CAPÍTULO 7

LOS TRASTORNOS ESQUIZOIDE Y ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD

EL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

Hay dos rasgos muy notorios en el trastorno esquizoide de la personalidad: la falta de relaciones interpersonales y la falta de deseo de tenerlas. Los otros son vistos como intrusivos y no gratificantes, las relaciones se consideran un desorden indeseable. En consecuencia, estos individuos suelen ser descritos como retraídos, recluidos, aislados. Además responden muy poco (sea negativa o positivamente) a la retroalimentación por parte de otros. Como podía esperarse, dicen esperar poca satisfacción en las relaciones.

Los esquizoides tienen un ámbito afectivo restringido y no dan muestras de reacciones emocionales fuertes, positivas o negativas. Millón (1981) dice que son incapaces de reconocer las emociones sutiles, en sí mismos o en los demás. Como resultado, suelen parecer y sentirse indiferentes. Para muchos de estos individuos, la vida, en el mejor de los casos, es una experiencia abrumadora.

Aunque las personas esquizoides pueden ser productivas, estructuran su vida para limitar las interacciones con los demás y lo típico es que elijan una ocupación que requiera un contacto social mínimo. Además tienen intereses solitarios, incluso fuera del ambiente de trabajo.

Introducción

El diagnóstico del trastorno esquizoide de la personalidad es probablemente uno de los más confusos entre los del Eje II. El concepto o rótulo «esquizoide» representa una categoría diagnóstica que ha estado en transición durante casi cien años, después de haberse originado en la Clínica Burgholzi, en Suiza, con el trabajo de Manfred Bleuler (Siever, 1981). La palabra está compuesta por el prefijo «esquizo», que en griego significa «hendidura» o «escisión», y el sufijo «oide», que indica semejanza o tipo. Tradicionalmente, el esquizoide es un individuo tranquilo, tímido, reservado y por lo general retraído en sociedad. Otros sostienen que la conducta esquizoide indica vulnerabilidad crónica a un proceso esquizofrénico que puede estar determinado genéticamente, o bien un estado parcial de recuperación de la esquizofrenia. Siever (1981) utiliza la definición tradicional cuando afirma que el trastorno esquizoide de la personalidad se asemeja a la «división, separación o escisión de la personalidad característica de la esquizofrenia» (pág. 563).

De hecho, la personalidad esquizoide puede ser muy creativa en ocupaciones que permiten el trabajo solitario. Lo más frecuente es que el esquizoide se dedique a tareas simples que están por debajo de su capacidad. Algunos de los primeros estudios sobre el tema examinaron la adaptación premórbida de los esquizofrénicos y encontraron que una alteración esquizoide premórbida podía relacionarse desde un punto de vista pronóstico con la severidad de la enfermedad esquizofrénica y con una baja probabilidad de un desenlace favorable, aunque no era necesariamente precursor de esquizofrenia. (Frazee, 1953; Gittelman-Klein y Klein, 1969; Longabaugh y Eldred, 1973; Mellsop, 1972, 1973; Morris, Soroker y Burrus, 1954; Roff, Knight y Wertheim, 1976).

En esta perspectiva histórica de un vínculo teórico con la esquizofrenia, la concepción de los trastornos esquizoides de la personalidad presentada en las últimas tres ediciones del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders difiere notablemente de las concepciones anteriores. El trastorno esquizoide de la personalidad en el DSM-I (APA, 1952) incluía los diagnósticos de trastorno esquizoide, esquizotípico y por evitación. Para el trastorno esquizoide de la personalidad no se prevé ahora que desemboque en la esquizofrenia; más bien se ve al esquizoide como un paciente crónico aislado y recluido. Tanto en el DSM-III como en el DSM-III-R, el diagnóstico esquizoide aparece separado de otro grupo diagnóstico, el del trastorno esquizotípico de la personalidad, que se considera más relacionado con los trastornos esquizofrénicos (Barón, 1981; McGlashan, 1985; Siever, 1981) y que examinaremos más adelante en este capítulo.

En el DSM-II (APA, 1968), el trastorno esquizoide de la personalidad era definido como sigue:

Esta pauta de conducta se pone de manifiesto con timidez, hipersensibilidad, repliegue, evitación de las relaciones estrechas o competitivas, y a menudo excentricidad. Es común el pensamiento autista sin pérdida de la capacidad para reconocer la realidad, lo mismo que el fantaseo diurno y la incapacidad para expresar la hostilidad y los sentimientos agresivos corrientes. Estos pacientes reaccionan a las experiencias y conflictos perturbadores con un aparente distanciamiento (pág. 42).

En el DSM-III (APA, 1980) y, más recientemente, en el DSM-III-R (APA, 1987) se han ampliado los criterios diagnósticos (tabla 7.1). Los temas básicos de la restricción emocional, el distanciamiento y la falta de deseo de establecer relaciones siguen siendo los elementos fundamentales del desorden. Si bien ha habido amplias reflexiones sobre la naturaleza del individuo esquizoide, este grupo ha sido objeto de pocas investigaciones clínicas (Freeman, 1988a,b; Freeman y Leaf, 1989; Millón, 1981), lo cual no sorprende, en vista de la renuencia del esquizoide a buscar tratamiento.

