CAPÍTULO 8

EL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Los individuos antisociales acceden al tratamiento en circunstancias muy diversas, de acuerdo con su particular combinación de conducta criminal y psicopatología clínica. Pueden ser reclusos de una prisión o institución correccional, pacientes internados en un hospital psiquiátrico o (menos frecuentemente) pacientes externos de una clínica o de la práctica privada. Sean reclusos, pacientes internados o externos, llegan a la terapia porque alguien les presiona para que cambien. Sus empleadores o maestros insisten en que el antisocial busque tratamiento porque tiene problemas para conducirse con normalidad o por sus relaciones personales tensas. A menudo hay un verdadero ultimátum: «O te tratas o pierdes el empleo, o te expulsamos de la escuela». Es frecuente que sea la justicia la que exige que los delincuentes antisociales se sometan a terapia. En muchos casos, la libertad condicional sólo se les concede si asisten a sesiones de psicoterapia. En vista de su típica actitud explotadora con los demás, no es sorprendente que los antisociales lleguen al tratamiento debido a un conflicto crónico en sus matrimonios o con sus hijos. A veces recurren a consultorios externos con diversas formas de psicopatología urdidas para obtener una receta de algunas drogas controladas. En este caso, es de suma importancia descubrir la manipulación y proporcionar el tratamiento adecuado, o bien derivar al paciente al especialista en problemas de abuso de drogas.

El trastorno antisocial de la personalidad (TAP) es un problema intrincado y socialmente nocivo. Notable por sus puntos de referencia conductuales específicos en el DSM-III y el DSM-III-R (véase la tabla 8.1), este trastorno incluye actos criminales contra las personas y la propiedad. Los criterios diagnósticos objetivos han obtenido la más alta confiabilidad entre todos los trastornos de la personalidad clasificados en el DSM-III en pruebas de campo con pacientes psiquiátricos internados (K = 0,49; Mellsop, Varghese, Joshua y Hicks, 1982), pero tal vez a costa de alguna validez clínica.

TABLA 8.1. Criterios del DSM-III-R para el trastorno antisocial de la personalidad

La investigación sobre la psicopatología antisocial se ha basado en el supuesto de que existe un trastorno sistemáticamente definible y diferenciable de la conducta criminal en sí. No obstante, el grado de importancia que se asigna a la criminalidad es una cuestión discutible. A partir del trabajo de Cleckley (1976) y Millón (1981), Haré (1985a, 1986) afirma que el DSM-III subraya en exceso la conducta delictiva y criminal y desatiende la cuestión de los rasgos de personalidad que tal vez estén en la base de tales conductas. Como señala Haré, si consigue evitar encontrarse tempranamente con el sistema judicial, el antisocial puede salvarse de un diagnóstico en los términos del DSM-III, aunque presente bien establecidos otros rasgos psicopatológicos esenciales.

El trabajo pionero de Cleckley (1976) y Robins (1966) ayudó a trazar el mapa de ciertos rasgos de personalidad que suelen aparecer en los individuos antisociales. Haré (1985b) ha revisado una lista originalmente desarrollada por Cleckley (1976) para distinguir estos rasgos esenciales (véase la tabla 8.2). Como la mayoría de las evaluaciones basadas en rasgos, la lista de control de la psicopatía incluye algunas descripciones correctas, pero requiere más juicios subjetivos que los criterios conductuales de diagnóstico del DSM-III-R.

Perspectiva histórica

Los términos «psicopatía», «sociopatía» y «trastorno antisocial de la personalidad» se suelen emplear como equivalentes. Pero no existe un conjunto único de criterios definitorios, común para las tres denominaciones. Gran parte de la literatura existente se ve limitada por el uso intercambiable de estas expresiones y por los diferentes métodos para determinar la población en estudio. Como consecuencia, las investigaciones sobre la psicopatía y la sociopatía sólo pueden vincularse tentativamente a los pacientes que presentan un TAP, puesto que entre esas poblaciones quizás existan diferencias fundamentales. Pero la literatura sobre el tratamiento del TAP se ha basado primordialmente en investigaciones empíricas con sujetos definidos como psicópatas o sociópatas (por lo general delincuentes, y no pacientes psiquiátricos). Por esta razón es importante reseñar brevemente las principales tendencias de esos textos. Los trabajos sobre la psicopatía han dedicado una considerable atención a distinguir la psicopatía «primaria» de la «secundaria» (Cleckley, 1976). La psicopatía primaria se distingue por una aparente ausencia de ansiedad o culpa por la conducta ilegal o inmoral. Como puede hacer cosas tales como mentir deliberadamente en provecho personal o dañar físicamente a otra persona sin sentir nerviosismo, dudas o remordimiento, se considera que el psicópata primario carece de conciencia moral. El psicópata secundario es un individuo capaz de emprender la misma conducta explotadora, pero que dice experimentar sentimientos de culpa por haber hecho daño. Quizá tema las posibles consecuencias de la mala conducta, pero sigue comportándose de modo antisocial, supuestamente debido a un pobre control de los impulsos y a su labilidad emocional. Los reclusos clasificados como psicópatas primarios sobre la base de una ansiedad significativamente baja presentan conductas agresivas más frecuentes y severas (Fragan y Lira, 1980) y dicen tener, en las situaciones en que perciben malevolencia en los otros, una excitación somática menor que la de los reclusos psicopáticos secundarios (Blackburn y Lee-Evans, 1985).

Numerosos estudios de laboratorio han puesto a prueba la hipótesis de que los psicópatas primarios padecen una disfunción del sistema nervioso central de la que resulta un umbral más alto que el normal en la respuesta autónoma a amenazas (Lykken, 1957; Quay, 1965). Pero, como lo señala Haré (1986), hay pruebas de que, en muchas condiciones, los psicópatas como grupo no difieren de los normales en las respuestas autónomas y conductuales. Por ejemplo, se ha demostrado que los psicópatas aprenden de la experiencia cuando las consecuencias son inmediatas, tangibles, están bien especificadas y tienen importancia para el sujeto —por ejemplo, obtener o perder cigarrillos—. De modo que, según Haré, de los datos de laboratorio sobre la subactividad electrodérmica de los psicópatas primarios quizá se hayan extraído conclusiones excesivas, sobre todo porque esas respuestas pueden ser influidas por una amplia gama de actividades cognitivas. Por otro lado, distinguir los rasgos motivacionales y cognitivos podría clarificar más las características de las respuestas de los psicópatas.

TABLA 8.2 Ítems de la lista de control revisada de la psicopatía

Nota. De R. Haré: «A Checklist for the Assessment of Psychopathy», en M. H. Ben-Aron, S. J. Hucker y C. Webster (comps.), Clinical Criminology, Toronto, 1985, M. A. M. Graphics.

Al pasar revista a varios estudios del desarrollo cognitivo, Kagan (1986) llega a la conclusión de que los sociópatas presentan un retraso en el desarrollo de la madurez moral y el funcionamiento cognitivo. Este autor describe el desarrollo moral y cognitivo sociopático como organizado en el segundo nivel epistemológico de Kohlberg (1984), similar al del niño en la edad de latencia. En ese nivel, el funcionamiento cognitivo es regido por lo que Piaget denomina operaciones concretas. Estos individuos son típicamente incapaces de subordinar lo real a lo posible. Su concepción del mundo es personal, no interpersonal. En términos sociocognitivos, no pueden adoptar el punto de vista de otra persona al mismo tiempo que el propio. Son incapaces de asumir el rol de otro. Piensan de modo lineal; sólo tienen en cuenta las reacciones de los demás después de tratar de satisfacer sus propios deseos. Sus actos no se basan en elecciones con sentido social, debido a sus limitaciones cognitivas.

