CAPÍTULO 5

TÉCNICAS ESPECIALIZADAS

La planificación y la aplicación de las técnicas y estrategias específicas tienen que tener en cuenta no sólo la patología del paciente sino también sus métodos singulares para integrar y utilizar la información sobre sí mismo. Los distintos pacientes aprenden de diferentes modos. Además, los métodos eficaces en un momento y con un paciente determinado pueden ser ineficaces en otro momento. Los terapeutas deben emplear su mejor criterio para diseñar planes de tratamiento y seleccionar las técnicas más útiles entre la amplia variedad de las existentes, o bien idear otras nuevas. Puede ser necesario algún grado de ensayo y error. A veces la introspección es lo más útil; otras, se requiere la exteriorización y el entrenamiento de habilidades.

La aplicación más eficaz de las técnicas depende no sólo de un planteamiento conceptual claro del caso (véase el capítulo 4) y del establecimiento de una relación de trabajo amistosa, sino también del arte del terapeuta. El arte de la terapia supone el uso juicioso del humor, de anécdotas, de metáforas y de la automostración de sus experiencias por parte del terapeuta, así como de las técnicas estándar cognitivas y conductuales. Los terapeutas hábiles saben cuándo extraer material sensible, retroceden cuando es necesario y salen al cruce de las evitaciones. Pueden caldear un relato monótono o enfriar otro demasiado caldeado. Cambian de palabras, estilo y modo de expresión.

Dentro de la sesión, la flexibilidad es importante: el terapeuta puede cambiar de enfoque, pasando de una escucha activa a un recentramiento, un sondeo o un moldeado de nuevos estilos conductuales. Se supone que los terapeutas que leen este libro ya dominan los principios básicos de la psicoterapia cognitivo-conductual. Muchos de esos principios han sido expuestos en obras como la de Beck, Rush, Shaw y Emery (1979). Hemos dividido arbitrariamente las técnicas en las primordialmente «cognitivas» y las «conductuales». Debemos tener presente que ninguna técnica es puramente cognitiva o conductual. Además las estrategias cognitivas pueden producir cambios conductuales, y los métodos conductuales por lo general inducen alguna reestructuración cognitiva.

Entre las herramientas más eficaces para tratar los trastornos de la personalidad se cuentan las denominadas técnicas experimentales; por ejemplo, la evocación de acontecimientos de la niñez y las imágenes. Esas técnicas dramáticas parecen abrir las compuertas a un nuevo aprendizaje —o desaprendizaje—. Una regla práctica es que el cambio cognitivo depende de un cierto grado de experiencia afectiva (Beck, 1987).

Las técnicas cognitivas y conductuales desempeñan papeles complementarios en el tratamiento de los trastornos de la personalidad. El impulso principal tiende a desarrollar nuevos esquemas y a modificar los antiguos. Desde luego, en última instancia es probable que las técnicas cognitivas sean las que provocan la mayor parte de los cambios (Deffenbacher, Storey, Stark, Hogg y Brandon, 1987). El trabajo cognitivo, lo mismo que el conductual, requiere una precisión y persistencia mayores de lo común cuando los pacientes tienen trastornos de la personalidad. Puesto que los esquemas cognitivos específicos de esos pacientes siguen siendo disfuncionales aun después de que desarrollen conductas más adaptativas, lo típico es que se necesite una mayor variedad de reelaboración y durante más tiempo.

Estrategias y técnicas cognitivas

Más adelante presentamos una lista de técnicas cognitivas a la que los terapeutas pueden recurrir cuando tratan trastornos del Eje II. Como en otro lugar hemos descrito varios métodos para el tratamiento de la depresión (Beck y otros, 1979), aquí no los examinaremos en detalle. Pero nos extenderemos acerca de técnicas específicas para tratar problemas del Eje II. La lista que presentamos es representativa, de ningún modo exhaustiva.

Algunas de las técnicas cognitivas útiles para tratar los trastornos de la personalidad son:

1. el descubrimiento guiado, que le permite al paciente reconocer las pautas de interpretación disfuncionales estereotipadas;
2. la búsqueda del significado idiosincrásico, puesto que estos pacientes suelen interpretar sus experiencias de un modo inusual o extremo;
3. la rotulación de las inferencias o distorsiones inadecuadas, para que el paciente tome conciencia del carácter no razonable o distorsionado de ciertas pautas automáticas de pensamiento;
4. el empirismo cooperativo, o sea el trabajo con el paciente para poner a prueba la validez de sus creencias, interpretaciones y expectativas;
5. el examen de las explicaciones de la conducta de otras personas;
6. el ordenamiento en escalas, es decir la traducción de las interpretaciones a expresiones graduales para contrarrestar el típico pensamiento dicotómico;
7. la reatribución, o reasignación de la responsabilidad por acciones y resultados;
8. la exageración deliberada, que lleva una idea a su extremo, lo que realza las Situaciones y facilita la reevaluación de una conclusión disfuncional;
9. el examen de las ventajas y desventajas de conservar o cambiar creencias o conductas, y la clarificación de los beneficios secundarios;
10. la descatastrofización, o sea permitirle al paciente reconocer y contrarrestar la tendencia a pensar exclusivamente en términos del peor desenlace posible de una situación.

