Capítulo 18 - Lactancia y fertilidad

Efecto anticonceptivo de la lactancia

Hay quien ha oído decir que la lactancia es un anticonceptivo, y cree entender: «No te puedes quedar embarazada mientras das el pecho». Eso es absurdo, claro que puedes. Si da el pecho tres o cuatro años, y mantiene relaciones sexuales y no hace nada por evitarlo, es prácticamente seguro que se quedará embarazada durante la lactancia.

Lo que ocurre es que durante la lactancia es más difícil quedarse embarazada.

No imposible, pero sí más difícil. Sobre todo al principio.

Es lógico que sea así. Durante millones de años, nuestros antepasados no han tenido ningún método anticonceptivo y casi ninguna restricción sobre la actividad sexual. Las mujeres se quedaban embarazadas simplemente todas las veces que podían. Si una mujer del paleolítico hubiera tenido un hijo cada diez meses desde la pubertad, probablemente habrían muerto ella y todos sus hijos. Tenía que existir un anticonceptivo natural. La selección natural eligió a aquellas mujeres que tenían un hijo cada dos, tres o incluso cada cuatro años; de ese modo les podían cuidar mejor y a la larga tenían más descendencia con menos partos.

Pero hoy en día hay muchas mujeres que tienen el segundo hijo al año del primero, incluso un poco antes. ¿Qué pasó con el anticonceptivo natural? Pues pasó que lo dejamos de usar. El anticonceptivo era la lactancia.

Es una de esas soluciones elegantes, aparentemente sencillas pero tremendamente adaptables, a las que llega la naturaleza cuando tiene suficientes millones de años para trabajar. Si el anticonceptivo tuviera una duración fija: «La mujer no puede quedarse embarazada durante x años después del parto», no podría adaptarse a las circunstancias, al ritmo de desarrollo del bebe, y sobre todo, a la supervivencia del niño. Nos hemos acostumbrado a dar por sentado que casi todos los bebés sobreviven, pero durante toda la historia de la humanidad hasta el siglo xx, la mortalidad infantil ha sido altísima. Todavía lo es en gran parte del mundo, para nuestra vergüenza. A la naturaleza no le interesa que una hembra pierda a su cría y tarde tres años más en volver a tener otra. Si la cría muere, la madre debe volverse a quedar embarazada lo antes posible.

Por eso, el anticonceptivo de la naturaleza no es fijo, sino que depende de la lactancia: la mujer puede quedarse embarazada cuando el cese brusco de la lactancia indica que el bebé ha muerto, o cuando la disminución gradual de la lactancia indica que el bebé ya está comiendo otras cosas, y que por tanto ya no depende exclusivamente de la leche de su madre. Durante los primeros meses, cuando el bebé mama mucho y a todas horas, el embarazo es casi imposible. A medida que va disminuyendo el número de tomas y la producción de leche, la posibilidad de embarazo es cada vez mayor. Los niños bosquimanos Kung maman con gran frecuencia, varias veces por hora, y comen muy pocos alimentos complementarios durante los primeros años (¿qué iban a comer, viviendo en el desierto?). Sus madres se quedan embarazadas aproximadamente cada cuatro años.

Otros pueblos que viven en condiciones menos adversas pueden dar más comida a sus hijos pequeños, y suelen tener un hijo cada dos o tres años. Entre nosotros, muchos niños comen abundantes papillas desde los seis meses, y muchas madres que dan el pecho quedan embarazadas antes del año (y por tanto dan a luz hacia el año y medio). La madre que no da el pecho puede quedar embarazada antes de dos meses.

La disminución de la fertilidad se produce por tres mecanismos: 1. Durante muchos meses la madre no tiene la regla. Eso se llama amenorrea, falta de menstruación.

Puede haber menstruación sin ovulación previa. Pero lo que no puede haber es ovulación sin menstruación posterior. Cada vez que la mujer ovula, sólo pueden pasar dos cosas: o se queda embarazada, o tiene la regla en dos semanas. De hecho, la mujer que conoce la fecha de la ovulación (porque se toma la temperatura), y a los veinte días no ha menstruado, puede estar segura de que está embarazada. En las mujeres que tienen ciclos irregulares, lo que varía es la primera parte del ciclo, desde la regla hasta la ovulación. La segunda fase, desde la ovulación hasta la siguiente regla, es siempre muy constante.

