CAPÍTULO 12

EL TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN

La mayoría de las personas, incluso las que presentan diversos síndromes clínicos, emplean a veces la evitación para aliviar la ansiedad o anticiparse a situaciones difíciles. El trastorno de la personalidad por evitación (TPE) se caracteriza por una evitación generalizada, conductual, emocional y cognitiva. Esa evitación se nutre de temas tales como la autodesaprobación, una expectativa de rechazo en las relaciones interpersonales y la creencia de que las emociones y los pensamientos desagradables no pueden tolerarse.

En la terapia, los pacientes con TPE expresan deseo de afecto, aceptación y amistad; sin embargo, suelen tener pocos amigos y es poca la intimidad que comparten con alguien. De hecho, quizá les resulte difícil incluso hablar de esos temas con el terapeuta. Sus frecuentes soledad y tristeza son sostenidas por el miedo al rechazo, que inhibe el inicio o la profundización de las amistades.

Un paciente típico con TPE cree: «Soy socialmente inepto e indeseable» y «Las otras personas son superiores a mí y me rechazarían o criticarían si me conocieran». Cuando el terapeuta suscita los pensamientos y sentimientos incómodos que se desprenden de esas creencias, el paciente suele iniciar la evitación o «se reprime» cambiando de tema; se pone de pie y empieza a caminar, o dice que tiene «la mente en blanco». A medida que avanza la terapia se descubre que esta evitación emocional y cognitiva se acompaña por creencias tales como «No puedo manejar los sentimientos intensos», «Usted pensará que soy débil», «La mayor parte de las personas no tienen sentimientos como éstos» y «Si cedo a estos sentimientos no se irán nunca; si los ignoro, algún día esto mejorará». Estos pacientes tienen una baja tolerancia a la disforia, dentro y fuera de la terapia, y utilizan diversas actividades (a veces incluso adicciones) para distraerse de las cogniciones y los estados de ánimo negativos.

Reseña histórica

La expresión «personalidad evitativa» fue primero empleada por Millón (1969), quien atribuyó a esta personalidad una pauta de «separación activa» que representa «miedo y desconfianza».

Estos individuos se mantienen en estado de alerta constante, por temor a que sus impulsos y su anhelo de afecto ocasionen una repetición de dolor y la angustia que antes han experimentado con otros. Sólo pueden protegerse mediante un repliegue activo. A pesar de sus deseos de relacionarse, han aprendido que lo mejor es negar esos sentimientos y mantener la distancia interpersonal (Millón, 1981, pág. 61).

La formulación de Millón del TPE se basa en gran medida en la teoría del aprendizaje social. Algunos teóricos de las relaciones objétales, como Burnham, Gladstone y Gibson (1969), han presentado una teoría que pone énfasis en la motivación, atribuyendo los síntomas del TPE al «dilema necesidad-miedo»:

Tiene una necesidad excesiva de estructura y control externos. [Su] existencia depende de que mantenga el contacto con los objetos […]. El mismo carácter excesivo de su necesidad de objetos hace que éstos sean demasiado peligrosos y temibles, puesto que pueden destruirle por medio del abandono. Por lo tanto, les teme y desconfía de ellos. [Un modo] de desviar o aliviar el dolor de su dilema necesidad-miedo es […] la evitación de los objetos […] Los intentos de otras personas tendientes a comprometerle en una interacción son considerados intrusiones que llevan consigo la amenaza de una catástrofe (pág. 27-31).

Se puede encontrar una perspectiva más cognitiva en los escritos de Karen Horney (1945), quien describió a la persona «interpersonalmente evitativa» más de cuarenta años antes de la actual formulación del DSM-III-R:

Hay una tensión intolerable en la asociación con otras personas, y la soledad se convierte primordialmente en un medio para evitarla […] Existe una tendencia general a suprimir todo sentimiento, incluso a negar su existencia (pág. 73-82).

En un libro ulterior (1950), Horney presentó una descripción de una persona evitativa, coherente con las formulaciones cognitivas:

Con poco o ninguna provocación, siente que los demás lo menosprecian, no lo toman en serio, no desean su compañía y, de hecho, le desprecian. Su autodesprecio […] le vuelve […] profundamente inseguro acerca de las actitudes de los otros respecto de él. Incapaz de aceptarse como es, tal vez no puede creer que los demás, conociéndole con todos sus defectos, le aceptan con un espíritu amistoso o le aprecian (pág. 134).

Desde la aparición de la terapia cognitiva es poco lo que se ha escrito desde esta perspectiva sobre el TPE. En este capítulo demostraremos de qué modo el examen de los pensamientos automáticos, los supuestos subyacentes y los esquemas de los pacientes con TPE conducen a una conceptualización sintética que describe el desarrollo y mantenimiento de este trastorno. Luego se sugieren estrategias clínicas capaces de ayudar a modificar los pensamientos y las conductas problemáticas, así como los supuestos subyacentes y las creencias nucleares en los que se sostiene el trastorno.

Diagnóstico diferencial

La tabla 12.1 resume los criterios del DSM-III-R para el TPE (American Psychiatric Association, 1987). Es claro que muchos rasgos de este trastorno coinciden con los de otras categorías diagnósticas, sobre todo el trastorno esquizoide de la personalidad, la fobia social y la agorafobia. Por lo tanto, para realizar un diagnóstico diferencial es importante que el terapeuta indague las creencias y los significados asociados con los diversos síntomas.

TABLA 12.1. Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno de la personalidad por evitación

Por ejemplo, tanto el TPE como el trastorno esquizoide de las personalidad se caracterizan por la inexistencia de relaciones estrechas. Pero el paciente evitativo desea amistades y sufre por la crítica, dos rasgos que no comparten los esquizoides, a quienes la crítica de los demás les resulta indiferente y están satisfechos con su poca participación social.

El TPE comparte algunos de los rasgos cognitivos y conductuales de la fobia social y la agorafobia. No obstante, las personas con fobias sociales temen la humillación y tienen poca confianza en sus aptitudes sociales, pero no evitan las relaciones estrechas sino sólo ciertas circunstancias sociales (hablar en público o las grandes reuniones). Los pacientes con agorofobia suelen presentar conductas similares a las del TPE, pero la evitación agorafóbica está asociada con el miedo a estar en un lugar en el que no dispondrá de auxilio en caso de un accidente personal, y no con el miedo a la intimidad.

Otra consideración diagnóstica es que el paciente con TPE a menudo recurre al tratamiento por trastornos asociados del Eje I, como los trastornos por ansiedad (por ejemplo, una fobia, un trastorno por angustia, trastorno por ansiedad generalizada), los trastornos afectivos (tales como la depresión mayor o la distimia), los trastornos por abuso de sustancias y los trastornos del sueño.

En la terapia del TPE es importante el diagnóstico temprano. Como veremos más adelante, los trastornos del Eje I se pueden tratar con los métodos cognitivos estándar, mientras el terapeuta incluye estrategias para superar la característica evitación que de otro modo podría causar bloqueos en el tratamiento.

También pueden acompañar al TPE trastornos somatoformes y disociativos, aunque esto último es menos común. Los trastornos somatoformes aparecen en virtud del beneficio secundario de justificar la evitación social. Los trastornos disociativos se producen cuando las pautas de evitación cognitiva y emocional del paciente son tan extremas que experimenta una perturbación de la identidad, la memoria o la conciencia.

Conceptualización

Los pacientes con TPE desean acercarse a otras personas, pero por lo general tienen pocas relaciones sociales, en particular pocas relaciones íntimas. Temen iniciarlas o responder a la iniciativa de otros que quieren relacionarse con ellos, porque están seguros del rechazo final. Ese rechazo les parece insoportable. Por lo general, su evitación social es manifiesta. Menos obvia es su evitación cognitiva y emocional —evitan pensar en las cosas que les hacen sentirse disfóricos.

La baja tolerancia a la disforia también les lleva a distraerse conductualmente de sus cogniciones negativas. En esta sección se explicará la evitación social, conductual, cognitiva y emocional desde una perspectiva cognitiva.

Esquemas de evitación social

Los pacientes evitativos tienen varias creencias o esquemas disfuncionales antiguos que interfieren en su funcionamiento social. Esas creencias pueden no haber sido totalmente expresadas, pero reflejan la comprensión que tiene el paciente de sí mismo y de los demás. De niño, quizás haya habido una persona significativa (padre o madre, hermano, par) que les criticaba y los rechazaba. A partir de las interacciones con dicha persona desarrollaron ciertos esquemas sobre sí mismos («Soy inadecuado», «Soy defectuoso», «No gusto», «Soy diferente», «No encajo»), y sobre los demás («A la gente no le importo», «La gente me rechazará»). Pero no todos los niños cuyos otros significativos son críticos y les rechazan se convierten en evitativos. El evitativo ha debido establecer ciertos supuestos para explicar las interacciones negativas: «Tengo que ser una mala persona para que mi madre me trate así»; «Debo ser diferente o defectuoso; por eso no tengo amigos», «Si no les gusto a mis padres, ¿cómo les podría gustar a otras personas?».

Miedo al rechazo

De niños, y más tarde como adultos, los pacientes evitativos cometen el error de suponer que todos reaccionarán de la misma manera negativa que el otro significativo que los criticaba. Continuamente temen que se descubran que son defectuosos y los rechacen.

Tienen miedo de no soportar la disforia que creen que les provocará el rechazo, de modo que evitan las relaciones y situaciones sociales, a veces limitando severamente sus vidas para no sufrir el dolor (a su juicio inevitable) de sentirse rechazados.

Esta previsión del rechazo causa una disforia que en y por sí misma es extremadamente penosa. Pero la perspectiva del rechazo es sumamente dolorosa porque el evitativo considera justificadas las reacciones negativas de los otros. Interpreta el rechazo de un modo muy personal, como provocado exclusivamente por sus carencias personales: «Me rechazó porque soy inadecuado», «Si él piensa que no soy inteligente (atractivo, etcétera), debe de ser así». Las atribuciones son generadas por los autoesquemas negativos y, a su vez, refuerzan esas creencias disfuncionales, después de lo cual el paciente se siente aún más inadecuado y sin esperanzas. Entonces trata de evitar la disforia producida por la previsión del rechazo y las autoatribuciones de inadecuación, sustrayéndose a las relaciones.

Autocrítica

Los evitativos suelen tener una cadena de pensamientos autocríticos automáticos, tanto en las situaciones sociales como cuando piensan en futuros encuentros. Esos pensamientos producen disforia, pero pocas veces son sometidos a evaluación, pues los pacientes dan por seguro que son exactos. Surgen de los esquemas negativos antes descritos. Las cogniciones negativas típicas son «No soy atractivo», «Soy aburrido», «Soy estúpido», «Soy un perdedor», «Soy patético», «No encajo».

Además, tanto antes como durante los encuentros sociales, el paciente evitativo tiene una corriente de pensamientos automáticos que predicen una dirección negativa para lo que sucederá: «No tengo de qué hablar», «Me voy a poner en ridículo», «No le gustaré», «Me criticará». Al principio, el paciente puede tener o no una completa conciencia de esos pensamientos: experimenta sobre todo la disforia que le producen. Incluso cuando reconoce sus cogniciones, las acepta como válidas sin ponerlas a prueba.

Su método para tratar la disforia es la evitación. Evita activamente las situaciones que cree que le provocarán cogniciones negativas y disforia.

Supuestos subyacentes sobre las relaciones

Los esquemas de los pacientes evitativos también dan origen a supuestos disfuncionales sobre las relaciones. Suelen creen que no pueden gustarle a nadie, pero que si ocultan sus verdaderas personalidades engañarán a los demás, por lo menos un poco o durante un tiempo. Desde luego, es preciso que nadie te acerque lo bastante como para descubrir lo que ellos «saben» sobre sí mismos: que son inadecuados, diferentes, y así sucesivamente. Los supuestos subyacentes típicos son «Debo ocultarme tras una fachada para gustar», «Si me conocieran, no les gustaría», «En cuanto me conozcan, se darán cuenta de que soy inferior», «Es peligroso que la gente se me acerque demasiado y vea lo que soy realmente».

Cuando establecen una relación con alguien, los evitativos tienen supuestos sobre lo que deben hacer para preservar la amistad. Se retraen para evitar confrontaciones y no son asertivos. Los supuestos típicos son «Tengo que resultarle agradable en todo momento», «Le gustaré sólo si hago lo que quiere», «No sé decir que no». Quizá se sienta permanentemente al borde del rechazo: «Si cometo un error, va a cambiar de idea y empezará a verme de modo negativo», «Si le desagrado de algún modo, pondrá fin a nuestra amistad», «Advertirá cualquier imperfección mía y me rechazará».

Evaluación incorrecta de las reacciones de los demás

Los pacientes tienen dificultades para evaluar las reacciones de los otros. Quizás interpreten una reacción neutra o positiva como negativa. Tal vez busquen reacciones positivas incluso en personas que no tienen importancia en sus vidas, como empleados de tiendas o choferes de autobús; le atribuyen una gran significación a que nadie piense mal de ellos, debido a su creencia de que «Si alguien me juzga negativamente, la crítica tiene que ser justa». Les parece peligrosa cualquier posición en la que puedan ser evaluados, porque las reacciones negativas o incluso neutras de las otras personas confirman su propia creencia de que son defectuosos y no le gustan a nadie. Carecen de criterios interiores para juzgarse a sí mismos de manera positiva: se basan exclusivamente en la percepción que tienen del juicio de otros.

Exclusión de los datos positivos

Aun cuando se le presentan pruebas, incontrovertibles para otros, de que es aceptado o de que gusta, el paciente evitativo las descarta. Cree que el juicio que determinada persona tiene sobre él es equivocado, que le falta la información necesaria para conocerle realmente o que él la ha engañado.

Pensamientos automáticos típicos son «Cree que soy listo; lo que ocurre es que le he engañado», «Si me conociera realmente, no le gustaría», «Al final va a tener que descubrir que no soy tan guapo».

Caso ilustrativo

Jane era un ejemplo de estos pacientes. La había criado una madre alcohólica con un trastorno límite de la personalidad, que la maltrataba verbal y físicamente. De niña, Jane justificaba el trato abusivo de su madre con la creencia de que ella (la paciente) debía de ser una persona intrínsecamente indigna. Ni siquiera podía recurrir como explicación a su mala conducta, pues en realidad se comportaba muy bien y trataba desesperadamente de agradar a su madre. Por lo tanto, Jane llegó a la conclusión de que en el fondo de su corazón era mala. (Nunca había pensado que el maltrato podía deberse a problemas interiores de la propia madre). Como adulta de cerca de treinta años, Jane todavía preveía el rechazo cuando se descubriera que era intrínsecamente indigna y mala.

Antes de cada encuentro social, Jane tenía una multitud de pensamientos automáticos. Era muy autocrítica y estaba segura de que no iba a ser aceptada. Pensaba que no iba a gustar, que la verían como a una perdedora y que no sabría de qué hablar. Para Jane era muy importante que toda persona que conocía respondiera a ella positivamente. La perturbaba que alguien, aunque fuera en el encuentro más fugaz, reaccionara (según ella lo percibía) de modo negativo o neutro. Si un vendedor de periódicos dejaba de sonreírle, o en un negocio la trataban con un mínimo de sequedad, de inmediato pensaba que ello se debía a que era de algún modo indigna y no le gustaba a nadie, lo cual la entristecía muchísimo. Aunque recibiera retroalimentación positiva de un amigo, la descartaba. En tal caso creía haber presentado sólo una fachada, y que su amigo cortaría la relación en cuanto descubriera lo que ella era realmente. En consecuencia, Jane tenía pocos amigos, y ninguno íntimo.

La evitación cognitiva, conductual y emocional

Además de la evitación social, la mayoría de los pacientes evitativos también presentan una evitación cognitiva, conductual y emocional.

Evitan pensar sobre temas que les producen disforia, y actúan de modos que les permiten prolongar esa evitación. Se produce una pauta típica.

El paciente toma conciencia de un sentimiento disfórico (advierta o no advierta plenamente los pensamientos que precedieron b acompañan a la emoción). Su tolerancia a la disforia es baja, de modo que busca algún remedio rápido para distraerse y sentirse mejor. Quizás interrumpa una tarea o no la inicie aunque haya planeado hacerlo. Puede ser que encienda la televisión, busque algo para leer, comida o un cigarrillo, que camine un poco, y así Sucesivamente. En síntesis, se procura una distracción para expulsar de su mente los pensamientos incómodos. Esa pauta de evitación cognitiva y conductual, reforzada por una reducción de la disforia, finalmente queda grabada y se vuelve automática.

Los pacientes tienen conciencia (por lo menos en alguna medida) de su evitación conductual. Invariablemente se critican en términos globales estables: «Soy perezoso», «Me resisto», «Soy un pasivo-agresivo». Estos pronunciamientos refuerzan sus creencias acerca de la propia inadecuación y sus defectos, y conducen a la desesperanza.

No se dan cuenta de que la evitación es el modo que tienen de lidiar con las emociones incómodas. Por lo general no tienen conciencia de su evitación cognitiva y conductual hasta que se les haga patente esa pauta con claridad.

Las actitudes respecto de la experiencia disfórica

Los pacientes evitativos presentan a veces ciertas actitudes disfuncionales respecto de la experiencia de emociones disfóricas: «Es malo sentirse mal», «No debería sentirme ansioso», «Siempre debo sentirme bien», «Los demás muy pocas veces se asustan o se sienten mal o perturbados». Los pacientes evitativos creen que si se permiten sentirse disfóricos, el sentimiento los engullirá y nunca podrán recobrarse: «Si les doy vía libre a mis sentimientos, quedaré abrumado», «Si empiezo a sentirme un poco ansioso, me hundiré», «Si empiezo a sentirme abatido, perderé el control y no podré funcionar». A diferencia de los anoréxicos, que temen las consecuencias conductuales de la pérdida del control (comer en exceso), los evitativos tienen miedo a la emoción abrumadora que prevén sentir si lo llegan a perder.

Temen quedar empantanados en la disforia y sentirse mal para siempre.

Excusas y racionalizaciones

Los pacientes evitativos tienen un fuerte deseo de alcanzar la meta a largo plazo de establecer relaciones estrechas. En tal sentido difieren de los esquizoides, para quienes la falta de intimidad con los demás es egosintónica. Los pacientes evitativos se sienten vacíos y solos; quieren cambiar sus vidas, hacer amigos más íntimos, conseguir un mejor empleo, y así sucesivamente. Por lo general saben qué tienen que hacer para realizar sus deseos, pero el coste inmediato en emociones negativas les parece demasiado alto. Encuentran una multitud de excusas a fin de no hacer lo necesario para alcanzar sus metas: «No me va a gustar hacerlo», «Estoy demasiado cansado», «Si lo hago me sentiré peor (más ansioso, aburrido, etcétera)», «Lo haré más adelante», «No tengo ganas de hacerlo ahora». Cuando el «más adelante» llega, invariablemente vuelven a dar las mismas excusas, continuando con la evitación conductual. Por otra parte, el paciente evitativo no se cree realmente capaz de alcanzar sus metas. Tiene ciertos supuestos: «No hay nada que pueda hacer para cambiar mi situación», «¿Para qué intentarlo? De todos modos no lo podré hacer», «Más vale fracasar por omisión que hacer la prueba y fallar de todos modos».

La fantasía de la realización de los deseos

Los pacientes evitativos fantasean sobre su futuro. Creen que algún día caerá del cielo la relación perfecta o el empleo inmejorable, sin que ellos realicen ni un mínimo esfuerzo. De hecho, suelen pensar que no pueden alcanzar sus metas por su propio esfuerzo: «Algún día me despertaré y todo estará bien», «Yo mismo no puedo hacer nada para mejorar mi vida», «Las cosas mejorarán, pero no por obra mía». En esto los evitativos difieren de los obsesivos, que en realidad no creen que nunca llegarán a liberarse de sus dificultades.

Caso ilustrativo

Jane, la paciente a la que ya nos hemos referido, trabajaba en un nivel profesional que estaba por debajo de sus capacidades. No obstante, evitaba dar los pasos que podrían llevarla a ocupar una posición mejor: hablar con el jefe de un ascenso, explorar otras oportunidades de empleo, hacer circular su curriculum. Se aferraba a la esperanza de que sucedería algo que la sacaría de su situación. También a la terapia llevaba una actitud de ese tipo.

Confiaba en que el terapeuta iba a «curarla» sin necesidad de que ella hiciera ningún esfuerzo; creía que la «cura» tenía que llegarle de afuera, puesto que ella era completamente ineficaz para realizar cambios por sí misma.

Resumen de la conceptualización

De modo que los pacientes evitativos tienen profundas creencias negativas sobre sí mismos, cuyo origen probable está en la infancia, cuando las interacciones con personas significativas rechazadoras y críticas les llevaron a verse como inadecuados y carentes de valor. En lo social, evitan las situaciones en las que otras personas intiman y descubren su «ser real».

En cuanto a la conducta, evitan las tareas capaces de provocarles sentimientos incómodos. En el plano cognitivo, evitan pensar en temas que producen disforia. Su tolerancia a la incomodidad es muy baja, y recurren a «remedios rápidos» siempre que empiezan a sentirse ansiosos, tristes o aburridos. No están contentos con la vida que llevan, pero se sienten incapaces de cambiar por sí mismos.

Enfoques del tratamiento

Cuestiones de confianza

Lo mismo que con la mayoría de los pacientes con trastornos de la personalidad, la relación terapéutica en sí misma se convierte con los evitativos en un fértil campo para la puesta a prueba de los pensamientos, supuestos y esquemas disfuncionales. Pero, a diferencia de lo que ocurre con otros trastornos de la personalidad (por ejemplo, el límite o el paranoide), en los que la cuestión de la confianza gira en torno del miedo a que el terapeuta haga daño, los evitativos desconfían del interés del terapeuta, que no les parece auténtico, y además temen el rechazo. Suelen tener una multitud de cogniciones negativas sobre la relación terapéutica, lo mismo que sobre las otras relaciones. El proceso de identificar y poner a prueba esos pensamientos disfuncionales durante la terapia sirve como modelo para hacer lo mismo en la vida cotidiana.

