IX

EMICRANIA ABITUALE

Vi sono, a quanto sembra, due cause fondamentalmente diverse [di malattia]: una interna, causa interna , alla quale l’uomo contribuisce da sé, e una esterna, causa externa , che scaturisce dall’ambiente. Accettando questa chiara distinzione ci siamo gettati con furia sulle cause esterne ... E la causa interna , quella, l’abbiamo dimenticata. Perché? Perché non è piacevole guardare dentro noi stessi ...

GEORG GRODDECK

Quando si raccoglie l’anamnesi di un paziente emicranico, il tipo dei suoi attacchi diviene chiaro a poco a poco. Nel giro di alcuni minuti, nel corso della prima visita, può diventare manifesto che egli soffre di emicranie periodiche con frequenza innata, indipendente dalla vita che fa, oppure che egli ha attacchi associati a una o più delle circostanze considerate nel precedente capitolo. Rimane tuttavia un terzo, e non piccolo, gruppo di pazienti che soffre di attacchi ripetuti e senza periodi di remissione, per i quali non è subito evidente causa alcuna. Tali pazienti, afflitti abitualmente dall’emicrania, possono avere fino a cinque attacchi alla settimana, per molti anni; sono perciò i più crudelmente menomati di tutta la popolazione emicranica.

Di fronte a costoro, bisogna supporre che qualche situazione cronica «guidi» i loro attacchi – qualche stimolo, che può essere di natura fisiologica o psicologica, intrinseca o estrinseca. Una piccola minoranza di questi pazienti sembra sensibile a uno stimolo fisiologico intrinseco in grado di indurre l’emicrania. In questa categoria troviamo quei pazienti che soffrono di emicranie classiche o di aure emicraniche frequentissime fin dalla più tenera infanzia e che non di rado provengono da un ambiente famigliare sul quale l’emicrania classica grava pesantemente. Questi pazienti sono rari – nell’esercizio della professione io non ne ho incontrati più di una mezza dozzina – e sembrano avere una certa instabilità o irritabilità cerebrale innata, analoga all’epilessia idiopatica grave. Anche pazienti con attacchi continui di nevralgia emicranica (non a grappoli, come accade di solito) possono essere vittime di qualche meccanismo fisiologico innato, simile a un tic, di localizzazione più periferica, analogo a quello della nevralgia del trigemino. In qualche paziente si può scoprire l’importanza di certi stimoli fisiologici estrinseci (per esempio il trattamento con reserpina o con ormoni, l’uso abituale di alcol o di amfetamine, una particolare sensibilità alla temperatura o all’illuminazione ambientale, ecc.) che è possibile evitare con buoni risultati.

Il medico presterà la dovuta attenzione a questi aspetti, e tuttavia arriverà gradualmente alla conclusione che la grande maggioranza dei pazienti con emicranie continue, senza periodi di remissione, non è vittima di tali sensibilità o stimoli fisiologici; piuttosto è stretta da un perverso «legame» psicologico che può essere di vario tipo; egli arriverà poi a sospettare che sia questa la forza motrice delle emicranie. A volte, tensioni, reazioni e conflitti emotivi sono manifesti e ben visibili, così che la loro esistenza e il loro eventuale rapporto con l’emicrania possono apparire chiari sia al paziente, sia al medico. In altri casi, il substrato emotivo sarà nascosto in profondità: riportarlo alla luce (se lo si ritiene importante per la terapia) richiederà tempo e sofferenza, impegnando all’estremo le risorse emotive e introspettive sia del paziente, sia del medico.

Numerosi medici e una certa quota di pazienti (una quota alta soprattutto fra coloro che soffrono di emicranie abituali) mettono in dubbio o negano il fatto che l’emicrania possa essere una malattia psicosomatica; si impegnano, quindi, in una ricerca senza fine di cause fisiologiche e di cure farmacologiche. I medici avvezzi a pensare in termini di processi psicosomatici esaminano i pazienti secondo due procedure. La prima consiste nel ricercare le caratteristiche della personalità e delle condizioni di vita del paziente, almeno per quanto sono normalmente accessibili al medico; il quadro così ottenuto dei problemi del paziente è relativamente superficiale, ma in compenso permette l’osservazione di un gran numero di soggetti (un classico di tali studi è la ricerca di Wolff su 46 pazienti emicranici).

