CAPÍTULO 6

EL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD

Hay tres trastornos diferentes que se caracterizan por un abordaje «paranoide» de la vida. En el DSM-III-R, los diagnósticos de esquizofrenia, tipo paranoide (antes esquizofrenia paranoide), y de trastorno delirante (antes trastorno paranoide) incluyen ideas delirantes paranoides persistentes, mientras que el trastorno paranoide de la personalidad (TPP) se caracteriza por una tendencia injustificada a percibir las acciones de los otros como intencionalmente amenazadoras o humillantes, pero sin rasgos psicóticos persistentes (APA, 1987). La esquizofrenia, el tipo paranoide y el trastorno delirante han sido objeto de mucha atención teórica e investigación empírica, pero no hay ningún consenso claro acerca de la relación entre el TPP y las dos psicosis caracterizadas por la paranoia (Turkat, 1985). De modo que no se sabe si los resultados de la investigación realizada con muestras de psicóticos se pueden generalizar a los TPP. Puesto que hasta hace poco los TPP sólo han recibido una atención limitada, no es mucho lo que puede orientar a los clínicos en el trabajo con clientes paranoides pero no psicóticos. En los últimos años, los investigadores conductuales y cognitivo-conductuales han prestado cada vez más atención al tratamiento de individuos con diagnóstico de trastorno de la personalidad (Fleming y Pretzer, en prensa; Pretzer y Fleming, 1989). Ahora se han desarrollado varias perspectivas cognitivo-conductuales de los TPP, que tienen un potencial considerable para proporcionar al clínico una base de la comprensión de este trastorno y de la intervención eficaz en estos casos.

Características

Como se desprende de los criterios diagnósticos presentados en la tabla 6.1, los individuos con TPP se caracterizan por una tendencia persistente y sin base real a interpretar las intenciones y acciones de los otros como humillantes o amenazadoras, pero no padecen síntomas psicóticos persistentes tales como ideas delirantes o alucinaciones. Por ejemplo, Ann era una secretaria casada, de más o menos 35 años, que recurrió a la terapia por problemas de tensión, fatiga, insomnio y desánimo. Atribuía esos problemas al estrés en el trabajo. Cuando se le pidió que describiera las principales fuentes de ese estrés, dijo que «Constantemente dejan caer cosas y hacen ruido sólo para asustarme», y «Tratan de enfrentarme con la supervisora».

TABLA 6.1. Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno paranoide de la personalidad

Nota. Las tablas de criterios diagnósticos utilizadas en esta obra —a menos que se indique lo contrario— corresponden al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3.^a ed. revisada, pág. 339), American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC.

Ann puso de manifiesto una tendencia de antiguo a atribuir a los demás intenciones malignas; no estaba dispuesta a considerar explicaciones alternativas de las acciones de los compañeros de trabajo. Dijo de sí misma que era sensible, celosa, fácil de ofender, colérica; no obstante, no había signos de trastorno del pensamiento, ideas delirantes, persistentes ni otros síntomas de psicosis. A pesar de los claros criterios diagnósticos del DSM-III-R, la identificación de los TPP no es fácil, puesto que estos pacientes no entran en terapia diciendo: «Doctor, mi problema es que soy paranoide». En el caso de Ann, la paranoia fue obvia desde el principio; no obstante, este trastorno suele ser menos aparente en las primeras sesiones, y es fácil pasarlo por alto. Por ejemplo, Gary era un radiólogo soltero de cerca de 30 años. Tenía novia, pero vivía con sus padres mientras trabajaba en jornada completa y asistía a una escuela para graduados en jornada parcial. Se describió como crónicamente nervioso; sus problemas eran la preocupación, los ataques de ansiedad y el insomnio. Dijo que recurría a la terapia porque sus síntomas se habían intensificado debido a las presiones del estudio. Durante la entrevista habló abiertamente y pareció ser franco. Lo único notable en la entrevista inicial era que no quería que su familia se enterara de que estaba en terapia («ellos no creen en la terapia»), ni tampoco deseaba usar su seguro de salud porque le preocupaba la confidencialidad («en el hospital veo cuánta información confidencial se divulga»).

La terapia cognitiva, centrándose en las aptitudes de aprendizaje para abordar con más eficacia el estrés y la ansiedad, así como también en el examen de sus miedos, se prolongó sin nada especial y con buenos resultados durante seis sesiones. En el inicio de la séptima sesión, Gary manifestó que en algunas oportunidades las técnicas de relajación progresiva «no le daban resultado». Al examinar esos episodios, hizo comentarios tales como «Es como si no quisiera relajarme», «Quizá tema que la gente me saque cosas», «No quiero que me roben ideas», «Cada pequeña cosa que dices, la utilizan en contra de ti». Finalmente describió a las personas en general como «dispuestas a sacarte todo lo que puedan». Del examen adicional surgió con claridad que en su funcionamiento habitual era característico un enfoque suspicaz, defensivo, de las situaciones interpersonales, que desempeñaba un papel central en sus problemas de estrés y ansiedad, y en su dificultad para aprovechar las técnicas de relajación.

Los individuos paranoides tienen una fuerte tendencia a culpar a los demás por los problemas interpersonales; por lo general aducen experiencias que parecen justificar sus convicciones acerca de la gente, niegan o minimizan sus propias dificultades y no tienen mucha conciencia del modo como su propia conducta contribuye a creárselas. En consecuencia, cuando la evaluación se basa en lo que ha dicho el propio paciente, es fácil que parezca que las sospechas de éste están justificadas, o que los problemas se deben a las acciones inadecuadas de los demás. Asimismo, como las características de la paranoia son hasta cierto punto conocidas por la mayoría de los profanos, es probable que los paranoides se den cuenta de que los otros los consideran como tales (paranoides), y creen que es prudente que se reserven sus pensamientos. Cuando éste es el caso, los signos de paranoia sólo emergen gradualmente en el curso de la terapia, y es fácil pasarlos por alto.