Los «sondeos cognitivos»

Las mismas técnicas utilizadas para suscitar y evaluar los pensamientos automáticos durante la depresión o en el trastorno por ansiedad generalizada (Beck y otros, 1979; Beck y Emery con Greenberg, 1985) sirven con los problemas de la personalidad. En concreto, el terapeuta y el paciente identifican incidentes que esclarecen los problemas de la personalidad, y centran la atención en las bases cognitivas de esos incidentes. Digamos que una paciente evitativa, Lois, se siente perturbada cuando sus compañeros de trabajo parecen ignorarla. El primer sondeo cognitivo intentaría recuperar sus pensamientos automáticos (Beck, 1967). Si la paciente está bien entrenada en la identificación de pensamientos automáticos, tal vez diga, por ejemplo, «Pensé que no les gusto».

Si Lois no lograra captar sus pensamientos automáticos, podría ser alentada a imaginar los hechos «como si estuvieran sucediendo ahora». A medida que la experiencia surge a la luz —por así decirlo— es probable que la paciente perciba los pensamientos automáticos como si pasara por la situación real. Desde luego, en los futuros encuentros tendría muchas oportunidades para descubrir los pensamientos automáticos tal como se producen sin preparación. Si un paciente puede anticipar una experiencia «traumática» particular, es útil para él prepararse de antemano, sintonizando sus pensamientos en cadena antes de entrar en la situación aversiva («Me pregunto si Linda va a desairarme hoy en el almuerzo»). Nuestra paciente, Lois, estaría preparada para captar el pertinente pensamiento de rechazo. Al advertir la aparente actitud distante de Linda, detectaría los pensamientos negativos: «No le gusto», «Hay algo malo en mí». Desde luego, los pensamientos automáticos no son necesariamente disfuncionales o erróneos; como veremos, hay que ponerlos a prueba.

De suma importancia es el significado final del acontecimiento. Por ejemplo, Lois podría encogerse de hombros ante el aparente rechazo de Linda con el pensamiento de «¿Y qué? Tampoco a mí me gusta ella», o «Ella no es amiga mía». Pero cuando el paciente tiene una vulnerabilidad específica al rechazo, se inicia una reacción en cadena, que puede culminar en un prolongado sentimiento de tristeza.

A veces el paciente, mediante la introspección, puede discernir la reacción en cadena. A menudo, interrogando con habilidad, el terapeuta llega al punto de partida (esquema nuclear), y también utiliza este ejercicio para demostrar la particular falacia o falla en el proceso de extraer inferencias y conclusiones por parte del paciente. Consideremos el siguiente diálogo entre el terapeuta y Lois, muy turbada porque durante el almuerzo su amiga Linda se había puesto a conversar con un compañero de trabajo, sin prestar atención a nada ni a nadie más.

Cuando la paciente empieza a llorar, el terapeuta interrumpe el interrogatorio porque entiende que ha llegado al núcleo, al esquema nuclear («Siempre seré desdichada»). La aparición de un sentimiento fuerte sugiere no sólo que ha revelado un esquema nuclear, sino también que el pensamiento disfuncional es más accesible a la modificación. Este tipo de interrogatorio, que intenta sondear significados más profundos y llegar al esquema nuclear, ha sido denominado técnica de la «flecha hacia abajo» (Burns, 1980; Beck y otros, 1985). Más adelante, terapeuta y paciente querrán explorar más para ver si hay otros esquemas nucleares.

En este caso particular, el problema de Lois se centra en las creencias: «Si la gente no me responde, significa que yo no les gusto», y «Si a una persona no le gusto, significa que no puedo gustarle a nadie». Cuando Lois entra en la cafetería de la oficina donde trabaja es muy sensible a lo receptivos que puedan ser los compañeros —a que parezcan ansiosos porque ella se siente cerca, que le hagan participar en la charla, que respondan a sus observaciones—. Como Lois padecía un trastorno de la personalidad de rechazo, se inclinaba a no sentarse a la mesa de las personas que conocía, en particular de Linda. Este problema se puede abordar frontalmente, como se ilustra en el diálogo que sigue.

Lois se había sentido perturbada después de sentarse en una mesa donde un grupo de mujeres mantenía una conversación animada. El terapeuta sondea el significado de ese hecho.

Como sus esquemas nucleares giraban en torno de la cuestión de gustar o no gustar, casi todo encuentro de Lois con alguien suponía la puesta a prueba de su aceptabilidad, que se convertía casi en una cuestión de vida o muerte. Al sacar a luz el esquema nuclear por medio de la técnica de la flecha hacia abajo, el terapeuta encuentra el significado subyacente de «ser ignorado», y puede demostrar que la creencia en la necesidad de gustar a todos es disfuncional.

