Capítulo 14 - Enfermedades de la madre

En la mayoría de los casos ni la enfermedad ni su tratamiento van a hacer daño al niño a través del pecho, ni la lactancia va a hacer daño a la madre. Otra cosa es que la madre no pueda físicamente dar el pecho, o que se encuentre tan mal que no tenga deseos de hacerlo; pero eso es algo que debe decidir cada madre, y no el médico por ella.

Anemia

La anemia es frecuente después del parto, por la pérdida de sangre. Por supuesto, si la madre tiene anemia, debe tomar el tratamiento correspondiente (habitualmente hierro, aunque también existen otros tipos de anemia). Pero no sólo puede seguir dando el pecho, sino que le conviene mucho dar el pecho el mayor tiempo posible. Porque cuanto más dé el pecho, más tardará en volverle la regla, y la menstruación es la principal vía por la que pierden hierro las mujeres.

El hierro que toma la madre no pasa a la leche; el nivel de hierro en la leche se mantiene constante.

Dar el pecho en sala de partos contribuye a prevenir la anemia de la madre, pues la oxitocina hace que se contraiga el útero y disminuye la pérdida de sangre.

Se ha observado que la anemia importante en el posparto (menos de 10 mg/dl de hemoglobina) se asocia con el abandono precoz de la lactancia, lo que podría deberse a la disminución de la cantidad de leche. Cuando la madre estaba normal durante el embarazo, y tiene una anemia importante después del parto, quiere decir que perdió mucha sangre en el parto. Se cree que la pérdida de sangre puede afectar a la hipófisis y dejarla como atontada, incapaz de fabricar suficiente prolactina durante unos días. Pero, probablemente, el problema es transitorio y puede superarse con un manejo adecuado de la lactancia (posición correcta, lactancia a demanda, extraerse leche si fuera preciso).

Puede dar el pecho, y puede tratarse con cualquier inhalador (salbutamol, terbutalina, corticoides, ipratropio...). La dosis por vía inhalada es muy baja y pasa muy poco a la sangre, así que tanto para usted como para el bebé (sobre todo para usted, que para el bebé tampoco hay tanta diferencia) es mejor el inhalador. Si necesita corticoides en pastillas, tampoco hay problema. Incluso en dosis muy altas (como las que se usan para enfermedades autoinmunes), la cantidad de corticoide en la leche es muy inferior a la cantidad que el mismo niño fabrica cada día.

Alergias

Se recomienda precisamente que los niños con antecedentes familiares de alergia tomen el pecho el mayor tiempo posible. Varios antihistamínicos (prometazina, loratadina, dexclorfeniramina, cetirizina...) son compatibles con la lactancia. Con algunos otros antihistamínicos se han observado casos de somnolencia en el bebé. En cualquier caso, para la rinitis (estornudos y moqueo), los inhaladores nasales de corticoides son mucho más efectivos y tienen menos efectos secundarios (para la madre y para el bebé).

Miopía

No hemos encontrado ninguna justificación para el curioso mito de que las mujeres miopes no deben dar el pecho. De los más de 8.000 artículos sobre la miopía que recoge Medline desde 1963, sólo uno (de 1969) hace referencia a la lactancia materna. Los tratados de oftalmología no mencionan ninguna relación entre la lactancia y la evolución de la miopía.

Caries en la madre

Está muy extendida la creencia de que el embarazo y la lactancia producen caries en la madre por descalcificación de los dientes. Sin embargo, el esmalte dentario no tiene riego sanguíneo, y por tanto no puede descalcificarse por los cambios metabólicos que afectan al resto del esqueleto. El mayor riesgo de caries que en algunos estudios se asocia con el embarazo parece debido a cambios en el pH (acidez) de la saliva, y puede prevenirse con una higiene dental adecuada.

Laine MA. Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Acta Odontol Scand 2002; 60:257-64

Epilepsia

La carbamazepina, el ácido valproico, la fenitoína y otros medicamentos son compatibles con la lactancia. Si estaba tomando fenobarbital durante el embarazo, no sólo puede, sino que conviene que dé el pecho, porque eso puede evitar que el recién nacido convulsione (pueden sufrir un síndrome de retirada, porque han estado recibiendo el medicamento en el útero). Se ha publicado el caso de una niña que sufrió convulsiones a los siete meses, cuando la madre (perfectamente controlada en un hospital) la destetó de golpe, mal aconsejada por otro médico. Tuvo que darle fenobarbital con los biberones durante un año más. Es importante que el destete sea muy lento (meses), como el que se produce naturalmente a medida que el niño va comiendo otras cosas.

