Capítulo 11 - Alimentación complementaria (las papillas)

Resumen práctico

Ya habrá notado que no me gusta decir las cosas porque sí, sino dar una explicación. Cuanto más raro es lo que digo, cuanto menos se parece a lo que suele decir todo el mundo, más larga tiene que ser la explicación.

He visto que este capítulo sobre las papillas me estaba quedando tan largo que podía resultar poco práctico. Así que empezaré explicando las cuatro cosas de utilidad práctica; y quien quiera saber el por qué lo encontrará en los apartados siguientes.

Algunos detalles bastante importantes

(Pero que tampoco son dogma de fe.)

- No obligar nunca a comer a un niño.

- Hasta los seis meses, sólo pecho: ni papillas, ni zumos, ni agua, ni infusiones, ni nada. Ni siquiera naturales o hechos en casa. Excepciones: si corre los cuatro y los seis meses pide comida cuando ve comer a sus padres, se le puede ir dando algo. Si la madre trabaja y no puede o no quiere sacarse leche, es mejor adelantar alguna papilla que darle leche artificial.

- A partir de los seis meses empezar a ofrecerle (sin forzar) otros alimentos, siempre después del pecho (el mismo niño empezará a comer antes del pecho cuando lo considere oportuno).

- No suprimir tomas para dar papillas; hasta el año debería mamar al menos cinco o siete veces al día, y si son más, mejor. El mismo niño irá reduciendo tomas, hasta mamar una o dos veces al día... pero eso no debería ocurrir antes del año. Excepción: lógicamente, se saltará algunas tomas si usted trabaja. Pero ya compensará mamando más por la tarde y por la noche.

- Ofrecer los nuevos alimentos de uno en uno, con varios días de separación.

Empezar con pequeñas cantidades.

- Empezar con el gluten (trigo, cebada, centeno o avena) cuando todavía toma pecho; durante un mes o más darle cantidades muy pequeñas (es decir, la mayor parte de los cereales que consuma seguirán siendo sin gluten).

- Si toma el pecho a demanda, ya tiene suficiente leche, y de la mejor calidad. No necesita ni le conviene ninguna otra leche, ni derivados lácteos, ni yogures (aunque diga en la etiqueta que son especiales para bebés), ni papillas lacteadas. Si usa cereales en polvo para bebés, asegúrese de que no lleven leche, y no les añada leche (puede disolverlos con agua o con caldo).

Esto no lo decimos por puro fanatismo contra la leche; ocurre a menudo que la leche de las papillas produce alergias.

- Escurrir los alimentos, no llenarle la barriga con sopa, caldo o el agua de cocción.

- No clac alimentos que suelen causar alergia (sobre todo leche de vaca y derivados, huevos, pescado, soja, cacahuetes, y cualquier otro que produzca alergia a algún miembro de la familia) hasta los doce meses. Especialmente cuando el niño o algún familiar tiene o ha tenido alergias. (En esto soy tal vez demasiado precavido; en general los expertos dicen que, cuando no hay antecedentes de alergia, se puede dar cualquier alimento a partir de los seis meses, incluso el pescado o los huevos. Pero, bueno, tampoco hay tanta prisa.)

- No añadir azúcar a los alimentos del bebé. Tampoco sal (o el mínimo posible, y siempre yodada).

- Seguir dando el pecho hasta los dos años o más.

- El orden de los distintos alimentos no tiene importancia. No hay una edad para la carne, una edad para la fruta...

- A partir del año, puede comer de todo, salvo que haya un motivo médico específico (por supuesto, con cierta prudencia, no es cosa de darle cincuenta alimentos nuevos justo el día de su cumpleaños).

Algunos trucos prácticos

(Lo que sigue son preferencias bastante personales. Si no le gusta, pues hágalo de otra manera, y tan amigos.)

Los niños de pecho suelen preferir comer lo mismo que come su madre, y no otros alimentos especialmente preparados para ellos.

No es necesario triturar los alimentos (es decir, usar una trituradora eléctrica). Esos aparatos se inventaron hace apenas unas décadas; no creo que ningún niño haya sufrido desnutrición por falta de trituradoras. Con un poco de habilidad, podrá separar una parte de lo que usted está comiendo y ponerlo al alcance de su bebé:

- Manzana o pera, ralladas con el rallador (y no demasiado fino) o cortadas en rodajas muy delgadas (que se curven al moverlas).

- Plátano, en rodajas muy finas, o aplastado con el tenedor, o sujetándolo con la mano y mordisqueando una punta.

- Naranja o mandarina, puede chupar un gajo mientras usted lo sujeta (que no se atragante).

- Verduras hervidas en general, machacadas con el tenedor o en dados que puede coger con sus deditos. La ensaladilla rusa (sin mayonesa ni atún; al principio aplastar un poco o pelar los guisantes) es ideal.

- Pollo o carne (hervido, asado, a la plancha, frito... no rebozado, por el huevo): puede cortarlo en tiras muy finas, transversales a la fibra (sería mucho trabajo cortar a tiras una pechuga entera... pero es que probablemente sólo va a comerse una tira). También puede rehogar en la sartén la carne picada (sin sal ni pimienta) con un poco de aceite, quedarán unas bolitas que puede coger con los dedos.

- Arroz hervido, normal y corriente. Al principio un poco pasado, estará más blandito y lo podrá aplastar un poco con el tenedor. Con un chorrito de aceite de oliva probablemente le gustará más y tendrá más calorías. Más adelante se lo puede dar con tomate.

- Pan: puede ir royendo una corteza.

- Pasta: para no tener que cortar en trocitos los macarrones y espaguetis, puede usar sopa maravilla y otros tipos de sopa. Pero escurrida, sin agua. En vez de macarrones con tomate, sopa de letras con tomate...

- Legumbres: hervidas y aplastadas con el tenedor. Al principio, conviene retirar la piel dura de garbanzos y alubias.