Una vez que tiene acceso a (es consciente de) las creencias subyacentes, el paciente puede tratar de modificarlas aplicando un razonamiento realista, lógico. Así, Lois puede contrarrestar el pensamiento automático «No me prestan atención» con la respuesta racional «No me importa. De todos modos, no tengo nada en común con ellas».

Los pacientes tienden a atribuir un significado absoluto a los acontecimientos, y a verlos en términos de «todo o nada». La función del terapeuta es demostrar que la importancia de los hechos o las personas puede situarse sobre una escala o continuo.

Lois verá que en una escala de «importancia», sus conocidos están mucho más abajo que sus verdaderos amigos. Una vez realizada esa evaluación objetiva, ya no se preocupará tanto por gustar a sus conocidos.

Desde luego, en la mayoría de las situaciones los conocidos casuales son neutros y no rechazantes, pero como los pacientes tienden a interpretar la neutralidad como rechazo, necesitan articular las creencias nucleares y experimentar el afecto asociado para cambiar ese modo de pensar disfuncional. En otro lugar se exponen las técnicas para abordar los pensamientos automáticos negativos y las creencias subyacentes (Beck y otros, 1979; Freeman, Pretzer, Fleming y Simón, 1990).

Abordar los esquemas

Al examinar o dilucidar los esquemas con el paciente, los rótulos diagnósticos de «paranoide», «histriónico» o «límite» pueden inducir a una cierta distorsión en el modo de ver del terapeuta. El estilo del paciente puede traducirse a términos operacionales. Por ejemplo, el estilo esquizoide puede describirse y discutirse como «muy individualista» o «no dependiente de otras personas». El trastorno de la personalidad por dependencia puede caracterizarse por «la fuerte creencia en el valor de aferrarse a otros», o «el gran énfasis en la importancia de ser una persona más sociable». En todo caso se le puede ofrecer al paciente una descripción no crítica, adaptada a su particular sistema de creencias.

Un programa terapéutico amplio aborda todos los esquemas cognitivos, conductuales y afectivos. La densidad, amplitud, actividad y valencia de los esquemas a los que se apunta (capítulo 2) son todos factores que intervienen en la determinación de la combinación terapéutica.

Utilizando las distorsiones cognitivas del paciente como postes indicadores que señalan el camino hacia los esquemas, el terapeuta primero le ayuda a identificar las reglas disfuncionales que gobiernan su vida, y después trabaja para realizar las modificaciones o alteraciones que exige un funcionamiento adaptativo.

En el trabajo con los esquemas, el terapeuta dispone de varias opciones. La elección de una en particular se basa en las metas y en el planteamiento conceptual del caso.

A la primera opción la denominaremos «reestructuración esquemática». Se la podría comparar a la renovación urbana. Cuando se llega a la conclusión de que una cierta estructura o un complejo de estructuras son enfermizos, se toma la decisión de demolerlos de manera gradual, para erigir en su lugar otros nuevos. Durante muchos años, ésa fue la meta de muchos enfoques terapéuticos (en especial el psicoanálisis y las ramas dinámicas de las escuelas psicodinámicas). Pero no todos los esquemas disfuncionales pueden reestructurarse, ni hacerlo es siempre una meta razonable, en vista del tiempo, la energía o las aptitudes de las que dispone el paciente (o el terapeuta).

Un ejemplo de transformación esquemática total sería convertir a un individuo que padece un trastorno paranoide de la personalidad en una persona completamente confiada. Se habrían eliminado los esquemas sobre el peligro potencial e inminente que representaban los otros, y en su lugar habría creencias distintas sobre la confiabilidad general de las personas, sobre la improbabilidad de que sea atacado y dañado, y sobre el hecho de que por lo general se podrá contar con que otras personas brindarán ayuda y socorro. Es obvio que este tratamiento es sumamente difícil y tomaría un tiempo considerable. Por lo tanto, habría que llegar a una solución de transacción entre los esquemas sobreactivados y los esquemas más beneficiosos. En otras palabras, la reestructuración consistiría en atenuar los esquemas disfuncionales y desarrollar esquemas más adaptativos.

Muchos pacientes nunca han elaborado esquemas adecuados para incorporar experiencias que contradigan sus creencias disfuncionales básicas: no pueden integrar las nuevas experiencias positivas y siguen filtrando los hechos con sus esquemas preexistentes. La consecuencia es que sus experiencias vitales reciben una forma tal que confirma las creencias disfuncionales (por lo general negativas) que el paciente tiene respecto de sí mismo y de las otras personas. Los pacientes con trastornos más graves —en especial los que padecen un trastorno límite de la personalidad— suelen tener una o más zonas sin acceso posible a esquemas adaptativos. Por lo tanto deben erigir estructuras adaptativas para almacenar las nuevas experiencias constructivas.

