XV

MISURE TERAPEUTICHE SPECIFICHE
DA ADOTTARE DURANTE GLI ATTACCHI
E FRA UN ATTACCO E L’ALTRO

Molti pazienti – e non pochi medici – sono in perenne attesa che compaia un farmaco miracoloso definitivo per il trattamento specifico dell’emicrania; e molti nuovi farmaci appena introdotti sul mercato vengono salutati come tali con entusiasmo, e promossi a scapito dei rimedi già esistenti. I lettori che avessero aperto il libro a questa pagina possono star sicuri che farmaci miracolosi di questo tipo non ce ne sono mai stati e mai ce ne saranno; quelli che sono arrivati fin qui leggendosi tutto il libro possono capirne bene la ragione. Il trattamento specifico dell’emicrania, come quello dell’epilessia o del morbo di Parkinson, è fatto di tentativi ed errori, scegliendo fra un gran numero di farmaci che agiscono su meccanismi specifici del sistema nervoso; a questi si possono poi associare un trattamento sintomatico, l’uso di farmaci coadiuvanti e – non ultime – importanti azioni non farmacologiche.

Da sempre, il trattamento dell’emicrania fa appello a una gamma sbalorditiva di misure mediche e chirurgiche, di cui non poche radicali come la trapanazione del cranio che si praticava nell’Età della Pietra. Nel Medioevo i sistemi per la cura dell’emicrania comprendevano l’uso di tutti i farmaci allora disponibili; quando questi fallivano, come ultima risorsa si ricorreva al salasso. Forse il primo farmaco specificamente utile ad essere scoperto fu la caffeina. Tre secoli fa, Willis raccomandava di bere molto caffè forte. Heberden, al principio del diciannovesimo secolo, annotava che ai suoi tempi era di moda l’uso di «... valeriana, assafetida, mirra, muschio, canfora, oppio, estratto di cicuta, polveri starnutatorie...», ma egli lo riteneva inutile e giudicava più utile prescrivere un po’ di tartaro emetico e la tintura di oppio. Liveing, un secolo fa, consigliava bromuri e valeriana come sedativi, e caffeina, belladonna e colchicina come trattamenti specifici per gli attacchi. Gowers, valutando i trattamenti disponibili verso la fine del secolo scorso, raccomandava l’uso dei bromuri come misura di base, associabile eventualmente con la segale cornuta. Egli riteneva che potesse essere eccezionalmente utile la nitroglicerina, specie se presa in associazione con la tintura di Gelsemium e con la Nux vomica. L’efficacia di tali misture veniva potenziata dall’aggiunta di canapa indiana (si veda l’Appendice III).

Sebbene la segale cornuta sia stata usata a più riprese e senza grande entusiasmo fin dal penultimo decennio del secolo scorso, essa divenne di moda solo sessant’anni fa, con l’avvento di preparazioni cristalline pure; da quel momento, essa ha tuttavia mantenuto una posizione incontestabilmente privilegiata nell’arsenale terapeutico contro l’emicrania. In seguito agli studi sui meccanismi chimici dell’emicrania, circa trent’anni fa venne introdotta una classe di farmaci completamente diversa; il più conosciuto di questi è la metisergide, che è di primaria importanza nella profilassi dell’emicrania, così come l’ergotamina lo è nel trattamento dell’attacco acuto.

Detto in breve, in quest’ordine vennero scoperti i farmaci specifici per il trattamento dell’emicrania. Sono pochi, e scoprirli è stato difficile non perché così pochi farmaci abbiano utilità terapeutica per l’emicrania, ma perché ogni e qualsiasi farmaco può funzionare, purché vi sia abbastanza fiducia da parte del paziente. Per ogni possibile farmaco ad azione specifica nel trattamento dell’emicrania, ne sono stati proposti altri cento: specialità brevettate, rimedi casalinghi, pozioni da ciarlatano, preparati miracolosi, medicine omeopatiche: siamo sempre di fronte a un placebo, a volte solo seducente o insulso, altre volte improprio e fraudolento. Basterebbe stenderne l’elenco per riempire un volume massiccio, il cui contenuto offrirebbe un catalogo di curiosa della medicina.

Farmaci utili nel trattamento di un attacco di emicrania

Dobbiamo qui considerare tre classi di farmaci: quelli che influenzano il meccanismo vero e proprio dell’attacco, e in particolare la dilatazione delle arterie extracraniche, causa del mal di testa; farmaci sintomatici usati per attenuare dolore, nausea e altri sintomi concomitanti; farmaci coadiuvanti, che procurano rilassamento o sonno.

Tartrato di ergotamina

Il tartrato di ergotamina è il farmaco migliore di cui si disponga per il trattamento delle cefalee emicraniche molto forti; non è necessario né consigliabile usarlo in caso di attacchi più leggeri. Questo farmaco può essere preso per bocca, per assorbimento sublinguale, per via rettale, per aerosol o per iniezione, a seconda della rapidità d’azione desiderata, della tolleranza e delle preferenze individuali. Wolff preferiva iniettare l’ergotamina, e non c’è dubbio che in tal modo si possa troncare un attacco quando tutte le altre vie d’assunzione si sono dimostrate inutili; ma non si può consigliarla come misura di routine o per gli stadi iniziali. Se l’ergotamina è utile (e lo è, nell’80 per cento circa degli attacchi di emicrania) deve essere somministrata quanto più presto è possibile dopo l’insorgenza dei sintomi emicranici, in quanto molti attacchi acquistano forza in brevissimo tempo e rispondono sempre meno all’intervento terapeutico. Un attacco di nevralgia emicranica, ad esempio, può raggiungere l’acme dell’intensità in qualche minuto; in questi casi, l’assorbimento dell’ergotamina per via orale è troppo lento per essere di qualche utilità (le compresse di ergotamina vengono assorbite nel giro di mezz’ora, se ingerite a stomaco vuoto; le supposte e le preparazioni sublinguali entro un quarto d’ora, mentre le somministrazioni per aereosol o per via parenterale possono essere efficaci entro i 5 e i 10 minuti). Si dovrebbe trattare con l’ergotamina un’emicrania classica già durante l’aura: in tal modo, con un po’ di fortuna si potrebbe evitare del tutto il mal di testa e gli altri sintomi che lo seguono. Quanto all’emicrania comune si dovrebbe intervenire non appena il paziente si accorge della sua insorgenza.

