POST SCRIPTUM

CONFLICTO EN EL CORAZÓN HUMANO

«La voz del poeta no se debe limitar a la narración de la condición humana; puede ser una de sus propiedades, los pilares que la ayudan a resistir y prevalecer».^[1] William Faulkner escribió estas palabras en los años cincuenta. Si bien la audiencia que imaginaba estaba compuesta de sus colegas escritores, bien podría haber estado exhortándonos a nosotros, los que estudiamos el cerebro y la mente. La voz del hombre de ciencia no tiene por qué ser un mero registro de la vida tal cual es. El conocimiento científico puede ser un pilar que ayude a los hombres a resistir y prevalecer. Este libro fue escrito con la convicción de que el conocimiento en general, y el conocimiento neurobiológico en particular, tienen un rol que desempeñar en el destino humano. El mejor entendimiento del cerebro y de la mente ayudará a lograr la felicidad cuyo anhelo fue el resorte del progreso hace dos siglos, y mantendrá la gloriosa libertad que Paul Éluard describe en su poema «La Liberté».^[2]

En el texto citado, Faulkner dice a sus colegas que «han olvidado los problemas del corazón en conflicto consigo mismo, lo único que puede generar un buen escrito porque sólo se puede escribir sobre agonía y sudor». Les pide vaciar sus talleres «de cualquier cosa que no sean las antiguas verdades del corazón, las viejas verdades universales —amor y honor y piedad y orgullo y compasión y sacrificio—, sin las cuales cualquier relato es efímero y está condenado al fracaso».

Es tentador (y alentador) creer —quizá más allá de las intenciones de Faulkner— que la neurobiología no sólo puede ayudarnos a comprender y compadecer la condición humana, sino que al hacerlo nos ayuda a entender los conflictos sociales y a contribuir a su alivio. Esto no quiere decir que la neurobiología pueda salvar el mundo, sino sencillamente que el aumento gradual de la inteligencia de los asuntos humanos podría asistirnos en el hallazgo de mejores maneras de administrarlos.

Los humanos han ingresado —hace ya bastante tiempo— en una nueva fase evolutiva, más reflexiva, en la que su mente y cerebro están capacitados para ser a la vez amos y siervos de sus cuerpos y de las sociedades que constituyen. Naturalmente hay un riesgo, cuando mente y cerebro, surgidos de la naturaleza, juegan a ser aprendices de brujos e intentan influir en la misma naturaleza. Sin embargo, no responder al desafío y no tratar de aliviar el sufrimiento también conlleva riesgos. Sólo los incapaces de imaginar mejores mundos y maneras más óptimas, los que creen que ya viven en el mejor de los mundos, se complacen en hacer únicamente lo que les es fácil y natural.^[3]

LA NEUROBIOLOGÍA MODERNA Y LA IDEA DE LA MEDICINA

En nuestra cultura, la conceptualización de la medicina y de los que la practican es paradójica. Numerosos médicos se interesan en las humanidades, de las artes a la literatura y a la filosofía. Muchos se han convertido en poetas, novelistas y autores teatrales eminentes; algunos han reflexionado con profundidad sobre la condición humana y lidiado perceptivamente con sus dimensiones psicológicas, políticas y sociales. Y sin embargo se formaron en escuelas de medicina que generalmente ignoran esas dimensiones humanas y concentran sus esfuerzos en la fisiología y patología del cuerpo propiamente tal. La medicina occidental, especialmente en los Estados Unidos, ha conocido la gloria gracias a la expansión de la medicina interna y de las subespecialidades quirúrgicas, cuyas metas son el diagnóstico y tratamiento de sistemas y órganos enfermos en el cuerpo. El cerebro (con más precisión, los sistemas nerviosos central y periférico) fue incluido en el esfuerzo, por ser una parte del conjunto de órganos. Pero su producto más precioso, la mente, tuvo poca entidad en la corriente mayor de la medicina y, de hecho, no ha sido el objetivo principal de la especialidad que surgió del estudio de las enfermedades cerebrales: la neurología. Acaso no sea un accidente que la neurología norteamericana comenzara como una subespecialidad de la medicina interna y sólo se emancipara en el siglo veinte.

