PREFACIO
En la década que ha transcurrido desde que Aaron T. Beck y sus colegas publicaron el ahora clásico Cognitive Therapy of Depression, la terapia cognitiva se ha desarrollado de una manera casi exponencial. Partiendo de los tratamientos primitivos de la depresión, el modelo progresó y se aplicó a todos los síndromes que se ven comúnmente en la clínica, entre ellos los trastornos por ansiedad o por angustia, y los trastornos alimentarios. Los estudios de resultados han demostrado la eficacia de este modelo con una amplia gama de trastornos clínicos. Además de su aplicación con modificaciones a prácticamente todas las poblaciones clínicas, la terapia cognitiva ha tratado casos de todas las edades (niños, adolescentes, pacientes geriátricos) y ha sido utilizada en diversas circunstancias y modalidades terapéuticas (en régimen ambulatorio o de internación, con parejas, grupos y familias).
El interés por el trabajo clínico con pacientes que presentan trastornos de la personalidad ha crecido junto con el refinamiento y la habilidad clínica de los terapeutas cognitivos. Resultado de ello es el desarrollo creciente de esta práctica. Este libro es el primero que se centra específicamente en ese grupo de pacientes, difícil y de una gran diversidad.
El trabajo en terapia cognitiva ha despertado interés en todo el mundo, y tanto en Estados Unidos como en Europa se han creado centros (o grupos de estudio) de esta orientación. Basándose en su amplia revisión del trabajo de psicólogos clínicos y de psicólogos especializados en la orientación [counseling psychologists], Smith (1982) llegó a la conclusión de que «las opciones cognitivo-conductuales representan una de las tendencias teóricas más fuertes, si no la más fuerte hoy en día» (pág. 808). El interés por los enfoques cognitivos entre los terapeutas se ha incrementado en un 600 por ciento desde 1973 (Norcross, Prochaska y Gallagher, 1989).
La mayor parte de la investigación, el desarrollo conceptual y el entrenamiento clínico en terapia cognitiva se ha realizado en el Centro de Terapia Cognitiva de la Universidad de Pennsylvania o en otros centros establecidos por profesionales que se formaron allí. Este libro se desarrolló a partir de las primeras discusiones de casos y de seminarios dirigidos por Beck a lo largo de muchos años. Cuando decidimos escribir un libro para difundir los conocimientos adquiridos en nuestro trabajo, nos dimos cuenta de que sería imposible que una o dos personas fuesen expertas en el tratamiento de todos los trastornos. Por lo tanto reclutamos un grupo distinguido y con talento de terapeutas formados en el Centro de Terapia Cognitiva, como coautores que habrían de escribir sobre sus áreas de especialidad. Rechazamos la idea de una recopilación de observaciones desarticuladas (o redundantes). En interés de la uniformidad y congruencia de la presentación, nos decidimos por un libro que fuera una producción de todos los autores en colaboración.
Distintos profesionales asumieron la responsabilidad de abordar diferentes temas o trastornos específicos. Hicimos circular los borradores sobre cada uno de los temas para estimular la fecundación recíproca y favorecer la congruencia; los borradores se devolvieron luego a sus respectivos autores para que los revisaran y desarrollaran. Finalmente, todo el manuscrito fue revisado por uno de nosotros, para asegurar la continuidad del estilo, el lenguaje y el contenido. Si bien el libro es el producto de varios autores, todos ellos asumen la responsabilidad de todo el contenido. No obstante, los responsables principales de cada uno de los capítulos se especifican más adelante. La integración, la compaginación final y la continuidad del volumen fueron obra de Lawrence Trexler.
