Capítulo 13 - Medicamentos y otras sustancias

Si el mundo fuera el lugar redondo y tranquilo que nos prometieron, un libro para madres sobre lactancia materna no debería tener un capítulo sobre medicamentos. No debería ni mencionar el tema. La posibilidad de que un medicamento que toma la madre- perjudique al bebé es tan absolutamente remota que no vale la pena ni mencionarla. Es más fácil ganar a la lotería (en cada sorteo gana alguien) que tener problemas con un medicamento durante la lactancia. Y en esos casos absolutamente excepcionales, el médico que receta el medicamento en cuestión debería saber qué hacer.

Pero el mundo está loco. Los medicamentos no causan casi ningún problema durante la lactancia; pero el miedo a los medicamentos (el miedo de los médicos y el miedo de las madres) causa infinitos problemas, hasta tal punto que me he visto obligado a escribir este capítulo.

Vivimos una situación que bordea la histeria colectiva. El mismo médico que le receta un tratamiento al bebé sin pensárselo dos veces se cree obligado a consultar gruesos libros y a sopesar los pros y los contras antes de darle el tratamiento a la madre. La misma madre que le da a su hijo sin vacilar cualquier medicamento que le hayan recetado (¡y unos cuantos que ni siquiera le han recetado!) mira con desconfianza lo que le recetan a ella, comprueba en alguna página de Internet que es compatible, pregunta a dos o tres médicos antes de decidirse... ¿Qué pasa, acaso el medicamento es mucho más tóxico disuelto en leche que cuando está en la pastilla? Los prospectos de muchos medicamentos advierten de presuntos peligros falsos o imaginarios. Muchos profesionales recomiendan el destete cada vez que la madre debe tomar algún medicamento sin importancia (algunos, creyéndose muy modernos, no recomiendan el destete, sino sólo interrumpir la lactancia durante el tratamiento y luego volver a dar el pecho, como si eso fuera tan fácil de hacer). Muchas madres sufren el dolor y la enfermedad sin tratamiento, sólo porque están dando el pecho. Veamos algunos ejemplos:

- Amaya es obligada a destetar porque tiene que tornar un antibiótico muy fuerte. A la semana siguiente, su bebé tiene fiebre... y le recetan el mismo antibiótico.

- Silvia tiene una hernia discal, sufre terribles dolores y su médico sólo le dice: «Como estás dando el pecho, no puedo darte nada». Tras tres meses de tortura, el médico le explica que ya no hace falta que dé el pecho, porque la leche «ya no alimenta» y le receta por fin un antiinflamatorio. Al leer el prospecto, Silvia descubre que es el mismo medicamento que le recetaron a su hijo cuando le pusieron la vacuna, por si le daba fiebre.

- A Lola le han hecho una simple radiografía de tórax, y le han dicho que tiene que estar veinticuatro horas sin dar el pecho. ¿Imaginará este médico que, después de la radiografía, el paciente se vuelve de color verde fosforito, corno en los dibujos animados?

- Lucía es asmática. En los últimos meses ha tenido varios ataques leves, para los que no le han permitido tornar ningún tratamiento. ¿Se imagina lo que es cansarse al caminar, dormir superficialmente, notar que te falta el aire, ser consciente de cada respiración, saber que todo pasaría con un golpe de inhalador, y tenerlo prohibido? Hace cuatro días la situación se hizo insostenible: «Tienes que destetar a la niña ahora mismo y usar el inhalador cada cuatro horas». ¿Se imagina lo que es destetar a lo bruto, de un día para otro, a una niña de siete meses; los llantos inconsolables, las noches en vela? Tras varios meses de tortura asmática y cuatro días de desgarrador destete, Lucía se entera de que el inhalador es perfectamente compatible con la lactancia, de que podía haberlo usado desde el principio sin ningún peligro para ella ni para su hija.

- Montse tiene una infección de orina. Aunque su médico le aseguró que puede tomarse el antibiótico sin ningún problema, el prospecto del medicamento dice que «no se ha demostrado su seguridad durante la lactancia». Así que, por si acaso, en vez de tres pastillas al día ha tomado sólo dos. Lástima que no se le ha curado la infección.

El origen del mito

Creo que toda esta histeria en torno a los fármacos viene de la confusión entre embarazo y lactancia. ¿A que parece imposible confundirlos? En el embarazo, el niño está dentro; en la lactancia, el niño está fuera; cualquiera puede verlo. Pero en el prospecto de cualquier medicamento encontrará un párrafo titulado «embarazo y lactancia». Todas las demás circunstancias tienen derecho a una explicación separada en el prospecto; nunca se dice «niños y ancianos», ni «conducción de vehículos e insuficiencia renal». Pero el embarazo y la lactancia van siempre juntos, como si fueran lo mismo.

Y no lo son. Las diferencias entre el embarazo y la lactancia son abismales, y no sólo en cuanto al consumo de medicamentos.

Durante el embarazo, el bebé está a medio fabricar. Algunos medicamentos pueden producir efectos secundarios completamente distintos de los que producen en un adulto. Esto quedó bien claro con el terrible desastre de la talidomida. Era un buen analgésico, con muy pocos efectos secundarios, por lo que se usó ampliamente en embarazadas. Pronto empezaron a nacer niños sin brazos, o con los brazos gravemente malformados. Hubo miles de afectados en todo el mundo. El problema sólo puede ocurrir si la madre toma el medicamento justo en el momento en que se están formando los brazos de su hijo. Cuando el fármaco lo toma un adulto, o un niño mayor, o un bebé, o incluso un feto un poco mayor, cuyos brazos ya están completamente formados, no pasa nada. La talidomida no puede hacer que los brazos se te desenrosquen y se caigan.