El vínculo entre los trastornos esquizoide y esquizotípico aún puede verse en el DSM-III-R: los dos incluyen el aislamiento social y a menudo el afecto restringido. No obstante, el sello de la personalidad esquizoide es un estilo introvertido y la ausencia de deseo de relaciones. El trastorno esquizotípico de la personalidad, que es más grave, queda mejor caracterizado por peculiaridades persistentes de la cognición, la conducta y la percepción, demasiado leves como para permitir un diagnóstico de esquizofrenia.

TABLA 7.1. Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno esquizoide de la personalidad

Perspectiva histórica y teórica

Como ya se ha observado, el término «esquizoide» fue empleado por primera vez por Bleuler (1924), en referencia a la persona «encerrada», suspicaz, apagada, que dirigía su energía hacia adentro, en lugar de hacerlo hacia el mundo exterior. Esta persona presentaba también retraimiento social y pensamiento peculiar, aunque no era abiertamente psicótica (Siever y Gunderson, 1983). Unos años antes, Hoch (1909) también había descrito una personalidad «encerrada» que precedía a la demencia precoz. Las personalidades premórbidas de estos individuos se caracterizaban por retraimiento, timidez, obstinación y una fantasía muy viva. Más tarde, Hoch y Polatin (1939) describieron a este grupo de sujetos no psicóticos predispuestos a desarrollar una esquizofrenia como «esquizofrénicos pseudoneuróticos». Nannarello (1953) dice que el término fue popularizado más tarde por Kretschmer (1925), quien describió la «debilidad afectiva» de dos tipos de personalidad esquizoide: la «hiperestésica» y la «anestésica». Según Kretschmer, el esquizoide anestésico era apagado, insulso, tranquilo, reservado, y presentaba poco o nada de afecto o interés. En cambio, los individuos hiperestésicos eran tímidos y sensibles a los estímulos externos, que hacían lo posible por evitar. A juicio de ese autor, un diagnóstico de esquizoide no necesariamente suponía incapacidad. Millón (1981) dice que, en la terminología actual, el hiperestésico sería el evitador, y el anestésico, el esquizoide.

Como lo han observado Siever y Gunderson (1983), el término «esquizoide» amplió su significado original para incluir en general a individuos que evitan las relaciones sociales y también tienden a ser excéntricos. El empleo ampliado de la palabra debilitó su significado original de forma no psicótica de la esquizofrenia. No obstante, en 1953 Rado acuñó el término «esquizotípico», como abreviatura de «genotipo esquizofrénico», para designar a individuos en los que él veía un nexo genético con la esquizofrenia, pero que no presentaban conducta psicótica. La descripción por Rado de la persona esquizotípica incluía rasgos tales como anhedonia, afecto restringido, deterioro de la empatía y dependencia. Rado quería identificar una forma no psicótica de la esquizofrenia pero, exceptuando la dependencia, los rasgos que enumera también aparecen entre los criterios diagnósticos actuales del trastorno esquizoide de la personalidad.

Meehl (1962) describió más tarde un tipo de personalidad similar a la esquizotípica, que también a su juicio tenía una similitud genética con la esquizofrenia. Características de este grupo eran el deterioro cognitivo, el retraimiento social, la anhedonia y la ambivalencia. Este tipo de personalidad tendía a presentar un nivel bajo de ajuste, pero las excentricidades del pensamiento, la conducta y el afecto no constituían componentes clave, ajuicio de Meehl. Kety, Rosenthal, Wender y Schulsinger (1968) describieron la «esquizofrenia límite», también similar al trastorno esquizotípico de la personalidad, como un trastorno no psicótico de la personalidad que incluye distorsiones cognitivas, anhedonia, afecto restringido y habilidades interpersonales pobres. Siever y Gunderson (1983) observan que este tipo de personalidad se caracteriza por sus relaciones interpersonales pobres, más que por presentar primariamente aislamiento y aversión sociales (congruentes con los diagnósticos actuales de trastorno esquizoide y por evitación).

Coherentemente con la falta de claridad y con el cambio en la concepción de estos trastornos a lo largo de los años, también ha variado su denominación diagnóstica. En el DSM-I, la personalidad esquizoide aparecía caracterizada por la evitación de las relaciones con los otros, la incapacidad para expresar hostilidad o sentimientos agresivos y el pensamiento autista. Esa descripción de una personalidad fría, emocionalmente distanciada y temerosa, que podía presentar alguna excentricidad, parece combinar los actuales diagnósticos de los trastornos esquizoide, por evitación y esquizotípico. Sólo a partir del DSM-III hallamos una separación de estos cuadros. En el desarrollo de los nuevos criterios, Millón (1969) subrayó la distinción entre dos tipos de personalidad. Los rotuló como «evitativo pasivo» y «desconectado activo», o «asocial» y «evitador», en correspondencia con nuestros diagnósticos actuales de esquizoide y evitativo, respectivamente (Millón, 1981). Aunque la palabra «esquizoide» ha tenido una historia confusa, el grupo subsistió con el rótulo de «asocial». Se pretendía diferenciarlo del trastorno antisocial de la personalidad. La pauta esquizotípica, también incluida en las descripciones del DSM-I y el DSM-II de la personalidad esquizoide, fue singularizada como un tipo distinto de personalidad. Se trazó asimismo una diferenciación adicional entre los tipos de personalidad esquizotípico y límite (Spitzer, Endicott y Gibbon, 1979).