El libro está organizado en dos secciones. La primera ofrece una amplia visión general de los aspectos históricos, teóricos y terapéuticos. Siguen a esta sección los capítulos clínicos que detallan el tratamiento individualizado de trastornos específicos de la personalidad. Los capítulos clínicos se ordenan de acuerdo con los tres agrupamientos descritos en la tercera edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R; American Psychiatric Association, 1987). El grupo A, de trastornos descritos como «raros o excéntricos», está formado por los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico. El grupo B incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista, que son descritos como «dramáticos, emotivos e imprevisibles». El grupo C comprende las personas «ansiosas o temerosas», que pertenecen a las categorías de los trastornos por evitación, por dependencia, obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo.
El material de la Primera Parte fue desarrollado por Aaron T. Beck, Arthur Freeman y James Pretzer. En el primer capítulo, Freeman y Pretzer comienzan bosquejando el enfoque cognitivo-conductual de los problemas generales de la derivación, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con trastornos de la personalidad. Una discusión del concepto de la formación de esquemas y su efecto en la conducta le ofrece al lector una introducción a esta cuestión de vital importancia, que se desarrollará en los capítulos ulteriores. A continuación, en el mismo capítulo se examinan los estudios clínicos e investigaciones realizados hasta la fecha sobre el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad.
En el capítulo 2, Beck explica el modo como los procesos de la personalidad se forman y cumplen funciones adaptativas en la vida del individuo. A partir de un enfoque evolucionista, desarrolla el modo como los esquemas (y las combinaciones idiosincrásicas de esquemas) contribuyen a generar diversos trastornos. Se perfilan entonces las estrategias básicas para la adaptación, junto con las creencias / actitudes básicas de cada uno de los trastornos de la personalidad. El procesamiento de la información y los tipos específicos de distorsión de la información disponible se vinculan luego a las características esquemáticas [schematic characteristics], como la densidad, la actividad y la valencia de los esquemas. En cada trastorno de la personalidad predominan ciertas creencias y estrategias que dan forma a un perfil característico.
En el capítulo 3, Beck identifica con más detenimiento las típicas estrategias hiperdesarrolladas e infradesarrolladas de cada trastorno. Sostiene que esas estrategias pueden compensar o derivar de particulares experiencias del desarrollo. Ofreciendo perfiles cognitivos que incluyen la visión de sí mismo, la visión de los demás, las creencias generales, lo que se concibe como principal peligro, la principal estrategia para enfrentarse a las situaciones y las respuestas afectivas primarias, el autor sitúa los trastornos en una perspectiva que permite la aplicación de la amplia gama de intervenciones cognitivas y conductuales.
En el capítulo 4, Beck y Freeman discuten los principios generales de la terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Los esquemas nucleares pueden inferirse a primera vista de los pensamientos automáticos del paciente. Mediante el empleo de evocación de imágenes y reactivando experiencias traumáticas pasadas, es posible movilizar esos esquemas, que entonces se pueden examinar en el contexto terapéutico. Se describen las técnicas básicas de la terapia cognitiva, con particular énfasis en el desarrollo de la conceptualización de los casos. También se describen en líneas generales la colaboración terapéutica, el modelado de roles y el uso de tareas para el hogar. La relación terapéutica, importante en toda terapia, lo es especialmente con pacientes que presentan trastornos de la personalidad. Por último, el capítulo examina problemas específicos de la pareja paciente-terapeuta, a menudo catalogados como «resistencias». Examinando las diversas razones de la falta de acuerdo terapéutico, Beck y Freeman identifican varias categorías de dificultad; exploran los problemas del paciente (por ejemplo rigidez, miedo al cambio), los problemas del terapeuta (por ejemplo rigidez, falta de capacidad) y los problemas inherentes a la relación terapéutica (por ejemplo cuestiones de poder, beneficios secundarios).
En el capítulo 5, el último de esta sección, Beck y Freeman detallan técnicas cognitivas y conductuales específicas para el tratamiento del paciente con un trastorno de la personalidad. Estos autores plantean tres posibilidades conceptuales para el cambio de esquemas: la reconstrucción, la modificación y la reinterpretación esquemáticas. Al definir y poner a prueba los esquemas del paciente, el terapeuta identifica el contenido y la dirección convenientes del tratamiento, y ayuda al paciente a trabajar por la modificación de los esquemas disfuncionales, y si es posible a construir otros nuevos, más funcionales.