Esta tradición ha provocado una notable negligencia respecto a la mente como función del organismo. Hasta el día de hoy, pocas escuelas de medicina ofrecen a sus alumnos una instrucción formal sobre la mente normal, instrucción que sólo puede provenir de un sólido currículo en psicología general, neuropsicología y neurociencia. Ofrecen, sí, estudios sobre la mente enferma, tal como se la encuentra en los desórdenes mentales, pero resulta asombroso advertir que los estudiantes aprenden psicopatología sin que jamás se les enseñe psicología normal.

Tras este estado de cosas hay varias razones, y postulo que la mayoría de ellas deriva de una visión cartesiana de lo humano. El objetivo de los estudios biológicos y de la medicina durante los últimos tres siglos ha sido la comprensión de la fisiología y patología del cuerpo propiamente tal. La mente se dejó de lado, librada principalmente a la religión y la filosofía, y —aun después de ser materia de una disciplina específica como la psicología— sólo recientemente la empezaron a considerar la biología y la medicina. Algunas encomiables excepciones (sé que las hay) sólo refuerzan la idea que planteo.

Todo esto ha producido la mutilación del concepto de humanidad con que trabaja la medicina. No sorprende que por lo general las consecuencias que las enfermedades del cuerpo tienen en la mente queden en un segundo plano, o en ninguno. La medicina ha tardado en entender que un elemento importantísimo del resultado de un tratamiento es la forma en que las personas sienten su condición clínica. Sabemos todavía muy poco sobre el efecto placebo, mediante el cual los pacientes responden ventajosamente mucho más allá de lo que una intervención médica dejaría suponer. (El efecto placebo puede ser evaluado al investigar —sin que el paciente lo sepa— los efectos de grageas o inyecciones que no poseen ingredientes farmacológicos y por ende no tienen, presumiblemente, ninguna influencia positiva o negativa). Por ejemplo, ignoramos quién es capaz de reaccionar con un efecto placebo, o si todos podemos. Tampoco sabemos hasta dónde puede llegar ese efecto (y cuánto puede aproximarse al remedio real) ni cómo acentuarlo, y no tenemos idea sobre el grado de error que ha provocado en los llamados estudios de control.

Finalmente se empieza a aceptar que disturbios psicológicos leves o intensos pueden causar enfermedades en el cuerpo propiamente tal, pero las circunstancias, o el grado en que lo hacen, no han sido estudiadas. Nuestras abuelas, por supuesto, sabían todo esto: nos decían que la tristeza, la preocupación obsesiva y otros sentimientos podían dañar el corazón, provocar úlceras, arruinar el cutis y hacernos más vulnerables a las infecciones. Pero eso era demasiado «folclórico» o «falto de rigor» para la ciencia; y así era. La medicina tardó años en advertir que la base de esa sabiduría humana merecía ser investigada.

El desdén de la mente, de base cartesiana, ha tenido dos consecuencias negativas graves en la biología y la medicina occidentales. La primera, en el campo científico. El esfuerzo por entender la mente en términos biológicos generales se atrasó varias décadas y es justo decir que apenas empieza. Mejor tarde que nunca, seguro, pero la demora también significa que se ha perdido hasta ahora el impacto potencial que pudo tener en los asuntos humanos un conocimiento profundo de la biología mental.

La segunda consecuencia negativa se relaciona con el diagnóstico y tratamiento eficaz de la enfermedad humana. Es verdad, por cierto, que todos los grandes médicos han sido hombres y mujeres no sólo versados en la fisiopatología de su época, sino que, principalmente gracias a su propia percepción y sabiduría acumuladas, entendían el conflicto en el corazón humano. Fueron expertos diagnosticadores y hacedores de milagros, gracias a una combinación de talento y saber. Sin embargo, nos engañaríamos si pensáramos que esos notables doctores representan el nivel de la práctica médica occidental. La combinación de la visión distorsionada del organismo humano con el crecimiento formidable de los conocimientos conspira para acrecentar, y no para disminuir, la insuficiencia de la medicina. A ello se suman innecesarios pero muy reales problemas económicos, que indudablemente empeorarán el desempeño médico.