Si bien los primeros teóricos del tema, como Bleuler y Kretschmer, creían que las personalidades de tipo esquizoide resultaban de problemas constitucionales, los teóricos ulteriores del psicoanálisis formularon la hipótesis de que la estructura caracterología esquizoide resulta de relaciones muy perturbadas entre madre e hijo. Según la concepción psicoanalítica, como consecuencia de esas perturbaciones tempranas el individuo esquizoide desarrolló una estructura defensiva primaria que consiste en rehuir los intercambios personales a causa de una incapacidad para dar o recibir amor. Además se considera que este tipo de paciente es tan vulnerable al rechazo que reprime el valor de las relaciones interpersonales (Arieti, 1955). Según Fairbairn (1940), de esas relaciones insatisfactorias con la madre resultaban la despersonalización y un self artificial, con represión de los sentimientos. El esquizoide era incapaz de experimentar amor e intimidad. Klein (1952) consideró que un proceso esquizoide constituía un estado del desarrollo, por el que pasa todo niño. En dicho estadio se escinden los impulsos orales y sádicos, experimentados como peligrosos, y se proyectan sobre el adulto que cuida del niño, percibido como un ser temible. Para hacer frente a la ansiedad que así se suscita, se desarrollan diversas defensas. El adulto esquizoide, conservando algunas de esas defensas tempranas, mantiene la distancia interpersonal debido a la ansiedad que le provocan los contactos interpersonales. Guntrip (1969) también describió una detención del desarrollo en las etapas tempranas de la vida, cuando los niños se repliegan a causa de relaciones insatisfactorias con la madre. Estos individuos desarrollan después un miedo primitivo a ser engullidos, a ser tragados por el cuidador. De allí resulta su estilo interpersonal distante y desapegado, como defensa contra el terror y la cólera subyacentes.

Los teóricos psicoanalíticos consideran que, además de la distancia interpersonal, también el estilo desapegado, «de observador», propio del esquizoide, es una defensa relacionada con estos procesos. Según Deutsch (1942), se desarrolla una personalidad «como si» que no experimenta emociones. Desde fuera se ve la vida del esquizoide «como si» fuera completa, pero un análisis más atento revela la ausencia de respuesta emocional.

En contraste con los complejos mecanismos intrapsíquicos postulados por los psicoanalistas, Millón (1981) sostiene que la personalidad esquizoide presenta una estructura defensiva relativamente simple. Cree que al esquizoide le falta la capacidad para establecer relaciones y experimentar afectos. Como resultado de esta insensibilidad a las relaciones interpersonales y al estrés emocional, no hay gran necesidad de desarrollar defensas complicadas.

Características

No sorprende que los individuos con un trastorno esquizoide de la personalidad se consideren más bien observadores que participantes en el mundo que les rodea. Se ven como solitarios autosuficientes. Los otros suelen considerarlos apagados, anodinos, carentes de sentido del humor. De hecho, es frecuente que se los ignore, pues la gente responde con indiferencia a su ausencia de respuesta.

Los esquizoides tienen un estilo cognitivo caracterizado por la vaguedad y la pobreza de pensamientos, así como por un «registro perceptual deficiente» (Millón, 1981), que pasa por alto los detalles sutiles de la vida, y al que ya nos hemos referido. Ese estilo cognitivo refuerza la falta de respuesta emocional, puesto que no se perciben los indicios que suscitan afecto, y por lo tanto no es probable que generen emociones. El esquizoide por lo general no tiene capacidad de respuesta, la tiene en grado mínimo o sólo responde en términos intelectuales a los estímulos que en otros sujetos provocan placer, cólera, tristeza o ansiedad. Estos pacientes comentan a menudo que no ignoran que otras personas responden de determinada manera a ciertos estímulos, pero ellos no pueden hacerlo del mismo modo o en la misma medida.

Además de este estilo cognitivo, los esquizoides también presentan una típica pauta conductual, que incluye movimientos letárgicos e inexpresivos y un lenguaje lento y monótono (Millón, 1981). A causa de la falta de participación social durante toda su vida, el esquizoide suele tener habilidades sociales pobres. Esa falta de habilidades se convierte en parte de un ciclo continuo de retroalimentación. Cuando el esquizoide realiza uno de sus escasos intentos de interacción o conexión sociales, su falta de aptitud lo predispone al fracaso, después del cual renuncia a todo esfuerzo por establecer contacto, o se retrae aún más.

