CAPÍTULO 10

EL TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

El concepto de «histeria» tiene una historia (resumida por Vieth, 1977) de más de cuatro mil años. Este término es polémico, y el concepto mismo ha sido rechazado por las feministas como un rótulo sexista, destinado a descartar los problemas de las mujeres cuando no son fáciles de explicar, o cuando plantean exigencias que parecen excesivas. Se ha aplicado el término «histeria» a fenómenos tan diversos como la pérdida transitoria del control resultante de un estrés abrumador, el trastorno de conversión, el síndrome de Briquet, un trastorno o un rasgo de la personalidad. Lo más común es que se diga que son histéricas las pacientes difíciles de tratar. En la reseña que realizan de este fenómeno, Temoshok y Heller (1983) dicen que la «histeria», en su carácter de «rótulo diagnóstico, es tan vago, lábil, difuso, inestable y superficialmente atractivo como los diversos fenómenos con los que se lo ha asociado» (pág. 204). Con la finalidad de reducir la confusión (y las posibles connotaciones sexistas) en el uso del término «histeria», la American Psychiatric Association no lo incluyó en el DSM-III (APA, 1980). En su lugar, aparecen las categorías separadas del trastorno por somatización y el trastorno de conversión, la hipocondría, los trastornos disociativos y el trastorno histriónico de la personalidad (THP).

El concepto de histeria comenzó con la idea egipcia de que si el útero no estaba bien sujeto vagaba por el cuerpo, se alojaba en un lugar y producía en él los síntomas correspondientes. El tratamiento consistía en atraer de nuevo al útero a su posición normal mediante la aplicación en la vagina de perfumes o sustancias preciosas, a veces en forma de sahumerios, o expulsándolo de su localización falsa mediante la inhalación o la aplicación de sustancias malolientes, fétidas, en el lugar del malestar. Los hipocráticos también solían prescribir casarse y tener hijos, cosa que los médicos han recomendado desde entonces a sus pacientes histéricas.

Millón (1981) proporciona una excelente reseña de las primeras descripciones alemanas del carácter histérico, resumiendo la prolongada controversia sobre el empleo del término. Por ejemplo, según Millón, ya en 1923 Schneider utilizó la expresión «búsqueda de atención» como sustituto de «histeria», sosteniendo que esta última palabra implicaba un juicio moral y había adquirido un significado demasiado amplio y vago.

Aunque la teoría psicoanalítica se originó en la explicación por Freud de los síntomas histéricos, su interés primordial era la histeria de conversión, y no los rasgos de la personalidad histérica. Las primeras descripciones psicodinámicas hicieron hincapié en los conflictos edípicos no resueltos como determinantes primarios de este trastorno, mientras se consideraba que la represión era la defensa más característica. Abraham (1921/1948), Fenichel (1945) y Reich (1945) subrayaron la preeminencia del complejo de Edipo, la angustia de castración y la envidia del pene en el desarrollo de la personalidad histérica. Ellos consideraban la fantasías orales como una regresión defensiva contra los rasgos edípicos dominantes. Sobre la base de la creencia de que la descarga de las emociones sexuales reprimidas producía la cura, el primer tratamiento analítico de la histeria consistía en sugestión e hipnosis para facilitar la abreacción. Más tarde, Freud modificó su método, incluyendo el empleo de la asociación libre y la interpretación de la resistencia y la transferencia a fin de desarrollar insight y abreacción. Aunque el tratamiento de la histeria ha sido caracterizado como la base del método psicoanalítico, son pocos los estudios empíricos controlados que sé han publicado al respecto.

Marmor (1953) cuestionó el pensamiento psicoanalítico clásico, al plantear que la fijación involucrada en la personalidad histérica es de una naturaleza primariamente oral, y no fálica, lo que sugiere una perturbación más profunda y primitiva. Varios pensadores psicoanalíticos han llegado a una transacción entre estas dos concepciones, proponiendo una diferenciación dentro del espectro de la personalidad histérica (Easser y Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Zetzel, 1968). Más recientemente, Baumbacher y Amini (1980-1981) discriminaron tres grupos dentro del THP:

1. la neurosis caracterológica histérica, asociada con los problemas edípicos triádicos clásicos;
2. el trastorno histérico de la personalidad, enraizado en la fase fálica inicial y por lo tanto asociado con cuestiones diádicas (madre-hijo), y
3. la organización límite de la personalidad con rasgos histéricos, que utiliza defensas más primitivas, características de las fases preedípicas.

En estudios factoriales, Lazare, Klerman y Armor (1966,1970) encontraron que cuatro de siete rasgos clásicamente asociados con la personalidad histérica se agrupan tal como se había esperado. Los rasgos de la emocionalidad, el exhibicionismo, el egocentrismo y la provocación sexual aparecían fuertemente asociados entre sí, mientras que los rasgos de la sugestionabilidad y el temor a la sexualidad no formaban grupos. La dependencia quedaba en una posición intermedia. Otros rasgos inesperados que aparecían en el conjunto histérico eran la agresión, la expresión oral, la obstinación y el rechazo de los otros. Sobre la base de estos hallazgos, Lazare y otros llegaron a la conclusión de que su muestra histérica podría haber correspondido a la variante más primitiva, pregenital, de la histeria.

Ya en el DSM-I (APA, 1952), se había trazado una discriminación entre lo que se consideró aspectos neuróticos de la histeria (reacción de conversión) y los aspectos de la personalidad histérica (entonces denominada personalidad emocionalmente inestable). El DSM-II (APA, 1968) diferenciaba la neurosis histérica (que incluía la reacción de conversión y la reacción disociativa) de la personalidad histérica. Aunque las teorías psicoanalíticas sobre la personalidad histérica han sido las dominantes, parecen no haber influido mucho en las categorizaciones oficiales. Por ejemplo, el diagnóstico de la personalidad histérica en el DSM-II se fundaba en agrupamientos de rasgos y conductas que definían una pauta conductual «caracterizada por la excitabilidad, la inestabilidad emocional, la reactividad excesiva y la dramatización de sí mismo… Estas personalidades son también inmaduras, centradas en sí mismas, a menudo vanidosas y muy dependientes de los demás» (pág. 43). Como ya hemos señalado, en el DSM-III (APA, 1980) el término «histeria» no aparece en absoluto, pero se define la categoría independiente de trastorno histriónico de la personalidad.

Evaluación clínica

Según el DSM-III-R (APA, 1987), el THP se caracteriza por la excesiva emocionalidad y la tendencia a llamar la atención (tabla 10.1). Los individuos con THP constantemente procuran o exigen que se les apoye, se les apruebe o se les elogie. A diferencia de las personas con un trastorno de la personalidad por dependencia, buscan activamente la atención de los demás por medio de una conducta espectacular y llamativa. Desean abiertamente ser físicamente atractivos, suelen ser manifiestamente seductores, y se sienten más cómodos cuando ocupan el centro de atención. Su emocionalidad parece ser exagerada, lábil y superficial; tienden a tener un lenguaje de estilo vago, globalizador. Los otros los ven como centrados en sí mismos y sin capacidad para esperar la gratificación. Estos pacientes son vivaces, teatrales y, como lo implica el rótulo diagnóstico, tienen un estilo histriónico. Su conducta es abiertamente reactiva e intensa. Son emocionalmente excitables y anhelan ser estimulados; a menudo responden a pequeños estímulos con estallidos irracionales de cólera o descontrol. Sus relaciones interpersonales están deterioradas, y los demás los perciben como superficiales, carentes de autenticidad, exigentes y abiertamente dependientes.