Suele ser más fácil identificar a los individuos paranoides prestando atención a características que no son las sospechas ostensiblemente carentes de realismo. La tabla 6.2 presenta algunos de los signos posibles de un estilo de personalidad paranoide que pueden ser indicadores precoces de TPP. Los individuos con TPP son típicamente vigilantes, tienden a interpretar como amenazadoras las situaciones ambiguas, y rápidamente se previenen contra las amenazas percibidas. Los otros suelen considerarlos polemistas, tercos, susceptibles e intransigentes. También presentan algunas de las características que ellos perciben en los demás, y éstos los consideran retorcidos, mentirosos, desleales, hostiles y maliciosos.

TABLA 6.2. Signos de posible trastorno paranoide de la personalidad

Se suele decir que las personas con TPP pocas veces entran en terapia, puesto que no consideran que su desconfianza sea un problema y son renuentes a aceptar ayuda; además, no es frecuente que se las arreglen tan mal como para que se les imponga el tratamiento contra su voluntad (véanse por ejemplo APA, 1987, pág. 338; Turkat y Banks, 1987; Weintraub, 1981). Pero es posible que en lugar de evitar la terapia, inicien el tratamiento sin el trastorno diagnosticado. Es cierto que no suelen recurrir a la terapia presentando su paranoia como problema principal; plantean otros problemas, como por ejemplo la dificultad para controlar el estrés, conflictos con los superiores o con compañeros, problemas matrimoniales o abuso de drogas. En tales casos, las desconfianzas subyacentes pueden no ser evidentes. A menudo estos sujetos ocultan perfectamente su paranoia cuando deciden hacerlo. Por ejemplo, la paranoia de Gary no fue reconocida hasta la séptima sesión, a pesar del interés activo del terapeuta por este trastorno. En nuestra práctica hemos tenido un porcentaje de TPP mucho mayor que el que suele comunicarse (por ejemplo, Turkat, 1985), a pesar de que nuestro interés por este trastorno no es muy conocido. No está claro si esto se debe a la detección más eficaz del trastorno o a alguna tendencia de nuestra red de derivaciones, pero existe la posibilidad de que el TPP no sea diagnosticado en todos los casos.

Perspectivas teóricas

El tema general de la paranoia ha recibido una amplia atención de los autores de la escuela psicodinámica, desde Freud hasta nuestros días. Un punto de vista típico es el de Shapiro (1965, págs. 54-107). Después de una amplia discusión del estilo cognitivo paranoide, ese autor sostiene que el trastorno resulta de la «proyección» sobre otros de los propios sentimientos-e impulsos inaceptables. En teoría, atribuir a los demás los impulsos inaceptables, en lugar de asumirlos uno mismo, reduce o elimina la culpa y sirve de defensa contra el conflicto interno. En esencia, la concepción psicoanalítica es que el individuo percibe inadecuadamente en los otros lo que en realidad es cierto de él, y como resultado experimenta menos angustia que con una idea más realista de sí mismo y de los demás.

Un modelo cognitivo-conductual de la paranoia similar al de la concepción tradicional ha sido presentado por Colby y otros (Colby, 1981; Colby, Faught y Parkinson, 1979). Estos investigadores han desarrollado una simulación por computadora de las respuestas de un cliente paranoide en una entrevista psiquiátrica, tan realista que entrevistadores con experiencia no pueden distinguir las respuestas de la computadora de las de un verdadero cliente paranoide, si la entrevista está convenientemente limitada (Kochen, 1981). El modelo de Colby se basa en el supuesto de que la paranoia es en realidad un conjunto de estrategias dirigidas a prevenir o reducir al mínimo la vergüenza y la humillación. Se supone que el individuo paranoide tiene la fuerte creencia de que es inadecuado, imperfecto e insuficiente. Esto generaría en su experiencia niveles intolerables de vergüenza y humillación en situaciones de ridículo, cuando se es objeto de acusaciones falsas o se padece una discapacidad física.

Colby plantea la hipótesis de que en una situación «humillante» el individuo se salva de aceptar la culpa y los sentimientos consiguientes de vergüenza y humillación acusando a otro y afirmando que ha sido tratado con perversidad. Se conjetura que la ira y/o la ansiedad que resultan de la atribución de los problemas a la persecución o el hostigamiento por parte de otros malévolos son menos aversivas que la vergüenza y la humillación que surgirían si el individuo se considerara responsable de los hechos. Colby (1981) también observa que las imputaciones del paranoide tienen un impacto importante sobre las interacciones interpersonales. Si el paranoide emprende acciones contra las personas a las que atribuye malas intenciones, es posible que éstas respondan con otras acciones potencialmente humillantes. De modo que en realidad el paranoide puede aumentar indirectamente la vergüenza y la humillación que pretendía reducir. Si bien el modelo de Colby es muy interesante, debe observarse que el individuo simulado por su programa de computación tiene ideas delirantes y no le correspondería un diagnóstico de TPP.

El TPP per se ha atraído la atención de algunos autores. Cameron (1963, 1974) piensa que el trastorno proviene de una falta básica de confianza, resultante de malos tratos y carencia de un amor coherente por parte de los padres. El niño aprende a esperar un trato sádico de los otros, debe mantenerse alerta para identificar signos de peligro y actuar con rapidez para defenderse. La vigilancia aumentada determina que detecte claves sutiles en las reacciones negativas de los demás y que reaccione a ellas con violencia, sin mucha conciencia del efecto que sobre quienes le rodean tienen sus propias actitudes hostiles.

