Capítulo 16 - Enfermedades del bebé

Ictericia

La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas (se nota especialmente en el blanco del ojo) debida a la acumulación de bilirrubina.

La bilirrubina es un derivado de la hemoglobina. Los glóbulos rojos (eritrocitos o hematíes), que contienen hemoglobina, tienen una vida muy corta, sólo cuatro meses. Mueren y son sustituidos por otros nuevos. La hemoglobina, cuando no está dentro del glóbulo rojo, es tóxica, y el organismo se da mucha prisa en destruirla. Se separa la parte proteica, se separa el hierro (que se recicla para formar nuevos glóbulos rojos), y lo que quedo se convierte en bilirrubina. Tanto trabajo para nada, porque sigue siendo tóxica, y hay que expulsarla.

La bilirrubina es liposoluble (soluble en grasas), y por tanto no se puede eliminar ni por la orina ni por la bilis, porque ambas son agua con cosas disueltas. Por suerte, el hígado es capaz de unir (conjugar) la bilirrubina con otras sustancias; la bilirrubina conjugada sí que se disuelve en el agua, y se elimina por la bilis. El color típico de las heces se debe a la bilirrubina (por eso, en algunas enfermedades del hígado, las deposiciones son blancas).

La bilirrubina conjugada no se puede absorber en el intestino. Pero dentro del intestino, parte de la bilirrubina se desconjuga, vuelve a ser liposoluble y se vuelve a absorber. Es el ciclo enterohepático de la bilirrubina.

Todo esto ocurre en niños y adultos. Pero no en los fetos. El feto no hace caca dentro del útero (en algunos casos hace, el último día, durante el parto, y eso indica sufrimiento fetal), y por tanto no puede eliminar la bilirrubina por la bilis. La bilirrubina del feto tiene que pasar a través de la placenta, y es el hígado de la madre el que la elimina. Y para atravesar la placenta tiene que ser liposoluble. El hígado del feto no puede conjugar la bilirrubina. Nada, ni un poquito. Porque toda la bilirrubina que conjugase se quedaría allí, sin poder atravesar la placenta, y se iría acumulando hasta matarle.

De pronto el niño nace, y todo cambia. Sus pulmones estaban llenos de agua, y ahora tienen que llenarse de aire. Recibía todo su alimento a través de la placenta, y ahora tiene que comer, digerir y metabolizar la comida. Sus riñones no expulsaban sustancias tóxicas (el líquido amniótico es básicamente orina del feto... pero no contiene nada tóxico, porque se lo tiene que volver a beber), y ahora tienen que empezar a hacerlo. Y al mismo tiempo, el hígado tiene que ponerse a conjugar la bilirrubina. Todos esos cambios los hacen los recién nacidos al mismo tiempo, tan rápido y tan bien que la mayoría no tienen ningún problema.

Durante un tiempo, el hígado no funciona al 100% de su capacidad. Se pone en marcha lentamente, y durante esos días la bilirrubina se acumula y los bebés se ponen un poco amarillitos. Nada importante. Probablemente, esa lenta activación del hígado no es un fallo de diseño, sino que está hecha a propósito. La bilirrubina no es buena para el adulto, pero en el recién nacido actúa como antioxidante. Al recién nacido le conviene estar un poco amarillo, pero no mucho. Un exceso muy grande de bilirrubina puede dañar gravemente al cerebro (quernícterus).

Lo que no había previsto la naturaleza es que separásemos al recién nacido de la madre, le diéramos chupetes y biberones y no le dejásemos mamar más que cada cuatro horas. Los bebés que maman poco hacen caca pocas veces al día, y por lo tanto la bilirrubina que ya había sido conjugada y expulsada con la bilis permanece en el intestino durante muchas horas, y se reabsorbe. El hígado no da abasto a conjugar a toda esa bilirrubina que vuelve desde el intestino, y el bebé se pone más ictérico. Eso es lo que se conoce como ictericia de la lactancia materna (breastfeeding jaundice), aunque algunos sugieren que se debería llamar más bien ictericia por falta de lactancia materna. La mejor manera de evitar que la ictericia aumente es iniciar bien la lactancia: primera toma en sala de partos, bebé en la habitación de la madre las veinticuatro horas, lactancia a demanda, enfermeras y comadronas que sepan ayudar a la madre a colocar bien a su hijo al pecho.

Como un poco de bilirrubina es buena para el bebé, la leche materna contiene una sustancia que facilita la desconjugación de la bilirrubina en el intestino. Mientras que la ictericia desaparece completamente en una semana o así en los niños que toman el biberón, los niños de pecho pueden estar visiblemente amarillos varias semanas, e incluso dos o tres meses. Es lo que se llama ictericia de la leche materna (breast milk jaundice). Es un lío terrible, y quiero pensar que de aquí a pocos años algún científico americano les cambiará el nombre, pero de momento es lo que hay.

