Kapitel 5

Wir suchen intensiver nach anderen Krebsarten

Es ist verführerisch zu glauben, der Prostatakrebs sei ein besonderer Fall – der einzige Krebs, bei dem Überdiagnosen eine wichtige Rolle spielen.

Natürlich hat der Prostatakrebs viele einzigartige Merkmale, die Überdiagnosen zu einem Problem machen. Erstens suchen wir wirklich intensiv nach Prostatakarzinomen, möglicherweise zu intensiv. Zweitens gibt es keine andere weitverbreitete Krebsart, die einen Blindflug verlangt und uns zwingt, dem gesamten Organ systematisch Gewebeproben zu entnehmen (anstatt einem abnormen Gewebe, das wir sehen können). Das Wichtigste ist, dass der Prostatakrebs häufiger als andere Krebsarten bei den Menschen vorkommt, deren allgemeines Sterberisiko ohnehin am höchsten ist – bei älteren Männern – und bei denen ein langsam wachsendes Karzinom möglicherweise keine Zeit hat, Probleme zu verursachen.

Darum könnte man Prostatakrebs leicht für einen Sonderfall halten. Wenn Sie das tun, befinden Sie sich in guter Gesellschaft, weil viele Ärzte vermutlich dasselbe glauben. Aber Sie und diese Ärzte irren sich. Neuere Studien lassen darauf schließen, dass Überdiagnosen in gewissem Umfang bei der Krebsvorsorgeuntersuchung die Regel sind, nicht die Ausnahme.

Doch bevor ich darauf zu sprechen komme, möchte ich klarstellen, was ich nicht behaupte. Ich behaupte nicht, dass Schilddrüsenkrebs, Melanome, Brustkrebs und Lungenkrebs keine schrecklichen Krankheiten sind. Jede von ihnen kann sich rasch im ganzen Körper ausbreiten – also Metastasen bilden – und zum Tod führen. Wenn Sie frühe Anzeichen für diese Krebsarten oder Symptome bemerken, rate ich Ihnen nicht davon ab, Ihren Arzt aufzusuchen. Im Gegenteil: Wenn Sie im Hals oder in der Brust einen Knoten haben, der wächst, ein Muttermal, das größer wird, oder neuerdings ein wenig Blut aushusten, dann sollten Sie einen Arzt konsultieren.

Die Frage ist, ob Ihr Arzt nach diesen Krebsarten suchen sollte, wenn es Ihnen gut geht. Es mag so aussehen, als könne eine Früherkennung Ihnen nur helfen; aber sie kann Ihnen auch schaden, weil sie zu Überdiagnosen und unnötigen Behandlungen führen kann.

Laras Krankengeschichte: eine Diagnose jagt die andere

In Kapitel 2 habe ich Ihnen Lara vorgestellt, eine fünfundsechzigjährige New Yorkerin, die sich von der Begeisterung ihres Arztes für eine Osteoporosetherapie mitreißen ließ. Wie Sie sich erinnern, galt sie in Bezug auf Knochenbrüche als Risikopatientin. Darum begann sie mit einer Hormonersatztherapie, die jedoch abgebrochen wurde, als randomisierte Studien belegten, dass sie Blutgerinnsel und Brustkrebs verursacht. Dann bekam sie ein Bisphosphonat, das abgesetzt werden musste, weil es eine schwere Speiseröhrenentzündung hervorrief. Danach nahm sie ein anderes Medikament, dessen Nebenwirkung ein schmerzhafter Ausschlag war. Schließlich schickte man sie zu einem Endokrinologen, um herauszufinden, wie man eine Krankheit behandeln sollte, die sie gar nicht hatte. Obwohl er keinen Grund hatte, sich Gedanken über einen Schilddrüsenkrebs zu machen, untersuchte er ihre Schilddrüse eingehend.1

Denken Sie daran, dass es Lara gut ging. Es gab keine Anzeichen für eine Schilddrüsenstörung. Aber sie wurde untersucht. In diesem Fall besteht die Untersuchung lediglich aus einem Abtasten nach verdächtigen Knoten. Manche Ärzte tun das, andere tun es nicht. Laras Arzt tat es, aus welchen Gründen auch immer. Und er fand einen Knoten in ihrem Hals. Solche Knoten haben viele Menschen, bei etwa 20 Prozent sind einer Studie zufolge Knoten in der Schilddrüse tastbar.2 Laras Arzt schickte sie zu einer Ultraschalluntersuchung, die den Knoten bestätigte und zwei weitere aufspürte. Die meisten Menschen haben Knoten in der Schilddrüse, die mit Ultraschall feststellbar sind. Die eben erwähnte Studie zeigt, dass zwei Drittel der normalen Individuen solche Knoten haben. Das Ergebnis einer Nadelbiopsie lautete: Die Knoten könnten kanzerös, krebsartig, sein. Biopsien der Schilddrüse sind oft zweideutig, das heißt, sie können ein Karzinom weder eindeutig nachweisen noch ausschließen. Der nächste Schritt hätte darin bestanden, die Schilddrüse ganz oder teilweise zu entfernen, um herauszufinden, ob die Knoten bösartig waren oder nicht. Aber ein umsichtiger Chirurg machte dieser Flut von Diagnosen ein Ende.