Il secondo metodo di studio è psicoanalitico, ed è possibile solo nelle condizioni molto protratte e particolari di un’analisi. Qui il paziente viene studiato in modo estremamente approfondito, ma queste ricerche presentano lo svantaggio di consentire l’osservazione di pochissimi pazienti. Un classico in questo campo è lo studio della Fromm-Reichmann (1937).

Poiché questi due gruppi di ricercatori tendono a usare linguaggi diversi, può essere difficile confrontare le rispettive conclusioni. Inoltre, essi si interessano di aspetti diversi della personalità emotiva del paziente, in quanto i primi si occupano delle caratteristiche generali di quella parte della personalità che è manifesta, mentre i secondi si interessano di reazioni emotive inconsce, spesso profondamente sepolte nella psiche. Ciò nonostante, si trova una considerevole unanimità riguardo ai tipi di paziente e di atteggiamento emotivo che si possono osservare in relazione all’emicrania abituale. Wolff (1963) ha descritto le caratteristiche della «personalità emicranica» in modo più dettagliato di tutti i suoi predecessori. Egli ritrae gli emicranici come persone di successo, ambiziose, perfezioniste, rigide, metodiche, prudenti e psicologicamente costipate; spinte perciò, di tanto in tanto, a esplosioni e collassi che devono assumere una forma indiretta, somatica. La Fromm-Reichmann è anche in grado di giungere a una conclusione netta: l’emicrania, asserisce la studiosa, è un’espressione fisica di ostilità inconscia nei confronti di persone amate a livello conscio.

Il mio metodo di studio è più affine a quello di Wolff, e mi ha consentito di interrogare centinaia di pazienti emicranici. In molti casi (inclusi quelli presentati in questo capitolo) ho potuto visitare i pazienti due volte al mese, per lunghi periodi, e sono così riuscito a osservare a fondo problemi che non sarebbero emersi in un singolo incontro e nemmeno in diverse visite. Non ho avuto né l’opportunità né gli strumenti per sottoporre i miei pazienti a un’analisi prolungata e profonda.

Nei primi giorni di pratica con pazienti emicranici, ancora fresco di studi sull’argomento, cercavo di riconoscere, in ogni paziente affetto da emicrania abituale, lo stereotipo di Wolff della «personalità emicranica» o le più sottili qualità di ambivalenza e ostilità repressa descritte dalla Fromm-Reichmann. Poco a poco, dovetti arrivare alla conclusione che entrambe queste generalizzazioni si adattavano solo a una parte dei pazienti che visitavo. Quelli affetti da emicranie abituali gravi mi sembravano, piuttosto, così diversificati nelle loro patologie e situazioni emotive che disperai di poterli comprendere in una singola categoria, a meno di non forzarveli, come Procuste.

Ci sono prove convincenti del fatto che necessità emotive croniche di un particolare tipo caratterizzano, ad esempio, la maggior parte dei pazienti con ulcere peptiche (si veda Alexander e French, 1948), ma l’analogia fra questo disturbo psicosomatico e l’emicrania abituale è difficile da sostenere. Sembra, al contrario, che le emicranie possano essere chiamate in causa per soddisfare una varietà infinita di scopi emotivi. Come le emicranie possono assumere una notevole diversità di forme, allo stesso modo esse possono caricarsi, in modo altrettanto vario, di implicazioni emotive: se esse costituiscono la reazione psicosomatica più comune, è perché sono anche la più versatile.

Casi clinici

Caso 76 Donna di 43 anni (una monaca), soggetta a frequenti emicranie comuni e ad equivalenti emicranici stuporosi fin dall’età di 17 anni, quando iniziò la vita religiosa. Passava undici mesi all’anno in convento, e durante tutti questi mesi aveva due o tre attacchi di emicrania, o di equivalenti emicranici, alla settimana. Durante il mese di vacanza, era raro che avesse anche un solo attacco.