Algunos pediatras, faltos de experiencia con lo que es un niño de pecho normal (hace años había tan pocos...) se asustan con la ictericia prolongada, y se empeñan en hacer análisis y más análisis. No es necesario. Cuando un bebé parece muy amarillo, se le pide un análisis, y si la cifra es realmente alta (digamos 18 mg/dl), es razonable volverla a medir al cabo de un par de días para asegurarse de que no sube aún más. Pero si comprobamos que ha bajado un poco, ya está. No hace falta repetir los análisis para comprobar que está a 16, a 13, a 11, a 8, 5, a 7... Ya sabemos que irá bajando lentamente, y que puede tardar varias semanas.

Casi la tercera parte de los niños sanos que están más de un mes amarillos tienen el síndrome de Gilbert. Se trata de una variación genética (no es una enfermedad, pueden vivir cien años) que afecta a la conjugación de la bilirrubina en el hígado. Es hereditario. Los adultos con síndrome de Gilbert pueden tener ataques de ictericia leve intermitente, a veces coincidiendo con otras enfermedades (una gripe o algo así). El problema es que cada vez el médico se asusta y empieza a pedir análisis pensando que es tina hepatitis. Es un descanso saber qué es lo que tiene y no preocuparse más. Si en su familia hay casos conocidos de Gilbert (o si hay casos sospechosos, gente que de vez en cuando se pone ictérica y nunca le encuentran nada), dígaselo a su pediatra.

Como la bilirrubina no se elimina por la orina, sino por el hígado, beber más agua no sirve de nada. El suero glucosado no sirve para prevenir ni para tratar la ictericia.

Cuando los niveles de bilirrubina son muy altos, se practica la fototerapia.

La luz de unas lámparas especiales actúa sobre la piel, destruyendo la bilirrubina. No hay ningún motivo para que el bebé ingrese en la unidad de prematuros si sólo necesita fototerapia; las lámparas de fototerapia tienen ruedas, y se pueden llevar a la habitación de la madre. Insista para que dejen al niño en su habitación. Hay que darle el pecho muy frecuentemente, primero, para que le baje la bilirrubina, y segundo, porque con el calor de los focos el bebé necesita más líquido (generalmente será suficiente con darle mucho pecho, pero en algún caso puede que haya que darle agua). Hace décadas se pensaba que, en caso de ictericia, había que dejar el pecho durante uno o dos días. Aún quedan médicos que lo recomiendan, pero se ha demostrado que no es necesario. Cuando la ictericia es debida a otra enfermedad, o a incompatibilidad de Rh, tampoco hay que interrumpir la lactancia.

En rarísimos casos, cuando los niveles de bilirrubina son tan altos que hay un serio peligro para el bebé, hay que hacer una exsanguinotransfusión, sacarle toda la sangre y cambiársela por sangre nueva. Es muy raro que eso ocurra en una ictericia normal, simplemente debida a que el niño mama poco (lo que llamarnos ictericia fisiológica o parafisiológica, casi normal). Pero hay otras muchas causas de ictericia: problemas de Rh y grupo sanguíneo, problemas del hígado, infecciones... En el hospital, según la edad del bebé y otros síntomas, ya se encargarán de hacerle las pruebas oportunas para asegurarse de que no tiene nada serio.

Hoy en día, en niños sanos de tres o cuatro días, no se suele hacer fototerapia hasta que la bilirrubina sube a 20, o exsanguino hasta que sube a 25 o más. Antiguamente se hacía la fototerapia mucho antes, pero se ha visto que no es necesario. Ahora bien, en niños enfermos, o prematuros, o que tienen menos de tres días, la ictericia es más peligrosa y hay que tratarla antes.

Hoy en día, los niños se van del hospital tan pronto que todavía no se han puesto amarillos. Fíjese en el color de su hijo cuando se va del hospital: la cabecita, los pies, los ojos. Si en casa, al cabo de unos días, lo ve claramente más amarillo, acuda al centro de salud más cercano o vuelva al hospital. Hay que mirar siempre con buena luz natural, la luz artificial a veces es amarillenta y engaña mucho.

Todavía hay muchos médicos y enfermeras que recomiendan a la madre poner a su hijo al sol para que le baje la ictericia. Es un error. En el hospital, cuando hay que hacer fototerapia, se hace veinticuatro horas al día (sólo se saca al bebé de debajo de la lámpara para darle de comer). Pero un bebé no debería estar al sol más de diez minutos sin un protector solar de factor 30 o más; si se le deja una hora al sol sin protección puede sufrir graves quemaduras... y sin embargo la ictericia aún no le habría bajado, porque con una hora no es suficiente. No haga caso; o su hijo necesita fototerapia (y entonces se la tendrán que hacer en el hospital), o no la necesita (y entonces tampoco necesita tomar el sol). Lo que necesita es mucho pecho.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. «Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation».

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http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;114/1/297

American Academy of Pediatrics. La ictericia y su bebé

www.aap.orgfamily/jaundicefaqspanish.htm

Johnston RV, Anderson JN, Prentice C. Is sunlight an effective treatn.tent for infants with jaundice? Med J Aust 2003;178:403

www.mja.com.au/public/issues/178_08_210403/joh10652 fm.html

Síndrome de Down

Los niños con síndrome de Down pueden tener dificultades para mamar. Tienen hipotonía, por lo que maman débilmente y se caen del pecho si no se les sujeta bien. Tienen la lengua muy grande (macroglosia), por lo que el pecho a veces no entra bien en la boquita. Muchos tienen también una cardiopatía, y se cansan mientras maman.