La maggior parte dei programmi terapeutici prescrive un trattamento d’urto durante la prima ora dell’attacco, nel corso della quale si può prendere, per via orale o rettale, una base totale di 4÷8 mg – oppure un quarto di tale dose se l’ergotamina è somministrata per via parenterale. Wolff avverte che la dose orale massima assunta nel corso di un attacco non dovrebbe superare gli 11 mg. È importante dissuadere i pazienti dal prendere dosi ripetute di ergotamina in caso di persistenza dell’attacco dopo (e nonostante) il trattamento iniziale. Un’iniezione di ergotamina può certo troncare un attacco che si protrae da molte ore, e vale sempre la pena di fare questo tentativo se non è stata somministrata prima; ma si può affermare, come regola generale, che l’ergotamina offre un trattamento del tipo «tutto o nulla»: se deve avere successo, lo avrà entro la prima ora dell’attacco.

Vi sono alcune significative controindicazioni all’uso dell’ergotamina. La prima e la più importante è che non deve mai essere somministrata in gravidanza; ma questo non è inconveniente grave, poiché la gravidanza stessa procura, in un’ampia percentuale di pazienti, una certa remissione, o perfino la totale assenza dell’emicrania (si veda il capitolo IX). Bisogna anche accertare che i pazienti emicranici non siano contemporaneamente affetti dal morbo di Raynaud o dal morbo di Buerger, o da altri disturbi della circolazione periferica; infatti, l’esistenza di una qualsiasi di tali condizioni deve essere considerata come controindicazione assoluta. Malattie coronariche costituiscono invece una controindicazione relativa, a seconda della loro gravità; i pazienti con gravi affezioni coronariche non dovrebbero mai prendere l’ergotamina.

Gli effetti collaterali indotti da questo alcaloide sono vistosi in alcuni pazienti e trascurabili in altri. I più comuni sono nausea e vomito: i pazienti che ne soffrono devono scegliere se sopportare un mal di testa violento accompagnato da un malessere relativamente blando, o eliminare il mal di testa al prezzo di nausea e vomito ripetuti. Altri pazienti, dopo aver preso l’ergotamina, possono essere colti da mancamenti o da sonnolenza forti abbastanza da impedire l’attività fisica, ma non da rendere il farmaco intollerabile. La maggior parte dei pazienti (nove su dieci), non lamenta effetti collaterali.⁵³

Gli effetti terapeutici dell’ergotamina possono essere potenziati dalla combinazione con altri farmaci (soprattutto caffeina e belladonna); il mercato offre molti preparati farmaceutici basati su tali combinazioni.

Altri farmaci specifici

La caffeina è uno stimolante, un vasocostrittore delle arterie craniche e un diuretico. È un rimedio semplice, non tossico, piacevole da prendere, da non trascurare mai in quegli attacchi di emicrania che non escludono l’assunzione di farmaci per bocca. Sempre si può raccomandare, nelle prime fasi di un attacco, l’utilità di una tazza di tè o di caffè forte, a più riprese.

Nei capitoli precedenti abbiamo insistito sulla forte predominanza parasimpatica che caratterizza i sintomi emicranici; potremmo perciò affermare subito l’utilità di farmaci bloccanti del parasimpatico o simpaticomimetici. La supposizione è confermata nella pratica. Questi farmaci sono particolarmente utili nei casi in cui l’ergotamina non è tollerata, è controindicata, o inefficace. Io ho prescritto tintura di belladonna, o farmaci affini di sintesi, a numerosi pazienti affetti da emicranie leggere ma molto protratte, ottenendo risultati confortanti. Non posso essere sicuro che tali risultati terapeutici rappresentino uno specifico effetto farmacologico o un effetto placebo; so solo che ho trovato il farmaco utile. Complementare alla belladonna, e a volte opportunamente combinato con essa, è l’uso delle amfetamine; ne ho prescritte soprattutto per attacchi di emicrania o di nevralgia emicranica che si presentano al mattino, pochi minuti dopo il risveglio.

Farmaci come la belladonna e le amfetamine implicano rischi evidenti di effetti tossici, di collasso, di dipendenza; ciò nondimeno, se usati con discrezione, nei casi opportuni, possono essere inclusi a buon diritto nell’arsenale dei farmaci che contrastano in modo specifico i meccanismi d’azione dell’emicrania.

Farmaci sintomatici

Il sintomo più saliente dell’emicrania comune è il mal di testa; subito dopo per frequenza e intensità, viene la nausea. I farmaci analgesici possono essere sufficienti per curare attacchi leggeri, per molti dei quali sarebbe senza dubbio corretto usare l’aspirina. Quando il mal di testa è forte, si può rendere necessario l’uso della codeina o perfino della morfina. Si fa ampio impiego di analgesici narcotici in numerosi casi di pazienti con emicranie forti e frequenti; qui il problema della farmacodipendenza può andare ad aggiungersi a quello degli attacchi stessi, fino a diventare anche più grave. Alcuni di questi pazienti possono essere svezzati dagli analgesici più forti mediante l’ergotamina, che non hanno mai avuto occasione di provare.