TABLA 10.1. Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno histriónico de la personalidad

El DSM-III-R describe las relaciones interpersonales del histriónico como habitualmente tormentosas e insatisfactorias. Estos individuos dependen de la atención que les brinden las otras personas, por lo cual son especialmente vulnerables a la angustia de separación, y es posible que recurran al tratamiento cuando los ha perturbado intensamente la ruptura de una relación. En su estudio de treinta y dos pacientes internados en un hospital psiquiátrico con el diagnóstico de personalidad histriónica, Slavney y McHugh (1974) encontraron que casi el 80 por ciento de ellos debieron ser hospitalizados por su tendencia suicida, su depresión o ambas cosas. La mayoría de los intentos suicidas no habían puesto en peligro la vida y se habían producido después de un acceso de cólera o una decepción. Los trastornos por ansiedad tales como el trastorno por angustia, con agorafobia y sin ella, son también comunes entre los problemas presentados. Otras complicaciones frecuentes del THP que pueden llevar a que se busque tratamiento son el alcoholismo y otros abusos de sustancias tóxicas, el trastorno de conversión, el trastorno por somatización y la psicosis reactiva breve.

Por ejemplo, Debbie era una mujer de veintiséis años que trabajaba como vendedora en una tienda de moda e inició la terapia por un trastorno por angustia con agorafobia. Vestía de un modo rimbombante y su peinado era muy elaborado y teatral. Impresionaba su aspecto, porque era muy baja (medía menos de un metro y medio) y presentaba un sobrepeso de unos treinta y cuatro kilos. Aun dentro del consultorio y ante la evaluación usó lentes para el sol, jugando sin cesar con ellos; se los ponía y sacaba nerviosamente, agitándolos a veces para subrayar una frase. En diversos momentos lloró de modo ruidoso y teatral, sonándose con una gran cantidad de pañuelos de papel. Continuamente pedía ser tranquilizada («¿Me pondré bien?», «¿Podré superar esto?»). Durante la evaluación habló sin parar. Cuando el evaluador la interrumpía con suavidad, ella se disculpaba, riendo y diciendo: «Ya sé que hablo demasiado», pero no dejó de hacerlo en toda la sesión.

Como el rótulo diagnóstico lo sugiere, la indicación más fuerte de un THP es una presentación de sí mismo abiertamente dramática, teatral o histriónica. Slavney (1978) pidió a funcionarios y profesores universitarios que ordenaran según su importancia diagnóstica los rasgos característicos de la personalidad histérica. Sus encuestados consideraron que los rasgos más importantes desde el punto de vista del diagnóstico y reconocidos con más seguridad eran la autoteatralización, la búsqueda de atención, la inestabilidad emocional y la intención de seducir. La vanidad, la inmadurez y los síntomas de conversión se consideraron relativamente poco importantes y reconocidos con menos certidumbre.

La medición directa de la autoteatralización ha sido difícil, pero hay investigaciones sobre el rasgo de la labilidad emocional. En una serie de estudios, Slavney y sus colaboradores demostraron que la variabilidad del estado de ánimo estaba positivamente correlacionada con la autocalificación en rasgos histéricos de hombres y mujeres normales, y que los pacientes a los que se había diagnosticado un THP presentaban una mayor variabilidad del estado de ánimo que los pacientes de control (Rabins y Slavney, 1979; Slavney, Breitner y Rabins, 1977; Slavney y Rich, 1980). Standage, Bilsbury, Jain y Smith (1984) encontraron que las mujeres con el diagnóstico de THP presentaban una capacidad deteriorada para percibir y evaluar su propia conducta tal como era percibida y evaluada por otros miembros de la misma cultura.

El paciente con THP ha sido conceptualizado como una caricatura de lo que en nuestra cultura se define como feminidad: es vanidoso, superficial, afectado; es inmaduro, dependiente en exceso y egoísta. Cuando se les pidió que evaluaran los conceptos de «mujer», «hombre», «personalidad histriónica», «personalidad antisocial» y «personalidad compulsiva», utilizando una técnica semántica diferencial, los residentes psiquiátricos y los psiquiatras establecieron implícitamente una conexión más fuerte entre los significados de los conceptos «mujer» y «personalidad histriónica» que entre los conceptos de «hombre» y «personalidad antisocial» o «personalidad compulsiva» (Slavney, 1984).

El THP se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres, y en los hombres se asocia con la homosexualidad. No obstante, esta diferenciación por sexos podría deberse más a nuestras expectativas sociales que a los hechos reales que se manifiestan en el trastorno. Se ha sugerido que lo más adecuado es verlo como una caricatura de cualquiera de los dos roles sexuales, tanto de la masculinidad extrema como la feminidad extrema (Kolb, 1968; MacKinnon y Michaels, 1971; Malmquist, 1971). Ahora bien, una feminidad extrema suele ser diagnosticada como histriónica, mientras que una caricatura de masculinidad (un varón abiertamente «macho», teatral, buscador de sensaciones, superficial, vanidoso y egocéntrico) lo es raramente, aunque satisfaga los criterios del DSM-III-R. No es probable que un hombre de este tipo busque tratamiento.

Las relaciones entre el THP, la personalidad antisocial y el trastorno por somatización han sido estudiadas por Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz y Akiskal (1986). Estos autores encontraron que tales trastornos se superponen considerablemente en los individuos; la relación más fuerte es la que existe entre el THP y la personalidad antisocial. Además, el THP modera la relación entre la personalidad antisocial y el trastorno por somatización, pues esa relación sólo resultó significativa en individuos sin THP. En razón de esto, hay autores que sugieren la posibilidad de que los individuos histriónicos desarrollen una personalidad antisocial si son varones y un trastorno por somatización si son mujeres.

Las emociones del individuo histriónico se expresan con intensidad, pero parecen exageradas o poco convincentes, como si el paciente estuviera interpretando un papel teatral. En la evaluación, el clínico puede remitirse a sus propias reacciones como indicadoras de la posibilidad de que esté en presencia de este tipo de trastorno. Si un paciente expresa una malestar extremo, pero el clínico tiene la sensación de observar una interpretación teatral, sin experimentar una verdadera empatía con el cliente, tal vez sea útil que explore la posible existencia de un THP. Estos pacientes son cálidos, encantadores e incluso seductores, pero algo falta. Sus sentimientos parecen carecer de profundidad o autenticidad.

Por ejemplo, en una sesión de terapia grupal, uno de los terapeutas comentó el hecho de que Debbie siempre aparecía con un gran vaso de agua. Debbie respondió: «El agua es lo de menos; miren todas las otras cosas que tengo que llevar conmigo». Entonces tomó teatralmente su bolso y sacó una Biblia, sal, un impermeable, una bolsa de papel y un frasco de medicamento, explicando el uso que tenía que darle a cada uno de esos objetos si sufría una crisis de angustia. Aunque estaba describiendo lo ansiosa que se ponía y afirmaba que de ningún modo podía salir n la calle sin todos esos objetos, en realidad parecía orgullosa de la exhibición del equipo, y se le veía disfrutar «mostrando y contando».

Estos pacientes suelen presentar sus propios síntomas, pensamientos y acciones como si fueran entidades externas impuestas contra su voluntad. Tienden a formular enunciados absolutos, como por ejemplo: «Estas cosas siempre me pasan a mí». Su lenguaje suele ser intenso y dramático, con una gran cantidad de hipérboles. Tienden a emplear frases fuertes y sorprendentes al mismo tiempo, pero después el clínico descubre que no tiene la menor idea de lo que el paciente quiso decir. Los histriónicos emplean una entonación teatral, con gestos y expresiones faciales dramáticos. Suelen vestir de un modo que atrae la atención, con colores brillantes, estilos sorprendentes y provocativos, y un exceso de cosméticos y de tinte para el cabello.

