Isteria
ISTERIA [tedesco: Hysterie, f.] (ὑστέρα, utero); francese: hystérie, f.; inglese: hysterics [sic]; italiano: isteria, f., isterismo, m.
Il termine “isteria” risale ai tempi più antichi della medicina, ed è un derivato del pregiudizio, superato soltanto ai nostri giorni, che collega la nevrosi a malattie dell’apparato genitale femminile. Nel medioevo la nevrosi ha avuto una parte importante nella storia della civiltà, assumendo forme epidemiche in virtù di un contagio psichico; essa era alla radice degli elementi di realtà sussistenti nelle storie di ossessi e di stregoneria. Documenti di quell’epoca dimostrano che la sua sintomatologia non ha subito mutamenti sino ad oggi. Una [giusta] valutazione e una migliore comprensione della malattia hanno inizio soltanto con gli studi di Charcot e della scuola della Salpêtrière, che a lui s’ispira. Fino ad allora l’isteria era rimasta la bestia nera della medicina: i poveri isterici, che nei secoli precedenti venivano bruciati o esorcizzati come ossessi, nella nostra epoca illuminata soggiacevano soltanto alla maledizione del ridicolo: il loro stato veniva considerato frutto di simulazione e di esagerazione, indegno dell’osservazione clinica.
L’isteria è una nevrosi nel più stretto senso del termine; non soltanto, cioè, in questa malattia non si è riscontrata alcuna alterazione percepibile del sistema nervoso, ma neppure ci si deve aspettare che tali alterazioni possano essere dimostrate grazie a un raffinamento delle tecniche anatomiche. L’isteria si fonda esclusivamente su modificazioni fisiologiche del sistema nervoso, e se ne dovrebbe definire l’essenza con una formula che tenesse conto delle condizioni di eccitabilità nelle diverse parti del sistema nervoso stesso. Ma finora non si è trovata una formula fisiopatologica di questo genere, e bisogna quindi nel frattempo limitarsi a definire la nevrosi in senso puramente nosografico mediante l’insieme dei sintomi che in essa ricorrono, così come, ad esempio, si caratterizza il morbo di Basedow attraverso un gruppo di sintomi: esoftalmo, struma, tremori, accelerazione del polso e alterazioni fisiche, prescindendo da un più stretto rapporto fra questi fenomeni.
Gli autori tedeschi e inglesi sogliono tuttora servirsi dei termini “isteria” e “isterico” arbitrariamente, mettendo in un sol fascio l’isteria con gli stati nevrotici generali, con la nevrastenia, con molti stati psicotici e con molte nevrosi non ancora estratte dal caos delle malattie nervose. Charcot, invece, ritiene fermamente che l’“isteria” sia una sindrome chiaramente circoscritta e ben definita, riconoscibile nel modo più chiaro nei casi estremi, quelli della cosiddetta grande hystérie (o isteroepilessia).25 L’isteria copre inoltre una gamma di forme più lievi e rudimentali che dal tipo estremo della grande hystérie procedono gradualmente verso la normalità; essa si differenzia radicalmente dalla nevrastenia e anzi, in senso stretto, è proprio il suo contrario.
La sintomatologia estremamente ricca, ma per nulla caotica, della “grande isteria” comprende una serie di sintomi, fra i quali:
1) Accessi convulsivi. Questi sono preceduti da una particolare “aura”: senso di pressione all’epigastrio, di costrizione alla gola, pulsazioni alle tempie, fischi nelle orecchie, o da alcuni di questi complessi di sensazioni. Queste cosiddette sensazioni di “aura” possono anche comparire da sole negli isterici, o costituire di per sé sole un attacco. È particolarmente noto il bolo isterico, una sensazione attribuibile a spasmi della faringe, che dà l’impressione di una palla che dall’epigastrio salga su in gola. Un attacco vero e proprio, se è completo, comprende tre fasi.26 La prima, la fase “epilettoide”, assomiglia a un normale accesso epilettico, e a volte a un accesso di epilessia monolaterale. La seconda, la fase dei grands mouvements, comprende movimenti ampi, come i cosiddetti spasmi “a salaam”, le posizioni ad arco (arc de cercle), contorsioni, e via dicendo. In tali movimenti si sviluppa una forza che è a volte paurosamente grande. Per distinguere questi movimenti da un accesso epilettico, bisogna osservare che i movimenti isterici vengono condotti sempre con un’eleganza e una coordinazione che stanno in stridente contrasto con la goffaggine e la brutalità degli accessi epilettici. Inoltre, anche nelle convulsioni isteriche più violente vengono per lo più evitate lesioni gravi. La terza fase, quella “allucinatoria” dell’attacco isterico, delle attitudes passionelles [atteggiamenti passionali], si manifesta con atteggiamenti e movimenti caratteristici di scene appassionate e movimentate, allucinate dal paziente, che spesso accompagna le sue mosse con le parole corrispondenti. Nel corso di tutto l’attacco la coscienza può essere mantenuta, ma per lo più va smarrita. Attacchi del tipo sopra descritto possono spesso raggrupparsi in una serie, così che un attacco, nel suo complesso, può durare parecchie ore o anche giorni. Contrariamente a quanto avviene nella epilessia, l’aumento della temperatura è trascurabile. Ogni fase dell’attacco e ogni singolo frammento di una fase possono anche comparire isolatamente e rappresentare essi stessi un attacco, nei casi rudimentali. Naturalmente, tali attacchi abbreviati si riscontrano con molta maggior frequenza che non quelli completi. Di particolare interesse sono quegli attacchi isterici che in luogo delle tre fasi presentano un coma apoplettiforme, i cosiddetti attaques de sommeil [accessi di sonno]. Questo coma può assomigliare a un sonno naturale, ma può anche essere accompagnato da una tale riduzione della respirazione e della circolazione da venir preso per la morte. Vi sono casi comprovati in cui una condizione del genere è durata per settimane o mesi; in questo stato di sonno prolungato la nutrizione corporea diminuisce gradualmente, ma non c’è pericolo di vita.