Se nausea e vomito sono forti, può risultare impossibile assumere un qualunque farmaco per bocca; in questi casi, la migliore via di somministrazione (e la sola alternativa all’iniezione) può essere quella dell’assorbimento rettale. Pressoché ogni tipo di farmaco analgesico e antiemetico è disponibile nella forma di supposte.

Farmaci coadiuvanti

Le emicranie più forti sono assai poco compatibili con l’attività fisica; esse richiedono inerzia e, soprattutto, riposo. Perciò tutti i tipi di sedativi hanno un ruolo come coadiuvanti del trattamento specifico e sintomatico degli attacchi di emicrania. Quelli di utilità più generale sono i barbiturici a media durata d’azione, che si trovano in combinazione con analgesici in molti preparati commerciali. Anche i tranquillanti possono essere utili nel trattamento dell’attacco acuto, specie in presenza di grande irritabilità, ansia o depressione.

Farmaci diversi

Nel trattamento degli attacchi acuti di emicrania, si sono usati e si continuano a usare innumerevoli altri farmaci: acido nicotinico, antistaminici, diuretici, ecc. Solo gli ultimi meritano di essere presi in seria considerazione. Infatti, numerose emicranie (soprattutto quelle mestruali) possono essere precedute o accompagnate da una massiccia ritenzione di liquidi; come si è già visto, un certo grado di ritenzione idrica accompagna almeno un terzo di tutte le emicranie comuni (si veda il capitolo I). Wolff pensava che questa manifestazione non fosse causalmente correlata al mal di testa emicranico, poiché quest’ultimo non poteva essere influenzato né dalla diuresi né dall’idratazione sperimentale.

Un tempo prescrivevo spesso l’uso di diuretici, soprattutto nel contesto di emicranie mestruali protratte; lo facevo senza davvero aspettarmene grandi risultati, e infatti non ne ebbi. Medici che sono entusiasti sulle possibilità della terapia con i diuretici, e riescono a comunicare il proprio ottimismo ai pazienti, ottengono spesso risultati gratificanti. Ciò suggerisce – senza peraltro provarlo – che se i diuretici sono efficaci nel trattamento dell’emicrania, lo si deve soprattutto al loro effetto placebo.

Provvedimenti generali durante la fase acuta dell’attacco

Un’emicrania di intensità leggera o moderata è del tutto compatibile con una normale attività fisica, e può essere trattata con farmaci (ergotamina, analgesici, ecc.) anche se il paziente continua a muoversi normalmente. Gli attacchi gravi, invece, in molti casi, sono a fatica compatibili con la normale attività, che può esacerbarli o prolungarli. Non si tratta, però, di una regola fissa, e molti pazienti possono scoprire che a poco a poco riescono ad agire per il meglio durante un attacco. Ciò nondimeno, la tendenza di tutte le emicranie è quella di essere accompagnate da un certo grado di letargia, di riduzione del tono muscolare e di sonnolenza (sebbene questi sintomi possano essere ignorati di fronte a un mal di testa intollerabile), mentre quella del paziente è di cercare il riposo. In linea teorica, perciò, è bene incoraggiare il paziente ad assicurarsi il riposo richiesto dalla malattia. Nelle parole di Wolff:

«Ogni somministrazione di ergotamina dovrebbe essere seguita da riposo a letto per un periodo non inferiore alle due ore. Non si insisterà mai abbastanza su questo punto, poiché l’obiettivo biologico dell’attacco viene mancato se il paziente riprende immediatamente l’attività ... Se, dopo aver troncato un attacco con l’ergotamina, si trascura l’opportuno rilassamento e il riposo a letto, le cefalee in effetti potranno ripresentarsi con frequenza maggiore».

Alcuni pazienti preferiscono sedere in poltrona, avendo visto che la posizione sdraiata può fare peggiorare la cefalea. Sono utili interventi locali quali una pressione sulle arterie colpite, o l’applicazione di cubetti di ghiaccio sulla fronte. Ci può essere una grande irritabilità sensoriale e generale; il paziente va quindi protetto dalla luce, dal rumore, dalle attenzioni troppo invadenti. È probabile che abbia molta sete: vomito ripetuto, sudorazione profusa e, in alcuni attacchi, diarrea possono causare disidratazione. Per mantenere il bilancio idrico e salino si può raccomandare l’assunzione di minestre leggere con un po’ più di sale. Non si dovrebbe mai cercare, comunque, di dare cibi asciutti: il paziente non risentirà di una giornata di digiuno e, se lo stomaco è vuoto, la nausea sarà ridotta al minimo.

Trattamento dello «status emicranico»

Il termine «status» viene riservato al verificarsi di attacchi confluenti o continui di malattie parossistiche – che siano di natura epilettica, asmatica, o emicranica. Lo status emicranico autentico va trattato come un’emergenza. È probabile che il paziente soffra da diversi giorni di un mal di testa atroce e ininterrotto, che sia prostrato o in preda a un collasso a causa del vomito continuo, che sia gravemente disidratato. Lo status emicranico può sembrare una malattia fatale; può darsi che il paziente sia molto agitato, oppure depresso a un livello quasi prossimo al suicidio.