El gran público aún no comprende totalmente el problema creado en la medicina occidental por la grieta entre cuerpo y mente, si bien ahora último parece estar tomando consciencia de la situación. Sospecho que una respuesta compensatoria se traduce en el éxito que hoy en día conocen las medicinas «alternativas». Estas terapias tienen aspectos admirables, y es probable que haya mucho que aprender de ellas, pero desgraciadamente lo que ofrecen —si bien adecuado para los problemas humanos— es insuficiente para combatir eficazmente las enfermedades. Aunque en justicia tenemos que reconocer que la mediocre medicina occidental logra resolver una cantidad notable de problemas de manera decisiva, es indudable que las prácticas alternativas enfocan su actividad en áreas sumamente menesterosas de la tradición médica occidental y que deberían ser investigadas y corregidas científicamente. Si, como lo pienso, el éxito actual de la medicina alternativa es un síntoma de la insatisfacción general por la incapacidad de la práctica tradicional para tratar al ser humano total, resulta evidente que esa manifestación seguirá agudizándose en los años que vienen, a medida que se profundiza la crisis espiritual de Occidente.

Es improbable que en el corto plazo disminuyan los sentimientos heridos, el clamor desesperado por una corrección del dolor y sufrimiento individuales, el llanto incoado ante la pérdida de un nunca alcanzado sentido de equilibrio interno y felicidad, a los que aspira la mayoría de los humanos.^[4] Sería absurdo pedirle a la medicina que por sí sola sanara una cultura enferma, pero resulta igualmente necio ignorar ese aspecto de la dolencia humana.

NOTA ACERCA DE LOS LÍMITES ACTUALES DE LA NEUROBIOLOGIA

En el curso de este libro he hablado de hechos aceptados, de hechos polémicos, de interpretación de hechos; acerca de ideas compartidas o no compartidas por muchos de los que investigamos las ciencias cerebro-mentales; acerca de cosas que son como yo las digo, y cosas que pueden ser como yo las digo. Probablemente al lector le haya sorprendido mi insistencia en la incertidumbre de algunos «hechos», en que muchos asertos acerca del cerebro sólo sean hipótesis de trabajo. Ciertamente, me gustaría decir que sabemos con certeza cómo se las arregla el cerebro para hacer una mente; pero no puedo, y temo que nadie pueda.

Me apresuro a agregar que la ausencia de respuestas finales en el tema cerebro/mente no debe hacernos perder la esperanza; tampoco debe verse como un signo de fracaso de las ciencias que labran ese campo. Por el contrario, el ánimo de las tropas es alto, porque los nuevos descubrimientos se suceden con mayor rapidez que nunca. La falta de explicaciones precisas y comprehensivas no significa que estemos en un callejón sin salida. Hay razones para creer que lograremos explicaciones satisfactorias, si bien sería necio adelantar una fecha, y más aún prometer plazos breves. La causa de preocupación no reside en la falta de progresos, sino más bien en el torrente de datos nuevos que la neurociencia entrega, torrente cuyo caudal amenaza ahogar la capacidad para pensar con claridad.

Acaso te preguntes, si tenemos este gran caudal de nuevas informaciones, ¿por qué no están ya las respuestas definitivas? ¿Cuál es el motivo que nos impide dar una descripción completa y precisa de cómo vemos o, más importante, cómo es que hay un self que hace ese ver?

La causa principal de la tardanza —podríamos decir la única— es la extrema complejidad de las interrogantes que claman respuesta. Es obvio que lo que buscamos dilucidar concierne a la actividad de las neuronas, de cuya estructura y función, incluyendo las moléculas que las constituyen y sus comportamientos más eficaces (descargar o involucrarse en pautas de excitación) tenemos un conocimiento substancial. Sabemos incluso algo de los genes que hacen que esas neuronas sean lo que son y operen de cierta manera. Pero es claro que la mente humana depende de la activación global de esas neuronas, ya que conforman complicados conjuntos que van desde circuitos microscópicos hasta los sistemas macroscópicos que se extienden por varios centímetros. Hay varios miles de millones de neuronas en los circuitos de un cerebro humano. En esas neuronas se forman unos diez billones de sinapsis, y el largo de los cables (axones) conectores de la circuitería total llega a los cientos de miles de kilómetros. (Debo estas estimaciones informales a Charles Stevens, neurobiólogo del Instituto Salk). El producto de la actividad en los circuitos es un patrón de descarga que se transmite a otros circuitos. El circuito puede o no descargar, dependiendo de una cantidad de circunstancias locales —suministradas por otras neuronas cuyos terminales están en la vecindad— y globales, traídas por compuestos químicos liberados en la sangre, como las hormonas. Las descargas de potencial de acción se realizan en un tiempo brevísimo, del orden de las décimas de milisegundo, es decir que en un segundo de vida mental el cerebro genera millones de patrones de descarga, en una vasta diversidad de circuitos, distribuidos en distintas regiones cerebrales.