Commento Questa paziente era una persona energica, ben integrata anche se un po’ insofferente; una donna di grandi capacità pratiche, amante del movimento e della vita all’aria aperta, della conversazione e del teatro. Il suo forte senso del dovere e il suo altruismo erano stati i fattori determinanti che l’avevano indirizzata alla vita religiosa. In convento, le condizioni claustrofobiche della vita quotidiana, la mancanza di attività fisiche e sociali e soprattutto l’impossibilità di esprimere in modo schietto le proprie emozioni sembravano essere i principali fattori che la spingevano alla somatizzazione. Irritabilità, collera, malumore e simili comportamenti non erano ammissibili, in convento, ma l’emicrania sì. Liberata dalle restrizioni e dagli impedimenti, ella perdeva immediatamente il bisogno degli attacchi.

Caso 78 Donna di 55 anni; tre attacchi alla settimana di emicrania comune. Quando veniva interrogata sulla sua vita privata, ammetteva di essere costantemente in ansia per il marito diabetico con frequenti e spaventose reazioni all’insulina.

Il marito, un soggetto depresso con forti tratti sadomasochistici, confessò, intervistato da solo, di «sapere» quanta insulina dovesse prendere e di ritenere «inutile» la determinazione del glucosio nelle urine. Con qualche difficoltà, si lasciò persuadere ad affidarsi alle cure di un medico; da quel momento non ebbe più reazioni all’insulina. Con la scomparsa di queste, la moglie si liberò o quasi dall’emicrania: in un periodo d’osservazione di sei mesi ebbe solo due attacchi.

Commento Questa paziente era vissuta in uno stato di ansia cronico quasi completamente legato alla malattia del marito. Si potrebbe anche immaginare che ella desiderasse «unirsi a lui» in un quadro di malessere ricorrente. Con la guarigione del marito, il suo livello d’ansia diminuì d’un tratto, e le sue emicranie da abituali si fecero occasionali.

Caso 79 Donna di 46 anni con tre figli adolescenti molto intelligenti, esigenti, «difficili» e troppo amati. Aveva avuto emicranie molto saltuarie prima dell’adolescenza dei suoi figli; ma, da quando essi erano entrati in una tempestosa pubertà, subiva due o più attacchi alla settimana. Espressioni di affetto e sollecitudine materna alternati a scoppi di irritabilità. Ogni estate questi figli, amati ma difficili, venivano spediti in campeggi per la gioventù e per tre mesi la paziente era libera dalle sue ansie, dall’irritabilità e dall’emicrania.

Commento Questa situazione, comune in molti dei genitori da me visitati e specialmente nelle madri, è forse il miglior esempio della teoria della Fromm-Reichmann.

Caso 80 Donna di 42 anni con attacchi straordinariamente frequenti e a volte «quasi continui»; lamentava di passare metà delle sue ore di veglia soffrendo e, di queste ore, un terzo a letto.

Quando era interrogata sulla sua vita privata, la paziente sorrideva e sosteneva che tutto era «splendido», suo marito «un perfetto gentiluomo» e i figli «adorabili». Negava con forza che esistesse un qualsiasi problema: «Non c’è una sola nube nel cielo;» diceva «non avrei nulla di cui lamentarmi, se non fosse per questa terribile emicrania».

Nel corso dei mesi successivi incontrai altri membri della famiglia, e divenne evidente che i problemi erano numerosissimi: la famiglia era fortemente indebitata, oppressa da pesanti ipoteche, il marito era impotente e il figlio maggiore aveva abbandonato la scuola ed era un giovane delinquente.