Millón (1981) sostiene que los TPP casi invariablemente van acompañados por otros trastornos de la personalidad, y examina por separado cada uno de los cinco subtipos principales. El subtipo «paranoide narcisista» se considera resultado de una fuerte creencia en la propia importancia, sumada a un déficit de habilidades sociales. La hipótesis de Millón es que cuando esos individuos se enfrentan a un medio que no comparte su creencia en su propia importancia, se repliegan en fantasías de omnipotencia en lugar de reconocer sus propias carencias. La personalidad «paranoide antisocial» resultaría de que el individuo ha sido objeto del hostigamiento y antagonismo de sus padres, lo que le lleva a ver el mundo como inhóspito y a una conducta rebelde, hostil, que provoca el rechazo de los demás. Los individuos «paranoides compulsivos» han aprendido a luchar para cumplir perfectamente con normas parentales rígidas, de modo que se han vuelto controladores en exceso, perfeccionistas, retraídos y autocríticos. La paranoia aparece cuando atribuyen a otros su dura autocrítica. Según la hipótesis de Millón, en el desarrollo de la personalidad «paranoide pasivo-agresiva» intervienen factores constitucionales que llevan al niño a dar a sus progenitores respuestas que alientan reacciones incoherentes. Estas reacciones de los padres a la vez determinan que el niño se convierta en una persona irritable, negativista e incapaz de mantener relaciones estables, lo que provoca el aislamiento social y el desarrollo de celos delirantes. Finalmente, la personalidad «paranoide descompensada» sería sumamente proclive a episodios psicóticos en respuesta al estrés; habría un vínculo entre el TPP y la psicosis. Millón (1981) no proporciona un modelo del TPP en general ni considera las intervenciones del terapeuta.

Turkat (1985, 1986, 1987; TurkatyMaisto, 1985) ha presentado recientemente un modelo cognitivo-conductual del desarrollo y el mantenimiento del TPP basado en el examen detallado de casos clínicos. La idea de Turkat es que las interacciones tempranas de los padres le enseñan al niño «Debes ser cuidadoso para no cometer errores» y «Tú eres distinto de los demás». Entonces el individuo se preocupa intensamente por las evaluaciones de los otros, pero al mismo tiempo las expectativas parentales, a las que trata de adecuarse, impiden que sea aceptado por sus pares. Finalmente éstos lo aíslan y humillan, y él carece de las habilidades interpersonales necesarias para superar ese aislamiento. Pasa mucho tiempo en rumiaciones sobre su situación y sobre el maltrato a que se le somete; termina llegando a la conclusión de que la persecución se debe a que él es especial y los demás están celosos. Esta supuesta «explicación racional» tiene la finalidad de reducir la angustia por el aislamiento social. Resulta una concepción paranoide de los otros que perpetúa el aislamiento, porque siempre se prevé el rechazo —lo cual genera un ansiedad considerable en las interacciones sociales—, y además porque la aceptación por parte de los otros amenazaría el sistema explicativo del sujeto.

Conceptualización cognitiva

Algunas de las concepciones teóricas del TPP que hemos presentado comparten la idea de que las sospechas del individuo respecto de los demás y sus rumiaciones sobre persecución y maltrato no son esenciales del trastorno, sino racionalizaciones utilizadas para reducir el malestar subjetivo. Nosotros hemos desarrollado un análisis cognitivo (Pretzer, 1985,1988; Freeman y otros, 1990), con una perspectiva diferente del papel de tales cogniciones en el TPP. Si evaluamos los componentes cognitivos e interpersonales del enfoque paranoide de la vida puesto de manifiesto por Gary, el radiólogo tenso al que ya nos hemos referido, surge una pauta interesante. Gary tenía tres supuestos básicos: «Las personas son malas y tramposas», «Atacan si uno les da la oportunidad» y «Para estar bien hay que mantenerse alerta». Esos supuestos lo llevaban a esperar engaños, trampas y que lo hirieran en las interacciones personales, por lo cual consideraba constantemente necesario estar alerta a signos de engaño, trampa e intenciones malévolas.

No obstante, esa vigilancia tendiente a detectar signos de malas intenciones producía un efecto lateral indeseado. Si uno se mantiene vigilante ante las indicaciones sutiles de que los otros son malos y tramposos (pero no igualmente alerta a los signos de confiabilidad y buenas intenciones), muy pronto puede observar muchas acciones que parecen respaldar la idea de que no se puede confiar en la gente. Esto sucede porque las personas no son universalmente benévolas y dignas de confianza, y también porque muchas interacciones interpersonales son lo suficientemente ambiguas como para que se pueda ver en ellas malas intenciones, aunque los propósitos reales del individuo sean buenos. La vigilancia de Gary generaba pruebas sustanciales en apoyo de sus supuestos sobre la naturaleza humana, y tendían a perpetuar su enfoque paranoide de la vida.

Además, las expectativas de Gary acerca de los demás tenían un efecto importante sobre sus interacciones con compañeros de trabajo y conocidos. Evitaba la intimidad por miedo a que el compromiso y la apertura emocionales lo hicieran más vulnerable. Además estaba por lo general en guardia y a la defensiva en sus interacciones con otras personas, tendía a reaccionar exageradamente ante pequeños desdenes y contraatacaba con prontitud cuando creía haber sido maltratado. Estas acciones no alentaban a los otros a ser amables y generosos con él, sino que tendían a provocar desconfianza y hostilidad. De modo que las expectativas de Gary le hacían interactuar con los otros de un modo que provocaba el tipo de conducta que él preveía, y ello le procuraba la experiencia repetida de ser maltratado. Desde luego, esas experiencias confirmaban sus expectativas negativas, y también perpetuaban su enfoque paranoide de la vida.