Para construir nuevos esquemas o apuntalar los defectuosos se pueden emplear diversas técnicas. A fin de organizar y almacenar las nuevas observaciones es posible recurrir a diarios. Por ejemplo, una persona que cree «Soy un inepto» puede llevar un cuaderno dividido en varias secciones, rotuladas «trabajo», «vida social», «paternidad», «en soledad». Día tras día registrará en cada sección pequeños ejemplos de aptitud. El terapeuta ayuda al paciente a identificar esos ejemplos y controla la regularidad del registro. El paciente repasa el cuaderno para contrarrestar su creencia absoluta en el esquema negativo en momentos de estrés o «fracaso», cuando las creencias negativas familiares se activan enérgicamente (Goldfried y Newman, 1986).

Un tipo distinto de diario sirve para debilitar los esquemas negativos y respaldar la necesidad de esquemas alternativos. En los diarios predictivos el paciente prevé lo que sucederá en ciertas situaciones si sus esquemas negativos son correctos. Después escribe lo que ocurrió realmente y lo compara con lo previsto.

Por ejemplo, una mujer con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad creía que cada día la aguardaban catástrofes terribles y que ella era totalmente inepta para enfrentarlas. Llevó un diario en el que enumeraba en la primera columna todas las catástrofes previstas. En la segunda columna anotaba si la catástrofe se había producido o no, y también cualquier catástrofe imprevista que hubiera sucedido realmente. En una tercera columna evaluaba su manejo de las «catástrofes» reales. Al cabo de un mes, esta mujer repasó su diario y descubrió que de cada cinco catástrofes previstas sólo una se producía realmente, y que ella podía manejarla con un 70 por ciento de aptitud.

Un tercer tipo de diario analiza más activamente las experiencias cotidianas en los términos de los esquemas viejos y nuevos. Los pacientes que han empezado a creer en sus esquemas nuevos, más adaptativos, evalúan los incidentes críticos durante la semana. Por ejemplo, una paciente que creía no ser agradable si no gustaba a otros, analizó las experiencias cotidianas en las que se activaba su vieja creencia. Durante un incidente criticó a un empleado por su bajo rendimiento en el trabajo. En el diario escribió: «Pareció molesto conmigo porque critiqué su trabajo. Con mi antiguo esquema habría sentido que era terrible y demostraba ser incapaz de agradar. Ahora puedo ver que es mi responsabilidad corregir el trabajo, y si él se enojó conmigo es cosa suya. No necesito que todos estén constantemente contentos conmigo para sentir que puedo gustar».

De este modo, los «diarios de esquema» ayudan a erigir esquemas adaptativos, aseguran que las siguientes experiencias los refuercen, y contrarrestan los viejos esquemas no adaptativos en el procesamiento de los hechos nuevos y la reformulación de los antiguos. Desde luego, los tipos de «esquema funcional» que deben desarrollarse varían según la naturaleza de los problemas del paciente y la categoría diagnóstica.

Si bien lo ideal sería convertir a alguien que padece un trastorno de la personalidad en una persona completamente madura, que funcione en el clímax de sus capacidades, es infrecuente que esto se logre en la terapia. Pero la mayoría de los pacientes siguen madurando después del tratamiento, y en última instancia pueden acercarse a aquel ideal.

La segunda posibilidad en la escala del cambio es la «modificación esquemática», que supone cambios en la manera básica de responder al mundo, más pequeños que en el caso de la reconstrucción. La metáfora adecuada sería la renovación de una casa vieja. Tendríamos un ejemplo clínico en el cambio de los esquemas de una personalidad paranoide acerca de la confianza por creencias menos desconfiadas y suspicaces; también habría que experimentar induciendo al paciente a tener confianza en algunas personas en algunas situaciones, y a evaluar los resultados.

La tercera posibilidad en la escala es la «reinterpretación de los esquemas». Esta supone ayudar a los pacientes a comprender y reinterpretar sus estilos de vida y sus esquemas de modos más funcionales. Por ejemplo, una personalidad histriónica reconocería la disfuncionalidad de la creencia de que ser amado o admirado es necesario. Pero esa persona seguiría contando con el afecto como fuente de gratificación —por ejemplo al enseñar a niños en edad preescolar, que besan y abrazan al maestro—. Si una persona narcisista quiere ser buscada y respetada, por ejemplo por tener un título (profesor o doctor), debe satisfacer su deseo de status sin estar dominada por creencias compulsivas acerca del valor del prestigio.