Los efectos de un medicamento durante el embarazo son completamente imprevisibles, y no tienen nada que ver con sus efectos secundarios en el adulto. Aunque sea el medicamento más inocente del mundo, aunque el prospecto diga: «Efectos secundarios: raramente, ligero dolor de cabeza que desaparece espontáneamente», nadie sabe si puede provocar una malformación. En el laboratorio se hacen experimentos con ratas, perras y conejas embarazadas, pero tampoco son una garantía, porque cada especie es distinta. Algunos medicamentos son muy peligrosos para el feto de perro, y no hacen nada al feto de conejo.

Así que, las primeras veces que se administra un medicamento a una embarazada, es un salto en el vacío. Nadie sabe qué ocurrirá. Sólo se lo darán si está muy enferma y si su enfermedad no se puede tratar con otro medicamento más antiguo y mejor conocido. Sólo cuando un medicamento ha sido administrado a cientos, miles de embarazadas, y no ha pasado nada, podernos afirmar que no hay ningún riesgo.

En cambio, cuando se le da un medicamento a un bebé, en principio los efectos secundarios van a ser más o menos los mismos que en el adulto. Puede haber algunas variaciones; los niños pequeños pueden ser más sensibles (o menos sensibles) a algunos efectos concretos, o puede que su hígado y sus riñones tarden más en eliminar algunos productos. Pero, de todos modos, un medicamento cuyos peores efectos son «náuseas, dolor de cabeza, mareo» se lo daremos sin temor a un bebé; mientras que otro medicamento que puede producir «hepatitis fulminante, insuficiencia renal, convulsiones y coma» nos dará tanto miedo en un bebé como en un adulto, y sólo lo usaremos para tratar enfermedades graves.

Otra importante diferencia entre el embarazo y la lactancia es la cantidad de medicamento que recibe el niño. Casi todos los medicamentos pasan tranquilamente a través de la placenta, y la concentración del fármaco en la sangre de la madre y del niño son exactamente las mismas. Es decir, si el medicamento afecta al corazón de la madre, afectará igual al corazón del feto (en cuanto su corazón esté formado y sea capaz de reaccionar). Si el feto tuviera una infección, podríamos tratarlo dándole el antibiótico a su madre.

En cambio, la cantidad de medicamento que recibe el bebé a través de la leche es muy pequeña. Algunos medicamentos pasan a la leche con dificultad, y la concentración en la leche es muy inferior a la concentración en la sangre de la madre. Otros pasan con gran facilidad, incluso se concentran en la leche, alcanzando concentraciones muy superiores a las de la sangre. Esto se valora mediante la relación leche/plasma (el plasma sanguíneo es lo que queda de la sangre tras centrifugarla y quitarle las células: glóbulos rojos y blancos, y plaquetas):

Relación leche/plasma = Concentración en la leche / Concentración en el plasma

Un ejemplo de medicamento que pasa muy poco a la leche: la amoxicilina, un antibiótico muy usado (en España, excesivamente usado). La relación leche/plasma es de aproximadamente 0,03. Es decir, la concentración es 33 veces más alta en el plasma sanguíneo de la madre que en su leche. La concentración en la leche es algo menos de un miligramo por litro. Mientras la madre toma 1.500 miligramos al día (25 mg/kg, si pesa 60 kilos), su bebé toma menos de un miligramo al día, 0,3 mg/kg si pesa tres kilos. La amoxicilina se usa, por ejemplo, para tratar las otitis de los bebés, a una dosis de 80 miligramos por kilo de peso. Es decir, si un niño de cinco kilos tuviera otitis, necesitaría beber más de 400 litros de leche al día para recibir suficiente antibiótico.

Un ejemplo de medicamento que pasa mucho a la leche: la ranitidina, usada en el tratamiento de la úlcera gástrica. La relación leche/plasma es de diez (aproximadamente, pues la relación real va variando con el tiempo); es decir, el medicamento está diez veces más concentrado en la leche que en el plasma de la madre. Aun así, la concentración en la leche es inferior a 3 mg/L. Es decir, que mientras la madre toma 300 miligramos al día, unos 5 mg/kg, el bebé toma bastante menos de 1 mg/kg. La ranitidina es un medicamento seguro (es decir, con muy pocos efectos secundarios), y que a veces se administra a bebés (para tratar la esofagitis por reflujo), a una dosis de 2 a 4 mg/kg. La madre puede tornar ranitidina sin temor.

La ranitidina es uno de los medicamentos que más se concentran en la leche, de hecho hay pocos casos en que la relación leche/plasma sea superior a uno.

Todas estas cifras y cálculos son para desmentir una idea bastante extendida.

Cuando se dice «se concentra en la leche materna» o «diez veces más en la leche que en el plasma», muchos se asustan: «Pero, entonces, ¡el niño va a tornar más medicamento que la madre!». Pues ya ve que no es así. El niño jamás toma más medicamento que la madre. Eso es completamente imposible. En términos absolutos, la imposibilidad es obvia: si la madre toma 10, en la leche no puede haber 11. Lo que pasa a la leche es sólo una pequeña parte de lo que la madre ha tornado. Pero también es imposible en términos relativos: la dosis de medicamento por kilo de peso que toma el bebé a través de la leche siempre es muy inferior a la dosis que toma la madre. Cuando el medicamento pasa mucho a la leche, la dosis para el bebé es muy inferior (menos de la sexta parte, en el caso de la ranitidina). Cuando el medicamento pasa poco a la leche (la inmensa mayoría de los casos), la dosis es ridículamente inferior.

Una importante consecuencia: es imposible tratar a un lactante dándole el medicamento a la madre. Si madre e hijo tienen la misma enfermedad y han de tomar el mismo medicamento, al niño hay que darle su dosis completa. Con lo que pasa por la leche, el bebé no tiene ni para empezar. O al revés: para conseguir suficiente medicamento en la leche, la madre tendría que tornar tanta cantidad que probablemente se intoxicaría.