Per prima cosa il medico dovrà rassicurarlo e garantirgli un isolamento protettivo, poiché sia l’angoscia del paziente, sia il frenetico agitarsi dei parenti che si aggirano pieni di buone intenzioni ma in modo irritante, è probabile che contribuiscano a perpetuare la sua condizione. Bisogna assicurare al paziente un’assistenza domiciliare continua o, nei casi più gravi, il ricovero in ospedale. Il paziente avrà bisogno di trattamenti massicci: barbiturici per via parenterale, codeina o morfina, farmaci antiemetici, spesso anche forti tranquillanti come la cloropromazina. Fra tutte le misure di supporto necessarie, la reidratazione per via endovenosa è di fondamentale importanza. In questa situazione l’ergotamina non è indicata, in quanto può aggravare piuttosto che alleviare i sintomi.

In tutti i casi di vero status emicranico l’uso degli steroidi va preso in considerazione purché non sia controindicato per altri motivi.

Una volta risoltosi il quadro, quando il paziente è tornato allo stato di benessere normale, deve essere incoraggiato a tenersi costantemente sotto il controllo del medico. Gli attacchi di emicrania, per loro natura, hanno di solito durata limitata, ma quelli di status emicranico sono quasi sempre associati a tensioni psicologiche – forti, anche se nascoste – e la disperata qualità dei sintomi riflette l’intensità del substrato emotivo.

Prevenzione degli attacchi di emicrania

I farmaci impiegati nel trattamento profilattico appartengono a due classi: la prima è costituita da farmaci ritenuti in grado di modificare i meccanismi e la specifica reattività dell’emicrania; quelli della seconda, non meno importante, mirano a ridurre la reattività emotiva quando si ritiene che questa sia un fattore causale primario di emicranie frequenti.

È chiaro che solo una limitata percentuale di pazienti emicranici ha davvero bisogno di un trattamento profilattico. Pazienti soggetti ad attacchi isolati, scanditi da intervalli relativamente lunghi, non sono candidati a una terapia preventiva. I pazienti dei quali ci stiamo occupando ora sono quelli soggetti ad attacchi frequenti, gravi, incessanti: i più colpiti, ad esempio, possono avere non meno di cinque attacchi alla settimana, tanto da essere gravemente invalidati su base cronica. Altri pazienti per i quali è necessario il trattamento profilattico sono quelli con cefalea a grappolo, con attacchi intollerabili di nevralgia emicranica – anche dieci al giorno – per tutta la durata del «grappolo», che va dalle 2 alle 8 settimane. Un terzo gruppo di pazienti per cui è necessaria una terapia preventiva è costituito da donne con emicranie mestruali forti e prolungate.

I più potenti farmaci dotati di un potere profilattico specifico contro gli attacchi di emicrania sono l’egometrina e la metisergide (Sansert negli Stati Uniti, Deseril nel Regno Unito). Hanno una certa utilità profilattica i composti della belladonna; l’efficacia degli antistaminici, che pure sono molto usati a questo scopo, non è stata dimostrata. L’uso degli steroidi, già menzionato a proposito del trattamento dello status emicranico, trova un’ulteriore applicazione nel trattamento del mal di testa a grappolo, se la metisergide ha fallito.

La metisergide (cioè la butanolammide dell’acido lisergico) fu introdotta nella profilassi dell’emicrania circa trent’anni fa, in seguito agli studi di Sicuteri che ne dimostrano i notevoli effetti antiserotoninergici. In realtà, il farmaco fu introdotto proprio come agente antiserotoninergico; esso ha, tuttavia, proprietà antinfiammatorie, antistaminiche e molte altre ancora; che la sua efficacia terapeutica sia dovuta al suo effetto antiserotoninergico è una circostanza ben lontana dall’essere accertata. Al principio degli anni Sessanta, la sua efficacia iniziale sembrò stupefacente; vi fu chi pretese che più del 90 per cento di tutti i pazienti con emicrania grave potesse sperarne miglioramenti impensati. Si sostenne da più parti che fosse finalmente arrivato il farmaco miracoloso per la cura dell’emicrania; e certo tanta attesa nei confronti dei suoi poteri terapeutici contribuì a esaltarli. Ma nel corso degli anni la sua efficacia e la sua reputazione sono andate declinando; in perfetto accordo, oggi si può affermare che la metisergide offre un beneficio a non più di un terzo dei pazienti soggetti a emicranie forti e frequenti. Essa rimane comunque il più potente agente profilattico disponibile, da provare in tutti i casi di emicrania «intrattabile», purché non sia controindicata, per motivi medici, e purché si eserciti un’adeguata sorveglianza, sia da parte del medico, sia da parte dei pazienti, per evitarne gli effetti collaterali o quelli tossici.

La metisergide è disponibile in compresse da 2 mg; un tempo si somministravano dosi quotidiane di almeno 20 mg. Oggi si pensa che la dose quotidiana massima ragionevole sia di 8 mg; infatti, da un lato dosi più forti non danno alcun ulteriore vantaggio, e d’altro lato si ha per certo una brusca impennata nell’incidenza degli effetti tossici. Gli effetti collaterali iniziali più comuni sono nausea, sonnolenza, o un’insonnia anormale; è probabile che essi siano sopportabili e transitori, e saranno ridotti al minimo se il pieno dosaggio terapeutico di metisergide sarà raggiunto gradualmente, ad esempio nel corso di 7÷10 giorni. Di solito occorre tale lasso di tempo perché essa manifesti la sua piena efficacia terapeutica, e questo fatto deve essere ben chiaro anche ai pazienti. Gli altri – e più gravi – effetti collaterali rientrano in diverse categorie: disturbi delle funzioni cerebrali superiori, problemi vasomotori, problemi fibrotici.

