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Freudianos, kleinianos y lacanianos
A medida que ha ido cambiando la atención psiquiátrica en España en los últimos años, también se ha ido adaptando la formación de los MIR de esta especialidad. Atrás quedó la llegada de las Unidades de Psiquiatría a los hospitales generales (no siempre bien recibida por el resto de servicios, todo hay que decirlo) y las disputas teóricas entre los partidarios de las distintas tendencias psiquiátricas. Era la época en la que el psicoanálisis era algo más que una moda, y los freudianos ortodoxos no se entendían con los kleinianos, y mucho menos con los lacanianos (a los que no comprendía nadie, por otra parte).
Hoy en día los psiquiatras se han vuelto mucho más prácticos, han trasladado parte de su actividad a instalaciones extrahospitalarias (por aquello de atender a los pacientes en su comunidad, en lugar de ingresarles en instituciones mentales) y se han volcado en dar credibilidad científica a su actividad a los ojos del resto de médicos.
Los psiquiatras arrastramos el estereotipo que durante muchos años nos hemos ganado a pulso, y que ha sido convenientemente reforzado por el cine, los medios de comunicación, la literatura e incluso los chistes. Por un lado, la fama de no curar nada de nada, al menos en comparación con un cirujano. Por otro, la de ser personas peculiares (por decirlo suavemente). Fama de enfermos mentales o represores, incapaces de entendernos con nadie más en el hospital que con nuestros enfermos. En fin, fama de ser unos parlanchines, comecocos y cantamañanas que, por supuesto, no tienen ni idea de Medicina.
Nuestros colegas, en general, han tenido muy pocos conocimientos de Psiquiatría, y muy pocas ganas de tenerlos, y este desconocimiento generaba al mismo tiempo cierto rechazo a todo lo que oliera a psiquiátrico. Y eso nos incluía tanto a nosotros como a nuestros pacientes.
Hoy en día eso ha cambiado. Hemos cambiado nosotros, que nos hemos hecho menos especulativos y nos hemos integrado más en el resto de la Medicina; y ha cambiado también la actitud y formación de nuestros compañeros no psiquiatras (especialmente en Atención Primaria), lo que ha permitido que la atención de la salud mental haya mejorado mucho en los últimos años.
El Ministerio de Sanidad establece las rotaciones obligatorias y el tiempo mínimo de cada una de ellas; pero finalmente el orden en que se hagan y el periodo de duración depende de cada hospital. Así que con las peculiaridades propias de cada servicio o unidad docente, lo normal es que la mayoría de los residentes de Psiquiatría empiece su primer año en las unidades de pacientes agudos o en las plantas de hospitalización de corta estancia (donde los enfermos ingresan para periodos superiores a quince días).
Después, entre R1 y R2 harán también algunas rotaciones por Neurología o Medicina Interna (con las consiguientes guardias de Psiquiatría, y en algunos casos también de Medicina), para pasar a hacer rotaciones fuera del hospital a partir de su tercer año.
La mayoría de las unidades docentes programa rotaciones muy largas, cercanas al año, en los centros de salud mental y en las consultas de Psiquiatría de los ambulatorios. Este turismo por la comunidad suele incluir también estancias de tres o cuatro meses en los servicios que atienden problemas de alcoholismo o drogodependencias, psiquiatría infantil, trastornos de la alimentación o unidades de media estancia y rehabilitación. Y así hasta completar los cuatro años del MIR con alguna rotación libre en el servicio que los residentes elijan.
De hecho, aunque existen algunas plazas MIR en los hospitales psiquiátricos, la mayoría se encuentran dentro de los hospitales generales. A veces, con la consiguiente tensión que eso acarrea, por ejemplo si en Urgencias tienen que convivir los pacientes psiquiátricos con el resto de patologías. Así, cada guardia se convierte en un ejercicio de improvisación con un elevado grado de estrés añadido.
Una guardia de Psiquiatría en un servicio de Urgencias de un hospital general puede incluir las cosas más inverosímiles e imprevistas. De algún modo, el campo de la salud mental no tiene una delimitación tan clara como pueda haber, por ejemplo, en la Traumatología o la Oftalmología.
