CAPÍTULO 4

PRINCIPIOS GENERALES DE LA TERAPIA COGNITIVA

Consideremos el ejemplo de los pacientes recuperados de una depresión. La mayoría ya no se culpan por cada contratiempo que se produce, dejan de hacer predicciones negativas y son menos proclives a creerse inferiores o inadecuados. Pero algunos pacientes siguen mostrando esas características y reconocen que «siempre» han pensado de ese modo. Sin embargo, ya no están clínicamente deprimidos.

Una vez que ha cedido el trastorno del Eje I, el paciente vuelve al modo cognitivo anterior a la enfermedad. El modo del Eje II difiere del modo del Eje I en distintos aspectos. La frecuencia y la intensidad de los pensamientos automáticos disfuncionales observados durante el trastorno agudo descienden de nivel cuando el paciente retorna al nivel regular del funcionamiento cognitivo durante su «período neurótico normal». Aunque el paciente puede fácilmente identificar y poner a prueba sus pensamientos automáticos disfuncionales, en situaciones específicas siguen apareciendo estas interpretaciones exageradas o distorsionadas, con el afecto fragmentador asociado a ellas. Por ejemplo, una mujer muy inteligente y competente tenía el pensamiento automático de «No puedo hacerlo» cada vez que se le ofrecía un puesto que requería un nivel más alto de rendimiento intelectual.

La explicación más plausible de la diferencia entre el Eje I y los trastornos de la personalidad es que las creencias e interpretaciones defectuosas extremas características de los trastornos sintomáticos son relativamente plásticas —y, sin duda, se atemperan cuando la depresión cede, incluso sin ninguna intervención terapéutica—. En cambio, las creencias disfuncionales más persistentes del trastorno de la personalidad están «estructuralizadas», es decir, incorporadas en la organización cognitiva «normal». Por ello, para producir el tipo de cambio estructural capaz de cambiar un trastorno de la personalidad se necesitan mucho más tiempo y esfuerzo que para modificar el pensamiento disfuncional de, digamos, los trastornos afectivos.

Por lo general el terapeuta utiliza técnicas estándar de terapia cognitiva cuando se trata de aliviar episodios agudos del Eje I (American Psychiatric Association, 1987) tales como la depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) o el trastorno por ansiedad generalizada (TAG; Beck y Emery con Greenberg, 1985). Este enfoque es eficaz para tratar pensamientos disfuncionales automáticos y ayuda a producir el cambio cognitivo que partiendo del modo de procesamiento depresivo (o del trastorno por ansiedad generalizada) conduce de nuevo al modo «normal». El sondeo de los pensamientos automáticos y las creencias durante el episodio depresivo o ansioso es una buena práctica para tratar esos procesos cognitivos durante el período relativamente inactivo. Los pacientes observados durante ese período han sido denominados «neuróticos» en la terminología psiquiátrica y coloquial anterior. La «personalidad neurótica» se ha descrito en general con los rótulos de «inmadura» o «infantil»: presenta labilidad emocional, respuestas exageradas al rechazo o fil fracaso, concepto de sí misma carente de realismo (muy alto o muy bajo), y sobre todo un intenso egocentrismo.

Las creencias disfuncionales siguen actuando porque constituyen el sustrato de la orientación del paciente respecto de la realidad. Como una persona se basa en sus creencias para interpretar los hechos y guiarse en la selección del método que le permita enfrentarse a ellos, no puede renunciar a dichas creencias mientras no haya incorporado otras nuevas y estrategias adaptativas que las sustituyan. Cuando los pacientes vuelven a su nivel de funcionamiento anterior a la enfermedad, de nuevo confían en sus estrategias usuales. En esta fase las creencias subyacentes son por lo general menos disfuncionales que durante la depresión o el trastorno por ansiedad generalizada, pero menos susceptibles de modificación que durante el período agudo.

Es necesario que tanto el paciente como el terapeuta reconozcan que esas creencias (esquemas) residuales básicas están profundamente arraigadas y no ceden con facilidad con las técnicas utilizadas en el tratamiento estándar de la depresión o la ansiedad. Incluso cuando los pacientes están convencidos de que sus creencias básicas son disfuncionales o irracionales, no pueden suprimirlas por el solo hecho de cuestionarlas o «desear» que desaparezcan.

Se necesita un proceso largo y a veces tedioso para lograr el cambio en la estructura caracterológica de esos pacientes. La «fase caracterológica» del tratamiento tiende a ser prolongada y mucho menos escandida por mejorías espasmódicas y espectaculares.

Conceptualizacion del caso

La conceptualización específica de cada caso es crucial como marco para la comprensión de la conducta inadaptada del paciente y la modificación de las actitudes disfuncionales. En consecuencia, el terapeuta tiene que formular el caso en forma temprana, si es posible durante el proceso de evaluación. Desde luego, a medida que se recogen nuevos datos, la formulación se modifica adecuadamente. Algunas hipótesis quedan confirmadas, otras se rectifican o abandonan, y otras nuevas se incorporan a la formulación.

Compartir esta formulación con el paciente puede favorecer el proceso de recolección de datos; le proporciona a éste una guía con respecto a las experiencias en las que debe centrar su atención, y las interpretaciones y creencias subyacentes que tiene que identificar. El paciente y el terapeuta pueden poner a prueba el material nuevo para introducirlo de forma coherente en la formulación preliminar. Sobre la base de los nuevos datos, el terapeuta va reformulando el caso a medida que los recoge.

Diagramas dibujados para cada paciente pueden mostrarles el modo de incorporar las experiencias siguientes a la formulación general. Suele ser útil que el paciente se lleve estos diagramas a su casa. Algunos terapeutas usan una pizarra para demostrar de qué manera la mala construcción de la realidad deriva de las creencias. Por ejemplo, la personalidad dependiente que le dice al terapeuta «Necesito ayuda» cuando se enfrenta a un nuevo desafío, necesita ver la conexión entre esa idea y la creencia nuclear: «No soy capaz de hacer nada sin ayuda» o «Estoy desamparado». Como las creencias están muy enquistadas, no ceden ante el tipo de refutaciones cotidianas que por lo general conducen a la modificación o eliminación de los esquemas menos rígidos. Las refutaciones repetidas, sistemáticas, obtenidas ideando y llevando a cabo «experimentos conductuales» pueden finalmente desgastar esas creencias disfuncionales y tender las bases para actitudes más adaptativas, tales como «Realizo sin ayuda una amplia gama de tareas».