Commento Questa situazione presenta alcune somiglianze con il caso precedente, ma nel complesso è più grave e patologica. La paziente esibiva una negazione e una repressione isterica di tutti i sentimenti «sfavorevoli» e manteneva un quadro di comportamenti consci del tutto agli antipodi rispetto alla realtà della sua condizione. In effetti, la paziente era «divisa» in due «Sé»: una parte di lei consisteva nella negazione e nella vanteria, l’altra si autoinfliggeva la malattia e continue sofferenze.

Caso 81 Uomo di 55 anni, ex internato di Auschwitz. Dall’età di 7 anni fino al momento della sua carcerazione ad Auschwitz aveva avuto, mediamente, un attacco di emicrania classica al mese. Durante i sei anni trascorsi nel campo di concentramento – sei anni durante i quali la moglie, i genitori e tutti gli altri parenti stretti furono uccisi – non ebbe un solo attacco di emicrania. Nel 1945 fu liberato dagli Alleati, e l’anno successivo emigrò negli Stati Uniti.

Da quel momento soffrì di depressione cronica, tormentato dai sensi di colpa, oppresso dal pensiero della morte di tutti i suoi parenti e dall’idea che forse avrebbe potuto salvarli; a tratti era psicotico. In questo periodo egli aveva da sei fino a dieci attacchi di emicrania classica al mese, attacchi refrattari a ogni cura e accompagnati dalla sofferenza più acuta.

Era anche particolarmente soggetto a incidenti: nei due anni durante i quali lo ebbi in cura subì una frattura di Colles, una frattura con dislocazione a una caviglia e una ferita alla testa. Sempre a questi traumi seguivano diverse settimane di remissione dell’emicrania. È interessante notare che era stato ricoverato tre volte, nell’arco degli ultimi vent’anni, per depressione psicotica, e durante i periodi di ricovero non aveva avuto emicranie.

Commento Questo tragico caso clinico illustra diversi punti importanti. La liberazione dall’emicrania durante gli anni trascorsi in campo di concentramento è un aspetto che mi è stato descritto da parecchi altri pazienti: tutte le forme di malattia psicosomatica, compresa la psicosi conclamata, erano a quanto sembra rarissime, in quelle condizioni, presumibilmente perché sarebbero state tanto nocive ai fini dell’adattamento da risultare letali. In seguito divenne fortemente e apertamente depresso, nutriva sentimenti di autoaccusa pienamente coscienti e continuamente rinnovati e provava il desiderio di punirsi.

Le sue emicranie gratificavano e rinforzavano questi sentimenti; erano inflitte con sadismo e sofferte con spirito masochista. A volte un «incidente» poteva assumere una funzione simile, dispensandolo per un po’ dal bisogno dell’emicrania. Analogamente, quando la depressione raggiunge un’intensità da psicosi, ed egli si sente in quell’inferno che ritiene di meritare, le sue allucinazioni e ossessioni rendono superflua l’emicrania, che al confronto è trascurabile.

Caso 56 Donna di 43 anni, sofferente fin dall’infanzia di emicranie comuni gravi – di solito due o tre attacchi al mese. Poteva ricordare solo tre periodi della sua vita durante i quali non aveva avuto attacchi: durante una grave malattia (endocardite batterica subacuta), per la quale fu ricoverata quattro mesi in ospedale; durante le sue prime tre gravidanze, che le assicurarono più di sei mesi senza attacchi (tutto al contrario, durante la quarta gravidanza, non desiderata, non solo continuò a soffrire di emicrania per tutti i nove mesi, ma gli attacchi furono più gravi del solito); infine, durante i tre mesi di lutto per la morte del padre, al quale era stata profondamente legata.