Il sintomo dell’attacco, così caratteristico, manca in circa un terzo dei casi d’isteria.
2) Zone isterogene. Sono strettamente connesse con gli attacchi le cosiddette “zone isterogene”, cioè parti ipersensibili del corpo nelle quali una lieve stimolazione può scatenare un attacco la cui aura spesso inizia con una sensazione proveniente da quella determinata zona. Queste zone possono essere localizzate nella cute, nelle parti profonde, nelle ossa, nelle mucose, o anche negli organi di senso; si trovano più spesso nel tronco che nelle estremità, e mostrano una predilezione per certe parti del corpo; per esempio, nelle donne (e anche negli uomini), per una zona della parete addominale corrispondente alle ovaie, per il vertice del capo, per l’epigastrio, e negli uomini per i testicoli e il cordone spermatico. Spesso la pressione in queste zone scatena non l’attacco, ma le sensazioni di aura. Da molte di queste zone isterogene si può anche esercitare un effetto inibitorio sull’accesso convulsivo: una forte pressione sulla zona delle ovaie può ad esempio distogliere molti malati da un attacco isterico, o anche dal sonno isterico. In tali pazienti si può anche evitare la minaccia di un attacco facendoli portare una fascia, simile a un cinto erniario, con un cuscinetto che preme sull’area ovarica. Le zone isterogene sono a volte numerose, a volte poche, e possono essere mono o bilaterali.
3) Disturbi della sensibilità. Sono i segni più frequenti della nevrosi, e i più importanti dal punto di vista diagnostico. Persistono anche durante i periodi di remissione e sono tanto più importanti in quanto, nella sintomatologia delle lesioni cerebrali organiche, i disturbi della sensibilità hanno una parte relativamente secondaria. Consistono nell’anestesia o nell’iperestesia, e presentano una gamma di variazioni nell’estensione e nell’intensità che non si raggiunge in alcun’altra malattia organica. L’anestesia può colpire la cute, le mucose, le ossa, i muscoli e i nervi, gli organi di senso e l’intestino; la più frequente però è l’anestesia della cute. Nell’anestesia isterica della cute tutte le varie forme di sensazioni cutanee possono venir dissociate comportandosi indipendentemente l’una dall’altra. L’anestesia può essere totale, o coinvolgere solo le sensazioni dolorose (analgesia, la forma più frequente), oppure solo la sensibilità termica, le sensazioni di pressione, elettriche, o muscolari. Una sola possibilità non si riscontra mai nell’isteria: una menomazione della sensibilità tattile, con percezione intatta delle altre qualità. Può invece accadere che sensazioni puramente tattili diano luogo a impressioni dolorose (alfalgesia). L’analgesia isterica è spesso così marcata che anche la più violenta faradizzazione delle radici nervose non provoca alcuna reazione sensoriale. Per quanto riguarda l’estensione, l’anestesia può essere totale; in rari casi essa può coinvolgere tutta la superficie cutanea e la maggior parte degli organi di senso; più spesso però si riscontra una emianestesia, simile a quella che compare in seguito a lesioni endocraniche: questa forma si distingue però dalle emianestesie dovute a cause organiche per il fatto che di solito in qualche punto oltrepassa la linea mediana, includendo ad esempio tutta la lingua, la laringe o i genitali, e che colpisce gli occhi non sotto forma di emianopsia, ma di ambliopia o di amaurosi di un solo occhio. Inoltre, l’emianestesia isterica ha maggior libertà nella distribuzione delle zone colpite: può accadere che un organo di senso o un organo della parte anestetica sia del tutto esente dall’anestesia, e ogni zona sensibile nel quadro dell’emianestesia può essere sostituita dalla zona a essa simmetrica della parte opposta del corpo ([in francese:] transfert spontaneo, vedi Isteria, 1888, par. 3, sottopar. 7, in OSF, vol. 1). Infine, l’anestesia isterica può manifestarsi in punti focali dispersi, mono- o bilateralmente, o solo in certe parti, può colpire monoplegicamente le estremità, oppure certe zone di organi interni ammalati (faringe, stomaco, ecc.).
In tutti questi aspetti l’anestesia può essere sostituita dall’iperestesia. Nell’anestesia isterica, i riflessi sensori sono di regola attutiti, ad esempio quello congiuntivale, quello starnutatorio e quello faringeo. Ma i riflessi corneali e glottidei, che hanno importanza vitale, permangono integri. I riflessi vasomotori e la dilatazione pupillare per stimolazione della cute non scompaiono neppure in caso di anestesia molto pronunciata. L’anestesia isterica è sempre un sintomo di cui il medico deve andare accuratamente alla ricerca, perché, anche se ha estensione e intensità massima, essa sfugge di solito del tutto alla percezione del malato. A differenza da quanto avviene nelle anestesie organiche, va sottolineato che i disturbi isterici della sensibilità di solito non ostacolano alcuna attività motoria del paziente. Spesso, le zone cutanee colpite da anestesia isterica sono caratterizzate da ischemia e non sanguinano in seguito a puntura; questo, però, è soltanto una complicazione, non una condizione necessaria dell’anestesia. È possibile separare artificialmente i due fenomeni. Fra anestesia e zone isterogene c’è spesso una relazione reciproca, come se la sensibilità di una grande porzione del corpo fosse tutta compresa in una sola zona. I disturbi della sensibilità sono i sintomi su cui si può fondare la diagnosi di isteria anche nelle forme più rudimentali. Nel medioevo la scoperta di zone anestetizzate e che non sanguinavano (stigmata Diaboli) veniva considerata come prova di stregoneria.