TABLA 4.1. Procesamiento cognitivo a partir de los esquemas nucleares: un ejemplo

La tabla 4.1 presenta una formulación estructural de los problemas de una pareja que tenía creencias un tanto similares, pero que diferían en aspectos cruciales. Los problemas de esta pareja han sido expuestos detalladamente en otro lugar (Beck, 1988). En pocas palabras, Gary, que padecía un trastorno narcisista de la personalidad, tenía violentos estallidos periódicos contra Beverly, a la que acusaba de zaherirlo constantemente porque él no la ayudaba en ciertas tareas domésticas. Gary creía que el único modo de controlar a Beverly (que padecía un trastorno de la personalidad por dependencia) era aplastarla, obligarla a «callarse». Beverly, por su parte, creía que ella tenía que controlar las continuas negligencias de Gary en sus roles de esposo y padre increpándole para que «recordase» sus deserciones. Estaba convencida de que ése era el único modo de asumir su responsabilidad de ama de casa y madre. Por debajo estaba la firme creencia de que ella no podía funcionar en absoluto si no tenía a alguien en quien apoyarse.

Gary había sido criado en un hogar en el que «la fuerza daba derecho». Su padre y un hermano mayor le habían intimidado hasta hacerle creer que era un tonto. Compensó esa imagen de sí mismo adoptando una estrategia interpersonal idéntica a la de ellos: en esencia, el mejor modo de controlar la inclinación de los demás a dominar o humillar consiste en intimidarles, si es necesario mediante el empleo de la fuerza. La formulación inicial, confirmada por las siguientes entrevistas individuales y conjuntas, fue la siguiente. El esquema nuclear de Gary era «Soy un tonto». Este concepto de sí mismo amenazaba con emerger siempre que se consideraba vulnerable a la humillación. Para protegerse, consolidó la creencia «Tengo que controlar a los demás», intrínseca de la conducta de su padre. Más adelante volveremos a considerar los métodos empleados para tratar esas creencias, que el terapeuta pudo rastrear detrás de la conducta de Gary.

Beverly, de modo análogo, creía lo siguiente: «Necesito controlar a Gary». Su imperativo derivaba del miedo a ser incapaz de desempeñar sus deberes sin ayuda. Su esquema nuclear era «Soy una niña desvalida». Obsérvese que la conducta de Gary («no ayudar»), una vez procesada por el esquema nuclear de la mujer («Sin la ayuda de alguien, estoy desvalida»), conducía a una sensación de debilidad, ante la cual Beverly reaccionaba haciéndole reproches a Gary y encolerizándose.

Por medio de imágenes y reviviendo experiencias pasadas de desamparo, el terapeuta activó el esquema nuclear y ayudó a Beverly a reconocer que su profunda necesidad de conseguir que Gary le ayudara provenía de su imagen de sí como una niña desvalida. En consecuencia, su «sermoneo» inadecuado era un intento de evitar su profunda sensación de desvalimiento. La interacción de Gary y Beverly demuestra de qué modo la estructura de la personalidad de cada miembro de la pareja puede agravar los problemas del otro; también ilustra la importancia de considerar los problemas de personalidad tal como se expresan en un contexto particular, como, por ejemplo, en una situación conyugal.

Identificación de los esquemas

El terapeuta debe utilizar los datos que recoge para inferir el autoconcepto del paciente y las reglas y fórmulas que sigue en su vida. A menudo tiene que determinar ese autoconcepto basándose en las descripciones que da el propio paciente de una variedad de situaciones.

Por ejemplo, supongamos que un paciente dice: «Me puse en ridículo cuando me equivoqué al pagar el pasaje», «No sé cómo llegué: licenciarme en el college o en la Facultad de Derecho. Parece que siempre estropeo las cosas» y «No creo poder describirle bien las situaciones». Estos son posibles indicios de que en un nivel básico el paciente se percibe como inadecuado o defectuoso. También hay que realizar una evaluación rápida de la validez de la imagen que él presenta de sí mismo. Desde luego, cuando está deprimido, esa amplia generalización global (creencia nuclear) se despliega en toda su magnitud, de modo que después de describir una situación conflictiva, el sujeto concluye con una observación tal como «Esto demuestra lo poco que valgo, lo inadecuado y antipático que soy».

El terapeuta infiere los supuestos condicionales a partir de los enunciados que especifican las condiciones en las que se expresa el autoconcepto negativo. Por ejemplo, si la persona tiene pensamientos tales como «A Bob (o Linda) ya no le gusto», cuando esas personas han reaccionado algo menos amistosamente que de costumbre, el terapeuta puede inferir la fórmula subyacente: «Si los otros no me dan una prueba fuerte de afecto o interés, eso significa que no les importo». Desde luego, tratándose de determinados pacientes, en ciertas circunstancias puede haber algo de verdad en esa fórmula; hay que prestar una atención especial a las habilidades sociales deficientes o a un estilo interpersonal que genera fricciones. Pero los individuos con problemas de personalidad tienden a aplicar la fórmula arbitrariamente, a diestro y siniestro, en términos de todo o nada y en todas las situaciones, aun cuando haya explicaciones alternativas o pruebas ostensibles que refutan tal creencia.

De modo análogo, el terapeuta trata de inferir las concepciones que tiene el paciente de otras personas. Por ejemplo, ciertas afirmaciones de una personalidad paranoide pueden indicar que su esquema básico es que los otros son tortuosos, manipuladores, llenos de prejuicios, etcétera. Este esquema se pondría de manifiesto en enunciados como los siguientes: «El médico me sonrió. Sé que se trata de una sonrisa profesional y falsa que utiliza con todos, porque está ansioso por tener muchos pacientes», «El empleado contó con mucho cuidado el dinero que le daba porque desconfía de mí», o bien «Esta noche mi mujer está demasiado cariñosa conmigo. Me pregunto qué quiere sacarme». A menudo estos pacientes extraen tales conclusiones sin que nada las avale, o incluso cuando hay muy buenas razones para pensar lo contrario.

Cuando esas personas pasan por un estado paranoide agudo, por su mente corren pensamientos globales tales como: «Está tratando de engañarme», «Se empeñan en atraparme». Los esquemas nucleares son «No se puede confiar en la gente» y «Todos tienen móviles tortuosos». Una pauta consecuente de conclusiones arbitrarias refleja una distorsión cognitiva; se dice que está «impulsada por el esquema».

Especificación de las metas subyacentes

Por lo general la gente persigue objetivos amplios muy importantes para ellos, pero de los que es posible que no tengan una conciencia completa. El terapeuta trata de traducir a los términos de estas metas subyacentes las aspiraciones y ambiciones expresas. Por ejemplo, un paciente dice: «Cuando voy a una fiesta, me siento mal porque sólo unas pocas personas se acercan a decirme “Hola”», o «Pasé un momento excelente porque muchos me rodearon para que les contara mi viaje». Partiendo de una gama amplia de descripciones correspondientes a algunas situaciones diversas, el terapeuta infiere que la meta subyacente es algo así como «Para mí es muy importante gustarles a todos». Los supuestos condicionales derivan de los esquemas nucleares; en este caso se podría decir «Si no les gusto, no valgo la pena».