Incluso cuando los pacientes evitativos tienen conciencia de sus pensamientos automáticos sobre el terapeuta y la relación, al principio no suelen estar dispuestos a revelarlos. A menudo infieren críticas («Usted seguramente pensará que no hice bien el trabajo») y desaprobación («Seguramente le disgusta que yo llore así»). También descartan las expresiones directas de la aprobación o el interés del terapeuta: «Yo le gusto sólo porque usted es un terapeuta y está entrenado para que le guste todo el mundo», «Quizás usted piense que ahora soy una persona como tiene que ser, pero si le hablara sobre mi relación con mi madre le disgustaría».

Estos pensamientos automáticos se pueden sacar a luz cuando el paciente demuestra un cambio de afecto («¿Qué le pasa por la cabeza en este momento?»), en medio de una discusión («¿Trata de imaginar lo que yo siento o pienso ahora?»), o hacia el final de la sesión («¿En algún momento de esta sesión se dio cuenta de que me estaba leyendo el pensamiento? ¿Quizá cuando examinamos su dificultad para completar el trabajo de hoy?»).

Una vez expresados, los pensamientos automáticos se pueden evaluar de diversos modos. Al principio el terapeuta puede revelar directamente lo que está pensando, y ayudar al paciente a descubrir cómo se equivoca también con otras personas. Es útil que el paciente califique el grado en que cree en la retroalimentación del terapeuta en una escala del 0 al 100 por ciento, y observar los cambios en esa calificación a medida que crece la confianza en el terapeuta. Después de varias de tales expresiones directas, se alienta al paciente a evaluar sus cogniciones negativas sobre la relación terapéutica a la luz de esas experiencias pasadas con el terapeuta («¿Recuerda cómo reaccioné la última vez que usted no realizó el trabajo?»). El paciente puede también poner a prueba sus pensamientos automáticos con pequeños experimentos. Como lo demuestra el ejemplo siguiente, se le puede pedir que relate parte del algún acontecimiento que a su juicio el terapeuta considerará inaceptable, para evaluar la validez de esa creencia en pequeñas etapas.

Una paciente estaba segura de que el terapeuta se disgustaría porque ella había iniciado una relación extraconyugal. El fragmento siguiente muestra de qué modo trabajó con el terapeuta sobre él pensamiento automático, y después pasó a identificar y evaluar el supuesto sobre la relación terapéutica.

En este ejemplo y en el diálogo que siguió el terapeuta ayudó a la paciente a reconocer que tenía un pensamiento dicotómico respecto de su aventura amorosa, y que preveía que el terapeuta iba a pensar de la misma manera. Recordando sus propias reacciones a la conducta análoga de una amiga, la paciente llegó a ver que esas conductas son complejas. El terapeuta le subrayó que Ann seguía importándole, aunque la paciente pensaba que tener una aventura no era lo mejor que su amiga podía haber hecho con su infelicidad. De modo análogo, ella podía seguir importándole al terapeuta, con independencia de que éste pensara que tener un romance había sido adecuado o no.

Al final de la sesión, el terapeuta señaló un tema similar de una sesión anterior, durante la cual habían descubierto una «regla» de su familia de origen: «Desafiar las convenciones lleva al rechazo». La paciente pudo ver que algunas personas la rechazarían por tener un amante, pero otras no.

Como los pacientes evitativos son reticentes a relatar cosas que les parece que harían que el terapeuta pensara mal de ellos, conviene preguntarles a veces si no tienen miedo de revelar algo. A menos que el paciente dé expresión a estos temas reprimidos, continuará creyendo que el terapeuta lo rechazaría (o por lo menos, que lo vería negativamente) si tuviera la información pertinente, como se advierte en el siguiente ejemplo.

Terapeuta y paciente discutieron entonces otras reacciones alternativas, sobre la base de las experiencias pasadas de la relación terapéutica. La paciente reveló un abuso sexual infantil, la terapeuta describió con franqueza su propia reacción en ese momento y juntas examinaron el carácter infundado del temor inicial.

Los evitativos suelen dar por sentado que cuando han establecido una relación tienen que tratar incesantemente de agradar a la otra persona. Creen que si exponen abiertamente sus deseos, el otro tendrá que cortar el vínculo. En la terapia, esto puede llevar a una conformidad extrema y a que nunca se responda al terapeuta con retroalimentación negativa.

Un modo de alentar la asertividad en la terapia consiste en emplear un formulario de retroalimentación para el terapeuta, que se llena después de las sesiones. El paciente califica al terapeuta en una lista de cualidades referidas a procesos (por ejemplo, «Hoy el terapeuta me escuchó y pareció comprenderme») y contenidos (por ejemplo, «El terapeuta me explicó la tarea con suficiente claridad»). En la sesión siguiente, el terapeuta revisa las calificaciones, deteniéndose en las que son relativamente bajas. Como asume una posición no defensiva, y discute los cambios posibles en el proceso y el contenido de las sesiones, recompensa al paciente por las críticas asertivas, corrige lo que ha sido un motivo de queja legítima y demuestra el potencial de cambio de las relaciones. Más tarde se estimula al paciente a proporcionar más retroalimentación verbal directa. Se pueden diseñar experimentos para la práctica de la asertividad dentro de otras relaciones. Las tareas de dramatización (role playing) y evocación guiada de imágenes son muy útiles como preparación para la asertividad in vivo.

Intervenciones específicas

Los enfoques estándar de terapia cognitiva (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Beck y Emery con Greenberg, 1985) son útiles para ayudar a estos pacientes a manejar la depresión, la ansiedad, las crisis de angustia, las fobias y el insomnio. El método socrático y las técnicas conductuales escritas para poner a prueba los pensamientos automáticos y los supuestos subyacentes les ayudan a empezar a contrarrestar la autocrítica, las previsiones negativas, los supuestos inadaptados sobre las relaciones y la evaluación incorrecta de las reacciones de los demás.

Ciertas técnicas especiales, detalladas infra, ayudan a estos pacientes a superar la evitación cognitiva y emocional que de otro modo obstaculizan estos enfoques estándar.

La superación de la evitación cognitiva y emocional

Aunque los pacientes con TPE experimentan toda una gama de estados de ánimo disfóricos, no es deseable ni posible enseñarles simplemente a eliminar la depresión y la ansiedad. Una de las complicaciones que perjudican el tratamiento es que el evitativo trata de no pensar en lo que le causa emociones desagradables. Como ya hemos dicho, también tiene muchos supuestos negativos sobre la experiencia de emociones negativas. Puesto que la terapia cognitiva requiere que el paciente experimente esas emociones y registre los pensamientos e imágenes que acompañan a las diversas experiencias emocionales, esa evitación cognitiva y emocional resulta a veces un serio impedimento para el tratamiento.

Los pacientes evitativos no sólo evitan experimentar las emociones negativas entre sesiones (por ejemplo, suele ocurrir que no inicien o completen las tareas), sino que también eluden la disforia en el curso de la sesión de terapia (por ejemplo, no comunican pensamientos negativos, o cambian de tema). Es deseable diagramar el proceso de la evitación para que el paciente examine el modo como se produce y cómo puede él intervenir para detenerlo. En la figura 12.1 presentamos un ejemplo típico; el paciente debe ser alentado a descubrir pautas similares día tras día. Cuando es posible, resulta útil replantear ciertas ideas que tiene sobre sí mismo, como la de que es «perezoso» o «resistente» (características que parecen más difíciles de modificar). Al evaluarse a la luz del diagrama, el paciente comprende en cambio que evita las situaciones en las que tiene pensamientos automáticos y que le provocan disforia. El terapeuta y el paciente pueden evaluar juntos esas cogniciones negativas y acrecentar la tolerancia del paciente a las emociones que lo perturban.