Algunas ideas generales

- Si se le puede dar al niño sin temor, también se le puede dar a la madre.

Hay medicamentos que se les dan cada día a cientos de bebés por motivos banales, para la tos o los mocos o la otitis. Otros medicamentos se usan más raramente en bebés, para tratar la tuberculosis, la insuficiencia cardiaca o la epilepsia; pero cuando los usamos, nadie se asusta y no suele haber efectos secundarios. En general, tales medicamentos serán plenamente compatibles con la lactancia. En cambio, cuando un medicamento está formalmente contraindicado en niños pequeños, o cuando sólo se usa en enfermedades muy graves (como el cáncer) porque tienen peligrosos efectos secundarios, es lógico seguir buscando información. Incluso un medicamento peligroso puede ser compatible con la lactancia si pasa en pequeña cantidad a la leche; pero si pasa en gran cantidad podría haber problemas.

- Si se puede tomar durante el embarazo sin peligro, se puede tomar durante la lactancia. Hay medicamentos que se toman durante el embarazo sólo en caso de vida o muerte, porque no hay otro remedio. Pero aquellos medicamentos que se puedan tomar tranquilamente y sin ningún temor durante el embarazo, con más motivo se podrán tomar durante la lactancia. Algunos expertos no estarán de acuerdo con este punto; teóricamente, un medicamento podría ser peligroso para el bebé pero no para el feto. Por ejemplo, si produjera depresión respiratoria: como el feto no respira, no puede perjudicarle. Pero lo cierto es que, aunque teóricamente pueda existir, no conozco ni un solo ejemplo real de medicamento que se pueda dar sin peligro durante el embarazo («no se preocupe, no pasa nada») y sea peligroso durante la lactancia.

- Si no se absorbe por vía oral, no puede hacer daño al bebé. No existen pastillas de heparina, gentamicina... sólo existen inyecciones. No importa si pasan o no pasan a la leche, porque a su bebé no le van a poner una inyección de leche. Otros medicamentos se dan por vía oral, pero precisamente para que no se absorban, porque actúan directamente en el intestino: antiácidos, muchos laxantes, algunos antibióticos usados (habitualmente mal usados) para tratar la diarrea...

- Si los efectos secundarios son leves, no importa si pasa a la leche o no.

Por ejemplo, en el prospecto del omeprazol (para la úlcera de estómago) leemos: «Es bien tolerado. Raramente se han comunicado náusea, dolor de cabeza, diarrea, estreñimiento y flatulencia. En algunos pacientes se ha presentado erupción cutánea. Generalmente, estos síntomas fueron leves y pasajeros». Incluso suponiendo que pasase a la leche en grandes cantidades (que no pasa), ¿qué más da que el bebé tenga una diarrea leve? Si le quitan el pecho, aparte de lo que va a llorar, es fácil que tenga una diarrea importante.

- Existen más datos sobre los medicamentos más antiguos. Cuando un fármaco sale al mercado, nadie sabe si pasa a la leche o no, sencillamente porque aún no lo ha tomado ninguna madre. Entre dos medicamentos similares, normalmente se usa el que se conoce mejor. Pero en algunos casos será mejor usar el fármaco nuevo, aunque sea poco conocido, por ejemplo si es más seguro (tienen muchos menos efectos secundarios) que el antiguo.

- Todos los fármacos de efecto tópico se pueden usar durante la lactancia. Con efecto tópico quiero decir que actúan sólo en la parte del cuerpo en que se aplican. Por ejemplo, no es lo mismo la penicilina, que se inyecta en la nalga para que se absorba y pase a la sangre y actúe sobre todo el cuerpo, que la anestesia local, que sólo duerme una pequeña zona alrededor del punto de inyección. Si la madre no se duerme toda entera, sino sólo ese trocito, quiere decir que el anestésico no pasa a la sangre, y por lo tanto tampoco pasa a la leche. Tampoco es lo mismo una pomada que se usa para tratar una enfermedad de la piel que un parche de nicotina o de nitroglicerina, que se pone en la piel para que el fármaco se absorba y se distribuya por todo el cuerpo. (Por cierto, la penicilina, la nicotina y la nitroglicerina sí que son compatibles con la lactancia... pero no porque su efecto sea tópico, sino por otros motivos.) Todas las pomadas, gotas para los ojos, gotas para los oídos, inhaladores nasales, inhaladores bronquiales, óvulos vaginales... se pueden usar sin ningún temor durante la lactancia. Es cierto que siempre se absorbe una pequeña cantidad de esos productos; pero lo que pasa a la sangre ya es muy poco, y por lo tanto lo que pasa a la leche es todavía menos. Concretamente, el asma o la rinitis alérgica se tratarán siempre que sea posible con inhaladores, que son mucho más seguros que cualquier medicamento por vía oral.

- Cuando el bebé crece, el riesgo disminuye. El recién nacido todavía no tiene tanta capacidad como el bebé mayor o el adulto para eliminar algunos fármacos, porque sus riñones y su hígado todavía no trabajan a pleno rendimiento.

Además, el recién nacido toma siempre una dosis mayor. Un bebé de seis kilos toma más leche que un bebé de tres kilos, pero no el doble de leche, por lo tanto, la dosis de leche (y de cualquier cosa disuelta en la leche, como los medicamentos) por kilo de peso va disminuyendo. Un niño de nueve kilos toma menos leche que uno de seis, porque ya está comiendo otras cosas. Un niño de doce kilos toma menos leche que uno de tres. Todo lo que dicen los libros sobre fármacos y lactancia está calculado para el peor de los casos, para un recién nacido. Si dicen que cierto medicamento se administrará con precaución (por ejemplo, si la madre toma barbitúricos, hay que estar atentos por si el bebé presentara somnolencia), se refieren al recién nacido. Con los niños mayores normalmente no es necesaria ninguna precaución. Salvo, quizá, alguna rarísima excepción por un medicamento sumamente tóxico, es absurdo decirle a una madre que destete a su hijo de dos años, que sólo mama un par de veces al día, porque toma un medicamento; probablemente quien aconseja tal cosa tiene fuertes prejuicios contra la lactancia a los dos años, y usa el fármaco como simple pretexto.