4) Disturbi dell’attività sensoriale. Possono coinvolgere tutti gli organi di senso, e comparire assieme o indipendentemente dalle alterazioni della sensibilità cutanea. I disturbi visivi isterici consistono nell’amaurosi unilaterale o nell’ambliopia unilaterale, o bilaterale, mai però nella emianopsia. I sintomi sono: reazione normale all’esame dello specchio, sospensione del riflesso congiuntivale (indebolimento del riflesso corneale), restringimento concentrico del campo visivo, diminuzione della percezione della luce, e acromatopsia. Nell’acromatopsia scompare per prima la percezione del violetto, mentre quella del rosso e dell’azzurro persistono più a lungo di tutte. Questo fenomeno non rientra in una teoria sulla cecità ai colori, e le singole sensazioni cromatiche si comportano indipendentemente l’una dall’altra. Frequenti i disturbi dell’accomodazione, da cui si possono trarre deduzioni errate. Gli oggetti che si avvicinano all’occhio o se ne allontanano sono visti in grandezza diversa, doppia o multipla (diplopia monoculare con macropsia e micropsia).
La sordità isterica è raramente bilaterale, per lo più soltanto parziale, e collegata ad anestesia del padiglione auricolare, e anche della membrana timpanica. Anche nei casi in cui ci sono disturbi del gusto e dell’olfatto, si può di regola riscontrare un’anestesia della cute o delle mucose appartenenti a quegli organi di senso. Frequenti negli isterici le parestesie e le iperestesie degli organi di senso inferiori; a volte si riscontra un’attività sensoriale eccezionalmente acuita, soprattutto dell’olfatto e dell’udito.
5) Paralisi. Le paralisi isteriche sono più rare delle anestesie, e quasi sempre sono accompagnate da anestesia della parte paralizzata, mentre nelle affezioni organiche i disturbi della motilità sono predominanti e insorgono indipendentemente dall’anestesia. La paralisi isterica non tiene in alcun conto la struttura anatomica del sistema nervoso che, come è noto, si rivela invece nel modo più inequivocabile dalla distribuzione delle paralisi organiche.27 Soprattutto, non vi è alcuna paralisi isterica equiparabile a una paralisi periferica del facciale, del radiale e del serrato, che comprenda cioè gruppi di muscoli o muscoli e porzioni di cute combinati in modo da avere un’innervazione anatomica comune. Le paralisi isteriche sono comparabili solo alle paralisi corticali, ma si distinguono da queste per una serie di segni: esiste cioè un’emiplegia isterica, che coinvolge però solo il braccio e la gamba omolaterali; non esiste tuttavia una paralisi isterica facciale; al massimo, accanto alla paralisi delle estremità si può riscontrare uno spasmo dei muscoli facciali e della lingua, a volte situato dalla stessa parte della paralisi, a volte dalla parte opposta, e contrassegnato, fra l’altro, da un’eccessiva deflessione della lingua. Un altro carattere che contraddistingue l’emiplegia isterica è il fatto che la gamba paralizzata non si muove con un’oscillazione circolare dell’anca, ma viene trascinata come un’appendice morta. L’emiplegia isterica è sempre collegata con un’emianestesia, solitamente piuttosto pronunciata. Inoltre, nell’isteria troviamo spesso la paralisi solo di un braccio o di una gamba, o di entrambe le gambe (paraplegia). In quest’ultimo caso, accanto all’anestesia, si può riscontrare una paralisi dell’intestino o della vescica, il che rende il quadro molto simile a quello della paraplegia spinale. La paralisi può anche colpire solo determinati settori di una estremità, invece di coinvolgerla tutta: la mano, la spalla, il gomito ecc. Qui non si riscontra alcuna preferenza per le parti terminali, mentre è caratteristico della paralisi organica il fatto di colpire sempre in modo più pronunciato le zone distali che quelle prossimali di una estremità. Nel caso della paralisi parziale di un arto, l’anestesia di solito mantiene gli stessi limiti della paralisi, ed è delimitata da linee perpendicolari all’asse longitudinale dell’arto. Nella paralisi isterica delle gambe, sfugge all’anestesia il triangolo di cute compreso fra i muscoli glutei, e corrispondente all’osso sacro. In tutte queste paralisi è assente il fenomeno della degenerazione progressiva, per quanto a lungo possa durare la paralisi stessa; spesso, c’è una spiccata flaccidità muscolare, e il comportamento dei riflessi è incostante; d’altronde, le estremità paralizzate possono atrofizzarsi, e in effetti subiscono un’atrofia assai rapida, che poi cessa molto rapidamente e non è accompagnata da alcuna alterazione dell’eccitabilità elettrica. Alla paralisi degli arti va aggiunta l’afasia isterica, o meglio il mutismo isterico, consistente nell’incapacità di emettere un qualsiasi suono articolato o di compiere movimenti simili a quelli che si compiono per parlare senza voce. È sempre accompagnata dall’afonia, che compare anche da sola; in tali casi, la capacità di scrivere è conservata, o anche aumentata. Le altre paralisi motorie dell’isteria non si possono correlare a zone somatiche ma solo a funzioni: ad esempio l’astasia e l’abasia (incapacità di stare in piedi e di camminare), che si verificano quando le gambe conservano la sensibilità e la loro forza complessiva, e la capacità di eseguire qualunque movimento in posizione orizzontale: tale separazione nelle funzioni degli stessi muscoli non si riscontra mai nelle lesioni organiche. Tutte le paralisi isteriche sono contraddistinte dal fatto che possono raggiungere la massima intensità ed essere al tempo stesso limitate a una determinata zona, mentre le paralisi organiche di solito, con l’aumentare dell’intensità, si estendono anche a una più vasta zona del corpo.