Aunque una presentación dramática de sí mismo puede indicar la presencia de un posible THP, un estilo teatral o una manera inusual de vestir no bastan por sí solos para fundar un diagnóstico de este trastorno. Si se pretende que el término no se limite a reemplazar a la palabra «histérico» con todo su carácter tendencioso, los clínicos deben utilizar escrupulosamente todos los criterios diagnósticos del DSM-III-R, y no clasificar a un paciente como histriónico sólo sobre la base de indicaciones de que tiene talento teatral. No obstante, si estas características se utilizan como indicios que el clínico tiene que sondear con cuidado en busca de más información útil para llegar al diagnóstico, el eventual diagnóstico apropiado de THP resultará bien fundamentado.

Es útil explorar en profundidad las relaciones interpersonales. Deben obtenerse detalles sobre el inicio de la relación, los hechos ulteriores y la ruptura. Hay que prestar atención a indicaciones tales como una concepción romántica que pronto se frustra, relaciones que tienen un principio idílico y terminan desastrosamente o relaciones tormentosas con finales dramáticos. También hay que obtener información sobre el modo como estos individuos manejan la ira, las peleas y los desacuerdos. El clínico debe pedir ejemplos específicos y buscar signos de estallidos dramáticos, descontrol nervioso y empleo manipulador de la cólera.

Por ejemplo, Debbie tenía una historia de relaciones tormentosas con los hombres. A los dieciséis años había estado con un jovencito muy celoso que la seguía sin que ella lo supiera. Esta relación terminó con un ataque con arma blanca, aunque en el momento de iniciar el tratamiento Debbie todavía veía al muchacho de vez en cuando. Poco después de cumplir veinte años, cuando el novio de pronto dejó de llamarla, Debbie conoció a otra muchacho con el que «se casó por despecho». Cuando se le preguntó qué había tenido de bueno ese matrimonio, ella dijo que la pareja era compatible porque «a los dos les gustaba la ropa». La relación había sido muy buena, pero poco después de casados «él empezó a controlarme». No obstante, esta afirmación fue contradicha por descripciones posteriores: la noche anterior a la boda ella le había rogado que no se casaran, ante lo cual él la amenazó con matarla si no lo hacían. Sólo cuando el terapeuta le preguntó detalladamente qué quería decir al referirse a que el hombre «la controlaba», Debbie dijo concretamente que era un alcohólico y un jugador compulsivo, que la maltrataba físicamente y que le era infiel. Se habían divorciado al cabo de unos meses.

La mayoría de las personas no están dispuestas a reconocer que presentan muchos de los rasgos negativos del THP, pero preguntándoles a los pacientes cómo tienden a verlos los demás es posible obtener material pertinente relacionado con estos factores. Un modo de hacerlo consiste en examinar las relaciones anteriores que no se desarrollaron bien, indagando de qué se quejaban las otras personas. Con cualquier paciente hay que tratar de recoger detalles sobre las ideas, amenazas e intentos de suicidio, para determinar si existe en ese momento algún riesgo al respecto. Con un paciente potencialmente histriónico, esta información es también útil para determinar si hay una característica teatral o manipulativa en las amenazas o intentos del presente. También puede ser útil pedir detalles sobre los tipos de actividades con los que el paciente disfruta más, para ver si le gusta especialmente ser el centro de la atención o si busca procurarse actividad y excitación.

Conceptualización cognitiva

Aunque para Shapiro (1965) la represión es significativa en el desarrollo de la patología histérica, él considera que el «estilo neurótico» del histérico no se debe sólo a la exclusión de contenidos ideacionales o emocionales específicos de la conciencia. A juicio de este autor, el modo general de cognición del histérico es global, difuso y vago, con independencia del contenido. El histérico sería incapaz de una concentración intelectual intensa o coherente, lo que le llevaría a ser en general de distracción fácil y sugestionable, además de presentar conocimientos generales deficientes incluso en campos que no es razonable suponer sujetos a la influencia de la represión.

Entre los teóricos de la terapia cognitiva y conductual, Beck (1976) ha realizado una conceptualización cognitiva de la histeria, pero más relacionada con la histeria de conversión que con el THP. Millón (1981) presenta respecto de este trastorno una «teoría del aprendizaje biosocial», según la cual el THP concuerda con la pauta de la personalidad activo-dependiente.

Uno de los supuestos subyacentes del individuo con THP es «Yo soy inadecuado e incapaz de manejar la vida por mí mismo». Otros trastornos pueden basarse en un supuesto análogo, pero es el modo como el sujeto se encuentra con esta creencia lo que distingue específicamente al THP. Por ejemplo, los depresivos con esta creencia básica hacen hincapié en los aspectos negativos de sí mismos: se sienten indignos y desamparados. Los sujetos con un trastorno de la personalidad por dependencia optan por subrayar su desamparo y esperan pasivamente que alguien se haga cargo de ellos. Las personas histriónicas tienden a asumir un enfoque más pragmático, sin dejar nada librado al azar. Llegan a la conclusión de que, puesto que son incapaces de cuidarse por sí mismas, necesitan encontrar el modo de que otros las cuiden. Entonces emprenden activamente la búsqueda de atención y la aprobación, para asegurar que los demás satisfagan sus necesidades.

Como considera que las otras personas son esenciales para su supervivencia en el mundo, el paciente histriónico tiende también a tener la creencia básica de que es necesario que todos lo amen por lo que hace. Esto genera un fuerte temor al rechazo. Incluso la idea de que el rechazo es posible resulta extremadamente amenazadora, pues le recuerda al histriónico que su posición en el mundo es muy débil. Toda indicación de rechazo es devastadora, incluso aunque la persona que rechaza en realidad no sea importante para el paciente. Como se siente básicamente inadecuada pero se desespera por obtener la aprobación como su única posibilidad de salvación, la persona con un THP no puede relajarse ni dejar librado al azar el logro de ese objetivo. En lugar de ello, siente una constante presión que le lleva a atraer la atención con los medios que mejor ha aprendido, y que a menudo consisten en asumir un extremo del estereotipo de su rol sexual. Los histriónicos de sexo femenino (así como algunos varones) parecen haber sido recompensados desde edad temprana por ser bellos, por su atractivo físico y su encanto, más que por su capacidad o por algún esfuerzo que exigiera pensamiento y planificación sistemáticos. Los histriónicos varones «machos» han aprendido a interpretar un rol masculino extremo, pues se les recompensaba por la virilidad, la rudeza y el poder, más que por su capacidad real o por la aptitud para resolver problemas. Es entonces comprensible que los histriónicos varones y mujeres aprendan a concentrarse en el desempeño de roles y la «interpretación teatral» para otros.

Por ejemplo, los padres de Debbie se divorciaron cuando ella era todavía un bebé, tras lo cual su padre se mudó a Nueva York y entró en el negocio del espectáculo. De niña ella lo veía una vez al año; sentía claramente que tenía que competir con todos esos interesantes amigos del teatro y con «todas las mujeres» que rodeaban al padre. El hombre siempre había querido que ella fuera «la niñita perfecta»; a Debbie la había preocupado constantemente la posibilidad de defraudarle.

En el examen de un caso de THP, Turkat y Maisto (1985) formularon los problemas de estos pacientes como «una necesidad excesiva de atención, e incapacidad para aplicar las habilidades sociales apropiadas a fin de lograr esa atención de los otros» (pág. 530). De modo que aunque la aprobación de los demás es la meta primaria, estos individuos no han aprendido métodos eficaces para obtenerla. En lugar de aprender a observar y analizar las reacciones de otras personas, y de encontrar planes sistemáticos para agradarles o impresionarles, el histriónico ha sido más frecuentemente recompensado por la interpretación global de ciertos roles, de modo que sólo aprende a desarrollar de esa manera. La lucha por agradar a los demás no es necesariamente disfuncional en y por sí misma. Pero las personas histriónicas quedan tan enredadas en esta estrategia que van mucho más allá de lo realmente eficaz. Arrastradas por la teatralidad y el deseo de llamar la atención, pierden de vista la meta real y llegan a perseguir la estimulación y el dramatismo por sí mismos.