Lo típico es que el individuo esquizoide no recurra a la terapia para tratar su falta de contacto. El inicio de la relación terapéutica se basa en un problema del Eje I. Para realizar un diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad, el clínico debe tener presentes las conductas típicas en la situación de entrevista. Primero, el paciente aparece distante y frío, con poco despliegue afectivo. Es probable que sólo hable para responder, que muestre tener poca información, que mire poco a los ojos y que en general parezca incómodo en la situación (Livesley, 1986). Como esas observaciones también se aplican a otros trastornos, para el diagnóstico final se necesitan los datos de la entrevista y la información proporcionada por el paciente sobre sí mismo. El esquizoide dirá que no tiene amigos íntimos o confidentes, y poco o ningún deseo de experiencias sexuales.

Por ejemplo, Sam, un contable de 65 años, recurrió a la terapia a causa de su ansiedad. Tenía una amiga de 60 años con la que se veía los fines de semana. Él la llamaba el jueves para concertar la cita, y se encontraban el sábado. Pasaba a buscarla, iban a cenar, a ver una película, y después volvía a casa de ella, donde tenían relaciones sexuales. Cuando a veces la mujer le pedía que se quedara hasta el domingo, él preguntaba: «¿Para qué?». Según le dijo al terapeuta, Sam creía tener todo el sexo que «necesitaba». Como le parecía necesitar sexo sólo una vez por semana, no veía para qué debía quedarse más con su amante. Esta se quejaba de que durante la relación sexual él no se quitaba la camisa. Sam contestaba que sus órganos sexuales quedaban bien expuestos, con lo cual él tenía todo el contacto físico que deseaba. En diversas ocasiones habían salido juntos de vacaciones, durante períodos de hasta una semana. Sam dijo que en unas vacaciones de 4 días, habían tenido relaciones sexuales diarias. A la vuelta, no la visitó durante un mes.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico es necesario diferenciar el trastorno esquizoide del trastorno por evitación. Aunque en ninguno de estos dos trastornos el paciente dice tener amigos íntimos y en ambos parece retraído, entre uno y otro existen diferencias. La distinción es obvia, porque los individuos con un trastorno de la personalidad por evitación desean relaciones interpersonales, aunque las evitan por temor a la crítica y la desaprobación. Los evitativos tienen una conciencia muy aguda de la crítica, pero los esquizoides suelen sostener que son indiferentes tanto a la crítica como al elogio, y por lo tanto pocas veces se enojan, aunque caractericen algunas situaciones como «injustas».

Hay que trazar otra distinción entre el trastorno esquizoide y el esquizotípico. De nuevo tenemos una semejanza y también una diferencia esencial que permite distinguirlos. Estos dos trastornos se parecen por el estilo de vida aislado y la debilidad de los afectos. Pero el esquizotípico (como se verá infra en este capítulo) presenta un lenguaje y una conducta excéntricos, y manifiesta cogniciones peculiares. Además, el típico estilo aislado del individuo esquizotípico suele deberse a la ansiedad y la inadecuación sociales, mientras que el aislamiento del esquizoide se debe a la falta de deseo.

El planteamiento conceptual terapéutico cognitivo

El primer paso consiste en identificar los pensamientos automáticos que caracterizan el trastorno. Si bien el planteamiento terapéutico cognitivo de los otros trastornos de la personalidad se centra en los tipos de pensamientos automáticos del paciente, en el trastorno esquizoide los pensamientos automáticos son por lo general escasos. No es fácil que el esquizoide llegue a identificar alguno. Como las emociones están vinculadas a los pensamientos, y los esquizoides tienen emociones limitadas, es lógico que comuniquen menos pensamientos que los individuos con otros trastornos de la personalidad. Además las situaciones que típicamente catalizan el pensamiento disfuncional de los otros pacientes (por ejemplo recibir retroalimentación) no parecen afectar al esquizoide.

Los pocos pensamientos automáticos que llegan a identificarse reflejan pobreza de pensamiento y apatía. Se necesita un hecho dramático para que surjan pensamientos negativos, e incluso entonces es probable que éstos sean de autodesaprobación (por ejemplo, «soy un paria»), más que de preocupación por lo que piensan los demás. Lo típico es que los pensamientos automáticos habituales del esquizoide se centren en su preferencia por la soledad y en su percepción de sí mismo como un observador desapegado de la vida. En la tabla 7.2 presentamos algunos pensamientos automáticos típicos de este trastorno.

TABLA 7.2. Algunos pensamientos automáticos típicos del trastorno esquizoide de la personalidad

Las actitudes, creencias y supuestos subyacentes pueden inferirse a partir de los pensamientos automáticos y de su falta. También por esta vía resultan claros los temas del aislamiento y desapego. Aunque el esquizoide puede sentirse cómodo con su vida, es claro que opera de un modo diferente del de la mayoría de la gente. Un paciente esquizoide dijo que no sentía atracción por nada ni tenía intereses sociales. Como era muy inteligente, creía poder aprender las conductas socialmente apropiadas, pero no tenía ningún deseo de hacerlo. Reconocía que sus intereses solitarios eran atípicos. Aunque esa situación no le molestaba, a veces llegaba a la conclusión de que era un inadaptado. Esta idea de ser un inadaptado social o un individuo deficiente es una creencia común de los esquizoides, y suele activarse cuando se pone de manifiesto lo diferentes que son de los demás. Esa percepción surge de la observación directa de las personas, de una película o programa de televisión, o de lecturas que se centran en las relaciones interpersonales. Pero la idea de que se es diferente no siempre genera afectos negativos. En el sistema de creencias esquizoide, las otras personas y sus respuestas carecen de importancia y suelen pasar inadvertidas. Estas creencias no se ponen de manifiesto de una manera hostil, sino al estilo de un «vivir y dejar vivir». La tabla 7.3 ilustra algunas actitudes y supuestos típicos.