6) Contratture. Nelle forme gravi d’isteria c’è una tendenza generale della muscolatura a rispondere a lievi stimolazioni con contratture (diathèse de contracture). A provocarle, può bastare la sola applicazione di una fascia di Esmarch. Contratture di questo genere compaiono spesso anche in casi meno gravi e nei più svariati muscoli. Nelle estremità sono caratterizzate dall’altezza eccessiva, e possono verificarsi in qualunque posizione, non spiegabile con la stimolazione di particolari radici nervose. Sono particolarmente ostinate, non si rilassano durante il sonno, come avviene per le contratture organiche, e la loro intensità non varia con l’eccitamento, la temperatura, e simili. Scompaiono soltanto sotto profonda narcosi, per ricomparire poi in pieno al risveglio. Le contratture muscolari sono assai frequenti negli altri organi, negli organi di senso e nell’intestino, e in alcuni casi costituiscono inoltre il meccanismo che impedisce la funzione nella paralisi. Anche la tendenza agli spasmi clonici è assai accentuata nell’isteria.
7) Caratteristiche generali. La sintomatologia isterica ha un certo numero di caratteristiche generali la cui conoscenza è importante sia per la diagnosi sia per la comprensione dell’isteria stessa. Le manifestazioni isteriche sono di preferenza caratterizzate dal fatto di essere eccessive: il dolore isterico è descritto dal malato come estremamente violento, un’anestesia e una paralisi possono facilmente divenire assolute, una contrattura isterica provoca la massima contrazione di cui è capace un muscolo. D’altra parte, però, ogni singolo sintomo può presentarsi, per così dire, isolato: le anestesie e le paralisi non sono accompagnate dai fenomeni generali che, nelle lesioni organiche, testimoniano un’affezione cerebrale, e che, di solito, per la loro importanza, eclissano i sintomi locali. Accanto a una zona cutanea totalmente insensibile, se ne trova una dalla sensibilità assolutamente normale; accanto a un braccio totalmente paralizzato, si trova una gamba assolutamente intatta dalla stessa parte del corpo. È caratteristico dell’isteria il fatto che un disturbo possa essere al tempo stesso estremamente intenso e molto nettamente delimitato. Inoltre, i sintomi isterici sono mobili, in un modo che fa escludere immediatamente ogni sospetto di lesione organica. Questa mobilità dei sintomi può manifestarsi spontaneamente, come dopo gli accessi convulsivi, che spesso mutano la distribuzione delle paralisi e delle anestesie o le fanno cessare, o essere provocata artificialmente con i cosiddetti mezzi estesiogeni: l’elettricità, l’applicazione di metalli, l’impiego di sostanze irritanti per la cute, di magneti, e via dicendo. Quest’ultimo metodo appare tanto più notevole in quanto il sistema nervoso di un isterico oppone di solito grande resistenza ai tentativi di influenzarlo chimicamente mediante farmaci somministrati per via interna, e reagisce in modo nettamente perverso a narcotici quali la morfina e l’idrato di cloralio.
Fra i mezzi che possono far scomparire i sintomi isterici, vanno messi particolarmente in risalto l’influsso dell’eccitazione emotiva e della suggestione ipnotica, quest’ultima perché punta direttamente sul meccanismo di un disturbo isterico, e non la si può sospettare di produrre effetti che non siano psichici. Quando avviene uno spostamento, si manifestano alcune circostanze caratteristiche: grazie a mezzi “estesiogeni”, è possibile trasferire un’anestesia, una paralisi, una contrattura, un tremore e via dicendo sulla parte simmetrica dell’altra metà del corpo (transfert), mentre l’area originariamente colpita ritorna normale. Si evidenzia così nell’isteria quella relazione simmetrica che del resto compare in forma appena accennata anche nelle condizioni fisiologiche, dato che, in generale, la nevrosi non crea alcunché di nuovo, limitandosi a sviluppare, accentuando esageratamente, reazioni fisiologiche. Un’ulteriore e importantissima caratteristica delle affezioni isteriche è il fatto che esse non rispecchiano per nulla le condizioni anatomiche del sistema nervoso. Si potrebbe dire che l’isteria ignora del tutto la struttura del sistema nervoso, come accadeva a noi prima che l’avessimo studiata.28 I sintomi delle affezioni organiche rispecchiano invece notoriamente l’anatomia degli organi centrali, e costituiscono la fonte più attendibile delle nostre conoscenze su di essi. Dobbiamo quindi abbandonare l’idea che alla radice dell’isteria vi sia una qualche possibile affezione organica, né dobbiamo appellarci a elementi vasomotori (spasmi vascolari) come alla causa dei disturbi isterici: uno spasmo vascolare è, per sua natura, un’alterazione organica, il cui effetto è determinato da condizioni anatomiche, e si differenzia, ad esempio da un’embolia, solo per il fatto che non provoca un’alterazione permanente.