Mary, una programadora de 23 años (que en el capítulo 1 mencionamos brevemente), recurrió a la terapia a causa de «la tremenda presión del trabajo, la incapacidad para disfrutar de la vida, un enfoque perfeccionista de prácticamente todas las tareas y un aislamiento general» (Freeman y Leaf, 1989, págs. 405-406), así como por su dificultad para conciliar el sueño y sus ideas suicidas. No sólo obtenía muy pocas satisfacciones en el trabajo; constantemente se atrasaba con él. Sus rasgos obsesivo-compulsivos habían sido recompensados en la escuela y el hogar. Fuera de una estructura escolar, dedicaba todo el tiempo al trabajo, pero su perfeccionismo ya no le deparaba ninguna recompensa. Dijo que cuando estudiaba, si necesitaba tiempo adicional para completar una tarea los profesores siempre se lo daban, porque sabían que el producto terminado justificaría la espera.

Mary consideraba esencial mantener sus «normas elevadas». Los intentos tendientes a modificar esos esquemas hipervalentes tropezaban con una gran resistencia. Quería que cesara el estrés que experimentaba, pero no renunciar a reglas y normas que consideraba importantes. En la terapia se discutió la posibilidad de encontrarle un nuevo trabajo que le permitiera aplicar sus «normas elevadas». Después de una breve exploración, la paciente consiguió un puesto en un centro universitario de investigación en el que uno de los requerimientos era el trabajo «lento y cuidadoso», sin importar el tiempo. Quienes trabajaban con ella encontraron que el estilo de la joven era compatible con las metas de su proyecto. En la continuación de la terapia se trató de modificar sus reglas en las situaciones sociales y profesionales.

Como es probable que el cambio de los esquemas suscite ansiedad, los pacientes deben ser advertidos al respecto, para que cuando el fenómeno se produzca no se sientan desconcertados. Un paciente deprimido, al que en la admisión se le había diagnosticado un trastorno límite de la personalidad, preguntó: «¿Por qué intenta enseñarme a controlar mi ansiedad? Estoy deprimido, de ningún modo ansioso». El terapeuta le habló de la necesidad de que supiera reducir la ansiedad. Le señaló que eso sería esencial para el éxito de la terapia. Como se mencionó en el capítulo 1, un paciente respondió a esa explicación diciendo que «es bueno tener esa seguridad, y no comprendo por qué tendría que renunciar a ella». A menos que el paciente logre manejar con éxito la ansiedad, puede deslizarse de nuevo hacia las antiguas pautas disfuncionales y abandonar la terapia. (Véanse en Beck y otros, 1985, y Freeman y Simón, 1989, discusiones detalladas del tratamiento de la ansiedad).

Toma de decisiones

Uno de los casos en que los terapeutas suelen entrar en la «vida exterior» del paciente con trastornos de la personalidad es cuando hay que brindarle ayuda para tomar decisiones. Mientras se tratan los problemas de la personalidad, se necesita un trabajo en conjunto para que el paciente aprenda a tomar ciertas decisiones importantes inicialmente pospuestas. Durante la fase aguda de los trastornos depresivos o por ansiedad, el terapeuta se centra en movilizar al paciente y empujarlo hacia la pauta de abordar los problemas inmediatos, que durante la depresión parecen insolubles (sin duda, esa sensación puede ser un subproducto de la depresión): «¿Debo levantarme hoy?», «¿Cómo podría mandar a los chicos a la escuela?», «¿Qué tengo que comprar en el supermercado?». Un abogado deprimido, por ejemplo, no puede decidir qué asuntos tiene que atender primero cuando llega a su oficina. Necesita ayuda para establecer las prioridades y después confeccionar listas de lo que hay que hacer en cada caso. Los síntomas de la depresión obstaculizan a veces la toma de las más simples decisiones de rutina. Es posible que las decisiones importantes —por ejemplo concernientes a problemas conyugales, a la crianza de los hijos o a cambios de carrera—, tengan que posponerse hasta que se supere la depresión.

Cuando los síntomas agudos han desaparecido, el terapeuta puede abordar los problemas más crónicos o de largo alcance, relacionados con el matrimonio, la carrera, y así sucesivamente.

Hay que abordar las decisiones que parecen atar al paciente —sobre todo en el ámbito de las relaciones interpersonales—. Algunos pacientes están paralizados hasta la total inacción, mientras que otros toman decisiones impulsivas respecto de la elección de carrera, las salidas con personas del otro sexo, el matrimonio o el divorcio y el tener hijos (así como en otros problemas más triviales). La ayuda en los problemas de la personalidad puede promover la solución de las dificultades reales y la toma de decisiones. Los procedimientos proyectados para la toma de decisiones suelen verse bloqueados por los problemas de personalidad. El evitador y el pasivo-agresivo tienden a posponer; el histriónico será con más probabilidad impulsivo; el obsesivo-compulsivo queda atrapado en el perfeccionismo y el dependiente busca que algún otro decida por él.