Kagan también hace referencia a la noción planteada por Erikson, de una edad de latencia en el desarrollo psicosocial en un contexto empresarial. A individuos que «van al grano» y que «tienen muchos proyectos importantes» no les preocupa cómo les ven los demás: esta preocupación es más característica de la adolescencia y la edad adulta temprana. Kagan continúa afirmando que en el tratamiento de la sociopatía lo mejor es que las intervenciones se guíen por la estrategia de establecer límites protectores a los esfuerzos del paciente tendientes a lograr independencia, fomentando una mayor conciencia de los derechos y los sentimientos de los demás.

Intervenciones terapéuticas

Consideraciones generales

Sin duda, las intervenciones con personas que padecen TAP se enfrentan con importantes desafíos. Hay muy pocas pruebas de que el tratamiento haya sido eficaz con clientes que tampoco responden a un mejor control de sus conductas destructivas en un escenario institucional. Pero se han aplicado intervenciones para el TAP en poblaciones diversas, sin contar con una evaluación diagnóstica sistemática (Barley, 1986; Templeton y Wollersheim, 1979). Un tema pesimista, que recorre toda la literatura, describe a los psicópatas primarios como individuos que carecen de sentimientos de culpa y amor (McCord y McCord, 1964), y por lo tanto no responden a la terapia, ya que no tienen conciencia moral. La psicoterapia psicoanalítica por lo general se ha considerado inadecuada e inútil para el TAP, a menos que exista un cierto grado de narcisismo (Kernberg, 1975; Person, 1986).

Justificación racional de la terapia cognitiva

El resto de este capítulo esbozará una aplicación clínica del modelo de la terapia cognitiva de Beck (Beck, 1967; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) a los problemas del TAP. En este modelo de tratamiento se supone que es posible lograr cambios en los afectos y la conducta de los pacientes por medio de un proceso de evaluación y puesta a prueba de sus creencias básicas acerca de zonas problemáticas clave. Además supone que las cogniciones, los afectos y la conducta reflejan esquemas o reglas subyacentes. Los esquemas disfuncionales pueden estar relacionados con problemas del desarrollo psicosocial, que es necesario abordar para que se produzca una mejoría duradera (Freeman, 1986).

En lugar de tratar de erigir una mejor estructura moral por medio de 3 a inducción de afectos tales como la ansiedad o la vergüenza, la terapia cognitiva del TAP puede concebirse como una mejora la conducta moral y social por medio de la mejora de las funciones cognitivas. Aprovechando en términos generales las principales teorías sobre el desarrollo moral de hombres y mujeres (Kohlberg, 1984; Gilligan, 1982) y sobre el desarrollo psicosocial (Erikson, 1951), proponemos que el tratamiento se base en las estrategias de Kagan (1986) para fomentar el crecimiento cognitivo. Esto supone cultivar la transición desde las operaciones concretas y la autodeterminación a las operaciones cognitivas más formales del pensamiento abstracto y la consideración interpersonal. Se entiende que el funcionamiento moral es sólo una dimensión del contexto más amplio de la epistemología o de los modos de pensar y conocer.

No se divide a los pacientes en las categorías primaria y secundaria del trastorno, con el consiguiente rechazo de los pacientes primarios; el punto de vista cognitivo es que los pacientes tienen diversas aptitudes para prever y actuar sobre los posibles resultados negativos de sus acciones. Además las acciones del paciente antisocial son muy influidas por una variedad de creencias disfuncionales sobre ellos mismos, sobre el mundo y sobre el futuro, típicamente respaldadas por experiencias selectivas confirmatorias. La terapia cognitiva se propone ayudar al paciente con TAP a pasar del pensamiento en términos fundamentalmente concretos e inmediatos, a considerar un espectro más amplio de posibilidades y creencias alternativas.

Signos diagnósticos

Con un paciente con TAP, las tareas iniciales del clínico son buscar los trastornos que existan y establecer un contrato de tratamiento. Al formular el contrato, hay que informarle explícitamente al paciente de que su diagnóstico es un TAP, y poner límites claros a la participación del profesional en la terapia. De otro modo, es probable que el antisocial no vea ninguna razón para continuar el tratamiento. Según estos individuos, su problema consiste en que los demás se resisten a aceptarlos o pretenden restringir su libertad.

Para llegar a un diagnóstico de TAP se necesita una discusión completa de la biografía del paciente, que debe incluir una reseña de las relaciones, los logros en el estudio y el trabajo, el servicio militar, la lista de detenciones y condenas, así como las circunstancias de su vida, la salud física, la historia del consumo de drogas y la concepción de sí mismo. Conviene conseguir fuentes adicionales de datos, para no tener que confiar exclusivamente en el punto de vista del propio paciente. En el contexto de una investigación de espíritu cooperativo, el terapeuta puede invitar al paciente a que lleve a una sesión de terapia a algunos de sus allegados, para que proporcionen otras informaciones. Entre ellos pueden contarse el cónyuge, los otros miembros de la familia y los amigos. Con un permiso escrito del paciente, el terapeuta debe también conseguir copias de los documentos relacionados con la terapia (historias clínicas de tratamientos anteriores o legajos de procedimientos judiciales).

Por medio de esta revisión de la biografía es posible definir una lista de zonas problema, que se emplea para orientar el contenido y el centro de las ulteriores sesiones de terapia. Cuando esa lista ya está confeccionada, también es deseable que se haya llegado a una cierta cooperación y buena comunicación, con el paciente adaptado a la estructura básica de la terapia. El paciente antisocial suele tener una baja tolerancia al aburrimiento, de modo que es importante no dedicar demasiado tiempo a reunir la información y establecer una relación antes de que se intenten estrategias específicas de tratamiento. Antes de que el tratamiento tenga que ponerse en marcha, tal vez todo lo que el terapeuta pueda obtener sea una visión general de la historia y del funcionamiento presente, y una actitud de «probar la terapia».

Dentro de cada zona problema es útil identificar las distorsiones cognitivas susceptibles de intervención. Lo típico es que un paciente con TAP tenga un conjunto de creencias que le convienen y lo guían en su conducta. Entre ellas suelen contarse las seis siguientes (que no son necesariamente las únicas):

1. Justificación: «Mis acciones se justifican porque quiero algo o quiero evitar algo».
2. Todo lo que se piensa es verdad: «Mis pensamientos y sentimientos son totalmente exactos, simplemente porque se me han ocurrido».
3. Infalibilidad personal: «Siempre elijo bien».
4. Lo que se siente es lo real: «Sé que tengo razón porque siento que está bien lo que hice».
5. Impotencia de los otros: «Lo que piensen los otros no tiene por qué pesar en mis decisiones, a menos que controlen las consecuencias inmediatas para mí».
6. Consecuencias de bajo impacto: «No habrá consecuencias indeseables, o no me importarán».

Los pensamientos y reacciones automáticos del paciente antisocial son frecuentemente distorsionados por creencias interesadas, que subrayan las satisfacciones inmediatas y personales y minimizan las consecuencias futuras. La creencia subyacente de que siempre tiene razón hace improbable que cuestione sus acciones. En los distintos pacientes varía el grado de confianza o desconfianza respecto de los otros, pero ninguno suele buscar orientación o consejo sobre una acción en particular. Como su conducta tiende a ser censurable e incluso enfurece a los demás, es frecuente que éstos les den consejos para hacerle cambiar de comportamiento. En lugar de evaluar la utilidad potencial de lo que se les dice, los antisociales tienden a descartarlo como irrelevante para sus propósitos. Además, en la distorsión antisocial no hay ninguna perspectiva del futuro. La falta de preocupación por los resultados futuros que caracteriza a estos pacientes ocupa un extremo del continuo que tiene en el otro polo la lucha excesiva por metas futuras perfeccionistas del paciente obsesivo-compulsivo.