La mayor parte de los días no necesitará cocinar nada especial para su bebé.

Basta con programar con un poco de arte la comida de los mayores, apartando una porción antes de añadir la sal, las especias o los ingredientes que su hijo de momento no pueda comes Por ejemplo, no importa que las lentejas se hayan hervido junto al chorizo, o que el arroz se haya hervido con el conejo; simplemente aparte esos ingredientes (el chorizo, por picante, es posible que no le guste... o quién sabe; el conejo lleva demasiados huesecitos). Pero no le dé arroz que haya hervido con pescado (como en una paella); aunque aparte el pescado, el arroz ha quedado impregnado y podría provocar alergia.

Recuerde que la alergia no depende de la cantidad. Basta una minúscula porción para provocarla. He visto bebés con una urticaria por pegarle un lametón a un helado (que lleva leche). Los macarrones baratos llevan sólo trigo, pero los caros llevan huevo. Las magdalenas y bollería en general, así como muchas galletas, suelen contener huevo y leche, léase bien la lista de ingredientes.

Hasta el año, mejor no le dé nada rebozado con huevo (ni siquiera apartando el rebozado), ni con salsa bechamel, ni gratinado con queso...

En España es tradición introducir los nuevos alimentos por meses: «A tantos meses la fruta, a tantos los cereales, a tantos la verdura...». Es mejor introducir los alimentos de uno en uno, sobre todo al principio (muchos dicen uno cada semana, aunque tampoco tiene por qué ser una semana exacta). Muchas madres lo que hacen es, por ejemplo, la primera semana manzana, la segunda plátano, la tercera pera, la cuarta naranja... Pero no hay necesidad de hacer meses nionográficos de la fruta. Probablemente es mejor conseguir una dieta lo más variada posible en poco tiempo. Por ejemplo, primera semana, arroz, segunda, pollo, tercera, guisantes, cuarta, plátano. Es sólo un ejemplo, también podría ser pollo-manzana-zanahoria-arroz, o pera-arroz-lentejas-pollo.

El caso es que a los siete meses su hijo ya tiene una variedad de alimentos para elegir.

La vitamina C de la fruta o del tomate hace que se absorba mejor el hierro de los cereales, verduras y legumbres (sin vitamina C, el hierro de origen vegetal se absorbe muy mal). Para eso hace falta que los dos alimentos estén juntos en el estómago; por eso no tiene mucho sentido alimentar a los bebés con dietas disociadas (los cereales por la mañana, la verdura a mediodía, la fruta por la tarde...) y es mucho más lógico lo que hacernos los adultos: la vitamina C de la ensalada o del postre ayuda a absorber el hierro del plato principal.

Para darle poca cantidad de gluten (se puede empezar a los seis meses, aunque si está segura de que va a dar el pecho más de un año también puede comenzar a los 8 o 9 meses), en algunos países hay papillas con gluten pero sin trigo (el centeno, la cebada y la avena llevan mucho menos gluten que el trigo). En España, que yo sepa, todas las papillas para bebé con gluten llevan trigo.

Puede mezclar las dos, una cucharadita con gluten y el resto de cereales sin gluten; o si le da cereales caseros, puede darle un «plato» con arroz hervido, y que cada día mordisquee un trocito de pan. Durante al menos un mes, muy poco gluten al día; luego, ya, la cantidad que quiera.

Una madre me escribió lo que comía su hija Nuria, de diez meses (aparte del pecho, que según la madre era el 95% de su dieta). Es una alimentación modélica, así que se lo copio entero:

Come con sus manos:

- gajos de naranja y mandarina (antes los escupía una vez exprimidos; ahora se traga casi todo; se come más o menos media naranja o mandarina y media todos los días, repartidas en dos sesiones y casi siempre con otras cosas);

- muy pocos trocitos de otras frutas, que va aceptando muy poco a poco;

- trozos de pan normal o tostado: ya los arranca y traga;

- arroz hervido, con pelín de aceite de oliva: lo come granito a granito prácticamente, pero en una sesión le pueden entrar unos 20; a veces el arroz lleva guisantes o trocitos de judía verde, y alguno se come;

- pollo: repela el hueso del muslo y además come trocitos de chicha;

- macarrones, unos cuatro o cinco por sesión;

- trocillos de jamón york, como 1/6 de loncha por sesión;

- últimamente, trocillos de jamón serrano blanditos;

- alguna vez ha mordisqueado bastoncitos de patata frita hecha en casa o ha comido uno a uno garbanzos cocidos.

Con cuchara (yo la sostengo por el extremo y ella la maneja agarrándola por el medio: jamás ha permitido, ni con la papilla, que le metiera yo la cuchara en la boca sin más):

- de vez en cuando, pisto sin triturar de cebolla, tomate, pimiento v calabacín, en total cuatro cucharaditas;

- de vez en cuando, guiso de lentejas sin triturar.

Las desesperadas madres de miles de niños de dos o tres años, que sólo comen triturado, y sólo si se lo da la madre, y que «si encuentra un trocito que haya quedado sin triturar, le dan arcadas», seguro que mirarían con envidia a la madre de Nuria, que con 10 meses come comida de verdad, come de todo y come ella solita. Y sin embargo ella me escribe, preocupada, porque su hija hace semanas no deja que le dé papillas.