Debería quedar claro entonces que los secretos de la base neural de la mente no pueden ser develados desentrañando los misterios de una neurona aislada, por más típica que sea; o desenmarañando los intrincados patrones de actividad local en un circuito neuronal típico. En una primera aproximación, los secretos elementales de la mente residen en la interacción de patrones de descarga —generados por muchos circuitos neuronales, local y globalmente, momento a momento— dentro del cerebro de un organismo vivo.

No hay una sola y simple sino múltiples respuestas al acertijo cerebro/mente, todas sintonizadas con la miríada de componentes del sistema nervioso en sus distintos planos estructurales. Su entendimiento necesita de diversas técnicas y procedimientos, de diversos pasos. Los experimentos con animales pueden fundamentar parcialmente la tarea, que así tiende a avanzar con cierta rapidez. Pero otra parte de la experimentación camina a pasos más lentos, porque sólo se puede realizar, con la debida prudencia y limitación ética, en humanos.

Algunos han preguntado por qué la neurociencia no ha logrado aún los resultados espectaculares que se han visto en las cuatro últimas décadas en biología molecular. Algunos incluso han preguntado cuál es el equivalente neurocientífico del descubrimiento de la estructura de ADN y si acaso algún dato neurocientífico igual ha sido establecido. Tal equivalencia no existe, si bien algunos hechos —en distintos niveles del sistema nervioso— se pueden interpretar como comparables al conocimiento de la estructura de ADN. Por ejemplo, entender de qué se trata el potencial de acción. Pero el equivalente, a nivel del cerebro generador de una mente, tiene que ser una descripción a gran escala del diseño de circuitos y sistemas, que describa a la vez el conjunto de niveles micro y macroestructurales.

Si el lector considera que son insuficientes las justificaciones anteriores de nuestros limitados conocimientos, me permito agregar dos más. Primero, como he indicado previamente, sólo una parte de la circuitería de nuestro cerebro está especificada en los genes. El genoma humano especifica con gran detalle la construcción de nuestro cuerpo, incluyendo el diseño global del cerebro, pero no todos los circuitos se desarrollan ni trabajan activamente como lo fijaron los genes. Gran parte de la circuitería cerebral individual —en cualquier momento dado de la vida adulta— es única, y refleja auténticamente la historia y circunstancias del organismo; esto no facilita, por cierto, desentrañar el misterio neural. Segundo, todo organismo humano opera en colectivos de seres similares; la mente (y conducta) de los individuos pertenecientes a esos colectivos, al operar en medios culturales y físicos específicos, no sólo se moldea por la acción de los genes. Para entender satisfactoriamente la fábrica cerebral de la mente y del comportamiento hace falta considerar su contexto cultural y social. Y esto torna verdaderamente atemorizador el intento.

RESORTES PARA LA SUPERVIVENCIA

En algunas especies no humanas (e incluso no primates) cuya memoria, razonamiento y creatividad son limitados, hay, pese a todo, manifestaciones complejas de conducta social basadas seguramente en controles neurales innatos. Los insectos, especialmente abejas y hormigas, ofrecen ejemplos notables de cooperación social que avergonzarían fácilmente a la Asamblea General de las Naciones Unidas. Más cercanos a nosotros, en algunos mamíferos abundan las manifestaciones similares, e incluso la conducta de lobos, delfines y vampiros, entre otras especies, sugiere una estructura ética. Es patente que los humanos poseen algunos de esos mismos mecanismos innatos, base probable de algunas de las estructuras éticas que usan. Sin embargo, las convenciones sociales y estructuras éticas más elaboradas, conforme a las cuales vivimos, deben haber surgido culturalmente y haberse transmitido de la misma manera en el curso de las generaciones.