Los objetivos de la terapia cognitiva

El proceso de la terapia cognitiva para el TAP puede conceptualizarse en los términos de una jerarquía de operaciones cognitivas, en la que el clínico intenta orientar al paciente hacia un proceso de pensamiento más elevado, más abstracto, por medio de discusiones guiadas, ejercicios cognitivos estructurados y experimentos conductuales. Comenzamos con una jerarquía amplia basada en teorías sobre el desarrollo moral y cognitivo. Los pasos específicos se van graduando según los modos de pensamiento y acción problemáticos del paciente. En el nivel inferior de la jerarquía, éste piensa sólo en términos de su propio interés; sus elecciones apuntan a obtener recompensas o a evitar castigos inmediatos, sin tener en cuenta a otros. Antes del tratamiento, el paciente antisocial funciona en ese nivel la mayor parte del tiempo. Las creencias disfuncionales a las que nos hemos referido operan como reglas sin ningún matiz. En ese nivel, los antisociales hacen lo que les gusta, creen con firmeza que siempre actúan de acuerdo con sus intereses y permanecen impermeables a la retroalimentación correctiva.

En el nivel superior siguiente, el paciente reconoce las consecuencias de su conducta y tiene alguna comprensión del modo como afecta a los demás; también presta atención a su propio interés a largo plazo. El clínico trata de guiar al paciente con TAP hacia ese nivel. Lo logra ayudándole a captar el concepto de pensamiento y conducta disfuncionales, y alentándole a ensayar soluciones alternativas capaces de modificar sus reglas de vida anteriores. Por ejemplo, el paciente llega a comprender que lo que piensan los demás influye en lo que él mismo conseguirá a largo plazo, aunque no controlen directamente el desenlace inmediato de una situación específica. Poco a poco estos pacientes aprenden a tener en cuenta algo como «posible», al mismo tiempo que lo inmediato o «real». Ya no están tan convencidos de «tener razón»; pueden absorber alguna información nueva y modificar su conducta en consecuencia.

El tercero de los niveles importantes de la jerarquía del funcionamiento es más difícil de definir, puesto que los teóricos no se han puesto de acuerdo sobre lo que constituye el plano más alto del desarrollo moral. En términos morales o interpersonales, el individuo demuestra tener sentido de la responsabilidad o un interés por los otros que incluye el respeto a las necesidades y los deseos de éstos, o se basa en las leyes como principios guía para el bien de la sociedad. En el segundo nivel, el individuo demuestra alguna preocupación por ciertas personas en determinadas condiciones en las que hay en juego algo que él puede perder o ganar. Pero en el tercer nivel existe una mayor capacidad para considerar las necesidades de los otros o de la sociedad en general. El sujeto respeta las reglas de orden o el compromiso con los demás, porque le importa su bienestar o ve a las relaciones como una parte importante de su vida.

Un breve ejemplo podría ilustrar el bosquejo general de la jerarquía cognitiva que acabamos de describir. Pensemos en un varón antisocial que quiere satisfacer un deseo sexual. En el primer nivel, elige a una mujer sin que le importen los intereses de ella ni las consecuencias de su propia acción. Un joven dijo que sus relaciones típicas consistían sólo en una actividad sexual que él decidía a su arbitrio. Su novia actual le había pedido muchas veces que la acompañara a algún lugar público, por ejemplo un restaurante; quería que él la invitara a pasear. Él no tenía la menor intención de responder al interés de la novia en ampliar sus relaciones, ni tampoco de probar ciertas técnicas sexuales que ella le pedía. Se sentía muy bien siguiendo sus propios gustos sexuales, fueran cuales fueren los sentimientos de su amiga.

En el segundo nivel, este joven antisocial podría ser influido hasta cierto punto por los intereses o deseos de los demás. Quizá cediera ocasionalmente a algunos de los pedidos de la novia, para obtener alguna ventaja. Su razonamiento podría ser: «Si le doy el gusto de vez en cuando, ella seguirá haciendo lo que yo quiero». En el tercer nivel, se centraría más en los intereses mutuos, así como en aspectos de mayor alcance de su conducta, esforzándose por satisfacer y no frustrar a su novia, porque éste es un modo mejor de tratar a las personas en general, y porque así podría lograr una relación más estable y satisfactoria para ambos.

Intervenciones específicas

Al principio, para contrarrestar la actitud defensiva del paciente respecto del tratamiento, el terapeuta le resume brevemente el problema como un trastorno del estilo de vida con raíces en la infancia o la adolescencia temprana, desarrollado durante un período prolongado y con serias consecuencias negativas. También le puede señalar que el TAP es una amenaza silenciosa porque quienes lo sufren por lo general no reconocen sus síntomas ni sienten ninguna incomodidad hasta que el proceso está muy avanzado. Después de haber explicado el trastorno, el terapeuta propone un ensayo de terapia durante el cual el paciente aprende cómo actúa el tratamiento, y decide iniciarlo o no. A continuación del ensayo inicial, hay que advertir que la terapia puede tomar cincuenta sesiones o más, según la severidad del trastorno y el progreso en el tratamiento.

La estrategia general para adaptar al paciente al tratamiento presenta a la terapia como una serie de encuentros con un observador interesado, destinados a evaluar las situaciones que obstaculizan la independencia y el éxito del paciente en la obtención de lo que desea. Trabajando con ese sentido de autonomía, el terapeuta comienza a educar al paciente en un proceso de pensamiento abstracto —el reino de las «posibilidades»—. Esto se hace ayudándole a reconocer de qué modo sus creencias disfuncionales distorsionan su perspectiva temporal y le impiden obtener la información crítica, lo cual a su turno le hace muy difícil establecer prioridades claras y perseguirlas. Para tener éxito en el logro de lo que quiere, el paciente deberá tomarse más tiempo para extraer conclusiones, y ampliar su perspectiva a fin de que incluya toda una gama de posibilidades.

El compromiso del paciente con el tratamiento incluye la asistencia regular a las sesiones y la participación activa en la discusión y en la planificación y realización de las tareas para realizar en casa. Al explicar esas estipulaciones, el clínico trata de integrar al paciente a una concepción de la terapia como actividad no coercitiva y benéfica. Si la conducta del paciente sugiere un no consentimiento inicial con los planteamientos de la terapia (por ejemplo, porque no concurre a las citas previstas, se muestra hostil o poco comunicativo durante las sesiones o no trata de realizar las tareas encomendadas), el terapeuta le pregunta directamente qué piensa del tratamiento. Cuando para alentar una mejor respuesta no bastan el estímulo o la clarificación del contrato, aproximadamente hacia la cuarta sesión el terapeuta debe examinar las elecciones del paciente respecto de si continuar o no con el mismo curso del tratamiento.

Entre otras opciones terapéuticas posibles se cuentan el ensayo adicional de dos semanas para los pacientes a los que «les cuesta empezar», la derivación a servicios alternativos como los de terapia familiar, un tratamiento intensivo con internación, un programa de hospitalización parcial o la devolución del caso al funcionario encargado del control de la libertad condicional. Se aconseja a los terapeutas que sólo continúen con el tratamiento cuando esté razonablemente claro que el paciente se beneficia con él. A veces los pacientes con TAP se someten a la psicoterapia para no ingresar en prisión; su participación en el tratamiento puede ser muy marginal. Los terapeutas que se sienten obligados a continuar para que no encarcelen a sus pacientes que no consienten el tratamiento tal vez se basen en el supuesto de que esas personas necesitan que se las rescate. Si de eso se trata, es posible que el terapeuta no advierta que al proteger al cliente de las consecuencias legales de sus acciones en realidad puede estar respaldando la conducta antisocial.