;Pero qué listos que son los niños! Prefiere una dieta sana, variada y similar a la de los adultos a las papillas. Prefiere comer con sus manitas a que le dé su madre. Y está comiendo la cantidad que necesita, cuatro cucharaditas de verdura o cinco macarrones, o veinte granos de arroz, y el resto pecho. Porque el principal objetivo de la alimentación complementaria es que los niños se vayan acostumbrando gradualmente a la alimentación normal de los adultos. El que come medio macarrón, pero lo come contento y feliz y con su propia mano, ha dado un importante paso en la dirección correcta; meses después comerá cinco macarrones, y años después comerá un plato entero. En cambio, el que come una papilla entera de nueve cereales, pero se la da su madre insistiendo y distrayéndolo, no ha dado ni un solo paso. Ni está aprendiendo a comer solo, ni está aprendiendo a masticar, ni está aprendiendo a disfrutar con la comida, ni está aprendiendo a comer lo que comemos los adultos (que desde luego no comemos nueve cereales). Y además, al comer mucha cantidad de cereales (o de fruta, o de verdura, o de lo que sea) está tomando menos pecho. Y eso no es bueno para su nutrición, porque la leche materna es mucho más sana y nutritiva que cualquier otro alimento por el que la quieran sustituir.

Casi todos los niños comerán como Nuria si se les da la oportunidad desde el principio. Porque, a esa edad, los bebés desean hacer las cosas por sí mismos, y desean probar lo que ven comer a sus padres. Pero si no se les permite probar y experimentar, si por rapidez, o para que coman más cantidad y no se ensucien, recurrimos a sujetarles las manitas (para que no estorben) y meterles nosotros la cuchara en la boca, probablemente tardarán unos años en comer solos.

Nomenclatura

Cualquier alimento que se dé a un bebé además de la leche (materna o artificial) es un alimento complementario. Eso incluye las papillas, los zumos, el agua con azúcar, las infusiones con azúcar, las galletas o los biberones a los que se añade una cucharada de cereales. Tal vez le parezca que la palabra alimento es demasiado noble para aplicarla al agua con azúcar, pero lo cierto es que lleva muchísimas calorías. Sería un mal (pésimo) alimento complementario, pero no es agua pura.

Me gusta el término complementario, porque indica bien claro que existe otro alimento principal (¿adivina cuál?), y que todo lo demás es sólo un complemento. Pero corno alimentación complementaria es un poco largo, a lo largo de este libro muchas veces diré las papillas en un sentido genérico. Es decir, no me estoy refiriendo sólo a comida triturada que se come con cuchara, sino también a la comida sólida que el niño coge con sus deditos, o a cualquier cosa que beba y no sea leche.

En inglés, los alimentos complementarios suelen denominarse solids o solid foods. En muchos libros traducidos (o escritos por gente acostumbrada a leer libros ingleses) hablan de alimentos sólidos, pero, ¡ojo!, tiene el mismo sentido genérico que yo he dado a papillas: los zumos o los biberones con cereales también son sólidos. Insisto en este detalle, porque algunos espabilados, al leer comenzar con los alimentos sólidos a partir de los seis meses, argumentan que los zumos y los biberones con cereales no son sólidos, sino líquidos, y por tanto se dan a los dos o tres meses. No es cierto. Hasta los seis meses se recomienda no dar nada, ni sólido, ni líquido, ni gaseoso.

Nada más que leche. En el otro extremo, algunas madres definen sólido de una forma muy estricta, que excluye a las papillas; alguna vez me han dicho que un niño de dos años que «todavía no come sólidos».

Otra expresión que a veces se usa en inglés es weaning foods, que a veces se traduce corno alimentos de destete. Pero, ojo, weaning y destete no son exactamente lo mismo (pág. 217), y la expresión no significa, ni muchísimo menos, que haya que destetar al niño. Al contrario, la leche, preferentemente materna, va a seguir siendo la base de su alimentación hasta los dos años o más.

Un poco de historia

A lo largo del siglo xx, la edad recomendada para empezar con las papillas sufrió notables cambios. En la figura 16 puede ver las recomendaciones de diversos libros escritos por médicos españoles (que no eran científicos locos, sino que recomendaban lo mismo que sus colegas ingleses, franceses o alemanes de la época).

A principios del pasado siglo, la primera papilla se ciaba a los doce meses cumplidos. Hasta el año, sólo pecho y nada más que pecho. Porque en ¿Aquellos tiempos prácticamente todos los niños tomaban el pecho: los pobres, el de su madre, y los ricos, el de la nodriza. Sólo en los orfanatos (en los peor organizados, porque los mejores orfanatos contrataban nodrizas) tomaban los niños lactancia artificial, con pésimos resultados. La mortalidad era altísima.

La leche de vaca tiene un gran exceso de proteínas y minerales que el riñón del recién nacido no puede eliminar. Había que diluirla con agua. Pero la leche de vaca tiene menos lactosa y menos grasas que la leche materna, y al añadir agua es todavía peor. Como no había manera de mezclar grasa con la leche (se quedaba flotando), lo intentaban compensar con abundante azúcar. Y así se preparaban los biberones: tanto de leche, tanto de agua, tanto de azúcar a lo que con el tiempo se fueron añadiendo otros ingredientes, hasta ser tan complicado que ya no se preparaba en casa, sino en la farmacia. Aún hoy, en inglés, la leche del biberón se llama fórmula.

Figura 16. Edad recomendada de introducción de los distintos alimentos, según varios libros españoles de puericultura.

Con aquellas mezclas algunos niños sobrevivían, pero tenían problemas. No había leche pasteurizada industrialmente, a la temperatura más baja posible para destruir las bacterias conservando las vitaminas; la leche se hervía en casa, a lo bruto (la leche sin hervir podía transmitir varias enfermedades, empezando por la tuberculosis), y la vitamina C quedaba destruida. Los niños que sólo se alimentaban con aquellas primitivas fórmulas caseras sufrían escorbuto por falta de vitamina C. El hierro de la leche de vaca se absorbe muy mal, y al diluirla con agua el nivel de hierro bajaba, y aquellos niños tenían anemias. La principal fuente de vitamina D no es la dieta, sino el sol; nuestra piel fabrica vitamina D cuando está expuesta a la luz solar. Pero a aquellos niños hacinados en orfanatos no los sacaban mucho a pasear, y también sufrían de raquitismo. ¿Cómo solucionar todos esos problemas? Si les damos fruta, sobre todo zumo de naranja, evitamos el escorbuto. Si les damos alimentos ricos en hierro, carne y sobre todo hígado, evitamos la anemia. Los alimentos ricos en vitamina D, hígado y pescado, previenen el raquitismo. En 1920 se publicó un estudio científico sobre la alimentación de los niños de un orfanato con diversos alimentos sólidos a la temprana edad de seis meses, al parecer con notable éxito.