Otro paciente dijo que se sentía mal por no haber alcanzado la nota máxima en un examen. También se sentía un poco desalentado cuando no podía recordar el nombre de algún científico en el curso de la conversación con un amigo. Además, al enterarse de que le iban a otorgar una beca para la escuela de graduados se excitó tanto que pasó toda la noche en vela. Su meta —que no articuló hasta ser interrogado sobre sus experiencias— era «ser famoso». Con esa meta estaba asociado el supuesto condicional de que «Si no llego a ser famoso, habré desperdiciado mi vida».

Del mismo modo pueden inferirse otros tipos de metas. Consideremos el caso de un individuo que rechaza todo ofrecimiento de ayuda y es renuente a dejarse envolver en cualquier clase de «relación». En cuanto el terapeuta extrae el tema común: «Necesito espacio» puede poner a prueba su inferencia observando las reacciones del paciente en la terapia y en otras situaciones. Por ejemplo, si el paciente tiende a establecer una distancia física durante la entrevista, se retira pronto y expresa el deseo de elaborar solo sus problemas, ello indica una meta subyacente de autonomía. El supuesto condicional podría ser «Si dependo demasiado de alguien, o intimo con él, ya no podré ser libre». Con esa idea se asocia la creencia de «Estoy desvalido si no tengo una completa libertad de acción».

Cuando el terapeuta ya cuenta con todos los datos y ha inferido el supuesto nuclear, las creencias condicionales y las metas, está en condiciones de formular el caso en los términos del modelo cognitivo (cf. la formulación del caso de Gary y Beverly).

Cooperación

Uno de los principios de la terapia cognitiva es inculcar en el paciente un espíritu de cooperación y confianza. Construir una elación es probablemente más importante en el trastorno crónico le la personalidad que en la fase sintomática aguda. En el período de malestar agudo (por lo general depresión y/o ansiedad) suele ser posible motivar al paciente para que ensaye las sugerencias del terapeuta, y obtenga una pronta reducción del sufrimiento. En el trastorno crónico de la personalidad los cambios se producen mucho más lentamente y la recompensa es mucho menos perceptible. Por lo tanto, terapeuta y paciente tienen que hacer un trabajo considerable con el proyecto de cambio de la personalidad a largo plazo.

Es frecuente que los pacientes tengan que ser motivados a fin de que cumplan con las tareas para realizar por su cuenta. La motivación del paciente suele declinar cuando pasa el episodio agudo, puesto que desaparecen los sentimientos desagradables de ansiedad, tristeza, ira que estimulan la acción. Además, el trastorno de la personalidad en sí suele obstaculizar la realización de los encargos. La personalidad evitativa puede pensar que «Escribir mis pensamientos es demasiado penoso»; la narcisista, «Alguien como yo no se puede dedicar a esas tonterías»; la paranoide, «Lo que escriba podría usarse contra mí» o «El terapeuta trata de manipularme». El terapeuta debería considerar esas formas de «resistencia» como «agua para su molino», y someterlas al mismo tipo de análisis que utiliza con las otras formas del material o con los datos.

Descubrimiento guiado

Parte del arte de la terapia cognitiva consiste en transmitir una sensación de aventura —indagar y descifrar los orígenes de las creencias del paciente, explorar el significado de los acontecimientos traumáticos, sondear la riqueza de las imágenes—. Si esto falta, la terapia puede reducirse a un proceso repetitivo cada vez más tedioso. De hecho, cambiar el modo de presentación de las hipótesis, emplear diferentes frases y palabras e ilustrar las ideas con metáforas y anécdotas ayuda a convertir la relación en una experiencia educativa humana.

En la fase crónica, el terapeuta pasa más tiempo descifrando con los pacientes el significado de las experiencias, para determinar las sensibilidades y vulnerabilidades específicas e identificar la razón de las reacciones exageradas a ciertas situaciones. Como se indicó en el capítulo 3, los significados dependen en gran medida de las creencias subyacentes («Si alguien me critica, significa que no le gusto»). Para determinar el significado, es posible que el terapeuta tenga que proceder gradualmente, en una serie de pasos.

Empleo de las reacciones de «transferencia»

El terapeuta debe permitir que aparezcan reacciones negativas contra él, pero no provocarlas deliberadamente. Tiene que estar alerta con respecto a las señales de ira, decepción y frustración que el paciente experimente en la relación terapéutica.

Esas reacciones hacia el terapeuta abren ventanas que permiten vislumbrar el mundo privado del paciente. Además, si no se las explora, las interpretaciones distorsionadas persistirán y obstaculizarán la cooperación. Si se sacan a luz, a menudo proporcionan un rico material para comprender los significados y creencias que están detrás de las reacciones idiosincrásicas o repetitivas.

El terapeuta debe buscar los signos reveladores de la cognición «transferencial». Se trata de los mismos signos que sugieren la presencia de pensamientos automáticos durante la sesión. Por ejemplo, puede haber un cambio súbito en la conducta no verbal del paciente —pausas en medio de una serie de afirmaciones, cambio abrupto de la expresión, puños crispados, postura abatida—. O bien el paciente pasa de pronto a otro tema, tartamudea, se bloquea, etcétera. Uno de los signos más reveladores es un cambio en la mirada, sobre todo cuando el paciente ha pensado algo pero prefiere no comunicarlo. Cuando se le interroga, el paciente dice: «No es importante, no es nada». El terapeuta tiene que presionar, porque podría tratarse de algo esencial. Algunos pacientes tienen pensamientos automáticos durante la entrevista, y no resulta práctico que comuniquen más que unos pocos. Pero ellos pueden seguirles la pista y registrarlos por escrito.

Al tratar los trastornos de la personalidad, el terapeuta debe tener un cuidado especial en no emitir un juicio crítico. En realidad, las palabras mismas que empleamos para designar esos trastornos (narcisista, compulsivo, dependiente, etcétera) tienen un tinte peyorativo. Una vez hecho el diagnóstico, es mejor evitarlas y pensar en términos de creencias, sensibilidades, significados, etcétera. Innecesario es decir que para el terapeuta es valioso simpatizar con el paciente. Al tratar de ponerse en el lugar del paciente (quizás imaginándose que tiene el mismo conjunto de sensibilidades, la misma sensación de desvalimiento y vulnerabilidad), el terapeuta puede comprenderlo mejor. Al mismo tiempo, debe tener cuidado y no quedar tan involucrado en los problemas del paciente que pierda la objetividad.

Construcción de la relación terapéutica

En la mayoría de los trastornos de la personalidad se necesita una relación terapéutica más estrecha y cálida que en los trastornos agudos (del Eje I), tales como la ansiedad o la depresión. En el trastorno agudo, el terapeuta suele asumir el papel de una autoridad que conoce los procedimientos necesarios para ayudar al paciente a librarse de los síntomas penosos. A cambio, el paciente suele sentir calidez y gratitud hacia el experto que le ayuda, primero anticipándose al alivio del malestar agudo y después como reconocimiento por la rápida mejoría del estado clínico.