Acerca del desarrollo de la personalidad esquizoide existen diversas teorías. Millón (1981) observa que se han propuesto como posibles causas la actividad automática, el déficit en la formación reticular, la aplasia congénita del sistema límbico y un déficit en los neurotransmisores. Además podrían desempeñar un papel las relaciones perturbadas con la madre o el aprendizaje social. Como en este campo son escasas las investigaciones, todas las teorías actuales siguen siendo especulativas.

Algunos estudios han abordado la gama emocional restringida de los esquizoides y su consiguiente insuficiencia para identificar las emociones de los demás. Por ejemplo, Wolff y Barlow (1979) encontraron que los niños esquizoides empleaban una cantidad inusualmente pequeña de constructos psicológicos cuando se referían al estado emocional o al carácter de las personas (una medida de la empatía). La cantidad de constructos era más pequeña que la de los utilizados por los controles normales o por controles con diagnóstico previo de autismo infantil. Chick, Waterhouse y Wolff (1980) observaron también que los adultos diagnosticados como esquizoides durante la niñez se distinguían de los controles por su empatía deteriorada, su carácter solitario y su estilo anormal de comunicación.

Aunque tradicionalmente se ha pensado que la personalidad esquizoide tiene un vínculo con la esquizofrenia, los estudios de familias no respaldan la idea de que exista esa conexión. Kety, Rosenthal, Wender y Schulsinger (1968, 1971) informaron que la «personalidad esquizoide» (por ejemplo, un estilo introvertido) no presenta una difusión importante entre los parientes de los esquizofrénicos. Stephens, Atkinson, Kay, Roth y Garside (1975) comprobaron ese resultado, al no encontrar ningún vínculo genético entre la personalidad esquizoide y la esquizofrenia. Otros investigadores (Watt, 1978; Woerner, Pollack, Rogalski, Pollack y Klein, 1972) han podido identificar un tipo particular de personalidad asociado con la esquizofrenia.

En este momento no está claro si la personalidad esquizoide resulta de diferencias constitucionales o del aprendizaje en las relaciones interpersonales tempranas. Sea cual fuere la causa, el efecto es un individuo al que no le interesan los demás ni experimenta emociones fuertes. La investigación para determinar la etiología de este trastorno facilitaría mucho las estrategias de tratamiento.

Trastornos asociados de Eje I

A causa de su falta de sentimientos, los esquizoides tienden a experimentar pocos trastornos del Eje I. Pero la estimulación excesiva o exigua puede llevarlos a presentar ese tipo de síntomas. Por ejemplo, aunque por lo general se sienten cómodos con un estilo de vida distanciado, pueden deprimirse cuando se dan cuenta de que son anormales y que no se adecúan a la sociedad.

TABLA 7.3. Actitudes y supuestos típicos del trastorno esquizoide de la personalidad

No desean verdaderamente la proximidad o intimidad con los demás, pero creen deber luchar por un estilo de vida más convencional. Quizá se cansen de «estar afuera, mirando por la ventana». Además, su creencia de que la vida carece de sentido y utilidad puede exacerbar su depresión.

Las personalidades esquizoides son proclives a padecer trastornos por ansiedad cuando las situaciones exigen interacción social. Aunque lo típico es que sean impermeables a la interacción con los demás, puede abrumarlos un contacto social que ellos consideran excesivo. La despersonalización puede ser consecuencia de que lleven una existencia marginal, y también de la sensación de estar aislados y emocionalmente desconectados. En estos casos, el esquizoide experimenta una sensación distorsionada de sí mismo y lo que le rodea. Es posible que diga que se siente «como un robot» o que «atraviesa la vida en un sueño».

El excesivo retraimiento social suele llevar a una exacerbación de la fantasía, con menores oportunidades de poner a prueba la realidad con los otros. En estas circunstancias, el individuo esquizoide puede experimentar breves episodios psicóticos, caracterizados por un estilo letárgico, congruente con los otros rasgos de la personalidad. Millón (1981) observa además que, como reacción a la percepción que tiene el esquizoide de su existencia carente de sentido, se pueden producir breves episodios maníacos.