A raíz de la primera guerra mundial, y más aún de la segunda, las fábricas y oficinas abrieron sus puertas a las mujeres; los hombres estaban ocupados matándose unos a otros. Eso acabó con la antigua y noble profesión de nodriza, que hasta entonces era una de las pocas salidas para una mujer que necesitase ganar dinero. Una nodriza no puede irse el viernes por la tarde y volver el lunes por la mañana, y mientras el niño que se chupe el dedo. Una nodriza trabaja veinticuatro horas al día, siete días por semana, 365 días al año, incluso el día de Navidad. La nodriza, por supuesto, dormía junto a su cliente y le daba el pecho por la noche. Los bebés de los ricos no dormían con sus padres (los pobres sí, dormían todos juntos, porque no había otra habitación); pero no piense ni por un momento que dormían solos; eso de dejar a los niños pequeños durmiendo solos en otra habitación es un invento muy, muy moderno. En inglés, la habitación de los niños se llama nursery, la habitación de la nurse, del francés nourrice, la nodriza. Cada vez que el niño se despertaba a media noche, la nodriza le daba el pecho, faltaría más, ¿o se cree que le pagaban por dejarlo llorar? (Por cierto, en inglés actual nurse es la enfermera. Cuando no había escuelas de enfermería, si había algún enfermo en la casa, le tocaba a la nodriza cuidarlo.)

Así que ser nodriza es uno de los trabajos más duros que hay. ¿Quién va a querer hacer algo así, por un niño que ni siquiera es su hijo? ¿Quién va a querer trabajar de nodriza, cuando puede ser obrera, secretaria, telefonista...? Llegó un momento en que sólo las mujeres que no podían encontrar ningún otro trabajo, mujeres ignorantes, enfermas o de dudosa moral, se ofrecían como nodrizas. En los años veinte y treinta, los pediatras advierten contra los peligros de confiar al hijo a una nodriza, incluso se usa un término despectivo, lactancia mercenaria. Los ricos muy ricos, pagando un dineral, podían hacerse con los servicios de una nodriza de confianza. Las mujeres de clase media y alta, pero no millonarias, no podían encontrar una buena nodriza, pero tampoco podían dar el pecho. Un fuerte prejuicio social impedía a una señora dar el pecho. Todavía hoy, muchas de mis lectoras habrán tenido que escuchar reproches de sus propias familiares: «¡Parece mentira, todo el día con la teta fuera, como una gitana!». Si hay quien se atreve a hablar así en pleno siglo XXI, imagínese lo que le podían soltar en 1930. Así que las mujeres con cierta posición (la esposa del arquitecto, la esposa del abogado... ¡la esposa del médico!) empezaron a criar a sus hijos con biberón.

Y los niños ricos (los únicos que iban al pediatra, porque no había seguridad social) empezaron a sufrir escorbuto, raquitismo, anemia...

Los pediatras, lógicamente preocupados, aplicaron el remedio más adecuado: adelantar progresivamente la alimentación complementaria. A los cuatro meses, a los dos, al mes... Un experto norteamericano, en los años cuarenta, llegó a recomendar sardinas, atún y gambas para bebés de pocas semanas, al tiempo que en España se recomendaba el zumo de naranja a partir de los quince días.

Pero al mismo tiempo estaba pasando al olvido la fórmula preparada en casa o en la farmacia, y los biberones se llenaron de leche artificial preparada industrialmente. La industria se preocupó de investigar para perfeccionar su producto, le añadieron vitamina C, vitamina D, hierro... y otras docenas de ingredientes; si tiene una lata de leche a mano puede ver la composición.

Todavía hoy, la publicidad de la leche para bebés se centra en sus últimas adiciones: enriquecida, plus, forte, nucleótidos, ácidos grasos de cadena larga... A medida que se iban añadiendo a los biberones los diversos nutrientes, disminuía la necesidad de añadir otros alimentos. Se hicieron patentes los peligros de una alimentación demasiado precoz, en particular el peligro de las alergias (un peligro que siempre había existido, pero que antes era un mal menor en comparación con las ventajas. ¿Qué importan unos pocos casos de alergia al pescado, si así evitamos cientos de casos de raquitismo?).

Y de nuevo la primera papilla se fue retrasando, a los tres meses, a los cuatro, entre cuatro y seis, a los seis...

Desde hace años, la OMS, el Unicef, la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Española de Pediatría recomiendan lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, y a partir de esa edad ofrecer otros alimentos además del pecho.

Somos animales de costumbres, nos resistimos al cambio. La edad de comienzo de las papillas no se adelantó justo cuando desaparecieron las nodrizas, ni se volvió a retrasar en cuanto añadieron vitaminas al biberón. En ambos casos hubo un retraso de unos veinte años, desde que surgió la necesidad hasta que la respuesta llegó a los libros para madres. Pero, aparte de ese retraso tan humano, los espectaculares cambios que vemos en la figura 16 no fueron modas o caprichos de médicos ignorantes, sino la respuesta racional de científicos serios y competentes a las necesidades de los niños en cada momento.

Lo malo es que esos cambios, reflejo de los cambios en la leche artificial, se aplicaron también a los niños que tomaban el pecho, cuando la leche materna no ha cambiado nada. La leche materna de ahora es igual a la que tomaban nuestros bisabuelos, en exclusiva, durante un año. Y tampoco les iba tan mal.