Accanto ai sintomi somatici, nell’isteria si possono osservare una serie di disturbi psichici, nei quali certamente si troveranno in futuro le alterazioni caratteristiche dell’isteria, ma di cui fino ad oggi si è appena iniziata l’analisi. Si riscontrano alterazioni nel corso e nell’associazione delle idee, inibizioni dell’attività volitiva, intensificazione e soppressione di sentimenti, eccetera: tutte queste alterazioni si possono sintetizzare come alterazioni della distribuzione normale della quantità stabile di eccitamento nel sistema nervoso. Una psicosi nel senso psichiatrico del termine non rientra nel quadro dell’isteria, ma può svilupparsi sulla base di uno stato isterico e, in questo caso, va considerata come una sua complicazione. Quello che si definisce comunemente come temperamento isterico, cioè l’instabilità del volere, l’umore mutevole, l’accentuata eccitabilità, con diminuzione di tutti i sentimenti altruistici, può essere presente nell’isteria, ma non è un elemento strettamente necessario per la diagnosi. Vi sono casi gravi d’isteria in cui manca del tutto un’alterazione psichica di questo genere; molti malati di questa categoria sono fra le persone più amabili, dalla volontà più salda e dalle idee più chiare, e percepiscono chiaramente le proprie manifestazioni morbose come un alcunché di estraneo alla loro natura. I sintomi psichici hanno una certa importanza nel quadro generale dell’isteria, ma non sono più costanti di ogni singolo sintomo fisico, cioè delle stigmate. Invece le alterazioni psichiche che si devono postulare a fondamento dello stato isterico si svolgono interamente nell’ambito dell’attività cerebrale inconscia, automatica. Si deve forse insistere ulteriormente sul fatto che nell’isteria (come in tutte le nevrosi) è accentuato l’influsso dei processi psichici su quelli somatici, e che nell’isterico c’è un sovrappiù di eccitamento nel sistema nervoso, che a volte si manifesta con effetto inibitorio, altre volte con effetto eccitante, spostandosi con gran facilità.29
L’isteria va considerata come uno status, una diatesi nevrotica, che produce di quando in quando degli accessi. L’etiologia dello status istericus va cercata esclusivamente nell’eredità: gli isterici sono sempre ereditariamente predisposti a disturbi dell’attività nervosa, e fra i loro parenti si trovano epilettici, psicotici, tabetici, e via dicendo. Si può riscontrare anche una trasmissione ereditaria diretta dell’isteria; è questa, ad esempio, la causa dell’isteria nei figli maschi, che la ricevono dalla madre. Rispetto al fattore ereditario, tutti gli altri fattori passano in secondo piano, assumendo la parte di cause occasionali, la cui importanza è di solito sopravvalutata nella prassi.30 Le cause accidentali sono tuttavia importanti nel senso che scatenano gli attacchi isterici, l’isteria acuta. Tra i fattori atti a favorire lo sviluppo di una predisposizione isterica si possono enumerare: un atteggiamento troppo indulgente durante l’infanzia (isteria nei figli unici), la stimolazione prematura dell’attività intellettuale nei fanciulli, le eccitazioni frequenti e violente. Tutti questi influssi hanno altrettanta probabilità di favorire nevrosi di altro genere, ad esempio la nevrastenia, e ciò dimostra quindi chiaramente l’influsso della disposizione ereditaria. Fra i fattori che possono produrre lo scatenarsi di un’isteria acuta vanno ricordati i traumi, le intossicazioni (da piombo, da alcool), le preoccupazioni, le emozioni, le malattie debilitanti, in breve qualunque causa capace di provocare condizioni di grave deterioramento. Altre volte, uno stato isterico si sviluppa per cause banali od oscure. Per quanto riguarda la diffusa credenza che all’insorgenza dell’isteria contribuiscano in misura preponderante anormalità della sfera sessuale, bisogna dire che, di solito, la loro importanza è sopravvalutata. In primo luogo, l’isteria si riscontra anche in fanciulle e giovinetti ancora sessualmente immaturi, come, del resto, la nevrosi, con tutte le sue caratteristiche, si manifesta anche in pazienti maschi, sebbene con frequenza assai minore (1 : 20). In secondo luogo, l’isteria è stata riscontrata anche in donne totalmente prive di genitali, e ogni medico avrà riscontrato alcuni casi d’isteria in donne i cui genitali non manifestano alcuna alterazione anatomica, mentre, viceversa, la maggior parte delle donne affette da malattie degli organi genitali non soffrono d’isteria. Si deve però ammettere che situazioni collegate funzionalmente con la vita sessuale svolgono una parte importante nell’etiologia dell’isteria (come di tutte le altre nevrosi), e ciò a causa della grande importanza psichica di questa funzione, soprattutto per il sesso femminile.