Cuando el terapeuta intenta abordar la lista de problemas, también es probable que el paciente los niegue. Pretender por la fuerza que el paciente admita que tiene problemas probablemente dañará la comunicación y provocará la evitación del tratamiento, el abandono o una incesante lucha de poder. En lugar de ello, el terapeuta puede pasar revista a los criterios diagnósticos del TAP y compararlos con la historia del paciente. Se le explica entonces que éste es un trastorno grave que afecta el juicio y la conducta, y que tiende a generar consecuencias a largo plazo muy negativas para el individuo que lo padece (por ejemplo, lo separa de amigos y familia, provoca el ataque físico de los demás o el encarcelamiento prolongado). Es posible que el paciente esté dispuesto a servirse de la terapia para evaluar cambios potenciales, antes de que haya más consecuencias. Los pacientes cuyos problemas son enmarcados como síntomas de un trastorno no sienten tanto que se los esté acusando de mala conducta. A continuación, el terapeuta puede instrumentar una reseña sistemática de las opciones en diversos ámbitos de la vida, utilizando el proceso del descubrimiento guiado para ayudar al paciente a determinar las ventajas y desventajas de cada alternativa. Es más probable que el paciente antisocial reconozca los problemas cuando advierte una clara desventaja personal, tangible y relevante en la vida cotidiana.

Por ejemplo Sam, un joven con TAP, estaba a punto de ser expulsado de la escuela de odontología. Sam creía que tenía que hacer lo que le parecía que deseaba, como contestarles mal a los supervisores o no volver hasta el miércoles de un viaje de fin de semana, aunque se hubiera previsto que atendiera un consultorio el lunes y el martes. Consideraba que las consecuencias de sus acciones eran sobre todo problemas de los otros, y no de él.

Tendía a no prestar atención o a agredir a quienes trataban de convencerle de que tenía que avergonzarse de su mala conducta. El terapeuta le ayudó a reconocer que en realidad él deseaba evitar su expulsión de la escuela de odontología. En la terapia la discusión se centró en los modos de cambiar su creencia de que podía hacer todo lo que le parecía que le gustaba hacer. Sam trabajó para reducir la conducta que justificaba con sus sentimientos inmediatos. Lo hizo para lograr su meta de obtener un título en la escuela de odontología.

Tomando decisiones constructivas

Quizás el terapeuta desee emplear un formulario estructurado para pasar revista a las diferentes zonas problema y evaluar la «relación riesgo-beneficio» de las diversas opciones. Con ese fin se ha ideado un ejercicio de «reseña de opciones» (véase la tabla 8.3). Algunas partes de este ejercicio se adaptan a las tareas a realizar por el paciente, y pueden adecuarse a las necesidades de pacientes específicos. El formulario se usa reiteradamente en diferentes zonas de funcionamiento; el propósito es ayudar al paciente a desarrollar capacidad para considerar toda una gama de diversas posibilidades. El primer paso consiste en identificar alguna situación en la que haya problemas o tensiones, y después listar todos los factores pertinentes, como por ejemplo una relación en particular, el status en el trabajo o la salud física. Los pacientes evalúan su satisfacción en esos ámbitos en una escala que va de 0 a 100.

A continuación, en la segunda columna se enumeran todas las opciones posibles. La columna de opciones suele incluir la conducta inadaptada presente, así como alternativas más adaptativas; están las reacciones inmediatas, «automáticas», del paciente, y también otras posibilidades que surgen de una discusión entre paciente y terapeuta. En las columnas adyacentes se puntualizan las ventajas y desventajas de cada alternativa. El terapeuta señala las desventajas de la conducta inadaptada que el paciente haya pasado por alto, lo mismo que las ventajas de la conducta más adaptativa. Finalmente, el propio paciente evalúa la eficacia probable de cada elección, en una escala de 0 a 100. El seguimiento adecuado de este ejercicio incluye la reseña constante de las opciones conductuales consiguientes realizadas en las zonas problema examinadas, con una concomitante evaluación de su eficacia. Las reiteradas elecciones ineficaces indicarían la necesidad de repasar de nuevo las ventajas y desventajas, o quizá subrayen la conveniencia de abordar el déficit en alguna habilidad específica. También es posible que el paciente necesite revisar por qué continúa realizando opciones ineficaces. Ello podría deberse a alguna creencia disfuncional que antes no fue detectada.

TABLA 8.3 Ejercicio de reseña de las opciones

Interacciones específicas entre terapeuta y paciente

Se recomienda vivamente a los clínicos que aclaren que su función no es la de arbitro o juez, sino la de un auxiliar o un socio cooperativo en la evaluación personal, y la de un especialista en ese proceso de evaluación. El propósito explícito de la terapia es pasar revista a la utilidad personal de las elecciones presentes del paciente y enseñarle una estrategia cognitiva para lograr el éxito. En lugar de moralizar, el terapeuta señala las consecuencias que de otro modo podrían ser problemas no reconocidos por el paciente. En última instancia, la definición de lo que es el éxito personal queda en manos del sujeto. El terapeuta se concentra en ayudarle a clarificar sus prioridades personales. El terapeuta cognitivo se esfuerza por enseñarle a pensar y actuar de modo diferente, con más deliberación, en lugar de empujarle a modificar sus sentimientos respecto de su conducta pasada.

Para estructurar más este rol, se recomienda al terapeuta que no asuma la responsabilidad de dispensar a estos pacientes refuerzos importantes. Es probable que esto constituya un problema en los escenarios de internación, en los que los terapeutas suelen decidir el acceso a ciertos privilegios. Si los recursos del personal lo permiten, puede ser útil que un clínico determine esos premios basándose principalmente en la conducta manifiesta del paciente mientras otro realiza la terapia cognitiva. Si se aplica esta estrategia, el terapeuta cognitivo tiene que evitar concienzudamente arbitrar en disputas o intervenir ante terceros en beneficio del paciente. Otros miembros del personal orientarán al paciente para que revise el problema con el terapeuta cognitivo.

El desarrollo y mantenimiento de una buena comunicación con el paciente antisocial es una componente crucial del tratamiento. La terapia cognitiva adecuada requiere un rapport razonablemente positivo y cooperativo, que es necesario pero no suficiente para la intervención. Una razón principal para que el terapeuta no asuma una posición de control con el paciente es que debe conservar ese rapport, evitando las luchas de poder. Otro método para circunscribir las luchas improductivas por el poder consiste en admitir la vulnerabilidad a la manipulación (Francés, 1985). El terapeuta gana en credibilidad al reconocer la eficacia de esta aptitud del antisocial. Es probable que estos pacientes le mientan al terapeuta, que puede enfrentarse a ese obstáculo admitiendo la posibilidad del engaño, con lo cual evita la trampa de asumir el papel de arbitro de la verdad. Si el terapeuta trata de presentar una fachada impenetrable de dureza, lo probable es que el paciente antisocial se sienta desafiado a demostrar que ese profesional es manipulable.

