LA IDEOLOGIA DE LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA

Cualquier exposición acerca de la comunidad terapéutica19, requiere hoy, no sólo una perspectiva historiográfica, sino también un intento de análisis crítico de los orígenes y desarrollo de esta nueva forma de aproximación psicoterapéutica. Este análisis parece más necesario hoy, puesto que la «terapia comunitaria» tiende a ser considerada como la solución ideal al problema de las instituciones psiquiátricas, cuando se la puede considerar, simplemente (a menos que sea vista como una «situación» posible de disgregación o de palingenesia, sin duda una etapa indispensable en el proceso de renovación institucional), como un nuevo instrumento de control «científico» de la desviación.

La comunidad terapéutica parece ser en efecto el «último grito» de la ciencia, la estructura llamada a resolver las contradicciones en las cuales se debate una psiquiatría institucional perpetuamente indecisa entre su vocación terapéutica y la pretendida necesidad social de excluir y de controlar a los individuos que presentan un comportamiento patológico.

Que la comunidad terapéutica llegue a resolver estas contradicciones es algo que muchos desean o creen, pero un estudio de sus orígenes y de su desarrollo hace bastante dudosa la posibilidad de tal resolución.

La comunidad terapéutica es una «invención» típicamente anglosajona, es decir inglesa. Inglaterra tiene la mayor tradición en materia de renovación institucional psiquiátrica20: se remonta a los tiempos de Tuke, de Conolly y de la «curación moral» de los enfermos mentales.

El mismo Conolly, con su sorprendente capacidad de poner en práctica sus intuiciones sobre el valor terapéutico de la liberalización de los hospitales psiquiátricos (a partir de 1839 supresión completa de los métodos de contención para los ochocientos enfermos de Hanwell), puede ser considerado21 como el pionero de una serie de tentativas que desembocaron en Maxwell Jones y en las actuales comunidades terapéuticas.

Pero, más allá de la tradición reformista, de origen esencialmente religioso (los Tuke eran cuáqueros), otros factores han contribuido, seguramente, a la aparición en Inglaterra de los métodos sociales en el tratamiento de los enfermos mentales. La segunda guerra mundial parece haber desempeñado un importante papel: el aumento considerable de enfermos y la relativa escasez de psiquiatras y enfermeros, plantearon graves problemas de rendimiento a los hospitales psiquiátricos.

Podemos añadir, además (Clark) que la guerra «sacó a los psiquiatras del mundo cerrado de los hospitales psiquiátricos y de la tranquilidad de sus estudios de psicoterapia, para arrojarles en el magma de los campos de reclutamiento, de los hospitales de campaña y de las unidades de combate, haciéndoles tomar conciencia de la enorme influencia que tienen los factores sociales sobre los pensamientos y los sentimientos de los individuos», lo cual confirmaba, al mismo tiempo, las teorías de la nueva psiquiatría sullivaniana.

Sin embargo, las causas que presidieron el nacimiento de los métodos socioterapéuticos, fueron en gran parte «políticas».

Durante la guerra y la inmediata posguerra, se verificó una clara modificación de los esquemas político-culturales de la sociedad inglesa con la asunción, por parte de la comunidad, de responsabilidades sociales antes ignoradas. La participación de los trabajadores en el Gobierno permitió la adopción de leyes y de importantes medidas de seguridad social —como la organización del National Health Service, y de leyes como la Disabled Persons Act de 1944—, que marcaron un viraje en la actitud de la sociedad respecto a los enfermos mentales. Por primera vez éstos fueron objeto de un programa de rehabilitación en el exterior del hospital, y, por lo tanto, quedaron fuera de una situación de exclusión social.

También fueron políticas, en un sentido más amplio, las razones que incitaron a Maxwell Jones, por ejemplo, a intentar desenmascarar, incluso en las manifestaciones exteriores (la blusa blanca, el martillejo «agresivo», etc.), el poder real y fantasmagórico que ejerce el psiquiatra sobre el paciente que se le ha confiado.