- Por el mismo motivo, cuando la madre toma el medicamento de forma continuada, el riesgo es cada vez menor. Por ejemplo, algunos expertos recomiendan hacer controles de hormonas tiroideas al lactante si su madre toma antitiroideos. Pero si hacemos un control al cabo de un mes, y es normal, y otro a los tres meses, y también es normal, no tiene sentido seguir haciendo controles. Si hubiera efectos secundarios, sería al principio. Tampoco tiene sentido decirle a una madre con un tratamiento crónico: «Dale el pecho sólo tres meses, por las defensas, y luego lo destetas». Si hubiera algún peligro, sería, precisamente, en esos primeros meses; si no ha pasado nada, puede seguir todo el tiempo que quiera.

- En general, la hora en que se toma el medicamento no tiene ninguna importancia en relación con la lactancia. Sólo en algunos casos especiales, aquellos medicamentos que únicamente se puedan dar con grandes precauciones, le recomendará su médico un horario especial. Se trataría de hacer coincidir el pico máximo de concentración en sangre (distinto para cada fármaco) con el periodo más largo en el que su hijo no suele mamar (lo que a veces es por la noche, pero no siempre). Pero en la inmensa mayoría de los fármacos, que son plenamente compatibles con la lactancia, no hay que darle la menor importancia al horario. ¿Qué más da que pase un poco más o un poco menos de medicamento?

El doble de una cantidad ridícula sigue siendo otra cantidad ridícula.

- Es una grave irresponsabilidad dejar a una madre enferma sin tratamiento, sólo porque está dando el pecho. Ni se le ocurra tomar menos dosis, o menos tiempo, del que le han recomendado; su hijo no va a estar ni mejor ni peor por tomar un pelín más o menos de medicamento; pero tanto usted como su hijo van a estar mucho peor si usted no se cura.

Cómo buscar información

A veces una madre pregunta al pediatra algo así como: «Tengo colitis ulcerosa (o psoriasis, o hipertensión, o lupus...), ¿qué puedo tomar?». Pero el pediatra no sabe; esas enfermedades las ha de tratar un médico de adultos, y muchas veces, un especialista. Es ese especialista el que debe proponer el tratamiento (o mejor varios tratamientos alternativos). Entonces sí, es probable que el pediatra tenga un libro donde consultar cuál de esos medicamentos puede tomar.

En un mundo ideal, será el médico de la madre el que se preocupe de buscar un tratamiento compatible con la lactancia. En algunos casos hablará con el pediatra, o le escribirá una nota, para ponerse de acuerdo en el tema. Pero todavía hay muchos médicos que prohíben la lactancia sin motivo, o privan a la madre del tratamiento que necesita.

En esos casos, pregunte: «Y si no estuviera dando el pecho, ¿qué medicamento me recetaría? ¿Hay otros medicamentos parecidos que también se puedan usar en mi caso?». Pida siempre varias opciones y apunte los nombres. Luego, otro médico con más interés por la lactancia podrá ayudarla a elegir. En algunos casos, la madre se ve obligada a buscar ella misma la información y llevársela a su médico.

Prospectos y vademécum

El peor sitio para buscar información sobre lactancia es el prospecto del medicamento. Un auténtico desastre. Casi todos los medicamentos advierten que hay peligro, que no se debe usar, que está contraindicado. Muchos se descuelgan con vagas admoniciones del tipo: «Durante la lactancia sólo se usará cuando sus posibles beneficios superen, a criterio del médico, a los riesgos potenciales»; una frase que espanta mucho a las madres, pero que no es más que una perogrullada (durante la lactancia, y durante toda la vida, por supuesto que un medicamento sólo se usa si sus beneficios superan a sus riesgos).

Muchas veces ocurre que el médico comprueba con cuidado que un medicamento es perfectamente compatible con la lactancia, se lo receta a la madre... y ésta, al llegar a casa y leerse el prospecto, se pega tal susto que no se lo roma, o toma una dosis menor o durante menos días. No haga eso. Si no roma la dosis necesaria, es probable que no se cure. En caso de duda, llame a su médico y explíquele lo que dice el prospecto. Si no le puede llamar ahora mismo, tómese el medicamento, siga dando el pecho normalmente, y llámelo al día siguiente.

Siempre habrá tiempo de destetar al niño o de dejar de tomar el medicamento.

No hay ningún medicamento tan venenoso que, por tomar el pecho un par de días, le vaya a pasar nada grave al bebé (recuerde que cualquier medicamento es más peligroso para la madre que toma la pastilla que para el niño que sólo toma la leche; si el prospecto no dice: «Haga testamento antes de tomar este medicamento», será que no es para tanto).

En España, sobre el escritorio de los médicos suele haber un grueso libro rojo, el vademécum. Básicamente, contiene los prospectos de todos los medicamentos. Por tanto, está lleno de errores.

Información en Internet

La Academia Americana de Pediatría publica regularmente una lista de medicamentos y lactancia materna. No aparecen todos los medicamentos que existen; por tanto, no basta con mirar los contraindicados y ver que no están; también hay que consultar la lista de los medicamentos compatibles y comprobar que sí están. Si el medicamento no sale en ninguna de las listas, significa que tendrá que buscar la información en otro sitio.