Por tanto, si una mujer tiene la primera regla a los ocho meses del parto, sólo hay dos posibilidades: o bien ovuló una sola vez, quince días antes, o bien no ha ovulado ninguna vez. Cuanto más se retrasa la regla, mas fácil es que ovule antes. La que tiene la regla a los cuatro meses, es casi seguro que no ha ovulado. La que tiene la primera regla a los quince meses, es muy probable que sí que haya ovulado. Es posible quedarse embarazada sin ver In regla.

2. Segundo, cuando vuelve la menstruación es probable que haya varios ciclos anovulatorios, sin ovulación. Es tanto más probable cuanto mas pronto vuelve la regla.

3. Tercero, cuando regresa la ovulación es posible que haya varios ciclos infértiles, en que el óvulo fecundado no se puede implantar.

En algunos casos hay uno o varios meses de insuficiencia lútea. El cuerpo lúteo es la zona del ovario por la que acaba de salir el óvulo. Fabrica grandes cantidades de hormonas que permiten que el óvulo fecundado anide en el útero y comience la gestación. Cuando el cuerpo hirco desaparece, baja la regla. Si el cuerpo lúteo se consume demasiado deprisa, y la regla baja antes de diez días de la ovulación, el embarazo no es posible.

La lactancia materna es el anticonceptivo más usado del planeta y el que más embarazos evita. En la mayoría de los casos no es usado conscientemente, pero contribuye a espaciar los nacimientos, disminuyendo el total de hijos que tiene una mujer a lo largo de su vida. Cientos de millones de mujeres no usan ningún otro anticonceptivo; si en ciertos países las mujeres dejasen de dar el pecho, se produciría un aumento explosivo de la natalidad.

El MELA

Otra cuestión sería si la lactancia materna se puede usar como anticonceptivo seguro a título individual. En 1988, basándose en los datos hasta entonces conocidos, los expertos reunidos en Bellagio (Italia) propusieron el método de la lactancia y la amenorrea (MELA, en inglés LAM).

La mujer tiene menos de un 2% de probabilidades de quedarse embarazada si cumple al mismo tiempo los siguientes criterios:

1. Su hijo tiene menos de seis meses.

2. Lactancia materna exclusiva o casi exclusiva.

3. Todavía no le ha vuelto la regla.

Lo de la regla a veces se presta a confusión en el postparto. Durante los primeros cincuenta y seis días después del parto, por definición no es posible la menstruación. Cualquier pérdida de sangre en ese tiempo se considera loquio (la pérdida de sangre normal después del parto). Pasados los cincuenta y seis días, se distingue entre pérdida de sangre normal (sangrado) o pérdida mínima, sólo unas gotas (manchado). Como una golondrina no hace verano, para llamarle menstruación necesitarnos al menos dos días seguidos de sangrado, o uno de sangrado y dos de manchado, o tres días seguidos de manchado.

Lo (le la lactancia casi exclusiva se refiere a algún suplemento ocasional (una vez por semana) y (le pequeña cantidad, incluso aunque ese suplemento sea de leche de la propia madre (por ejemplo, si va al cine y deja un poco de leche en la nevera para que la abuela se la dé al niño).

Cuando pasan muchas horas entre torna y toma, la probabilidad de embarazo aumenta. Se puede admitir un intervalo de diez horas o dos intervalos de seis horas por semana (aquello de «no sé qué ha pasado esta noche, que ha dormido de un tirón»), pero si el niño duerme sin mamar ocho horas cada noche (lo que es muy raro, por suerte), el método puede fallar.

Varios estudios posteriores encuentran que la eficacia del MELA es aún mayor de lo esperado. De cien mujeres que cumplan los tres criterios, probablemente se quedarán embarazadas una o ninguna. Algo menos eficaz que la píldora, pero similar al DIU y bastante más eficaz que el preservativo. Además, es un método relativamente robusto: incluso cuando no se usa del todo bien (cuando la madre da algún biberón más de la cuenta, o cuando sigue sin tener la regla y sin usar otros anticonceptivos hasta al año), el porcentaje de embarazos aumenta, pero no se dispara (al contrario de, por ejemplo, el preservativo: basta con olvidárselo una sola vez).

Cuando deje de cumplir esos criterios, si le vuelve la regla (poco probable antes de los seis meses si la lactancia es exclusiva, pero desde luego puede ocurrir), si empieza a darle lactancia mixta o papillas, o si trabaja y por tanto está cada día muchas horas sin dar el pecho, o cuando su hijo cumpla seis meses, si no quiere quedarse embarazada más vale que use algún otro método.

El MELA no es un método para el Tercer Mundo. En diversos estudios, la tasa de fallos en Europa o Estados Unidos es todavía más baja que en los países en desarrollo. Como cualquier método anticonceptivo, funciona mejor cuando la mujer tiene más estudios y dispone de mejor asistencia profesional.

Otros métodos anticonceptivos

Usaremos el término anticonceptivo en un sentido amplio. Estrictamente, un anticonceptivo es el que impide la concepción, la unión del óvulo y el espermatozoide (ya sea interponiéndose entre ambos o impidiendo la ovulación).

Pero algunos anticonceptivos pueden actuar, al menos en algunas ocasiones, impidiendo la nidación, es decir, impidiendo que el embrión se implante en la mucosa del útero, varios días después de la concepción. Para algunas personas, esto es un detalle sin importancia; para otras, es fundamental. Todo depende de en qué momento piense usted que comienza la vida humana. Usted decide. La anticoncepción de emergencia o píldora del día después suele impedir la nidación, aunque a veces impide la ovulación. Los anticonceptivos que sólo tienen gestágenos, ya sea orales o implantados, así como el DIU, suelen impedir la ovulación, pero también impiden la nidación con bastante frecuencia. Los anticonceptivos orales combinados (gestágenos y estrógenos) son casi siempre anovulatorios, pero en algunos casos impiden la nidación.

Larimore Stanford JB. Postfertilization effects of oral contraceptivas and their relationship to informad consent. Arch Fam Med 2000;9:126-133

http://archfami.a ma-assn.org/cgi/contentífu 11/9/2/126

Los preservativos y diafragma (incluso con espermicidas) y el dispositivo intrauterino o DIU (incluso con hormonas) se pueden usar durante la lactancia sin ningún problema, igual que los anticonceptivos orales que sólo contienen gestágenos (derivados de la progesterona) o los implantes de gestágenos. Ni que decir tiene que la esterilización (masculina o femenina) también es plenamente compatible con la lactancia.

Los anticonceptivos orales con estrógenos (que son la mayoría) se decía que pueden disminuir la producción de leche. La cosa no está nada clara, y muchos ponen en duda ese efecto, pero por si acaso se suele recomendar no usarlos hasta los seis meses, en que el niño empieza a comer otras cosas. Si en algún caso se considera indispensable usarlos antes, tórnelos y a ver qué pasa.

Personalmente, sospecho que no pasaría nada del otro mundo. Si la producción de leche disminuye, el niño tiene hambre y mama más veces, y si el niño mama más veces la producción de leche vuelve a aumentar. El problema se daría sólo cuando la madre sigue un horario fijo, dando el pecho cada tres horas, y por tanto el bebé no tiene ningún medio para encargar más leche a la fábrica. Tal vez por eso hace años, cuando muchas mujeres daban el pecho con horario, parecía que había un problema, y ahora, cuando el pecho se da a demanda, más bien parece que no pasa nada.

En todo caso, el único posible efecto perjudicial de los anticonceptivos sería la disminución de la cantidad de leche. No existe, insisto, no existe ni la más mínima posibilidad de que las hormonas perjudiquen al lactante, ni a la niña ni al niño. Las primeras pastillas, hace décadas, llevaban más estrógenos que las que se fabrican ahora, y los estudios demuestran que los niños que tomaron el pecho en aquella época, mientras sus madres tomaban anticonceptivos, son ahora adultos completamente normales. Los chicos no se feminizan ni les pasa nada raro.

La llamada píldora del día después también se puede usar durante la lactancia.

Aunque las dosis de hormonas son muy altas, se usa durante muy poco tiempo, y no perjudican al lactante. No es necesario (ni conveniente) interrumpir la lactancia durante unas horas.

Lactancia y embarazo, lactancia en tándem

Muchos niños se destetan durante el embarazo de forma más o menos voluntaria, por una combinación de tres factores:

- Ya le tocaba. Un día u otro se tenía que destetar; y si la madre vuelve a estar embarazada, es que el bebé ya no es tan bebé...

- La cantidad de leche disminuye y su sabor cambia, o al menos eso se rumorea, a mediados del embarazo. Algunos niños dicen «¡puagh!» y no quieren más.

- A muchas madres les duelen los pezones durante el embarazo, así que no ponen muy buena cara cuando su hijo mama, y éste capta la indirecta.

Pero otros muchos niños superan todos los obstáculos. Permanecen impasibles ante indirectas y directas (o tal vez a sus madres no les duele), desean seguir mamando, y si notan algún cambio de sabor parece que no les importa.

Muchas mujeres siguen dando el pecho durante todo el embarazo, y luego clan el pecho a los dos niños, lo que se conoce como lactancia en tándem.

Existen todavía muchos prejuicios al respecto, es probable que más de uno le diga que tiene que destetar inmediatamente. Veamos algunos de los argumentos que le pueden dar:

- ¿Dar el pecho provoca abortos? No. Es cierto, como dijimos más arriba, que poco después de reanudarse los ciclos menstruales puede haber algunos meses de insuficiencia lútea, en que el embrión no puede implantarse porque, cuando llega al útero, la menstruación ya ha comenzado. Pero en esos casos la madre ni sospecha que está embarazada; no hay un retraso, sino un adelanto de la regla. Una vez implantado el embrión, y consciente la madre de su embarazo, dar el pecho no puede producir un aborto. Se había creído así porque la oxitocina provoca contracciones del útero. Pero el útero sólo es sensible a la oxitocina al final del embarazo; en los abortos provocados no se usa oxitocina porque no hace efecto. Recuerde que la actividad sexual también produce oxitocina, y no está prohibida durante el embarazo.

- ¿Podría la lactancia provocar un parto prematuro? Que yo sepa, nunca se ha visto tal cosa, aunque teóricamente podría ocurrir. Cuando una embarazada tiene amenaza de parto prematuro, se le recomienda reposo absoluto en cama. No puede trabajar, ni salir a la calle. Es decir, que caminar puede provocar un parto prematuro. Pero sólo a la que tiene una amenaza de parto. El resto de las embarazadas puede caminar, trabajar o subir escaleras hasta el último día.

Si su embarazo discurre normalmente, puede usted dar el pecho y pasear sin temor. Si le han recomendado reposo absoluto, entonces hay que comprobar si la lactancia es perjudicial o no. La oxitocina sólo dura unos minutos en la sangre, se elimina rápidamente. Por eso, cuando se administra oxitocina durante el parto, se hace con cm gotero; poner una inyección cada dos horas, o cada media hora, no serviría de nada. Por canto, si la lactancia produce contracciones, tiene que ser mientras el niño mama, en el mismo momento en que, meses atrás, notaba los entuertos y le goteaba el otro pecho. Si está usted en reposo absoluto por amenaza de parto prematuro, y justo en el momento de ciar el pecho nota fuertes contracciones, será mejor que deje de dar el pecho. Pero si las contracciones no coinciden con la torna, si se producen veinte minutos o dos horas después, puede dar el pecho tranquilamente.

- ¿No será mucho desgaste dar el pecho durante el embarazo? No. Mas desgaste es estar embarazada de gemelos, y no digamos de cuatrillizos. Frente al esfuerzo que representa para el organismo un embarazo, la lactancia sólo añade un poquitín más. Y de todas maneras, las madres europeas de ahora raramente pasan de los tres hijos; piense que nuestras bisabuelas solían tener cinco o siete, y muchas veces daban el pecho durante el embarazo, en una época en que no todo el mundo comía todos: los días. Simplemente, coma lo necesario para ganar peso normalmente.

- En la lactancia en tándem, ¿el mayor no le quitará la leche al pequeño? No.

Habrá leche para los dos. Incluso es probable que el mayor, con su fuerte succión, estimule mejor el pecho y gracias a ello haya más leche el bebé. Al principio es razonable darle siempre primero al bebé, pero al cabo de unas semanas probablemente ya no tendrá importancia.

- ¿No le contagiará el mayor sus virus, dejando las babas en el pezón? El mayor le contagiará sus virus al pequeño, haga lo que haga. En general basta con estar en la misma casa, pero es que además los hermanitos mayores tienen mucha costumbre de abalanzarse sobre los recién nacidos y besuquearlos.

Afortunadamente, la leche materna tiene en cada momento anticuerpos contra los virus que están de moda en la familia; no es raro que mamá, papá y el hermano tengan la gripe, y el bebé se libre. No necesita desinfectar el pecho entre un niño y otro.

De los niños que dejan de mamar durante el embarazo, algunos vuelven a pedir el pecho cuando ven mamar a su hermanito. Lo mejor es darles el pecho sin rechistar; generalmente intentan mamar un poco, no se acuerdan, les sorprende el sabor casi olvidado, dictaminan: «¡Es leche para bebés pequeñitos!», y no piden más. Probablemente lo han pedido sólo como prueba de amor, para comprobar que su mamá no les rechaza. También hay algunos niños que vuelven a reengancharse para unos meses más de lactancia; es normal.