El tercer factor es la «autoeficacia», un constructo definido por Bandura (1977) como la estimación subjetiva que hace un individuo de su propia capacidad para manejar con éxito los problemas o situaciones específicos a medida que surgen. Si Gary hubiera tenido confianza en poder advertir fácilmente los engaños de los otros e impedir sus ataques, se habría sentido menos obligado a estar constantemente en guardia y habría sido menos vigilante y defensivo. De haber estado convencido de que no podía llegar a ningún buen resultado a-pesar de sus esfuerzos, es probable que hubiera abandonado su vigilancia y posición defensiva, para adoptar alguna otra estrategia. En ambos casos, los ciclos que perpetuaban su paranoia se habrían atenuado o interrumpido. Pero Gary dudaba de su capacidad para tratar con los otros si no se mantenía en una vigilancia constante; al mismo tiempo, tenía plena confianza en que podría por lo menos sobrevivir si estaba suficientemente alerta. De modo que se mantenía en guardia alzada y vigilante, perpetuando así su paranoia.

Además de la tendencia de los dos ciclos que acabamos de examinar a generar observaciones y experiencias en apoyo de los supuestos individuales paranoides, hay otra razón por la cual la cosmovisión paranoide es casi impermeable a las experiencias demostrativas de que las otras personas no son universalmente maliciosas. Como el cliente parte de la base de que todos los seres humanos son maliciosos y tramposos, le resulta fácil interpretar que las interacciones con otras personas que parecen benignas o colaboradoras son en realidad intentos de engañarlo y hacerle confiar, para poder someterlo a un ataque o explotarlo. En cuanto aparece esta interpretación, el «hecho» de que las otras personas hayan intentado engañarle actuando de manera confiable o correcta demuestra precisamente que tienen malas intenciones. De ahí la tendencia observada en los individuos paranoides a rechazar las interpretaciones «obvias» de las acciones de los otros, y a buscar el significado «real» subyacente. Por lo general, esta búsqueda continúa hasta que se encuentra una interpretación congruente con las preconcepciones del paranoide.

La convicción del paranoide de que enfrenta situaciones peligrosas (sobre todo la amenaza de los otros), y de que debe confiar en sus propias fuerzas, explica muchas de las características del TPP. El individuo actúa con cautela y de forma calculada, evitando descuidos y riesgos innecesarios. Está alerta a los signos de peligro o engaño durante las interacciones; escudriña constantemente en busca de claves sutiles de las verdaderas intenciones del otro. En este mundo «caníbal», dar muestras de alguna debilidad es invitar al ataque, de modo que el paranoide oculta cuidadosamente sus inseguridades, defectos y problemas por medio del engaño, la negación y las excusas, o inculpando a otros. Puesto que «lo que los otros saben sobre ti puede ser usado en contra tuya», custodia escrupulosamente su intimidad, luchando por ocultar incluso las informaciones triviales y, en particular, suprimiendo los signos de sus propias emociones e intenciones. En una situación peligrosa, toda limitación de la propia libertad de acción puede ser una trampa, o hacerle más vulnerable. Por ello el paranoide tiende a resistirse a las reglas y regulaciones, a menos que sirvan a sus propios planes. Cuanto más poderosos sean los otros, más amenazantes se los ve. De modo que el paranoide tiene una aguda conciencia de las jerarquías de poder; admira y teme a las personas que ocupan posiciones de autoridad, anhela tener aliados poderosos, pero teme la traición o el ataque. Es típico que no esté dispuesto a «ceder» incluso acerca de cuestiones carentes de importancia, puesto que las soluciones de transacción le parecen signos de debilidad, y una debilidad que se pone de manifiesto puede alentar el ataque. Pero el paranoide evita desafiar a personas poderosas de modo directo ante el riesgo de provocar su hostilidad. Una consecuencia común es la resistencia encubierta o pasiva.

Cuando se está alerta a los signos de amenaza o ataque y se presuponen malas intenciones, todo desdén o maltrato parece totalmente deliberado y merecedor de castigo. Cuando los otros alegan que sus acciones fueron sin intención, accidentales o justificadas, el paranoide piensa que esas mismas protestas demuestran el deseo de engañar y las malas intenciones. Como la atención está centrada en los malos tratos, se ignora todo lo que sea un trato favorable, las situaciones parecen constantemente injustas. El individuo está seguro de que ha sido tratado con injusticia y de que en el futuro también lo tratarán mal, de modo que tiene pocos incentivos para tratar bien a los otros, salvo por miedo al castigo. Cuando el paranoide se siente lo suficientemente poderoso como para resistirse al castigo o sustraerse al engaño, es probable que emprenda los mismos actos maliciosos, engañosos y hostiles que espera de los demás.

Entre esta concepción del TPP y la presentada por Colby (1981; Colby y otros, 1979) y Turkat (1985) existen algunas diferencias. Primero, la atribución de malas intenciones a los demás es considerada central en el trastorno, y no un complejo efecto lateral de otros problemas. Por lo tanto, no es necesario suponer que esa desconfianza ante los otros se deba a la «proyección» de impulsos inaceptables, y pretenda evitar la vergüenza y la humillación inculpando a otros (Colby y otros, 1979); tampoco sería una racionalización para asimilar el aislamiento social (Turkat, 1985). Segundo, si bien el miedo a cometer errores subrayado por Turkat es por lo común observable en estos pacientes, aparece como secundario respecto del supuesto de que los demás son peligrosos y malignos —y no como central en el trastorno—. Finalmente, este modelo subraya la importancia del sentimiento de la propia eficacia. Respecto de este punto, no se cuenta con las pruebas empíricas necesarias para determinar qué modelo del TPP es el más válido.