Está claro que el terapeuta no trata los problemas de la personalidad sin un apoyo en lo concreto. Los problemas cognitivos se cruzan en el camino de la resolución de las «situaciones de la vida real». A la inversa, ayudando al paciente a aprender e integrar nuevas estrategias para conducirse con éxito, el terapeuta neutraliza algunas de las estrategias inadaptadas que son manifestaciones del trastorno de la personalidad. La incorporación de una nueva estrategia para la toma de decisiones puede acrecentar la confianza en sí mismo del dependiente, mejorar la capacidad para tomar decisiones del evitativo, hacer más reflexivo al histriónico y aumentar la flexibilidad del obsesivo-compulsivo. De modo que las nuevas pautas de toma de decisiones pueden modificar los estilos de la personalidad de cada trastorno.

El terapeuta cuenta con técnicas prácticas descritas en diversos textos sobre la toma de decisiones (por ejemplo Nezu y Nezu, 1989; D’Zurilla y Goldfried, 1971). Un método utilizado con éxito por D’Zurilla y Goldfried, por ejemplo, consiste en una serie de pasos (definir el problema, establecer las metas, brainstorming para generar ideas, etcétera).

Un método que revela los significados no razonables que influyen en las personas cuando enfrentan dilemas consiste en hacer listas con los «pros» y los «contras» de cada opción en columnas separadas. Con la ayuda del terapeuta, los pacientes enumeran las ventajas y desventajas de cada alternativa y tratan de asignar un «peso» relativo numérico a cada uno de esos ítems.

Por ejemplo, Tom, que tendía a obsesionarse con la toma de decisiones, había decidido dejar la facultad de Derecho por el malestar que le provocaban los exámenes y el miedo a no estar a la altura de las expectativas. Su costumbre de obsesionarse por su rendimiento le generaba una considerable tensión. La creencia de que abandonar era el único modo que tenía de aliviar el estrés lo impulsaba a considerar la posibilidad de dar ese paso. Para ayudarlo a tomar una decisión objetiva, el terapeuta y Tom confeccionaron juntos las cuatro columnas que se ven en la tabla 5.1. En la segunda columna calibró la importancia de cada razón. La tercera columna contenía las «refutaciones», y la cuarta el valor o importancia de estas últimas.

Después de haber recorrido la lista con el terapeuta, Tom pudo ver con más objetividad la cuestión del abandono de la carrera. Experimentó algún alivio al comprender que su perfeccionismo y su obsesión (no las dificultades de la facultad) eran las fuentes reales de su malestar, y que el terapeuta podía ayudarle a remediar el problema de personalidad que le había hecho sufrir la mayor parte de la vida.

TABLA 5.1 Proceso de decisión de Tom

Debe observarse que decisiones quizá relativamente simples para un paciente son trascendentales para otro, porque afectan a una sensibilidad específica de su personalidad. A Agnes, una personalidad dependiente, no le costaba nada decidir que iría a una cena, pero la atormentaba tomar la decisión de emprender un viaje sola. Phil, una persona autónoma, por su parte, podía planificar viajes solo, pero quedaba paralizado si tenía que llamar a un amigo para pedirle instrucciones.

Técnicas conductuales

Las metas de las técnicas conductuales son tres. En primer lugar, el terapeuta necesita a veces trabajar muy directamente para modificar las conductas autodestructivas. Segundo, si el paciente tiene una capacidad deficiente, la terapia debe incluir un componente de construcción de la capacidad. Tercero, se pueden plantear tareas conductuales para realizar en casa a fin de poner a prueba las cogniciones. Entre las técnicas conductuales útiles (no las examinaremos detalladamente a todas) se cuentan:

1. la observación y la programación de la actividad, que permiten la identificación retrospectiva y la programación prospectiva de los cambios;
2. la programación de actividades de dominio y placer, para realzar la eficacia personal y validar el éxito con las experiencias modificadas (o su falta), y el placer derivado de ello;
3. el ensayo de conductas, el modelado, el entrenamiento en asertividad y la dramatización para desarrollar habilidades antes de los primeros esfuerzos tendientes a responder con más eficacia en situaciones problemáticas antiguas o nuevas;
4. el entrenamiento en relajación y distracción conductual, para que esas técnicas se empleen cuando la ansiedad se convierte en un problema amenazante mientras se intenta el cambio;
5. la exposición en vivo, en la que el terapeuta acompaña al cliente a un escenario problemático y le ayuda a abordar esquemas y acciones disfuncionales que (por la razón que fuere) no se pudieron tratar en el marco común del consultorio;
6. encargos graduales de tareas para que el paciente pueda experimentar los cambios paso a paso, proceso durante el cual se puede ajustar la dificultad de cada componente y lograr el dominio por etapas.

Empleo de la dramatización

La dramatización puede utilizarse para desarrollar aptitudes y superar inhibiciones, como en el «entrenamiento asertivo». Cuando el tema tiene carga emocional, por lo general se suscitan cogniciones disfuncionales. Estas son susceptibles de «elaboración», lo mismo que cualquier otro pensamiento automático.

Invirtiendo los roles, el terapeuta «modela» la conducta adecuada, y también visualiza con más facilidad la perspectiva de la otra persona. Esa inversión de roles es un componente crucial del entrenamiento en empatía.