Cualquier suceso puede ser, en un momento dado, objeto de atención en una de nuestras guardias. Así que a veces nos tenemos que ver en el incómodo papel de apagafuegos, con funciones tan dispares como valorar a los protagonistas de altercados callejeros o mediar en los malentendidos de otros médicos con algunos pacientes.
Y a eso hay que sumarle otras cuestiones que no tienen que ver propiamente con la enfermedad, pero que también nos condicionan. Como que no haya camas para ingresar, por ejemplo.
Así que una guardia puede ser genial (lo que significa no ver a ningún paciente y dormir toda la noche de un tirón, algo que creo que solo ha ocurrido una vez en la historia) u horrorosa, dependiendo absolutamente del azar.
Yo lo que peor llevo de las guardias de hospital general es la actitud del personal, de otros compañeros, enfermeros, auxiliares y celadores. Creo que los pacientes psiquiátricos son de los peor vistos. Así que no es extraño que ninguneen su patología y a la hora de pedir ayuda (sujeción, pautas de tratamiento, una interconsulta) es muy complicado que a los residentes de Psiquiatría nos atiendan con rapidez. Vamos, como si lo psiquiátrico fuese algo secundario para ellos.
La patología mental sigue estando muy estigmatizada. A veces, si llega un paciente con dolor de estómago pero tiene antecedentes de patología psiquiátrica, nos lo remiten primero a nosotros. Y luego, para pedir que le vean los de Digestivo, nos tienen esperando hasta que ya no lo pueden retrasar más. Algún paciente psiquiátrico nuestro ha acabado incluso en la UCI porque alguna especialidad no se hizo cargo de él a tiempo.
En los hospitales de larga estancia, por el contrario, en no pocas ocasiones el mayor problema de la guardia es encontrar cama. Como no hay Urgencias como tales, las guardias en el hospital psiquiátrico son mucho más llevaderas, porque ya conoces a los pacientes, que llevan ingresados cierto tiempo, y también al personal sanitario. Sin embargo, los que nos llegan de la calle en Urgencias suelen estar agitados, sucios, intoxicados… Muchos de ellos no están recibiendo ni siquiera tratamiento, están muy nerviosos.
Además, aunque las guardias de Psiquiatría deberían hacerse acompañados siempre de un adjunto durante el primer año, la realidad no siempre es así. De manera que muchos Rl tienen que convivir con su propia inseguridad, con el miedo de que algún paciente que mandaron a casa empeore, con el temor a equivocarse y a hacer algún ingreso en un día de pocas camas…
Lo primero que hacemos es mirar la planilla para ver con qué adjunto te toca la guardia. Porque influye más la compañía que la guardia en sí (y todos conocemos las famas de cada uno). Incluso no te importa trabajar un sábado si te toca con un buen adjunto. Sobre todo cuando eres R1, porque piensas que si tienes que llamar muchas veces por teléfono por la noche se van a creer que no sabes nada y se van a enfadar contigo.
Luego, a medida que vas cogiendo experiencia la cosa cambia. Empiezas a preocuparte más por tu tranquilidad, por hacer las cosas como crees que se deben hacer, que por lo que puedan decir los adjuntos de ti. Comienzas a aprender a desconectar, a dejarte el trabajo en el hospital y no darle tantas vueltas a la cabeza.
Recuerdo que siendo R1 llegué incluso a llamar a casa de un paciente que le había dado el alta, para ver cómo estaba, porque se había ido con ideas suicidas, pero no le pude ingresar porque no había camas, y sabía que si le dejaba allí me iba a caer la bronca.
Con este panorama conozco a compañeros que han pensado en dejarlo. No tanto por la especialidad, sino por el funcionamiento del sistema. Porque se asumen como normales ciertas cosas que generan mucho estrés cuando eres residente.
Muchos nos conocemos desde la facultad y ya sabemos qué es lo que nos gusta más a cada uno: hay quien por su experiencia personal se enfrenta peor a unas situaciones que a otras, gente que no soporta tratar las toxicomanías, o quien lleva peor las depresiones, o no soporta a los esquizos. Así que hablamos mucho entre nosotros, porque tener buen ambiente es fundamental.
Ya sabemos que curar en Psiquiatría es un poco difícil. Pero tampoco se cura la hipertensión. Así que tratas al menos de mantener la enfermedad controlada, para que tus pacientes puedan hacer una vida más o menos normal en su casa y fuera de ella.