Schilddrüsenkrebs

Er hatte erkannt, dass nur sehr wenige Menschen an Schilddrüsenkrebs sterben. In den Vereinigten Staaten sind es jährlich etwa 1600. Die Zahl derer, bei denen Schilddrüsenkrebs diagnostiziert wird, beträgt 37 000 – sie ist also mehr als zwanzigmal so hoch. Es besteht eine große Diskrepanz zwischen der Zahl der Todesfälle wegen Schilddrüsenkrebs und der Zahl der Diagnosen, und sie ist noch größer als die Diskrepanz zwischen der Zahl der Todesfälle wegen Prostatakrebs und der entsprechenden Diagnose (eins zu sechs). Eine mögliche Erklärung dafür – wie Sie sich erinnern werden, gibt es ein ähnliches Problem beim Prostatakrebs – lautet: Die Schilddrüsenkrebstherapie ist sehr, sehr gut. Die andere, weniger optimistische Erklärung wäre: Viele der diagnostizierten Karzinome mussten überhaupt nicht behandelt werden. Wir brauchen uns nicht einmal zwischen diesen Alternativen zu entscheiden; beide können teilweise zutreffen. Vielleicht kommt Ihnen eine dritte Erklärung in den Sinn: dass wir uns inmitten einer tödlichen Krebsepidemie befinden. Wenn das zutrifft, gibt es eine Menge neuer Patienten, bei denen sich Krebs entwickelt. Sie haben noch keine Symptome und sind noch nicht gestorben; aber das ist unvermeidlich. Nur ziemlich extreme Bedingungen könnten zu einer solchen Diskrepanz führen. Zum Beispiel könnte eine Kernexplosion zahlreiche Neuerkrankungen an Krebs (vor allem an Leukämie) auslösen, die sich erst in einigen Jahren in der Statistik niederschlagen werden. Wie Sie gleich sehen, ist diese Erklärung in Bezug auf den Schilddrüsenkrebs unsinnig.

Was den Schilddrüsenkrebs anbelangt, bin ich ziemlich sicher, dass das zweite Szenario am wahrscheinlichsten ist: Viele Karzinome brauchen nicht behandelt zu werden. Es gibt enorm viele Überdiagnosen bei Schilddrüsenkrebs. Wie beim Prostatakrebs stoßen wir auch hier auf ein Reservoir unentdeckter Schilddrüsenkarzinome in der Bevölkerung. Pathologen in Finnland haben bei 101 aufeinanderfolgenden Autopsien die Schilddrüsen alter Patienten untersucht, die im Krankenhaus gestorben waren. Sie entnahmen etwa alle zwei Millimeter eine Scheibe aus Schilddrüsengewebe.3 Und sie entdeckten eine Menge Karzinome. Mehr als ein Drittel der obduzierten Patienten hatte Schilddrüsenkrebs. Da viele dieser Karzinome kleiner als zwei Millimeter waren – so dick wie die entnommenen Scheiben –, wussten die Forscher, dass ihnen sogar einige Karzinome entgangen waren. Aufgrund der Zahl kleiner Karzinome, die sie fanden, und der Zahl derer, die sie wahrscheinlich übersehen hatten (dabei war die Größe entscheidend4), zogen die Wissenschaftler den Schluss, dass sie bei fast jedem Menschen Anzeichen für Schilddrüsenkrebs finden würden, wenn sie gründlich genug danach suchten. Ihrer Meinung nach waren die kleinsten Schilddrüsenkarzinome so weit verbreitet, dass man sie als normalen Befund betrachten sollte.

Wir sind gerade dabei, dieses Reservoir anzuzapfen. Obwohl nur wenige Leute eine Vorsorguntersuchung auf Schilddrüsenkrebs empfehlen (die amerikanische Preventive Services Task Force, das unabhängige Expertengremium, das Vorsorgeuntersuchungen bewertet, riet 1996 sogar davon ab5), halten die Ärzte offenbar häufiger Ausschau nach Knoten im Hals, oder sie entdecken sie zufällig auf CT-Schichtaufnahmen; dann ordnen sie weitere Ultraschalluntersuchungen des Halses an (im letzten Jahrzehnt viermal so oft6) und nehmen mehr Nadelbiopsien vor. Das Ergebnis ist vorhersehbar, wie Abbildung 5.1 zeigt. Wie alle nationalen Krebsdaten in diesem Buch stammen auch diese Zahlen aus dem SEER, dem amerikanischen Krebsregister. Die Grafik zeigt deutlich, dass die Zahl der entdeckten Schilddrüsenkarzinome drastisch gestiegen ist.