Estrategias y técnicas clínicas

El trastorno esquizoide de la personalidad representa un arduo desafío para el terapeuta, porque lo típico es que el paciente entre en tratamiento a causa de un trastorno del Eje I y en gran medida carezca de motivaciones para modificar las características de su personalidad. El terapeuta tiene que llegar a un equilibrio, tratando los problemas primarios del paciente mientras se gana su cooperación para la tarea de modificar pautas disfuncionales más duraderas. Es importante señalar que, si bien muchas de las pautas duraderas del esquizoide son la antítesis del estilo de vida de los otros, para el propio sujeto no todas sus pautas son disfuncionales. Por ejemplo, la mayoría de las personas desean tener relaciones con otros, pero el esquizoide no, y la falta de relaciones no provoca en él ningún efecto nocivo; para él, no tratar de establecer una red social amplia es una elección razonable.

Cuando el aislamiento es extremo y disfuncional, la estrategia primaria en el tratamiento del esquizoide consiste en reducir ese aislamiento y en crearle un sentido de intimidad con los otros. Al principio, sólo la relación con el terapeuta genera un mayor sentido de conexión social, pero a continuación esto permite realzar el valor de las relaciones. Terapeuta y paciente examinan el papel funcional y disfuncional del aislamiento en la vida del paciente. Ese análisis permite motivar al esquizoide para que se cree una red social. Si un esquizoide está de acuerdo en trabajar para relacionarse con los otros, una primera estrategia consiste en ayudarle a encontrar relaciones que en alguna medida lo refuercen. En tal sentido puede ser útil empezar de modo que el paciente se muestre a los demás de forma limitada, para lo cual resulta particularmente adecuada la terapia de grupo. En ese encuadre se tiene fácil acceso a la retroalimentación de los otros sobre la interacción social; de hecho, esa retroalimentación puede ser un objetivo central del grupo. Además, en la terapia grupal un esquizoide puede tener la experiencia de encontrarse regularmente con gente que se interesa por él. En un grupo cada paciente puede revelar algún elemento de información sobre sí mismo, y después realizar un comentario sobre otro miembro. Cuando el paciente ya se siente más cómodo en la interacción social, el terapeuta o el grupo pueden simular reacciones positivas, negativas o neutras para ellos. Entonces se le pude enseñar al esquizoide a responder a las diversas formas de retroalimentación social.

Una vinculación social acrecentada puede ser una meta del tratamiento en la que coincidan el terapeuta y el esquizoide en algún momento de la terapia, pero al principio es importante abordar los problemas y síntomas que llevaron al paciente al consultorio. Cuando se alivia el síntoma, es posible que el esquizoide dé por terminado el tratamiento y no desee trabajar sobre cuestiones interpersonales. Si la experiencia terapéutica ha sido gratificante, el terapeuta es un recurso con el que se cuenta por si en el futuro aparecen más dificultades.

En el marco de la terapia cognitiva, varias técnicas específicas pueden ser útiles para trabajar con el trastorno esquizoide de la personalidad. El «registro de pensamientos disfuncionales» sirve no sólo para refutar los pensamientos automáticos disfuncionales, sino también para educar al paciente en la identificación de las diversas emociones y sus sutiles gradaciones de intensidad. Al principio el terapeuta puede proporcionarle una lista de emociones, positivas y negativas, sobre una escala de intensidades, lo que le permite al paciente esquizoide tenerlas en cuenta (lo típico es que no advierta sus propios sentimientos). El registro de pensamientos disfuncionales también proporciona indicaciones acerca de la reacción de los demás cuando interactúan con el paciente. Sobre esta base es posible aportar al esquizoide retroalimentación acerca del posible estado emocional de las personas con las que trata, aumentando así su capacidad para la empatía. Además se puede discutir la adecuación o inadecuación de las respuestas del paciente, y generar otras alternativas. Pero la enseñanza de aptitudes sociales se realiza mejor por medio de intervenciones más directas, tales como la dramatización, la exposición en vivo y las tareas para realizar en casa. Después de evaluar el nivel de las aptitudes sociales del paciente, éste y el terapeuta pueden establecer en colaboración una jerarquía de metas de interacción social que el paciente quiere alcanzar.

Otra estrategia general es ayudar al paciente a experimentar emociones más positivas. Como el esquizoide no presta atención a los detalles emocionales que los otros perciben e interpretan, por medio de preguntas el terapeuta le ayuda a detenerse en esos aspectos. Por ejemplo, si el paciente dice que nada le interesa, el terapeuta identifica algunos aspectos de la experiencia que sean algo agradables o interesantes. Un paciente esquizoide dijo que coleccionaba discos, pero que esa actividad ya no le producía ningún placer. Del interrogatorio más detallado surgió que conseguir un nuevo disco era todavía un hecho agradable para él, aunque una vez sumado a la colección ya no tenía interés en escucharlo. Además, como su colección era grande, le faltaban muy pocos discos. El paciente estuvo de acuerdo en que quizá podría disfrutar iniciando una colección de otro tipo de discos. También era interesante catalogar las grabaciones que ya tenía. Al paciente no se le habían ocurrido antes estas ideas porque estaba acostumbrado a ver las cosas de un modo global, no específico. Ese modo de ver generalizado en exceso también se aplicaba a las personas. En lugar de suponer «No me gusta la gente», el esquizoide puede aprender a ser específico sobre lo que no le gusta, y quizá descubra que a pesar de todo hay cosas que le gustan en los otros.