Pero al mismo tiempo, la lactancia materna es especialmente beneficiosa para ellos: protege contra las infecciones (a las que estos niños están predispuestos) y facilita el vínculo afectivo (es muy duro tener un hijo con una malformación, y muchas madres sienten cierto rechazo. No se avergüence, es normal. Lo superará con muchos brazos y muchos mimos). Además, los niños con cardiopatías se fatigan al mamar, pero se fatigan aún más con el biberón (y se afecta su frecuencia cardiaca, su saturación de oxígeno...).

Es muy importante conseguir una posición óptima al pecho. Las romas pueden ser muy largas. Puede que le sea útil la compresión del pecho (pág. 87) mientras su hijo mama. En una mala, puede que tenga que sacarse leche y dársela después de la toma con un vasito o con un cuentagotas.

Los niños con síndrome de Down nunca engordan normalmente, no siguen las gráficas de peso. Cuando son adultos, su calla es inferior a la normal. Por lo tanto, no se asuste si de bebé le dicen que engorda poco. Eso no es motivo para destetarlo. Encontrará curvas de crecimiento especiales para niños con síndrome de Down en

www.fcsd.org/cas/revista/downloads.htm

Breastfeeding & Down Syndrome Resources.

www.kellymom.com/babyconcerns/down-syndrome.html Fundació Catalana Síndrome de

Down. www.fcscl.org

Labio leporino

El labio leporino es una hendidura en el labio superior, debajo de la nariz. A veces hay un agujero bastante grande.

Hay pocos problemas para la lactancia. En la mayoría de los casos, el mismo pecho se adapta al defecto y lo tapa durante In toma. Cuando el defecto es grande y el pecho no se adapta bien, puede pasar aire por el orificio, lo que dificulta la succión (el bebé traga aire, y además no puede ejercer presión suficiente para mantener el pezón en su sitio); normalmente podrá solucionarlo usted misma tapando el hueco con su pulgar durante la torna.

El labio leporino se puede operar en las primeras semanas, y el niño puede mamar tan pronto como despierta de la anestesia. No es necesario ni conveniente tenerlo unas horas sin mamar (véase más abajo paladar hendido).

Cuanto antes empiezan a mamar tras la operación, antes aumentan de peso y antes se van a casa.

Weatherley-White PC, Kuehn DP, Mirrett P, Giman JI, Weatherley-White CC. Early repair and brease-feeding for infants with cleft lip. Plast Reconstr Surg 1987;79: 879-87

Childrens Hospitals and Clinics. Breastfeeding an infant with cleft Iip.

http://xpedio02.childrenshc.org/stellent/groups/public/@manuals/@pfs/@nutr/docu ments/policyre feren ceprocecl u re/018722.pdf

Paladar hendido

A veces, en el desarrollo del feto, las dos piezas que forman el paladar no se juntan bien en el centro, y queda un orificio más o menos grande que comunica la cavidad bucal con las fosas nasales. A veces se acompaña de labio leporino.

El problema es que la comida se puede ir por el otro agujero y llegar al pulmón (aspiración), provocando neumonías por cuerpo extraño.

Se ha demostrado que los niños con paladar hendido que toman leche materna sufren menos otitis (a las que también están muy predispuestos). Además, en caso de aspiración, la leche artificial es una sustancia extraña que se infecta con facilidad, mientras que la leche materna está cargada de anticuerpos y glóbulos blancos, y es más difícil que provoque una neumonía.

Es muy importante que un recién nacido con paladar hendido tome leche materna, por cualquier método.

Algunos niños consiguen mamar directamente del pecho, colocándolos en posición muy vertical (sentados a caballito sobre el muslo de la madre). Es mucho más fácil que mamen si se tapa el orificio con una prótesis blanda (placa de 1--lotz); es como un parche de silicona que se hace a medida y se adapta al orificio. Si no se lo proponen, pregunte a su médico; puede imprimir el artículo que citamos más abajo (está en Internet) y llevárselo.

Otros niños no pueden mamar de ninguna manera; hay que darles la leche por sonda, O con un biberón especial para estos casos, o a veces con un biberón normal... Todos los métodos tienen sus problemas y sus inconvenientes. Si su hijo se atraganta menos con el biberón, pues dele el biberón... pero con leche materna dentro. Ya podrá ponerlo directamente al pecho más adelante, cuando se opere.

Estos niños suelen aumentar poco de peso, porque les cuesta comer. Si coma pecho pero engorda poco, sáquese más leche e intente dársela después con cualquier método. Verá que pronto se saca más leche de la que el niño admite; le sobrará leche. Por lo tanto, darle leche artificial no es la solución. Es más, a un niño que ya tiene problemas de peso le pueden fastidiar bastante los virus, diarreas y otitis que son más frecuentes con la lactancia artificial.