Andererseits ist die Sterberate für den Schilddüsenkrebs absolut stabil. Sie ist sogar die stabilste Sterberate aller Krebsarten, die das SEER erfasst.

Dieses Muster sollte uns inzwischen vertraut sein: Es ist genau das Muster, das stark auf Überdiagnosen hindeutet. Dafür gibt es weitere Anzeichen, die in der Abbildung nicht sichtbar sind: Die meisten neuen Diagnosen betreffen kleine Schilddrüsenkarzinome, und bei allen handelt es sich um papillären Schilddrüsenkrebs, der am wenigsten aggressiv ist.7

Die Angelegenheit erscheint einfacher als beim Prostatakrebs. Beim Prostatakrebs ist die Sterblichkeit ein wenig gestiegen und dann ein wenig gefallen. Der Test, der für die Überdiagnosen verantwortlich ist, könnte auch den Rückgang der Sterblichkeit teilweise erklären. Beim Prostatakrebs sind die Nachteile also mit potenziellen Vorteilen verbunden. Hier haben wir nur Nachteile – viele Überdiagnosen und keine Veränderung der Sterblichkeit. Die Ärzte werden mehr Menschen behandeln und mehr Schilddrüsen chirurgisch entfernen. Aber die Operation kann Schaden anrichten. Vor allem besteht die Gefahr einer Schädigung des rückläufigen Kehlkopfnervs (Nervus laryngeus inferior) im Hals (die Folgen sind Heiserkeit, eine schwache Stimme, Schluckbeschwerden) oder der Nebenschilddrüsen (ein gestörter Kalziumstoffwechsel wäre die Folge). Außerdem muss jeder, dem die Schilddrüse entfernt wurde, sein Leben lang Medikamente einnehmen, um zu ersetzen, was er verloren hat, nämlich die Fähigkeit, Schilddrüsenhormone zu bilden.

Ein Nutzen ist nicht zu erkennen.

Abbildung 5.1 Neue Diagnosen und Todesfälle durch Schilddrüsenkrebs in den Vereinigten Staaten von 1975 bis 2005

Melanome

Die meisten Hautkarzinome sind keine Melanome. Darum werden sie im Englischen sogar negativ definiert: non-melanoma skin cancers. Dieser »weiße Hautkrebs« bildet fast nie Metastasen und führt fast nie zum Tod. Manche Ärzte stellen sogar die Frage, ob man ihn überhaupt als Krebs bezeichnen soll. Obwohl der weiße Hautkrebs bei Weitem die häufigste Anomalie ist, die Krebs genannt wird, führen ihn Krebsregister (zum Beispiel das SEER) nicht einmal auf, weil seine gesundheitlichen Auswirkungen relativ gering sind.

Das bösartige, das maligne Melanom (»schwarzer Hautkrebs«) ist die gefürchtete Form des Hautkrebses. Es bildet Metastasen und tötet Menschen – in den Vereinigten Staaten rund 8400 im Jahr. Doch wie beim Schilddrüsenkrebs ist die Zahl der diagnostizierten Melanome, rund 116 000 jährlich, viel höher als die Zahl der Menschen, die daran sterben. Und wie beim Schilddrüsenkrebs müssen Sie angesichts dieser großen Diskrepanz die Frage stellen: Ist die Therapie so erfolgreich, oder müssen viele der diagnostizierten Melanome nicht behandelt werden?

Das Reservoir potenzieller Melanome ist groß. Ich behaupte das nicht wegen der Autopsiestudien. Man muss keine Leichen öffnen, um dieses Potenzial zu erkennen. Nein, ich stütze mich auf eine einfache Beobachtung: Viele Menschen haben Leberflecken. Manche haben mehr als andere, aber fast alle haben welche. Zwar sind manche Leberflecken mit viel größerer Wahrscheinlichkeit Melanome – zum Beispiel ein großer Leberfleck, der wächst und unregelmäßige Ränder und verschiedene Farben aufweist –, aber jeder Leberfleck könnte ein Melanom sein. Melanome entwickeln sich aber nicht immer aus Leberflecken. Sie können auch an anderen Hautstellen entstehen, bisweilen sogar in anderen Organen (zum Beispiel in den Augen und im Darm). Und wie bei anderen Krebsarten wird die Diagnose »metastatisches Melanom« manchmal gestellt, obwohl kein Entstehungsort erkennbar ist.