Los terapeutas pueden seguir, como ayuda en su abordaje de pacientes antisociales, las consignas que a continuación detallamos:

1. El terapeuta tiene que comportarse de un modo que promueva el rapport y no haga que el paciente con TAP se aleje de él. Es preciso que éste le vea como a un profesional inteligente y amistoso, y no como a una figura punitiva de autoridad. Las siguientes características ayudan al terapeuta a tener la influencia deseada sobre la relación terapéutica:
   1. Confianza en sí mismo.
   2. Objetividad fiable pero no infalible.
   3. Un estilo interpersonal distendido y no defensivo.
   4. Un claro sentido de los límites personales.
   5. Un gran sentido del humor.

   Estas características son herramientas importantes para lograr un buen rapport con un paciente antisocial, y conviene cultivarlas.

2. Estos pacientes responden a los aspectos más directos y concretos de la conducta del terapeuta. Por lo tanto, la interacción que transmite una desconfianza indebida, tentativas de sugestión o una actitud de superioridad, distanciamiento o compasión, reduce el rapport y alienta diversas reacciones contraproducentes.
3. En la medida en que el terapeuta desea facilitar el desarrollo psicosocial característico del adolescente, es importante que considere de qué modo puede lograr que su paciente se identifique con él como si fuera un par. Un paciente con TAP veía a su terapeuta «como a una hermana», sobre todo porque ella le escuchaba y le ayudaba a priorizar sus problemas de familia sin sermonearlo ni amonestarlo. Otros terapeutas logran este tipo de rapport dedicando tiempo extra a jugar a cartas con los presos o pacientes, o siguiendo el principio de no ignorar nunca los últimos chistes que circulan en la cárcel, por lo cual se los llega a considerar «de los nuestros». No hay fórmulas simples para lograr este rapport, porque la combinación correcta varía con las características del terapeuta, del paciente y del escenario.

El terapeuta puede experimentar algunas fuertes reacciones emocionales en el trabajo con pacientes antisociales, a menudo denominadas «reacciones de contratransferencia». Entre ellas se destacan la desconfianza y la cólera, así como la desesperanza y la frustración respecto de los propios esfuerzos para intervenir con éxito. Como ya hemos dicho, la primera trampa consiste en participar en luchas de poder que ponen al terapeuta en guardia para no ser engañado o embaucado. Luchar con un paciente y tratar de sorprenderle cuando miente, hace que el terapeuta termine encolerizado con ese paciente. Este sentimiento también puede indicar que el terapeuta ha activado su propio moralismo y su deseo de castigar al paciente por su mala conducta. En tales casos puede ser útil que el terapeuta le pida a un tercero que actúe en el papel de juez y arbitro de las consecuencias para el paciente. El propio terapeuta tiene que evitar ese rol, puesto que si él es crítico y controlador el paciente se vuelve resistente y defensivo. En lugar de ello, el terapeuta cognitivo ayuda al paciente a aprender a realizar mejores elecciones.

El terapeuta puede sentirse frustrado y desvalido cuando se enfrenta a sus propias limitaciones para tratar a los pacientes antisociales. Algunos de estos individuos parecen totalmente impermeables a la interacción terapéutica. Los criminales «duros», que no piensan que tienen mucho que perder, pueden constituir uno de tales grupos de pacientes que eluden el tratamiento. Otro grupo es el de los pacientes externos a la deriva, que tienen un estilo de vida parasitario (a menudo controlados por el abuso de drogas) y tratan constantemente de ganarle de mano a la ley. Estos abandonan el tratamiento después de una sesión o dos, cuando resulta claro que el terapeuta no caerá en algunas trampas obvias.

Al terapeuta pueden perturbarle pensamientos como «¿Por qué tendría que molestarme siquiera por esta basura?». Tal vez le parezca que el paciente antisocial es imposible de manejar, que es improbable que cambie, y que por lo tanto el esfuerzo de la terapia no vale la pena. La desesperanza respecto del efecto del tratamiento se puede atemperar centrándose en metas limitadas que se refieren a la reducción de la conducta peligrosa para el propio paciente y para otros. Hay que tener cuidado de no desdeñar los esfuerzos humildes. La terapia puede ser una tarea gradual, que empiece con mayor énfasis en la conducta y avance hacia los procesos cognitivos. Quizás el paciente antisocial nunca siga las reglas de la sociedad, a causa de sus actitudes internas acerca de la responsabilidad. Pero puede aprender a reconocer algunas de las ventajas de revisar su conducta y a tener en cuenta los sentimientos de los demás.

Caso ilustrativo

El caso siguiente de una paciente con diagnóstico de TAP ilustra el modo como se aplica el tratamiento cognitivo. Incorpora la reseña de opciones en una intervención adaptada a esta paciente. A pesar de las múltiples complejidades de esta presentación clínica, el éxito del tratamiento se relacionó con una intervención limitada, centrada en problemas de irresponsabilidad parental e irritabilidad interpersonal. En el curso del tratamiento, las cogniciones de la paciente pasaron, poco a poco, de un foco predominante en su propio interés y en sus reacciones emocionales inmediatas, a un mayor reconocimiento de las consecuencias de su conducta sobre otras personas y el modo como a su vez las reacciones de éstas le afectaban a ella. Por ejemplo, dejó de centrarse tanto en el trato injusto al que presuntamente se la sometía, para adquirir más conciencia del modo como su propia conducta suscitaba ese mal trato. En relación con su rol parental, ella dio pruebas de haber pasado del primer nivel (el propio interés sin ningún condicionamiento) al segundo (el propio interés condicionado) de la jerarquía del desarrollo cognitivo. Esto resultó evidente cuando pudo considerar al mismo tiempo las necesidades de su hija, sus propios deseos y las reacciones del padre.

Susan era una joven blanca de 28 años, paciente externa en psicoterapia en el marco de una complicada intervención de terapia familiar. Su hija de 7 años, Candy, fue llevada al tratamiento por el padre (que tenía la custodia de la niña) y su esposa (el señor y la señora R.), debido a su desobediencia y mal humor, que habían aumentado cuando Susan, poco tiempo antes, trató de visitarla con más frecuencia, una vez por mes. Durante los años anteriores, Susan había visitado a su hija muy esporádicamente, llegando incluso a pasar un año completo sin verla. El derecho de visita de Susan dependía del consentimiento de los padres adoptivos y era supervisado por ellos, pues la justicia había encontrado a la paciente culpable de negligencia.

La historia de Susan, recogida en entrevistas con ella misma y con los R., así como en copias de los testimonios judiciales, revelaba un trastorno de conducta antes de los 15 años y una persistente conducta irresponsable y antisocial desde esa edad. A los 18 años se la había condenado por vender drogas; había pasado un año en la cárcel. Susan concibió a su hija mayor, Candy, en el curso de una breve relación con el señor R., pero no le dijo que estaba embarazada, ni él supo nada de la existencia de su hija hasta que la niña tuvo casi 3 años. La conducta impulsiva e irresponsable de Susan finalmente llevó a que se le retirara la custodia de sus dos hijas debido a su negligencia.

En el momento del contacto terapéutico inicial, Susan vivía en una ciudad a unos 240 kilómetros de los R. Durante un par de meses había viajado una vez por mes y visitado a su hija biológica menor, Carol, permaneciendo por la noche en casa de su propia madre. También quería volver a visitar a Candy, de modo que aceptó la exigencia de los R. de que iniciara una terapia.

Al principio, Susan fue cordial, pero también defensiva, y demostró resentimiento por las circunstancias de la terapia. A regañadientes se sometió al Inventario Multifásico de la Personalidad de Minnesota, y produjo un perfil válido caracterizado por rabia y una posición defensiva, con una elevación en la escala 4 (Desviación Psicopática).