Las personas con un THP se ven a sí mismas como sociables, amistosas y agradables. De hecho, al principio se las suele percibir como encantadoras. No obstante, a medida que la relación se prolonga, el encanto va desapareciendo, y poco a poco se las ve como abiertamente exigentes y necesitadas de un apoyo constante. En sus intentos tendientes a lograr aceptación y aprobación, realizan diversas maniobras. Ser asertivos y pedir directamente lo que se quiere supone el riesgo del rechazo, por lo cual a menudo aplican enfoques más indirectos, tales como la manipulación, pero si estos métodos más sutiles fallan recurren a la intimidación, la coerción, el estallido de mal genio y la amenaza de suicidio.

A los histriónicos les importa tanto obtener aprobación externa que aprenden a valorar los hechos externos más que su propia experiencia interna. Con una atención tan débil a la propia vida interior, pierden todo sentido claro de su identidad independiente de las otras personas y se ven a sí mismos primordialmente en relación con ellas. De hecho, es posible que sientan por completo extraña e incómoda su propia experiencia interna; a veces evitan activamente el autoconocimiento, porque no saben cómo enfrentarse a él. Tienen una sensación vaga de la naturaleza superficial de sus sentimientos, lo cual puede inducirlas a apartarse aún más de una verdadera intimidad con otro ser humano, por miedo a ser «descubiertos». Como han prestado poca atención a sus propios recursos internos, cuando una relación exige una cierta profundidad no tienen la menor idea de cómo responder. De modo que sus relaciones tienden a ser muy superficiales.

El énfasis en lo externo y lo teatral puede conducir a un estilo de pensamiento característico, que ha sido descrito por Shapiro (1965). Se considera que el pensamiento del paciente histriónico es vago, vivido e interesante, pero falto de detalles y descentrado. Esto parece ser la consecuencia no sólo de la falta de introspección del histriónico, sino también de que no presta atención a los detalles. Si algo no ha sido advertido claramente, no puede ser recordado de un modo específico; los recuerdos que el histriónico tiene de los hechos siempre son globales y difusos. De esto resulta una deficiencia real del conocimiento de los detalles y hechos específicos que, junto con la falta de experiencia en la resolución sistemática de problemas, puede provocar dificultades serias en el manejo constructivo de las situaciones problemáticas. Esta incapacidad no hace más que fortalecer la creencia del histriónico de que es inadecuado para enfrentarse solo a la vida y necesita apoyarse en la ayuda de otros.

El estilo vago de la cognición conduce a un sentido difuso de sí mismo, no basado en las características y los logros propios y específicos. Si uno no ve las propias acciones y sentimientos de una forma detallada, es difícil que tenga una impresión realista de sí mismo. Además, como según la terapia cognitiva los pensamientos ejercen una fuerte influencia sobre las emociones, se sigue que los pensamientos globales y exagerados llevan a emociones también exageradas y globales. Estas emociones globales pueden ser muy intensas y lábiles; los pacientes histriónicos se dejan arrastrar por el afecto aun cuando no se sientan totalmente conectados consigo mismos. Como no disponen de una integración cognitiva compleja, esas emociones indiferenciadas pueden ser muy difíciles de controlar, lo cual deja al sujeto a merced de estallidos y explosiones.

El estilo de pensamiento característico del paciente histriónico genera varias de las distorsiones cognitivas definidas por Beck (1976). Como estos pacientes tienden a ser más influidos por las impresiones que por la reflexión escrupulosa, son especialmente proclives al pensamiento dicotómico. Tienen reacciones intensas y súbitas, y se precipitan a conclusiones extremas, positivas o negativas. Así, una persona es vista inmediatamente como maravillosa, mientras que a otra se la considera horrible. En razón de la intensidad de sus emociones y de la falta de atención al detalle y la lógica, los pacientes histriónicos son también proclives a la distorsión en el sentido de una generalización excesiva. Si se los rechaza una vez, infieren dramáticamente que se los ha rechazado siempre y siempre serán rechazados. Pero, a diferencia de los depresivos, pueden ser también extremistas en sus conclusiones positivas sobre las personas y las relaciones, y no es difícil que oscilen entre ambos polos. Como no son capaces de un examen crítico de sus propias respuestas, también padecen la distorsión del razonamiento emocional —es decir, toman sus emociones como prueba de la verdad—. El individuo histriónico tiende a suponer que si se siente inadecuado, lo es realmente; que si se siente estúpido, es estúpido.

Enfoques del tratamiento

Sobre el tratamiento de la histeria desde un punto de vista conductual es poco lo que se ha escrito, y esos pocos trabajos se han limitado al tratamiento de la histeria de conversión y el trastorno por somatización (resumido por Bird, 1979). Más restringida aún es la literatura sobre el tratamiento conductual específico del paciente con THP. Kass, Silvers y Abrams (1972) describen un tratamiento grupal conductual de cinco mujeres internadas con diagnóstico de personalidad histérica (según criterios de los mismos autores).

Cuatro de esas cinco mujeres ingresaron de urgencia y fueron atendidas por intentos de suicidio. Cada miembro del grupo tenía el encargo de especificar las conductas histéricas del resto (que habían sido definidas operacionalmente), con actividades diarias que con toda probabilidad suscitarían las conductas inadaptadas y con las correspondientes recompensas y castigos acordados previamente. Entre las técnicas terapéuticas específicas se contaban la retroalimentación positiva y negativa, el entrenamiento asertivo, la desensibilización y el manejo de la contingencia. Según los autores, las conductas inadaptadas de las pacientes aumentaron, llegaron a un pico durante el programa y después decreció su frecuencia. No hubo ningún grupo de control, y aunque se dice que hubo múltiples mediciones de los progresos obtenidos, el estudio publicado no las incluye. Salvo una, todas las pacientes de este grupo se comportaban bien en el momento del alta y presentaban mejorías sintomáticas y respuestas conductuales más adaptativas al final del tratamiento y en un seguimiento a los dieciocho meses, pero tampoco se publicaron los datos pertinentes en apoyo de esta afirmación.

De modo análogo, Woolson y Swanson (1972) presentan un enfoque del tratamiento de cuatro «mujeres histéricas» (también diagnosticadas según los criterios de los autores); ese enfoque es primordialmente psicodinámico, pero también incluye algunos componentes conductuales. Se utilizaron diagramas y gráficos para enseñar conductas empáticas a las pacientes, que también aprendieron a reforzar selectivamente a sus allegados para mejorar las relaciones interpersonales. Estos autores dicen que las cuatro pacientes realizaron un progreso sustancial hacia las metas enunciadas en cuatro meses de terapia; no obstante, tampoco en este caso se publican mediciones objetivas. De modo que con estos dos estudios que utilizaron por lo menos en parte tratamientos conductuales se informa haber obtenido resultados positivos en pacientes que se reconocen como muy difíciles de tratar. Los enfoques que hemos descrito se centraron en la modificación de la conducta interpersonal del histriónico; sin embargo, el modelo cognitivo del THP que presentamos antes sugiere que también sería una meta importante ayudar al paciente a pasar de un estilo de pensamiento global e impresionista a un pensamiento más sistemático, centrado en el problema. Se ha dicho que tenemos que «enseñarle al histérico a pensar y al obsesivo a sentir» (Alien, 1077, pág. 317). Como el estilo de pensamiento característico del paciente con THP es claramente disfuncional en muchos sentidos, la terapia cognitiva podría ser un tratamiento particularmente adecuado. Sin embargo, la naturaleza misma del estilo del pensamiento disfuncional del paciente histriónico significa que llega a la sesión con un enfoque de la vida diametralmente opuesto a la naturaleza sistemática y estructurada de la terapia cognitiva.