I possibili disturbi della funzione neurologica sono numerosi e bizzarri; la maggior parte dei medici che hanno accumulato esperienza sull’impiego della metisergide ne hanno potuto vedere molti; ma non so se siano mai stati descritti in modo sistematico. Ci può essere uno stato persistente di insonnia o di sonnolenza; alcuni pazienti possono andare incontro a una significativa depressione, quando prendono il farmaco (la metisergide è stata impiegata, in studi preliminari, per il trattamento delle manie); qualche paziente può subire strani disturbi dei movimenti volontari: stati di catalessi, fascinazione, immobilità statuaria, oppure stati di eccitamento psicomotorio e di movimenti compulsivi – sintomi che sono più comuni in certe forme di parkinsonismo, di catatonia e nel caso di alcune intossicazioni (indotte da fenotiazidi, bulbocapnina, LSD, L-dopa, ecc.); un numero molto piccolo di pazienti può avere sogni insolitamente vividi e realistici, o fare sogni ad occhi aperti con bizzarre allucinazioni o alterazioni percettive (la metisergide ha una strettissima parentela chimica con l’LSD, la dietilammide dell’acido lisergico).

Gli effetti vasomotori e vasocostrittori della metisergide possono essere responsabili di aumenti di pressione (specialmente in pazienti già ipertesi); fatto ancora più grave, possono compromettere l’apporto ematico alle estremità o agli organi interni. L’effetto sulla circolazione nelle braccia o nelle gambe può essere avvertito come una sensazione di intorpidimento, di freddo o di formicolio alle dita delle mani o dei piedi; in rari casi, ci può essere un’ischemia all’intero arto che, se trascurata, può portare a conseguenze irreparabili. Possono essere colpite tutte le più importanti arterie interne, in particolare le coronarie e le arterie mesenteriche.

La terza categoria di effetti tossici si manifesta solo a seguito di uso prolungato del farmaco, con indurimenti fibrotici negli spazi pleurici o pericardici (di rado), o con fibrosi retroperitoneale; per quest’ultima la letteratura riporta circa un centinaio di casi associati alla somministrazione di metisergide. Gli indurimenti possono manifestarsi come mancanza di fiato o dolore pleuritico; la fibrosi come mal di schiena, dolore lombare, ematuria, ecc. Si osservi che la fibrosi retroperitoneale indotta dalla metisergide può essere clinicamente silente e procedere in modo asintomatico fino a una grave idronefrosi unilaterale.

È un elenco di tutto rispetto; ma esso non implica che il farmaco non debba essere usato; implica invece, questo sì, uno scrupoloso esame periodico del paziente, associato all’esecuzione di determinati test di routine. Bisogna visitare i pazienti in cura con la metisergide a intervalli di un mese, al massimo di 6 settimane; bisogna interrogarli con grande attenzione per scoprire l’eventuale insorgenza di sintomi indesiderati (dolore al torace, mancanza di fiato, freddo e intorpidimento alle dita, ecc.); l’esame clinico comprenderà auscultazione del torace, rilevamento della pressione sanguigna, osservazione attenta di tutti i polsi periferici. Se c’è una alterazione significativa ma ancora asintomatica della circolazione periferica, si può indurre nel giro di qualche secondo un formicolio nelle dita della mano tenendo lo sfigmomanometro a una pressione superiore di quella sistolica; normalmente questa condizione può essere tollerata per almeno 60 secondi senza che insorgano parestesie. Le più importanti analisi di laboratorio da eseguire sono i consueti conteggi ematici (ogni 3 mesi), radiografie del torace ed elettrocardiogrammi. All’inizio di un trattamento a lungo termine con la metisergide bisognerebbe eseguire una pielografia intravenosa abbreviata (ad esempio dopo un mese di trattamento, se il farmaco ha dato risultati tanto positivi da far supporre che il paziente continuerà a prenderlo); questo primo esame sarà seguito da altre pielografie, a intervalli di 6 mesi (Elkind et al., 1968).

Abbiamo dedicato molto spazio a discutere gli effetti collaterali e le strategie per evitarli, poiché con la metisergide il pericolo maggiore è la trascuratezza, da parte del paziente o del medico. Questo è un farmaco che non si può mai usare con disinvoltura. Detto questo, bisogna insistere sul fatto che, usata in modo corretto, la metisergide è straordinariamente efficace nella profilassi dell’emicrania in molti pazienti refrattari a tutte le altre misure terapeutiche specifiche; sempre, in questi casi, bisogna pensare a un suo possibile impiego. Ho avuto più di 200 pazienti in cura con la metisergide per almeno due anni, senza che andassero incontro a effetti indesiderati; alcuni, addirittura la presero per otto anni, con risultati molto soddisfacenti.

È consigliabile interrompere per un mese ogni sei il trattamento a lungo termine con la metisergide: in tal modo, a quanto sembra, si riduce la possibilità di effetti collaterali. La riduzione deve avvenire in modo graduale, poiché una sospensione brusca del farmaco può provocare un violento fenomeno di rimbalzo, uno status emicranico analogo allo status epilettico che può insorgere quando si interrompono di colpo le terapie anticonvulsivanti.