Al examinar el TPP, Turkat (1985) desarrolla extensamente sus ideas al respecto. Nosotros no tenemos una perspectiva igualmente detallada de la etiología del TPP, puesto que resulta difícil determinar la exactitud de la información histórica obtenida de los clientes paranoides. Como la concepción que estos clientes tienen de los demás y sus recuerdos de los acontecimientos previos suelen estar distorsionados de un modo congruente con la paranoia, lo que cuentan de sus experiencias infantiles puede estar totalmente deformado. Pero es interesante observar que la posición paranoide es adaptativa si uno se enfrenta a una situación verdaderamente peligrosa en la que es probable que los otros demuestren ser encubierta o abiertamente hostiles. Muchos pacientes paranoides dicen haber crecido en familias que ellos experimentaron como peligrosas. Por ejemplo, Gary narró una larga historia de haber sido ridiculizado por cualquier signo de sensibilidad o debilidad, mentiras y engaños de padres y hermanos, y ataques verbales y físicos de miembros de su familia. Además manifestó que sus padres le habían enseñado explícitamente que el mundo era «caníbal» y había que ser duro para sobrevivir. Estos relatos producen la impresión de que crecer en una familia hostil o paranoide, en la cual la vigilancia fue verdaderamente necesaria, pudo contribuir sustancialmente al desarrollo del TPP.

Esta hipótesis es atractiva, pero seguirá siendo especulativa hasta que se obtengan datos objetivos acerca de las historias de estos individuos. Un tratamiento teórico global de la etiología del TPP también debería explicar la incidencia inusualmente alta de trastornos del «espectro esquizofrénico» entre los parientes de los individuos con diagnóstico de TPP (Kendler y Gruenberg, 1982) detectada en algunos estudios. Esos resultados plantean la posibilidad de un factor genético en la etiología del trastorno, pero aún no se han comprendido los mecanismos a través de los cuales podría establecerse ese nexo.

Enfoques de tratamiento

Sobre la base de su modelo de computadora, Colby y sus colaboradores (Colby y otros, 1979) sostienen que podría ser más eficaz utilizar intervenciones centradas en:

1. cuestionar la creencia del cliente de que él es inadecuado o insuficiente,
2. limitar el alcance de los acontecimientos aceptados como prueba de inadecuación, y
3. contrarrestar las atribuciones externas del cliente acerca de la fuente de su malestar.

Estos autores sostienen que cuestionar directamente las sospechas y manifestaciones es tan ineficaz como difícil, porque incide muy poco en los factores que producen el trastorno. Debe quedar en claro que lo que ellos dicen se basa exclusivamente en la simulación con computadora, y no ha sido validado en términos clínicos. Lamentablemente, como el cliente simulado en el modelo de Colby no satisface los criterios del DSM-III-R para el TPP, no se ve bien en qué medida la intervención recomendada podría aplicarse a este trastorno.

Turkat y sus colaboradores no han realizado recomendaciones generales sobre el tratamiento del TPP, pero presentan algunas discusiones detalladas sobre clientes con este trastorno (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat y Maisto, 1985). Desde luego, el ejemplo que ilustra el tratamiento con más detalles es el caso, que aparece en Turkat y Maisto (1985), del Señor E. Los problemas de este cliente fueron conceptualizados como provenientes de su hipersensibilidad a las evaluaciones que los otros tenían de él, con carencia de las habilidades sociales necesarias para hacerse aceptar por ellos. Se consideró que ello generaba un ciclo autoalimentado en el que el paciente se preocupaba por las opiniones de los demás y trataba de obtener aprobación y evitar desaprobación, pero lo hacía de un modo que suscitaba críticas. En respuesta a esas críticas, el Señor E. se replegaba y rumiaba sobre el mal trato que presuntamente le deparaban. Sus cogniciones sobre la persecución de que era objeto fueron vistas como racionalizaciones y rumiaciones en respuesta a sus fracasos recurrentes. Sobre la base de esta conceptualización, Turkat y Maisto (1985) escogieron intervenciones centradas en reducir la ansiedad del cliente acerca de la evaluación por parte de otros, y en mejorar sus habilidades sociales; se consideró que esto era lo más apropiado, y sólo se prestó una atención limitada al estilo paranoide de pensamiento. Si bien el tratamiento había terminado en el momento de la publicación, los autores informan que al cabo de siete meses de sesiones terapéuticas dos veces por semana, se había logrado un considerable progreso.

La concepción del TPP presentada en este capítulo propone un enfoque del tratamiento un tanto distinto de los propugnados por Colby y Turkat. A primera vista, nuestra conceptualización parecería proporcionar pocas oportunidades para la intervención eficaz. Un objetivo sería modificar los supuestos básicos del individuo, puesto que constituyen las bases del trastorno. Pero ¿cómo se podrían cuestionar eficazmente estos supuestos, cuando la vigilancia y el punto de vista paranoide del cliente producen constantemente experiencias que los confirman? Si fuera posible lograr que el cliente relajara su vigilancia y su posición defensiva, esto simplificaría la tarea de modificar sus supuestos. ¿Cómo puede el terapeuta esperar inducir al cliente a relajar la vigilancia, o a tratar mejor a los demás, mientras ese cliente esté convencido de que los demás tienen malas intenciones? Si estos dos ciclos que se autoalimentan constituyeran la totalidad del modelo cognitivo, habría pocas perspectivas de llegar a una intervención cognitivo-conductual eficaz. Pero el sentido de propia capacidad del cliente también desempeña un papel importante en el modelo.