El capítulo 6, escrito por James Pretzer, abre la sección de las aplicaciones clínicas. En ese capítulo el autor realiza una introducción al problema del trastorno paranoide de la personalidad. Este grupo poco estudiado presenta varios problemas idiosincrásicos, uno de los cuales —y no precisamente el menos importante— es el alto grado de desconfianza. Pretzer desarrolla una conceptualización que luego conduce a las intervenciones terapéuticas que ejemplifica a continuación. Recurriendo a numerosas viñetas de casos, despliega ante el lector tanto el proceso como el progreso de la terapia cognitiva. También identifica algunos de los típicos problemas del terapeuta en el trabajo con individuos paranoides.
Regina Ottaviani describe en el capítulo 7 los trastornos esquizoide y esquizotípico. A través del diagnóstico actual del DSM-III-R, se detallan la historia del término y el diagnóstico de «esquizoide». La autora describe el diagnóstico y el tratamiento, junto con las creencias básicas del paciente esquizoide. Se examinan los problemas del terapeuta para ayudar a identificar obstáculos potenciales en la terapia. Ottaviani aborda a continuación al paciente esquizotípico. Ofreciendo una conceptualización de la terapia cognitiva, también describe los frecuentes problemas del Eje I asociados con ese trastorno.
En el capítulo 8, Denise D. Davis introduce los trastornos del grupo B con una discusión del trastorno antisocial de la personalidad. Como los pacientes antisociales por lo general llegan al tratamiento ante el requerimiento (o la exigencia) de otros (casi siempre del sistema judicial), presentan problemas singulares. Davis muestra la importancia de comprometer al paciente en el tratamiento, establecer límites y hacerle participar en la planificación de las tareas a realizar por su cuenta [homework]. La autora demuestra la importancia de una alianza no coercitiva y cooperativa. Se examinan los trastornos asociados del Eje I, tales como el abuso de alcohol o las drogas, con objeto de ayudar al clínico a tomar conciencia del potencial de suicidio —una posibilidad que a menudo se pasa por alto con este grupo de pacientes— y de estar preparado para ello.
Pretzer inicia el capítulo 9 abordando el trastorno más común y probablemente el más problemático de este grupo, el trastorno límite de la personalidad. El diagnóstico de trastorno límite ha evolucionado a lo largo de los años, y en muchos casos sigue siendo una categoría «cajón de sastre» en la que se pone a muchos pacientes que no se pueden asignar fácilmente a otras. Las cuestiones relacionadas con los esquemas, introducidas en los capítulos teóricos, se examinan detenidamente. Estas cuestiones ayudan a clarificar los procesos cognitivos del síndrome. Como «dicotomizador» de primera clase, el paciente límite puede provocar tensiones en el terapeuta. También en este caso se subraya el establecimiento de límites firmes, la naturaleza cooperativa del esfuerzo terapéutico y el carácter «orientado hacia metas» propio de la terapia cognitiva.
El trastorno histriónico de la personalidad es abordado en el capítulo 10 por Barbara Fleming. La «histeria», centro de interés original de los psicoanalistas, ha estado rondando como categoría dignóstica durante más o menos cuatro mil años. Fleming recorre las ideas históricas hasta la actualidad. Reconoce el trastorno en términos cognitivos y establece un protocolo de tratamiento. Las especiales distorsiones cognitivas del paciente histriónico son identificadas como indicadores diagnósticos y objetivos del tratamiento. Se explica en detalle el modo de ayudar a estos pacientes a modular su conducta y a modificar su enfoque estratégico de las tareas de la vida.