Prima che comparisse la metisergide, furono a lungo usati nella profilassi dell’emicrania i farmaci derivati dalla segale cornuta, caduti un po’ in disuso con l’avvento del farmaco più recente. Diversi miei pazienti hanno preso i farmaci ergotinici, derivati dalla segale cornuta, come trattamento profilattico per molti anni, con effetti davvero soddisfacenti, ma non ho mai avuto occasione di fare un confronto adeguato fra l’efficacia relativa dei farmaci ergotinici e quella della metisergide. Lo hanno fatto, però Barrie e collaboratori (1968). Questi ricercatori hanno comparato l’efficacia del tartrato di ergotamina (0,5÷1 mg/die), del maleato di ergometrina (1÷2 mg/die) e della metisergide (3÷6 mg/die), trovando differenze terapeutiche molto modeste; i derivati dalla segale cornuta si dimostrarono efficaci quasi quanto la metisergide, e il loro impiego risultò associato a una minore incidenza di effetti collaterali e a un minor numero di ritiri dalla sperimentazione. In tutti i casi, i dosaggi più alti si rivelarono più efficaci di quelli più bassi.

Valgono per la metisergide pressoché le stesse controindicazioni che abbiamo indicato per l’ergotamina; è bene ribadire che il farmaco non dovrebbe mai essere usato se il paziente è affetto dal morbo o dal fenomeno di Raynaud.⁵⁴ Numerosi ricercatori ritengono che la metisergide sia controindicata in presenza di collagenosi, ed è certo che se – durante il trattamento con metisergide – si sviluppano delle fibrosi retroperitoneali o di altro tipo (che sono potenzialmente reversibili, purché non si trovino in uno stadio avanzato) bisognerà cessare di somministrare il farmaco.

C’è un vasto gruppo di pazienti che subiscono ogni mese diversi attacchi di emicrania relativamente leggeri, e quindi hanno bisogno di qualche terapia profilattica, ma non di metisergide o ergotamina ad alti dosaggi. La mia esperienza mi ha detto che a molti di tali pazienti la belladonna può offrire un trattamento profilattico specifico di efficacia adeguata, forse ancora migliore se in combinazione con piccole quantità di ergotamina e fenobarbital. Sul mercato sono disponibili molti di tali preparati.

Il ricorso prolungato agli steroidi per la prevenzione dell’emicrania è scorretto, salvo che nel caso particolare del mal di testa a grappolo. Questo, nei casi gravi, è la forma di emicrania meno sopportabile: il paziente colpito da non meno di una dozzina d’attacchi al giorno, ognuno dei quali d’intensità lacerante, può essere portato alla disperazione.

Gli attacchi singoli possono essere trattati con una forma di ergotamina ad assorbimento rapido; ma questa misura dovrà essere completata dal trattamento profilattico. In questi casi vale sempre la pena di usare la metisergide, che però solo in una certa percentuale di casi riuscirà a spezzare il grappolo. Se questo continua con intensità non ridotta dopo due settimane di trattamento con la metisergide, conviene associare steroidi fluorurati in alte dosi; e sarà utile aggiungere a entrambi un tranquillante.

Trattamento farmacologico non specifico nella profilassi dell’emicrania

L’osservazione clinica delle forme di emicrania indica che la maggior parte dei pazienti soggetti a crisi frequenti, acute e intrattabili è prigioniera di una situazione con forti tensioni o conflitti emotivi (di cui possono essere consapevoli o no) e che l’emicrania è indotta come espressione psicosomatica di quei problemi. Come già abbiamo osservato, c’è una piccola percentuale di pazienti sofferenti di emicranie continue fin dalla primissima infanzia (di solito si tratta di emicranie classiche), apparentemente affetti da una forma realmente idiopatica della malattia; può darsi che anche questi pazienti abbiano disturbi emotivi, anche se nel loro caso il disturbo può essere un derivato della intrattabile emicrania, anziché la causa. Entrambi i gruppi possono richiedere un trattamento profilattico in aggiunta alla metisergide, all’ergotamina, ecc. La scelta di tale trattamento dipende dalla gravità e dal tipo di tensione emotiva manifestata, dalle effettive reazioni del paziente alle prove con l’uno o l’altro farmaco, dalla presenza di controindicazioni, anche dalle preferenze del medico stesso.

Alcuni pazienti possono essere «tenuti» con farmaci leggeri come il fenobarbital (0,25÷0,5 g tre volte al giorno) o il meprobamato; altri avranno bisogno di composti del tipo del clordiazepossido (Librium, Valium, ecc.) e quelli più fortemente disturbati richiederanno tranquillanti fenotiazinici oppure antidepressivi (Tofranil, ecc.). Per i pazienti ancora più disturbati, può essere indicata o necessaria qualche forma di psicoterapia, che può spaziare dalla semplice terapia di supporto, associata alla regolare assistenza ottenuta da parte del medico, fino alla psicoterapia intensiva.

Farmaci vari per il trattamento dell’emicrania

Molti degli innumerevoli farmaci assunti, in epoche diverse, per il trattamento dell’emicrania, hanno dato risultati sbalorditivi, nonostante l’improbabilità di una qualsiasi base chimica capace di spiegarne l’azione, o addirittura in assenza di una qualsivoglia attività chimica. Notoriamente (e fortunatamente) l’emicrania è sensibile alla suggestione terapeutica, e in molti pazienti si manifestano notevoli risposte placebo: ciò rende difficilissima la valutazione della vera attività farmacologica.

«Desensibilizzazione» verso l’istamina

Horton introdusse la tecnica della «desensibilizzazione» nei confronti dell’istamina per la nevralgia emicranica nell’ipotesi (poi confutata) che gli attacchi rappresentassero una risposta anormale all’istamina endogena. Nelle mani del suo carismatico ideatore, il trattamento otteneva straordinari successi, ma in quelle di altri diede, in generale, risultati mediocri. La mistica (e forse anche una gratificazione masochistica) delle ripetute iniezioni di istamina, associata all’attenzione di un medico entusiasta, rappresenta senza dubbio il segreto del successo, nei casi in cui la desensibilizzazione all’istamina si rivela utile. Questa procedura può essere raccomandata come un innocuo placebo, soprattutto per pazienti che ne hanno sentito parlare e che insistono a voler essere curati con iniezioni.