Encontrará esa lista en Internet, traducida al español, en la página de la Asociación Española de Pediatría:

www.aeped.es/pdf-clocs/Im-aap2001.pdf

La excelente página del Hospital de Denia ofrece información más detallada sobre cientos de medicamentos:

www.e-lactancia.org

Completas monografías en inglés sobre muchos fármacos en

http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

Medline, la madre de todas las informaciones

Muchas veces no encontrará información sobre un determinado medicamento, y su médico tampoco encontrará nada en los libros, o la información será insuficiente, o querrá estar segura. En esos casos, lo mejor es ir a la fuente: Medline.

Medline es una gigantesca base de datos que contiene información sobre millones de artículos de revistas médicas publicados desde los años cincuenta.

Cientos de revistas médicas en docenas de idiomas. En la mayor parte de los casos, se ofrece un resumen del artículo en inglés. En algunos casos, es posible leer el texto completo del artículo a través de Internet.

La única pega es que está todo en inglés.

Puede entrar en Medline en

www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez

O, simplemente, busque Medline en el Google.

Un ejemplo práctico. Supongamos que sufre usted una fuerte depresión posparto y le han recetado paroxetina, un antidepresivo. El primer problema es: ¿cómo diablos se dirá en inglés? No son palabras que suelan salir en los diccionarios. Por fortuna, los nombres de medicamentos son muy similares en español y en inglés, así que vamos a probar a lo bruto: escriba paroxetina y dele al Intro.

Aparece un solo artículo, originalmente escrito en italiano (se ve que allí se llama igual). Pero Medline, muy amablemente, nos pregunta si hemos querido decir paroxetine, que daría 3.199 artículos (para cuando usted lea este libro, seguro que ya salen más). Puede escribirlo bien, o simplemente puede hacer clic sobre paroxetine, y saldrán los 20 primeros de esos tres mil y pico.

No siempre es tan fácil encontrar el nombre en inglés del medicamento. Pruebe a cambiar la f por ph, la i por y, o a añadir alguna h detrás de c o t.

También puede buscar el nombre comercial en Google; es probable que en inglés sea el mismo.

Claro, no se va a mirar los 3.000 artículos. Así que vamos a buscar los que hablan de paroxetina y lactancia. En la ventanita de arriba, escriba breastfeeding (lactancia materna) después de paroxetina. Es indiferente que escriba una coma en medio o no la escriba. También podría escribir en medio la palabra AND, en mayúsculas, y el efecto sería el mismo. Pulse Intro, y esta vez sólo aparecen 20 artículos que contienen al mismo tiempo las dos palabras, ya sea en el título, en el resumen o incluso en el nombre de los autores.

Repase los títulos, y haga clic en el que le interese para leer un resumen. El primero (pero puede que cuando lo pruebe usted ya no sea el primero) se titula

«The safety of newer antidepressants in pregnancy and breastfeeding», y dice que es una revisión (review). Pinta bien. Pero al leer el resumen vemos que no dice nada concreto. O bien vamos a una biblioteca especializada a buscar el artículo completo, a ver si se aclara, o bien seguimos buscando entre los veinte resúmenes.

El artículo número 7 también pinta bien: «Paroxetine during breast-feeding: infant weight gain and maternal adherence to counsel». El resumen esta vez es claro: 27 madres tomaron paroxetina durante la lactancia, no hubo ningún problema.

El artículo número 10, «Use of sertraline, paroxetine and fluvoxamine by nursing women», pinta aún mejor: esa rayita verde que hay en el icono de la izquierda significa que el artículo entero, y no sólo el resumen, se puede leer gratis en Internet. Éste es más terminante todavía: hicieron análisis de sangre a los bebés, y no encontraron ni rastro de la paroxetina. Ningún problema. Haciendo clic en el lugar adecuado puede ver el artículo completo, imprimirlo y llevárselo a su médico si es necesario.

Abreviando, encontrará varios artículos más, algunos de los cuales se pueden leer enteros. Todos coinciden en que se puede tomar paroxetina durante la lactancia (aunque no todos lo dicen explícitamente; prefieren decir: «No se observaron efectos adversos»; «bajas concentraciones en la leche», y cosas así).

Aun así, igual no hemos encontrado toda la información sobre el tema. Los ingleses a veces escriben breastfeeding todo junto, a veces en dos palabras, breast feeding, y a veces con guión, breast-feeding. Medline no distingue si hay un guión en medio o no, así que no hace falta probar con el guión. También puede ocurrir que el artículo buscado no use la palabra breastfeeding, al menos en el título y en el resumen, porque no habla de niños que toman el pecho, sino del periodo de lactancia en la madre (lactation). Esta última palabra la usan también para referirse a animales. Y alguien puede que no haya hablado de lactancia ni de dar el pecho, sino de «paroxetina en la leche materna» (human milk o breast milk). Para que no se nos escape nada, podemos escribir en la ventanilla lo siguiente (al pie de la letra, incluyendo el paréntesis):

paroxetine AND (breastfeeding OR breast feeding OR lactation OR milk) Aparecerán todos los artículos que mencionan la paroxetina y al menos una de las palabras que siguen. En este momento, son 31. Al buscar leche, sin especificar si es materna o no, puede que salga algún artículo sobre tornarse la pastilla con un vaso de leche, pero de todos modos 31 no son demasiados, y los podemos repasar todos.

Truco de las frases: lo mismo que en Google, cuando quiera buscar dos o más palabras juntas, formando una frase, tiene que escribirlas entre comillas. En el caso de breast feeding no es necesario, porque Medline tiene un diccionario interno y reconoce que estas dos palabras forman una expresión; si quiere encontrarlas también por separado, tendrá que separarlas con una coma. En cambio, paroxetine levels (niveles de paroxetina) no es una expresión del diccionario; si las busca separadas encontrará 388 artículos; si las busca como frase entrecomillada, sólo nueve.