Después de entrevistas separadas con Candy y Susan, y de observarlas jugar juntas, el terapeuta advirtió un alto grado de apego e interés interpersonal entre ellas. Con sus esfuerzos por visitarla con más frecuencia, Susan demostró un interés acrecentado por tener un papel en la vida de su hija. Los R. informaron que, cuando estaba con la niña, Susan se comportaba adecuadamente, la cuidaba, jugaba con ella, no la maltrataba ni la desatendía. Susan adujo que había estado varios meses en una escuela comercial, que durante más de seis meses había trabajado en el mismo empleo y que tenía una relación de pareja de más de seis meses de duración, todo lo cual demostraba una creciente estabilidad en su vida.

Sobre la base de esta información, el terapeuta acordó trabajar con Susan y Candy. Le informó a Susan que su historia y los resultados del test psicológico indicaban que tenía un TAP. Se le explicó que se trataba de un trastorno del estilo de vida que incluía juicios y conductas generadores de consecuencias negativas para ella misma y para otras personas (como Candy). La meta acordada de la terapia cognitiva fue ayudar a Susan a conseguir autorización para visitas más frecuentes a la hija y observar la adaptación general de Candy. Candy respondió positivamente a los contactos con Susan, pero tenía celos de que su media hermana Carol hiciera más cosas con la madre, y le costaba despedirse cuando terminaban las pocas horas de la visita. La desobediencia y el mal humor de Candy parecían empeorar después de una visita de Susan si Carol pasaba la noche con la madre. La conducta de la niña también empeoraba hacia mediados de mes, cuando empezaba a dudar de que la madre volviera a verla.

La reseña de las opciones se centró en las visitas a Candy, así como en otras preocupaciones específicas de la paciente, relacionadas con la forma de conducirse con sus dos hijas. El formulario para este ejercicio se introdujo muy pronto en el tratamiento, en cuanto quedó establecido un contrato para la terapia.

En la tabla 8.4 se presenta un ejemplo de ejercicio de reseña de las opciones, realizado por Susan, que listó sus reacciones inmediatas, «automáticas», a la situación de visita, así como otras reacciones posibles que ella examinó con el terapeuta. Por medio de la discusión de este ejercicio, Susan pudo ver que no tenía capacidad para influir en el futuro de sus visitas a Candy. Decidió que expresar su resentimiento por lo que ella consideraba la injusticia de los límites impuestos a las visitas no tenía tantas probabilidades de permitirle conseguir su objetivo como tratar de establecer con los R. una relación «de buena fe». El terapeuta la ayudó a determinar cuándo y cómo tenía que poner a prueba el desarrollo de la «buena fe» con el requerimiento gradual de autorizaciones más amplias para el trato con Candy.

TABLA 8.4 Ejercicio de la reseña de las opciones de Susan

Al cabo de unos ocho meses, Susan, a la que al principio no le confiaban a Candy para que la llevara en su auto a la terapia conjunta, llegó a almorzar sola con la niña después de la sesión; madre e hija pasaban solas, inicialmente, no más de la mitad de la visita de ocho horas; después se les permitió estar solas durante la mayor parte de la visita y finalmente compartieron toda una noche en casa de la abuela materna de la niña. Susan había ido consiguiendo por sí misma esas autorizaciones de los R., después de practicar con el terapeuta el modo de pedirlas.

Al principio la negociación entre Susan y los R. se realizó en presencia del terapeuta, para facilitar la comunicación. Los R. expusieron sus reparos, que Susan trató de responder tranquilizándoles y no de un modo hostil —tal como lo había practicado con el terapeuta—. Cuando Susan respondía con hostilidad, los R. se retraían y por el momento se negaban a ampliar la autorización, lo cual resultaba útil, porque le permitía a Susan advertir que su propia actitud le impedía obtener lo que buscaba. El terapeuta se cuidó de no intervenir para tranquilizar a los R. en beneficio de Susan, sino que trabajó con la paciente, ayudándola a tener presentes sus prioridades y a considerar la eficacia de su conducta.

Candy presentó una mejoría en su estado de ánimo general; era más cooperativa en el hogar y la escuela. Un factor crítico en el progreso logrado con Candy y Susan consistió en que ésta siguió visitando a los R. y actuando de manera adecuada y responsable cuando la niña estaba a su cuidado. Aparentemente valoraba la relación con su hija y estaba dispuesta a trabajar por ella. Podía funcionar razonablemente bien en un rol parental estructurado y limitado en el tiempo. Pero esa estructura tenía que ser lo bastante flexible como para permitirle un contacto agradable con la hija, en lugar de poner énfasis en las limitaciones como castigo por no haber sido una buena madre en el pasado.

Las intervenciones ayudaron a Susan a perseguir su meta de hacer más visitas y a reconocer que los esfuerzos graduales eran más eficaces que las exigencias del tipo «todo o nada». Cuando llegó a reconocer que su actitud respecto de los otros influía en el trato que después recibía, y que podía conseguir otro trato cambiando de actitud, hubo un ascenso de sus pensamientos y razonamientos en la jerarquía cognitiva. Demostró poseer algún potencial para avanzar hacia el tercer nivel (del interés social general) al considerar también las necesidades y los deseos de varias personas. No obstante, esas consideraciones seguían respondiendo a un interés personal, aunque condicionado, y no al compromiso de ser una buena madre porque ello era importante para la adaptación de Candy. Por ejemplo, tendía a poner énfasis en lo que podía disfrutar con su hija, y no en lo que ésta podía disfrutar con ella. En otro momento, cerca del final de la terapia, Susan planteó la posibilidad de irse a vivir a Europa con su novio. Le preocupaba principalmente que la niña se enojara y la rechazara, sin demostrar sensibilidad a que Candy podría echarla mucho de menos; no pensaba en su responsabilidad de madre. Pero el tratamiento terminó cuando se alcanzaron las metas acordadas de la terapia, con un programa de visitas mutuamente satisfactorio, cumplido sin incidentes durante tres meses; Candy presentó una mejoría significativa en su estado de ánimo y en la cooperación en el hogar y la escuela.

Tratamiento del trastorno antisocial de la personalidad con trastornos asociados de Eje I

Consideraciones generales

Junto con el TAP pueden manifestarse varios trastornos de Eje I del DSM-III-R, complicando tanto el diagnóstico como el tratamiento. Los más frecuentes son el abuso de alcohol o sustancias tóxicas, el trastorno por somatización (Haré, 1985a; Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz y Akiskal, 1986), y el trastorno afectivo mayor (Francés, 1985). Cada uno de estos trastornos asociados se aborda con un plan de tratamiento específico basado en los métodos típicos para ese problema. Los métodos de la psicoterapia cognitiva destinados al TAP se aplican después de lograda la mejoría en el trastorno del Eje I. Si el paciente no reconoce tener un TAP, es improbable que continúe en tratamiento un tiempo suficiente como para trabajar con sus problemas de personalidad.

Aunque quizá parezca que las consecuencias de sus acciones no les importan, los pacientes con TAP sufren con gran intensidad las pérdidas, las relaciones frustradas o el ser explotados, problemas que en algunos casos dan lugar a depresiones clínicas. Por ejemplo, un hombre de negocios antisocial cayó en una depresión y pidió tratamiento después de una serie de desastres: su tenedor de libros le estaba robando en la empresa; a él se le había acusado de evasión de impuestos; su mujer había descubierto que mantenía una relación extramarital y lo había abandonado, mientras la hija, disgustada porque le había mentido, no quería verle más. Por lo general, las cogniciones depresogénicas del paciente antisocial reflejan la idea de que en la vida ha tenido mucha mala suerte.