Hace un siglo los estudios científicos no se hacían con tanto detalle como ahora. A lo mejor nuestros bisabuelos, con lactancia materna exclusiva hasta el año, no estaban perfectamente sanos. Estaban más sanos, eso es seguro y lo comprobaron los pediatras de su época, que los niños que comían otras cosas.

Pero, claro, el agua no siempre era potable, la leche no estaba pasteurizada, la carne y el pescado no se conservaban en frigoríficos... Seguro que la alimentación complementaria no es tan peligrosa ahora como lo era hace un siglo.

No podemos por tanto afirmar que la lactancia exclusiva hasta el año sea lo mejor. Tal vez, los científicos de aquella época se equivocaron. O tal vez acertaron y doce meses era la mejor recomendación en aquellas circunstancias, pero ya no lo es en la actualidad. En todo caso, tras echar un vistazo a la figura 16 se me hace difícil pensar que hemos llegado, por fin, a saber la verdad, toda la verdad y nada más que la verdad sobre alimentación infantil.

Si los expertos de ahora ya no dicen lo mismo que los de hace veinte años, ¿qué dirán los de dentro de veinte años, o de cincuenta? Dudo que hayamos visto el final de la historia, y personalmente creo que la edad de inicio de las papillas se retrasará aún más. 'Pero es sólo una opinión personal; de momento, diremos todos seis meses, por si acaso.

¿Por qué seis meses?

A la hora de decidir cuál es la edad idónea para empezar con las papillas, se pueden tener en cuenta dos criterios distintos, uno teórico y otro empírico.

El razonamiento teórico sería algo así como: «Los niños de x meses necesitan tantos miligramos de vitamina X; como la leche materna sólo tiene tantos miligramos, a partir de x meses los niños necesitan comer otras cosas».

El criterio empírico viene a Ser: «Comparamos 100 niños que tomaron lactancia materna exclusiva durante x meses con otros 100 niños que tomaron lactancia exclusiva durante y meses. Observamos su peso, su talla, su desarrollo psicomotor, la incidencia de infecciones, el porcentaje de anemia... y la conclusión fue que x meses da mejor resultado que y meses ».

Necesidades teóricas de nutrientes

El problema de los razonamientos teóricos es que no tenemos datos suficientes para razonar. Casi podríamos decir que no tenernos ni idea. Una pregunta básica: ¿cuántas calorías necesita un bebé cada día? En la tabla 2 tiene respuestas para elegir.

Tabla 2.

INGESTA RECOMENDADA (KCAL/DíA),

DATOS DE DIVERSOS

AUTORES COMPARADOS POR DEWEY Y

BROWN (2003)

Sólo comparamos cifras de fuentes serias y recientes, no quiero ni pensar si empezásemos a buscar libros de los últimos cincuenta años. Por la metodología usada, las cifras de Butte parecen ser las más fiables. ¿Serán definitivas, o las volverán a cambiar dentro de unos años? ¿Bajarán más, o subirán? Si las cifras de Butte son correctas, ¿qué consecuencias ha tenido el que durante años los expertos hayan recomendado una cantidad de comida un 25% superior a la realmente necesaria? (le adelanto una consecuencia: los niños se han negado a comer tanto, y las consultas de los pediatras se han llenado de niños que no comen).

Pero, claro, es evidente que no todos los niños comen lo mismo. Esas cifras son sólo un promedio, en el tiempo y en el espacio. En el tiempo, porque evidentemente un niño no necesita 684 kcal un día, y al día siguiente pasa a necesitar 894. El cambio será sin duda gradual, y probablemente no sea lineal; es decir, puede haber temporadas en que las necesidades aumenten rápidamente, y otras en que no aumenten casi nada o incluso disminuyan. En el espacio, porque las necesidades calóricas son (o se espera que sean), por definición, las necesidades mechas de la población. Se considera estadísticamente normal (que no es lo mismo que médicamente normal) lo que está entre menos dos y más dos desviaciones típicas; en ese intervalo se sitúa el 95% de la población médicamente sana. Un 5% de personas sanas (y muchas enfermas) todavía está por fuera de esas ± 2 desviaciones.

Como puede ver en la tabla 3, un niño puede necesitar cada día el doble de comida que otro, y ambos son totalmente normales. Si les damos a los dos lo mismo, o bien uno sufrirá desnutrición o bien el otro se pondrá obeso. Y recuerde, aún hay un 2 y pico por ciento de niños que necesitan un poco menos de comida, y otros tantos que necesitan un poco más.

Si ha habido un baile de cifras con las calorías, la situación con los nutrientes específicos (proteínas, vitaminas, minerales...) ya es un vodevil.

Por definición, las necesidades de nutrientes no se fijan en la supuesta media de la población, sino en dos desviaciones típicas por encima de la media, redondeadas (normalmente al alza) para que quede una cifra bonita. Es decir, cuando se dice que una persona necesita 300 miligramos de vitamina X al día es porque los expertos creen (habitualmente no saben, sólo creen) que el 97, 5% de la población necesita menos de esa cantidad. Oficialmente no se llaman necesidades, se les da otro nombre que cambia con la época y el país. En Inglaterra RNI, ingesta recomendada de nutrientes; en España CDR, cantidad diaria recomendada, en Estados Unidos se llamaban RDA, asignación dietética recomendada, pero ahora se llaman RDI, ingesta diaria recomendada. En el lenguaje cotidiano hablamos de necesidades: «Un adulto necesita 300 miligramos al día de vitamina X», como si eso fuera un mínimo. Sería más correcto decir:

«La inmensa mayoría de los adultos necesitan menos de 300 miligramos».

Sólo a modo de ejemplo, veamos las recomendaciones para una vitamina que creíamos bien estudiada, la vitamina C:

No sólo las cifras son distintas, sino que ingleses y norteamericanos ni siquiera han podido ponerse de acuerdo en si, a partir del año, el niño necesita más vitamina C que antes, o menos.