Durante la fase más crónica, el papel del terapeuta cambia sutilmente. Una gran parte del tiempo de la terapia se dedica a familiarizarse con la vida total del paciente —hijos, esposa, trabajo—. Ese compromiso del terapeuta, siempre y cuando se mantenga dentro de límites razonables, lo pone en el lugar de un amigo o consejero. En realidad, en gran medida lo que hace el terapeuta es alimentarse en sus propias experiencias vitales y en su propia sabiduría para proponer posibles soluciones a los problemas, y también para educar al paciente sobre la naturaleza de las relaciones íntimas. Este proceso de reeducación es particularmente importante con pacientes que padecen un trastorno límite de la personalidad; los déficit de la personalidad de estos sujetos pueden haberles impedido adquirir y consolidar muchas de las habilidades básicas de autocontrol y las relaciones estables con los demás.

Con el transcurso del tiempo, el terapeuta se convierte en un modelo de rol para el paciente —en alguien que éste puede emular cuando se trata de demostrar consideración, tacto, sensibilidad y comprensión en su propio círculo de íntimos y amigos—. Muchos pacientes han observado que incorporaban características de su terapeuta (por ejemplo, mantenerse calmado y relajado en situaciones de estrés, no reaccionar en exceso a la decepción, pensar antes de hablar o actuar). En muy raras ocasiones, el paciente puede ir demasiado lejos e incorporar la persona total del terapeuta, experiencia que se puede abordar cognitivamente. Por ejemplo, quizás el terapeuta desee explorar por qué el paciente desecha su propia identidad.

Problemas en la cooperación

Las dificultades en la cooperación terapéutica no son exclusivas del paciente con trastornos de la personalidad. «Resistencia», «disconformidad», «falta de acuerdo» o «transferencia negativa» son designaciones que se han empleado para referirse a problemas en la relación terapéutica, ausencia de progreso o progreso terapéutico lento y a conclusión prematura del tratamiento. El paciente del Eje II, en razón de la cronicidad y naturaleza del trastorno, tiene una mayor proclividad a ser no-cooperativo o disconforme que el paciente del Eje I.

La no cooperación con el régimen terapéutico ha sido llamada «resistencia» por los autores analíticos, lo que implica que el paciente, por razones conscientes o inconscientes, opta por mantener el statu quo. Para Jones (1948/1967), el fenómeno de la resistencia es «instintivo» y previsible en la terapia. En vista del empleo histórico del término, y de lo que el fenómeno supone, nosotros hablamos de «no cooperación», en oposición a la terminología más familiar. Algunos libros recientes de orientación conductual han abordado esta importante cuestión (Ellis, 1985; Harris y Watkins, 1987; Shelton y Levy, 1981; Wachtel, 1982).

Como ya hemos visto, los esquemas concernientes al cambio, la concepción de sí mismo y la concepción de los demás pueden ser extremos y sumamente exagerados. Esa concepción exagerada se pone de manifiesto de distintas maneras. La no cooperación puede exteriorizarse directamente (por ejemplo, llegando tarde o faltando a las sesiones), o de un modo más sutil, a través de omisiones en el material comunicado. Los temas comunes suponen desconfianza respecto del terapeuta, vergüenza, quejas contra otros (personas o instituciones), desaprobación a uno mismo o a otros, o miedo al rechazo. No obstante, hay muchas razones para la disconformidad que no son que el paciente no quiera cambiar, o una batalla entre sus estructuras intrapsíquicas. Esas razones pueden aparecer en cualquier combinación o permutación; la fuerza relativa de la disconformidad puede cambiar con las circunstancias de la vida, con el progreso en la terapia, con los cambios en la relación terapéutica, con la capacidad del terapeuta para resolverla, y así sucesivamente.

Para la disconformidad terapéutica podemos identificar las razones que damos a continuación; saber conceptualizarlas ayuda a mitigarla.

1. El paciente puede carecer de capacidad para ser cooperativo

No todo paciente ha desarrollado aptitudes para emprender con eficacia ciertas conductas. En muchos casos, la dificultad para someterse al régimen terapéutico corre paralela a sus problemas en la realización de ciertas acciones en la vida. Ambas lonas de dificultad provienen del desarrollo pobre de algunas capacidades, tal vez adecuadas para «salir del paso» en ciertos ámbitos, pero no en tareas más complejas. A menudo los maestros califican a ciertos niños de «callejeros astutos» en ciertos campos, refiriéndose a una astucia y habilidad innatas; sin embargo, esos mismos niños pueden ser severamente deficientes en cuanto a su capacidad para el estudio. Con muchos de nuestros pacientes del Eje II es cierto lo contrario: quizá tengan capacidad intelectual o para el estudio, pero carecen de aptitudes prácticas o vitales. Cuando un paciente no ha desarrollado sus capacidades, o bien no las ha desarrollado hasta el nivel necesario para el funcionamiento adecuado, el terapeuta tiene que enseñarle, para ayudarle a andar en la terapia y, por extensión, en la vida.

Ejemplo clínico: Alan era un abogado de 39 años, con diagnóstico de trastorno de la personalidad por evitación. Entró en terapia al divorciarse porque pensaba que nunca iba a encontrar a otra mujer, que había quedado herido para siempre, y que la vida que le restaba no merecía vivirse. Las metas de superar su herida y llevar una nueva vida social le parecían carentes de realismo. «No es para mí», repetía una y otra vez. Durante varias sesiones no realizó una tarea que consistía en llamar por teléfono a una mujer cuyo número le había dado un colega. En la octava sesión, el terapeuta le preguntó a Alan por qué le resultaba tan difícil llamar. Alan respondió que prácticamente no tenía experiencia en citarse con mujeres por teléfono. El terapeuta le pidió que ensayara la llamada, y descubrió que el hombre no tenía la menor idea de lo que podía decir. Después de practicar varios enfoques diferentes, Alan intentó la llamada desde el consultorio y logró una cita para tomar una copa a la salida del trabajo.

Su experiencia limitada, junto con su carácter evitativo, hacía difícil que Alan realizara la tarea encomendada. Si el terapeuta no lo hubiera descubierto, este paciente nunca habría cumplido dicha tarea, utilizando probablemente ese fracaso como demostración adicional de su desvalimiento para volver a conseguir una pareja.

2. El terapeuta puede carecer de capacidad para desarrollar cooperación

Así como reconocemos las diferencias individuales en nuestros pacientes, también debemos reconocer que existen diferencias en las aptitudes de los terapeutas. Como consecuencia de que tal vez su experiencia se limite a un problema determinado (por ejemplo la depresión), a una cierta población (por ejemplo los ancianos), o a un nivel de severidad del trastorno (por ejemplo los trastornos severos), es posible que el terapeuta no tenga capacidad para trabajar con un paciente dado. El terapeuta que trabaja en una institución o en un hospital puede recurrir a la consulta con colegas, o a la supervisión para un caso o problema. Pero a veces no existe esa posibilidad. Lo que entonces corresponde desde el punto de vista ético es la derivación a otro terapeuta. Ahora bien, si tampoco esto es posible, los profesionales tendrán que desarrollar, realzar y mejorar constantemente sus aptitudes por medio de formación adicional. Los cursos de posgrado, los programas de educación continuada, los seminarios, talleres o cursos en institutos son actividades indispensables para el crecimiento del terapeuta, fuera cual fuere su formación.