Una joven de 18 años estaba continuamente encolerizada con el padre, a quien consideraba «crítico, desconsiderado y controlador». Se quejaba de que «quiere manejar mi vida y desaprueba todo lo que hago». Al principio, después de dar las instrucciones apropiadas, el terapeuta actuó en el rol del padre en una situación reciente, en la que éste había criticado a la paciente por tomar drogas, y ella se había enfurecido. Durante la dramatización, la joven tuvo pensamientos tales como: «¡No te gusto!», «¡Pretendes quitarme de en medio!», «¡No tienes ningún derecho a hacer esto!». Después se invirtieron los roles. La paciente se esforzó por desempeñar bien su papel —es decir, por ver la situación a través de los ojos del padre—. Se conmovió hasta que le saltaron las lágrimas y explicó: «Comprendo que realmente se preocupa por mí y le importo de veras». Se había encerrado tanto en su propia perspectiva, que la del padre le resultaba impensable.

Evocación de las experiencias de la niñez

El material de la niñez no es esencial en el tratamiento de la fase aguda de depresión o ansiedad, pero tiene importancia en el trastorno crónico de la personalidad. No es infrecuente que después de que la depresión y la ansiedad hayan remitido, los pacientes conserven un resto de pensamiento disfuncional que no se modifica con las técnicas cognitivas y conductuales estándar (Beck y otros, 1979; Beck y otro, 1985). La revisión del material de la niñez permite vislumbrar los orígenes de las pautas inadaptadas. Este enfoque aumenta la perspectiva y la objetividad. Una paciente que constantemente se criticaba a sí misma a pesar de que se le había demostrado el carácter no razonable y disfuncional de sus creencias, pudo atenuar ese automatismo cuando volvió a experimentar escenas de su infancia. «No me critico porque deba hacerlo, sino porque mi madre siempre me criticaba, y yo hago lo mismo que ella».

La dramatización y la inversión de roles en interacciones clave del pasado puede movilizar el afecto y producir la «mutación» de los esquemas o creencias nucleares. La recreación de situaciones «patógenas» del período del desarrollo suele proporcionar la oportunidad de reestructurar las actitudes que tomaron forma en esa etapa. Estos casos son similares a la «neurosis de guerra». Para que cambien sus fuertes creencias, es necesario que los pacientes experimenten una catarsis emocional (Beck y otros, 1985).

En el rol de una figura del pasado, los pacientes llegan a ver con ojos más benévolos a un progenitor o a un hermano «malos». Pueden empezar a sentir empatía o compasión por los padres que los traumatizaron. Ven que en sí mismos esos padres no eran ni son malos, sino que estaban perturbados y desahogaban su cólera en los hijos. Los pacientes comprenden también que sus progenitores tenían normas rígidas y carentes de realismo, que imponían arbitrariamente. Como consecuencia, esos pacientes pueden suavizar sus propias actitudes respecto de sí mismos.

La conducta de los padres se les vuelve más comprensible; advierten que la concepción que tienen de sí mismos no se basa en la lógica o el razonamiento, sino que es un producto de las reacciones no razonadas de los padres. Una afirmación de un progenitor, «No vales nada», es tomada como válida e incorporada al sistema de creencias —aunque el propio paciente en realidad no crea que esto es así—. La justificación racional de la «evocación» de episodios específicos de la niñez es parte del concepto más general de «aprendizaje dependiente del estado». Para someter a la «prueba de realidad» los esquemas originados en la niñez, estas creencias tienen que salir a la luz del día. El hecho de volver a experimentar el episodio facilita la emergencia de las estructuras dominantes (los «esquemas activos» [hot]) y las hace más accesibles. Entonces el paciente puede corregirlas.

Empleo de evocación de imágenes

El empleo de imágenes en los trastornos por ansiedad ha sido descrito extensamente en otro lugar (Beck y otros, 1985). Los mismos métodos se pueden usar en los trastornos de la personalidad, para que el paciente «reviva» acontecimientos traumáticos pasados y reestructure la experiencia y las actitudes derivadas de ella.

La justificación racional de este procedimiento requiere algunas consideraciones. Por ejemplo, si uno se limita a hablar sobre un hecho traumático puede lograr algún insight intelectual de las razones por las que el paciente tiene una autoimagen negativa, pero no modifica realmente esa imagen. Para lograr el cambio es necesario retroceder en el tiempo, por así decirlo, y recrear la situación. Cuando las interacciones de aquel momento cobran vida, se activa la construcción defectuosa —junto con el afecto— y puede producirse la reestructuración cognitiva.

Una mujer soltera, de 28 años, fue tratada con éxito de un trastorno por angustia en el curso de doce sesiones. Pero era evidente que ese estado sintomático tenía el contexto de una personalidad evitativa. La paciente decidió continuar tratándose por su trastorno de la personalidad, después de que remitiera el trastorno por angustia.