Con otra vitamina, la niacina, ocurre una cosa aún más curiosa. La ingesta diaria recomendada, según los norteamericanos, es de dos miligramos hasta los seis meses, y de cuatro miligramos entre los siete y los doce meses. Un litro de leche materna sólo contiene 1, 5 miligramos de niacina, y un bebé torna menos de un litro al día, de modo que, según esas cifras, todos los niños de pecho, desde que nacen, deberían tener un déficit de niacina. Apenas toman la mitad de lo que necesitan. Si hubiéramos de tomar las recomendaciones al pie de la letra, todos los niños de pecho tendrían que tornar un suplemento de un miligramo de niacina al día. ¿Qué pasa aquí? Resulta que los expertos no tenían ni idea de cuánta niacina necesita un bebé, y decidieron que lo normal debe de ser lo que torna un niño de pecho, puesto que los niños de pecho no tienen déficit de ningún nutriente. Para la mayoría de vitaminas y minerales, la ingesta diaria recomendada durante los primeros seis meses es, por definición, la cantidad que toma un bebé con lactancia materna exclusiva. Pero hicieron el cálculo partiendo de otra cifra (al analizar la leche materna, nunca da exactamente el mismo resultado), suponiendo que la leche lleva 1, 8 miligramos por litro. Por tanto el bebé estaría tomando 1, 4 miligramos al día, redondeando generosamente, dos miligramos. La cifra de cuatro miligramos al día entre siete y doce meses viene de redondear generosamente la cantidad media de niacina que toma un bebé que toma leche y papillas.

Olvidemos el redondeo; volvamos al razonamiento original: los niños necesitan un miligramo al día de niacina, porque eso es lo que torna un niño de pecho.

Pero ¿cómo sabemos que el niño necesita un miligramo entero? ¿No es lógico pensar que la leche materna lleva niacina de sobra, por si acaso? ¿No puede ser que el niño tenga suficiente con 0,8, con 0, 5, o incluso con 0,1miligramo? Pues no tenemos ni idea. Para saberlo habría que hacer una serie de experimentos con niños, dándoles cada vez menos niacina para ver cuál es la cantidad mínima para que no enfermen; evidentemente no se puede hacer un experimento así, por lo que nunca lo sabremos con certeza.

¿Y después de los seis meses? A esa edad, la ingesta recomendada aumenta de dos a cuatro, y la leche materna sí que es verdad que no llega a cuatro ni con redondeo. ¿Es esa la prueba de que, a partir de los seis meses, la lactancia exclusiva es deficitaria en niacina, y el niño necesita comer otras cosas?

Pues ya ve que no. Las recomendaciones están calculadas partiendo de la base de que la alimentación complementaria comienza a los seis meses. Si la alimentación complementaria comenzase a los ocho meses, las recomendaciones serían: de cero a ocho meses, dos miligramos; de ocho a doce meses, cuatro miligramos. Es una petición de principio, un razonamiento circular. Les damos papilla porque necesitan vitaminas, y necesitan vitaminas porque toman papillas.

Son sólo dos ejemplos; podríamos contar historias parecidas de casi cualquier vitamina o mineral. En conclusión, las necesidades teóricas de nutrientes no sirven para decidir cuál es la mejor edad para iniciar la alimentación complementaria.

Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerning complementary

.fee-ding of young children in developing countries and implications for intervention programs. Food Nut Bull 2003;24:2-28

Butte NF, Wong WW, Hopkinson JM, Heinz CJ, Mehta NR, Smith EOB. Energy requirements derived from total energy expenditure and energy deposition during the first 2 years of life. Am J Clin Nutr 2000;72:1558-69

El hierro

El hierro es un caso especial. Frente a los otros nutrientes, de los que sólo tenernos cálculos teóricos muy discutibles, con el hierro tenemos datos un poco más fiables. Y si bien es cierto que ningún niño de pecho sufre escorbuto (por falta de vitamina C) o pelagra (por falta de niacina), sí que hay bastantes que tienen anemia por falta de hierro.

La leche materna es pobre en hierro, pero ese hierro se absorbe muy bien, mejor que el de cualquier otro alimento. La de vaca también es pobre en hierro, que además se absorbe muy mal. Y la leche de todos los mamíferos que se han analizado es pobre en hierro. Cuando a una madre se le dan suplementos de hierro, la cantidad de hierro en su leche no aumenta. Lo cual resulta muy llamativo, porque si a esa misma madre le damos una aspirina, la cantidad de aspirina en su leche sí que aumenta. Existe, al parecer, un mecanismo biológico que impide, activamente, que en la leche haya demasiado hierro.

¿Será que el exceso de hierro no es bueno para las crías? Se dice (pero no hay pruebas, que yo sepa) que el exceso de hierro en el tubo digestivo del bebé podría facilitar la diarrea, porque varios de los microbios malos que producen diarrea necesitan mucho hierro para vivir, mientras que los microbios buenos, los lactobacilos que forman la flora digestiva de los niños de pecho, pueden vivir con muy poco hierro. En un par de estudios, los niños sanos, sin anemia, a los que se daban suplementos preventivos de hierro, al cumplir el año pesaban y medían un poco menos que los del grupo control, sin suplementos de hierro. Parece que darle mucho hierro a un bebé que no lo necesita no es del todo inocuo, y tal vez convendría evitarlo (estoy hablando de los que no lo necesitan. Si su hijo tiene anemia y le han mandado hierro, por supuesto que se lo tiene que dar).

Y si la leche tiene poco hierro, ¿por qué no tienen anemia todos los bebés, desde que nacen? ¿De dónde sacan el hierro? No lo sacan de ningún sitio; los niños ya nacen con depósitos de hierro.