Commento Questo è, per così dire, un caso clinico a rovescio, che integra e completa il caso clinico precedente, mostrando certe situazioni nelle quali una paziente si è trovata libera da emicranie perenni. La scomparsa dell’emicrania durante la gravidanza è un’esperienza molto comune, e di solito viene attribuita alle modificazioni fisiologiche o ormonali che si verificano durante la gestazione (si vedano i capitoli VIII e X). Questo caso clinico suggerisce che anche i fattori psicologici vanno presi in considerazione: è presumibile che, da un punto di vista fisiologico, le quattro gravidanze fossero simili, ma l’ultima era particolare, in quanto non desiderata. La temporanea scomparsa dell’emicrania (e di molti altri sintomi psicosomatici) può verificarsi spesso, nel corso di gravi malattie, e c’è da chiedersi se i fattori «liberatori» non siano, più che la malattia di per sé, l’attenzione dei medici, il sostegno e la comprensione sociale, lo sciogliersi di molte tensioni abituali. Il lutto, nel quale la libera espressione del sentimento riceve sostegno e comprensione sociale, può affrancare dall’emicrania e da affezioni simili, mentre al contrario reazioni depressive tendono ad aggravare questi sintomi.

Caso 82 Donna di 40 anni; durante la prima visita, era in preda a una forte emicrania. L’accompagnava il marito, che s’era preso l’incarico di illustrare il caso, e lo fece con gusto sadico camuffato da «distacco scientifico». Statistico di professione, si era spinto fino ad annotare le date di tutti gli attacchi che la moglie aveva avuto negli ultimi quattro anni, e le confrontava con quelle dei suoi periodi mestruali, di stravaganze dietetiche, di cambiamenti climatici, ecc. Evidentemente dedicava gran parte del suo tempo ad assistere la moglie, poiché fungeva da suo medico curante e determinava con la stessa minuziosa attenzione quali farmaci doveva prendere a ogni attacco. Entrambi sottolineavano la necessità di frequenti iniezioni di ergotamina e petidina (Demerol).

Commento Questo caso clinico è, in sostanza, un esempio di folie à deux fra due persone dipendenti l’una dall’altra in modo simbiotico e distruttivo. Sul piano sessuale, il loro matrimonio era naufragato da tempo, ma a quanto sembrava era subentrata un’intimità sadomasochistica imperniata sulle emicranie della paziente.

Caso 84 Uomo di 44 anni, impiegato da molto tempo presso uno zio che non poteva soffrire. Le condizioni di lavoro erano sgradevoli, ed erano rese anche peggiori dalle continue espressioni di sarcasmo del superiore; però lo stipendio era molto più alto di quello che avrebbe potuto guadagnare facendo un lavoro simile altrove, e questo fatto l’aveva distolto dal cercarsi un altro posto. Il soggetto ruttava continuamente e soffriva di frequenti emicranie nel corso dell’anno lavorativo – due o tre attacchi alla settimana – mentre ne era esente durante il mese di ferie.

Commento Questo paziente era intrappolato in un dilemma: quelle condizioni di lavoro umilianti erano state «accettate» in cambio della retribuzione. Imprigionato in una situazione di asservimento profondamente offensiva, si sentiva incapace di migliorare la propria condizione di lavoro, o di cercare un impiego altrove. Visibilmente taciturno e sottomesso, esprimeva la propria rabbia in termini fisiologici, nella forma di continui rutti ed emicranie.

Caso 55 Uomo di 42 anni, un tempo aveva aspirato all’abito talare, ma la sua ambizione era stata frustrata. Passava le giornate lamentandosi, senza gioia, masochisticamente legato a una madre dispotica con la quale viveva. Sette o otto volte all’anno il desiderio aveva la meglio sui sensi di colpa, ed egli usciva di casa furtivamente per procurarsi un rapporto sessuale. Nel giro di cinque minuti dopo l’orgasmo era colpito da un’emicrania «spaventosa» che lo torturava per i tre giorni successivi.

Commento Il soggetto, cattolico, oppresso dai sensi di colpa, aveva una paura morbosa dei rapporti sessuali, che considerava un peccato meritevole di punizione. Le emicranie gli assicuravano il castigo richiesto – tre giorni di sofferenze – dopo di che poteva riacquistare il proprio equilibrio fisiologico e morale.

Caso 62 Donna di 55 anni, i cui sintomi sono stati brevemente descritti nel capitolo II. Nubile, era figlia unica di genitori che si erano sempre mostrati esigenti e possessivi e ora stavano invecchiando, in salute malferma; per mantenere la famiglia era costretta a un doppio lavoro, 14 ore al giorno. Non aveva amici, né vita sociale, e non aveva mai avuto rapporti sessuali. Sentiva il «dovere» di mantenere i genitori e passare con loro tutto il proprio tempo libero.