¿Y si no sale ni un solo artículo? Aunque no sepamos si el medicamento pasa a la leche o no, todavía podemos encontrar información útil. Por ejemplo, si buscamos:

indomethacin infant

Aparecen más de mil artículos. Basta con echar un vistazo a los primeros para darse cuenta de que la indometacina se administra frecuentemente no sólo a bebés, sino a prematuros. Siendo así, es evidente que sí que la puede tomar durante la lactancia.

Días para tomarse una pastilla

Los datos sobre fármacos en la leche materna resultan a veces difíciles de comprender, incluso para los profesionales. Por ejemplo, se ha encontrado una concentración de digoxina en la leche de 0,00096 mg/L. Eso es lo mismo que 0,00096 ug/ml, o 0,000096 mg/100 ml, o 0,000096 mg/dl, o 0,96 pg/L, o 0,096ug/dl, o 96 ng/dl... y en distintos libros lo encontrará explicado de distintas formas. ¿A que es la locura? Podemos imaginar un kilo de arroz o cien gramos de jamón, pero nadie puede imaginar 96 nanogramos por decilitro.

¿Eso es mucho, o es poco?

Imagine que una de las pastillas que está tomando se le cae al suelo, y su hijo la encuentra y se la traga. ¿Cree que con una sola pastilla se va a intoxicar? Pues ahora imagine que, en vez de tragársela, le da un lametazo, la esconde, al día siguiente le da otro lametazo... ¿Sabe cuántos días tardaría en tomarse una pastilla?

Realizo el cálculo con la concentración máxima en la leche del fármaco (lo que es una exageración, pues la concentración máxima sólo se alcanza en un momento determinado, y el resto del día es más baja), asumiendo que el lactante toma cada día 750 mililitros de leche materna (algunos toman un poco más a los cuatro o cinco meses, pero tanto los recién nacidos como los niños mayores que ya comen otros alimentos en realidad toman bastante menos leche). En la siguiente tabla damos los resultados para algunos fármacos; las concentraciones en la leche están sacadas del libro de Hale.

Como se puede observar, el lactante necesita más de un mes para tomarse una sola pastilla de atenolol (mejor usar propanolol, labetalol o metopronol); dos meses y medio para una pastilla de ranitidina, casi un año para una pastilla de digoxina, cuatro años y medio para tornar una sola pastilla de cloxacilina (suponiendo que su madre tomase cloxacilina cada día durante todo este tiempo). ¡Y aún vemos suspender la lactancia en caso de mastitis, porque la cloxacilina pasa a la leche!

Cuando el medicamento se usa en lactantes, podernos también ver qué dosis le daríamos a su hijo si estuviera en tratamiento, y cuántos días tendría que mamar para conseguir esa dosis. Por ejemplo, la dosis habitual de digoxina es de 0,015 mg/kg/d; un lactante de 5 kilos tendría que tomar 0,075 miligramos.

Para obtener esa cantidad de la leche, necesitaría tornar 78 litros, lo que le llevaría 104 días. Es más fácil morir ahogado en la leche, o aplastado por su peso, que intoxicado por la digoxina.

Hale TW. Medications and mothers' Milk. 11th ed. Amarillo, Texas. Pharmasoft Publishing; 2004

Alcohol

El alcohol pasa fácil y rápidamente de la sangre de la madre a la leche, y viceversa, de forma que la concentración en ambos líquidos es la misma. La relación leche/plasma es 1.

El límite legal de alcohol en sangre para conducir es de 0,025% o 0,025 g/100ml (0, 25 g por litro). Hace unas décadas, el límite legal era 0, 08%. Con un nivel superior a 0, 15% la persona está visible y claramente borracha. Con un nivel superior a 0, 55%, te mueres. Así de sencillo, caes muerto al suelo.

Muchos mueren un poco antes.

Incluso las personas acostumbradas a beber reaccionan igual ante los mismos niveles de alcohol. Lo que ocurre es que los bebedores habituales eliminan el alcohol más rápidamente, y les cuesta más alcanzar un nivel alto; pero al llegar a 0,15 se emborrachan, y a 0,55 se mueren, corno todos los demás.

Por lo tanto, es absolutamente imposible que la leche materna contenga más de 0, 55% de alcohol, y para eso la madre tiene que estar hospitalizada por intoxicación etílica aguda. En la práctica, una madre borracha podría tener 0,2 o 0,3% de alcohol en la leche, y una madre que beba con moderación no va a llegar a 0, 05%.

El vino tiene un 10 o 12% de alcohol. Los licores, un 30 o 40% (algunos incluso más). La cerveza tiene un 4 a 6% de alcohol. La cerveza sin alcohol puede contener legalmente hasta un 1% de alcohol. Una persona con un 1% de alcohol en la sangre estaría muerta hace tiempo. Por lo tanto, incluso la leche de una madre completamente borracha se podría embotellar con la etiqueta «leche sin alcohol». Y la leche de una madre que ha tomado una copita, aunque llegue a 0,04% y dé positivo en el control de carretera, todavía se podría vender como «leche sin alcohol 0,0», porque 0,04 se redondea como 0,0 (si somos puristas, 0,06 se redondea como 0,1; ignoro si los fabricantes de cerveza son tan estrictos).

En conclusión, la leche es, en el peor de los casos, una bebida alcohólica muy, pero que muy suave, y es casi imposible que beber alcohol durante la lactancia perjudique al bebé.