Ejemplo clínico: A Maureen B., doctorada en psicología y titular de una beca de investigación, se le asignó el caso de una estudiante de 18 años, identificada como obsesivo-compulsiva, que presentaba un problema de retención urinaria psicógena. La situación no sólo era insalubre y dolorosa sino que también creaba problemas de tipo social, porque la estudiante vivía en un dormitorio de la universidad y tenía que compartir el baño. En vista de la falta de experiencia de la terapeuta en este problema, lo llevó a supervisión. También el supervisor tenía una experiencia limitada con esa dificultad, y lo mismo ocurrió con otros profesionales de la zona con quienes se contactó. Por medio de llamadas telefónicas a colegas de todo el país se reunieron todo los datos posibles sobre el tratamiento del trastorno. Además, la doctora B. buscó en la biblioteca la literatura correspondiente.

Debido a la naturaleza inusual del problema, la terapeuta tuvo que desarrollar estrategias e intervenciones para que ella y su supervisor pudieran trabajar con eficacia. Sacando partido de su investigación sobre la anatomía femenina, el ejercicio y el control muscular, encontró la solución en un libro de ejercicios físicos para mujeres: los ejercicios de Kegel, que le fueron enseñados a la paciente en la sesión. La joven logró un mayor control de la vejiga. La terapia conductual se realizó juntamente con el trabajo cognitivo de identificar y responder a los pensamientos disfuncionales sobre la micción en baños públicos. A su turno, esto condujo al trabajo de modificar el esquema relacionado con la limpieza y el perfeccionismo.

3. Los estresantes ambientales pueden impedir el cambio o reforzar la conducta disfuncional

En el ambiente del paciente puede haber individuos o circunstancias que mantienen el esquema disfuncional y las conductas disfuncionales resultantes. Los esquemas de estas personas significativas pueden obrar activamente contra la realización de los cambios que el paciente o el terapeuta han identificado como importantes. Con malicia o intención o sin ellas, los otros significativos pueden favorecer la subsistencia de la conducta disfuncional y autodestructiva del paciente. Es posible que éste, de modo abierto o encubierto, reciba el mensaje de «No cambiar». En el nivel manifiesto, quizá se le acose porque va a la terapia, porque «habla con un extraño de asuntos privados de la familia», o tal vez sea objeto de burlas o se le estigmatice por ser un «chiflado» y necesitar de un «loquero». Encubiertamente, el mensaje puede tomar la forma de una retracción de estos otros significativos mientras el paciente está en terapia.

Ejemplo clínico: Al era un soltero de 30 años que vivía con sus padres. Había egresado del college y estaba empleado como representante de un servicio de indumentaria de una gran corporación. Aunque ganaba dinero suficiente para vivir solo, sus padres insistían en que se quedara en casa. Lo que a ellos les preocupaba era que si vivía solo no se cuidara con la comida y volviera a aumentar de peso, hasta sus anteriores 130 kilos. Aunque entonces pesaba 100 kilos, en su terapia se había comprometido a seguir bajando, y la preocupación de los padres era obvia, tanto abierta como encubiertamente. Esa preocupación de ellos le aterrorizaba. Pensaba que él no les agradaba, que era malo, que los estaba defraudando, a ellos y a los otros miembros de la familia. Esos pensamientos le impedían irse a vivir solo. Seguía en casa de los padres para tranquilizarlos, prolongar su dependencia y poder enfrentarse a su propio miedo a perder el control.

4. Las ideas y creencias del paciente acerca de su fracaso potencial en la terapia pueden contribuir a la no cooperación

La terapia cognitiva «clásica» se centra en ayudar al paciente a examinar sus cogniciones respecto del fracaso en la terapia, y a realizar cambios en el pensamiento o la conducta. Examinar las cogniciones y los esquemas, y aprender a responder de un modo adaptativo a esos pensamientos negativos y de autodesaprobación son, después de todo, las metas principales del trabajo terapéutico. Los cambios deben verse en términos graduales, y no en términos de «todo o nada». Por medio de la asignación de tareas graduadas, de pequeños pasos secuenciales, de la evaluación de las respuestas y reacciones a los cambios intentados, del estrés y la ansiedad, y del apoyo terapéutico, es más probable que se induzca al paciente a intentar cambiar.

Ejemplo clínico: Mith, un alumno de college de 20 años, tenía un diagnóstico de trastorno de la personalidad por evitación. Su experiencia social y de salidas con chicas era muy limitada. Después de dos años de ver salir juntos a los muchachos y las chicas de su residencia, se mudó a un departamento fuera del campus, para no ser testigo de la activa vida social de sus compañeros. Cuando inició la terapia ya había aceptado intelectualmente que debería estar aprovechando sus años de college para establecer contactos sociales, pero reconocía su falta de habilidad, su ansiedad y su renuencia. Sobre la terapia pensaba lo mismo que acerca de las citas: en ambas situaciones se veía abriéndose a nuevas experiencias, pero rechazado a causa de su falta de aptitud y competencia, y sufriendo aún más en razón del fracaso. Sus pensamientos automáticos sobre la terapia (y las citas) eran los siguientes: «Estoy mucho mejor sin exponerme al fracaso y al ridículo. De hecho, estaría mejor muerto. Nadie me echaría de menos. Todo lo que hago está condenado al fracaso, incluso esta terapia».

5. Las ideas y creencias del paciente acerca de los efectos sobre los demás de su propio cambio pueden impedir su conformidad

Otro conjunto de cogniciones obstructivas supone que el paciente tiene ideas catastróficas acerca de los efectos sobre los allegados de su propio intento de cambiar. «Si cambio sucederá algo terrible». El terapeuta trabaja para quitarle carácter catastrófico a las consecuencias potenciales, o examina si también hay ventajas en cambiar, a pesar de las consecuencias que podrían ser negativas.

Ejemplo clínico: Marta, una mujer de 42 años con diagnóstico de trastorno de la personalidad por dependencia, estaba empleada como secretaria y vivía con su madre. Era la menor de tres hermanos. Los dos hermanos estaban casados; Marta seguía soltera. Según su descripción, la madre era tiránica. Constantemente reclamaba la atención y los servicios de Marta. Aunque disfrutaba de perfecta salud, visitaba a médicos sin cesar, y Marta tenía que pagarlos. Los gastos médicos representaban una importante sangría en los ingresos de la paciente. Cuando ésta se negó a seguir pagando las consultas, la madre se lanzó a una diatriba sobre la maldad de la hija, que sería la responsable de que ella perdiera la salud y finalmente muriera. Entonces Marta se quedaría sola.