Con estilos básicos tan diferentes, la terapia cognitiva puede resultar al principio muy difícil y frustrante, tanto para el terapeuta como para el paciente; si este conflicto de estilos puede ir resolviéndose poco a poco, los cambios cognitivos posibilitados por la terapia son muy útiles. El desafío primordial de la terapia cognitiva con el paciente histriónico consiste en sostener un esfuerzo constante y coherente, con la suficiente flexibilidad como para que el paciente acepte gradualmente un enfoque que al principio le resulta tan poco natural. La terapia cognitiva expone al paciente histriónico a un enfoque totalmente nuevo de la percepción y el procesamiento de la experiencia. Puede que las aptitudes adquiridas con el aprendizaje del proceso de la terapia cognitiva constituyan la parte más significativa del tratamiento. Desde luego, en el curso del trabajo con situaciones problemáticas específicas es útil toda la gama de técnicas cognitivo-conductuales (descritas en Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Según sean las metas del paciente, es útil utilizar diversas técnicas, incluso la puntualización y el cuestionamiento de los pensamientos automáticos, la realización de experimentos conductuales para poner a prueba esos pensamientos, la programación de la actividad y el entrenamiento en relajación, solución de problemas y asertividad. Esta conceptualización del THP sugiere que para lograr cambios que persistan mucho después de que el tratamiento haya terminado, habrá que cuestionar los supuestos subyacentes «Soy inadecuado e incapaz de manejar mi vida por mí mismo» y «Necesito ser amado (por todos y siempre)».

La relación terapeuta-paciente

Al menos al principio de la terapia, es probable que el paciente vea al terapeuta como a un salvador omnipotente que hará que todo marche mejor; cuanto más activo sea el rol que se le pide al paciente que desempeñe, menos podrá él mantener esa imagen. El empleo coherente de la cooperación y el descubrimiento guiado tiene una importancia especial, en vista de la tendencia del paciente histriónico a ser dependiente en sus relaciones. Siempre que el paciente le pide ayuda al terapeuta, éste debe tener cuidado de no dejarse seducir y no asumir el a veces tentador papel de salvador; en lugar de ello habrá de seguir interrogando, para ayudar al paciente a llegar a su propia solución de cada problema.

El terapeuta incauto puede ser fácilmente llevado a asumir el papel de «salvador», después de lo cual cargará con demasiada culpa si el paciente no trabaja por el cambio y cederá a demasiadas exigencias. Entonces es posible que se sienta manipulado, provocado y engañado. Un terapeuta con intensos deseos de ser útil a los demás puede estar reforzando inadvertidamente los sentimientos de desamparo que tiene el paciente de THP, y terminar enredado en una de las relaciones típicas del paciente. Cuando el terapeuta toma conciencia de tener fuertes reacciones emocionales frente al paciente y de que no es coherente en el refuerzo exclusivo de las respuestas asertivas y aptas, quizá sea oportuno que controle sus propias cogniciones y sentimientos. La adaptación de los procedimientos de la terapia cognitiva para uso del propio terapeuta puede ayudarle a reconocer las incoherencias de su conducta que quizás obstaculicen el proceso del tratamiento.

Por ejemplo, el terapeuta de Debbie descubrió que ésta le producía una mezcla de sentimientos. Por una parte la encontraba agradable y podía imaginar lo divertido que era tenerla como amiga. Pero, como terapeuta, Debbie le provocaba una sensación de frustración. Por ejemplo, cuando intentó sondear los pensamientos y sentimientos que precedieron y acompañaron a una crisis de angustia reciente, lo único que pudo obtener de la joven fue la reflexión superficial de «Me voy a desmayar», reiterada una y otra vez. Se sintió entonces inútil y frustrado, con ganas de darse por vencido y renunciar. Pensó, por ejemplo: «¿Por qué preocuparme por esto? Nada va a cambiar, de todas maneras». En momentos como ése tenía necesidad de contrarrestar esos pensamientos reflexionando: «No puedo estar seguro del efecto de lo que estamos haciendo. Ella está mejorando, de modo que en realidad progresamos. Esto es un desafío. Simplemente tengo que seguir ayudándole a procesar los hechos, puesto que a ella el método le resulta muy extraño».

Como algunos individuos que tienen THP han sido previamente muy recompensados por la emocionalidad extrema y la manipulación, es importante reforzarlos por la capacidad y por la atención prestada a los detalles en las sesiones de terapia. Aprender que prestar atención a los detalles y la asertividad recompensan en las sesiones, es el primer paso. Importa mucho que el terapeuta no caiga en la pauta de muchas de las relaciones previas del paciente. Esto puede ser un desafío incluso para el terapeuta experimentado, puesto que el estilo del paciente histriónico suele ser muy atractivo, y el relato dramático de la experiencia, sumamente interesante, entretenido, absorbente. Es esencial que el terapeuta no quede demasiado implicado en el drama de la presentación del paciente, y que sea consciente de los intentos de manipulación dentro de la terapia, para que pueda establecer en ella límites claros y no recompensar esas tentativas.

Durante meses Debbie trató de acordar honorarios especiales de diverso tipo, a veces «pasando por encima del terapeuta» y tomando contacto con administradores del hospital, para hacer «tratos» sin su conocimiento. Por fortuna, él se enteró muy pronto, de modo que clara y repetidamente le estipuló a Debbie los mismos honorarios que a los otros pacientes. Cuando ella vio esas negativas a satisfacer su pedido como un rechazo, se examinaron sus sentimientos, pero sin ceder en cuanto a la fijación de honorarios más bajos. Ella puso a prueba los límites insistiendo en que entonces sólo podría tomar sesiones quincenales, y le sorprendió y encolerizó que el terapeuta estuviera de acuerdo, en lugar de hacer una excepción para que pudiera acudir una vez por semana. Después de unas cuantas sesiones quincenales y de perder las esperanzas de alguna consideración especial, Debbie volvió a la terapia semanal. Más adelante en el tratamiento, cuando sus ingresos realmente cambiaron y planteó asertivamente la cuestión con el terapeuta, esa asertividad le fue recompensada y se realizó un ajuste adecuado de los honorarios.

Técnicas cognitivas y conductuales específicas

Antes de que se pueda iniciar el trabajo real de la terapia cognitiva, el individuo con THP tiene que aprender a enfocar la atención en un problema por vez. Establecer una agenda de temas permite comenzar a enseñarle a centrar la atención en temas específicos durante la sesión de terapia. El histriónico tiende de modo natural a dedicar la mayor parte de la sesión al relato dramático de todos los hechos excitantes y traumáticos que le ocurrieron durante la semana. En lugar de luchar contra esta tendencia, conviene reservar a tal fin una parte de cada sesión. Entonces, un ítem de la agenda puede ser repasar el modo como marcharon las cosas durante la semana (con un límite de tiempo claro), de modo que el terapeuta pueda brindar el apoyo conveniente y el paciente se sienta comprendido; después se dedica el resto de la sesión a trabajar sobre las metas establecidas.

Uno de los mayores problemas en el tratamiento de los individuos con THP consiste en que suelen abandonar la terapia antes de que se produzcan cambios significativos. Lo mismo que con las otras actividades y relaciones, son proclives a perder interés y a pasar a algo que los entusiasme más. Una manera esencial de retener a los pacientes histriónicos en el tratamiento es establecer metas auténticamente significativas e importantes para ellos y que permitan obtener algunos beneficios más o menos inmediatos, además de ventajas a largo plazo. Estos pacientes tienden a establecer metas amplias y vagas que se adecúan a lo que ellos piensan que se espera de un paciente, pero que no parecen particularmente auténticas. Es esencial que las metas sean específicas y concretas.