Caso ilustrativo

Jack, un hombre de 28 años, al principio buscó tratamiento para su depresión. Vivía solo y llevaba una vida solitaria. Trabajaba, pero su tarea no le exigía interactuar con otros. Al margen del trabajo no tenía vida social; dijo no tener amigos, pocas veces salía con mujeres, y se consideraba un «solitario». Algunas mujeres se habían interesado en él, pero a él no le interesó continuar las relaciones con ellas. En su decisión de no comprometerse con otros no parecía haber ningún componente de ansiedad; simplemente no le atraía desarrollar esa parte de su vida. Para él las personas eran «reemplazables», y en ellas no encontraba nada singular. De modo típico, a su juicio las relaciones «creaban más problemas de lo que valían». Cuando no trabajaba, Jack permanecía en su casa, ocupado con computadoras o con su colección de libros antiguos.

Jack dijo que toda su vida había sido solitario. De niño disfrutaba leyendo y coleccionando sellos; pocas veces jugaba con otros chicos. Reconoció por propia iniciativa que su amor a la soledad lo hacía diferente de la mayoría de las personas. No recordaba ninguna experiencia de la niñez que pudiera hacerle preferir de adulto un estilo de vida diferente. Sus padres lo habían apoyado. Jack todavía los visitaba una vez al año; dijo que eran las únicas personas que eran para él algo especial. El paciente había sido un buen estudiante; después de la escuela secundaria cursó biología en el college. Al egresar consiguió trabajo como técnico de laboratorio en una institución de investigación médica. Había estado deprimido en los dos últimos meses. Sostenía que nada le interesaba, ni podía imaginar nada satisfactorio para el futuro. Esos pensamientos podían parecer típicos de todo paciente depresivo, pero Jack dijo que los había tenido incluso antes de su acceso depresivo. Cuando empezó la terapia, Jack experimentaba los siguientes síntomas:

• Afectivos: tristeza, desvalimiento, sentimiento de «falta de vida en su interior».
• Fisiológicos: perturbaciones del sueño.
• Cognitivos: pensamientos automáticos de que en la vida no había nada de lo que él pudiera disfrutar; imagen de sí mismo sentado solo en su departamento como «un ermitaño».
• Conductuales: abandono de actividades con las que antes disfrutaba; interacción social extremadamente limitada.

El primer paso de la terapia consistió en presentarle a Jack el modelo cognitivo —esto es, el concepto de que los pensamientos y las interpretaciones que damos a nuestras experiencias influyen mucho en nuestros sentimientos acerca de ellas—. Después se le explicó lo que era un registro de pensamientos disfuncionales, y él comenzó a tomar nota de sus pensamientos automáticos. La meta inicial de Jack en la terapia era eliminar la depresión. En el comienzo dijo que no deseaba tener amigos ni relaciones sexuales. Estaba dispuesto a pensar en el desarrollo de algunos intereses, pero siempre convencido de que no podría encontrar nada que pudiera disfrutar. Su desvalimiento entorpecía su disposición a dar algunos pasos para alcanzar esas metas, de modo que fue abordado como cuestión terapéutica central. Específicamente, en las sesiones se suscitaron todos los pensamientos posibles sobre el desamparo. También se alentó a Jack a identificar los pensamientos automáticos fuera de las sesiones, cuando se sintiera desvalido. Un tema de esos pensamientos era la creencia de que ya había hecho en la vida todo lo que podía interesarle. El paciente lo puso a prueba al prestarse a realizar algunas actividades de las que antes había disfrutado. Por ejemplo, habló de una publicación de circulación privada sobre libros antiguos, y estuvo de acuerdo en volver a suscribirse. Para su sorpresa, descubrió que eso le interesaba. Al mismo tiempo, trabajó por sí mismo para contrarrestar algunos pensamientos negativos.

En cuanto a la reducción de la depresión, el progreso fue lento, y Jack sostenía dogmáticamente que nada sería satisfactorio para él a largo plazo, aunque circunstancialmente lo pareciera. El trabajo sostenido fue produciendo gradualmente una reducción de la depresión y el desamparo. La depresión era atípica, pues él no podía identificar pensamientos negativos sobre sí mismo. Incluso aceptaba su soledad. Muy pocas veces pensaba que era tan distinto de los demás que nunca «armonizaría» con ellos, pero entonces se respondía que no pretendía hacerlo. El deseo de relacionarse es sin embargo muy común, y a otros pacientes con este diagnóstico puede resultarles más difícil aceptar la idea de que los otros no valen la pena, y se consideran «raros» o «anormales». Hay que señalar que en la depresión de Jack no había ninguna preocupación por lo que los demás pensaran de él. No pensaba en cómo relacionarse, y por lo general sólo prestaba atención a las relaciones cuando alguien se entrometía en su vida de algún modo. A Jack le preocupaba más su percepción creciente de la vida como algo que no valía la pena. Contribuía a ello el hecho de que reconociera algunas sutilezas del refuerzo, y también que no siempre pudiera predecir con precisión si algo sería reforzante o no.