Seit einigen Jahren achten die Öffentlichkeit und die Hausärzte viel häufiger auf Melanome. Vielleicht haben Sie von den »Melanoma Mondays« in den USA gehört, die Menschen ermuntern sollen, ihre Haut untersuchen zu lassen. Alles zusammen führt zu einem Problem, das für Hautärzte äußerst frustrierend ist. Für sie gibt es keine wichtigere Diagnose als »Melanom«. Da jedoch fast alle Menschen Leberflecken haben, aus denen Melanome werden könnten, landen jedes Jahr mehr Menschen in den Praxen der Dermatologen. Deshalb ist es für die Ärzte immer schwieriger, Patienten mit symptomatischen Hautkrankheiten zu versorgen, die kein Krebs sind. Aber die Dermatologen wollen kein potenziell tödliches Melanom übersehen. Also machen sie mehr Biopsien.

Vor einigen Jahren studierten meine Koautoren und ich die Häufigkeit von Hautbiopsien bei Menschen, die Medicare (Gesundheitsfürsorge für Ältere) in Anspruch nehmen.8 Wir stellten fest, dass die Zahl der Biopsien in dieser Bevölkerungsgruppe innerhalb von fünfzehn Jahren (von 1986 bis 2001) um das Zweieinhalbfache gestiegen ist (von 2847 auf 7222 je 100 000 Patienten). Es überrascht nicht, dass die Zahl der Melanomdiagnosen bei derselben Gruppe im gleichen Zeitraum fast ebenso stark zunahm, nämlich um das 2,4-Fache. Abbildung 5.2 stellt die Entwicklung in den Vereinigten Staaten in den letzten dreißig Jahren dar.

Wie Sie sehen, stehen wir weniger vor einer Melanomepidemie als vor einer Diagnosenepidemie. Und erneut gibt es weitere Hinweise auf Überdiagnosen, die diese Grafik nicht zeigt: Die meisten neu diagnostizierten Melanome sind klein und sehr dünn. Bei ihnen ist die Gefahr der Metastasenbildung am geringsten.

Zugegeben, auch die Dermatologen haben dieses Problem erkannt. Vor mehr als zehn Jahren begannen einige von ihnen zu begreifen, dass die Zunahme der Diagnosen im Wesentlichen nicht auf eine Melanomepidemie hinwies.9 Aber sie sitzen in der Falle. Mehrere Kräfte – die Furcht vor Schadensersatzansprüchen, die Angst der Patienten, finanzielle Anreize – drängen sie, mehr Biopsien vorzunehmen. Wenn sie ein Melanom übersehen, drohen ihnen schwere Sanktionen; aber es gibt keine entsprechenden Sanktionen für Überdiagnosen.

Abbildung 5.2 Neue Diagnosen und Todesfälle durch Melanome in den Vereinigten Staaten von 1975 bis 2005

Natürlich sollten wir keinen Patienten unnötig behandeln. Was Melanome anbelangt, war ich allerdings immer der Meinung, dass die Therapie relativ harmlos ist. Meist wird nur ein größeres Stück Haut entfernt. Dieser Eingriff ist weniger schädlich als die Entfernung der Schilddrüse, der Prostata oder der Brust. Aber ein Dermatologe, den ich kenne, klärte mich darüber auf, dass die Operation manchmal umfangreicher ist, vor allem im Gesicht, und mit Hauttransplantationen einhergeht. Er machte mich darauf aufmerksam, dass die folgende Überwachung – die Suche nach einem zweiten Melanom bei Patienten, die bereits eines hatten – manchen große Angst einjagt. Als ich ein anderes Mal die Meinung vertrat, das Problem der Überdiagnose habe bei Melanomen geringere Folgen, widersprach mir eine junge Frau. Sie berichtete, bei ihr sei ein Melanom diagnostiziert worden, und das habe sofort eine verheerende Folge gehabt: Sie bekam keine Krankenversicherung mehr. Die Diagnose »Krebs« zählt zu den Vorerkrankungen, die es Betroffenen in Amerika sehr schwer machen, eine Krankenversicherung zu finden oder in Deutschland in die private Krankenkasse zu wechseln. Die 2010 in den USA beschlossene Gesundheitsreform wird das hoffentlich ändern. Mir wurde klar, dass die bloße Diagnose »Krebs« reale Konsequenzen haben kann, und zwar nicht nur medizinische.

Lungenkrebs

Wenn es um die Volksgesundheit geht, verlangt der Lungenkrebs die größte Aufmerksamkeit. Er ist für jährlich 162 000 Todesfälle in den Vereinigten Staaten verantwortlich. Das ist mehr als Brustkrebs, Prostatakrebs, Melanom, Schilddrüsenkrebs und Darmkrebs zusammen. Etwa 215 000 Amerikaner erhalten jedes Jahr diese Diagnose. Das bedeutet, dass die meisten Menschen mit der Diagnose »Lungenkrebs« an der Krankheit sterben. Die Therapie des fortgeschrittenen Lungenkarzinoms ist entsetzlich. Wenn es jemals einen guten Kandidaten für eine Vorsorgeuntersuchung gab, dann ist es der Lungenkrebs. Und es ist ganz einfach, die Hochrisikogruppe zu benennen: Zigarettenraucher.

