Fehler analysieren

Es gibt einen unübersehbaren Unterschied im Umgang mit tödlichen Fehlern in der Luftfahrt und im Gesundheitswesen: Kein Flugzeugabsturz bleibt verborgen. Die Zahl der Todesopfer bei Flugzeugunglücken steht in allen Medien. Die zivile Luftfahrt ist – im Unterschied zum Gesundheitssystem – unter ständiger Beobachtung, im Unterschied zum Gesundheitssystem auch und gerade dort, wo es lebensgefährlich ist. Fehler im Gesundheitssystem haben es schwer, vermieden zu werden, weil sie keine Beachtung finden. Und ein nicht beachteter Fehler ist ja kein Fehler.

Was geschieht, wenn dennoch ein Fehler gefunden wird? Der Schuldige muss dingfest gemacht und bestraft werden. Das ist eine sehr archaische Vorstellung. Sie geht davon aus, dass durch die Bestrafung des »Bösen« alles wieder gut gemacht wird. Daran knüpft sich die absurde Idee: So verhindern wir in Zukunft weitere Unfälle! Die Bestrafung des Bösen macht wieder alles gut! Beides trifft natürlich nicht zu: Bestrafung macht nichts wieder gut. Sie führt nur dazu, dass Fehler in Folge noch mehr verschleiert und verheimlicht werden.

Und wie verhindert man dann Fehler? Die einfache Antwort ist: Sie sind nicht zu verhindern. Fehler sind unvermeidlich. Es gibt nur verschiedene Möglichkeiten, Fehler zu verbergen und zu vertuschen. Die Vorstellungen von Fehlerfreiheit und Null-Fehler-Toleranz sind zum Scheitern verurteilt.

Was ist stattdessen zu tun? Der erste Schritt ist die Offenlegung. Dieses Ziel wird nicht erreicht, wenn Bestrafung die Konsequenz dafür ist. Deshalb müssen Bedingungen geschaffen werden, in deren Rahmen Fehler ohne juristische oder disziplinarische Konsequenzen offengelegt werden können. So können sie analysiert werden, und nur so wurden sie nicht umsonst gemacht. Erst dann kann man die Frage stellen: Was kann man besser oder anders machen?^[96]