La intensa vigilancia y defensividad del paranoide resultan de la creencia de que la posición defensiva y la vigilancia constantes son necesarias para preservar su seguridad. Si fuera posible acrecentar el sentimiento de capacidad del cliente para enfrentarse a situaciones problemáticas, al punto de que confíe razonablemente en poder abordar los problemas que surgen, la vigilancia y la intensidad de la posición defensiva parecerían menos necesarias, y el cliente podría moderarlas en alguna medida. Esto reduciría sustancialmente la intensidad de la sintomatología, haría mucho más fácil abordar sus cogniciones por medio de técnicas convencionales de terapia cognitiva y permitiría convencerle de que intente modos alternativos de manejar los conflictos interpersonales. Por lo tanto, la estrategia primordial en el tratamiento cognitivo del TPP consiste en tratar de aumentar el sentido que tiene el cliente de su propia capacidad, antes de intentar la modificación de otros aspectos de los pensamientos automáticos, la conducta interpersonal y los supuestos básicos.

Cómo establecer una relación de cooperación con clientes paranoides

El primer paso en la terapia cognitiva del TPP es establecer una relación de trabajo. Obviamente, no se trata de una tarea simple cuando se trabaja con alguien que supone que es probable que los demás sean malvados y mentirosos. Seguramente los intentos directos tendientes a convencer al cliente de que tiene que confiar en el terapeuta serán percibidos como engañosos, y por lo tanto aumentarán su desconfianza. El enfoque más eficaz consiste en que el terapeuta acepte abiertamente la desconfianza del cliente en cuanto se ponga de manifiesto, y gradualmente demuestre su propia confiabilidad a través de la acción, sin presionar al cliente para que confíe en él de inmediato. Por ejemplo, en cuanto resultó claro que Gary, el radiólogo del que hemos hablado, experimentaba una desconfianza generalizada, la cuestión se abordó como sigue:

De modo que le corresponde al terapeuta poner énfasis en demostrar su propia confiabilidad. Tiene que ofrecer lo que puede y está dispuesto a dar, esforzarse por ser claro y coherente, corregir activamente las percepciones y comprensiones erróneas del cliente a medida que se producen y reconocer abiertamente los traspiés que ocurran. Es importante que el terapeuta recuerde que crear confianza con la mayoría de los paranoides es algo que lleva tiempo, así que debe abstenerse de presionar al cliente para que hable sobre pensamientos o sentimientos delicados; debe aguardar a que poco a poco se haya creado una confianza suficiente. Las técnicas cognitivas estándar, como por ejemplo los «registros de pensamientos disfuncionales», pueden requerir demasiada franqueza como para que el cliente esté dispuesto a aplicarlas al principio de la terapia. Por lo tanto, tal vez sea útil escoger como foco inicial un problema susceptible de ser abordado primordialmente por medio de intervenciones conductuales.

En la terapia cognitiva la cooperación es siempre importante, pero lo es sobre todo en el trabajo con individuos paranoides. Es probable que se pongan intensamente ansiosos o coléricos cuando se sientan coaccionados, tratados injustamente o colocados en una situación de sometimiento. Puesto que no suelen presentar su paranoia como problema sobre el que deseen trabajar, es importante centrarse en comprender las propias metas del cliente y dirigir hacia ellas la terapia. Algunos terapeutas temen que al centrarse en el estrés, los problemas matrimoniales, etc., del cliente, se pase por alto el «problema real» de la paranoia. No obstante, cuando el enfoque empleado se basa en la solución de problemas para perseguir las metas del cliente, muy pronto sale a luz el modo como su paranoia incide en las otras dificultades. Esto crea una situación en la que es posible comprometerle en el trabajo cooperativo sobre su desconfianza respecto de los demás y con sus sentimientos de vulnerabilidad, porque ello constituye un paso importante para alcanzar sus propias metas.

Con los clientes paranoides, la fase inicial de la terapia puede ser muy estresante cuando el terapeuta cree que se centra en temas superficiales que no deberían ser amenazadores en absoluto. El solo hecho de participar en la terapia exige que el cliente se permita ser franco, reconozca sus debilidades y confíe en otra persona, cosas que los individuos paranoicos experimentan como muy peligrosas. Este estrés puede reducirse un tanto centrándose al principio en los temas menos sensibles, empezando con intervenciones más conductuales y examinando los problemas indirectamente (es decir, por medio de analogías o hablando sobre el modo como «algunas personas» reaccionan en esas situaciones), sin forzar que el paciente quede directamente expuesto. Uno de los modos más eficaces de aumentar la comodidad del cliente paranoide en la terapia consiste en proporcionarle un control mayor que el usual sobre el contenido de las sesiones, sobre las tareas en su casa y sobre la programación de los encuentros con el terapeuta. Es posible que el cliente se sienta más cómodo y pueda progresar con mayor rapidez si las sesiones son menos frecuentes que lo habitual, y en este sentido puede ser muy útil tener en cuenta la opinión del propio paciente. Con algunos clientes paranoides, lo óptimo pareció una sesión cada tres semanas.