Il trauma è una causa occasionale assai frequente di un’affezione isterica, per un doppio motivo; in primo luogo, in quanto un violento trauma somatico accompagnato da spavento e da momentanea perdita della coscienza può risvegliare una predisposizione isterica rimasta finora inosservata; in secondo luogo, in quanto la parte colpita dal trauma può divenire sede di un’isteria locale. Così, per esempio, nei soggetti isterici, dopo una caduta che abbia provocato una lieve contusione a una mano, può svilupparsi una contrattura della mano stessa, o, in circostanze analoghe, una dolorosa coxalgia, e via dicendo. È importantissimo che i chirurghi sappiano dell’esistenza di simili ostinate affezioni, perché, in tali circostanze, un intervento non può essere che dannoso. La diagnosi differenziale di questi stati non è sempre facile, specie quando si tratta delle articolazioni. Le situazioni provocate da gravi traumi generali (incidenti ferroviari e simili), note come railway-spine e railway-brain,31 vengono assunte da Charcot sotto l’isteria, e su questo punto concordano gli autori americani, la cui autorità è incontestabile in questo campo. Tali stati hanno di solito l’aspetto più grave e più terribile, sono accompagnati da depressione e umore malinconico e, per lo meno in certi casi, presentano una combinazione di sintomi isterici con sintomi nevrastenici ed organici. Charcot ha anche dimostrato che l’encefalopatia saturnina è connessa con l’isteria, e che le anestesie tanto frequenti negli alcolizzati non costituiscono una malattia a sé, bensì sintomi isterici. Egli, però, si oppone alla suddivisione dell’isteria in varie sottospecie (traumatica, alcolica, saturnina ecc.), affermando che l’isteria è sempre la stessa, solo che può essere provocata da diverse cause occasionali. Anche nella sifilide di recente insorgenza si è riscontrata la comparsa di sintomi isterici.
L’isteria rappresenta un’anomalia costituzionale, piuttosto che una malattia ben circoscritta. Per lo più i suoi primi segni compaiono, probabilmente, nella prima giovinezza. E invero affezioni isteriche anche molto pronunciate non sono una cosa rara nei bambini fra i sei e i dieci anni. Nei ragazzi e nelle ragazze con un’intensa predisposizione isterica, il periodo precedente e susseguente alla pubertà provoca di solito una prima insorgenza della nevrosi. Nell’isteria infantile si riscontrano gli stessi sintomi della nevrosi negli adulti. Di solito, però, le stigmate sono piuttosto rare e prevalgono le alterazioni psichiche, gli spasmi, gli accessi, le contratture. I bambini isterici sono assai spesso precoci e molto dotati; in parecchi casi, a dire il vero, l’isteria non è che un sintomo di una profonda degenerazione del sistema nervoso, che si manifesta in una perversione morale permanente. Com’è noto, l’età giovanile, dai quindici anni in poi, è l’epoca in cui per lo più si manifesta attivamente la nevrosi isterica nelle donne. Ciò può avvenire con un’ininterrotta successione di disturbi lievi (isteria cronica), oppure con l’insorgere di uno o più attacchi gravi (isteria acuta), separati da intervalli liberi che durano anche anni. I primi anni di un matrimonio felice provocano di solito un’interruzione della malattia; poi, quando i rapporti coniugali si raffreddano e i ripetuti parti provocano uno stato di esaurimento, la nevrosi ricompare. Dopo i quarant’anni essa di solito, nelle donne, non produce fenomeni nuovi, possono però sussistere i vecchi sintomi, e cause violente possono intensificare la malattia anche in età avanzata. I maschi in età immatura sembrano particolarmente suscettibili all’isteria dovuta a traumi e intossicazioni. L’isteria negli uomini ha l’aspetto di una malattia grave; i suoi sintomi sono di regola ostinati; la malattia ha una maggiore importanza pratica, in quanto, negli uomini, provoca un’interruzione del lavoro.
Il decorso dei singoli sintomi isterici (contratture, paralisi ecc.) ha aspetti molto caratteristici. In alcuni casi, i singoli sintomi scompaiono spontaneamente prestissimo, per dar luogo ad altri sintomi, ugualmente transitori; in altri casi, tutti i sintomi sono dominati da grande rigidità. Le contratture e le paralisi durano spesso per anni, per poi scomparire inaspettatamente all’improvviso. In generale, non c’è alcun limite alla guaribilità dei sintomi isterici, ed è caratteristico che, dopo un’interruzione di anni, la funzione disturbata può improvvisamente ritornare alla sua piena efficienza. D’altro canto, lo sviluppo di un disturbo isterico esige spesso un periodo d’incubazione, o meglio di latenza, durante il quale la causa provocante continua a operare nell’inconscio. Così, una paralisi isterica non insorge quasi mai immediatamente dopo un trauma; tutti coloro che cadono vittima di un incidente ferroviario sono per esempio in grado di rialzarsi dopo il trauma, di recarsi a casa apparentemente illesi, e solo dopo alcuni giorni o settimane si sviluppano i fenomeni che inducono alla diagnosi di una “commozione midollare”. Così, anche la guarigione improvvisa avviene di solito dopo un periodo di preparazione che dura parecchi giorni. In ogni caso, si può affermare che l’isteria non comporta mai, neppure nelle sue manifestazioni più minacciose, un serio pericolo di vita. Inoltre, permane una piena lucidità mentale e la capacità di prestazioni anche eccezionali in tutte le forme di isteria, comprese quelle più prolungate.32
L’isteria può combinarsi con molte altre malattie nervose, nevrotiche od organiche, e l’analisi di questi casi comporta grandi difficoltà. Il più frequente è la combinazione dell’isteria con la nevrastenia, che si produce quando persone la cui disposizione isterica si è quasi esaurita divengono nevrasteniche, oppure quando, a seguito di esperienze logoranti, si manifestano contemporaneamente entrambe le nevrosi. Purtroppo, la maggior parte dei medici non ha ancora imparato a distinguere fra loro i due tipi di nevrosi. Questa combinazione si riscontra per lo più negli isterici di sesso maschile. Il sistema nervoso dell’uomo ha una predisposizione alla nevrastenia, quello della donna all’isteria. Inoltre, anche la frequenza dell’isteria nelle donne è sopravvalutata: la maggior parte delle donne che i medici temono essere isteriche sono in senso stretto solamente nevrasteniche. Inoltre l’“isteria locale” può accompagnarsi a un’affezione locale di certi organi: un’articolazione veramente fungoide può divenire sede di un’artralgia isterica, uno stomaco con affezione catarrale può dar luogo a vomito isterico, al bolo isterico e ad anestesia o iperestesia della cute dell’epigastrio. In questi casi, un’affezione organica diviene la causa accidentale della nevrosi. Le malattie febbrili di solito interrompono lo sviluppo di una nevrosi isterica; un’emianestesia isterica recede con la febbre.