El hierro forma parte de la hemoglobina, la molécula que transporta el oxígeno por la sangre. El feto toma el oxígeno de la sangre de la madre, a través de la placenta. Imagine la placenta como una red, a uno y otro lado dos equipos juegan a pasarse la pelota. El que se queda la pelota gana. Pero la naturaleza no puede permitir que la madre gane ese partido; si la madre se queda con el oxígeno, su hijo muere. Así que hace trampas. El equipo del feto tiene más jugadores, y son todos profesionales. El feto tiene un tipo de hemoglobina especial, la hemoglobina fetal, que se engancha más fuerte al oxígeno que la hemoglobina normal. Y además tiene muchísimos glóbulos rojos, más (por mililitro) que su madre e incluso más que su padre (los varones adultos tienen más, glóbulos rojos que las mujeres; pero el feto tiene todavía más).

El resultado es que, cuando nace, el feto tiene un montón de glóbulos rojos sobrantes. Rápidamente se destruyen no sólo los que sobran, sino todos, porque ya no necesita hemoglobina fetal. Y al mismo tiempo se van fabricando los nuevos glóbulos rojos, con hemoglobina normal. La hemoglobina que se destruye se convierte en bilirrubina; por eso a los recién nacidos les sube un poco y se ponen ictéricos (amarillos). Entre el mes y los dos meses se alcanza el punto más bajo, cuando quedan pocos glóbulos rojos fetales pero aún no se han fabricado suficientes glóbulos normales, y el bebé tiene una anemia transitoria, la anemia fisiológica del lactante (fisiológico quiere decir que es normal, que no es ninguna enfermedad).

El hierro de aquellos glóbulos rojos sobrantes se almacena, y se va empleando poco a poco para fabricar nuevos glóbulos. Así que el gran problema es:

¿cuánto durarán los depósitos? Cuando el hierro almacenado se acabe, el poco hierro de la leche materna resultará insuficiente, y el bebé necesitará comer otros alimentos ricos en hierro.

Hace ya varias décadas se hicieron cuidadosos cálculos, y se llegó a la conclusión de que esos depósitos se pueden agotar entre los seis y los doce meses. Y eso coincide bastante bien con la realidad: a los seis meses se empiezan a ver algunos bebés con anemia, a los ocho meses algunos más, a los diez meses, más todavía... Basándose en aquellos datos se suele decir que «a partir de los seis meses, el hierro en la leche materna es insuficiente, y por lo tanto hay que introducir la alimentación complementaria». Pero, claro, eso es sólo una simplificación muy exagerada. Sería más correcto decir: «A partir de los seis meses, algunos bebés pueden necesitar alimentación complementaria, mientras que otros tienen suficiente hierro sólo con el pecho hasta los doce meses» (o puede que más). El problema es saber quién necesita hierro y quién no.

Esos cálculos se hicieron en una época en que era costumbre pinzar y cortar el cordón umbilical nada más nacen Hoy sabemos que es mejor cortarlo unos minutos después (pág. 79), y que así disminuyen los casos de anemia al año de edad.

El posible déficit de hierro a partir de los seis meses es uno de los principales argumentos para iniciar la alimentación complementaria a esa edad.

Muchos niños de pecho se niegan en redondo a comer otras cosas hasta los ocho o diez meses, o más; y cuando digo en redondo quiero decir que ni una cucharada. Y otros muchos apenas comen tres o cuatro cucharadas, y aquí viene otro desacuerdo sobre la nomenclatura, porque cuando un niño come tres cucharadas las madres suelen decir: «No come nada », pero yo digo: «Sí que come».

Personalmente, creo que los niños que se niegan a comer papillas es porque ya tienen hierro suficiente, y que en el momento en que necesiten hierro (o cualquier otra cosa) ya espabilarán para comer. Así que los padres lo único que tienen que hacer es ofrecerles alimentos ricos en hierro, y pueden quedarse tranquilos, tanto si el niño se los toma como si no. Pero es sólo una creencia, no conozco ningún estudio científico que lo demuestre.

Otros creen todo lo contrario: que el déficit de hierro les hace perder el apetito, y por eso no quieren papillas y les falta aún más hierro y entran en un círculo vicioso. Y en esa situación, los padres no deberían estar nada tranquilos. Pero es sólo otra creencia; tampoco conozco ninguna prueba científica.

En cualquier caso, cuando un niño se niega a comer no se le puede obligar. No sólo es contrario a la ética (no se puede obligar a comer a un ser humano), sino que es inútil. Decenas de miles de madres pasan horas intentando que sus hijos coman, y no consiguen nada. El consejo (tantas veces escuchado) de «no darle teta, y así cuando tenga hambre ya comerá otra cosa» es absurdo y aberrante: la leche materna es el mejor alimento que existe, y contiene cientos de ingredientes; no tiene ninguna lógica privar a su hijo de todos ellos sólo para que tome un poco más de hierro.

Hay una opción mucho más sencilla. Si el niño rechaza todas las papillas y sólo quiere pecho, y los padres o el pediatra están preocupados por la posibilidad de que le falte hierro, sólo tienen que hacerle un análisis. Si está bien, todos tranquilos, puede seguir sin papillas. Y si de verdad le falta hierro, pues se le dan unas gotitas de hierro, y santas pascuas. Con pecho y hierro puede seguir sin papillas todo el tiempo que quiera.

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Datos empíricos

Como hemos visto, no se puede decidir la edad ideal para iniciar las papillas basándose en las necesidades nutricionales de los niños, porque no conocemos cuáles son esas necesidades. De modo que los argumentos decisivos son de índole práctica: ¿hasta qué edad están sanos los niños que toman sólo pecho?

En 1989, el doctor Hijazi publicó un estudio con el título Por cuánto tiempo es adecuada la lactancia materna exclusiva. Su equipo siguió a 331 niños jordanos de clase media que habían tomado el pecho durante el primer mes y cuyas madres tenían intención de continuar con lactancia materna exclusiva hasta nueva orden. Los niños eran visitados en su domicilio y pesados cada dos semanas. Consideraban que el peso se estancaba cuando, en dos periodos consecutivos de dos semanas, un niño engordaba menos del mínimo que habría de engordar según las tablas de peso. El estudio tenninaba cuando el peso se estancaba o cuando la madre dejaba de dar lactancia materna exclusiva.