Dennoch empfiehlt keine große Organisation derzeit eine Vorsorgeuntersuchung auf Lungenkrebs; einige sind sogar dagegen. Der Grund dafür ist einfach: Drei randomisierte Studien, die in den neunziger Jahren beendet wurden, belegen, dass Röntgenuntersuchungen des Brustkorbs die Zahl derer, die an Lungenkrebs sterben, nicht verringert.10 Zwei Studien zufolge schienen Vorsorgeuntersuchungen die Zahl der Todesfälle sogar zu vergrößern. Die Teilnehmer, die zur Vorsorgeuntersuchung gingen, wurden häufiger operiert, und eine Lungenkrebsoperation kann ihrerseits zum Tod führen.

Die langfristige Anschlussstudie nach einer dieser Studien – der Mayo-Lungenstudie – belegt, dass bei denen, die zur Vorsorgeuntersuchung gingen, die Zahl der Lungenkrebsfälle zu jedem Zeitpunkt erheblich größer war.11 Etwas mehr als neuntausend Raucher hatten teilgenommen. Die eine Hälfte wurde alle vier Monate untersucht (Röntgenaufnahme des Brustkorbs, zytologische Untersuchung des Auswurfs), die andere nicht. Nach sechs Jahren wurden in der überwachten Gruppe 143 Lungenkarzinome entdeckt, in der Kontrollgruppe 87, also 56 weniger. Da es sich um eine randomisierte Studie handelte, muss dieser Unterschied mit der Vorsorgeuntersuchung zusammenhängen. Aber das genügt nicht als Beweis dafür, dass Vorsorgeuntersuchungen zu Überdiagnosen führen; der Unterschied könnte auch darauf zurückzuführen sein, dass die Diagnose »Krebs« bei den Teilnehmern der Vorsorgeuntersuchungen früher gestellt wurde (das heißt, die zusätzlichen Krebsdiagnosen in der überwachten Gruppe während der ersten sechs Jahre wären in der Kontrollgruppe möglicherweise erst im siebten oder achten Jahr oder noch später gestellt worden).

In den folgenden fünf Jahren wurden beide Gruppen ähnlich betreut, und der Unterschied verringerte sich ein wenig. In der Kontrollgruppe gab es zehn »zeitverzögerte« Krebsfälle. Das waren Karzinome, die klinisch auffällig werden mussten (typischerweise wegen des Hustens, des blutigen Auswurfs oder einer Lungenentzündung) und die in der Vorsorgegruppe früher entdeckt worden waren. Doch während einer langfristigen Anschlussstudie traten in den folgenden sechzehn Jahren keine weiteren »zeitverzögerten« Krebsfälle auf. Der bleibende Überhang von sechsundvierzig Krebsfällen spiegelt also Überdiagnosen wider. Selbst beim Lungenkrebs – der allgemein als aggressivste Krebsart gilt – sind somit Überdiagnosen möglich. Nach mehr als zwanzig Jahren lässt die Anschlussstudie darauf schließen, dass etwa die Hälfte der Lungenkrebsfälle, die durch Röntgen oder Untersuchung des Sputums entdeckt worden waren, auf Überdiagnosen zurückzuführen sind.

Überdiagnosen sind beim Lungenkrebs gefährlicher als bei den meisten anderen Krebsarten. Der Mayo-Lungenstudie zufolge wurden offenbar fast alle betroffenen Patienten operiert. Und die chirurgische Behandlung des Lungenkrebses – dabei wird ein Teil der Lunge entfernt – geht mit einem erheblichen Sterberisiko einher (es ist viel größer als nach der Entfernung der Schilddrüse, eines Hautstreifens oder einer Brust). Und die Menschen, die am häufigsten operiert werden – Raucher –, kommen mit weniger Lungengewebe auch am schlechtesten zurecht, weil ihre Lungenfunktion durch Emphyseme ohnehin beeinträchtigt ist. Nach den Daten von Medicare sterben etwa 5 Prozent der Patienten innerhalb von dreißig Tagen nach der Lungenkrebsoperation. Dennoch bleibt das Interesse an Vorsorgeuntersuchungen im Kampf gegen Lungenkrebs groß. Da wir wissen, dass das Röntgen des Brustkorbs nicht hilft, ruhen die Hoffnungen jetzt auf einer neueren Technik: der Computertomografie (CT).