È quasi impossibile trattare in succinto di questo argomento. In nessun’altra malattia il medico può compiere tali miracoli o restare altrettanto impotente. Dal punto di vista della terapia, bisogna distinguere tre compiti: il trattamento della disposizione isterica, degli attacchi isterici (isteria acuta) e dei singoli sintomi isterici (isteria locale). Nel trattamento della disposizione isterica, al medico è concesso un certo raggio d’azione: la disposizione non si può eliminare, ma si possono prendere misure profilattiche, provvedendo a che l’esercizio fisico e le norme igieniche non siano troppo trascurati a causa dell’attività intellettuale; si può consigliare di non sovraccaricare il sistema nervoso, si possono curare l’anemia o la clorosi, che sembrano particolarmente favorire la tendenza alla nevrosi; e, infine, si può sminuire l’importanza dei sintomi isterici più lievi. Ci si deve guardare, in quanto medici, dal dimostrare un interesse troppo vivo per i sintomi isterici lievi, contribuendo così a farli aumentare. Il vero lavoro intellettuale, anche se stremante, raramente provoca l’isteria, e invece si può muovere questa accusa all’atteggiamento educativo degli strati sociali superiori, tendente a raffinare i sentimenti e la sensibilità. In questo senso, non sbagliavano i medici delle vecchie generazioni che consideravano frutto di cattiva educazione o di volontà debole le manifestazioni isteriche, minacciando di punirle, anche se tali metodi erano fondati su concezioni errate. Nel trattamento delle nevrosi infantili si può ottenere di più con proibizioni autoritarie che non con qualunque altro metodo. Certo, però, questa forma di trattamento non otterrà alcun successo se applicato a adulti isterici, o nei casi gravi. Nel trattamento delle isterie acute, in cui la nevrosi produce di continuo nuovi fenomeni, il compito del medico è assai difficile: è facile sbagliare, e i successi sono rari. La prima condizione per il successo dell’intervento è di solito l’allontanamento del paziente dal suo ambiente abituale, e il suo isolamento dalla cerchia in cui si è manifestato l’accesso. Queste misure non sono soltanto benefiche in sé stesse, ma rendono anche possibile un’attenta osservazione del paziente da parte del medico, che può concentrare l’interesse su di lui: senza di ciò, egli non potrà mai ottenere un successo nel trattamento dell’isteria. Di solito, l’isterico o l’isterica non sono l’unico membro nevrotico della cerchia familiare. Lo spavento e l’affettuosa partecipazione dei genitori o dei parenti non fa che accrescere l’eccitazione del malato, la tendenza a produrre sintomi più intensi, se c’è in lui un’alterazione psichica. Se, per esempio, un attacco si è verificato più volte di seguito a una determinata ora, la madre lo attenderà regolarmente allo stesso momento, e chiederà preoccupata al figlio se si sente già male, rendendo così sicura la comparsa del temuto evento. Solo in casi rarissimi si riesce a indurre i parenti a guardare con calma e apparente indifferenza gli attacchi isterici di un congiunto; per lo più, l’ambiente familiare va sostituito con un ambiente ospedaliero, e i parenti oppongono a questo cambiamento più resistenza che non gli stessi pazienti. Il cambiamento di ambiente, l’amorevole e serena sicurezza dei medici, che presto comunicano al paziente la convinzione che la nevrosi non costituisca un vero pericolo e che sia rapidamente guaribile, il fatto di essere lontano da ogni eccitazione emotiva che possa contribuire allo scatenarsi dell’isteria, l’impiego di mezzi rinforzanti di ogni genere (massaggi, faradizzazione generale, idroterapia); tutti questi elementi contribuiscono a far sì che anche le isterie acute più gravi, che avevano provocato nel malato un totale sconvolgimento fisico e morale, nel corso di pochi mesi recedano, per far posto alla salute. Negli ultimi anni, fra le terapie dell’isteria si è guadagnata, certamente a ragione, una gran rinomanza la cosiddetta “cura ingrassante” di Weir Mitchell (nota anche come cura di Play-fair). Essa consiste nel tenere il paziente in isolamento e in assoluto riposo sottoponendolo sistematicamente a massaggi e faradizzazione generale;33 sono essenziali sia l’assistenza continua di una esperta infermiera, sia l’influenza costante di un medico. Questa cura è estremamente utile nell’isteria, in quanto costituisce la felice combinazione di un traitement moral col miglioramento dello stato generale di nutrizione; essa però non va considerata come una cosa sistematica, in sé stessa compiuta; elementi principali rimangono l’isolamento e l’influenza del medico, e, fra i mezzi ausiliari, non vanno dimenticati, accanto ai massaggi e all’elettricità, anche altri espedienti terapeutici. Il sistema migliore consiste, dopo un riposo a letto di quattro-otto settimane, nell’impiego dell’idroterapia e della ginnastica, incoraggiando il paziente a far molto movimento. Nelle altre nevrosi, come ad esempio la nevrastenia, il successo della cura è molto meno sicuro, e poggia esclusivamente sul valore dell’ipernutrizione, nella misura in cui questa può riuscire con l’apparato digerente di un nevrastenico, e del riposo; nell’isteria, invece, il successo è spesso miracoloso e duraturo.