FIGURA 12.1. El proceso de la evitación: un ejemplo

Antes de embarcarse en el proceso de aumentar esa tolerancia, conviene proporcionar una justificación racional. Mediante la interrogación socrática, los pacientes confirman las desventajas de la evitación —por ejemplo, la improbabilidad de que alcancen sus metas y de que, al excluir las emociones negativas, experimenten plenamente las positivas.

Cuando es posible, terapeuta y paciente exploran el origen de la evitación de la disforia. A menudo esa evitación se ha iniciado en la niñez, cuando el paciente era sin duda más vulnerable y menos capaz de superar los sentimientos desagradables.

Uno de los mejores modos de empezar a aumentar la tolerancia emocional consiste en evocar emociones en la sesión, discutiendo las experiencias que los pacientes dicen que les provocan malestar. Cuando empiezan a reaccionar con intensidad, quizás aparece algo de evitación cognitiva (el paciente cambia de tema, se pone de pie y camina, tiene la mente «en blanco»). El terapeuta vuelve a los sentimientos, para identificar y poner a prueba las creencias que conducen a la evitación. Un fragmento de terapia (Padesky y Beck, 1988, pág. 124) ilustra este proceso.

En este fragmento de sesión, el terapeuta ayudó a la paciente a tomar conciencia de sus pensamientos e imágenes angustiosos, y a «permanecer con ellos». Al mismo tiempo, ella pudo poner a prueba su creencia de que «enloquecería» y perdería el control si se permitía experimentar emociones fuertes. El terapeuta le recordó su predicación y le dio tiempo para que reflexionara acerca de que había experimentado emociones fuertes sin que nunca hubiera perdido realmente el control.

Quizá se necesiten reiteradas experiencias de este tipo para cultivar la tolerancia a la disforia y disolver las creencias disfuncionales sobre la experiencia de emociones desagradables. A fin de desensibilizar al paciente, se puede establecer una jerarquía de los temas cada vez más penosos que se discutirán en la terapia. El terapeuta saca a luz lo que el paciente prevé y teme que suceda antes de pasar a discutir cada tema sucesivo, pone a prueba las predicciones y acumula datos que refutan las creencias falsas (por ejemplo, «Discutir será demasiado penoso», «Si empiezo a sentirme mal, nunca me libraré de ese sentimiento», etcétera). Otro recurso es que el paciente establezca una jerarquía análoga para lo que se le encarga hacer fuera del consultorio, también a fin de acrecentar la tolerancia a las emociones negativas. A estos encargos se los puede denominar «práctica de la disforia» o «actividades antievitación». En ellos se emprenden ciertas conductas («Trabaje en su tesis durante 30 minutos sin interrupciones») o una reflexión estructurada («Piense en decirle a su jefe que quiere más tiempo libre»). También en este caso es útil que los pacientes prevean lo que temen que ocurrirá si realizan una actividad asignada, y que pongan a prueba esas ideas y las modifiquen.

A los pacientes evitativos suele resultarles difícil la tarea de identificar sus pensamientos automáticos como tarea para la casa (o incluso en la misma sesión de terapia). Les ayuda a conseguirlo imaginar y describir minuciosamente una situación como si se estuviera produciendo en el consultorio. Una segunda técnica aplicable a veces parte de la dramatización: el paciente se interpreta a sí mismo, y el terapeuta asume el rol de la otra persona involucrada en una situación específica. Mientras se revive una situación perturbadora, se instruye al paciente para que trate de captar los pensamientos automáticos. Si estas técnicas más estándar no dan resultado, el terapeuta hace una lista de pensamientos hipotéticos, basada en los pensamientos y creencias específicos identificados previamente, y en la conceptualización que el terapeuta hace del paciente. Se le pide a éste que repase la lista, señalando los pensamientos que efectivamente ha tenido en la situación. En el futuro podrá usar esa lista para identificar las cogniciones mientras aún se encuentra en una situación que le provoca malestar.

Con los pacientes capaces de identificar sus pensamientos pero que no cumplen con las tareas, es útil usar la evocación de imágenes para el ensayo y la planificación fuera de las sesiones, como lo ilustra el ejemplo siguiente.

Si es necesario, el terapeuta emplea en ese momento un enfoque de contrapunto. Primero, el paciente aduce con su voz «emocional» las razones por las que no tiene que realizar el encargo, mientras el terapeuta responde (y modela) con voz «antievitación». A continuación cambian de roles, para que el paciente practique el empleo de respuestas antievitación. Finalmente, el paciente escribe sus pensamientos automáticos previstos en una ficha de cartulina, y las respuestas antievitación, con sus propias palabras, al dorso. Después lee esas fichas todos los días, sobre todo antes de abordar una tarea que es probable que evite.

Las experiencias en las sesiones de terapia y entre ellas del tipo de las que hemos descrito, ayudan a los pacientes a identificar pensamientos disfóricos y a tolerar los pensamientos negativos. A medida que esa tolerancia aumenta, el paciente empieza a relacionarse de otro modo con los miembros de la familia (por ejemplo, se vuelve más asertivo). Quizá también experimente una tristeza, un temor o una cólera más intensos, mientras surgen en su conciencia recuerdos y reacciones evitados durante muchos años. En este punto es útil enseñarle enfoques cognitivos y conductuales para manejar esos estados de ánimo.

El terapeuta señala que incluso aunque el paciente ya comprenda la importancia de los pensamientos negativos y esté dispuesto a tolerarlos, no es necesario o deseable experimentar constantemente sentimientos intensos. Se instruye al paciente para que lleve un diario de sus pensamientos y sentimientos cuando se producen, y después emplee la reestructuración cognitiva a fin de corregir las distorsiones. Si todavía no ha aprendido los métodos de la reestructuración cognitiva para evaluar y corregir las creencias distorsionadas, puede usar la distracción después de consignar por escrito sentimientos y pensamientos, y llevar el diario a las sesiones para que el terapeuta lo ayude a poner a prueba sus cogniciones.

En este punto puede ser útil hacer terapia de pareja o de familia, si el paciente tiene una relación o vive con sus padres. Las sesiones de terapia proporcionan un ámbito «seguro» para poner a prueba la validez de las creencias y pensamientos correspondientes.

Una paciente, por ejemplo, temía que su esposo hubiera estado enojado durante cierto tiempo porque ella no trabajaba fuera de casa. En una de las sesiones con el matrimonio, el terapeuta la alentó a poner en discusión el tema. Ella lo hizo, y entonces comprobó que su creencia era errónea. En el curso de la sesión, el esposo reveló otras situaciones que le molestaban; las dificultades de ambos fueron superadas con una resolución conjunta de los problemas.

La terapia de pareja o familiar también puede ser indicada cuando las pautas evitativas tienen el respaldo del sistema social del paciente.

Por ejemplo, el esposo de otra paciente tenía sus propios supuestos negativos sobre la expresión de la emoción («Expresar los propios sentimientos produce conflicto y daños irreparables»). La terapia con la familia ayuda a abordar los supuestos disfuncionales de todos los miembros, y proporciona un ámbito para enseñar habilidades constructivas de comunicación y solución de problemas (por ejemplo, Beck, 1988).