El terapeuta puede ayudar al paciente a definir sus metas de forma operativa haciendo preguntas tales como «¿Qué le permitiría a usted afirmar que ha alcanzado su meta?», «¿Qué es exactamente lo que vería y sentiría de forma distinta, de qué modo?», «¿Por qué exactamente quiere usted lograr esto?». Quizá sea útil que el paciente fantasee en la sesión sobre cómo se sentiría si hubiera cambiado su vida, para ayudarle a empezar a ordenar sus ideas en un modelo hipotético de la persona en la que le gustaría convertirse. Una vez establecidas las metas, pueden enumerarse, como método para enseñarle al paciente a centrar su atención durante la sesión. Cuando el paciente divaga o se demora en detalles menudos sobre algún tema extraño, el terapeuta, con suavidad e insistencia, le pregunta qué relación tiene ese tema con la meta que los dos habían acordado examinar.

Al principio, Debbie llegó al tratamiento con metas muy prácticas como volver al trabajo, conducir sola su automóvil y permanecer sola en su casa. No obstante, el tratamiento empezó a interesarle mucho más cuando las metas se ampliaron para incluir la de entrar en situaciones que le aseguraban una gratificación más inmediata. El trabajo con metas tales como ir de compras («¡Especialmente a comprar zapatos!»), asistir a conciertos de rock, comer en restaurantes e ir a la iglesia (puesto que se consideraba una cristiana renacida) retenía su interés más tiempo que otras metas más prácticas. Una de las motivaciones más poderosas de Debbie fue la oportunidad de volar hacia un exótico lugar de veraneo. Esa meta tenía tal atractivo para ella que en el breve período anterior al viaje hizo más progresos que en cualquier otro momento anterior de la terapia.

Después de las etapas iniciales del tratamiento, las intervenciones reales dependen en alguna medida del problema que presenta el paciente y de sus metas. No obstante, para realizar cambios duraderos en el síndrome general es importante abordar cada uno de los diversos elementos de la conceptualización cognitiva del THP.

Como los problemas del paciente histriónico son exacerbados por su estilo de pensamiento global y vago (que incluye la incapacidad para centrarse en detalles específicos), enseñarle a controlar y puntualizar con exactitud pensamientos específicos constituye una parte importante del tratamiento, con independencia del problema presentado. Al enseñarles a esos pacientes a observar los pensamientos por medio de un registro de pensamientos disfuncionales, es probable que se tenga que dedicar mucho tiempo a especificar los acontecimientos, los pensamientos y los sentimientos en las primeras tres columnas. Aunque muchos otros tipos de pacientes vuelven a sus casas y observan con precisión sus pensamientos después de una explicación simple y una demostración en la sesión, esperar esto de los histriónicos carece de realismo. Es mucho más probable que olviden el propósito de observar los pensamientos automáticos y en lugar de ello aparezcan con un extenso relato de todo lo que les sucedió durante la semana. El terapeuta tiene que recompensarles por todo intento de realizar las tareas encomendadas, pero es probable que deba explicar varias veces lo que es el registro de pensamientos disfuncionales, antes de que el paciente comprenda y recuerde que la meta no consiste en comunicarse con el terapeuta, sino en adquirir la capacidad de identificar y cuestionar esos pensamientos, a fin de modificar las emociones. Algunos pacientes histriónicos sienten una intensa necesidad de comunicarle todos sus pensamientos y sentimientos al terapeuta. En tal caso, se les propone que escriban un relato no estructurado, además del registro de pensamientos disfuncionales (pero no para reemplazarlo).

El proceso de identificar pensamientos y sentimientos es el primer paso hacia el logro de cambios graduales en el estilo de pensamiento problemático del histriónico, mientras cumple también la función de centrar la atención en las emociones, los deseos y las preferencias. Este registro ayuda a los pacientes a cuestionar cualquiera de los numerosos pensamientos que demuestran ser disfuncionales, así como a puntualizar y modificar las distorsiones cognitivas. Es sobre todo útil para enseñarle al cliente a no confundir la realidad con sus fantasías extremas, y a juzgar con más exactitud las atribuciones de causa y efecto.

Debbie atribuía cualquier leve cambio de su estado físico a una enfermedad terrible, y de inmediato llegaba a la conclusión de que tenía cáncer o sida, y de que iba a morir. No pensaba que sentía vértigo y le costaba respirar porque la habitación era calurosa y estaba atestada, o porque tenía una crisis de angustia. Cualquiera que fuese la causa real del vértigo, en seguida llegaba a la conclusión de que se iba a desvanecer o a morir. Enseñarle a hacer un alto y explorar las causas alternativas posibles de sus síntomas físicos le ayudó a realizar atribuciones causales más adecuadas y a interrumpir el ciclo de la angustia.

Como es probable que la idea de escribir en su casa le resulte ni paciente histriónico aburrida y tonta, quizás haya que dedicar algún tiempo de las sesiones de terapia a convencerle de la utilidad de este planteamiento. En lugar de luchar contra el sentido del drama del histriónico, el terapeuta puede sacar partido de la vivida imaginación de estos pacientes para cuestionar los pensamientos disfuncionales. Por ejemplo, alienta al sujeto a ser dramático cuando formula sus respuestas racionales, dándoles más fuerza y poder que a los pensamientos automáticos. Como el paciente histriónico tiene una imaginación abigarrada y sus cogniciones suelen tomar la forma de imágenes más bien que de verbalizaciones, también conviene estimular la modificación vivida de las imágenes. El cuestionamiento verbal dramático de los pensamientos automáticos —por ejemplo la externalización de voces, en la que el terapeuta enuncia los pensamientos automáticos del paciente y éste da respuestas más adaptativas— resulta particularmente convincente para el paciente histriónico.

El terapeuta de Debbie encontró que prestaba más atención cuando podía utilizar sus propias palabras dramáticas al plantearle tareas. Así le hizo encargos insólitos, como «encuentro con la cucaracha», en lugar de la expresión más corriente «encuentro con mi jefe». La externalización de voces resultó para Debbie un método dramático y por lo tanto poderoso de respuesta racional a los pensamientos automáticos. Después de una exteriorización dramática de voces en la sesión, al volver a casa era más capaz de cuestionar sus pensamientos automáticos y escribirlos.

La realización de experimentos conductuales dramáticos es otro método poderoso para cuestionar los pensamientos automáticos. Por ejemplo, cada vez que Debbie sentía vahídos, tenía pensamientos del tipo «Me voy a desmayar y voy a hacer el ridículo». Para cuestionar esos pensamientos, era importante que advirtiera los indicios intraceptivos del mareo, lo cual podía lograrse de un modo dramático en la terapia grupal.

Otra ventaja de enseñar a los pacientes histriónicos a puntualizar los pensamientos automáticos consiste en que el proceso de observación también ayuda a controlar la impulsividad. Mientras reaccionan automáticamente de un modo emocional, manipulador, destinado a llamar la atención, es muy difícil que logren algún cambio en su conducta. Si aprenden a detenerse antes de reaccionar, lo suficiente como para registrar sus pensamientos, ya han dado un paso importante hacia el autocontrol. Entonces, incluso antes de aprender a cuestionar con eficacia sus cogniciones, la simple puntualización de los pensamientos sirve para empezar a reducir la impulsividad.

Una técnica cognitiva valiosa para mejorar la capacidad de control del individuo con THP es la enumeración de ventajas y desventajas. Conviene introducir esta técnica al principio del tratamiento, en cuanto el paciente se resista a mantener la atención sobre el tema acordado. Si el terapeuta simplemente insiste en no distraerse de las metas, quizá se produzca una lucha por el poder y el paciente decida que el terapeuta es «desconsiderado» y «no comprende». Por el contrario, si el terapeuta señala coherentemente que el paciente puede elegir cómo pasar el tiempo de la terapia, pero que la ventaja de ceñirse a la meta establecida consiste en que de tal modo es más probable alcanzarla, la decisión en sí está en manos del propio paciente. Lo que entonces se decida se sentirá como proveniendo del paciente, más que del terapeuta. Realizando elecciones conscientes dentro de la sesión de terapia mediante el examen de las ventajas y desventajas de los diversos cursos de acción, el paciente se prepara para elegir y resolver activamente los problemas también en la vida cotidiana.