Al superarse la depresión, se volvió a abordar la cuestión del aislamiento social. Sorprendentemente, en este punto Jack pensó que quizá le gustaría tener una relación con una mujer. Aunque estuvo de acuerdo en trabajar con esa meta, experimentaba una considerable ambivalencia en cuanto a iniciar realmente una relación. Por un lado pensaba que sería una situación deseable, pero por la otra que el esfuerzo no valía la pena. Como resultado de esa ambivalencia, no cumplió con las tareas encaminadas a conocer a una mujer. Había aceptado asociarse a un club para hacerlo. A diferencia de los pacientes con fobia social, a Jack no le preocupaba lo que las mujeres pensaran de él, pero sí temía llegar a aburrirse y a perder interés por ellas. Tampoco creía que una relación prolongada fuera compatible con su estilo de vida. Jack y su terapeuta se pusieron de acuerdo en considerar que la conversación social inicial sería un «mal necesario» capaz de conducir a una relación que más tarde él valoraría.

El fragmento siguiente de una sesión de terapia ilustra lo difícil que le resultaba a Jack involucrarse en una relación. No parecía tener ningún real deseo de hacerlo, pero también pensaba que quizás añadiría algo a su vida.

Jack dijo cuáles eran los pensamientos automáticos que había que afrontar. De la interacción surgió con claridad la dificultad que tenía para interesarse por una relación.

El paciente salió con algunas mujeres que no suscitaron su interés, hasta encontrar una que hasta cierto punto le atrajo. No obstante, ella se quejaba de que Jack fuera mezquino en su participación. Jack y el terapeuta hablaron sobre la empatía y su valor para relacionarse. Jack dijo que la experiencia le confirmaba su opinión de que las relaciones son un lío desagradable. No obtenía muchas satisfacciones personales; no se retiraba, básicamente, porque se sentía obligado a hacer el intento. Le parecía improbable que siguiera en la relación si aparecían más conflictos.

En ese punto, Jack decidió dar por terminado el tratamiento. Como se había eliminado su depresión, y a veces habló espontáneamente de cosas que le satisfacían, había alcanzado su meta primaria. Además habían mejorado de modo espectacular sus habilidades sociales (aunque todavía solía ser torpe), y les reconocía un cierto valor a las relaciones. Este caso constituye una buena ilustración de la diferencia entre la idea del refuerzo que tiene el cliente y la que tienen el terapeuta o la sociedad. Una vez determinado que la evitación de las relaciones no resulta del miedo, es importante ayudar al esquizoide a estructurar su vida del modo más gratificante para él, teniendo en cuenta su sistema de creencias sobre las relaciones.

Prevención de la recaída

El aspecto más importante de la prevención de la recaída consiste en mantener el contacto con sesiones de refuerzo después de que haya concluido el tratamiento formal. Esas sesiones pueden ser más frecuentes que lo habitual con los esquizoides, porque es más probable que esos pacientes recaigan en su estilo de vida aislado. En este período tiene importancia evaluar si existe alguna recurrencia de la sintomatología inicial, y si el paciente está aislado fuera de la terapia. Si vuelve a una vida de reclusión, y hacerlo no forma parte de su sistema de creencias, el terapeuta puede apelar a sesiones de refuerzo mal frecuentes.

Problemas del terapeuta

Como hemos dicho, el deseo que tiene el esquizoide de lograr un rápido alivio de los síntomas sin trabajar en los supuestos subyacentes o en las cuestiones interpersonales puede oponerse a los deseos del terapeuta respecto del desenlace del tratamiento. Puesto que la terapia cognitiva es una cooperación, es importante que el terapeuta no imponga en ella sus propias metas. Es mejor que el esquizoide esté en terapia poco tiempo y la deje con una experiencia positiva.

Durante el tratamiento, la falta de respuesta del paciente al elogio reduce los recursos del terapeuta, lo cual se puede compensar utilizando otras motivaciones, como la explicación del valor del tratamiento y su vínculo con la meta terapéutica del paciente.

En virtud del sistema de creencias del esquizoide, es improbable que valore la relación terapéutica. Más bien tenderá a ver al terapeuta como intrusivo, y esto puede activar la estrategia automática de distanciarse de las personas. A diferencia del paciente evitativo, que finalmente llega a confiar en el terapeuta y a valorarlo, lo probable es que el esquizoide nunca lo haga. Desde luego, esto produce reacciones en el propio terapeuta. Puede ser muy molesto aparecer como parte de una interacción que no vale la pena.

La combinación de la afectividad restringida, la falta de respuesta y las pobres habilidades sociales del paciente puede hacer que las sesiones le resulten difíciles al terapeuta. A pesar de ello, es esencial mantener en todo momento una postura cálida y empática, posponiendo los comentarios sobre el estilo de interacción del paciente hasta que se haya establecido una buena comunicación.

Como plemento positivo, gracias al tratamiento el paciente esquizoide establece una relación con el terapeuta y con otras personas. Además es posible que encuentre una vida más plena. Pero es importante que el terapeuta prevea que quizá tome mucho tiempo el logro de pequeños progresos.