Intervenciones cognitivas y conductuales

A medida que el terapeuta pasa de centrarse en el trabajo para establecer una relación cooperativa a centrarse en el trabajo tendiente a alcanzar las metas iniciales del cliente, es más productivo dedicarse especialmente a aumentar el sentimiento de su capacidad en las situaciones problema (es decir, aumentar la convicción del cliente de que él puede afrontar con éxito todos los problemas que surjan). Esto se puede hacer principalmente de dos maneras. Primero, si el cliente es realmente capaz de manejar la situación pero exagera la amenaza, o subestima su propia capacidad, las intervenciones que generen una apreciación más realista de la aptitud aumentarán su capacidad. Segundo, si el cliente no consigue dominar la situación, o cabe mejorar sus habilidades para hacerlo, las intervenciones que tiendan a esto último acrecentarán su capacidad. En la práctica, lo mejor suele ser emplear los dos enfoques combinados.

En el caso de Ann (la secretaria a la que nos hemos referido) los intentos iniciales del terapeuta tendientes a cuestionar directamente su ideación paranoide («Hacen ruido sólo para asustarme») fueron ineficaces. Pero las intervenciones dirigidas a ayudarla a reevaluar el peligro implícito en esas acciones si los compañeros de trabajo realmente trataban de provocarla, así como las tendientes a ayudarla a evaluar su capacidad para dominar la situación, fueron sumamente útiles. Este es un ejemplo:

Obviamente este intercambio por sí solo no transformó de modo espectacular a Ann, pero después de esta sesión comunicó una notable reducción de su actitud vigilante y el estrés en el trabajo, que aparentemente se debía a que percibía toda la situación como mucho menos amenazadora. Había menos provocaciones aparentes y ella experimentaba menos ira y frustración. Las intervenciones adicionales, que se centraron en la evaluación de las amenazas percibidas, en el control del estrés, en la autoafirmación y en mejorar la comunicación en el matrimonio, dieron por resultado una rápida mejoría. Según dijeron el esposo y ella misma, seguía estando un tanto en guardia y alerta, pero ya no reaccionaba en exceso ante pequeñas provocaciones, podía ser más asertiva que hostil, ya no tenía estallidos con el esposo como consecuencia de las provocaciones en el trabajo, y se sentía significativamente más cómoda en sus visitas a los parientes políticos.

Con Gary, el joven radiólogo, cuando se reconoció su TPP, las intervenciones antes descritas tendientes a lograr un control adecuado del estrés elevaron sustancialmente su sentido de su propia capacidad. Pero continuaba creyendo que debía estar alerta en muchas situaciones inocuas, porque dudaba de su capacidad para salir bien parado si no se mantenía constantemente en estado de alerta. Se vio con claridad que las normas con que juzgaba su competencia en el trabajo y en las interacciones sociales eran muy estrictas, y que consideraba la capacidad en términos dicotómicos: se era plenamente competente o totalmente incompetente. Entonces utilizamos la «técnica del continuo» para ayudarle a reevaluar su concepción de la competencia.

FIGURA 6.1. Continuo de la competencia basado en la concepción dicotómica de Gary.

En cuanto Gary admitió que su capacidad para desenvolverse en las situaciones estresantes a pesar de su tensión y ansiedad era en realidad un signo de competencia, y no de incompetencia, aumentó sustancialmente su sentido de ser alguien capaz. Entonces se redujo su actitud defensiva y estuvo más dispuesto a revelar pensamientos y sentimientos, a examinar críticamente sus creencias y supuestos y a poner a prueba nuevos enfoques de situaciones problema. Esto hizo posible aplicar técnicas cognitivas estándar con mayor eficacia.

Otra serie de intervenciones particularmente eficaces consistió en usar la técnica del continuo para cuestionar la concepción dicotómica que Gary tenía de la confiabilidad; después se introdujo la idea de que podía aprender qué personas serían probablemente dignas de confianza tomando nota de su coherencia en cuestiones triviales, y se planteó la cuestión de si toda la gente era en realidad como su familia, verdaderamente mala. Después de esto, Gary pudo ir poniendo a prueba su concepción negativa de las intenciones de los demás, confiando en compañeros de trabajo y conocidos en cuestiones de poca importancia, y observando su modo de actuar. Le sorprendió gratamente descubrir que el mundo en general era mucho menos malo de lo que él suponía, que también había personas benévolas o indiferentes, y que cuando él era objeto de un mal trato podía salir bien parado.

Cuando se sondea la percepción de los demás como malos, es importante no presuponer que está distorsionada. A menudo ocurre que los paranoides han tenido relaciones con personas malintencionadas o han tenido serios incidentes con algunos conocidos o compañeros de trabajo. El objetivo es permitirle al cliente diferenciar entre las personas en quienes se puede confiar en general, las personas en quienes se puede confiar en alguna medida y las personas malintencionadas o que no merecen confianza, de modo que deje de presuponer sencillamente que todo el mundo es malo. También puede ser importante considerar la incidencia de los allegados sobre las creencias del cliente. No es infrecuente que los individuos paranoides se casen con personas que también lo son. Cuando éste es el caso, el cónyuge puede oponerse activamente a los cambios que el terapeuta intenta lograr, y quizá se requieran sesiones en pareja.

Junto con las intervenciones primordialmente cognitivas, es importante trabajar en la modificación de las interacciones interpersonales disfuncionales del cliente, de modo que éste deje de provocar reacciones hostiles que acaban confirmando sus propias ideas paranoides. En el caso de Gary, esto exigía centrarse en las situaciones problema específicas a medida que surgían. Resultó importante abordar las cogniciones que bloqueaban una autoafirmación apropiada, incluso «No va a ser nada bueno», «Se van a enojar», «Si saben lo que quiero, lo utilizarán en mi contra». También fue necesario trabajar para mejorar su asertividad y su capacidad para comunicarse claramente, por medio del entrenamiento asertivo. Cuando se produjo una mejoría en sus relaciones con los compañeros y con su novia, resultó muy fácil emplear el descubrimiento guiado para ayudarle a reconocer los modos como su anterior estilo de interacción había provocado inadvertidamente la hostilidad de los demás.