Wie Sie sich erinnern werden, sieht die CT eine Menge. Das Gleiche gilt für die Spiral-CT der Lungen. Wir wissen heute, dass die Spiral-CT tödliche Lungenkarzinome, aber auch viele andere Lungenkarzinome entdeckt. Und es gibt gute Gründe zu der Annahme, dass sie noch mehr Überdiagnosen auslöst als das Röntgen.

Schauen Sie sich die Zahlen für Raucher und Nichtraucher in Tabelle 5.1 auf Seite 123 an. Die linke Hälfte der Tabelle enthält Daten aus dem klassischen Artikel von Doll und Hill, die die Sterblichkeit von etwa 34 000 britischen Ärzten untersuchten.12 Sir Richard Doll und Sir Austin Bradford Hill waren wohl die zwei herausragenden Epidemiologen des zwanzigsten Jahrhunderts. Sie hatten großen Anteil daran, dass die Erforschung der Krankheitsursachen zu einer rigorosen Wissenschaft wurde. Sie können sich denken, dass wir keine randomisierten Studien benutzen dürfen, wenn wir herausfinden wollen, ob eine potenziell gefährliche Substanz tatsächlich Krankheiten hervorruft (stellen Sie sich vor, Sie beantragen die Zulassung einer Studie, die die Teilnehmer nach dem Zufallsprinzip einer Raucher- und einer Nichtrauchergruppe zuweist). Doll und Hill waren Pioniere der empirischen (beobachtenden) Studie. Heute nutzen wir Kohortenstudien und Fallkontrollstudien, um Belastungen zu untersuchen, die im Verdacht stehen, schädlich zu sein.

In den fünfziger Jahren lautete eine der drängendsten Fragen der Mediziner: Warum nimmt die Zahl der Lungenkrebsfälle so stark zu? Damals gab es zwei unterschiedliche Erklärungen dafür: 1. die zunehmende allgemeine Luftverschmutzung (wenige Jahre zuvor hatte der Smog in London zu Todesfällen geführt, und in Pittsburgh glich der Mittag manchmal der Nacht); 2. die weitverbreitete Zunahme des Zigarettenrauchens. Doll und Hill fanden durch Befragungen heraus, welche britischen Ärzte Zigaretten geraucht hatten und welche nicht. (Aus heutiger Sicht ist es erstaunlich, dass die meisten Ärzte damals rauchten.) Sie bestimmten die Sterblichkeit an Lungenkrebs in jeder Gruppe und stellten fest, dass diese bei den Rauchern siebzehnmal so hoch war wie bei den Nichtrauchern. Das wussten Sie natürlich (nun ja, vielleicht kannten Sie nicht die genaue Zahl). Und jetzt wissen Sie auch, dass Sie Ihr Wissen Doll und Hill verdanken.

Die rechte Hälfte der Tabelle enthält Daten aus einer Spiral-CT-Untersuchung im Jahr 2001 bei mehr als fünftausend Freiwilligen, von denen einige rauchten, andere nicht.13 Diese Studie bestimmt die Häufigkeit von Lungenkarzinomen bei Rauchern und Nichtrauchern; sie zeigt, dass Nichtraucher seit der Einführung der Spiral-CT ungefähr das gleiche Lungenkrebsrisiko haben wie Raucher. Offenbar hat die Spiral-CT das Zigarettenrauchen viel gesünder gemacht.

Das ist natürlich Unsinn. Die Daten, die Doll und Hill vor über fünfzig Jahren sammelten, sind heute noch gültig. Einerlei, wie und wo wir Untersuchungen anstellen, der Befund ist der Gleiche: Raucher sterben zehn- bis dreißigmal häufiger an Lungenkrebs als Nichtraucher. Das Rauchen ist somit der wichtigste veränderbare Risikofaktor bei Karzinomen, die Menschen töten. Die Spiral-CT entdeckt eine ganz andere Art von Lungenkrebs, kleine Anomalien, die zwar die pathologischen Kriterien für Lungenkrebs erfüllen, aber voraussichtlich weder Symptome auslösen noch den Tod verursachen. Die Spiral-CT führt zu zahlreichen Überdiagnosen.

Tabelle 5.1 Zwei Arten von Lungenkrebs: eine, die zum Tod führt, und eine, die durch Spiral-CT entdeckt wird

Es kann zu echten Problemen führen, wenn wir intensiv nach Lungenkarzinomen suchen. Fragen Sie Brian Mulroney, Kanadas Premierminister von 1984 bis 1993. Er war Mitglied der Konservativen, und manche hielten ihn für Kanadas Antwort auf Ronald Reagan. Im Jahr 2005 ging er wegen einer Routineuntersuchung zu seinem Arzt. Er war bei guter Gesundheit. Eine Spiral-CT seiner Lungen war Teil der Untersuchung. Das Schichtbild zeigte zwei kleine, aber beunruhigende Knoten. Diese wurden chirurgisch entfernt. Danach bekam er eine Pankreatitis, eine seltene, aber schwere postoperative Komplikation. Man verlegte ihn auf die Intensivstation. Nach anderthalb Monaten im Krankenhaus wurde er nach Hause entlassen, um vollständig zu genesen. Einen Monat später folgte die nächste Operation, weil sich um das Pankreas herum eine Zyste gebildet hatte – eine Komplikation der Pankreatitis. Diesmal blieb er einen Monat im Krankenhaus.14 Er hatte nicht einmal Lungenkrebs – die Biopsien waren negativ.