Hay que tener especialmente en cuenta la manifestación simultánea del TAP con un trastorno por abuso de sustancias tóxicas y un trastorno afectivo mayor, porque esta combinación supone un muy alto riesgo de suicidio (Francés, 1985). En este caso, los dos trastornos del Eje I requieren tratamiento inmediato. Como los pacientes con TAP se caracterizan por el control pobre de sus impulsos, la indiferencia por las consecuencias de sus acciones y la pérdida de perspectiva del futuro, es necesario controlar continuamente el potencial de suicidio. Lo típico es que la depresión y el abuso de sustancias tóxicas exijan esfuerzos más intensos al principio del tratamiento; el TAP se va situando en el centro de atención a medida que progresa la terapia. No obstante, las principales distorsiones del TAP se identifican y tratan a lo largo de todo el tratamiento. Se espera que éste dure más que el tratamiento para el trastorno del Eje I por sí solo; no puede progresar con fluidez y rapidez cuando también hay un TAP, porque entonces es más probable que el paciente actúe de un modo que provoque que los demás se alejen y que no admita su propio papel en estos problemas. La consecuencia es que le resulta difícil utilizar la experiencia pasada para evitar problemas futuros.

Caso ilustrativo

Joe era un soldador de 34 años que ingresó voluntariamente en un hospital de la Administración de Veteranos para tratar su alcoholismo después de un incidente en el que golpeó a su mujer. Se había establecido un trastorno de conducta antes de los 15 años, y ya de adulto había demostrado ser considerablemente agresivo, irresponsable e indiferente a los derechos de los demás. Su esposa, Becky, y sus cuatro hijas estaban viviendo de una combinación de asistencia pública y ayuda de parientes.

En varias ocasiones, Joe había sido hospitalizado durante períodos breves para realizar tratamientos de desintoxicación, que en ningún caso continuaron con programas de rehabilitación. Esta vez había completado una desintoxicación de dos semanas y se había comprometido a someterse a un tratamiento de su alcoholismo de seis semanas de duración. Después de la desintoxicación se realizó una evaluación psicológica que incluyó un perfil válido del MMPI con elevaciones en las escalas 2 (Depresión), 4 (Desviación Psicopática) y 8 (Esquizofrenia). Joe cooperó con todos los aspectos de este programa de tratamiento estándar, amplio, ambiental, para el abuso de sustancias tóxicas. También estuvo de acuerdo en trabajar con sus problemas de personalidad antisocial en una terapia cognitiva individual. Las sesiones se realizaron tres veces por semana; hubo un total de dieciocho.

La terapia cognitiva de Joe apuntó a las zonas siguientes: la conducta con otras personas (irritabilidad y agresión), la consideración de su propia seguridad y su salud personales (bebida, drogas y desazón asociada), y su funcionamiento como padre (irresponsabilidad).

La zona-objetivo de la conducta con otras personas fue el foco de la discusión sobre el incidente de maltratos a su esposa. La terapeuta introdujo el concepto de «ciclo de palizas» (Walker, 1979, 1980), en el cual la escalada de tensiones personales y familiares lleva a estallidos de cólera y agresión verbal que culminan con un incidente más grave de agresiones físicas, seguido por malestar y el deseo de restablecer el equilibrio. Este modelo parecía corresponder a la pauta de violencia de Joe. Después de cada incidente, le perturbaba la tensión con Becky. No quería indisponerse con su mujer, ni estar separado de sus cuatro hijas. Se le señaló que aparentemente había minimizado las consecuencias de ser irritable y agresivo con su mujer, hasta que ésta le amenazó con el divorcio.

Se le pidió a Joe que hiciera descripciones concretas de sus tensiones típicas en la vida de familia. Debía detallar lo que cada persona había dicho y hecho, así como sus propios pensamientos automáticos sobre la situación. Por ejemplo, le fastidiaba que al volver del trabajo las niñas siguieran jugando fuera de la casa, o viendo la televisión, en lugar de correr a recibirle. Entonces pensaba para sí: «No les importa que haya trabajado duro todo el día». El siguiente pensamiento automático era: «La madre no les enseña a que me respeten». Por la noche le seguían irritando otras conductas de las niñas: dejaban comida en el plato o se peleaban por el programa de televisión que iban a ver. El paciente atribuía esa aparente mala conducta al hecho de que Becky las educaba mal, lo cual le encolerizaba cada vez más contra ella. Era impredecible el momento en que Joe perdería el control y golpearía a su esposa. Prácticamente cualquier nimiedad llevaba a que se dijera «¡Ya basta!», y convirtiera a Becky en blanco de su violencia. Incluso sucesos domésticos triviales (una de las hijas pedía dinero para el almuerzo, el perro ladraba, Becky decía que iba a comprar leche) podían desencadenar el incidente, porque Joe los interpretaba como muestras de falta de respeto o malevolencia.

En un ejercicio de reseña de las opciones se enumeraron todas las circunstancias como «situaciones problema». Después, paciente y terapeuta trataron de pensar en los diferentes modos posibles de reaccionar a cada situación, con sus respectivas ventajas y desventajas. El objetivo de la intervención era no sólo ayudar a Joe a advertir todas las opciones que tenía en el acceso violento, sino también ayudarle a elegir mejor el modo de tratar con las tensiones previas y a percibir la pauta que se desplegaba a partir de su irritabilidad y agresividad incontroladas. Un factor crucial de este proceso consistía en ayudarle a reconocer que sus pensamientos negativos eran los desencadenantes de su cólera y su conducta agresiva, para que dejara de atribuir sus acciones a algo que Becky había dicho o hecho. Un segundo factor principal fue clarificarle a Joe de qué modo sus creencias subyacentes reflejaban reglas de vida que le imponían desconfiar de los otros, y la convicción de su infalibilidad personal. Él tenía las convicciones básicas de que «Todo el mundo trata siempre de reñirte», «A nadie le importo un pito», y «Siempre debo tener la última palabra, porque tengo razón».

Los pensamientos automáticos negativos de Joe se caracterizaban por la generalización excesiva y la justificación emocional de sus acciones. Por ejemplo, una noche llegó tarde a su casa (después de haber estado bebiendo) y encontró que Becky ya había levantado la mesa y retirado la comida. Su pensamiento automático fue: «Esta bruja nunca me prepara una comida decente». Cuando trató de censurarla por ello, pensó «Me está ignorando», de modo que la golpeó para obligarla a prestarle atención. Cuando el terapeuta le pidió que evaluara la validez del primer enunciado («Esta bruja…») e identificara otras reacciones posibles, Joe reconoció que se trataba de un pensamiento distorsionado, puesto que en realidad Becky era un ama de casa muy responsable. Entonces Joe y su terapeuta examinaron diferentes modos posibles de manejar más pacíficamente una situación como ésa. La discusión ayudó al hombre a advertir que Becky y sus hijas también necesitaban que se las tuviera en cuenta. Aunque sin aceptarlo con entusiasmo, Joe aceptó considerar la sugerencia del terapeuta en cuanto a que su abuso de la bebida obstaculizaba un pensamiento más racional y hacía que Becky deseara alejarse.