Después de la intervención quirúrgica, era costumbre alimentar e estos niños con cucharilla o por sonda, evitando el pecho y el biberón por temor a que se saltasen los puntos con el movimiento. Pero los puntos se moverán mucho más si el niño llora. Así que lo mejor es meterle el pecho en le boca en cuanto se despierte de la anestesia, para que no llore. Se he demostrado que pueden tomar el pecho inmediatamente después de la intervención y que así engordan más y no se les saltan los puntos.

Robot J, Hawk Cleft Lip and Palate New Beginnings 2002;19:38

www.lalecheleague.org/NB/NBMayJun02p88.html

Kogo M, Okada G, Ishii S, Shikata M, lida S, Matsuya T. Breast feeding for Jet': lip and palate patients, using the Hotz-type plato. Oeli Palate Craniofac 1997;34:351-3

http://cpcj.al len press.com/pdfsery/10.15970/02 F15451569 (1997 107, 40/030).7

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Darzi MA, Chowdri NA, Bhat AN. Breast feeding or spoon feeding alter deft lip repair: a prospective, randomised study. Br J Plast Surg 1996;49:94-6

Fenilcetonuria

Es una rarísima enfermedad metabólica. Los niños que le sufren deben tomar una leche especial sin fenilalanina (un aminoácido), pero también deben tomar cierta cantidad de leche normal, porque cierta cantidad de fenilalanina es imprescindible para la vida. La leche materna lleve menos fenilalanina que la de vaca; por tanto, estos niños necesitan menos leche especial cuando toman el pecho que cuando toman el biberón.

Cornejo V, Manríquez V, Colombo M, Mabe P, Jiménez M, De la Parra A, Valiente A, Raimann E. Fenilquetonuria de diagnóstico neonatel y lactancia materna. Rey Med Chil 2003;131:1280-7 www.scielo.cl/pdf/riTic/y131n 1 1/art0C..3.pd.1

Mandíbula pequeña

Algunos niños nacen con la mandíbula inferior demasiado pequeña (retrognatia o micrognatia), como en el síndrome de Pierre Robin. Les cuesta mamar porque no pueden abarcar suficiente porción de pecho para poner la lengua en su sitio. A veces hay que sacarse leche y dársela con un vaso. En otros es posible ayudar al niño colocándolo en posición vertical durante la toma y sujetando su mandíbula con el pulgar y el índice, al tiempo que la palma de la mano soporta el pecho, y comprimiendo el pecho durante la toma.

Landis 1 Pierre Robin Sequence. Leaven 2001;37:111-112

www.lalecheleague.org/Illeadeivveb/LV/LVOctNov01p111.html

Problemas neurológicos

La hipotonía, la hipertonía o la falta de coordinación pueden dificultar la lactancia.

Los niños hipotónicos suelen mamar mejor si están en posición horizontal sobre una almohada, con la cabeza y el culito casi al mismo nivel. Puede ser útil sujetar su mandíbula con el pulgar y el índice, al tiempo que la palma de la mano soporta el pecho, y comprimir el pecho durante la toma.

Childrens Hospitals and Clinics. Breastfeeding an infant with neurological problems.

http://xpedio02.childrenshc.org/stellent/groups/public/@Manuals/@PFS/@Nutr/d ocu ments/Pol icyReferen ce Proced u re/018724.pdf

Cardiopatía congénita

Los niños con cardiopatía congénita mantienen una mejor saturación de oxígeno cuando toman el pecho que cuando toman el biberón. Es decir, se fatigan más con el biberón que con el pecho. Puede ser útil comprimir el pecho durante la toma.

Marino PI, O'Brien P, LoRe H. Oxygen saturations during breast and bottle feedings in infants with congenital heart disease. J Pediatr Nurs 1995;10:360-4

Diarrea

Cuando yo era niño, la diarrea, cualquier diarrea, se trataba con antibióticos. Todavía recuerdo los que me daba mi padre, el Sulfatalidín®, que sabía a rayos. No era necesario ni ir al médico; mis padres jamás se hubieran atrevido a darme por su cuenta un antibiótico para las anginas, pero lo de la diarrea lo sabía todo el mundo. Sin embargo, no recuerdo de mi infancia una dieta especial para la diarrea. Te tomabas la pastilla, y ya está.

Cuando, años más tarde, los médicos quisieron convencer a la población (y a algunos de sus propios colegas, más reticentes) de que los antibióticos para la diarrea son inútiles y a veces perjudiciales, parece que se sintieron obligados a dar algo a cambio: la dieta astringente. La dichosa dieta ya era invento antiguo, pero sin duda los pediatras de los años setenta y ochenta contribuyeron mucho a su difusión. «¿Y no le da antibiótico para la diarrea?»

«No, señora, lo que hay que hacer es una dieta bien hecha, y ya verá cómo se le cura la diarrea.» Suena mejor que «no, señora, la diarrea se cura sola y no hace falta hacer nada», ¿verdad? Sin la dieta, la mirad de las madres se habrían ido a la farmacia muy enfadadas a comprar ellas mismas el antibiótico.

Con el tiempo, muchos médicos se llegaron a creer lo de la dieta.