Si bien en la terapia Marta decía que su meta era llegar algún día a mudarse de casa y vivir su propia vida, se resistía a hacerlo, en parte a causa de sus pensamientos sobre la salud de la madre, la incapacidad de ésta para salir adelante y su muerte inminente. Si se quedaba en casa, Marta pensaba que prolongaba la vida de su madre. En efecto, creía que si ella cambiaba, se volvía menos dependiente y tal vez se mudaba, de ese modo mataría a su madre —una idea que la propia madre reforzaba.

6. Los miedos del paciente acerca del cambio y de su «nueva» personalidad pueden contribuir a su disconformidad

Por definición, cambiar significa modificar las ideas, las creencias o las conductas. Los pacientes del Eje II pueden percibir tales modificaciones como amenazas a su sobrevivencia. Esto puede parecer paradójico, pues sus pensamientos habituales los hacen ansiosos, deprimidos, suicidas, o en general son disfuncionales. Pero estos pacientes temen al cambio como a lo desconocido. A menudo optan por la familiaridad de su malestar, y no por la incertidumbre de un nuevo modo de pensar o comportarse.

Ejemplo clínico: Durante tres años Mary había padecido una depresión con ideas de suicidio. Se le había diagnosticado un trastorno histriónico de la personalidad. Había sido hospitalizada cuatro veces por sus ideas suicidas, aunque nunca intentó llevarlas a la práctica. Esas ideas eran muy dramáticas. Confrontada por el terapeuta, dijo, en su estilo habitual de pensamiento: «Yo soy así. Siempre he sido así». Comprendió que sus ideas suicidas no sólo eran penosas para ella sino también para sus allegados, pero le costaba mucho cambiar de perspectiva debido a que mantenía su posición de «Yo soy así».

7. Las creencias disfuncionales del paciente y el terapeuta pueden ser complementarias y potenciarse recíprocamente.

Un punto ciego del terapeuta puede ser fatal, pues terapeuta y paciente quizá comportan una determinada idea disfuncional (por ejemplo, «No hay esperanza»). El hecho de que se comparta esa creencia, basada en esquemas congruentes con ella, puede llevar a que el terapeuta «se asocie» a las ideas y creencias desesperanzadas del paciente.

Ejemplo clínico: El trabajo terapéutico de la doctora M. era muy cuidadoso y preciso. Cuando sufría estrés y ansiedad tendía a ponerse obsesiva, y su creencia general era que, cuando estaba estresada, el esfuerzo y una dedicación extremos la ayudaban a relajarse. Su trabajo y su dedicación habían sido factores clave para la obtención de un título en una importante universidad con un alto promedio general. Al referirse por primera vez a un paciente para cuya terapia seguía una supervisión, lo describió como «perfeccionista, obsesivo e internamente exigente». En la supervisión, la doctora M. informó que sus metas con ese paciente eran «ayudarle a liberarse de todo el perfeccionismo que le hace sentir desesperanzado». En lugar de modificar ese perfeccionismo, consideraba que la meta terapéutica era su eliminación total. Como respuesta al comentario del supervisor de que eso podría en realidad reforzar los problemas del paciente, la doctora M. adujo la necesidad que tiene el perfeccionista de luchar siempre por lo mejor.

8. La socialización pobre del modelo puede ser un factor de la no conformidad

Los pacientes que no entienden lo que se espera de ellos en la terapia necesariamente encontrarán difícil cumplir con el régimen terapéutico. Es esencial que el terapeuta, al comienzo de la terapia, dedique todo el tiempo necesario a educar al paciente en las bases del modelo de la terapia cognitiva, incluso en la terminología, los constructos terapéuticos y las habilidades específicas. Además debe solicitar una retroalimentación para evaluar el nivel de comprensión del modelo durante todo el trabajo terapéutico. La capacidad del paciente de escuchar y comprender puede verse deteriorada por la desesperanza, la impulsividad, la abstracción selectiva o la personalización. El terapeuta no puede dar por sentado que haber leído algún libro o toda la literatura sobre terapia cognitiva garantice una socialización adecuada de la terapia en general o de la terapia cognitiva en particular. Además podría haber una interferencia debida a una terapia previa del paciente, es decir que quizá subsista en la nueva terapia el uso de las antiguas estrategias y los antiguos enfoques.

Ejemplo clínico: Ed era un médico de 42 años derivado a terapia cognitiva después de la muerte de su analista. Se había estado analizando durante quince años, para tratar su depresión crónica y sus periódicas ideas suicidas. En la mayor parte de ese lapso veía a su analista tres veces por semana. Después intentó continuar su psicoanálisis con otro profesional. Al cabo de unos meses interrumpieron el análisis de mutuo acuerdo; Ed inició una terapia cognitiva para tratar específicamente su depresión. En cada sesión, el paciente entraba y se ponía a hablar de inmediato. Aunque el terapeuta trataba de mantener el centro de interés, utilizando como encuadre la agenda, Ed hacía asociación libre, discutía sueños, fantasías y todo lo que le pasaba por la cabeza. La reorientación constante y la programación de 10 a 15 minutos iniciales de asociación libre ayudaron a mantener el resto de cada sesión bien dirigido y focalizado.

9. El paciente puede experimentar beneficios secundarios del mantenimiento de la pauta disfuncional

Hay situaciones en las que el paciente tiene grandes dificultades para iniciar o llevar a cabo el cambio debido al beneficio que obtiene de la subsistencia del pensamiento y/o la conducta disfuncionales. Es posible que la familia trate al paciente con «guantes de seda», que no lo presione, que evite la confrontación y que en general le permita hacer lo que quiera para reducir el potencial de acting-out. Quienes proveen los beneficios secundarios son los miembros de la familia, los amigos, los empleadores u otras personas con quienes el paciente interactúa. El paciente también interactúa con el terapeuta. Estos pacientes necesitan considerar la «pérdida primaria», es decir, el precio que pagan para obtener el beneficio secundario.

Ejemplo clínico: Sid era un carpintero desocupado de 38 años, con un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad y un trastorno de la personalidad por dependencia. En los últimos cinco años no había tenido un trabajo regular. Pasaba el tiempo en la casa, mirando televisión. La esposa trabajaba todo el día y él «acumulaba su incapacidad». Dijo que cuando se esforzaba de algún modo, temía sufrir un infarto o un accidente vascular. Aunque no había tenido ninguno de los dos problemas, ni tampoco alguna enfermedad importante, la mujer y los dos hijos estaban tan preocupados por su salud que nunca le pedían que hiciera algo. Si se le presionaba para que buscara trabajo, Sid pensaba en matarse antes que exponerse al tormento de la ansiedad. Un centro de salud mental comunitario le había entregado un certificado que indicaba que no se le obligara a trabajar. Sid se levantaba a las 11 de la mañana, leía los diarios hasta el mediodía y después miraba televisión. Cuando los chicos volvían de la escuela, él hacía una siesta y se levantaba a tiempo para cenar. Después volvía al televisor, o escuchaba discos o casetes hasta el momento de acostarse. Era muy difícil lograr que renunciara a esa temprana «jubilación».