Un estudio de este tipo tiene muchísimas limitaciones. Primero, por definición un 3% de los niños engordan menos del mínimo (que es el percentil 3). Segundo, esas tablas están hechas con niños que sí que han tomado papillas. Tercero, parece que nadie aconsejaba en aquel estudio a las madres cómo mejorar la postura o dar el pecho con más frecuencia, y que no se tenía en cuenta si el estancamiento de peso era causado por alguna diarrea u otra enfermedad.

Cuarto, cuando la madre empezaba la papilla por su cuenta, mientras su hijo seguía engordando perfectamente, nos perdíamos el final de la historia, ¿cuántos meses más hubiera seguido engordando sin las papillas?

El problema de la adecuación de las tablas es particularmente delicado.

Supongamos que los niños engordan más con pecho y papillas que con pecho sólo.

Es lo que supone la mayoría de la gente, pero la verdad es que nadie lo ha demostrado (véase más adelante). Supongamos que, a los diez meses, los niños que tornan sólo pecho pesan de media siete kilos, y los que además toman papillas pesan 7, 2 kilos. ¿Qué es mejor? Pues seguimos sin saberlo. La decisión de qué es mejor debería basarse en otros datos objetivos, como cuáles están más sanos, o tienen un mejor desarrollo psicomotor, tanto en ese momento corno a largo plazo. A falta de esos datos, la decisión es puramente arbitraria: si yo decido que lo normal a los diez meses es tomar papillas, entonces el peso normal es 7, 2 kilos, y a los niños que no toman papillas les faltan 200 gramos. Pero si yo decido que a los diez meses lo normal es la lactancia materna exclusiva, entonces los niños que toman papillas tienen un exceso de peso de 200 gramos. La teoría no se basa en los hechos, sino que son los hechos los que se interpretan a la luz de la teoría.

Con todas sus limitaciones, el estudio de Hijazi encontró 53 niños que siguieron engordando normalmente con lactancia exclusiva durante más de seis meses. De ellos, trece niños pasaron de los nueve meses; uno de ellos llegó hasta el año y otro hasta los catorce meses. Esto es un mínimo. El estudio demuestra que algunos niños pueden engordar normalmente durante un. año o más sólo con el pecho. Pero no podemos saber si esos mismos niños habrían engordado más o menos, o habrían estado más o menos sanos, si además hubieran comido otras cosas.

Si queremos resultados más concretos, lo que necesitamos es un estudio experimental. Dividir al azar a los niños en dos grupos, que empezarán a tomar las primeras papillas a una edad distinta, y ver qué ocurre: cuáles engordan más, cuáles están más sanos... Por desgracia, sólo se han hecho dos de tales estudios, y los dos por el mismo equipo de científicos norteamericanos, en Honduras, a mediados de los años noventa. Unos niños tomaban la primera papilla a los cuatro meses, otros a los seis. No encontraron diferencia en el peso ni en la talla, en los niveles de cinc en la sangre, ni en la incidencia de diarrea y enfermedades respiratorias o anemia, ni en el desarrollo psicomotor. Las madres que empezaron más tarde con la papilla perdieron más peso después del parto. Entre los cuatro y los seis meses, los niños que tomaban papilla engordaron lo mismo que los que no; lo que demuestra que no comieron más, sino que tomaron menos leche para hacerle hueco a la papilla.

Como la leche materna es más nutritiva que cualquier otro alimento, al hacer el cambio tomaban menos nutrientes (y menos defensas). Basándose en esos dos únicos estudios (pues no se ha hecho ningún otro en ningún país), los principales expertos del mundo (la OMS, el Unicef, la Academia Americana de Pediatría y asociaciones similares de casi todos los países) han cambiado sus recomendaciones; hace veinte años decían iniciar la alimentación complementaria entre los cuatro y los seis meses; ahora dicen alrededor de los seis meses.

Dos estudios comparan cuatro meses con seis meses, y prueban que es mejor seis meses. Pero no tenemos ni un solo estudio que compare seis meses con ocho, con diez o con doce meses. No lo hay, y nunca lo ha habido, pues antiguamente se cambiaban las recomendaciones a ojo de buen cubero, sin estudios. Si los padres o los profesionales pensaban que las recomendaciones sobre alimentación infantil se basaban en datos. científicos y procesos lógicos, se equivocaban.

En realidad, ha sido un poco como el juego de las sillas musicales: todo el mundo dando vueltas hasta que para la música, y entonces se quedan donde están y de ahí no hay quien los mueva. Casualmente, cuando se acabó la música (es decir, cuando se aceptó la necesidad de hacer estudios serios antes de cambiar las cosas) la norma estaba en cuatro meses, y ha costado muchísimo cambiar de cuatro a seis. Si la música hubiera acabado hace un siglo, cuando la norma era primera papilla a los doce meses, los partidarios de empezar a los diez meses hubieran tenido que aportar pruebas sólidas para conseguir un cambio.

Hijazi SS, Abulaban A, Waterlow JC. The duration for which exclusive breast-feeding is adequate. A study in Jordan. Acta Paediatr Scand 1989;78:23-8 Cohen RJ, Brown II-1, Canahuati J y cols. Effects of age of introduction of complementary on infant breast milk intake, total energy intake, and growth: a randomised intervention study in Honduras. Lancet 1994;343:288-293 Dewey KG, Cohen RJ, Brown KH, Landa Rivera L. Age of introduction of complementay foods and growth of term, low-birth-weight, breast-fed infants: a randomized intervention study in Honduras. Am J Clin Nutr 1999;69:679-86