Si tal es el caso, podríamos preguntar, ¿qué gatilló el desarrollo cultural de esas estrategias? Es probable que hayan evolucionado como una manera de lidiar con las penurias experimentadas por individuos cuya capacidad para recordar el pasado y proyectar el futuro había crecido considerablemente. En otras palabras, las estrategias evolucionaron en individuos capaces de comprender que su supervivencia estaba amenazada o que la calidad de su sobrevida podía ser mejorada. Dichas estrategias sólo podían evolucionar en aquellas pocas especies cuyo cerebro presentara las siguientes características estructurales: primero, una vasta capacidad para memorizar categorías de objetos y sucesos, es decir, para establecer representaciones disposicionales de entidades y sucesos en el nivel de categorías y en un único nivel. Segundo, una amplia capacidad para manipular los componentes de esas representaciones memorizadas y para moldear nuevas creaciones mediante combinaciones inéditas. La variedad más útil de esas creaciones consistió en los escenarios imaginarios, la previsión de resultados, la formulación de proyectos y el diseño de objetivos nuevos que extendieran la sobrevida. Tercero, una gran capacidad para almacenar el recuerdo de las creaciones descritas, esto es, los resultados previstos, los nuevos planes y las nuevas metas. A esas últimas llamo «memorias del futuro».^[5]

Si aceptamos que el motivo de la creación de estrategias destinadas a contender con la penuria fue el conocimiento más abundante de experiencias pasadas y futuros previsibles, tenemos que explicar ante todo por qué razón apareció el sufrimiento. Para ello, debemos estudiar las sensaciones biológicamente prescritas, como el dolor y su contrario, el placer. Lo curioso es, por supuesto, que cuando no existía la facultad racional ni el sufrimiento individual, los mecanismos biológicos que subyacen a lo que ahora llamamos dolor y placer fueron también un importante motivo por el cual se seleccionaron y combinaron los instrumentos innatos de supervivencia tal como fueron en la evolución. Es posible que eso signifique sencillamente que el mismo dispositivo simple, aplicado a sistemas de diversa complejidad, lleva a resultados diferentes pero correlacionados. Así, tienen la misma causa fundamental el sistema inmune, el hipotálamo, las capas corticales frontales ventromediales y la Declaración de los Derechos Humanos.

Dolor y placer son los resortes que el organismo requiere para que las estrategias instintivas y adquiridas operen con eficacia. Probablemente también fueran las palancas que controlaron el desarrollo de estrategias sociales decisorias. Cuando, en los grupos sociales, muchos individuos experimentaron las dolorosas consecuencias de fenómenos psicológicos, sociales y naturales, fue posible desarrollar tácticas intelectuales y culturales para lidiar, y acaso atenuar, la experiencia del dolor.

Dolor y placer ocurren cuando tomamos consciencia de ciertos perfiles de estado-cuerpo que se desvían claramente de la gama básica. La configuración de estímulos y de patrones de actividad percibidos como dolor/placer, está fijada a priori en la estructura cerebral. Las sensaciones de dolor y placer ocurren porque los circuitos descargan de una manera determinada, y esos circuitos existen porque fueron genéticamente instruidos para formarse de esa manera particular. Aunque nuestras reacciones ante el dolor y el placer se pueden modificar gracias a la educación, son un ejemplo primordial de los fenómenos mentales dependientes de la activación de disposiciones innatas.

Hay que distinguir dos componentes del dolor y el placer. En el primero, el cerebro compone la representación de un cambio en el estado corporal, que es referido a una parte del cuerpo. Se trata de una percepción somatosensorial en sentido propio y viene de la piel, de una mucosa, o de parte de un órgano. El segundo componente resulta de una alteración más general del estado corporal, es decir, de una emoción. Llamamos placer o dolor al concepto de un determinado paisaje corporal que nuestro cerebro percibe; dicha percepción luego es modulada en el cerebro por neurotransmisores y neuromoduladores, que afectan la transmisión de señales y la operación de los sectores cerebrales pertinentes que representan el cuerpo. La liberación de endorfinas (la morfina propia del organismo) que unen a receptores opioides (similares a aquellos en que actúa la morfina) es un factor importante en la percepción de un «paisaje placentero» y puede cancelar o reducir la percepción de un «paisaje doloroso».