10. La inoportunidad de las intervenciones puede ser un factor de la no conformidad.

Las intervenciones inoportunas o precipitadas pueden determinar que el paciente no advierta la importancia o pertinencia del trabajo terapéutico, y por ello parezca no colaborar. Si el terapeuta, a causa de su propia ansiedad, trata de empujar o hacer ir más deprisa al paciente del Eje II, el resultado puede ser la pérdida de cooperación, la ausencia a sesiones, una mala comprensión de los problemas de la terapia o su interrupción prematura.

Ejemplo clínico: Marie, una interna que aún no había obtenido su doctorado, estaba aprendiendo a dirigir sesiones de terapia cognitiva. Como resultado de su ansiedad y de la presión interna que la impulsaba a perseguir el éxito, tendía a inferir los esquemas sin reunir datos suficientes en apoyo de sus interpretaciones o intervenciones. Los pacientes solían responderle que ella no los comprendía, lo que acentuaba la ansiedad de Marie y a menudo la llevaba a dar interpretaciones tan aventuradas como inoportunas.

11. Los pacientes pueden carecer de motivación.

Muchos pacientes son enviados a terapia contra su voluntad. Tal vez sus allegados los hayan amenazado con graves consecuencias si se resistían. Otros pacientes, también contra su voluntad, son derivados por la justicia. En otros casos es posible que pacientes del Eje II, como parte de su cuadro clínico, carezcan de motivación para casi todo, o que vean sus problemas como externos a ellos mismos. En tales casos el trabajo terapéutico debe centrarse inicialmente en construir una relación y motivar para la terapia.

Ejemplo clínico: Sam era un joyero de 59 años que había estado severamente deprimido y había tenido ideas suicidas durante varios años a causa del fracaso de sus negocios. Su percepción era que él no tenía la culpa de ese fracaso; lo atribuía a que los grandes joyeros estaban bajando los precios más de lo justificado. No veía ningún modo de recobrar los ingresos, los clientes y el status del que alguna vez había disfrutado, y se negaba a «tirar» dinero en publicidad en los periódicos. Aunque iba a trabajar día tras día, permitía que en su negocio se amontonaran cajas de lo que él describía como «basura», y no buscaba negocios nuevos. Su modo de ver la terapia era análogo. No la quería, no le encontraba ninguna ventaja, y sólo iba al consultorio para tranquilizar a su esposa y a su hija.

12. La rigidez del paciente puede frustrar la conformidad

El mismo problema que lleva al paciente a la terapia puede ser la causa principal de la falta de conformidad. Con pacientes obsesivo-compulsivos o paranoides (entre otros), la rigidez puede impedir la conformidad. De hecho, estos pacientes cuestionan los móviles o metas del terapeuta. Con más frecuencia, no pueden quebrar y emerger de la posición rígida que creen necesaria para mantener una relativa seguridad.

Ejemplo clínico: Elena, una enfermera de 28 años con diagnóstico de trastorno paranoide de la personalidad, veía a la terapia y el terapeuta como una prolongación de la necesidad que la madre tenía de controlarla. Defendiendo su derecho a hacer lo que quisiera, incluso matarse, consideraba que podía superar el poder de la madre. El terapeuta debió tener mucho cuidado para no alimentar la distorsión, pues ello podía llevar a que Elena tratara de matarse.

13. El paciente puede tener un control pobre de sus impulsos

En los pacientes con control pobre de los impulsos, las imposiciones de la sesión semanal, el enfoque terapéutico estructurado, una hora establecida y un tiempo límite para la sesión pueden ser fuentes de ansiedad. Los esquemas de «hacer lo que uno quiere, cuando quiere» a veces cuestionan la terapia. Esos pacientes suelen requerir que el terapeuta haga lo que nosotros llamamos «terapia de escaramuzas» —es decir, trabajar constantemente en la extinción de las pequeñas dificultades y abordando las crisis del momento, y no en la solución del problema más general.

Ejemplo clínico: La terapia con Alice fue siempre interesante. Tenía 23 años y era sumamente inquieta. Se le aplicaban los criterios del trastorno límite de la personalidad. Sus crisis se relacionaban con los frecuentes cambios de trabajo, de amigos, de relaciones amorosas y de terapeuta. En terapia era totalmente inestable, y todos los intentos de centrarla en las sesiones o en su vida recibían como respuesta el familiar estribillo «No es para mí». Faltaba o llegaba tarde a las sesiones; no podía pagar los honorarios debido a sus compras compulsivas y a los gastos asociados con la pérdida del trabajo: todo esto le servía para sabotear la terapia y la meta terapéutica de reducir su impulsividad.

14. Las metas de la terapia pueden carecer de realismo

Este problema puede deberse al paciente o al terapeuta. Las metas excesivamente ambiciosas o modestas crean en la terapia una tendencia negativa. Si el paciente quiere llegar a ser una persona totalmente nueva —es decir, lo opuesto a lo que ha sido en los últimos cuarenta años—, quizás el terapeuta tendrá que ayudarle a establecer metas más realistas y graduadas. El cambio es posible, pero plantear como objetivo un cambio total puede llevar al fracaso. También puede haber fracaso cuando es el terapeuta quien tiene metas elevadas y carentes de realismo.

Ejemplo clínico: Nick, de 52 años, recurrió a la terapia a causa de su depresión y aislamiento. En la primera sesión dijo que quería cambiar toda su vida. No se había casado, no había salido con mujeres hasta los 31 años, y sólo lo había hecho unas pocas veces en toda su vida. El mundo pasaba junto a él. Envejecía y estaba solo en la edad madura. Dijo que en la televisión miraba programas sobre familias y lloraba. Se planteaba como objetivo relacionarse en seguida con mujeres y casarse antes de un año, pues ya no era un jovencito. Esta meta carente de realismo probablemente habría conducido a una situación de fracaso y saboteado la terapia.

15. Las metas de la terapia pueden ser tácitas

A veces las metas de la terapia aparecen implícitas en la presentación inicial de la lista de problemas. Por ejemplo, en la «discordia marital» puede haber implícitos déficit de habilidad para relacionarse, para la comunicación, para la vida sexual, o bien depresión o muchos otros problemas. Al confeccionar la lista de problemas es necesario explicitar las metas de la terapia. Desde luego, esa lista puede modificarse a medida que progresa el tratamiento. Sin la información de origen sobre cuáles son las metas, resulta difícil evaluar el progreso.

Ejemplo clínico: Maryann, de 51 años, entró en terapia por su ansiedad. Al cabo de varias sesiones resultó claro que la ansiedad formaba parte de un cuadro clínico que incluía un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El terapeuta, al ayudar a Maryann a flexibilizarse, encontró que estaba más agitada a medida que progresaban las sesiones. En la sexta sesión anunció que iba a dejar el tratamiento porque su ansiedad crecía: «Yo pensaba que la terapia tenía que ayudar, no empeorarme». El terapeuta había dado por supuesto que Maryann estaba dispuesta a cambiar su pauta rígida de personalidad, sin siquiera discutir esa pauta como objetivo de la terapia.