Enseñanza de habilidades

A veces los pacientes con TPE tienen un déficit de habilidades debido a la pobreza de sus experiencias sociales. En estos casos hay que incluir en la terapia ejercicios de entrenamiento en habilidades, para que el paciente tenga una probabilidad razonable de éxito en las interacciones sociales creadas con el fin de poner a prueba sus creencias disfuncionales.

Con algunos pacientes, el entrenamiento en habilidades sociales se inicia con señales no verbales (por ejemplo, contacto ocular, postura y sonrisa), que pueden practicarse en las sesiones de terapia, en el hogar y después en situaciones sociales de bajo riesgo. Algunos pacientes con experiencia social escasa necesitan información educativa para evaluar con más exactitud lo que les ocurre (por ejemplo, «Si espera hasta el último momento para concertar salidas los fines de semana, la mayoría de sus amigos ya estarán comprometidos»). Un entrenamiento más avanzado en habilidades sociales incluye instrucciones sobre los métodos de conversación, la asertividad, la sexualidad y el manejo de conflictos. Las creencias negativas de los pacientes sobre sí mismos suelen obstaculizar la puesta a prueba de las nuevas habilidades adquiridas. Entonces se los alienta a actuar «como si» poseyeran una cierta capacidad. Por ejemplo, una paciente pensaba «No sabré conversar en la reunión. No tengo suficiente confianza en mí misma». Se la alentó a actuar cono si se tuviera confianza; descubrió que podía participar adecuadamente en la conversación. Durante el entrenamiento en habilidades conductuales es esencial suscitar pensamientos automáticos, sobre todo aquellos con los que el paciente descalifica sus progresos o el entrenamiento en sí: «Estos ejercicios me enseñan a engañar a la gente para que no se dé cuenta de mi inadecuación», «Hay que ser un verdadero perdedor para tener que aprender a hablar a esta edad». A continuación terapeuta y paciente trabajarán juntos para poner a prueba la validez y utilidad de estas creencias.

Identificación y puesta a prueba de los esquemas mal adaptados

Una parte importante de la terapia consiste en ayudar al paciente a identificar y poner a prueba los cimientos cognitivos de sus pautas evitativas. Para hacerlo, primero terapeuta y paciente llegan a una comprensión de las raíces evolutivas de los esquemas negativos. A continuación, estos esquemas se ponen a prueba con experimentos predicativos, observación guiada y dramatizaciones de los incidentes tempranos relacionados con tales creencias. Por último, se orienta al paciente para que advierta y recuerde datos que desmienten dichos esquemas con respecto a él y sus experiencias sociales. El caso que resumimos a continuación ilustra estos puntos.

A la edad de 24 años, Peter nunca había salido con chicas, y su único amigo era su hermano. Después de casi un año de terapia, durante el cual aprendió reestructuración cognitiva y habilidades sociales básicas e incluso logró iniciar una relación estable con una mujer que conoció en el trabajo, seguía aferrado al esquema negativo de «No puedo gustarle a nadie».

El terapeuta y Peter acordaron concentrarse en poner a prueba la validez de esta creencia, que parecía el tema nuclear de sus pensamientos automáticos negativos. Primero, el terapeuta lo ayudó a comprender y revisar los orígenes de este esquema en su desarrollo. Él se había considerado incapaz de gustar desde que podía recordar, y su padre subrayaba abusivamente esa conclusión gritándole con frecuencia: «No eres un buen hijo. ¡Ojalá no hubieras nacido! ¡No hay nada que me guste de ti!».

Un método poderoso, utilizable cuando el paciente recuerda esas vividas escenas infantiles, es un psicodrama diádico. Primero Peter se representó a sí mismo y el terapeuta actuó como el padre. Le pidió a Peter que reexperimentará los sentimientos de la infancia como si tuviera 4 años, y que después los describiera. A continuación Peter actuó como el padre, y el terapeuta interpretó el papel del paciente a los 4 años. También en este caso Peter describió su experiencia emocional y cognitiva.

Peter pudo empatizar con el padre y reconocer la depresión y frustración de ese hombre, que se encontraba sin trabajo y tenía que mantener a cinco hijos pequeños. Por primera vez, Peter comprendió que el padre sentía ira contra sí mismo, más que contra su hijo. Con lágrimas en los ojos, Peter dijo: «Mi padre había sido golpeado por el suyo, y no sabía amar».

Después de haber logrado una mayor comprensión de la situación global, el paciente pudo reflexionar que tal vez no había sido tan incapaz de gustar como decía su padre. Un tercer psicodrama le permitió «probar» ese nuevo punto de vista. Primero el terapeuta y Peter examinaron de qué modo un adulto menos deprimido y colérico podría haber confrontado al pequeño Peter y contrarrestado el ataque del padre. El terapeuta le pidió que pensara en el hijito de 5 años de un vecino, para recordar cómo actúan los niños pequeños y su nivel de responsabilidad ante los problemas familiares. Peter tenía que volver a tener 4 años, pero esta vez se defendería asertivamente:

Una vez que Peter comprendió que las invectivas del padre se debían a su infelicidad personal y no eran juicios válidos sobre él, pudo considerar la posibilidad de que su creencia de que no podía gustar mereciera un examen más atento. En ese punto, Peter y su terapeuta iniciaron un test histórico del esquema (Young, 1984).

Dedicando cada página a unos cuantos años de su vida, Peter y el terapeuta recogieron datos históricos a favor y en contra de la proposición de que el paciente no podía gustarle a nadie. Peter infirió que si el esquema reflejaba la realidad, habría pocos ítems en la columna de «pruebas en contra», y cada vez más ítems en la columna de «pruebas a favor» a medida que él iba creciendo.

De hecho, el paciente descubrió que las pruebas de que podía gustar eran mucho más numerosas de lo que había imaginado (por ejemplo, tuvo amigos en la escuela secundaria, había gente amistosa con él en el trabajo, la novia le había dicho que le quería). El balance también se inclinaba hacia la capacidad para gustar después de que se fue de casa e inició la terapia. Empezó a comprender que su depresión en el college le había aislado, impidiendo que la gente tuviera la oportunidad de conocerle. El terapeuta también le ayudó a encontrar explicaciones alternativas para los datos que parecían confirmar el esquema de «no gustar».

La reseña histórica de un esquema negativo no lo priva de su poder, aun cuando existan pruebas convincentes, como en el caso de Peter.

Como durante toda su vida él había interpretado (e interpretado mal) las experiencias de modo que confirmaran ese esquema, no tenía ningún esquema de «gustar» que reemplazara al de «no gustar».

La etapa final de la terapia, por lo tanto, consistía en ayudar a Peter a construir y validar un esquema más positivo: «Puedo gustar, por lo menos a algunas personas».

En esa etapa de la terapia fueron útiles técnicas tales como la de los cuadernos de predicción de experiencias positivas, o el ensayo visualizado de nuevas conductas. En los cuadernos predictivos, Peter registraba el resultado que esperaba de diferentes experiencias sociales (por ejemplo, «Invitaré a diez personas a la reunión y ninguna querrá venir»), y después el resultado real («Ocho personas aceptaron la invitación»). Estos esquemas ayudaron a Peter a ver que su esquema negativo no predecía bien sus experiencias corrientes.