Aclaremos un poco más la idea con un ejemplo. Diría que las cosas suceden así: a partir de terminales nerviosas estimuladas en un área corporal, cuyo tejido sufre un daño (digamos, la raíz de un diente), el cerebro construye una representación transitoria de un cambio corporal local, que difiere de las representaciones previas para dicha área. El patrón de actividad que corresponde a señales de dolor, y las características perceptuales de la representación resultante, son determinadas íntegramente por el cerebro, pero de ningún modo difieren neurofisiológicamente de cualquier otro tipo de percepción del cuerpo. Si eso fuera todo, sin embargo, postulo que todo lo que sentirías sería una imagen particular de cambio corporal, sin consecuencias molestas. Es posible que no te gustara, pero tampoco te sentirías incómodo. El punto es que el proceso no se detiene ahí. El inocente procesamiento del cambio corporal gatilla rápidamente una ola de cambios adicionales de estados de cuerpo que desvían aún más el estado corporal global de la gama básica. El estado que resulta es una emoción con un perfil particular. A partir de esas desviaciones subsiguientes del estado corporal, se forma la desagradable sensación de sufrimiento. ¿Por qué se las experimenta como sufrimiento? Porque el organismo así lo dice. Venimos a la vida con un mecanismo preorganizado para darnos las experiencias de dolor y de placer. La historia individual y la cultura pueden modificar el umbral de gatillaje inicial o suministrarnos medios para amortiguarlo. Pero el dispositivo esencial nos es dado al venir a la vida.

¿Para qué sirve tener esos mecanismos preorganizados? ¿Por qué existe ese estado adicional de molestia, cuando bastaría con la imagen de dolor? Es una buena pregunta, pero la razón puede relacionarse con que el sufrimiento nos pone sobre aviso. Sufrir ofrece la mejor protección para la supervivencia, ya que acrecienta la probabilidad de que los individuos escuchen las señales y actúen para evitar lo que las causa o para corregir sus efectos.

Si el dolor es un resorte que permite el despliegue de pulsiones e instintos y el desarrollo de estrategias decisorias pertinentes, se sigue que la alteración, durante la percepción del dolor, debería acompañarse de impedimentos conductuales. Así parece ser el caso: individuos nacidos con una rara condición, conocida como ausencia congénita de dolor, nunca adquieren estrategias conductuales adecuadas. Muchos parecen siempre risueños y contentos, a pesar de que su postura provoque lesiones en sus articulaciones (al no sentir dolor, mueven sus articulaciones mucho más allá de lo mecánicamente posible, rompiendo ligamentos y cápsulas), quemaduras severas, y cortes (no retiran la mano de una plancha caliente o de un cuchillo que hiere su piel).^[6] Como aún pueden sentir placer y pueden así ser influidos por sentimientos positivos, resulta todavía más interesante que su comportamiento sea defectuoso. Pero, aún más fascinante es la hipótesis de que los dispositivos-resorte tengan un papel no sólo en el desarrollo, sino en el desarrollo de estrategias de toma de decisión. Los pacientes con daños prefrontales han curiosamente alterado sus respuestas al dolor. La imagen localizable del dolor en sí misma está intacta, pero faltan, por ejemplo, las reacciones emocionales que son parte esencial del proceso doloroso, y cuando están son anormales, por decir poco. Esta disociación, manifiesta en los pacientes a quienes se ha provocado quirúrgicamente una lesión cerebral para aliviar un dolor crónico, ofrece más evidencias a la investigación.

Ciertas condiciones neurológicas implican un dolor intenso y frecuente. Un ejemplo es la neuralgia trifacial, conocida como tic douloureux. El término neuralgia quiere decir dolor de origen neural y el apelativo trifacial se refiere al nervio trigémino, que abastece los tejidos del rostro y transmite señales faciales al cerebro. La neuralgia trifacial (trigeminal) afecta la cara, generalmente en un lado y en una mejilla. Súbitamente, un acto pueril como tocarse la piel, e incluso la más inocente caricia del viento, pueden gatillar un dolor agudísimo. Los afectados dicen que sienten como si navajas les sajaran la piel o que alfileres se les clavaran hasta el hueso. Suele suceder que toda su vida gire alrededor del dolor; difícilmente son capaces de pensar en otra cosa cuando el dolor aparece, y eso puede ser frecuente. Sus cuerpos se repliegan, se anudan a la defensiva.

La condición de las neuralgias resistentes a la medicación disponible se clasifica como intratable o refractaria. En esos casos, la neurocirugía puede venir en ayuda y ofrecer la posibilidad de alivio mediante una intervención quirúrgica. Una modalidad de tratamiento intentada en el pasado fue la leucotomía prefrontal (descrita en el capítulo 4). Los resultados de esta operación ilustran mejor que cualquier otra cosa la distinción entre el dolor en sí, es decir, la percepción de cierta clase de signos sensoriales, y el sufrimiento, es decir, la sensación que resulta de la percepción de la reacción emocional ante aquel primer mensaje.