Es war nur eine Routineuntersuchung.

Aber das ist nicht immer der Weg zur Gesundheit.

Häufige Krebsarten mit wenigen oder keinen Überdiagnosen

Beim Gebärmutterhals- und bei Darmkrebs scheinen Überdiagnosen kein großes Problem zu sein. Das soll aber nicht heißen, dass Überdiagnosen nicht vorkommen. Präkanzeröse Anomalien werden durchaus überdiagnostiziert. Deshalb sind diese Krebsarten ein Sonderfall: Wir konzentrieren uns darauf, präkanzeröse Anomalien zu entfernen, nicht darauf, Krebs möglichst früh zu entdecken.

Gebärmutterhalskrebs

Gebärmutterhalskrebs (das Zervixkarzinom) war der erste Krebstyp, den man mit umfangreichen Vorsorgeuntersuchungen bekämpfen wollte: Der PAP-Abstrich wurde in den USA in den vierziger Jahren eingeführt. Als der Test fast allen Frauen zur Verfügung stand, stieg die Zahl der Diagnosen aber nicht an, sie fiel sogar drastisch ab (auf ein Fünftel, verglichen mit 1950).15 Das ist die gute Nachricht.

Es kommt noch besser: Auch die Zahl der Frauen, die an Gebärmutterhalskrebs starben, ist seither stark gesunken (ebenfalls auf ein Fünftel, verglichen mit 1950). Und die Zahl der Diagnosen und die Sterblichkeit sinken weiter. Das ist zweifellos erfreulich. Dennoch möchte ich zwei Bedenken gegen den PAP-Test äußern.

Erstens: Der Test gilt zwar oft als Ursache des Rückgangs der Neudiagnosen und der Sterberate; aber die Wahrheit könnte differenzierter sein. Andere Faktoren, zum Beispiel bessere Hygiene und weniger Geschlechtskrankheiten, spielen vielleicht ebenfalls eine wichtige Rolle. Faktoren, die mit der Früherkennung nichts zu tun haben, können sehr einflussreich sein: Beim Magenkrebs ist die Zahl der Diagnosen und der Todesfälle sogar noch stärker gesunken, obwohl es nie eine Vorsorgeuntersuchung gab. Veränderte Umweltbedingungen liefern die Erklärung. (Gesundheit ist eben mehr als Gesundheitsfürsorge.)

Zweitens: Die Vorsorgeuntersuchung geht zwar nicht mit Überdiagnosen für invasiven Gebärmutterhalskrebs einher; aber es wäre falsch zu behaupten, dass überhaupt keine Überdiagnosen (oder Überbehandlungen) vorkommen. Die zusätzlichen Diagnosen werden lediglich nicht als Krebs bezeichnet, sondern als Vorstufen: Dysplasie, Karzinom in situ, zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN), squamöse intraepitheliale Läsion (SIL) und – mein persönlicher Favorit – atypische Plattenepithelzellen unbekannter Bedeutung (ASCUS, entspricht in etwa der Kategorie PAP III oder der Kategorie PAP IIw). Wir wissen nicht, wie viele Patientinnen diese Vorkrebsdiagnosen erhalten haben; aber wenn man bedenkt, wie oft solche Anomalien gefunden werden, müssen es Millionen von Frauen sein. Australische Forscher schätzen, dass ein durchschnittliches fünfzehnjähriges Mädchen, das regelmäßig zum PAP-Test geht, mit einer Wahrscheinlichkeit von über 75 Prozent irgendwann im Leben eine Kolposkopie (Verlaufsuntersuchung einer dieser Anomalien) benötigt.16

Das sind eine Menge Überdiagnosen mit der Bezeichnung »Präkanzerose« bei einer Krebsart, an der 0,2 Prozent oder zwei von Tausend Betroffenen irgendwann sterben. Und die Folge sind eine Menge Therapien: Kryotherapie (Kältebehandlung), Laserkoagulation, Konisation (operative Entfernung eines kegelförmigen Gewebestücks am äußeren Muttermund) und sogar Hysterektomie (operative Entfernung der gesamten Gebärmutter). Die Konisation kann zu Fruchtbarkeitsstörungen führen, und die Hysterektomie macht eine Schwangerschaft natürlich unmöglich. Wegen dieser ernsten Folgen empfiehlt die Amerikanische Akademie der Geburtshelfer und Gynäkologen seit Kurzem, bei jüngeren Frauen seltener Vorsorgeuntersuchungen vorzunehmen.17