Hacia el final de la terapia es posible «sintonizar con más fineza» la nueva perspectiva que el cliente tiene de las personas y sus nuevas aptitudes interpersonales, ayudándole a desarrollar capacidad para comprender el modo de ver de los demás y empatizar con ellos. Esto se puede hacer formulando preguntas que requieran que el cliente prevea el efecto de sus acciones sobre los demás y considere lo que sentiría él si los roles se invirtieran o infiera los sentimientos y pensamientos de otras personas a partir de sus acciones, para examinar ulteriormente la correspondencia entre esas conclusiones y los datos a su alcance. Es probable que al principio el cliente encuentre esos interrogantes difíciles de responder y que a menudo se equivoque, pero a medida que reciba retroalimentación del terapeuta y de las interacciones siguientes, aumentará su capacidad para comprender el modo de ver de otras personas. El cliente descubre que las acciones irritantes de los demás no están necesariamente motivadas por malas intenciones, y que esas acciones exasperan menos si se puede comprender el punto de vista del otro.

Al final de la terapia, Gary estaba notablemente más distendido, y los síntomas de estrés y ansiedad sólo lo molestaban de vez en cuando, en ocasiones en que es común que aparezcan perturbaciones leves, como inmediatamente antes de exámenes importantes. Dijo sentirse mucho más cómodo con amigos y compañeros de trabajo; estaba llevando una vida social más activa y no parecía experimentar ninguna necesidad particular de mantenerse alerta. Cuando él y su novia empezaron a tener dificultades, debidas en parte al malestar de la joven por la creciente intimidad de la relación, él pudo contener sus sentimientos iniciales de rechazo y su deseo de castigarla, por lo menos lo bastante como para considerar el punto de vista de ella. Después pudo asumir un papel importante en la resolución de los conflictos de la pareja, comunicando la comprensión que tenía de las preocupaciones de su amiga («después de todo, sé por lo que has pasado, porque empezar a hablar de matrimonio asusta»), reconociendo sus propios temores y dudas («también a mí me pone muy nervioso»), y expresando su compromiso con la relación («no quiero que esto nos separe»).

Conclusiones

El enfoque de la intervención que acabamos de bosquejar no difiere radicalmente del propuesto por Colby y otros (1979) o delineado por Turkat (Turkat, 1985; Turkat y Maisto, 1985). En gran medida, las ideas paranoides del cliente no están en el centro de atención principal de la terapia. En lugar de ello se aplican intervenciones cognitivo-conductuales estándar para abordar sus otros problemas. Lo que distingue al enfoque presentado en este capítulo de los otros enfoques cognitivo-conductuales es una atención explícita al desarrollo de la relación entre terapeuta y cliente, el énfasis en el trabajo dirigido a mejorar en el paciente su sensación de eficiencia desde los inicios de la terapia y el empleo de técnicas cognitivas y experimentos conductuales para cuestionar directamente las creencias paranoides que subsisten en el cliente hacia el final de la terapia. De acuerdo con nuestra experiencia, lo típico es que esta estrategia muy pronto facilite otras intervenciones y produzca mejoría en la sintomatología paranoide, pues la sensación de una capacidad acrecentada reduce la necesidad de estar alerta.

Si bien no hay datos empíricos sobre la eficacia de la terapia cognitiva del TPP, tanto nuestra propia experiencia clínica como los casos comunicados por Turkat y sus colaboradores resultan totalmente alentadores. Las intervenciones que se recomiendan son hacer que el cliente se sienta más capaz, mejorar sus aptitudes para el control de la ansiedad y los problemas interpersonales, desarrollar percepciones más realistas de las intenciones y acciones de los otros y acrecentar la comprensión de los puntos de vista de los demás. Todos estos factores conducen a cambios de los que se puede esperar un efecto intrapersonal e interpersonal muy amplio. Parece que como resultado de la terapia cognitiva con estos clientes puede producirse un importante «cambio de personalidad». Pero en este punto no se cuenta con datos sobre la medida en que las mejorías logradas en la terapia se generalizan y persisten.

Los esfuerzos tendientes a desarrollar conceptualizaciones válidas y enfoques de tratamiento eficaces para los TPP se han visto obstaculizados por la falta de investigaciones empíricas sobre los sujetos paranoides no psicóticos. En parte, la falta de investigación empírica se ha debido a la dificultad de reunir muestras de tales individuos. Turkat y sus colaboradores (Thompson-Pope y Turkat, en prensa; Turkat y Banks, 1987) están intentando superar este problema mediante la identificación de los sujetos adecuados entre los estudiantes no graduados de los cursos introductorios de psicología. Sus descubrimientos iniciales indican que es posible detectar un pequeño subgrupo de sujetos con «personalidad paranoide», similares a los individuos con TPP en tanto que permanecen vigilantes, son observadores agudos que llegan con rapidez a conclusiones definidas en situaciones ambiguas y a menudo tienen una gran sensibilidad, pero también son proclives a sospechar que las otras personas les engañan y además comunican pensamientos y experiencias paranoides. Si los estudios ulteriores demuestran que es válido generalizar los hallazgos realizados con sujetos de «personalidad paranoide» a los individuos con TPP, esto facilitará enormemente la investigación del trastorno.