Aunque Debbie había enumerado como una de sus metas primarias «poder estar sola en mi casa», nunca había cumplido con los encargos de permanecer sola períodos breves (por ejemplo cinco minutos). En lugar de exigirle una mayor cooperación, el terapeuta planteó la cuestión de si Debbie realmente quería trabajar en esa dirección. Confeccionar una lista con las ventajas y desventajas de estar en casa de la madre, en comparación con las de permanecer en su propia casa, la ayudó a decidir que realmente quería alcanzar esa meta (véase la tabla 10.2). Después de llegar a esa decisión por sí misma, empezó a trabajar con más coherencia para realizar los encargos.

TABLA 10.2 Análisis por Debbie de las ventajas y desventajas de quedarse sola en su departamento

Además de con estas estrategias cognitivas, los histriónicos pueden también mejorar su capacidad para enfrentarse a las situaciones mediante el entrenamiento en habilidades específicas de resolución de problemas. Como pocas veces tienen conciencia de las consecuencias antes de actuar, les resulta útil aprender lo que se ha denominado «pensamiento de medios y fines» (Spivack y Shure, 1974). Este procedimiento para la resolución de problemas supone generar una variedad de soluciones posibles (medios) para un problema, y después evaluar con exactitud las consecuencias probables (fines) de las diversas alternativas.

Pocas veces el tratamiento de pacientes con THP es completo si no se ha prestado atención a sus relaciones interpersonales problemáticas. A estos individuos les interesa tanto conservar la atención y el afecto de los demás que manipulan sus relaciones, aunque de modos indirectos, con lo que el riesgo de rechazo parece menor. Los métodos más usados para manipular las relaciones son las crisis emocionales, provocar celos, seducir y usar su encanto, negarse a tener relaciones sexuales, sermonear, regañar y quejarse. Aunque estas conductas suelen dar un resultado lo suficientemente bueno como para que se repitan, a largo plazo tienen costes a menudo no percibidos por los pacientes, debido a que ellos se concentran en los beneficios inmediatos.

Pero quizá no baste con cuestionar los pensamientos inmediatos, porque estos individuos suelen utilizar los estallidos emocionales con propósitos de mayor alcance. Así, si una mujer con THP pierde el control porque el esposo vuelve tarde del trabajo, sus pensamientos inmediatos son: «¿Cómo puede hacerme esto? ¡Ya no me ama! ¡Me moriré si me abandona!». No obstante, como resultado de su enojo, es posible que el esposo afirme con energía su eterno amor por ella, con lo cual la mujer satisface su deseo de apoyo. Así, además de cuestionar sus pensamientos cuando se siente emocionalmente perturbada, también es necesario que esta paciente aprenda a preguntarse qué es lo que realmente quiere y explore otras opciones para lograrlo.

En cuanto el paciente ha aprendido a suspender su reacción y a determinar lo que quiere de la situación (en los pacientes histriónicos, suele tratarse de apoyo y atención), puede aplicar su capacidad para resolver problemas a la exploración de los diversos métodos para lograr esa meta, y considerar las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Entonces, en lugar de tener automáticamente un estallido, debe elegir entre ese estallido y otras alternativas. No se le pide que realice cambios permanentes en su conducta (como por ejemplo, renunciar por completo a los ataques de ira); el terapeuta sugiere la realización de experimentos conductuales breves para descubrir cuáles son los métodos más eficaces y menos costosos a largo plazo. Esto puede ser mucho menos amenazador para el paciente que la idea de realizar cambios conductuales duraderos, y quizá le ayude a ensayar algunas conductas que al principio habría rechazado.

En cuanto los pacientes esbozan diversos medios para lograr lo que quieren, el terapeuta les lleva a considerar las ventajas de un método probablemente nuevo para ellos: la asertividad. El proceso de entrenamiento en asertividad con pacientes histriónicos supone algo más que ayudarles a aprender a comunicar sus deseos con mayor claridad y eficacia. Antes de que puedan comunicar sus deseos a otros, tienen que aprender a identificarlos y a prestarles atención. Después de haber pasado tanto tiempo concentrados en cómo obtener atención y afecto, estos pacientes han perdido de vista lo que realmente quieren, y tienen muy poco sentido de su propia identidad. Por ello, el entrenamiento asertivo eficaz con los pacientes histriónicos supone el empleo de métodos cognitivos para ayudarles a prestar atención a lo que quieren y a iniciar el desarrollo de un sentido de identidad, además de los métodos conductuales para enseñarles a comunicarse de un modo más adecuado.

Por ejemplo, en una sesión de terapia grupal, el líder alentó a Debbie a aceptar un encargo difícil. Ella estuvo de acuerdo, pero faltó a una sesión, y al reaparecer en la sesión siguiente permaneció enfurruñada. Cuanto otro miembro del grupo le reprochó su conducta, se puso muy ansiosa y tuvo una crisis de angustia. Al principio no estaba en condiciones de concretar lo que había pensado y sentido, sino sólo de referirse a una sensación vaga de desagrado en cuanto a seguir perteneciendo a cualquier grupo. Finalmente pudo identificar sus pensamientos y decirle asertivamente al líder del grupo que sentía que la estaba castigando con excesiva dureza, y que el encargo que le había asignado era demasiado difícil. Los miembros del grupo y el líder le recompensaron generosamente por su asertividad y ella llegó a la conclusión de que había valido la pena soportar la ansiedad.

El concepto de «identidad» o de «sentido de sí mismo» es con toda probabilidad una fuente de muchos pensamientos disfuncionales en el paciente histriónico, que tiende a ver la identidad como algo enorme y mágico que de algún modo las otras personas tienen pero que a él le falta. La idea de explorar su sentido de sí mismo le resulta totalmente abrumadora, y se inclina a ver la identidad como algo que uno ya tiene o que no tiene. En cuanto este paciente comienza a utilizar algunas de las técnicas cognitivas que hemos considerado, ya presta alguna atención a sus emociones, deseos y preferencias, pero quizá no los vea como partes importantes de su identidad. Entonces es útil describir el desarrollo del sentido de la identidad simplemente como la suma total de muchas cosas diversas que no sabe acerca de sí mismo. Terapeuta y paciente pueden enumerar algunas de ellas en la sesión, empezando por ítems frívolos y concretos, como los colores y las comidas favoritos, etcétera. La elaboración de esta lista puede ser un encargo que acompañe al resto de la terapia; cada vez que el paciente diga algo sobre sí mismo durante las sesiones (por ejemplo: «Realmente detesto que me hagan esperar»), el terapeuta puede señalárselo y hacer que lo añada a la lista.

Además de trabajar en la mejora de las relaciones interpersonales, es importante que estos pacientes finalmente cuestionen su creencia de que la pérdida de una relación sería desastrosa. Aunque sus relaciones mejoren, mientras sigan creyendo que no pueden sobrevivir si una relación termina, les resultará difícil continuar asumiendo el riesgo de ser asertivos. El fantaseo sobre lo que sucedería en realidad si una relación se cortara, y el recuerdo del modo como se sobrevivía antes del comienzo de esa relación son dos métodos para ayudar al paciente a «descatastrofizar» la idea del rechazo. Otro método útil consiste en idear experimentos conductuales que deliberadamente susciten pequeños «rechazos» (por ejemplo, con extraños), de modo que el paciente pueda realmente practicar sentirse rechazado sin quedar destrozado.

