El estudio de las características estructurales de la ideología y de la práctica comunitaria, permite individualizar otras constantes. Al analizar, en Community as Doctor, los fundamentos ideológicos de la comunidad terapéutica del Henderson Hospital, el sociólogo Rapoport reveló cuatro temas fundamentales:

Rapoport hace notar que estos temas se hallaban dialécticamente mezclados en la práctica hospitalaria, lo cual exigía a veces, para responder a la amenaza de una desorganización posible de la comunidad, una suspensión del clima de tolerancia, la reaparición de la «autoridad latente» del staff, una reimposición de los límites y la represión de la desviación.

De esta forma la democracia ideológica, por ejemplo, sufría también un «proceso de oscilación» en la práctica: de la fase inicial (fase A) de «participación de todos», se llegaba (fase D), a causa de la ansiedad creciente del staff, a imponer el leader-ship del personal encargado de la curación.

Además de la de Henderson, estudiada por Rapoport, otras importantes comunidades terapéuticas inglesas, casi todas nacidas en hospitales psiquiátricos, son las del Claybury Hospital de D. Martin (quien en Adventure in Psychiatry ha realizado una lúcida descripción), el Fulbourn Hospital de D. H. Clark, el Dingleton Hospital de Maxwell Jones, etc.26

En los Estados Unidos han surgido numerosas comunidades terapéuticas, algunas en clínicas privadas, otras como parte de estructuras psiquiátricas universitarias; otras incluso en reparticiones psiquiátricas de los hospitales generales y afines, como estructuras intermedias de la Community Psychiatry (hospitales diurnos, hospitales nocturnos, etc.)27.

Los problemas que constantemente surgen por la aplicación del método comunitario en el campo psiquiátrico están siendo objeto de numerosos escritos.

La eficacia de la situación comunitaria como instrumento terapéutico ha sido puesta en duda: ¿«Cura» realmente la comunidad terapéutica (Letemendia)? ¿Pretende verdaderamente curar a los individuos en el sentido tradicional de la palabra (Rapoport)? La situación comunitaria, ¿es más apropiada para los «neuróticos», los «psicópatas» y los «esquizofrénicos», que para los «deprimidos» y los «maníacos» (Kole y Daniels), o es necesaria para todos (Jones): pacientes, médicos y enfermeros, sean quienes sean?

Se ha considerado la posibilidad de reducir o abolir los instrumentos terapéuticos tradicionales; insulinoterapia —Esterapia—, e incluso el tratamiento farmacológico (Klerman, Rubenstei» y Lasswell, Sanders, Wilmer). Se han puesto en evidencia las tensiones entre los miembros del team terapéutico (Band y Brody, Jones, Zeitlyn).

En cambio, raramente se ha intentado determinar, más allá de la ideología, cuál sería el poder de decisión real de los pacientes y su participación real en el poder.

Quienes lo han hecho (Rubenstein y Lasswell) han llegado c la conclusión de que «el paciente —en la comunidad terapéutica— sigue privado de ciertas libertades, y los miembros del staff siguen siendo agentes habilitados y mandados por la sociedad, para ejercer un poder extraordinario sobre los pacientes que les han sido confiados. El director aún está autorizado a privar a los pacientes de los derechos y de los privilegios generalmente considerados como una prerrogativa de los ciudadanos de una democracia».

También puede observarse cómo se reproducen, en la comunidad terapéutica, las formas de exclusión social consideradas como características del asilo de alienados. A veces, por la presencia (Wilmer, Cone, etc.) de servicios programáticamente cerrados (que, al privar de su libertad de acción al paciente, le impiden realizar elecciones primarias) y otras (como hace notar Zeitlyn) por la selección de los pacientes más «aptos» y el traslado a otros hospitales cerrados, de los individuos más afectados, considerados como inintegrables por el medio tolerante de la comunidad terapéutica.