En la práctica, estos intentos de poner en tela de juicio la autoridad y el poder médico entendido como mandato social y secuela de elementos antropológicos de tipo mágico, tomaron la forma de discusión en grupo sobre los problemas planteados por la vida comunitaria, discusiones en las cuales pacientes, médicos, enfermeros y asistentes sociales debían participar con los mismos derechos y con igual poder de decisión.

Brevemente, éstos fueron los presupuestos «teóricos»: la noción de comunidad terapéutica surgió en 1946 cuando T. F. Main22, en un número especial del «Bulletin of the Menninger Clinic» dedicado a una reseña de los progresos de la psiquiatría británica de posguerra, hablando del trabajo de los psiquiatras ingleses del «grupo de Northfield» (Bion y Rickman, y más tarde Foulkes), describe el hospital de Northfield bajo el título: Una comunidad terapéutica.

Bion y Rickman habían organizado en 1943 al grupo de enfermos del hospital de Northfield, constituido por soldados afectados de neurosis, en una forma comunitaria, con grupos de discusión y participación de los pacientes en el gobierno de la repartición.

Lo mismo había hecho Maxwell Jones, en la división por el síndrome del esfuerzo, en Mili Hill en el período 1941 ࢤ 44 y luego, en el hospital para los prisioneros de guerra en Dartford en 1945; posteriormente, en 1947, en la división de rehabilitación industrial (en seguida social) de Belmont, que devino con el nombre de Henderson, el hospital para psicópatas en el que Maxwell Jones trabajó hasta 1959 (él es actualmente director del Dingleton Hospital de Melrose, Escocia).

El mismo Maxwell Jones devino en poco tiempo el más representativo, entre los psiquiatras que se interesaban por la comunidad terapéutica, y su modalidad de aproximación al problema institucional fue rápidamente aceptada e imitada por muchos psiquiatras occidentales.

Por otro lado, Stanton y Schwartz, Goffman, Barton, los Cumming, Caudill, Belknap y tantos otros estudiosos de la microsociología del Hospital Psiquiátrico, habiendo mostrado en sus investigaciones el efecto de las estructuras organizativas formales e informales de la institución sobre el mismo discurso mórbido de los pacientes23, contribuyeron de modo decisivo a la imposición de una reforma institucional psiquiátrica, con lo cual se actuó en el sentido de una «terapia comunitaria».

En 1953, como colofón de un estudio sobre las organizaciones psiquiátricas de los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud, el comité de expertos afirmó24 que el hospital psiquiátrico debía ser, en su totalidad, una comunidad terapéutica. Debía estar regida, pues, por determinados principios, tales como la conservación y salvaguarda de la individualidad del paciente, la convicción de que los pacientes son dignos de confianza y capaces de tomar sus propias iniciativas y asumir sus responsabilidades, el regular empleo de los pacientes en determinados tipos de ocupación, etc.

La puesta en práctica de estos «principios fundamentales» debía estructurar el hospital psiquiátrico de una nueva forma, sin desembocar necesariamente en la formación de una comunidad terapéutica tal como se concibe normalmente hoy, y como la han aplicado los ingleses, particularmente Maxwell Jones.

Este último tipo de comunidad terapéutica (que es la comunidad terapéutica propiamente dicha), se basa en ciertos principios, calificados de revolucionarios, que de hecho suprimen los esquemas tradicionales de relación entre el médico y el paciente. Al no poder ser reducida a esquemas rígidos, esta relación se caracteriza por el aprovechamiento deliberado, con finalidades terapéuticas, de todos los recursos de la institución, entendida como un conjunto orgánico y no jerarquizado de médicos, pacientes y personal auxiliar.

Según Martin: «Una comunidad terapéutica es aquella que se esfuerza en utilizar al máximo, en un vasto plano terapéutico, la contribución de todos, personal y pacientes».

Al conseguirse estos caracteres generales de multipolaridad en la aproximación terapéutica —así como el rechazo implícito de la relación dualista médico-paciente—, conviene subrayar que no existe un modelo de comunidad terapéutica, sino diversas modalidades de aplicación, que, por el mismo hecho de mantener su estructura en continuo devenir, son difícilmente esquematizables.

Sin embargo, según Clark es posible hallar rasgos comunes con distintas ideologías: