Capítulo 2 - Cómo dar el pecho

Mi mujer me decía a veces: «No sé cómo habláis tanto de la lactancia materna.

Niño, teta, y no hay más que hablar».

Pues es verdad. En la inmensa mayoría de los casos, sólo hay que saber dos cosas para dar el pecho: olvidarse del reloj y ciar el pecho en posición correcta. Y, en condiciones normales, ni siquiera eso haría falta explicarle a la madre. No haría falta hablar de la lactancia a demanda si a algunos no se les hubiera ocurrido recomendar antes los horarios rígidos. Y no haría falta enseñar la posición correcta si las niñas aprendiesen, como han aprendido siempre, viendo a otras mujeres dar el pecho, y si no hubiéramos interferido en algunos procesos, como luego comentaremos. Durante un millón de años, las mujeres han dado el pecho sin cursos y sin libros, y así lo siguen haciendo en la mayor parte del mundo. Y ningún otro mamífero (y somos varios miles de especies) necesita que nadie le explique cómo se da el pecho.

Con una excepción: algunos primates en cautividad. En la mayoría de los mamíferos, la lactancia y la crianza de los hijos en general son actividades totalmente instintivas. Una gacela o una leona nacidas en cautividad pueden criar a sus hijos perfectamente. Pero con los primates, sobre todo los más cercanos a nosotros, la cosa es distinta. En los zoológicos tienen a veces grandes dificultades; las hembras nacidas en cautividad y criadas por el hombre (no por su madre) no atienden a sus crías, las ignoran o las tratan de forma inadecuada. Recuerdo la foto de una gorila que, en vez de tomar a su hijo en su regazo, se lo ponía por sombrero. Una orangutana, en vez de ponerse a su cría al pecho, la besaba en la boca; parecía muy sorprendida de que el método no funcionase. Muchas veces no queda más remedio que separar a la cría de la madre y criarla artificialmente. Estos hechos admiten dos posibles explicaciones: una, que las hembras que no han tenido la oportunidad de ver a otras madres criando no han podido aprender por observación; otra, que las hembras que no han tenido una relación afectiva normal con su madre tienen trastornos afectivos, y no son capaces de mantener una relación normal con sus hijos. Posiblemente haya un poco de todo. En algunos zoológicos han recurrido a pasar vídeos educativos a las monas embarazadas, o a pedir a madres humanas que vayan a dar el pecho a sus hijos delante de la jaula.

La higiene

No es necesario lavarse el pecho ni antes ni después de las tomas, a no ser que se haya arrastrado desnuda por el suelo o algo parecido. No es necesario lavarlo con agua y jabón, ni con agua sola. Ya se limpia suficiente cuando usted se ducha (y tampoco conviene frotar mucho el pezón con la esponja).

Después de la toma, basta con secarlo un poco si está lleno de babas.

El exceso de jabón puede eliminar las sustancias protectoras naturales, y probablemente favorece las grietas.

La frecuencia y duración de las tornas

Probablemente ya ha oído usted decir, en alguna ocasión, que el pecho se da a demanda. Pero es fácil que se lo hayan explicado mal.

Resulta muy difícil erradicar de nuestra cultura esa obsesión colectiva con los horarios de las tomas. Parece que sea algo de toda la vida. Algunos, al oír hablar de lactancia a demanda, piensan que es un nuevo invento de los hippies, y que con semejante desmadre vamos a criar a una generación de salvajes indisciplinados. Pero es justo al revés; la lactancia a demanda es la de toda la vida, y los horarios son el invento moderno. Es cierto que algún médico romano ya había hablado de horarios, pero fue un caso aislado y en aquel tiempo las madres no le preguntaban al médico cómo había que dar el pecho. Prácticamente todos los médicos hasta el siglo XVIII recomendaban la lactancia a demanda (o no recomendaban nada, porque, como la lactancia no es una enfermedad, los médicos tampoco se ocupaban mucho del tema). Sólo a principios del siglo xx empezaron casi todos los médicos a recomendar un horario; y aún entonces pocas madres lo seguían, porque no había seguridad social y los pobres no iban al médico si no estaban muy enfermos. Sólo cuando las visitas al pediatra empezaron a convertirse en una ceremonia regular, a mediados del siglo pasado, empezaron las madres a intentar seguir un horario, con pésimos resultados.

Pensemos un poco. Hasta hace unos ochenta años, sólo los ricos tenían reloj de pulsera. Hasta hace dos siglos, muy poca gente tenía reloj en casa, había que orientarse por las campanadas de la iglesia. Hace seis siglos, los relojes eran de sol, y la mayor parte cíe la gente no había visto uno o no sabía interpretarlo. ¿Le parece que se pueden contar diez minutos cada cuatro horas con un reloj de sol? Los soldados romanos, los vikingos, los marineros de Colón, todos habían tomado el pecho a demanda; ¿le parece que estaban enmadrados y consentidos?

Mucha gente (madres, familiares, médicos o enfermeras) lee u oye lo de a demanda y piensa: «Sí, claro, no hay que ser rígidos con las tres horas; si llora un cuarto de hora antes, se le puede das; o si está dormido no hace falta despertarlo en seguida». O bien: «Sí, claro, a demanda, lo que yo siempre he dicho, nunca antes de dos horas y media ni más tarde de cuatro».

Todo eso no es a demanda; son sólo horarios flexibles, que desde luego no son tan malos como los horarios rígidos, pero que siguen causando problemas. A demanda significa en cualquier momento, sin mirar el reloj, sin pensar en el tiempo, tanto si el bebé ha mamado hace cinco horas como si ha mamado hace cinco minutos.

Pero ¿cómo puede volver a tener hambre a los cinco minutos? Imagine que está criando a su hijo con biberón. Suele tomarse 150 mililitros; y, de pronto, una tarde, el niño sólo toma 70. Si a los cinco minutos parece que tiene hambre, ¿le dará los 80 que quedan, o le dirá: «No puedes tener hambre, sólo hace cinco minutos que tomaste el biberón»? Estoy seguro de que todas las madres le darían el resto del biberón sin dudarlo ni un momento; de hecho, muchas pasarían más de una hora intentando enchufarle el biberón cada cinco minutos.

Pues bien, si un niño suelta el pecho y al cabo ele cinco minutos parece que tiene hambre, puede que sólo haya tomado la mitad. A lo mejor había tragado aire y se sentía incómodo, y ahora ha eructado y ya puede seguir mamando. A lo mejor se distrajo viendo volar una mosca, y ahora la mosca se ha ido y se da cuenta de que aún tiene hambre. A lo mejor se equivocó, pensó que ya había comido suficiente y ahora ha cambiado de opinión. En cualquier caso, sólo ese niño, en ese momento, puede decidir si necesita mamar o no. Un experto que escribió un libro en su casa el año pasado o hace un siglo, o la pediatra que visitó al niño el jueves pasado y le recomendó un horario, no podían saber si su hijo hoy, a las 14.25 de la tarde, iba a tener hambre. Eso sería atribuirles poderes sobrenaturales. Si conoce a alguien capaz de predecir a qué hora tendrá hambre su hijo, no pierda el tiempo preguntándole una cosa tan inútil; mejor pregúntele qué número saldrá premiado en la lotería.

¿No le sentará mal comer tan seguido? ¿No hay que esperar a que se vacíe el estómago, no tiene el sistema digestivo que descansar? Pues claro que no.

Lo del descanso digestivo lo he oído recomendar con auténtico entusiasmo.

Oyendo a algunos, cualquiera diría que el estómago se va a recalentar y explotar. ¿Y el corazón, cuándo descansa? ¿Y los pulmones, el hígado, los riñones? No hay ni un solo órgano en nuestro cuerpo que necesite descansar, antes bien, más nos vale que no descansen nunca. No descansa ni el cerebro (de noche soñamos, y en todo caso el cerebro sigue controlando todo el organismo), ni los músculos (nos movemos en sueños). ¿Por qué iba a rever que descansar precisamente el estómago?

Y lo de vaciar el estómago también es otra creencia absurda, por desgracia muy extendida entre los pediatras. Los pediatras no estudian en los centros de salud, sino en los hospitales. Pasan cuatro años estudiando la especialidad, pero en general no salen del hospital. Eso significa que han visto muchas meningitis y muchas tuberculosis, pero pocos niños resfriados y casi ningún niño sano. Su formación sobre alimentación infantil es puramente teórica; cuando un bebé ingresa en el hospital sólo hay que apuntar en las órdenes «dieta normal para su edad» y en la cocina ya saben lo que tienen que hacer.

La única vez que al pediatra del hospital se le exige ocuparse personalmente de la alimentación de un niño es la temporada que pasa con los prematuros.

Comprenderá que darle de comer a un prematuro, especialmente a un gran prematuro (es decir, a uno muy pequeño, de menos de un kilo), no es cosa fácil. Hay que calcular exactamente cuántos mililitros de leche hay que darle cada cuántas horas, y no se le puede dar ni uno más. Los más pequeños no pueden succionar, hay que ponerles una sonda nasogástrica. Y a veces su tubo digestivo todavía no funciona (al fin y al cabo, tendría que estar todavía dentro de la barriga de mamá, y allí no hace falta comer). Al principio, antes de darle la leche hay que aspirar por la sonda para comprobar si hay todavía leche retenida en el estómago de la toma anterior. La retención excesiva es mala señal, y seguir metiendo leche cuando el estómago no se vacía normalmente puede ser peligrosísimo. Por desgracia, algunos pediatras olvidan que esto es un problema específico de los grandes prematuros, y salen con la idea de que no se puede comer hasta que el estómago está vacío.

Pero, en el mejor de los casos, el estómago sólo está vacío al tomar el primer sorbo. Después de un minuto, el bebé ya no tiene el estómago vacío.

Cuando comemos el segundo plato, el estómago no está vacío. Lo tenemos lleno de sopa, o de ensalada, o de macarrones, ¿cómo nos atrevemos a echarle un bistec? Cuando un niño toma un pecho, hace el eructo (o no lo hace) y se pone a mamar del segundo pecho, sólo hace un minuto que acabó de maman Si se puede mamar al cabo de un minuto sin ningún peligro, ¿por qué no se va a poder mamar al cabo de cinco o quince minutos, de media hora o de hora y media?

Y si en realidad no tenía hambre, si lloraba por otra cosa, ¿no le sentará mal volver a mamar? Claro que no. Primero, el pecho no sólo se toma por hambre, sino por otros motivos. Segundo, si no quiere mamut; no mamará. La manera más sencilla de saber si un bebé quiere mamar o no, es ofrecerle el pecho a ver qué pasa.

¿Y el tiempo máximo? ¿Hay que despertarle? ¿Cuántas horas puede estar sin mamar? En principio, las que quiera. A un niño sano, que engorda normalmente, no hace falta despertarle. Ya mamará cuando tenga hambre. El estar unas horas sin mamar no le va a producir una hipoglucemia. De hecho, hace unas décadas era obligatorio que estuvieran ocho horas sin mamar cada noche; curiosamente ahora a algunas madres les dicen que es obligatorio despertarles cada cuatro horas.

Es distinto el caso de un bebé que está enfermo o no aumenta normalmente de peso. Un niño puede estar tan débil que no tiene fuerza para pedir el pecho.

En esos casos, hay que ofrecer el pecho más a menudo. Eso también puede aplicarse a los recién nacidos, véase página 89.

Cuando el bebé duerme demasiado, muchas veces no hace falta despertarlo, sino estar atentos a sus señales de hambre. A dentando no significa darle el pecho cada vez que llore. Por una parte, los niños pueden llorar por muchos motivos; si está claro que llora por otra cosa, no hace falta darle el pecho (pero en caso de duda, decíamos, lo más fácil es darle por si acaso. Y muchas veces, aunque lloren por miedo, dolor o lo que sea, el pecho es la mejor manera de calmarlos). Por otra parte, el llanto es un signo tardío de hambre. Si un adulto estuviera tres o cuatro días sin comer, probablemente también lloraría de hambre. Pero comemos mucho antes de llegar a ese punto, ¿verdad? Desde que un niño mayor tiene hambre hasta que llora pueden pasar varias horas. Desde que un bebé tiene hambre hasta que llora pueden pasar unos minutos, o incluso algo más, dependiendo del carácter del niño. Pero es raro que, nada más sentir hambre, ya se ponga a llorar Antes de eso habrá mostrado signos precoces de hambre: un cambio en el nivel de actividad (despertarse, moverse), movimientos con la boca, movimientos de búsqueda con la cabeza, ruiditos, llevarse las manitas a la boca... es entonces cuando hay que ponerlos al pecho, no esperar a que lloren. Si un niño que está débil porque ha perdido peso está solo en su habitación, fuera de la vista de sus padres, es probable que dé estas señales, nadie se entere y se vuelva a dormir por agotamiento. Más vale tenerlo todo el rato al lado, o mejor en brazos, para poder darle el pecho en seguida.

Un comentario como de pasada. ¿Por qué los niños, cuando quieren mamar, abren la boquita y mueven la cabeza para los lados? ¿Es un gesto, una manera de comunicarse? Creo que no. Durante millones de años, los bebés han estado todo el rato en brazos de su madre. Aunque muchas culturas llevan a los niños a la espalda, eso no fue posible hasta que nuestros antepasados aprendieron a tejer telas o cuerdas. Antes de eso, había que sujetarlos con un brazo, y por tanto no estaban a la espalda, sino por delante. Y la madre iba desnuda. Dormidos o despiertos, el pezón estaba siempre a unos centímetros de su boquita. Cuando buscaban el pecho, normalmente lo encontraban. No es un gesto, no están haciendo como si buscasen, están realmente buscando.

Dar el pecho a demanda no significa que mame lo que mame el niño, siempre sea normal. También el azúcar en la sangre o la presión arterial son a demanda; es decir, cada persona tiene la que tiene. Pero no todas las cifras son normales; si la presión es demasiado alta, estamos ante una enfermedad. Un médico no puede decirle al paciente: «¿Qué hace usted con la presión tan alta? ¿No le dije que la tenía que tener más baja? A partir de ahora, no pase nunca de 14/9». El paciente no ha elegido tener la presión alta, no depende ele su voluntad. Lo que tiene que hacer el médico es recomendarle un tratamiento adecuado, y entonces la presión bajará.

Pues bien, también existen unos valores normales para la duración y la frecuencia de las tomas. Para saber cuáles son los valores normales para una especie de mamífero, bastaría con observar a un número suficiente de hembras con sus crías. (Sorprendente, ¿verdad? Los zoólogos y los veterinarios dejan que las madres y sus crías hagan lo que quieran, y deciden que eso es lo normal. Nunca se les ocurrió escribir en un libro: «Las jirafas tienen que mamar doce minutos cada cinco horas» y luego ir a convencer a las mamás jirafa para que obedezcan. Eso sólo ha ocurrido en la especie humana.) Por supuesto, ninguna especie da el pecho siguiendo el reloj, pero hay una pauta; si sabemos que las crías de gamusina maman de tres a cinco veces al día, una que mame seis veces puede ser simplemente rarilla; pero una que mama 14 veces no es normal.

El problema es que no sabemos cuáles son los valores normales en el ser humano. Porque el ser humano ya no existe en estado salvaje, todos vivimos en sociedades, en civilizaciones, con nuestras creencias y nuestras normas. Las españolas, hace treinta años, daban el pecho diez minutos cada cuatro horas.

No hacían lo que querían, lo normal, sino lo que les habían indicado el médico o el libro. Si en el Alto Orinoco hay una tribu que da el pecho cinco minutos cada hora y media, ¿es eso lo natural, o es lo que recomienda el hechicero de esa tribu? Así que en el ser humano no basta, como en los animales, con la observación para establecer los valores normales de la lactancia. Hay que usar también un criterio de eficacia: si a las madres que lo hacen así les funciona, habrá que admitir que, si no es lo normal, como mínimo es compatible con nuestras necesidades.

En Occidente, los niños que maman a demanda suelen hacerlo, al principio, unas diez veces en veinticuatro horas (la mayoría entre ocho y doce, algunos unas pocas más o unas pocas menos), irregularmente repartirlas. Suelen hacer salvas: maman dos o tres veces bastante juntas, luego duermen un rato más largo... Los recién nacidos, como todavía no saben mamar, a veces están quince o veinte minutos o más en un pecho; pero a medida que le cogen el tranquillo van cada vez más deprisa, y hacia los tres meses muchos maman en cinco o siete minutos, o incluso en dos. Las diez tomas al día, más o menos, se mantienen durante todo el primer año y parte del segundo. Llega un momento en que el niño va mamando cada vez menos, una o dos veces al día; pero hacia los dos o tres años suele haber una especie de frenesí, los niños maman a todas horas, incluso cada quince minutos (no las 24 horas, por supuesto. Maman muy seguido durante un rato, y luego están varias horas sin mamar). Parece como si jugasen a mamar. Familiares y amigos, siempre tan amables, suelen aprovechar para minar tu moral con el típico: «Ya te digo yo que este niño lo que tiene es vicio; se casara y tendrás que ir a la iglesia a darle la teta». (Uno de los factores que hace que los niños de esa edad se pongan a mamar todo el rato puede ser el estar con personas extrañas... así que los familiares y amigos tienen sobradas oportunidades de observar el fenómeno.) Tranquila, es la traca final; tras unas semanas (o meses) de vorágine, algunos niños se destetan casi de golpe, y otros mantienen una lactancia casi testimonial (una o dos tomas al día) durante unos años más.

En otras culturas, los niños maman mucho más a menudo. El récord del mundo parecen tenerlo los Kung o bosquimanos del Kalahari, que maman unas seis veces por hora durante el día, pero cada toma sólo dura como media unos noventa segundos. Para que se haga una idea, los antropólogos se dedicaban a observar durante periodos de quince minutos a los niños menores de dos años con sus madres, para anotar lo que hacían. Sólo en un 25% de las observaciones el niño estuvo los quince minutos sin mamar Los menores de tres años siempre mamaban por la noche. Sin llegar a esas cifras, los pueblos tradicionales de África, Asia o América suelen dar el pecho más a menudo que las madres occidentales.

De modo que podríamos decir que hay dos patrones de lactancia que funcionan en el ser humano: pocas tomas (es decir, sólo unas diez al día) pero relativamente largas, o muchas tomas pero más cortas. Con todas las variedades intermedias. Lo que no es normal, ni aquí ni en el Kalahari, es que haya muchas tomas y muy largas, que el niño esté colgado del pecho. Eso, habitualmente, indica que la posición no es correcta, como veremos más adelante.

Incluso dentro de Europa hay diferencias. En un estudio multinacional sobre crecimiento de los niños, observaron con sorpresa que el número medio de tomas al día a los dos meses iba desde 5, 7 en Rostock (Alemania) hasta 8, 5 en Oporto, pasando por 6, 5 en Madrid o 7, 2 en Barcelona. Mujeres de cultura muy similar, que supuestamente están dando el pecho a demanda. ¿Cómo es posible que los niños demanden más teta en un país que en otro?

La respuesta es sencilla, pero inquietante. Resulta que la lactancia a demanda, el concepto en torno al cual gira este libro y cualquier libro moderno sobre el tema, en realidad no existe. No existe porque los bebés no saben hablar.

Si los bebés hablasen, un observador imparcial podría certificar: «En efecto, esta madre está dando el pecho a demanda»; o bien «esta madre no da el pecho a demanda, porque a las 11.23 la niña dijo: "Mamá, teta", y a las 11.41 volvió a pedir, pero no le dio el pecho hasta que lo pidió por tercera vez, a las 11.57». Como los niños no hablan, queda a discreción de la madre el decidir cuándo está demandando y cuándo no. Dos niños lloran, una madre le da teta en seguida y la otra mira el reloj y dice: «Hambre no será, porque no hace ni hora y media que manió, deben de ser los dientes», y le da un aro de goma para morder. Dos niños mueven la cabeza y la boquita, buscando; una madre se lo pone al pecho en seguida y la otra ni se entera porque el niño estaba en la cuna y la madre no miraba. Dos niños dicen «ajo»; una madre piensa: «Huy, ya se ha despertado», y se lo pone al pecho, y la otra se lo mida embelesada y exclama: «¡Qué mono, ya dice "ajo"!».

Muchas madres occidentales han oído decir que «a medida que crezca aguantará cada vez más entre toma y toma». Y la profecía se cumple; las madres que están convencidas de que «aguantará cada vez más» tienen cada vez más tendencia a desoír la demanda de su hijo o a interpretarla como otra cosa (frío, calor, dolor, cólicos, dientes, aburrimiento... lo que sea menos ganas de pecho). Sus hijos, efectivamente, maman cada vez menos, y antes del año están destetados.

Pero está comprobado que, cuando la madre descarta ese mito y de verdad intenta dar el pecho a demanda, el niño sigue demandando lo mismo. Sí, desde luego, llega un momento en que el número de tomas disminuye; pero eso no suele ocurrir a los tres meses, sino más bien al año y medio.

En nuestra sociedad, los diez minutos y las tres horas han calado tan hondo que probablemente casi todas las madres, incluso las más entusiastas de la lactancia, han intentado alguna vez que el niño aguante un poco más entre toma y toma, o que siga mamando un poco más cuando lo suelta a los dos minutos. Tal vez, si les dejasen, los niños no mamarían diez veces, sino 15, o 20, o más.

Tal vez ese periodo que he descrito como traca final en que los niños maman a todas horas dura sólo unas semanas porque todas las madres intentan que no dure, porque el niño advierte la preocupación y desasosiego de su madre y se rinde; tal vez si la madre lo aceptase encantada el niño seguiría así durante meses y años.

Tal vez no hay tantas diferencias entre los bosquimanos y nosotros. Como los Kung suelen dar el pecho unos cuatro años, cuando los antropólogos se dedicaron a contar el número de tomas igual no vieron muchos recién nacidos, sino sobre todo niños de dos o tres años. A lo mejor, los recién nacidos Kung no maman seis veces por hora, sino bastante menos. A lo mejor, sus madres están tan acostumbradas a dar el pecho muy a menudo a un niño de dos, tres o cuatro años que cuando tienen otro bebé se extrañan de que mame tan poco, y hacen todo lo posible para darle el pecho más veces, justo al revés que las madres de aquí. Igual influye el calor del desierto, y los bebés bosquimanos necesitan ir tomando sorbitos de leche a cada rato.

Por último, recordar que a demanda no sólo significa cuando el bebé quiere, sino también cuando la madre quiere. Por supuesto, las necesidades de un recién nacido son absolutamente prioritarias. Pero, a medida que el niño crece, cada vez tiene su madre más posibilidades de meter baza y decidir cuándo da el pecho y cuándo no. Desde luego, un horario rígido es inadecuado a cualquier edad, y siempre conviene que el niño decida la mayoría de las tomas.

Pero tampoco pasa nada por adelantar o retrasar un poco alguna de las tontas.

Por ejemplo, si su hijo de tres meses le pide pecho en plena calle, puede dárselo al momento; pero también puede distraerlo un rato y darle el pecho al volver a casa. A los cinco meses, la madre que sigue un horario no puede ir al cine a las siete porque a su hijo le toca a las ocho. La madre que da el pecho a demanda, en cambio, puede darle el pecho a las seis, intentar darle un poco más a las seis y media, dejar al niño con la abuela y ver la película tranquilamente. Y si a las ocho menos cuarto el niño protesta, la abuela lo entretiene como buenamente puede, que mamá volverá en media hora le dará tetita.

Así que, contrariamente a lo que mucha gente piensa, la lactancia a demanda no es una esclavitud, sino una liberación para la madre. La mayoría de las veces puede hacer lo que quiere su hijo, con lo que el niño está contento y no llora, y por tanto la madre también está contenta y tampoco llora. Y de vez en cuando puede hacer lo que ella quiere, que tampoco está mal. La esclavitud es el reloj. Tener que dar vueltas arriba y abajo, llorando con un niño que llora durante quince minutos, o durante dos horas, porque «aún no le toca». Tener que intentar despertar a un niño que duerme como un tronco, porque «ya le toca». Tener que explicarle a la peluquera: «A las 5.30 me va muy mal. ¿No me puede dar hora para las 6.30? Es que a las seis le toca una roma...».

Konner M. Nursing frequency and birth spacing in!Kung huntengatherers. IPPF

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Man, E van't Hof MA, 1-laschke E The mother-infant relationship, Who controls breastfeeding frequency? Lancet.: 1999;3531152

La posición, clave del éxito

El niño no chupa el pecho succionando, haciendo el vacío, como se chupa un refresco con una pajita; sino que lo ordeña o exprime, apretando con la lengua los senos galactóforos en los que se ha acumulado la leche por efecto ele la oxitocina.

Para poder mamar, por tanto, hace falta que los senos galactóforos estén dentro ele la boca, y que la lengua esté debajo.

Se han hecho ecografías ele la boca de un niño mientras mama. La figura 3 muestra que la areola se alarga y ocupa, junto con el pezón, toda la cavidad bucal. La punta ele la lengua está sobre las encías, a veces incluso sobre el labio inferior, por debajo de la areola. La lengua se mueve hacia arriba y luego hacia atrás, exprimiendo así la leche acumulada en los conductos. En realidad, la lengua no se desplaza físicamente, sino que una onda de presión la recorre desde la punta hasta la base. No hay, por tanto, rozamiento entre la lengua y el pecho. A medida que la onda de presión se desplaza hacia el pezón, los conductos quedan vacíos, y por tanto la presión en su interior es muy, baja. Como la presión en los acinos mamarios es alta (por efecto de la oxitocina), la leche vuelve a llenar los senos galactóforos, para que la lengua los pueda volver a exprimir. Tras uno o varios movimientos de la lengua, se acumula en la garganta suficiente cantidad ele leche para desencadenar el reflejo de deglución, y el bebé traga.

Cuando manta, el bebé tiene la boca muy abierta, el pecho metido hasta el fondo, los labios evertidos (es decir, el labio superior doblado hacia arriba y el inferior doblado hacia abajo). La nariz está cerca del pecho. El mentón suele tocar el pecho. A veces, la mejilla también toca el pecho, de forma que ni siquiera se ven los labios. Las mejillas no se hunden, sino que abomban rítmicamente (mamar insisto, no es como chupar por una pajita, sino como masticar). Al comenzar a mamar, el bebé suele mover rápidamente los labios, probablemente para estimular el pezón y que se produzca más oxitocina. Pero pronto cambia el ritmo de succión, y los movimientos rápidos alrededor de la boca dejan paso a otros movimientos más lentos y más amplios ele la mandíbula.

Se puede ver cómo se mueve el ángulo de la mandíbula y la oreja, y cómo se contraen los músculos temporales, a los lados del cráneo.

Consecuencias de una mala posición

Cuando el bebé está mal colocado, y en vez de abarcar un buen pedazo de pecho chupa sólo el pezón, se produce una cascada de síntomas:

1. Mejillas hundidas

Como no puede apretar el pecho con la lengua, se ve obligado a succionar haciendo el vacío.

2. Dolor y grietas

El bebé ejerce una fuerza mayor sobre una superficie menor (sólo el pezón), y por tanto una presión mayor. La madre nota dolor durante la toma, y en pocos días puede sufrir grietas.

3. Tomas muy largas, no suelta el pecho

Hacer el vacío es una forma poco eficaz de mamar y el bebé necesita mucho más tiempo. Típicamente, la madre exclama: «Media hora o tres cuartos en cada pecho, y porque yo lo saco, que si no seguiría».

Cuando mama bien, el bebé suelta el pecho espontáneamente al acabar sea a los dos minutos o a los veinte (según su edad). Incluso cuando la madre dice: «Se duerme al pecho, normalmente lo que quiere decir es que suelta el pecho y se duerme. Si un niño, de forma ocasional, se queda dormido con el pecho en la boca y hay que sacárselo, pues bueno, cosas que pasan. Pero si eso lo hace en casi cada toma, casi siempre es porque mama en posición inadecuada (o porque por otro motivo, como debilidad general o problemas con la lengua, no puede mamar bien).

4. Se queda con hambre

A pesar de estar más de media hora, se le nota intranquilo, quejoso, insatisfecho.

5. Mama muy a menudo

Y, como se ha quedado con hambre, al cabo de poco rato vuelve a pedir. La madre se queja de que lo tiene «todo el día enganchado». Es normal que un bebé pase unas horas del día (habitualmente las tardes) o unos días esporádicos pidiendo pecho más a menudo de lo habitual; y también es normal que haga muchas tornas pero muy cortas, de uno o dos minutos. Pero muchas tomas y muy largas; mamar inedia hora o tres cuartos y al cabo de unos minutos volver a empezar, y así todo el día, suelen indicar una mala posición.

6. Pechos llenos, ingurgitación, mastitis

En los casos extremos, si un niño no mama prácticamente nada, la producción de leche se va inhibiendo y el pecho se queda vacío. Pero cuando el niño mama mal pero va mamando, es más probable que el pecho quede demasiado lleno.

Aparentemente, el pecho es capaz de diferenciar cuándo un niño mama bien, pero poco (cuando ya es mayor y está contiendo otras cosas) y cuándo mama poco porque mama mal. En el primer caso, el pecho produce menos leche. Pero en el segundo se pone en marcha un mecanismo de seguridad. Porque a la naturaleza no le gusta que los niños se mueran de hambre; no es cosa de que un bebé se quede en los huesos sólo porque tiene el labio un centímetro más acá o más allá.

Cuando el pecho nota que el bebé no está mamando de Forma eficaz, empieza a fabricar más leche del Principio, al tiempo que la hipófisis fabrica más oxitocina para que esa leche salga disparada. Podríamos decir, simplificando mucho, que la leche del principio, aguada, es la que gotea sola, y la leche del final, rica en grasas, es la que el bebé saca citando mama correctamente.

Como el bebé no puede sacar bien la leche, el pecho se la sirve en bandeja.

Este mecanismo de seguridad permite que el bebé vaya tirando, pero con dificultades. Entre el pecho que fabrica demasiada leche y el bebé que no mama bien, el resultado son los pechos siempre llenos, tal vez dolorosamente llenos, y a veces incluso una mastitis.

7. Reflejo de eyección exagerado

Decíamos que las madres suelen notar el golpe de leche al comienzo de la toma, sobre todo en los primeros meses (pág. 26). Pues bien, cuando el niño mama en mala posición la madre suele notar esa bajada de la leche muy fuerte y varias veces en cada toma. La leche puede salir literalmente a chorro. El bebé, más que mamar, está esperando a que la leche, que sale sola por efecto de la oxitocina, le caiga en la boca. Por eso tarda tanto tiempo. En algunos libros, sobre todo americanos, se menciona un supuesto exceso de oxitocina como si fuera una enfermedad específica. Supuestamente, cuando la hipófisis de la madre produce un exceso de oxitocina, la leche sale a chorro, el niño se atraganta, y al cabo de un tiempo, frustrado por tan molesta experiencia, acaba rechazando el pecho. Como tratamiento recomiendan sacarse a mano un poco de leche antes de la toma, para que el primer chorro más fuerte no caiga en la boca del niño, o dar el pecho estirada en la cama boca arriba, para que la leche vaya contra la gravedad. Tal vez exista alguna mujer con exceso de oxitocina, lo mismo que hay mujeres con hipertiroidismo; pero muchos estamos convencidos de que eso es muy raro, y que muchos de los problemas atribuidos a un exceso de entusiasmo de la hipófisis se deben en realidad a la mala posición. Colocando al niño en posición correcta, puede mamar eficazmente, y la madre ya no se ve obligada a producir un exceso de oxitocina.

8. Vómitos y regurgitaciones

Todos los niños vomitan, y unos más que otros. Es algo normal, y se les va pasando hacia el año. Pero el que mama en mala postura está tomando más volumen de leche diluida, en vez de tomar la leche del final, más concentrada.

Puede ser que simplemente no le quepa en el estómago. Regurgita y vomita en abundancia.

9. Diarrea

Al tomar más leche del principio, consume menos grasa pero más lactosa de lo habitual. Esto puede producir una sobrecarga relativa de lactosa. No es que el niño tenga intolerancia a la lactosa; el niño está bien y podría tolerar una cantidad normal de lactosa. Pero hay tanta que no puede digerirla toda. La lactosa no digerida llega al intestino grueso, dotarle las bacterias se la comen, produciendo gases y ácido láctico. Las cacas son más líquidas (más aún, porque en un niño de pecho siempre son líquidas) y más ácidas, y eso le escuece el culito si no le cambian rápido el pañal.

10. Llanto y cólico

A nuestro héroe no le falta motivo para llorar. Tiene hambre. Está cansado. Su madre le pone mala cara, porque le duelen los pezones. Puede tragar aire al mamar, porque los labios mal colocados no cierran herméticamente. Las bacterias producen gas a partir de la lactosa no digerida, y se nota pesado.

Le escuece el culito.

11. ¿Y el peso?

Pues depende. Si la madre intenta darle diez minutos cada cuatro horas, evidentemente no va a engordar casi nada. Con eso no tiene ni para empezar.

Pero si la madre le da el pecho a demanda, mañana, tarde y noche, si lo tiene todo el día enganchado, es posible que el niño engorde lo suficiente. O incluso, en raros casos, puede que engorde demasiado. Al tomar poca grasa, no tiene sensación de saciedad; incluso cuando ya ha tomado suficientes calorías, puede seguir sintiendo hambre. Algunos niños engordan como fieras, a pesar de estar mamando en mala posición.

Este detalle es importante. No basta con el peso para valorar la lactancia, no podemos decir: «El niño engorda, así que todo va bien». Si, para que el niño engorde, la madre ha de estar día y noche dando el pecho, aguantándose el dolor de las grietas y de la ingurgitación, y el niño ha de pasar el tiempo mamando, llorando y vomitando, es que la lactancia no va bien. La lactancia va bien cuando, además de engordar, el niño está feliz y su madre también.

La posición en el pecho no es una cuestión de todo o nada. Hay toda una gama de posibilidades, desde el que está perfectamente agarrado hasta el que está fatal. Por tanto, no todos los niños presentan todos los síntomas anteriores, o los presentan en la misma intensidad. Casi siempre se observan al menos las tomas muy largas y el dolor en los pezones. Puede que haya habido grietas, pero ahora sólo quede el dolor; a medida que el niño crece, crece también su boca y le cabe mejor el pecho, y entre eso y la experiencia parece que los síntomas de la mala posición tienden a mejorar.

Una amplia gama de posibilidades implica que la frontera entre lo normal y lo anormal es borrosa. Chloe Fisher es una comadrona de Oxford, tal vez la persona que más sabe sobre la posición para maman Le preguntaron cuál era el límite, hasta cuándo se puede considerar normal que dure una toma (¡cómo nos gustaría tenerlo todo bien organizado, poder decir: «Diecisiete minutos es normal, dieciocho minutos es demasiado!»). Contestó: «Lo normal es lo que la madre acepte». Si la madre está disfrutando con la lactancia y el niño también, si dar el pecho es el mejor momento del día, un momento de calma y reposo, ¿qué importa que mame dieciocho minutos? Para otra madre, en cambio, la situación puede ser molesta. Tal vez le duelan los pezones, o el niño llore todo el rato, o simplemente puede que tenga otros hijos u otras actividades, o que dedicar tanto tiempo a dar el pecho la haga sentirse atada y agobiada. En esos casos, bueno es saber que un pequeño cambio en la posición del bebé puede ayudarla.

Cómo conseguir una posición adecuada

Hemos visto que, para mamar eficazmente, el bebé tiene que tener un buen pedazo de pecho dentro de la boca, y la lengua debajo. Hace años decíamos a las madres: «Que el niño no agarre sólo el pezón, sino toda la areola». Pero había un problema. La madre sólo ve el pecho por encinta, no sabe lo que ocurre en la parte de abajo. Al intentar meterle la parte superior de la areola en la boca, a veces se le salía por debajo. El pezón quedaba demasiado cerca del labio inferior, y no había espacio para colocar la lengua y mamar.

No se trata, pues, de abarcar toda la areola, sino de abarcar un buen pedazo de pecho, y que el pezón esté en la parte superior de la boca. Entre el pezón y el labio inferior ha de haber espacio suficiente para poner la lengua (fig.

3).

Para ello, conviene acercar al niño al pecho con el pezón a la altura de la nariz. Si se le pone el pezón a la altura de la boca, es posible, desde luego, que mame correctamente. Pero también es fácil que el pezón quede en el centro o incluso en la parte baja de la boca, y no pueda colocar la lengua.

Figura 3. El bebé abarca gran parte de la areola (en color gris claro) y la exprime con la lengua

En cambio, si el pezón está a la altura de la nariz, cuando el niño abra la boca seguro que habrá espacio suficiente para la lengua (fig. 4).

La posición del resto del cuerpo es importante, pero secundaria. Al cabo de unos meses, los niños suelen tener tal habilidad que son capaces de mamar en casi cualquier posición. Mientras la boca esté en su sitio, tanto da dónde esté el resto del cuerpo. Pero, claro, existen posiciones en que es más fácil o más difícil colocar la boca en su sitio. Los recién nacidos, sobre todo, tienen serias dificultades para mamar si la posición del cuerpo no es adecuada.

En la situación ideal, el cuello está recto en prolongación del tronco, o más bien, ligeramente inclinado hacia atrás. En otras posiciones es difícil mamar, y en el caso extremo casi no se puede ni tragar. Si no lo cree, haga la prueba con un vaso de agua, e intente beber con el cuello doblado (mentón tocando el esternón), extendido (mirando las estrellas), girado (mentón tocando el hombro) o ladeado (oreja tocando el hombro).

En la mayoría de los casos, no es necesario ni conveniente sujetar el pecho mientras el niño mama; en vez de mover el pecho para llevarlo a donde está el niño, es mejor mover al niño para llevarlo a donde está el pecho. Sujetar el pecho puede causar varios problemas: la misma mano puede estorbar, impidiendo que el bebé se acerque lo bastante al pecho; la presión de los dedos puede comprimir alguno de los conductos impidiendo que salga la leche, y a la madre no le queda ninguna mano libre.

En algunos casos en que el pecho es muy caído puede que sea más cómodo sujetarlo con la palma de la mano; no hay necesidad de apretar con el pulgar por encima. La posición en tijera es muy usada, y numerosos cuadros antiguos atestiguan que las madres la han usado desde siempre. Sin embargo, ha sido denostada por muchos expertos porque, si se hace mal, con los dedos demasiado cerca del pezón, el niño no tiene sitio para poner la. boca. Si los dedos están los bastante alejados del pezón, la tijera no causará problemas, aunque tampoco parece que sirva para nada útil (fig. 5).

A veces es conveniente comprimir un pecho muy voluminoso para que el bebé lo pueda agarrar con más facilidad (fig. 6), sobre todo en las primeras semanas (cuando tiene la boca más pequeña). Una vez el bebé se ha prendido, puede soltar el pecho. No olvide comprimir el pecho en la misma dirección que la boca del niño, Wiessinger lo ha explicado perfectamente con la analogía del sándwich (fig. 7).

Figura 5. Si fuera preciso sujetar el pecho durante la toma, es mejor hacerlo con la palma de la mano (a). Los dedos en tijera muchas veces tapan la areola e impiden que el bebé se agarre (b), hay que mantenerlos bien apartados (e).

Figura 6: Un pecho grande y voluminoso se puede comprimir para que al bebé le sea más fácil agarrarlo

Figura 7. La boca y el sandwich deben estar en el mismo plano

La cabecita debe estar orientada de tal manera que el eje de la cavidad bucal y el eje del pecho estén alineados (fig. 8). Según la forma del pecho, el cuerpo del bebé deberá estar totalmente de lado, mirando a la madre, o bien algo inclinado en diagonal. Pero si el cuerpecito está mirando hacia arriba, el bebé no podrá mamar cómodamente. Todo el cuerpo del bebé debe estar en contacto con el de la madre, rodeándolo como un cinturón; la niña de la figura 9-C está muy separada de su madre; lo que la obliga a extender demasiado el cuello hacia atrás. A veces se usa la frase: «Ombligo con ombligo», lo que es una exageración (he visto a algunas madres tomárselo al pie de la letra e intentar hacer coincidir su ombligo con el del bebé). Basta con ponerlo barriga con barriga.

Figura 8. La cabeza riel bebé apunta en la dirección del pecho.

Figura 9. Para mamar cómodamente, el bebé ha de estar pegado a la madre y encarado hacia ella (a). Las posiciones b y c son incorrectas; en b, el bebé se ve obligado a girar el cuello; en c, está demasiado separado y se le escapa el pecho.

En muchos libros, sobre todo americanos, se recomienda sujetar al bebé con una mano en el culito, de modo que su cabecita repose en el ángulo del codo de la madre. Pero el codo está a un lado del cuerpo, mientras que el pecho no está a un lado, sino delante. Sin duda, muchas madres dan el pecho sin problemas con la cabecita en el codo, habitualmente gracias a que el pecho es grande y blando, y lo pueden orientar hacia el codo, o a que la madre mueve el brazo hasta poner la cabecita delante del pecho (posición un poco incómoda que puede acabar con un dolor de hombro). Pero si tanto el pecho como el codo están en su lugar habitual (fig. 10), el bebé se verá obligado a doblar el cuello para llegar al pecho. Estará incómodo, sólo podrá agarrar el pezón, y tendrá que hacer grandes esfuerzos para que no se le salga de la boca.

Figura 10. Un bebé mal colocado. Tiene la cabecita en el codo de la madre, y se ve obligado a doblar el cuello para alcanzar el pecho.

Es mejor sujetar al bebé con la mano en su espalda, de modo que su cabecita repose sobre el antebrazo de la madre. Otra posibilidad es sostener su cabecita con la otra mano (fig. 11).

Al colocarlo frente al pecho, rozando su bigote con el pezón, el bebé empezará a buscar, moviendo la cabeza y lameteando. Más de una madre novata, al ver a su hijo moviendo la cabeza de un lado a otro, ha exclamado: ¡Está diciendo que no! ¡No quiere el pecho!». Si lee usted esto durante el embarazo, o cuando ya lleva semanas o meses dando el pecho, pensará que exagero... pero agotada tras un largo parto, insegura y con las hormonas revueltas, créame, no es tan difícil hundirse por algo así. Recuerde, su hijo no está diciendo que no; el movimiento de la cabeza de un lado a otro es instintivo, y sirve para encontrar el pezón. Nuestras primas las monas no llevan a su cría al pecho; simplemente lo toman en brazos, y la cría se encarga de los detalles.

Antes de mamar, el bebé tiene que asegurarse de que aquello, en efecto, es el pezón. No es cosa de ponerse a mamar del brazo o de la barriga de mamá; además de no sacar nada de leche, le dejaría un buen moretón. Para decidirse pone en funcionamiento casi todos los sentidos: ve la areola, toca el pezón con la piel de la cara y luego con los labios, lo huele y lo lame. Cuando por fin se decide, abre la boca y se lanza a fondo. En ese momento, empújelo hacia usted con la mano que tiene en su espalda, para que el pecho le quede bien metido en la boca. No le empuje por la nuca; eso provocaría un reflejo y el bebé echaría la cabeza hacia atrás.

Otras posiciones

Conviene conocer otras posturas para dar el pecho (fig. 12).

- Con los pies hacia atrás (en balón de rugby). Especialmente útil para dar de mamar a la vez a dos gemelos, o si los pies del bebé le molestan en la cicatriz de la cesárea.

- Estirada en la cama. Imprescindible de noche, y muy cómoda durante el día.

Habitualmente, madre e hijo se ponen de lado, frente a frente. Para darle el segundo pecho puede inclinarse un poco más y dárselo desde arriba, o abrazar a su hijo, girar con él y ponerse del otro lado. Si los pechos están muy llenos, puede resultar más cómodo darle primero el de arriba y luego el de abajo.

- A horcajadas. Muy útil para bebés que han de mamar en posición muy vertical, por ejemplo por una fisura en el paladar.

- La loba romana y otras posturas de fantasía. Lo crea o no, a veces van bien.

Por ejemplo, en caso de obstrucción o mastitis en el pecho, hay que buscar la posición en que la lengua del bebé queda justo debajo de la zona inflamada. No olvide hacerse una foto de recuerdo.

Figura 12. Otras posiciones (véase texto).

Por qué maman en mala posición

Una vez olvidados los dichosos horarios e implantada la lactancia a demanda, la mayor parte de los problemas con la lactancia son debidos a la mala posición.

¿Cómo es posible que haya tantos niños mal colocados al pecho? Tras leer la larga y tediosa explicación precedente, uno se ve tentado de decir: «Pues porque es tan difícil que nadie se aclara». Pero no es tan difícil. Todos los mamíferos maman sin que nadie les explique la posición correcta, y así lo han hecho nuestras antepasadas durante millones de años.

Este tema me traía preocupado. Tardé años en comprender realmente cuál es la posición correcta, años de leer libros, ver vídeos y escuchar a expertos.

¿Cómo lo conseguían, entonces, en la cueva de Altamira?

Interferencias tras el parto

Encontré la respuesta en un estudio científico realizado en Suecia en 1990 por Righard y Alade. Comparaban dos grupos de recién nacidos, unos en contacto piel con piel con su madre desde el nacimiento, y otros separados temporalmente. A su vez, dentro de cada grupo había madres que habían recibido petidina (un potente analgésico) durante el parto, y otras que no.

Prácticamente todos los bebés que estaban en contacto con la madre y no estaban bajo los efectos de la petidina se dirigían ellos solitos hacia el pecho, y se agarraban en posición perfecta. Los movimientos reptantes empezaban hacia los veinte minutos del parto; y entre los cuarenta y noventa minutos casi todos se ponían a mamar. De los niños en contacto con la madre, pero bajo los efectos de la analgesia, sólo la mitad mamaron en buena posición, y lo mismo ocurrió con los que no habían recibido analgesia, pero fueron separados de su madre. Es decir, los niños nacen con el instinto y la capacidad para buscar el pecho, encontrarlo y mamar correctamente, pero cuando interferimos, ya sea con la petidina, ya sea separando al niño de la madre, muchos no lo consiguen. Y cuando se juntaban los dos factores, el resultado era devastador; ni uno solo consiguió mamar en buena posición, y la inmensa mayoría no mamaron, ni bien ni mal. A las dos horas de nacer no habían tomado el pecho todavía.

Lo más curioso (visto desde España) es cómo definen los suecos en contacto con la madre y separado de la madre. Los niños del primer grupo, segundos después de nacer, antes de lavarlos o de ponerles gotas en los ojos o de cualquier otra cosa, se colocaban desnudos sobre el cuerpo desnudo de su madre, y allí se quedaban durante dos horas. Los del grupo separado, segundos después de nacer, antes de lavarlos o pesarlos o ponerles gotas se colocaban desnudos sobre el cuerpo desnudo de su madre. Pero a los veinte minutos de nacer los separaban de la madre, los lavaban y pesaban y a los cuarenta minutos de nacer los volvían a poner desnudos sobre el cuerpo desnudo de su madre, y allí se quedaban hasta las dos horas. Esa separación de sólo veinte minutos y que ni siquiera eran los primeros veinte, ya interfería con la capacidad del niño para mamar. ¿Y qué decir entonces de los recién nacidos que no tocan y a veces no ven a su madre hasta las tres, seis, doce o incluso más horas? Ojalá todos los niños que nacen en España tuvieran tanto contacto con su madre como los recién nacidos separados en Suecia.

Por cierto, no piense que el detalle del contacto piel con piel es una especie de ceremonia new age o de terapia naturista. No se trata de transmitir buenas vibraciones ni energías telúricas. Se transmite calor, en el más estricto sentido de la palabra. Varios estudios (entre ellos los realizados en España, en el hospital 12 de Octubre de Madrid y en el Joan XXIII de Tarragona, centros pioneros en estos temas) demuestran que el niño en contacto piel con piel con su madre mantiene la temperatura normal, o la recupera si se había enfriado.

Los mamíferos somos animales de sangre caliente, necesitamos mantener una temperatura corporal constante. Para luchar contra el frío tenemos que quemar más azúcar, movilizando nuestras reservas, y empleando más oxígeno, lo que obliga a nuestros pulmones, corazón e hígado a trabajar más deprisa. Para un recién nacido es mucho más difícil que para un adulto, por lo que están expuestos a sufrir una peligrosa hipotermia.

Los adultos nos abrigamos para no enfriarnos. Pero la ropa no calienta, sólo aísla. Nuestro organismo produce calor fácilmente, y la ropa impide que ese calor se escape. El mismo abrigo que hace que usted no se enfríe puede hacer que un bloque de hielo no se derrita. Pero el problema del recién nacido es, precisamente, que le cuesta producir suficiente calor. Necesita una fuente de calor externa. Dentro del útero, está evidentemente a la misma temperatura que la madre, unos 37 °C. Si se coloca desnudo sobre el cuerpo desnudo de su madre, seguirán estando a la misma temperatura, es una ley de la física. La madre es la mejor fuente de calor, eficaz, segura, siempre a la misma temperatura, sigue calentando aunque corten la luz y el gas, y el niño jamás se quemará en sus brazos. Pero si ponemos entre madre e hijo una o varias capas de aislante en forma de ropa, el bebé ya no recibirá el calor que necesita.

Christensson K, Siles C, Moreno L, Belaustequi A, De La Fuente P, Lagercrantz H et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy full-terrn newborns carel for skin-to-skin or in a cot. Acta Pcliatr 1992;81:488.493

Gomez Papí A, Baiges Nogues MT, Batiste Fernández MT, Marca Gutiérrez MM, Nieto Jurado A, Cosa Monasterolo R. Método canguro en sala de partos en recién nacidos a término. An Esp Pediatr 1998;48:631-3

Documentos de consenso SEGO. Lactancia natural.

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03 Psev=3 7 2, vol=5539 num=28, pag=141

Confusión entre pezón y tetina

Todo el mundo sabe que cuando los niños se acostumbran al biberón pueden acabar dejando el pecho. Muchas madres dicen: «Me aborreció el pecho». La explicación más popular es que «como el biberón es más fácil, se vuelven comodones y no se quieren esforzar con el pecho».

Pero eso no es cierto. El biberón no es más fácil. Varios estudios, tanto en niños prematuros como en bebés con graves malformaciones cardiacas, demuestran que la frecuencia cardiaca y respiratoria y el nivel de oxígeno en la sangre se mantienen más estables cuando maman del pecho que cuando toman un biberón. Los niños nacen para mamar, sus músculos y sus reflejos están especialmente diseñados para ello, mientras que tomar un biberón requiere un aprendizaje específico.

El problema no es que sea más fácil o más difícil, sino que es distinto. La leche hay que sacarla del pecho, excepto las pocas gotas que salen solas, y para ello la lengua tiene que empujar rítmicamente hacia atrás. Además de sacar la leche, este movimiento tiende a introducir el pecho cada vez más en la boca, lo que a su vez permite al bebé mamar mejor. Del biberón, en cambio, la leche sale sola; el bebé ha de lograr que deje de salir un momento para poder tragar la que ya tiene en la boca. Con el biberón, la lengua se mueve rítmicamente hacia delante. Este movimiento tiende a sacar el biberón fuera de la boca. Para impedirlo, todas las tetinas y chupetes del mundo se ensanchan por la punta, formando una especie de bola que hace de tope.

Detrás del tope, la tetina tiene un estrechamiento, para que el bebé pueda tomar el biberón con la boca casi cerrada; si abriese tanto la boca como para tomar el pecho, de nada le serviría el tope, y el biberón se le escaparía sin remedio.

Algunos bebés mayorcitos alternan sin ningún problema pecho y biberón (o chupete), haciendo cada vez los movimientos precisos con la lengua y los labios. Pero en las primeras semanas son muchos los que se hacen un lío; si toman bien uno no se aclaran con el otro. Durante los primeros días, muchas madres dicen: «Todo el rato está pidiendo el pecho, pero no hay manera de que coja el chupete» (todo el rato significa aquí antes de tres horas), y muchas otras exclaman: «No quiere mamar, y no entiendo qué le pasa, porque todo el rato está chupando el chupete» (y claro, la típica explicación: «No quiere el pecho porque no sale nada» no es válida; nunca ha salido nacía de un chupete, y bien que lo chupan).

La primera vez que le dan un biberón a un recién nacido (por ejemplo, cuando en medio de la noche alguien decide darle un biberón para no despertar a la madre), muchas veces no lo quiere. Aparte de que la leche sabe raro y la tetina también, y está dura y tiene una forma extraña, cuando intenta mamar como si fuera un pecho la leche sale a tal velocidad que se atraganta. El bebé expulsa la tetina, escupiendo y llorando. Pero la enfermera sigue insistiendo.

La enfermera cariñosa dice: «No es nada, ea ea ea, esta niña tan lista se va a tomar su lechita»; la enfermera malhumorada dice: «Ya está bien de hacer marranadas, pues qué se habrá creído la niña esta»; pero las dos insisten.

Tras unos segundos de angustia la niña descubre que haciendo así y asao con la lengua ya no se atraganta. «Muy bien, ¿ves qué fácil?», dice una enfermera;

«¿ves cómo era cuento?», dice la otra.

Horas más tarde, cuando llevan al recién nacido con su madre, piensa lo que más tarde dirá cientos de veces: «¡Mira, mamá, mira qué sé hacer!». Intenta hacer con el pecho lo que acaba de aprender con el biberón, empujando con la lengua. Sorpresa y consternación, el pecho se le sale de la boca. Porque los pechos no tienen tope; todos los pechos del mundo acaban en punta.

«Me rechaza el pecho llorando», dice la atribulada madre. Agotada tras el parto, en pleno huracán hormonal, presa de la tristeza posparto (más leve pero mucho más frecuente que la depresión), la madre en realidad está diciendo: «Me rechaza, el pecho, llorando.» Se siente rechazada por su propio hijo; ¿es posible caer más bajo? «No te preocupes, ya se cogerá», dice la enfermera cariñosa. «Claro, porque no tienes leche», dice la enfermera malhumorada. Se llevan al bebé y le dan otro biberón. Es el principio del fin.

Porque, claro, todas las enfermeras (y todas las madres, abuelas, padres o vecinas) saben que es posible darle el biberón a un niño. Siempre. Si no lo quiere, es sólo cuestión de paciencia. Nadie dice: «Déjalo ya; lo has intentado, pero hay veces que el biberón simplemente no funciona»; «a mi cuñada le pasó lo mismo, el niño no se cogía al biberón y casi se le muere de hambre, hubo que acabar dándole el pecho»; «no hay que ser fanáticos del biberón, hoy en día con el pecho también se crían la mar de bien»; «yo soy el primer defensor del biberón, pero hay que reconocer que algunas mujeres no pueden»; «es mejor darle el pecho con cariño que el biberón con resentimiento»; «no le haces ningún bien a tu hijo; dándole el biberón de esta manera lo que estás haciendo es pasarle tus nervios»; «no tienes por qué sentirte culpable, no es obligatorio dar el biberón para ser buena madre»...

Si todas las madres tuvieran la misma absoluta seguridad de que siempre, siempre es posible darle el pecho a un niño, seguirían insistiendo, y casi todos los niños dejarían de rechazar el pecho en unos minutos. Y para los casos más difíciles, les ayudaría la enfermera, igualmente segura y con más experiencia. Si todas las madres, enfermeras, abuelas, padres y vecinas tuvieran canta confianza en el pecho como en el biberón, yo no habría tenido que escribir este libro.

Este rechazo del pecho cuando el niño se ha acostumbrado al biberón se conoce como confusión del pezón o confusión entre el pezón y la tetina. Para evitarla, se recomienda no ciar biberones ni chupetes a los bebés, al menos durante el primer mes. Después del mes, muchos niños rechazan con energía el biberón o el chupete, ya no se dejan engañar tan fácilmente como un recién nacido. Y otros toman biberón, o usan chupete, pero ya no se confunden, y en cada caso mueven la lengua de la forma más adecuada. Pero también hay niños que, tengan la edad que tengan (incluso más de seis meses), cuando empiezan a usar chupetes o biberones empiezan a rechazar el pecho, o a mamar de forma dolorosa para la madre.

Algunos médicos insisten en que la confusión del pezón no existe, y en que darle uno o varios biberones a los recién nacidos no perjudica para nada la lactancia materna. Lo cierto es que no existen pruebas experimentales, porque para eso habría que darles biberones a propósito a un grupo de niños, escogidos al azar, para ver qué pasa. Los que creen que eso no es malo no se molestan en hacer el estudio, los que creemos que sí que es malo pensamos que no sería ético hacer un estudio así. «¿Qué más da que exista o no exista?», pensará el lector; ante la duda, mejor no darle biberones, y ya está. Pues resulta que algunos de los que no creen en la confusión recomiendan darles a todos los niños de pecho un biberón cada semana, como mínimo, para que se acostumbren. Porque si no, cuando la madre vuelva a trabajar, o por cualquier motivo tenga que salir de casa, el bebé rechazará el biberón. Vamos, que reconocen que la confusión funciona al menos en un sentido, y que el niño que se acostumbra al pecho luego rechaza el biberón.

Falta de modelos culturales

La lactancia en los primates superiores no es puramente instintiva (pág. 43).

Hace falta un aprendizaje por observación; aprendizaje que en la naturaleza se da de forma espontánea. Pero muchas madres dan a luz sin haber visto nunca dar de mamar a otra mujer. Algunas ni siquiera han tenido a otro bebé en brazos.

Muchas adolescentes no han pasado por la experiencia de ver a una madre cuidando a su hijo, sino por la de trabajar como canguro, cuidando a un niño (y dándole el biberón) mientras su madre está ausente.

En cambio, sí que es relativamente fácil ver niños tomando el biberón. En los parques, en las películas, en las fotos de las revistas. Eso contribuye a que, en muchos países europeos, las inmigrantes den menos el pecho que las autóctonas. Las turcas que viven en Suecia, por ejemplo, no sólo dan menos pecho que las turcas que se quedaron en Turquía; también clan menos pecho que las suecas. Suecia es uno de los países de Europa donde más se da el pecho, pero las inmigrantes no se enteran. No entienden los libros, no tienen amigas con las que hablar, sólo pueden ver las fotos de las revistas, y llegan a la conclusión de que «el biberón debe de ser mejor, porque aquí es lo que toman todos los niños».

Como dar el biberón sí que lo han visto muchas veces, en foto o al natural, muchas madres intentan dar el pecho sujetando al niño como si le fueran a dar un biberón, con la cabeza en el codo y mirando hacia arriba. Así colocado, el bebé tiene que torcer y doblar el cuello y casi no llega al pecho.

También el arte puede ofrecer modelos inadecuados. En muchos cuadros el niño Jesús mama sentado y con el cuello torcido. Pero fíjese en el niño, suele tener varios meses, y a veces uno o dos años. Los recién nacidos la verdad es que no son muy fotogénicos; el cuadro queda mejor con un niño mayorcito. Los niños mayores, corno ya hemos dicho, consiguen mamar bien en casi cualquier posición. Y en algunos cuadros el niño ni siquiera está mamando; está mirando al pintor (lo más interesante que ha visto en su vida, por supuesto) mientras le pega al pezón un tirón de miedo.

La abnegación

El mito de la madre abnegada también contribuye a que muchos niños mamen en mala posición.

¿Por qué el pezón duele tanto? Un pellizco en el pezón es mucho más doloroso que en cualquier otro punto de la piel. ¿Tal vez tiene que ser muy sensible, para poder reaccionar a los estímulos y desencadenar los reflejos de la oxitocina y de la prolactina? No necesariamente. Lo que conocemos como tacto son en realidad varios sentidos distintos, con distintos receptores y distintos nervios. El pezón podría ser muy sensible a la presión o al contacto, pero poco sensible al dolor.

Pienso que la exquisita sensibilidad al dolor sirve para garantizar que el niño agarra bien el pecho. ¿Por qué ciaban el pecho las mujeres de las cavernas, por qué clan el pecho los animales? ¿Porque se lo recomienda el veterinario, porque han oído que es muy nutritivo y protege contra las infecciones? Está claro que no. El primer motivo por el que las madres animales y humanas dan el pecho es, simplemente, para que el niño calle. El llanto es un sonido muy desagradable, que impulsa a la madre a hacer algo para calmarlo. Pecho, brazos, caricias, canciones, lo que sea, pero que calle.

¿Qué pasaba en la cueva de Altamira cuando un niño mamaba en mala posición?

«El niño llora, le doy pecho. Me duele, le quito el pecho. Vuelve a llorar, le doy pecho. Me vuelve a doler, se lo quito...» Y así hasta que acercaban con la posición correcta: «¡Anda, esta vez no me duele! Pues que mame codo lo que quiera...». El dolor es un aviso de nuestro cuerpo para que la madre cambie de posición. Así puede corregir el problema antes de que aparezcan las grietas, las mastitis, los vómitos, los cólicos...

Pero en tiempos mucho más recientes, la lactancia se tiñó de connotaciones morales. Una buena madre sigue dando el pecho, aunque le duela. Una buena madre se sacrifica y cumple con su deber:

¡Ved la cara de sufrimiento de aquella madre que está dando el pecho a costa de violentos y horribles dolores! ¡Cómo se le saltan las lágrimas que, en un esfuerzo supremo, quiere contener, y cómo, escapándosele un fuerte grito, retira bruscamente al niño de su pecho!

DR. JOSÉ J. MUÑOZ,

¡¡Madre... cría a tu hijo!!, 1941

Una buena madre desoye los mensajes de su cuerpo, y sigue dando el pecho en mala posición, hasta que le salgan grietas. Y cuando ya no pueda soportar más el dolor, la ansiedad y el agotamiento, cuando se rinda y se pase al biberón, los mismos que por delante le dicen: «No te preocupes, con las leches modernas se crían igual de bien», a sus espaldas comentarán: «Lo que pasa es que las madres de ahora no aguantan nada».

En conclusión, durante millones de años no debía de haber casi problemas de posición. Tras un parto natural, cuando el niño estaba en brazos de la madre desde el primer segundo y no se movía de allí en meses (¿dónde iba a estar, en la cueva-nursery?), sin chupetes ni biberones y con abundantes oportunidades para observar a otras madres con sus hijos, casi todos los bebés mamaban bien.

Y en caso de problema, el dolor avisaba a la madre para que lo corrigiese de inmediato. La naturaleza no podía prever que nuestra sociedad llegaría a hacerlo todo al revés.

¿Y por qué no ideó la naturaleza un sistema más sencillo? Si la oxitocina fuese un poco más efectiva, y toda la leche saliese a chorro sin esfuerzo para el bebé, éste podría mamar aunque estuviera mal colocado, y como no tendría que hacer fuerza, tampoco habría dolor ni grietas. La idea es tentadora, pero no puede funcionar. Si la leche saliera sola, el bebé no tendría ningún control. Para que la cantidad y composición de la leche se adapten a las necesidades del lactante, es necesario que éste mame de forma activa. Por eso, la leche no sale sola en ningún mamífero, siempre hay que hacer un esfuerzo.

Por eso, a las vacas, cabras y ovejas hay que ordeñarlas, no basta con poner un balde debajo y esperar.

Por cierto, ya que estábamos hablando de abnegación materna, me permito hacer un alegato contra el sacrificio. La palabra sacrificio tiene varias acepciones, y alguna de ellas no está mal: «Acto de abnegación o altruismo inspirado por la vehemencia del cariño». Pero también pude ser: «Acción a que uno se sujeta con gran repugnancia», de modo que se presta a confusiones.

¿Se sacrifica un montañero para alcanzar la cima? ¿Se sacrifica el que estudia oposiciones para notario, o practica horas y horas al piano? No están haciendo algo que les repugna; están haciendo lo que desean hacer. Yo no quiero subir a una montaña ni ser notario, y por eso no lo hago.

Si quiere usted llevar a su hijo en brazos, o darle el pecho, hágalo. Si quiere dejar de trabajar durante meses o años para cuidarlo, o rechazar una magnífica oportunidad de trabajo en el extranjero para estar con su familia, hágalo. Pero sólo si quiere. Si no quiere, pues no lo haga. Decir: «He sacrificado mi carrera profesional para estar con mi hijo» es tan absurdo como: «He sacrificado la relación con mi hijo por mi carrera». No son sacrificios, son elecciones. Vivir es elegir, los días sólo tienen veinticuatro horas, y el que hace una cosa no puede hacer otra al mismo tiempo. Elija lo que en cada momento le parezca mejor, y ya está. Quien hace lo que quiere no está renunciando, sino logrando; no se sacrifica, sino que triunfa.

El matiz es importante, porque quien hace (o cree hacer, o quiere creer que hace) un sacrificio lo hace, por definición, con gran repugnancia. No se considera pagado, cree que le deben algo. Tarde o temprano tendrá usted conflictos con sus hijos. En esos momentos, quienes creen haberse sacrificado piensan (o lo que es peor, dicen): «Parece mentira, después de todo lo que he hecho por ti» o «por tu culpa, yo no pude llegar a...». Las palabras, una vez pronunciadas, no pueden recogerse. En cambio, los que son conscientes de haber hecho lo que deseaban más bien piensan: «Qué lástima que después de todos los años de felicidad que me has dado, ahora tengamos un conflicto» o «gracias a ti he disfrutado del privilegio de ser padre». O, lo que es mejor, lo dicen.