«Desensibilizzazione» allergica

Anche questa tecnica, come la precedente, è stata promossa sulla base di una teoria erronea, ma è usata spesso, con certi pazienti. I più idonei, come era prevedibile, sono quelli che negano la possibilità di una qualunque spinta o sofferenza psicologica alla base delle loro emicranie, essendo convinti dentro di sé dell’origine allergica dei loro attacchi. Un allergologo attento che si dichiari d’accordo, e che associ alle iniezioni il contatto terapeutico emotivo del quale il paziente ha bisogno, otterrà in questi casi miglioramenti straordinari.

Trattamenti ormonali

Già nel capitolo VIII abbiamo parlato in generale degli ormoni in rapporto alle emicranie; qui basta ricordare le conclusioni cui eravamo pervenuti, e cioè che la maggior parte degli studi sull’argomento è stata effettuata senza controlli adeguati, cosicché i risultati sono passibili di svariate interpretazioni. Si è anche osservato che certi preparati ormonali possono esacerbare l’emicrania, oltre a esporre il paziente a molti effetti collaterali indesiderati e generalmente imprevedibili.

Per tutti questi motivi, non si possono considerare gli ormoni innocue sostanze placebo, paragonabili all’acido nicotinico, alle compresse di glucosio, o alle iniezioni di istamina. L’argomento richiede dei chiarimenti sperimentali immediati; al momento deve ritenersi sub judice. Perciò sono contrario a ogni tentativo di usare preparati ormonali se non nel contesto di un esperimento controllato; nella mia pratica medica, li ho evitati e sconsigliati.

Procedure chirurgiche

I pazienti emicranici più creduli e disperati sono stati sempre l’obiettivo di tentativi chirurgici per lo più inutili o capaci di dare un sollievo passeggero, nel migliore dei casi, mentre nel peggiore possono rivelarsi dolosi o mutilanti.

Sono state sostenuti, e lo sono tuttora, numerosi interventi locali, come la legatura o la denervazione di un’arteria temporale nel caso di forte emicrania costantemente unilaterale. Queste e altre procedure sono state discusse in modo approfondito da Wolff (1963); noi non possiamo far altro che ribadire la valutazione che ne fece egli stesso, e cioè che esse possono procurare solo un beneficio transitorio.

Un problema diverso e nell’insieme più sconvolgente è quello delle eventuali procedure chirurgiche generali, che possono andare dalla semplice estrazione di tutti i denti, o delle tonsille, fin quasi all’eviscerazione del paziente: la cistifellea, l’utero e le ovaie sono comunemente offerte in sacrificio al bisturi del chirurgo. Una delle vittime più comuni è la donna emicranica di mezza età, che già è stata sottoposta a isterectomia intesa a guarirla dalle frequenti emicranie. Molte di tali operazioni sono seguite, di solito, da un periodo di remissione dall’emicrania; ma è probabile che in seguito gli attacchi ritornino, nella stessa forma o in un’altra. Se con tali procedure viene assicurata la liberazione permanente dall’emicrania, dobbiamo pensare che l’intervento chirurgico abbia assunto il ruolo di un placebo particolarmente mostruoso, o che abbia soddisfatto qualche bisogno masochistico forte. Certo, vi saranno ancora pazienti che insisteranno per essere operati, e chirurghi che li accontenteranno; ma non si ripeterà mai troppo che nel trattamento dell’emicrania non c’è posto per la chirurgia.

Possiamo chiederci se non ci sia una base morale implicita (masochistica o punitiva) dietro a interventi chirurgici mutilanti; possiamo ricordare alcuni trattamenti in uso durante l’epoca vittoriana contro l’epilessia, laddove l’esistenza di tale base era più apertamente ammessa:

«È stata proposta come rimedio la castrazione ... la circoncisione, se bene eseguita, di solito ha successo, e dovrebbe essere adottata in tutti i casi nei quali c’è un motivo per associare la malattia [l’epilessia] con la masturbazione» (Gowers, 1881).

Conclusioni

La regola cardinale è una sola: bisogna sempre ascoltare il paziente. Per la stessa ragione, il peccato cardinale è non ascoltare, ignorare. Prima di qualsiasi criterio specifico, deve esservi questo orientamento generale: istituire una relazione, una comunicazione con il paziente, in modo che questi e il medico si comprendano l’un l’altro. Una relazione, inoltre, nella quale il paziente non è del tutto passivo e accondiscendente, pronto a credere e a fare ciò che gli viene detto, a prendere ciò che gli viene «ordinato»; una relazione che è essenzialmente collaborativa.

La storia dei «trattamenti» dell’emicrania è in larga misura una storia di «eccessi» da parte del medico e di sfruttamento del paziente. La prima cosa che quest’ultimo deve capire, se e quando arriverà per lui il momento di rivolgersi al medico, è che deve insistere per ottenere una discussione completa e scrupolosa; una discussione che dipende dalle particolari conoscenze e dalla competenza del medico, ma che comunque non è altro che una consultazione fra due individui adulti. Il medico avveduto vorrà essere cauto, consapevole com’è della saggezza del corpo e della naturale tendenza, manifestata dall’emicrania e da disturbi affini, a risolversi spontaneamente. Egli sarà contrario a «interventi» massicci e troppo elaborati, ben sapendo (come sapeva Ippocrate) che questo modo di operare è non solo insensato, ma anche controproducente, può complicare la situazione e ritardarne la risoluzione.