Esta mujer tenía una historia evitativa típica. Tendía a evitar las situaciones sociales y por lo tanto eran pocos sus amigos de uno u otro sexo, aunque estaba ansiosa por casarse. Además estaba preparada para trabajos más importantes que los que realizaba, pero no se atrevía a hacer nada para conseguir un puesto de más responsabilidad.

Durante las primeras sesiones, recibió la terapia cognitiva estándar para problemas de la personalidad. En una visita, después de que se le hubiera asignado una tarea para realizar en casa con la que ella no cumplió, le dijo a la terapeuta que ese incumplimiento la perturbaba. La terapeuta le preguntó dónde localizaba ese sentimiento. La paciente respondió que «en el estómago». ¿Había alguna imagen con referencia a lo que la perturbaba? La mujer respondió lo siguiente: «Me veo entrando en el consultorio; usted es enorme, crítica, y me humilla; es como una gran autoridad».

La terapeuta le preguntó cuándo le había ocurrido lo mismo antes. Ella había experimentado esa sensación muchas veces durante la niñez, en situaciones desagradables con la madre. La madre bebía mucho y a menudo se irritaba con ella. Un día la paciente había vuelto temprano de la escuela y la madre le insultó por haberla despertado.

La terapeuta le pidió que recreara esa experiencia con la imaginación. La paciente tuvo la siguiente fantasía o imagen: «Llego a casa y toco el timbre. Mi madre abre la puerta. Me mira. Es enorme. Me dice: “¡Cómo te atreves a interrumpir mi sueño!”. Me acusa de mala, de perversa».

De esa experiencia (y muchas otras similares) la paciente extrajo la conclusión siguiente: «Soy una chica mala», «Soy perversa porque molesto a mi madre».

La terapeuta trató de encontrar explicaciones de la conducta de la madre que no fueran que la paciente era una niña mala. Ella reconoció que la madre bebía mucho, que era irritable y que «tenía la mano larga»; sin embargo, no podía dejar de sentirse culpable.

La terapeuta trató de apoyarse en la «parte adulta» de la paciente para enfrentarse a ese recuerdo poderoso. «Modeló» lo que habría sido una respuesta adecuada a la madre si la niña hubiera tenido la madurez y las aptitudes de un adulto. La paciente practicó distintas réplicas; la terapeuta desempeñaba el papel de la madre. Cada práctica hacía vacilar más su creencia, hasta que finalmente pudo decir con algún grado de convicción: «No es culpa mía; no eres razonable, me insultas sin motivo. No he hecho nada malo».

A continuación la paciente trató de revivir la situación en su fantasía; tocando de nuevo el timbre, pero esa vez (en lugar de someterse y sentirse desvalida) le respondió a la madre (imaginariamente) de un modo asertivo, con las palabras que hemos citado.

La «elaboración» mediante dramatizaciones, fantasías inducidas y la puesta a prueba y evaluación de las creencias, continuó durante más de un año. Con el trascurso del tiempo, el grado de convicción de la paciente respecto de sus creencias cambió sustancialmente. Al mismo tiempo se produjo una acentuada modificación de la sintomatología. Se volvió mucho menos autocrítica y finalmente pudo dejar el empleo (que no estaba a la altura de su capacidad) y lograr una posición mucho mejor, acorde con su preparación.

También se usó la evocación de imágenes en un caso de personalidad evitativa, un hombre que trabajaba en el negocio de la familia de su mujer. El problema que presentó era que sus parientes políticos estaban cansados de él por su falta de responsabilidad. Le dijo al terapeuta: «No le gusto a mi suegro [que también era su jefe]. Como sé que de todos modos va a criticarme, no hago las cosas. Siempre tengo miedo de que me critique». El terapeuta le pidió que visualizara su último encuentro con el jefe, y que lo describiera en detalle. El paciente vio al jefe encima de él, mientras le decía: «Me has decepcionado totalmente. ¿No te das cuenta del problema que has provocado?». Las emociones suscitadas por la escena (vergüenza, tristeza y deseo de retraimiento) eran las mismas que experimentaba de niño cuando la madre le reprendía por su bajo rendimiento en la escuela. De niño nadie le ayudaba con los deberes; cuando se equivocaba, la madre le decía: «Eres el único niño que fracasa. Ahora tengo que ir a la escuela a hablar con la maestra».

El paciente pudo diferenciar el pasado del presente; es decir, pudo «ver» en un nivel experiencial que aunque reaccionaba ante el jefe como alguna vez lo había hecho con la madre, obviamente uno y otra eran personas distintas, y él ya no era un niño. No le habría sido posible lograr ese grado de «insight emocional» sólo con comparaciones verbales entre sus experiencias presentes y pasadas, entre sus reacciones al jefe y sus reacciones con su madre.

Las estrategias descritas en este capítulo se elaborarán en los capítulos que siguen, en el contexto de cada uno de los trastornos de la personalidad.