16. Las metas de la terapia pueden ser vagas y amorfas

Es típico que los pacientes presenten metas vagas como, por ejemplo, «no dispersarme», «levantar la cabeza», «arreglármelas con mi depresión o mi ansiedad» o «mejorar la comunicación en nuestra relación». El terapeuta tiene que tratar de reformular esas metas como definiciones operacionales con las que se pueda trabajar.

Ejemplo clínico: Seth, de 19 años, había sido derivado por el responsable de su albergue porque se peleaba constantemente.

Seth había acudido a un consejero en el centro de asesoramiento psicológico del college, y había trabajado en relación con su «cólera» y problemas de «marco familiar». Después de ocho sesiones, el consejero dio por terminado el asesoramiento, con la observación de que Seth no tenía un insight suficiente para permitir el cambio. La nueva derivación se basaba en que el insight no se había concretado en cambio conductual. Esta vez las metas de la terapia se establecieron con claridad y en términos específicos, con criterios específicos para el cambio, un planteamiento gradual de la tarea de relacionarse con sus compañeros de dormitorio y una atención discretamente centrada en el control de sus impulsos.

17. Entre el terapeuta y el paciente quizá no haya habido acuerdo con respecto a las metas del tratamiento

Como las metas de la terapia deben ser explícitas y estar definidas en términos operacionales, es necesario que paciente y terapeuta trabajen para establecerlas. Establecer un plan de tratamiento y hacer que el paciente lo lea y firme es parte del consentimiento explícito que hoy en día se exige en muchos ámbitos de la salud mental. Enunciar las metas para un período determinado (por ejemplo, tres meses), examinar la justificación racional de esas metas, aceptar las aportaciones del paciente, negociar los cambios y obtener y proporcionar retroalimentación son características intrínsecas del modelo de la terapia cognitiva.

18. El paciente o el terapeuta pueden sentirse frustrados por la falta de progreso

En vista de la naturaleza prolongada de los problemas del Eje II, de su incidencia generalizada en el conjunto de la vida del paciente y del carácter prolongado de la terapia, ocurre que el paciente, el terapeuta o los dos, a veces se sienten frustrados. El resultado puede ser una reacción negativa a la terapia ulterior, pensamientos de fracaso (del terapeuta o del paciente), y cólera respecto de la fuente del fracaso (el terapeuta o el paciente).

Ejemplo clínico 1: Alicia, psicóloga bajo supervisión, había sido «completamente frustrada» por Lara, una paciente con trastorno límite de la personalidad: «No cambia; sigue colérica, por lo general conmigo. El día que tiene que venir siento pánico, y me pongo contenta cuando cancela la cita». Alicia había tenido antes mucho éxito en su trabajo de terapeuta cognitiva con depresiones más típicas, sin complicaciones; no estaba acostumbrada a tratamientos tan largos ni a que el paciente se resistiera: «Yo había leído sobre los casos límite, me habían contado cosas sobre ellos, pero nunca creí que tendría este tipo de problemas». La supervisión se centró en ayudar a Alicia a abordar sus pensamientos y expectativas disfuncionales acerca de la terapia, del tratamiento de los casos complejos y difíciles, y de la contratransferencia.

Ejemplo clínico 2: María recurrió a la terapia para aliviar su depresión. Esa depresión se superponía con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Optó por la terapia cognitiva por haber leído que los tratamientos eran breves y demostraban eficacia, según varias publicaciones de difusión masiva. Al cabo de veinticinco sesiones quiso saber por qué todavía no estaba «curada». El terapeuta había omitido diferenciar previamente la terapia centrada en el síntoma de la terapia centrada en el esquema.

19. Las cuestiones relacionadas con la percepción que tiene el paciente de un status y una autoestima menguados pueden ser causas de la disconformidad.

Para muchas personas, convertirse en «paciente» significa que hay algo malo en ellas. Son incapaces de manejar su vida o los factores estresantes que alguna vez supieron asimilar. Además, quizá los otros los estigmaticen, rotulándolos como «chiflados», «enfermos» o «locos».

Ejemplo clínico: Roy, de 60 años, hombre de negocios triunfador, fue derivado por el médico de la familia debido a su depresión. Lo primero que dijo en la terapia fue: «No quiero estar aquí. En realidad, venir me ha deprimido aún más. Nunca antes he tenido que pedir ayuda, y ahora no sé hacerlo. Para venir salí de mi casa a escondidas. No quiero que nunca me llame por teléfono, ni a la oficina ni a mi casa. Nadie tiene que saber que vengo».

El terapeuta debe conocer la multitud de razones que existen para la falta de cooperación o la disconformidad del paciente con el régimen terapéutico. Entre esas razones se cuentan la falta de aptitud del paciente; la falta de aptitud del terapeuta; los estresantes ambientales que impiden la aceptación; las cogniciones del paciente acerca del fracaso en la terapia; las cogniciones del paciente acerca de los efectos de su cambio sobre él mismo y los otros; la congruencia distorsionada de paciente y terapeuta; una pobre socialización del modelo; los beneficios secundarios; la inoportunidad de las intervenciones; la falta de motivación del paciente; la rigidez o el control pobre de los impulsos; las metas terapéuticas no explicitadas, vagas o carentes de realismo; la frustración del paciente o del terapeuta, y la autoestima menguada del paciente.

Es esencial planear estrategias y técnicas que aborden con eficacia las cuestiones pertinentes y que conduzcan a la terapia dentro de un marco cooperativo. Dada la complejidad del trastorno de la personalidad en sí mismo, que se combina con los problemas agudos del Eje I que determinan la derivación a terapia, son muchas las dificultades que pueden obstaculizar la cooperación terapéutica. En este capítulo nos ha interesado esencialmente ayudar al terapeuta a desarrollar un marco conceptual para la aplicación de los principios generales de la terapia cognitiva al tratamiento del paciente con trastornos de la personalidad. Armado con conocimientos teóricos y habilidades prácticas para el planteamiento conceptual de los casos, el terapeuta puede desarrollar estrategias de tratamiento e intervenciones específicas.

A los terapeutas cognitivos con experiencia, los capítulos de la Primera Parte les servirán como reseña del modelo cognitivo básico, y les permitirán pasar al trabajo más difícil con los pacientes del Eje II. Para los terapeutas que tienen su primer contacto con este modelo terapéutico, estos capítulos iniciales tendrán el carácter de una introducción. Consideramos esencial que el terapeuta domine el modelo conceptual de la terapia cognitiva y siga las orientaciones generales y específicas para el tratamiento. El trabajo que aliente la cooperación limitará la disconformidad con el tratamiento, lo que resultará en una alianza de trabajo más sólida.