Por último, el paciente tiene que aprender a cuestionar su supuesto fundamental: la creencia «Soy inadecuado y para sobrevivir tengo que apoyarme en otros».

Muchos de los procedimientos que hemos examinado (incluso la asertividad, la resolución de problemas y los experimentos conductuales) tienen la finalidad de acrecentar la capacidad del paciente para el manejo exitoso, y de tal modo ayudarlo a experimentar una sensación de aptitud. No obstante, en vista de la dificultad que tienen estos pacientes para extraer conclusiones lógicas, es importante señalarles sistemáticamente de qué modo cada tarea que realizan refuta la idea de que no pueden ser competentes. También suele resultar útil emprender experimentos conductuales pequeños y concretos cuya meta explícita es poner a prueba la idea de que no pueden hacer las cosas por sí mismos.

Incluso algunos pacientes que advierten las ventajas de pensar con más claridad y ser asertivos se aterrorizan ante la idea de que, si aprenden a ser más «razonables», perderán lo que resulta más excitante en su vida y se convertirán en personas grises e insípidas. La compañía de los histriónicos suele ser animada, estimulante y divertida, y ellos perderían mucho si renunciaran por completo a su emotividad. Por lo tanto, es importante aclarar a lo largo de todo el tratamiento que la meta no consiste en eliminar las emociones, sino en utilizarlas de modo más constructivo. De hecho, el terapeuta alienta el empleo adaptativo de la imaginación vivida y el sentido teatral del paciente durante todo el tratamiento, ayudándole a emplear medios dramáticos y convincentes para cuestionar sus pensamientos automáticos. También es posible estimular otras vías constructivas para la búsqueda de sensaciones, como por ejemplo la participación en actividades teatrales, en empresas interesantes y deportes competitivos, en la evasión ocasional mediante la literatura dramática, el cine y la televisión. A Debbie, su cristianismo recién descubierto le proporcionó una vía más constructiva para una parte de su búsqueda de sensaciones; llegó a quedar muy absorbida por la espectacularidad de su bautismo y la imposición de manos que practicaba su iglesia.

Con los pacientes reacios a renunciar al trauma emocional de sus vidas que insisten en no tener más opción que estar terriblemente deprimidos y perturbados, un recurso posible es ayudarles a obtener por lo menos algún control enseñándoles a «programar un trauma». El paciente escoge un momento específico del día o la semana durante el cual se entregará a sus sentimientos más fuertes de depresión, ira, estallidos de rabia, etcétera. En lugar de quedar abrumado cada vez que esos sentimientos aparecen, aprende a posponerlos hasta el momento conveniente, y a mantenerlos dentro de un marco temporal establecido. Esto suele tener un efecto paradójico. Cuando el paciente experimenta que realmente le es posible «programar la depresión» y atenerse a los límites temporales, sin permitir que ese estado de ánimo interfiera en su vida, pocas veces siente la necesidad de programarla regularmente. No obstante, ésa sigue siendo una opción, de modo que, mucho después de que la terapia haya concluido, subsiste la convicción de que «basta con romper el círculo vicioso», y el paciente ha aprendido un modo menos destructivo de lograrlo.

Como al paciente histriónico le importa tanto recibir aprobación y atención, el grupo estructurado de terapia cognitiva representa un modo de tratamiento particularmente eficaz. Kass y otros (1972) han demostrado que se puede comprometer a los miembros del grupo para que ayuden a reforzar la asertividad y contribuyan a la extinción de las respuestas disfuncionales, abiertamente emocionales.

Por ejemplo, la mayor parte del tratamiento de Debbie se realizó en un grupo de agorafóbicos. Como ella era la más histriónica, pronto asumió un papel de dirección, dando el tono para el refuerzo dramático del progreso a lo largo de la jerarquía de exposiciones. Alentados por Debbie, los miembros del grupo aplaudían y a veces ovacionaban a algunos compañeros por el logro de ciertas metas particularmente difíciles. El grupo le proporcionó una palestra ideal para que ella desarrollara su asertividad y para su necesidad de entretener y agradar. Por ejemplo, en una sesión Debbie hizo una broma que no encontró la respuesta que había esperado. En la sesión siguiente, el grupo decidió dedicar algún tiempo al examen de la asertividad. Debbie dijo: «Bien, ya que hablamos sobre la asertividad, quiero decirles cómo me sentí la sesión pasada». Entonces pudo describir pensamientos como «Me puse a hacer chistes, así que ahora me echarán a patadas», «Hice algo erróneo» y «La gente quiere que ten diferente de lo que soy». Al examinar este tema, se dijo que estaba sobre todo preocupada por la posible reacción del líder masculino del grupo. Esta discusión y el cuestionamiento de esos pensamientos la llevaron a trabajar durante varias sesiones con el objetivo de decidir qué era lo que quería y qué era lo mejor para ella, con independencia de las otras personas, incluso de los hombres con autoridad.

La terapia de pareja puede ser especialmente útil con pacientes que tienen relaciones significativas. En el tratamiento de pareja, se puede ayudar a ambos cónyuges a reconocer las pautas de la relación y los modos como uno y otro las sostienen.

Conclusiones

La eficacia de la terapia cognitiva en el tratamiento del THP aún no ha sido puesta a prueba empíricamente. A falta de datos controlados y empíricos, sólo se cuenta con informes clínicos. El estudio de Kass y otros (1972) al que nos hemos referido es hasta cierto punto prometedor, pero se trata de un infórmelo controlado, que emplea criterios diagnósticos peculiares que no se corresponden con los del DSM. III-R. Más recientemente, varios colegas han utilizado la terapia cognitiva con diversos pacientes histriónicos; su informe muestra que se trata de un tratamiento eficaz, del que resulta menos frustración para el terapeuta y el paciente que con los enfoques más tradicionales. Lo mismo que en la terapia cognitiva de la mayoría de los trastornos de la personalidad, este tratamiento tiende a ser más prolongado que los que se aplican a diagnósticos del Eje I.

Por ejemplo, Debbie tuvo un total de ciento una sesiones en el curso de tres años. Al empezar la terapia era incapaz de trabajar debido a su agorafobia, y en el Inventario de la Depresión de Beck tenía una puntuación de 24. Después de seis sesiones había vuelto al trabajo y su puntuación con el mismo inventario había descendido a 11 (lo que está dentro de la gama normal). Aunque demostró una rápida mejoría sintomática en las primeras etapas de la terapia, le llevó mucho más tiempo lograr cambios duraderos no sólo en su agorafobia y depresión, si no también en su THP. Dos años después de haber terminado la terapia, Debbie informó que no había padecido ninguna recurrencia de la agorafobia ni ninguna depresión seria, a pesar de haber atravesado varias crisis importantes: la ruptura de una relación, la muerte de su perro (un querido compañero) y una enfermedad grave de su abuela. Al enfrentarse a esas importantes tensiones se decía a sí misma: «Si he podido vencer la fobia, puedo enfrentarme a cualquier cosa». Había puesto fin a una relación problemática y se comprometió con un hombre que, según dijo, era estable, maduro y la trataba bien. Añadió que, por primera vez en su vida, tenía una relación buena, sólida y con mucho sexo.

No puede decirse que ciento una sesiones en un período de tres años constituyan una terapia breve, pero debe observarse que Debbie fue tratada por la agorafobia y la depresión recurrente, además del THP. Aunque la modificación de los síntomas del Eje I puede lograrse en períodos de tiempo mucho menores, nuestra experiencia ha sido que cambiar las características del THP en sí suele requerir de uno a tres años. Es evidente que los informes no sometidos a control tienen una utilidad limitada. Es preciso realizar con urgencia investigaciones empíricas para verificar U eficacia del tratamiento con esta población, clarificar los componentes indispensables de la terapia y, finalmente, determinar qué tipo de pacientes son los más adecuados para qué variantes del enfoque terapéutico.