Il trattamento dei singoli sintomi isterici non offre alcuna speranza di successo fin quando permane un’isteria acuta; i sintomi eliminati ritornano, o sono sostituiti da altri nuovi, e sia il medico, sia il paziente, finiscono per stancarsi. La cosa è però diversa se i sintomi isterici rappresentano i resti di un’isteria acuta pregressa, oppure compaiono in un’isteria cronica, in virtù di qualche causa particolare, come localizzazione della nevrosi. Innanzitutto bisogna in questo caso sconsigliare la somministrazione di farmaci per via interna e di narcotici: la prescrizione di un narcotico in un’isteria acuta non è altro che un grave errore tecnico. Nel caso di un’isteria acuta e resistente non sempre si possono evitare farmaci interni; il loro effetto è però incerto: a volte si ha un successo miracoloso e immediato, a volte l’effetto è nullo: tutto sembra dipendere dall’autosuggestione del paziente, o dalla sua fiducia nell’efficacia del medicamento. A parte questo, si può scegliere se iniziare un trattamento diretto o indiretto dell’affezione isterica. Quest’ultimo consiste nel trascurare i sintomi locali, mirando invece a un salutare influsso generico sul sistema nervoso, mediante l’esposizione all’aria aperta, l’idroterapia, l’elettricità (soprattutto la franklinizzazione), e curando il sangue con somministrazione di arsenico e di ferro. Inoltre, nel trattamento indiretto bisogna rimuovere, se ve ne sono, le fonti di irritazione di natura fisica. Così, per esempio, i crampi gastrici isterici possono fondarsi su di una lieve gastrite catarrale, e un arrossamento della laringe, una tumefazione delle mucose nasali possono provocare un’incessante tussis hysterica. In realtà è dubbio se alterazioni dei genitali costituiscano realmente così spesso lo stimolo per sintomi isterici. Tali casi devono essere esaminati più criticamente. Il trattamento diretto consiste nell’eliminazione delle sorgenti psichiche che forniscono lo stimolo ai sintomi isterici, cosa comprensibile se cerchiamo la causa dell’isteria nell’attività ideativa inconscia. Esso consiste nell’imporre al paziente sotto ipnosi una suggestione che lo induca a sbarazzarsi del disturbo in questione. Così, per esempio, si cura una tussis nervosa hysterica esercitando una pressione sulla laringe del paziente in ipnosi e assicurandolo che ora è stato eliminato lo stimolo che lo faceva tossire; oppure si cura una paralisi isterica del braccio costringendolo, sempre sotto ipnosi, a muovere pezzo per pezzo l’arto paralizzato. È ancora più efficace un metodo praticato per la prima volta da Josef Breuer a Vienna, e consistente nel ricondurre il paziente sotto ipnosi alla preistoria psichica del suo disturbo, costringendolo a riconoscere l’occasione psichica che ha scatenato il disturbo in questione. Si tratta di un metodo terapeutico ancora giovane, ma col quale si ottengono guarigioni altrimenti irraggiungibili. È il metodo più appropriato per l’isteria, in quanto imita proprio il meccanismo dell’insorgenza e della scomparsa di tali sintomi isterici. Molti sintomi isterici che avevano resistito a ogni forma di terapia, scompaiono infatti spontaneamente sotto l’influsso di una motivazione psichica sufficientemente forte: ad esempio, una paralisi della mano destra scompare se il paziente nel corso di una lite sente l’impulso di dare un ceffone al suo avversario; oppure sotto l’influsso di una qualche eccitazione morale, o di uno spavento, o di un’attesa, come per esempio nel pellegrinaggio a un santuario, o infine se un accesso convulsivo ha provocato un avvertimento dell’eccitamento nel sistema nervoso. Il trattamento psichico diretto dei sintomi isterici sarà considerato il migliore quando un giorno nei circoli medici si sarà compresa più a fondo la natura della suggestione (Bernheim, a Nancy).
A tutt’oggi non si può sapere con sicurezza quale parte svolga l’influenza psichica in certe forme di trattamento apparentemente fisico. Così, ad esempio, le contratture possono guarire se si riesce a produrre in esse un transfert con un magnete. Dopo transfert ripetuti la contrattura si attenua e alla fine scompare.
Riepilogando, possiamo dire che l’isteria è un’anomalia del sistema nervoso consistente in una distribuzione diversa dell’eccitamento, probabilmente accompagnata da un eccesso di stimoli negli organi della psiche. La sua sintomatologia mostra che questo eccesso di stimoli viene distribuito mediante rappresentazioni coscienti o inconsce. Qualsiasi mezzo che alteri la distribuzione dell’eccitamento nel sistema nervoso può guarire i disturbi isterici: si tratta in parte di influssi di natura fisica, in parte di natura psichica.