Claro que te afecta cuando oyes algún caso de paciente mental que ha agredido a su familia, porque te sientes responsable. Si están en tratamiento, puede que se pongan agresivos e irritables, pero es difícil que pasen de ahí. También es verdad que a veces llegan a Urgencias personas que nunca han recibido medicación y que a lo mejor han asesinado a su mujer en medio de un delirio por celos… Claro que te afecta.
A pesar de todo, no es extraño oír a los residentes de Psiquiatría hablando con más cariño y respeto de sus pacientes que de sus colegas médicos que no son psiquiatras.
No recuerdo exactamente el primer caso que atendí, pero sí a la primera paciente que me hizo un regalo: una caja que aún conservo. La mujer era inconfundible en su manera de hablar y de vestir, y las dos nos reíamos muchísimo juntas. Ella y todos los que he ido viendo durante la residencia te sorprenden por la comprensión y la habilidad para no hacer evidente tu torpeza de principiante.
Los primeros pacientes que atendí eran personas con alcoholismo que ingresaban para someterse a desintoxicaciones. Hombres de mediana edad, con bastantes complicaciones médicas, pero muy amables y respetuosos con su médico. Al principio responden bien al tratamiento, pero luego ves con frustración que recaen con la misma facilidad. Así que te agobias porque cuesta que salgan adelante, y lloras porque ves que consumen y recaen. Y tú pones esperanza en ellos y lo vuelves a intentar, pero vuelve a salir mal… O lloras porque una de esas veces resulta que sale bien y has ayudado a alguien.
Aunque lo peor, sin duda, son los pacientes fallecidos por suicidio, a menudo de forma inesperada. Personas a las que creías que estabas ayudando, que iban a salir para adelante…
Otra de las cosas que me gusta de la Psiquiatría es el trato con las familias. Mujeres e hijos que a menudo tienen ya una larga experiencia de ingresos, de recaídas, de que les vea un médico diferente cada vez… Y puedes ver en sus ojos una mezcla de resignación y desesperanza, muy típica de las enfermedades crónicas.
Así que nuestro día a día es una sorpresa continua. Los maníacos y su actividad irrefrenable; las increíbles historias delirantes de los paranoicos; la impotencia que te generan los depresivos que no parecen mejorar con nada; lo angustioso de tratar a una chica de tu misma edad que tiene anorexia; o la promiscuidad eufórica de la fase maníaca de los bipolares.
Con algunos de los más crónicos llegas a establecer una relación más familiar, de tú a tú, a fuerza de visitarles en su domicilio y hacerles el seguimiento. Hay uno que cada vez que le visito en su casa me cuenta el último capítulo de la serie CSI, con todos los detalles y los nombres de los personajes. Muchos te hacen reír con sus chistes sobre psiquiatras (algunos francamente certeros); y otros te obligan a mantener cara de póker en las situaciones más hilarantes.
Esto no te lo enseñan en la facultad, pero en la residencia tienes que aprender pronto a ponerte la máscara de psiquiatra. No solo para evitar la carcajada en situaciones en las que el resto del mundo no podría resistirse, sino también ante las inagotables variantes del sufrimiento humano que tenemos que ver a diario.
Los MIR de Psiquiatría aprenden pronto que los llamados «casos interesantes» son en realidad marrones problemáticos que hay que aprender a evitar a toda costa. Para lo cual resulta muy útil haber cursado antes el seminario práctico de «Técnicas de evitación de pacientes muy interesantes».
En cuanto a lo de ver cosas raras… Pues al principio te puede la curiosidad y estás deseando ver el supercaso de superpsicopatología. Luego lo que te puede es el cansancio de las guardias y ya no te apetece ver nada.
Enseguida te das cuenta de que no solo las cosas curiosas, sino que cada caso (sea cual sea) te puede aportar algo, incluso lo que no te parecía tan interesante al principio.
Creo que en nuestra especialidad, o por lo menos en mi hospital, hay sitio para todos, y no somos tan trepas como se muestra en la tele; ni como puede pasar con nuestros compañeros de otras especialidades quirúrgicas, que tienen que pelearse para poder operar.