Básicamente (hay variaciones) la dieta consistía en estar veinticuatro horas sin comer nada sólido (sólo agua de arroz y agua de zanahorias), y luego seguir con arroz y zanahorias hervidas, pollo hervido o a la plancha, pescado hervido, manzana al horno, plátano maduro y pan tostado. Nada de leche, y mucho menos leche materna (que es tóxica, como todo el mundo sabe). Nunca entendí por qué el pollo no podía ser asado o frito, por qué la manzana no podía estar cruda o por qué había que tostar el pan, pero así eran las cosas.

Cuando la diarrea se prolongaba, había que hacer la dieta más estricta, quitando el pollo y el pescado y tal vez la tostada.

Resultado: el pobre niño estaba muerto de Fiambre, porque le daban muy poca comida, y la poca que le daban era pobre en grasas y en proteínas, y estaba tan mala que ya costaría un esfuerzo comérsela estando sano, no digamos cuando te encuentras mal y con la tripa revuelta. El niño perdía peso (consecuencia inevitable cuando no se come) y, paradójicamente, la diarrea empeoraba. Porque la dieta se basaba en el conocido principio: «De donde no hay, no sale»; o «si no come, no hace caca», pero las cosas no son tan sencillas. En la diarrea se destruyen las células de la mucosa intestinal, y hace falta materia prima (proteínas y nutrientes) para regenerarlas.

Hoy en día, el tratamiento correcto de la diarrea es:

- Si toma pecho, seguir con el pecho. Cuanto más, mejor. Sin ninguna espera y ninguna interrupción. Procure que mame más a menudo de lo normal, ofrézcale el pecho aunque no lo pida.

- Si torna biberones, seguir con los biberones, preparados igual que siempre (nada de hacerlos diluidos, con más agua y menos polvo, y nada de prepararlos con agua de arroz o con otros líquidos en vez de agua normal). En algunos casos, el médico le recomendará una leche sin lactosa; pero de entrada se suele usar la leche normal.

- Si la diarrea es seria (que aquí llamamos diarrea a tres caquitas mal contadas...), además del pecho o del biberón ofrézcale suero de rehidratación oral. Son unos sobres (Sueroral®) que se compran en la farmacia y hay que diluir tal como explican las instrucciones. Si no se lo quiere tomar, será porque no lo necesita.

- Si tomaba papillas y otros alimentos, seguir con las mismas papillas. No hace falta que coma arroz, se curará igual comiendo macarrones o lentejas. Si le duele la barriga, no querrá comer mucho, ofrézcale con frecuencia. Por otra parte, no le dé arroz, ni agua de arroz, ni zanahorias, si no estaba comiendo esos alimentos habitualmente. No es buena idea introducir un alimento nuevo precisamente cuando el niño está con diarrea.

- Si vomita, es igual. Sígale dando el pecho y la rehidratación oral. Si toma 100 y vomita 80, al menos le quedan 20 dentro. Si no toma nada, no le queda nada dentro. Si las deposiciones son muy abundantes y vomita mucho, vaya al médico (pero no deje de darle pecho y rehidratación oral por el camino).

Román Riechmann E, Barrio Torres J. Diarrea aguda (Protocolo de la Asociación Española de Pediatría) www.aeped.es/protocolos/gastroentero/2.pdf

Intolerancia a la lactosa

La intolerancia a la lactosa no tiene nada que ver con la alergia a la leche.

No existe la alergia a la lactosa, es imposible. La alergia a la leche es alergia a las proteínas de la leche, y puede ser una enfermedad grave. Algunos niños que tienen síntomas de alergia a la leche tienen las pruebas de alergia negativas, algunos médicos le llaman a eso «intolerancia a las proteínas de la leche de vaca», que es una manera de decir: «Creo que tiene alergia, pero no lo puedo demostrar».

La intolerancia a la lactosa no es alergia. Después de la edad de destete, la intolerancia a la lactosa es sencillamente normal; los raros somos nosotros, los que podemos tomar leche de adultos debido a una mutación (pág.

161). Pero a veces, en los bebés y niños pequeños, se produce una intolerancia secundaria a la lactosa cuando tienen diarrea. Se cura sola en unos días, y en todo caso es una enfermedad leve. Cuando el niño roma el biberón, a veces se le da una leche sin lactosa; pero con el pecho no suele haber problemas. Siga dando el pecho normalmente.

La lactosa en la leche materna no tiene nada que ver con que la madre torne o deje de tomar leche. La lactosa no se absorbe (ése es el problema de la intolerancia: o la lactosa se digiere y se destruye, o no se puede absorber), aunque la madre tome litros y litros de leche de vaca, en su sangre no hay ni una molécula de lactosa. La lactosa de la leche materna se fabrica en el mismo pecho, y se fabrica igual aunque la madre no tome leche.

Existe una rarísima intolerancia primaria a la lactosa, una enfermedad congénita que se puede tratar dando al bebé la enzima lactasa junto con la leche materna.

Galactosemia

La galactosemia es una grave enfermedad congénita (cataratas, ictericia, retraso mental, cirrosis, poco aumento de peso, vómitos, hipoglucemia...).

Afecta aproximadamente a uno de cada 50.000 recién nacidos.