Consideremos un episodio que me tocó presenciar cuando hacía mi práctica con Almeida Lima, el neurocirujano que ayudó a Egas Moniz a desarrollar la angiografía cerebral y leucotomía prefrontal. De hecho, Lima realizó la primera de esas intervenciones. Lima, que además de ser un habilísimo cirujano era un hombre compasivo, practicaba una forma modificada de leucotomía para el tratamiento del dolor refractario, y estaba convencido de que el procedimiento se justificaba en casos desesperados. Quería que yo viera un ejemplo del problema desde el principio mismo.

Me acuerdo vívidamente del paciente en cuestión: sentado en la cama, esperaba la operación. Acurrucado, casi inmóvil, sufría intensamente, aterrado de poder gatillar dolores adicionales. Dos días después, cuando Lima y yo lo visitamos en nuestra ronda, era una persona distinta. Relajado como cualquier otro, jugaba a las cartas con un amigo en su habitación de la clínica. Lima le preguntó por el dolor. El hombre miró y dijo alegremente: «Oh, el dolor es el mismo, pero me siento muy bien, gracias». Evidentemente, la operación había eliminado la reacción emocional que es parte de lo que llamamos dolor. Su expresión facial, su voz y su postura eran las que se asocian con estados placenteros, no con dolor. Sin embargo, la intervención parecía haber afectado poco a la imagen de alteración local en la zona del cuerpo abastecida por el nervio trigémino, de manera que el paciente decía que el dolor era el mismo. Si bien el cerebro no podía engendrar sufrimiento, seguía fabricando «imágenes de dolor», esto es, procesando normalmente la cartografía somatosensorial de un paisaje doloroso.^[7] Este ejemplo, además de lo que puede enseñarnos acerca de los mecanismos del dolor, revela la separación entre la imagen de una entidad (estado del tejido biológico equivalente a una imagen de dolor) y la imagen de un estado corporal que califica a la imagen de la entidad por medio de una yuxtaposición en el tiempo.

Creo que uno de los mayores esfuerzos de la neurobiología y de la medicina debería apuntar a aliviar el tipo de sufrimiento que acabo de describir. Una meta no menos importante para los afanes biomédicos sería la de atenuar la penuria en las enfermedades mentales. Cómo habérselas con el sufrimiento que nace de los conflictos personales y sociales, fuera del campo médico, es un asunto distinto y aún no resuelto. La corriente actual es no hacer distinción alguna y recurrir al planteo médico habitual para eliminar cualquier incomodidad. Los defensores de esta actitud esgrimen un argumento atractivo. Si un aumento de los niveles de serotonina, por ejemplo, no sólo puede tratar la depresión sino reducir simultáneamente la agresividad, desinhibirte y transformarte en una persona más segura, ¿por qué no aprovecharlo? ¿Quién, excepto un aguafiestas o un puritano, podría negar al prójimo los beneficios de estas maravillosas drogas? El problema, por supuesto, es que la elección no es tan clara; por varias razones. Primero, los efectos a largo plazo son desconocidos. Segundo, igualmente misteriosas son las consecuencias sociales de una ingesta masiva de drogas. Tercero, y quizá la más importante: verosímilmente, si la solución propuesta para aliviar el sufrimiento individual y social elude las causas reales del conflicto personal y colectivo, su acción no durará mucho tiempo. Puede mitigar un síntoma, pero no resuelve la raíz del problema.

He hablado poco del placer. Dolor y placer no son gemelos, o imágenes especulares entrecruzadas, por lo menos en cuanto al rol que desempeñan en la supervivencia. La señal de dolor es la que más frecuentemente nos aparta de un peligro inminente, mediato o inmediato. Resulta difícil imaginar que puedan sobrevivir individuos y sociedades gobernados por el afán de placer o por el simple deseo de mitigar el dolor. Algunos desarrollos actuales en culturas más y más hedonistas, y el trabajo que hago junto a mis colegas buscando los correlatos neurales de las distintas emociones, respaldan esta opinión. Parece existir una variedad mucho más abundante de emociones negativas que positivas, y aparentemente el cerebro las manipula mediante sistemas diferentes. Quizá Tolstoi pensó eso cuando escribió, al principio de Ana Karenina: «Todas las familias felices se parecen; una familia desgraciada lo es a su manera».