Digo casi porque los recién nacidos son muy sensibles al alcohol, lo metabolizan muy lentamente, y además beben como cosacos. Más de medio litro de leche al día, con poco más de tres kilos, es como para un adulto de 60 kilos beber diez litros al día. Una amiga comadrona me ha contado que en su hospital, en Barcelona, acudió una vez a urgencias un recién nacido con somnolencia excesiva e hipotonía; la única causa aparente era que la madre se bebía una mediana de cerveza antes de cada toma. Lo triste del caso es que la madre era abstemia; hacía el esfuerzo de beber tanta cerveza porque había oído que era buena para tener más leche.

El consumo de alcohol se mide en gramos al día; pero a efectos prácticos se suele medir en copas. Tradicionalmente, una copa es tanto más pequeña cuanto mayor la gradación alcohólica de la bebida: la cerveza se bebe en jarras, el vino en vasos, el vino generoso en copas, el coñac en copas más pequeñas, el tequila en recipientes minúsculos. Cada copa de bebida lleva, más o menos, la misma cantidad de alcohol. No se puede decir, por tanto, que el tequila sea más peligroso que la cerveza, siempre que se conforme con la dosis de un chupito. Por supuesto, una jarra llena de tequila sí que sería muy, pero que muy peligrosa.

En un estudio se encontró un leve retraso en el desarrollo psicomotor de los niños cuando las madres consumían más de dos copas al día. Basándose en ese dato, muchos libros recomiendan «máximo dos bebidas al día» durante la lactancia. Desde luego, es una norma prudente no sólo durante la lactancia, sino durante toda la vida. El alcohol es malo para la salud, para la de la madre y para la del padre, y es buena idea no pasar nunca de las dos copas.

Pero si usted es de las que toman tres o cuatro copas al día, y no puede o no quiere dejarlo, no creo que esté perjudicando por ello a su hijo. Se perjudica a sí misma, pero no al bebé. Es mucho mejor el pecho, incluso si la madre toma tres copas al día, que el biberón. Es muy difícil que esas cantidades de alcohol afecten al bebé, y los mismos científicos, cuando volvieron a repetir su estudio unos años después, ya no encontraron relación entre el alcohol y el desarrollo psicomotor. Probablemente lo que ocurre es que muchas madres que beben durante la lactancia también bebieron durante el embarazo, y fue eso lo que afectó al desarrollo de sus hijos.

Durante el embarazo, el alcohol sí que es peligroso. Muy peligroso. No hay ninguna cantidad de alcohol que se considere segura durante el embarazo. El objetivo debe ser consumo cero, ni una gota de alcohol. Por supuesto, una cerveza por semana será menos mala que una cerveza al día, pero nadie puede garantizar que «con una cerveza por semana no pasa nada».

Si algún día, en una fiesta, bebe más de la cuenta, puede ser prudente no dar el pecho mientras esté visiblemente ebria, sobre todo si el bebé tiene pocas semanas. Cuando vuelva a estar serena querrá decir que su nivel plasmático, y por tanto el nivel en su leche, ha vuelto a bajar de 0,15. Recuerde, el alcohol pasa fácilmente en los dos sentidos, no se queda acumulado en el pecho. Por tanto, no es necesario sacarse la leche y tirarla (a no ser que tenga los pechos demasiado llenos y le molesten); la leche se limpia sola.

Little RE, Northstone K, Golding J; ALSPAC Study Team. Alcohol, breastfeeding, and development at 18 months. Pecliatrics 2002;109:E72-2

http://peclatrics.aappublications.orWcgi/content/full/109/5/e72

Tabaco

Lo mismo que el alcohol, el tabaco es malo para la salud. La madre que da el pecho, sería mejor que no fumase. Y la que da el biberón. Y el padre. Y los que no tienen hijos. Fumar es malo para todos.

Ahora bien, si fuma, lo mismo que si bebe alcohol, es mejor que siga dando el pecho. El tabaco es malo, pero no tanto como para convertir la leche materna en algo peor que la leche artificial.

Los hijos de padres fumadores sufren más problemas respiratorios; bronquitis, neumonías, otitis. Se ha demostrado que la lactancia materna protege en parte contra esos problemas. Es decir, humo de tabaco y encima biberón es la peor combinación para la salud del niño. Si no puede dejar de fumar, al menos siga dándole el pecho.

Por desgracia, mucha gente (familiares, conocidos, y puede que hasta algún médico) presiona a la madre fumadora para que deje de dar el pecho. Tal vez por eso las madres que fuman destetan, estadísticamente, más pronto.

La nicotina pasa a la leche. Incluso en la leche de algunas madres no fumadoras hay nicotina, porque son fumadoras pasivas. Pero recuerde que la nicotina es el menor de los problemas del tabaco. El cáncer, la bronquitis y el enfisema no son causados por la nicotina, sino por el alquitrán y otros componentes del humo. Por eso se usan parches de nicotina para dejar de fumar: porque el humo del tabaco es mucho más peligroso que la nicotina del parche.

Por lo tanto, si la madre fuma, el peligro para el bebé no es la leche contaminada, sino el humo. Si no fuma nunca dentro de casa, su hijo no estará expuesto al humo, y la nicotina en la leche no le hará ningún daño. En cambio, si fuma dentro de casa, su hijo respira el mismo humo tomando el biberón que tomando el pecho.

Por supuesto, el humo que produce el padre o cualquier otra persona es igual de peligroso que el de la madre. La ley prohíbe fumar en todos los centros de trabajo, para proteger la salud de nuestros compañeros de trabajo que no fuman. ¿No le parece que la salud de su hijo merece la misma protección? No basta con no fumar en la misma habitación; los pisos son muy pequeños y el humo lo invade todo. Insista en que nadie fume en ningún lugar de la casa. A fumar, al balcón.

Y si, para dejar de fumar, necesita usar parches o chicles de nicotina, pues úselos. Puede seguir dando el pecho perfectamente. Esos parches están calculados para que la cantidad de nicotina en la sangre sea más o menos la misma que cuando se fuma, y por tanto no es peligroso para el bebé.

DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco smoke exposure and children's health. Pediatrics 2004;1 13:1007-15

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/fu 11/113/4/S1/1007

Café

La cafeína pasa a la leche, pero en pequeña cantidad. En un estudio, cuando las madres tomaban cinco tazas al día de café, con 100 miligramos de cafeína por taza, no se alteraban el sueño ni la frecuencia cardiaca de los bebés, que recibían con la leche menos de un miligramo por kilo y día de cafeína.

Así que puede usted tomar café tranquilamente. Ahora bien, cabe la posibilidad de que un consumo exagerado de café, sumado a las bebidas de cola, el chocolate y el té, pueda alterar a algún bebé especialmente sensible. Si le parece que su hijo duerme poco o está muy nervioso, pruebe a tomar café descafeinado y a reducir otras fuentes de cafeína.

Ryu JE. Effect of maternal caffeine consumption on heart rate and sleep time of bre.ast-fed infants. Dev Pharmacol Ther 1985;8:355-63

Isótopos radiactivos

Si se hace una gammagrafía con isótopos radiactivos, es posible que tenga que interrumpir la lactancia durante unas horas. La agencia de energía atómica de Estados Unidos ha dacio normas muy concretas sobre cuántas horas hay que estar sin dar el pecho según el tipo de isótopo y la dosis. Las encontrará en

www.nrc.gov/reading-rm/doccollections/nLIregs/staff/sr1556/v9/r1/sr1556v9r1.pdf

Es un documento muy largo, lo de la lactancia está en las páginas 325 y 326.

Cuando en la columna 3 no dice nada, es que se puede dar el pecho sin ninguna interrupción. Y estas normas están calculadas con un amplio margen de seguridad, no hay ningún motivo para esperar más tiempo. En muchos hospitales parecen ignorar que existen estas normas, y recomiendan estar varios días sin dar de mamar, lo que no tiene ninguna justificación. Puede imprimir esas páginas y llevárselas a su médico.

Es distinto el uso de yodo radiactivo no para hacer una gammagrafía, sino para destruir el tiroides en caso de hipertiroidismo. La dosis es mucho más alta, y hay que destetar al bebé.

Contaminantes ambientales

De vez en cuando, algún titular de prensa (a veces promovido por alguna organización ecologista) alerta sobre los pesticidas en la leche materna, y siembra el pánico entre las madres.

¿Por qué los científicos se dedican a buscar contaminantes en la leche materna? ¿Es que el tema les parece preocupante? No exactamente. Lo que ocurre es que algunos contaminantes, como el DDT, las dioxinas o los PCB, se acumulan en el tejido graso. Por lo tanto, un análisis de sangre sería poco útil para conocer el nivel de contaminación de un individuo; habría que recurrir a una biopsia. La leche materna refleja la contaminación del tejido graso, y proporciona una forma mucho más sencilla de valorar el nivel de contaminación de una población determinada. Por este motivo se han realizado en todo el mundo docenas de estudios sobre contaminantes en la leche materna: es un simple marcador epidemiológico, una manera de saber cómo anda el problema de la contaminación en un país.

La contaminación de la leche materna no es nueva, hace décadas que se publican estudios sobre el tema. De hecho, los niveles de la mayoría de los contaminantes (PCB, DDT...) han disminuido en las últimas décadas, gracias a las medidas legales que han limitado o prohibido su uso.

Los cientos de estudios publicados en las últimas décadas, en que la lactancia materna disminuye la incidencia de infecciones, alergias, diabetes, celiaquía, leucemia, e incluso la mortalidad global en USA (pág. 300), se han hecho con madres cuya leche estaba contaminada, y más que la de ahora. Incluso cuando está contaminada, la leche materna es mucho mejor para la salud que el biberón.

Varios estudios en Holanda (Koopman-Esseboom, Boersma, Patandin) muestran que la exposición a los PCB, sobre todo a través de la placenta, afecta al desarrollo psicomotor y a la inteligencia a medio plazo. Pero la lactancia materna contrarresta en parte este efecto, y el desarrollo de los niños que toman pecho, aunque la leche esté contaminada, es mejor que el de los niños que toman biberón.

Salvo que la madre haya estado expuesta a alguna contaminación accidental masiva, sus niveles de contaminantes reflejan simplemente la exposición de cualquier persona de su edad en su misma comunidad. Si su hijo respira el mismo aire, come la misma comida y bebe la misma agua, a su edad estará igual de contaminado. El haber recibido además una pequeña parte de los contaminantes que almacenaba su madre sólo aumentará un poco sus propios niveles. La única manera de disminuir la contaminación de nuestros hijos es luchar para que nuestro ambiente esté menos contaminado.

La ingesta de agua contaminada con nitratos no aumenta la concentración de nitratos en la leche materna. En cambio, el lactante sí que corre un gran riesgo si le preparan el biberón con esa misma agua contaminada.

Algunas madres están muy preocupadas porque trabajan con productos químicos, a veces, alguien les ha dicho que no pueden dar el pecho. Es un disparate. Como ocurre con cualquier medicamento, lo que reciba el bebé a través de la leche es sólo una pequeñísima parte de lo que ha tomado la madre.

Si usted está expuesta a cantidades tan grandes de una sustancia tan tóxica que su leche va a envenenar a su hijo, entonces lo que tiene que hacer no es dejar de dar el pecho, sino salir por piernas y cambiarse de trabajo. Es un suicidio trabajar durante años en un sitio tan peligroso. Y si usted no corre peligro, si se cumplen todas las medidas de seguridad para que usted trabaje en perfecta salud hasta los sesenta y cinco, entonces puede dar el pecho sin ningún problema

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