Además, Peter llevaba una lista de las interacciones sociales que respaldaban al nuevo esquema de «gustar». El cuaderno de experiencias positivas exigía que el paciente dejara de prestar atención a las experiencias de rechazo y se centrara en las que suponían aceptación o diversión social. Cuando se volvía autocrítico y se activaba el esquema negativo, repasaba el cuaderno de experiencias positivas para reactivar el esquema más positivo.

Finalmente, al empezar a cambiar las creencias sobre sus posibilidades de gustar, Peter se sintió dispuesto a participar en más situaciones sociales (por ejemplo, invitar a comer a algunas personas, organizar una gran fiesta, tratar de salir con otras mujeres).

Para esas nuevas experiencias se preparaba por medio de ensayos visualizados con el terapeuta. Tenía esas experiencias imaginariamente y le describía al terapeuta las dificultades o perturbaciones que encontraba. Después discutían soluciones posibles a esos problemas sociales, y Peter ensayaba la conducta y las conversaciones deseadas, también imaginariamente, antes de la práctica en vivo.

Resumen del tratamiento

El tratamiento de los pacientes con TPE implica establecer una alianza confiable entre terapeuta y paciente, fomentada por la identificación y la modificación de los pensamientos y creencias disfuncionales del paciente sobre esa relación. La relación terapéutica sirve como modelo para que los pacientes cuestionen sus creencias sobre sus otras relaciones; también proporciona un ámbito seguro para ensayar nuevas conductas (como la asertividad). Para enseñar al paciente a manejar su depresión, ansiedad u otros trastornos, se emplean técnicas de control del estado de ánimo.

La meta no es eliminar totalmente la disforia, sino aumentar la tolerancia a la emoción negativa. Un diagrama que ilustre el proceso de la evitación y una convincente justificación racional de la mayor tolerancia a la disforia ayudan a conseguir que el paciente acepte experimentar sentimientos negativos en la sesión, estrategia ésta que puede instrumentarse de manera progresiva o jerárquica. La tolerancia al afecto negativo en la sesión debe preceder a la práctica de la «disforia» o práctica «antievitación» fuera de la terapia.

Una clave importante para aumentar la tolerancia es el desmentido constante de las creencias concernientes a lo que el paciente cree que sucederá si experimenta disforia.

Para este trastorno se puede indicar terapia de pareja o familiar, así como el entrenamiento en habilidades sociales. Finalmente, el tratamiento también incluye la identificación y modificación de los esquemas inadaptados por medio de intervenciones que incluyen evocación de imágenes, psicodrama, revisiones históricas y cuadernos de predicción. Quizás haya que construir y validar esquemas más positivos mediante diversas técnicas del tipo de las que hemos descrito.

Prevención de la recaída

La fase final de la terapia incluye la prevención de la recurrencia. Es esencial prever y hacer planes para el caso de una recaída, puesto que es muy fácil que estos pacientes vuelvan a ser evitativos.

Para prevenir la recaída hay que trabajar tanto en la esfera conductual como en la cognitiva. Las metas conductuales suelen incluir actividades como las siguientes:

• Hacer nuevas amistades.
• Profundizar relaciones existentes.
• Asumir más responsabilidades en el trabajo o cambiar de empleo.
• Actuar de un modo adecuadamente asertivo con la familia, los amigos, compañeros de trabajo y otras personas.
• Abordar tareas antes evitadas en el trabajo, la escuela o el hogar.
• Intentar nuevas experiencias: un curso, iniciar un nuevo hobby, un voluntariado, etcétera.

Esas metas pueden parecerle arriesgadas al paciente; el solo hecho de pensar en ellas genera a veces un malestar considerable. El terapeuta enmarca la ansiedad de modo positivo: la aparición de ansiedad indica la reactivación de una actitud disfuncional que requiere atención, así como una fiebre recurrente indica la necesidad de más medicación.

Se le enseña al paciente a usar la ansiedad como acicate para buscar los pensamientos automáticos que traban la capacidad de alcanzar metas. Terapeuta y paciente idean juntos un sistema para que éste responda de modo consciente a esas congniciones y actitudes negativas después de que la terapia haya terminado.

Es importante que el paciente atenúe sus actitudes disfuncionales residuales y que fortalezca sus creencias nuevas, más funcionales. Sea cotidiana o semanalmente, tiene que pasar revista a las pruebas que contradicen la antigua creencia y a las que confirman las nuevas. Un modo de lograr esta meta consiste en alentar a los pacientes a llevar un cuaderno en el que registrarán día a día sus experiencias, negativas y positivas, en el período en que esas creencias están activadas. Después desarrollan argumentaciones para socavar la creencia disfuncional y fortalecer la funcional. Dos entradas típicas del cuaderno de una paciente son las siguientes:

Tiene una particular importancia que los pacientes se mantengan alertas para identificar las situaciones que evitan, y que tomen conciencia de las cogniciones que nutren esa evitación. Para hacerlo, pueden emplear «cuadernos de bitácora» como los que hemos descrito, o bien «registros de pensamientos disfuncionales», a fin de descubrir las actitudes disfuncionales que están detrás del deseo de evitar, y desarrollar o fortalecer actitudes más funcionales. Una de las entradas típicas sobre la evitación de la paciente anterior decía lo siguiente:

24/10. Pensé en pedirle tiempo libre al jefe. Me sentí muy ansiosa. P. A. (pensamiento automático): «Se enojará conmigo». Actitud disfuncional: Es terrible que la gente se enoje. Actitud funcional: Si se enoja, paciencia. Quizá ni siquiera se enoje, pero, en todo caso, no se va a enojar para siempre. Actuar asertivamente es una buena práctica para mí. Nunca conseguiré lo que quiero si permito que mi actitud se me cruce en el camino. Lo peor que puede ocurrir es que me diga que no.

Una creencia particularmente perturbadora para el paciente con TPE es la siguiente: «Si la gente me conociera realmente, me rechazaría».

Es probable que esa creencia se active cuando el paciente desarrolla nuevas relaciones y se expone más a los demás. En tal caso, suele ser útil que pase revista a su miedo inicial a mostrarse como es al terapeuta y revise qué le sucedió cuando por fin se animó a hacerlo. Entonces puede experimentar, revelando a alguien algún hecho relativamente «seguro» pero antes secreto sobre él, y examinando lo que sucede. Después continúa haciendo lo mismo de una manera progresiva, jerárquica, descubriendo poco a poco a terceros otros hechos que le conciernen.

Además de los cuadernos de bitácora con anotaciones diarias y de los registros de pensamientos disfuncionales, también es útil el repaso cotidiano o semanal de fichas de cartulina especialmente confeccionadas.

En un lado, el paciente registra una actitud disfuncional perturbadora, y debajo las pruebas en contra. En la otra cara le especifica la actitud más funcional con pruebas que le respaldan. El propio paciente evalúa periódicamente su grado de creencia en cada una de esas actitudes.

Un aumento significativo de la creencia en la actitud disfuncional o una reducción significativa de la creencia en la nueva actitud, indican la necesidad de trabajar en esa zona.

Hacia el final de la terapia, el terapeuta debe sopesar la posibilidad y las ventajas de espaciar las sesiones. Los pacientes evitativos suelen necesitar aliento para experimentar con una frecuencia reducida de las sesiones de terapia, que les deja más tiempo para abordar nuevas experiencias entre sesión y sesión y poner a prueba la objetividad de sus miedos. Por otra parte, algunos pacientes evitativos desean terminar y se sienten preparados para hacerlo, pero temen que herirán los sentimientos del terapeuta si sugieren la conclusión del tratamiento.