Se evaluaron en otras situaciones interpersonales las acciones automáticas de Joe basadas en sus sentimientos de irritación y agresividad. Su tendencia a entrar en peleas a golpes era una forma de castigo automático. Si se sentía desafiado, aunque fuera mínimamente, Joe creía que debía defenderse a golpes. Al reseñar las consecuencias de esa elección, Joe reconoció que ser injuriado constituía una desventaja concreta. Incluso cuando supuestamente «ganaba» la pelea, lo típico era que cultivara algunos agravios. Se le pidió que sopesara la ventaja de desahogarse con acciones reflejas inmediatas y a veces «ganar», en comparación con las desventajas de sufrir un daño físico, ser quizá detenido y tal vez exponerse a agravios futuros (porque en algunos casos sus oponentes volvía a desafiarlo). Era Joe quien tenía que decidir si valía la pena permitir que los comentarios casuales de conocidos o incluso extraños le hicieran exponerse a un daño físico por lo menos temporal. Se examinaron estrategias alternativas para los momentos en que Joe podría elegir no exponerse a un daño físico o abstenerse del razonamiento emocional. Sus opciones preferidas fueron decirse que debía desahogarse sin reaccionar, y tranquilizarse alejándose de la situación sin ningún contacto físico.

El programa de tratamiento con internación para el alcoholismo y abuso de sustancias tóxicas hacía énfasis en las consecuencias negativas de la adicción y en el mantenimiento de la sobriedad con una abstinencia total. Puesto que el paciente estaba en un programa amplio para el tratamiento de ese trastorno del Eje I, la terapia individual se centró en problemas selectivos previsibles en el mantenimiento de la abstinencia fuera del hospital. Joe listó situaciones de bajo, medio y alto riesgo relacionadas con el abuso de sustancias tóxicas, e identificó pensamientos capaces de llevarle a beber o tomar píldoras. Entre ellos se contaban pensamientos automáticos tales como «Realmente necesito un trago» o «¡Qué diablos, por esta vez puedo controlarme!».

Al examinar sus opciones alternativas, Joe reconoció que era importante cuestionar esos pensamientos y planificar conductas alternativas para impedir una recaída en el abuso de sustancias. Comprendió que podía optar por evitar o sustraerse a una situación de alto riesgo como la de ir a un bar después del trabajo. También planeó contrarrestar los pensamientos que podrían hacerle recaer, recordando que el cuerpo sólo necesita agua y que sentir «la necesidad» de una bebida alcohólica suponía confundir deseos con necesidades. Joe reconoció que iba a necesitar una práctica y un apoyo considerables para seguir optando por lo que le ayudaba a alcanzar sus metas, a permanecer fuera del hospital o la cárcel, y a mantener la familia unida. Por lo tanto preveía seguir como paciente externo y asistir a encuentros regulares en Alcohólicos Anónimos.

Este paciente con TAP presentó una buena respuesta con su conformidad general al programa de tratamiento y con un cambio de conducta —dejó de ser quisquilloso y hostil y se volvió más amistoso y positivo—. La comunicación positiva que mantuvo con el terapeuta representó una influencia importante en el desarrollo de la aptitud para considerar puntos de vista alternativos. Hay información sobre el progreso sostenido de este paciente dos años más tarde, cuando él y su mujer visitaron a la terapeuta para agradecerle su ayuda y pedirle consejo sobre la creación de un grupo de apoyo para veteranos de Vietnam. Joe había seguido trabajando y absteniéndose de beber; la familia continuaba unida y no había vuelto a haber violencia.

Tratamiento de rasgos de personalidad antisocial

Las estrategias de la terapia cognitiva también pueden aplicarse con personas que presentan rasgos de personalidad antisocial pero no satisfacen todos los criterios del TAP. Brett era un joven de ese tipo; recurrió a la terapia como paciente externo después de haber sido detenido por estar en posesión de objetos robados. Tenía 29 años y había presentado rasgos de conducta irresponsable y antisocial desde los 15, pero no existían pruebas de que antes de esa edad hubiera tenido un trastorno de conducta. Era un joven muy voluble y buen mozo, con un encanto carismático. Produjo un perfil válido en el MMPI, pero que presentaba elevaciones clínicas moderadas en la escala K (Corrección), en la escala 4 (Desviación Psicopática) y en la escala 9 (Manía), y una elevación subclínica en la escala 2 (Depresión).

Durante la mayor parte del final de la adolescencia y el principio de la edad adulta, Brett había vivido recurriendo a diversos ardides y trampas para no tener que pagar por las cosas. Por ejemplo, había cargado cientos de dólares por llamadas telefónicas al azar en la cuenta de uno de sus compañeros de residencia. Había sido alumno de una importante universidad, casi continuamente desde su egreso de la escuela secundaria. Aunque sin el título de bachiller, logró ingresar en un programa de comunicaciones para graduados. Poco antes de la terapia, Brett había sido sorprendido infraganti con bienes robados y una pequeña cantidad de drogas.

El diálogo siguiente entre Brett y su terapeuta ilustra de qué modo fue guiado a pensar sobre las consecuencias de sus acciones y su efecto en los demás, en el contexto de la evaluación de si estaba realmente alcanzando sus propias metas.

En otra sesión, Brett discutió sobre su relación con una joven, Sara, a la que tendía a culpar de la mayoría de sus dificultades. El terapeuta alentó a Brett a analizar sus opciones con las mujeres en general, para ver si esas elecciones le habían ayudado o no a alcanzar sus metas. Fue guiándolo hacia el cambio de su conducta contraproducente y el aprendizaje de tener en cuenta a las otras personas y el orden social al considerar las alternativas posibles.

Brett y el terapeuta continuaron discutiendo las relaciones del joven con las mujeres; consideraron las ventajas y desventajas de la costumbre de ir a la casa de mujeres nuevas y a veces obtener una satisfacción sexual por la fuerza. En realidad nunca había visto esta conducta como una violación, y no parecía tener conciencia de que esto pudiera ser perseguido por la justicia. Se examinaron otras desventajas potenciales: por ejemplo, la frecuencia con que terminaba enemistado con las mujeres y el modo como se exponía a represalias o enfermedades de transmisión sexual. También había otros inconvenientes más pequeños, incómodos, como el de no contar con una compañera de confianza, y una cantidad sorprendentemente alta de citas aburridas. Por otro lado, Brett dijo que disfrutaba con la excitación de la caza y que atraer la atención de tantas mujeres le hacía sentirse bien consigo mismo.

Se le pidió a Brett que estableciera una escala de intensidad de su excitación en todos los acontecimientos interesantes de su vida, y que después evaluara en esa escala las «conquistas» individuales. Descubrió que la excitación no era muy intensa o segura. El sentirse bien consigo mismo se identificó como una forma de hedonismo. Se sentía bien consigo mismo porque conseguía lo que creía querer en un momento dado. Se contrastó esa sensación con otro modo de sentirse bien consigo mismo: en el trabajo, por lograr las propias metas generales y las prioridades de la vida. Brett fue reconociendo poco a poco que para sentirse bien a corto plazo a menudo sacrificaba su meta principal a largo plazo, que era una vida fácil. El terapeuta cuidó de ilustrar el modo como la consideración de los sentimientos de los otros y de los efectos a largo plazo de su propia conducta en realidad trabajaba a favor suyo.

Conclusión

Después de producida la intervención terapéutica, en realidad ya nunca más podrá saberse cómo se habría comportado el paciente destructivo y antisocial de no haber mediado el tratamiento. De modo análogo, tampoco se puede prever cuántas veces el antisocial decidirá no mentir, no hacer trampas, no engañar, no golpear, no violar, no robar, no hostigar, no dejar deudas pendientes ni quebrar de otro modo la armonía social porque advierte que le conviene más no hacerlo. Pero cada uno de los casos descritos en este capítulo ilustra de qué modo la terapia cognitiva puede tener un efecto positivo en el curso de la vida de la persona antisocial. Si bien el funcionamiento óptimo no deja de ser una meta carente de realismo para el tratamiento, la mejoría de la conducta social representa beneficios obvios para la estabilidad del paciente y el bienestar de sus allegados, así como de la sociedad en conjunto.