Los niños que tienen galactosemia no pueden tomar el pecho, ni tampoco la leche de biberón normal. Deben tomar una leche completamente exenta de lactosa. Es una contraindicación absoluta.

La galactosemia no tiene nada que ver con la intolerancia secundaria a in lactosa, un problema leve y transitorio que no contraindica en modo alguno la lactancia. El único motivo por el que menciono la galactosemia en este libro es para que no las confunda (ni se deje confundir por alguien que las haya confundido), porque en la intolerancia (secundaria) a la lactosa se puede dar el pecho sin problemas.

Alergia a la leche y otros alimentos

Un lactante puede tener alergia a algo que ha comido su madre. La causa más frecuente es la leche de vaca, pero también pueden ser los huevos, el pescado, la soja, los frutos secos... o cualquier otro alimento.

Los síntomas pueden ser variados. Un eccema atópico importante, llanto inconsolable, diarrea, sangre en las heces, rechazo del pecho. A veces el niño parece insaciable: mama dos minutos, suelta el pecho llorando, como no ha mamado bastante vuelve a pedir al poco rato, lo vuelve a soltar... parece que se pelee con el pecho.

Es un error atribuir cualquier problema del bebé a la alergia. Estarnos hablando de llanto intenso o de rechazo del pecho continuo en prácticamente todas las tornas durante días y semanas, no de alguna molestia ocasional.

Ante una sospecha fundada de alergia, la madre debería dejar de tomar leche de vaca durante al menos siete o diez días. Se han detectado proteínas de la vaca en la leche materna incluso cuatro días después de eliminar la leche de su dieta. Si el bebé no mejora, pues no sería la leche (si los síntomas de alergia parecen claros, se puede probar con otros alimentos). Si mejora (a veces es inmediato, y a veces lleva unos días), puede ser por la leche, o por pura casualidad. Es preciso comprobarlo, volviendo a tomar leche. Hay demasiadas madres que dejan de tomar leche u otros alimentos durante meses o años, sin suficiente comprobación y sin motivo justificado. Si la madre vuelve a tomar leche y el niño sigue bien, pues fue casualidad; puede seguir tomando leche. Si los síntomas reaparecen, deberá evitar el alimento en cuestión durante años, háblelo con su pediatra (es posible que quiera hacerle pruebas de alergia al bebé).

En esto de las alergias no valen las medias tintas. Tomar poca leche no sirve de nada, probablemente el niño no acabe de mejorar y nunca salga de dudas.

Cuando suprima la leche, hágalo por completo. Lea las etiquetas; hay leche en muchas marcas de galletas, margarina, embutidos, bollería... (puede venir como sólidos lácteos, lactosuero, proteínas lácteas, lactoproteinas, caseína, suero de leche...). Al hacer la prueba de volver a tomar leche, no basta con cuatro gotas, porque igual no son suficientes para causar síntomas. Tome uno o dos vasos de leche al día.

Algunos niños son sensibles a varios alimentos, por lo que en muchos casos es útil eliminar al mismo tiempo la leche, los huevos, el pescado, la soja y los frutos secos (no tome leche de soja o de almendras cuando suprima la leche de vaca, porque también producen mucha alergia), además de cualquier alimento sospechoso en el caso concreto (si el padre es alérgico a las fresas, si el día que usted comió melocotones parece que el niño se puso peor...). Si su hijo mejora, vuelva a tornar los alimentos suprimidos de uno en uno y con intervalos de una semana, hasta descubrir cuál desencadena los síntomas.

Algunos médicos, cuando el bebé no mejora al suprimir la leche de la dieta de la madre, recomiendan destetar al niño y darle una leche hidrolizada. Es absurdo; antes de llegar a ese extremo hay que comprobar otras posibles causas de alergia. Algunos niños son alérgicos a varios alimentos a la vez. Unos pocos son alérgicos a muchos alimentos. Conocí a un bebé alérgico a la leche, el huevo, el pescado, el pollo, la ternera, el arroz, el trigo y otros varios alimentos. Sólo mejoró cuando la madre tomó, durante varios días seguidos, la leche hidrolizada que le habían recetado a su hijo, y nada más (es una dieta completa, si toma suficiente cantidad). Durante varios meses, la madre estuvo comiendo sólo leche hidrolizada, zanahorias, patatas, lentejas y carne de caballo, mientras su hijo tomaba leche materna, zanahorias, patatas, lentejas y carne de caballo (no es que estos alimentos sean especialmente antialérgicos, simplemente son los que este niño toleraba, pero pueden causar alergia a otra persona).

El término intoterancia a las proteínas de la leche de vaca se usa cuando los síntomas son sugestivos de alergia a la leche pero las pruebas de alergia son negativas. Esta situación es más frecuente en los síndromes digestivos, como la colitis (diarrea con sangre). Se ha de evitar la ingesta de leche, exactamente igual que cuando las pruebas de alergia son positivas. No confundir con la intolerancia a la lactosa.

En ocasiones, el estreñimiento crónico, incluso en niños con lactancia materna exclusiva, se debe a auténtica alergia a la leche de vaca, mediada por IgE.