Finalmente, es útil que el terapeuta y el paciente evitativo desarrollen juntos un plan para que este último continúe con una autoterapia después de que haya terminado la terapia formal. Por ejemplo, el paciente dedicará una hora por semana a actividades destinadas a prolongar el progreso terapéutico ya realizado. Puede pasar revista a los encargos que se asignó a sí mismo en la sesión anterior de autoterapia, o tratar de identificar las situaciones que evitó, investigando las ideas u obstáculos que se interpusieron. Otra posibilidad es pensar en la semana siguiente, prever las posibles situaciones perturbadoras e idear un modo de afrontar la evitación que podría producirse. O bien repasar las notas pertinentes a los registros de pensamientos disfuncionales realizados durante la terapia, y asignarse nuevas tareas y establecer el momento de la próxima sesión de autoterapia.

Una meta importante de la prevención de la recaída es predecir las dificultades probables en el período que sigue a la finalización del tratamiento. Después se alienta al paciente a planificar el control de las situaciones perturbadoras y se le guía en esta tarea. Por ejemplo, tal vez le resulte útil redactar algunos párrafos con sus ideas para enfrentarse a dificultades como las que plantean las preguntas siguientes:

• ¿Qué tengo que hacer si advierto que de nuevo empiezo a tener una conducta de evitación?
• ¿Qué debo hacer si empiezo a creer más en mis antiguos supuestos disfuncionales que en mis nuevas creencias?
• ¿Qué debo hacer si sufro un retroceso?

El repaso de estos párrafos en el momento oportuno es también una parte importante de la prevención de la recaída en los pacientes evitativos.

Las reacciones del terapeuta

El terapeuta puede experimentar una frustración considerable con estos pacientes, porque su progreso suele ser lento. De hecho, con frecuencia cuesta incluso conseguir que el paciente evitativo no abandone la terapia, pues quizá también evite las sesiones y cancele citas. Conviene que el terapeuta comprenda que la evitación por parte del paciente de las tareas conductuales asignadas, o de la terapia en sí, proporciona la oportunidad de descubrir los pensamientos automáticos y las actitudes asociadas con la evitación.

Si esa evitación existe, la desesperanza puede vencer al terapeuta (y también al paciente). Es importante prever esa desesperanza y quitarle base, concentrándose en el progreso realizado en las sesiones. Un modo funcional de abordar la evitación de las tareas es centrarse en los pensamientos que impiden iniciar o completar cada una de ellas, a fin de que el paciente quede preparado para responder a esos pensamientos en el futuro.

Entre las cogniciones típicas del terapeuta sobre el paciente evitativo se cuentan las siguientes:

• «El paciente no hace el intento.»
• «No me deja ayudarle.»
• «Aunque yo ponga todo mi empeño, abandonará la terapia de todos modos.»
• «Esta falta de progreso es una vergüenza para mí.»
• «Otro terapeuta podría hacerlo mejor.»

El terapeuta que tiene pensamientos de este tipo empieza a sentirse inerme, incapaz de ayudar al paciente a lograr un cambio significativo. Cuando esas creencias aparecen, el terapeuta puede ponerlas a prueba pasando revista a lo que ha sucedido en la terapia. Es importante que las expectativas de progreso sean realistas y que pueda reconocerse el logro de metas modestas.

Por último, el terapeuta tiene que diferenciar la racionalización de la evitación por parte del paciente, por un lado, y los obstáculos reales, por el otro, antes de llegar a la conclusión de que esa evitación no es susceptible de cambio. Por ejemplo, Emily pretendía que le resultaba imposible reanudar sus clases en el college porque su madre, que ahora era una inválida, dependía de ella. La paciente y su terapeuta evaluaron la situación; resultó claro que la madre podía valerse por sí misma hasta cierto punto, que era posible tomar otras medidas para cuidarla, y que Emily podía volver a estudiar (por lo menos en horario parcial). Es probable que el terapeuta que no sepa enfrentarse con las excusas del paciente evitativo se sienta desvalido y desesperanzado, lo mismo que el propio paciente.

Direcciones futuras de la investigación

En vista de la escasez de investigaciones sobre el TPE, son muchas la vías importantes que se pueden explorar. Primero, no se sabe si existe una vulnerabilidad genética específica como terreno favorable para el trastorno. Este capítulo ha descrito algunos factores cognitivos y sociales que parecen pertinentes en la historia evolutiva de los pacientes evitativos. Hacen falta estudios que examinen si las experiencias interpersonales y las creencias concomitantes de los pacientes son esenciales en el desarrollo del TPE. La determinación de la etiología puede ser una paso importante en la creación de programas para prevenir o identificar y tratar este trastorno en los niños.

Sobre el TPE hay sólo unos pocos estudios publicados, y muchos de ellos son descripciones de tratamientos individuales con medicación (por ejemplo, Daltito y Perugi, 1988) o terapia psicodinámica (por ejemplo, Francés y Nemiah, 1983). No se ha comunicado la realización de ningún estudio empírico sobre el TPE desde el punto de vista de la terapia cognitiva.

La ansiedad social ha sido ampliamente estudiada desde una perspectiva conductual (Oakley y Padesky, en prensa). Si bien algunos de estos estudios (Greenberg y Stravynski, 1985) advierten la semejanza entre la sintomatología de sus pacientes y el TPE, la mayoría de los estudios conductuales de la ansiedad social no describen a sus sujetos en los términos de las categorías diagnósticas del DSM-III-R. No se puede dar por sentado que estos estudios se refieran al TPE. En realidad, la mayoría de los sujetos considerados en las investigaciones sobre la ansiedad social probablemente satisfacen los criterios de la fobia social, y no los del TPE.

Una excepción notable es la de Turner y colaboradores (Turner, Beidel, Dancu y Keys, 1986), que compararon directamente individuos con fobia social y sujetos diagnosticados como evitativos. A todos los pacientes se les pidió que participaran en un test de dramatización estructurada y en una situación en la que había que hablar improvisando. Aunque los dos grupos comunicaron iguales niveles de ansiedad y pensamientos ansiosos análogos, los pacientes con diagnóstico de TPE demostraron habilidades sociales más pobres que las de los individuos con fobia social en la evaluación del contacto visual, el tono de voz y las habilidades sociales generales.

Estos hallazgos deben considerarse provisionales, puesto que el estudio incluyó sólo 18 pacientes (10 con fobia social, 8 con TPE). Pero esta investigación es un paso importante hacia el examen empírico de este trastorno. La conceptualización cognitiva del problema sugiere que los investigadores deben evaluar los autoesquemas negativos, además de los pensamientos ansiosos situacionales explorados en el estudio de Turner y sus colaboradores.

Conclusión

Planteamos que la formulación cognitiva del TPE es sencilla y que la terapia cognitiva puede ser eficaz. Si bien presentamos datos clínicos en apoyo de estas conclusiones, requieren una demostración experimental. Puesto que algunos pacientes con TPE se han beneficiado con la terapia cognitiva que describimos aquí, se pueden proyectar estudios de resultados para comparar la terapia cognitiva con otras formas de tratamiento de este trastorno. Si resulta que la terapia cognitiva es eficaz, las nuevas investigaciones que determinen qué actitudes disfuncionales son las esenciales en el mantenimiento de la evitación fortalecerán y darán fluidez a esa terapia. La conceptualización que hemos desarrollado sugiere ciertos temas cognitivos como objetos probables de tal investigación.