Para Stubblebine, «uno de los principios —de la comunidad terapéutica—, radica en que las relaciones de autoridad deben ser abiertamente reconocidas y admitidas. La comunidad terapéutica es esencialmente una expresión de confianza en la capacidad de los individuos para juzgar su situación social con todo lo que ésta implica de autoridad. Para que el grupo pueda discutir abiertamente los problemas de autoridad, y sacar provecho de ellos, es fundamental para el médico, ejercer su autoridad en un clima tranquilo. Debe sentirse, en lo posible, libre de cualquier amenaza cuando sus afirmaciones o sus intervenciones son examinadas, criticadas o deformadas, debe estar seguro de no tener nada o casi nada de lo cual defenderse, de manera que pueda actuar como un modelo de objetividad», etcétera.

Al llegar a este punto, intentemos desentrañar las razones por las cuales la comunidad terapéutica no ha mantenido, al parecer, las promesas de una modificación profunda de la situación institucional. Dadas las premisas culturales que han presidido su nacimiento y desarrollo (la psicología social, de inspiración esencialmente darvinista), no podía mantenerlas, y a menudo ha terminado por revelarse, en manos de los médicos, como un nuevo instrumento «terapéutico», al igual que los fármacos ES y la ergoterapia de Simón. Y de hecho, ha sido así desde que fue introducida, bajo una etiqueta revolucionaria, la técnica socíopsicológica del «problem solving», fundamental en todos los campos donde se ha aplicado el trabajo de grupo: la industria, la administración o la psicoterapia28.

Se trata de técnicas de grupo propias de la psicología social, fuertemente influenciadas, sobre todo en América del Norte, por la teoría del «campo social», de Kurt Lewin. La forma lewiniana de resolución de los conflictos sociales29, fue aplicada a la comunidad terapéutica como lo fue a la administración y a la industria para aumentar su eficacia30. Según él, la «participicación» de todos permite reducir los conflictos por el camino de la discusión. Los puntos de fricción pueden ser suavizados mediante la «manipulación», unida a una actitud tolerante y comprensiva. La discusión de grupo orienta los esfuerzos de los participantes, bajo la dirección de un leader esclarecido, hacia la consecución del «buen» objetivo común: tanto si se trata del desarrollo ordenado del proceso administrativo, como de una producción regular o de la cura-rehabilitación-integración del enfermo mental.

La importancia que reviste, bajo este punto de vista, la eficacia organizadora, es evidente, y sólo puede permitir alcanzar un «buen» objetivo, como es natural.

Si este objetivo es el tratamiento de los enfermos mentales, la organización, para ser eficaz, deberá estar dirigida por el psiquiatra, que en la nueva institución que se propone y en la comunidad terapéutica, tomará el nombre de psiquiatra «administrativo» (Clark), o, como proponen más correctamente Levison y Kerman, de clínico-ejecutivo, clínico y dirigente a la vez, realizando de este modo por una parte el ideal de panorganización de la sociedad neocapitalista, y por otro, la aspiración psicocrítica a menudo presente entre los psiquiatras.

El ciclo parece cerrado. Lo que nació como una exigencia de renovación fundamental de las instituciones psiquiátricas, se revela a lo sumo, tanto en la práctica como en la teoría, como un nuevo tipo de institución, más moderna, más eficaz, pero donde las relaciones de poder han permanecido aparentemente siendo las mismas.

La «tercera revolución psiquiátrica», pues, no sería más que una tardía adaptación de las modalidades de control social del comportamiento patológico a los métodos de producción perfeccionados en el curso de los últimos cuarenta años por los sociólogos y los técnicos de la comunicación de masas. Con el pretexto de sanear las estructuras enteramente deshumanizadas del asilo de alienados, los sociólogos y los psicólogos de la organización parecen haber hallado el modo de aplicar, al dominio de la psiquiatría institucional, las técnicas (ante todo técnicas de grupo), que se han revelado tan eficaces en la gestión de la economía neocapitalista, sin afectar por ello al poder opresivo de la sociedad.

Esta conclusión parece confirmar las palabras de Marcuse31: «En la medida en que la sociología y la psicología operatorias han contribuido a aliviar las condiciones infrahumanas, forman parte del progreso intelectual y material. Pero también dan testimonio de la racionalidad ambigua del progreso, que satisface mientras ejerce su poder represivo, y que reprime mientras satisface».