Una volta, in realtà, aveva provato, con sforzi patetici, a costruirsi un’esistenza indipendente; ma il tentativo venne frustrato prima di tutto dall’intervento dei genitori e poi dal suo stesso sconforto e dai sensi di colpa alla sola idea di andarsene. Negli ultimi dieci anni aveva perso ogni possibilità di scelta, in quanto gravemente affetta da emicranie, da colite ulcerosa e da psoriasi, non concomitanti, ma in un ciclo senza fine.

Commento Questo caso pietoso illustra il sacrificio di una vita, e come questa paziente fosse intrappolata a tre livelli concentrici: una realtà famigliare intollerabile, un conflitto nevrotico intollerabile e un intollerabile circolo vizioso di sintomi psicosomatici.

Caso 83 Ingegnere trentacinquenne, aveva fondato e diretto una piccola società di consulenza di grande successo: un gruppo che offriva ricerca matematica e informatica a molte imprese industriali ed enti governativi. Brillante, insaziabilmente ambizioso, spingeva se stesso e i suoi dipendenti a estremi incontrollati.

Lavorava senza requie tutte le sere, e anche il sabato. Non si concedeva agli svaghi, né alla vita sociale, né ai figli. Ogni domenica mattina si svegliava con una grave emicrania. Al principio si era imposto di lavorare nonostante il mal di testa; ma, negli ultimi due anni, gli attacchi erano stati accompagnati da nausea e vomito così forti da renderlo inabile per tutta la giornata.

Commento Questo è un paziente con pulsioni talmente ipertrofiche che avrebbe lavorato sette giorni alla settimana, ventiquattro ore al giorno, se fosse stato umanamente possibile. Siccome non lo è, giungevano le regolari emicranie domenicali a fargli rispettare i limiti di ogni essere umano, assumendo il ruolo di giorno di precetto fisiologico. Questo paziente è l’unico, tra quanti considerati nei casi di questo capitolo, ad avere una «personalità emicranica».

Conclusioni

La maggior parte dei pazienti soggetti a emicranie molto frequenti, gravi e senza remissioni, per le quali non è possibile rintracciare circostanze causali manifeste, reagisce a situazioni di vita cronicamente difficili, intollerabili, perfino spaventose. In tali pazienti siamo in grado di osservare o di dedurre potenti tensioni e bisogni emotivi, e si comprende come questi possano muovere gli attacchi ricorrenti. Per questa specie di emicrania, e non per altre, possiamo a buon diritto usare il termine di «malattia psicosomatica». Tali malattie rappresentano (secondo la magnifica espressione di Borges) «disperazioni apparenti e segreti sollievi». Abbiamo notato, in un caso clinico, l’alternanza dell’emicrania con un’altra forma di palliativo psicosomatico (incidenti ricorrenti) e avremmo potuto presentare più casi riguardanti l’alternanza o la sostituzione delle emicranie con lievi malattie virali ricorrenti (raffreddori, infezioni delle vie aeree superiori, herpes, ecc.) e con manifestazioni allergiche; nell’economia psicologica, sembra che tutte queste alternative possano assumere ruoli simili all’emicrania.

Ritengo che l’emicrania possa essere adottata come espressione di tensioni e disagi psicologici diversi e che sia impossibile fare rientrare tutti i pazienti nello stereotipo della «personalità emicranica» ossessiva, o trovare in tutti rabbia e ostilità cronicamente represse. E non si deve sostenere che tutti i pazienti con emicranie abituali siano «nevrotici» (se non nel senso che la nevrosi è una condizione umana universale), poiché in molti casi – come vedremo meglio nella Parte terza – le emicranie possono rimpiazzare una struttura nevrotica, costituendo un’alternativa alla disperazione e ai palliativi della nevrosi.