Por supuesto, si a un niño le sienta mal lo que come su madre, peor le va a sentar lo que coma él directamente. La alergia a la leche de vaca se suele curar hacia los dos o cuatro años; no le dé ningún derivado lácteo hasta que se lo indique el médico. Adviértalo en la guardería, y a todos los familiares. Si un niño es alérgico a algún alimento, hay que tener especial cuidado al introducir la alimentación complementaria, siempre los alimentos de uno en uno y empezando con muy poca cantidad, para poder detectar cualquier problema.

Muchos médicos no saben que la alergia a la leche de vaca puede dar estreñimiento, creen que sólo da diarrea. Algunos médicos incluso le dirán que es imposible la alergia a algo que ha comido la madre. Aquí hay varios estudios científicos, por si tiene que convencer a alguien: Tormo, R. Alergia e intolerancia a la proteína de la leche de vaca (Protocolo de- la Asociación Española de Pediatría).

www.aeped.es/protocolos/gastroenterefl.pdf Pumberger W, Pomberger G, Geissler Proctocolifis in breast ted inTants: a contribution to differential diagnosis of haematochezia in early childhood. Postgrad Med J 2001;77:252-4

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Intervención quirúrgica

Antes de una operación, el paciente tiene que pasar muchas horas en ayunas. El objetivo es que el estómago esté vacío, para que no pueda vomitar durante la anestesia y ahogarse. Pero la leche materna se digiere mucho más deprisa que la fabada, y es un error tener a un niño pequeño tantas horas sin comer antes de una intervención.

Según la Sociedad Americana de Anestesiología, los niños de cualquier edad pueden tomar líquidos claros (agua, zumo, manzanilla) hasta dos horas antes de iniciar la anestesia; leche materna hasta cuatro horas antes, leche artificial y comidas ligeras (sin carne ni grasas) hasta seis horas antes. Muchos expertos creen que la leche materna se puede tomar hasta dos horas antes de la anestesia. Si tienen que operar a su hijo, pregunte con antelación cuántas horas ha de estar en ayunas. Si le dicen un montón de horas, imprima el siguiente documento de Internet y lléveselo al anestesista, al cirujano o a ambos:

American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration.

Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. 1999

www.asahq.org/publicationsAndServices/npoguide.html

Reflujo gastroesofágico

Todos los bebés vomitan, y por tanto todos tienen reflujo gastroesofágico (en eso consiste el vómito, en que el contenido del estómago refluya hacia el esófago). Hacia el año se les va quitando. Si están contentos, no les duele nada y van engordando, el reflujo no tiene ninguna importancia ni requiere ningún tratamiento.

En algunos pocos casos, el reflujo es una verdadera enfermedad, que produce esofagitis (inflamación del esófago por el ácido del estómago) o problemas respiratorios (por aspiración). La lactancia materna es especialmente recomendable en estos casos, pues disminuye la duración de los episodios de reflujo.

Por otra parte, los alimentos espesados (como las leches antirregurgitación) resultan prácticamente inútiles en el tratamiento del reflujo. Es un grave error destetar a un niño para darle una de esas leches.

Heacock HJ, ieffery HE, Baker JL, Page M. Influence of breast versus formula milk on physiological gastroesophageal reflux in healthy, newborn intants. J

Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:41-6

Aggett PJ, Agostoni C, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HL, Michaelsen KF, Milla P, Rigo J, Weaver LT. Antireflux or Antiregurgitation Milk Products for Infants and Young Children: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:496-8

www.meb.uni-bonn.de/kinder/espghan/position papers/con_15.htm Spitting Up,

Reflux and Breastfeeding.

www.kellymom.com/babyconcerns/reflux.html

Caries en el niño

La costumbre de irse a la cama con un biberón en la boca, sobre todo si contiene zumo o líquidos azucarados, produce múltiples caries en los incisivos, la llamada caries del biberón. En 1983, Brams y Maloney mostraban su sorpresa al encontrar algunos casos de caries del biberón en niños que sólo tomaban el pecho. Posteriormente, este tipo de caries ha recibido varios nombres: caries de la lactancia, caries rampante... las definiciones son variables; normalmente se requiere la existencia de caries múltiples, mientras que para el diagnóstico de caries infantil precoz basta con una caries en un diente de leche, antes de los seis años.

La relación entre lactancia materna y caries no está clara, pues se trata de una enfermedad multicausal. En su revisión, Valaitis y colaboradores observan que los estudios son de escasa calidad, y no permiten extraer conclusiones. En sus recomendaciones de 2003, la American Academy of Pediatricifentistry apenas se compromete: recuerda que la lactancia materna es la mejor, que las tomas nocturnas frecuentes pueden contribuir a la caries, y que hace falta más investigación.