PIRELLA: En la situación tradicional, el poder y la autoridad son manifiestamente opresivos, mientras que en la comunidad terapéutica, estarían más camuflados y atenuados. Yo quisiera hacer la siguiente pregunta, con intención provocadora: Puesto que sabemos cuál es la causa que, en la vieja organización, impide denunciar este poder opresivo (y es la misma estructura de la opresión), ¿qué es lo que impide, en la nueva organización, a quienes les concierne (pacientes, enfermeros, médicos, asistentes sociales, etc.), denunciar abiertamente, por todos los medios y en todos los lugares, este poder disfrazado, amortiguado, pero siempre opresivo? Dicho de otro modo, si el reproche que hacemos a Maxwell Jones de transformar el hospital psiquiátrico, de tal forma que los técnicos de la psicología social que se han aplicado a ello aparecen como técnicos del consenso, está fundado, ¿qué es lo que impide, en nuestra situación, o en la de Maxwell Jones, denunciar, desenmascarar, desmitificar este poder? El sistema ¿es tan perfecto que permite obtener un consentimiento sin fallos, sin contradicciones?

SLAVICH: Al parecer lo es. En el fondo, las comunidades ideales se componen de numerosas «Giovanna». Yo veo en ello una actitud integrada y de consentimiento al leadersbip fantasmagórico de la comunidad (la de Maxwell Jones o de otros), gracias a la cual las necesidades de la comunidad terapéutica se satisfacen sin tropiezos. En este sentido, la comunidad terapéutica me parece que funciona muy bien. Una vez logrado el principio de la reforma del autoritarismo, tengo la impresión de que cica un sistema completo y sin fisuras, un sistema que no permite la menor denuncia de la «autoridad latente» que implica.

JERVIS: Creo que incluso la comunidad terapéutica revisionista-integrante de tipo psico-sociológico, muy articulada, con su mecanismo del consentimiento perfectamente eficaz, engendra contradicciones a la larga. Tengo la ligera impresión de que subsisten residuos de insatisfacción, de no integración, de rebelión, es decir, de autoritarismo abierto. Creo que una comunidad terapéutica, integrada y paternalista, donde todo sucede según un consenso muy regulado, es imposible. Quiero decir que siempre habrá zonas no recuperadas por el sistema. En suma, para funcionar, una comunidad terapéutica tal y como la vemos, de tipo neocapitalista, siempre oprimirá un poco. Siempre reprimirá un margen de no integración.

SLAVICH: Estoy completamente de acuerdo. Me había olvidado de señalar la necesidad, en el interior del campo de la comun^ad terapéutica, de una pequeña cerrazón, parcial e «iluminada». Es cierto que la comunidad terapéutica integrada no puede sobrepasar unas medidas que, en caso de crisis, salvaguardan su integración. No puede superar, por ejemplo, un servicio cerrado. Con ello demuestra que es un sistema híbrido que mantiene aún en sí, para existir, residuos de autoritarismo no sólo latentes, sino explícitos. Las comunidades terapéuticas integradas, deben prever una cierta posibilidad de represión. Es probable que sólo cortando los puentes con la posibilidad material de excluir, y sólo entonces, el discurso pueda hacerse dialéctico.

PIRELLA: A mi pregunta anterior: «¿Qué es lo que impide denunciar claramente el poder aún presente y opresivo?», se puede responder: «Precisamente la posibilidad de ver estallar en cualquier momento un mecanismo de represión dirigido desde arriba. Una posibilidad real, y no hipotética». SLAVICH: También se puede hacer el razonamiento inverso: «¿Qué es lo que preserva a una comunidad de la integración?». Yo creo que en el fondo es la amenaza derivada de la irreversibilidad de la situación de hecho. La inexistencia de un servicio cerrado, por ejemplo, mantiene seguramente la situación en caliente, dado que evita que cristalice en un modelo «perfecto». La presión de la contestación en masa del paciente, permitida mediante el libre movimiento (que le habrá sido dado a su momento, pero que ahora tiene muy a mano), es la verdadera garantía de un poder de control del paciente ante nosotros y ante la situación institucional. Mediante este control, el paciente impide al médico el regreso por el camino de formación de la comunidad, el adoptar de nuevo actitudes autoritarias o el construir situaciones artificiosamente comunitarias.