Dopo un certo numero di ore, la grande maggioranza degli attacchi di emicrania tende a risolversi; perciò essi richiedono solo l’applicazione delle misure terapeutiche più semplici per rendere sopportabili queste ore: vale a dire, tè (o caffè) forte, riposo, oscurità e silenzio. Basterà il più semplice degli analgesici (aspirina o simili) per lenire il dolore, ed è probabile che a questa diminuzione del dolore faccia seguito una attenuazione della nausea e degli altri eventuali sintomi (questo sembra accadere per una sorta di «simpatia» all’interno del corpo, così che il ritorno a uno stato di benessere o «valescenza» di un organo colpito aprirà la via a una «convalescenza» generale).

Per lo stesso motivo, ogni provvedimento terapeutico rivolto a lenire un sintomo potrà aiutare a cancellarli tutti. Se la nausea è intensa, un antiemetico darà sollievo; e sarà utile non solo per la nausea, ma anche per il mal di testa.

Un sedativo molto blando (un po’ di fenobarbital, di Librium o di Valium: gli equivalenti dei bromuri di Gowers) potrà alleviare tutte le forme di eccitamento patologico – il martellamento alla testa, l’irritabilità, l’irrequietezza e l’ansia – e consentirà la risoluzione più rapida degli attacchi.

Nella prima edizione di questo libro mi ero dilungato a parlare dell’ergotamina e di altri farmaci capaci di sopprimere un attacco, così come di certe misure fisiologiche (esercizio fisico, sonno, ecc.) che possono dare lo stesso risultato. Oggi non sono tanto sicuro che tali farmaci possano troncare gli attacchi; invece di prescriverli risolutamente, chiederei piuttosto al paziente di considerare i pro e i contro di un decorso naturale dell’attacco. Il seguente caso clinico illustra questo criterio.

Caso 75 Professore di mezza età, di temperamento focoso, colpito di solito da emicranie classiche al venerdì pomeriggio, dopo che ha finito di tenere i suoi corsi, ispirati e tempestosi. Ha appena il tempo di precipitarsi a casa, e scotomi e altri sintomi fanno la loro comparsa, seguiti nel giro di qualche minuto da emicrania, nausea e vomito violenti. Se il paziente li regge, essi seguono il loro corso e si risolvono nel giro di tre ore, lasciando un meraviglioso senso di sollievo, quasi di rinascita. Se, invece, essi vengono troncati (il che è possibile, con l’ergotamina, l’esercizio fisico, o il sonno) rimane una sensazione di malessere per l’intero fine settimana. Perciò questo paziente è messo di fronte a una scelta: stare malissimo per tre ore, e poi perfettamente bene; oppure essere leggermente indisposto per due o tre giorni. Avendo compreso la propria situazione, egli rinunciò a tutti i provvedimenti drastici, giudicando preferibile nel complesso l’emicrania breve seppure acuta a una leggera ma molto protratta.

In epoche e luoghi diversi, la medicina ha assunto atteggiamenti diversi. Oggi noi ci diamo un gran da fare, attorno al paziente emicranico, con iniezioni e interventi che avrebbero fatto inorridire Liveing o i medici vittoriani, ed è proprio questa sorta di agitazione che può avere l’esito paradossale di aggravare anziché alleviare la malattia che cerca di guarire. Nella migliore clinica per emicranici da me visitata, il malato veniva condotto, senza un movimento o una parola di troppo, in una stanza da letto buia; lì poteva stendersi, riposare e, volendo, ricevere un po’ di tè e un paio di aspirine.

I risultati di questo regime semplice e naturale erano di gran lunga più significativi di quelli da me osservati in altre cliniche, anche nei casi di attacchi di emicrania classica molto gravi. Ne ricavai la piena convinzione che, per la grande maggioranza dei pazienti e degli attacchi, la risposta non sta in farmaci sempre più potenti, e nemmeno nell’aggressione terapeutica, bensì nella sensibile comprensione della sofferenza, e nella natura; in un profondo senso della capacità guaritrice della natura stessa (vis medicatrix naturae) e nell’umiltà con cui si cerca di armonizzarsi con la natura, mai di tiranneggiarla.

L’emicrania, infatti, è un evento fisiologico, ma non solo questo; di solito è fortemente correlata con le caratteristiche dell’individuo colpito – il suo temperamento, i suoi «bisogni», le circostanze nelle quali si trova, il suo regime di vita – e ne è anche determinata. Così, non basta cercare terapie esclusivamente fisiologiche, quando ciò a cui si deve porre rimedio – posto che ciò sia possibile – è un modo di vivere, un’esistenza intera.

Questo fu sempre il messaggio e il motto centrale di Ippocrate: non si cura la malattia, ma l’individuo malato; il medico deve certo essere ben informato ed esperto, riguardo alle malattie, ai farmaci, alla fisiologia e alla farmacologia, ma la sua sollecitudine deve rivolgersi, in definitiva, all’individuo in sé. Il medico non deve dominare il paziente, essere dogmatico; non deve recitare la parte dell’esperto, insistere con i «so io meglio»; egli deve ascoltare il paziente, ascoltarlo al di sotto delle sue parole; ascoltare i suoi bisogni particolari, non detti; indirizzare le sue inclinazioni, i suoi modelli di vita; ascoltare ciò che la sua malattia, la sua emicrania, sta «dicendo». Solo allora la via della guarigione diverrà chiara.