Darmkrebs

Für den Dickdarmkrebs gibt es seit mindestens zwei Jahrzehnten Vorsorgeuntersuchungen. Dennoch hat die Zahl der Diagnosen wie beim Gebärmutterhalskrebs nicht zugenommen. Es gibt also auch hier kein Anzeichen für Überdiagnosen. Die Zahl der Neudiagnosen ist seit 1985 – als die Vorsorgeuntersuchung in den USA eingeführt wurde – sogar gesunken. Auch das ist eine gute Nachricht, vor allem weil immer weniger daran sterben. Aber die beiden Bedenken gelten auch hier.

Ich habe den Verdacht, dass die Vorsorgeuntersuchung nur ein Teil der Geschichte ist. Die Zahl der neuen Darmkrebsfälle fing an zu sinken, sobald wir mit den Vorsorgeuntersuchungen begannen. Doch anstatt mehr Karzinome zu finden, fanden wir weniger. Läge dies an der Vorsorgeuntersuchung, müssten mehr (präkanzeröse) Polypen entdeckt und entfernt worden sein. Das ist jedoch nicht der Fall, weil die Entfernung dieser Polypen erst in den neunziger Jahren üblich wurde. Zwischen der Entfernung der Polypen und den rückläufigen Krebsraten müsste es also einige Jahre Verzögerung geben. Tatsächlich aber setzte der beobachtete Rückgang der Darmkrebsfälle etwa ein Jahrzehnt früher ein, als man erwarten würde, wenn die Vorsorgeuntersuchung der Grund dafür wäre.

Es muss also etwas noch Erfreulicheres im Gange sein: Die Zahl der Darmkrebsfälle geht zurück. Etwas in unserer Umwelt (zum Beispiel die Ernährung) ist besser geworden. Das ist wunderbar.

Zweitens: Die Vorsorgeuntersuchung geht zwar nicht mit Überdiagnosen für invasiven Darmkrebs einher; aber es wäre falsch zu behaupten, dass überhaupt keine Überdiagnosen (oder Überbehandlungen) vorkommen. Die Überdiagnosen, die auf Darmkrebsvorsorgeuntersuchungen zurückzuführen sind, betreffen Polypen. Etwa einer von drei Erwachsenen hat Polypen. Darmkrebs ist viel seltener. Die Vorsorgeuntersuchung führt also dazu, dass bei enorm vielen Menschen Polypen entfernt werden. Und wer einmal Polypen hatte, wird häufiger untersucht. Die Folge ist, dass noch mehr Polypen entfernt werden, so viele, dass die allermeisten nie kanzerös geworden wären. Stattdessen können wir hier von überdiagnostizierter Präkanzerose sprechen.

Krebsüberdiagnosen sind eindeutig nicht auf Prostatakrebs beschränkt. Sie sind ein allgemeines Problem der Krebsvorsorgeuntersuchungen. Wenn wir immer intensiver nach Krebsvorstufen suchen, hat dies eine unerfreuliche Nebenwirkung: Wir finden mehr »Krebsfälle«, die ohne Vorsorgeuntersuchungen unauffällig geblieben wären. Das wiederum hat zur Folge, dass Patienten viel häufiger wegen Krebs behandelt werden. Der Urologe Willet Whitmore beschrieb dieses Dilemma sehr eloquent: »Ist eine Behandlung notwendig, wenn sie möglich ist? Ist eine Behandlung möglich, wenn sie notwendig ist?«18 Man könnte es auch so formulieren: Müssen wir Menschen behandeln, die einen Krebs haben, den wir frühzeitig entdecken können? Können wir Menschen mit den aggressivsten Krebsformen behandeln?

Wir wissen heute, dass manche Menschen kleine, gutartige Karzinome in sich tragen, die nie symptomatisch oder letal enden werden. Je genauer wir hinschauen, desto häufiger finden wir solche Karzinome.

Die Öffentlichkeit sollte sich dessen bewusst sein, dass die immer intensivere Suche nach Krebs nicht die sicherste Lösung darstellt. Und die Ärzte, die weniger aggressive Vorsorgeuntersuchungen empfehlen (seltener, späterer Beginn oder Ende in einem bestimmten Alter) oder weniger Biopsien vornehmen, sind vielleicht keine schlechten Ärzte; sie könnten sogar ziemlich gute Ärzte sein. Die Öffentlichkeit sollte Untersuchungsverfahren fordern (und daran teilnehmen), bei denen nicht so gründlich nach Krebs gesucht und nicht so oft Krebs entdeckt wird, die aber den Krebs aufspüren, der gefährlich ist.