JERVIS: Creo que, en teoría, también se podría prever una comunidad terapéutica en la cual la totalidad del poder estuviese controlado, es decir, ejercitado por la base. Estoy hablando de una comunidad que funcionaría, en definitiva, por medio de comités completamente «democratizados». No creo, sin embargo, que esta sea la solución ideal: a partir del momento en que la base introdujera la necesidad de mantener a la comunidad en tanto que comunidad eficiente, terminaría, en la práctica, por introducir en ella la exigencia del poder. A mi modo de ver, la garantía de no caer en una nueva mistificación no está en el liecho de delegar el poder en la base, sino de correr en todo momento el riesgo de una disgregación de la comunidad. Si delegamos el poder en la base, puesto que ésta nos garantiza que sabe ejercerlo, en realidad lo único que hacemos es delegar la mistificación.

PIRELLA: No estoy de acuerdo. Tú olvidas que, por definición, el paciente admitido en un hospital psiquiátrico no puede administrar el hospital. En el momento en que los pacientes mandan en el hospital, realizan un enorme acto de impugnación del poder, puesto que contradicen un hecho que el poder justifica: su relegación en una situación de dependencia. Por consiguiente, creo que en tu frase hay una confusión, que a veces cometemos nosotros mismos, entre el poder en el interior del hospital y el poder exterior. Somos los concesionarios del poder exterior en la medida en que mantenemos la situación bajo control. A partir del momento en que ésta se nos escapa y se rige por sí misma según sus modalidades, que se nos escapan a su vez (en parte o totalmente, como se ha visto en determinados casos), se crea una impugnación profunda del poder exterior. En la dinámica de la contestación, de la cual hemos hablado tan a menudo, reside la diferencia entre nuestra comunidad y la comunidad en el sentido clásico del término. El hecho nuevo es que nuestra comunidad se caracteriza por una actitud de rebelión a todos los niveles, control recíproco y rebelión recíproca, todo ello de una forma contradictoria e incluso desordenada, que lleva a impugnar globalmente el poder exterior: un poder que, por otra parte, nos impondría controlar por completo la situación en una comunidad guiada, cosa que no hacemos.

BASAGLIA: Me parece —a pesar de que no haya podido seguir toda la discusión—, que el problema de la comunidad terapéutica y de su futuro depende por completo de la conciencia del peligro que corremos: el de caer en un simple reformismo psiquiátrico. Pero si queremos reconocer una dimensión dialéctica en la situación, debemos separar la segunda posibilidad, que podría ser el carácter contradictorio de la situación en sí misma: la institución se encuentra a la vez negada y dirigida, la enfermedad se encuentra a la vez, puesta entre paréntesis y cuidada, el acto terapéutico se encuentra a la vez rechazado y practicado. En este sentido, la negación acompaña a la gestión, y a la inversa. En cierta medida, la presencia de la pretendida «norma» en el interior de la institución psiquiátrica, podría parecer contestataria, puesto que la función explícita de la institución es precisamente contener lo que se sale de la norma. Hasta que el sistema no establezca que la institución psiquiátrica es una nueva institución de la norma, esto podría sugerirnos un sucesivo uso polemizante de la comunidad terapéutica y de su futuro depende por completo de la connorma sería negar la funcionalidad misma de la institución psiquiátrica como lugar de lo anormal en la norma. Lo cual también significa que la presencia en las otras instituciones (familia, escuela, fábrica, etc.), de elementos de perturbación salidos de un instituto psiquiátrico que no quiere ser un lugar de descarga de las contradicciones exteriores, podría servir (del mismo modo que la «norma» es contradictoria en el seno de la anormalidad), para sacar a la luz las contradicciones reales, en el mismo terreno de la pretendida «norma». El paciente procedente de la comunidad terapéutica puede desempeñar su rol de persona integrada en la sociedad a través de una institución reintegrante, pero también puede asumir una función impugnadora, en el sentido en que negará abiertamente, por el simple hecho de su presencia en el mundo exterior, el mundo de una sola dimensión que desea el sistema, y confirmará, al mismo tiempo, la acción de una institución que rechaza existir únicamente como lugar de descarga acontradictoria de las contradicciones.