Denise Davis vuelve en el capítulo 11 con un examen de la personalidad narcisista. Después de una reseña de las diversas concepciones del «narcisismo», la autora aplica una perspectiva de aprendizaje social a la comprensión del trastorno de la personalidad. Continúa con una conceptualización cognitiva como base para el tratamiento de trastornos asociados del Eje I. Como la terapia es una empresa «ordinaria», el paciente con este trastorno puede abandonarla para no ser considerado ordinario. Con algunos ejemplos clínicos, Davis desarrolla y demuestra el modelo di tratamiento.
Judith Beck y Christine Padesky colaboran en el capítulo 12, que describe la terapia cognitiva del trastorno de la personalidad por evitación. Este capítulo, que comienza con el examen de los trastornos del grupo C, trata de los temas de la autoacusación, la expectativa de rechazo y la creencia de que toda emoción o encuentro que desagraden son intolerables. Los pacientes evitativos rehúyen muchas cosas, entre ellas las emociones, las personas y las experiencias desagradables. Incluso el más casual de los problemas suele ser interpretado como una catástrofe que hay que evitar. Después de identificar las creencias y pensamientos automáticos típicos, las autoras describen los esquemas que subyacen en este trastorno. Con material didáctico y ejemplos de casos, hacen hincapié en el tratamiento de la componente de ansiedad y en la necesidad de entrenamiento de habilidades específicas.
El capítulo 13 es el segundo aporte de Barbara Fleming. Centrándose en el trastorno de la personalidad por dependencia, la autora compara la aparente cooperación del paciente dependiente con la típica respuesta no cooperativa de muchos de los otros trastornos de la personalidad. La cooperación y la mejoría iniciales son seguidas a menudo por la frustración (para el terapeuta) que supone la subsistencia de los síntomas. Si bien algunas veces estos pacientes pueden usar sus estrategias interpersonales al servicio de la terapia, realizando las tareas asignadas para el hogar y comprometiéndose en nuevas conductas más independientes, quizá se resistan al cambio sustancial para mantener su relación de dependencia respecto del terapeuta. Se examinan las creencias del paciente acerca de la capacidad, el abandono y la independencia, junto con algunos ejemplos clínicos.
El capítulo 14 se centra en el trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad. Karen M. Simón y James Meyer examinan este trastorno sumamente común. En la medida en que la sociedad asigna premios tan importantes a la eficacia y el buen rendimiento, los sistemas implicados en el control emocional, la autodisciplina, la perseverancia, la confiabilidad y la diplomacia son sumamente apreciados. Pero la personalidad obsesivo-compulsiva lleva esas características a un extremo, y lo que podría haber sido una estrategia constructiva se convierte en disfunción. El paciente es rígido, perfeccionista, dogmático, rumiador e indeciso. Se exploran el contenido cognitivo de los pensamientos automáticos, las creencias y las estrategias de este tipo de pacientes. Los autores consideran los problemas asociados de depresión, sexuales y psicosomáticos. Simón y Meyer utilizan varios ejemplos clínicos para demostrar su enfoque del tratamiento.
En el capítulo 15, Regina Ottaviani presenta el tratamiento cognitivo del trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. El estilo de oposición y a veces obstruccionismo que suele caracterizar a este grupo clínico presenta importantes obstáculos al tratamiento. En cuanto estos sujetos tienden a evitar la confrontación, pueden aceptar pasivamente la terapia, pero constantemente interponen obstáculos en el camino para evitar el cambio. Para ellos el cambio suele representar una rendición ante el terapeuta, de modo que su estilo peculiar puede caracterizarse del mejor modo con la frase «Sí, pero…». Utilizando ejemplos clínicos, Ottaviani desarrolla su conceptualización y demuestra el modo de instrumentar el enfoque terapéutico cognitivo.
Finalmente, en el capítulo 16, Beck y Freeman ofrecen una síntesis y bosquejan las perspectivas del trabajo clínico y de investigación con los pacientes con trastornos de personalidad.