Hallonsten y colaboradores, entre 3.000 niños suecos de dieciocho meses, encontraron a 61 que todavía tomaban el pecho. Tenían caries el 19, 7% de los niños que tomaban el pecho, frente al 1, 7% de los que se habían destetado; pero los niños que tenían caries, con o sin lactancia materna, consumían más alimentos cariogénicos que los que no tenían caries. Los autores piensan que se trata de una asociación, que los niños con lactancia prolongada tenían mayor «tendencia a establecer hábitos dietéticos inadecuados»

En un grupo de niños holandeses (media, veintinueve meses) cuyas madres asistían a reuniones de la Liga de la Leche, Weerheijm y cols. encontraron una prevalencia de caries del 14, 5%. Concluyeron que «la lactancia a demanda no aumenta la prevalencia de caries»; pero que las tomas frecuentes y el bajo consumo de flúor contribuyen a la aparición de caries.

Erickson dejó dientes en remojo en leche materna, y comprobó que la leche materna no produce caries en el laboratorio.

Es interesante comparar la prevalencia global de caries en distintas poblaciones.

En Tanzania, entre más de 2.000 niños de uno a cuatro años, Matee y cols encontraron un 6, 8% de caries de lactancia, variando según la región desde el 1, 5 hasta el 12, 8%. El uso del biberón era muy raro, los dulces pocos. El dormir con el pecho en la boca y la hipoplasia linear (un defecto del esmalte probablemente debido a alguna enfermedad intercurrente en el embarazo, en el periodo de formación de los dientes) se asociaban con la caries. Obsérvese que aquí la cuestión ya no es si el niño mama por la noche (lo que probablemente hacen todos los niños tanzanos), sino si tiene el pecho en la boca todo el rato. A pesar de todo, la prevalencia de caries de lactancia es muy baja.

En la India, en una población más occidentalizada, pero donde la lactancia materna aún es universal, Jose y King encontraron una prevalencia del 44% de caries en niños de ocho a cuarenta y ocho meses; el 99% tomaban el pecho, generalmente a demanda. Identificaron como factores de riesgo la mala higiene dental, el consumo de golosinas y la pobreza.

En una población que ha alcanzado cotas preocupantemente bajas de lactancia materna, entre 244 Inuit (esquimales) del Canadá de dos a cinco años, Houde y cols. encontraron un 72, 2% de caries de biberón.

Un importante factor para la prevención de la caries podría ser el contacto salivar entre madre y bebé (como besarles en la boca) antes de la erupción de los dientes, tal vez porque desencadena inmunidad contra el Streptococcus mutans de la saliva materna. Aaltonene y Tenovuo, en un estudio prospectivo, clasificaron a 55 bebés finlandeses de siete meses en dos grupos, según si sus contactos salivares eran frecuentes o raros. Entre los cinco y siete años, los niños con más contacto salivar tenían menos caries en los caninos y premolares primarios (19% frente a 56%), a pesar de que consumían más dulces.

En conclusión, la prevención de las caries infantiles pasa por besar al bebé, darle el pecho, evitar el biberón (especialmente los biberones con zumos, infusiones, azúcar o miel, y los biberones nocturnos), evitar los dulces y golosinas, iniciar la higiene dental cuando aparecen los primeros dientes, y administrar flúor después de los seis meses cuando sea adecuado según el nivel de flúor en el agua de bebida (su pediatra le indicará). Si a pesar de todo se presentan caries en el lactante (lo que puede deberse a una especial sensibilidad individual o predisposición familiar), podría ser útil intentar que el bebé no pase la noche con el pecho en la boca, sino que mame y suelte el pecho antes de dormirse (el libro de Pantley ofrece consejos útiles para lograrlo).

Brams M, Maloney J. «Nursing bottle» caries in breast-fed children. J Pediatr 1983;103:415-6

Valaitis R, Hesch R, Passarelli C, Sheehan D, Sinton J. A systernatic review of ihe relationship between breastfeeding and early childhood caries. Can J

Public He.alth 2000;91:411-7

American Academy of Pediatric Dentistry. Policy on Breast-feeding. 2003.

www.aapd.org/members/referencemanual/pclfs/02-03/E_BreastFeecling.pcif Hallonsten AL, Wendt LK, Mejare I, Birkhed D, Hakansson C, Linclvall AM, Edvvardsson S, Koch G. Dental caries and prolonged breast-feeding in 18-month-old Swedish children. Int J Paediatr Den. 1995;5:149-55

Weerheijm KL, Uyttendaele-Speybrouck BF, Euwe I-IC, Groen Prolcinged demand breast-feeding and nursing caries. Garles Res 1993;32:46-50

Erickson PR, Mazhari E. Investigation of the role of human breast mili: in caries development. Pediatr Dent 1999;2186-90

Matee M, van't Hof M, Maselle S, Mil(x F, van Palenstein Helderman W. Nursinp canes, linear hypoplasia, and nursing and weaning habits in Tanzanian infante.

Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:289-93

Jose B, King NM. Early childhood caries lesions in preschool children in 1(erala, India. Pediatr Dent 2003;25:594-600

Houde G. Gagnon PF. St Germain M. A descriptive study of early caries and oral health habits of lnuit pre-schoolers: preliminary results. Arctic Med Res 1991;Supp1:683-4

Aaltonen AS, Tenovuo J. Association between mother-infant salivary contads and caries resistance in children: a cohort study. Pediatr Dent 1994;16:1 10-6

Pantley E. Felices sueños. Madrid, McGraw-Hill Interamericana, 2003