No se le ocurra dejar la medicación o reducir la dosis sin control médico. La mayoría de los antiepilépticos no le pueden hacer ningún daño al bebé; pero una convulsión mientras lleva a su hijo en brazos o mientras lo baña sí que puede ser muy peligrosa.

Knott C, Reynolds E Clayden G. Infantile spasms on weaning from breast containing anticonvulsants. Lancet 1987;2:272-3

Dolor

Puede tomar paracetamol, ibuprofeno, diclofenaco, codeína, metamizol (Nolotil)... y muchísimos otros.

Gripe y resfriado

No tienen tratamiento. Se curan solos, al cabo de unos días. Por desgracia, en España se abusa de tratamientos inútiles, especialmente antibióticos. Sólo hay tratamiento sintomático, es decir, que no cura la enfermedad, pero puede hacer que se sienta mejor si se encontraba muy mal. Para la fiebre o el dolor de cabeza, paracetamol o ibuprofeno. Si la tos es insoportable o no le deja dormir, codeína. Los antibióticos, antihistamínicos, mucolíticos y expectorantes no hacen nada en estos casos, y no vale la pena tomarlos, ni durante la lactancia ni durante el resto de la vida (pero, si los tomase, tampoco iban a hacerle daño al bebé). La vacuna de la gripe se puede administrar durante la lactancia.

Úlcera de estómago

Puede tomar sin ningún reparo omeprazol, ranitidina, famotidina... y antiácidos. El tratamiento para el Helicobacter pylori (habitualmente omeprazol, claritromicina y amoxicilina) es plenamente compatible con la lactancia.

Empastes dentales

Un curioso mito asegura que los empastes son tóxicos y que es peligroso empastarse un diente durante la lactancia. Eso es absurdo. Si el empaste fuera tóxico, la intoxicada sería usted, que va a llevarlo en la boca el resto de su vida, y no el bebé, que sólo va a tornar el pecho (no a chupar el empaste).

Tampoco la anestesia local afecta para nada al bebé. Si su marido la está esperando con el bebé, puede dar el pecho en la misma sala de espera del dentista.

Diabetes

A la madre diabética le conviene dar el pecho. Se ha visto que las diabéticas gestacionales (las que han enfermado durante el embarazo) tienen menos de la mitad de posibilidades (4 frente a 9%) de convertirse en diabéticas para toda la vida si dan el pecho, y además les aumenta el colesterol bueno y les baja el colesterol malo. Y las que ya eran diabéticas antes del embarazo habitualmente necesitan menos insulina mientras dan el pecho. Ajuste la dosis de insulina según los resultados de los controles, y no se sorprenda si necesita sólo tres cuartos de lo que solía inyectarse.

La leche de madres diabéticas es normal. Puede haber ligeras alteraciones sin importancia y una ligera disminución de la cantidad en los primeros días si están mal controladas; pero si la glucemia está bien controlada, su leche es totalmente normal. Lo que hace falta es un buen control diabetológico, un inicio precoz de la lactancia y una mayor frecuencia de las tomas.

Las madres diabéticas, especialmente si no están bien controladas, parece que tienen más mastitis y más candidiasis del pezón; para prevenirlo es importante la lactancia frecuente en posición correcta, y no aplicar pomadas en el pezón.

El recién nacido de una madre diabética necesita un control estricto durante los primeros días, con mediciones repetidas de la glucemia. Pero esos controles se pueden hacer mientras el niño permanece con su madre. Tanto el contacto piel con piel como la lactancia frecuente ayudan a evitar la hipoglucemia del bebé. Hospitalizar al recién nacido, separándolo de la madre, no sólo es innecesario, sino peligroso para el hijo de madre diabética.

Kjos SL; Heniy O; Lee RM; Buchanan TA; Mishell DR. The effect of lactation on glucose and lipid metabolism in women with recent gestational diabetes. Obstet Gynecol 1993;82:451-5

Davies HA, Ciad9 JDA, Dalton Edwards OM. Insulin requirements of diabetic women who breast feed. Br Med J 1989;298:1357-8

Neubauer SH, Ferris AM, Chase CG, Fanelli J, Thompson CA, Lammi-Keefe al. Delayed lactogenesis in women with insulin-dependent diabetes mellitus. Am Clin Nutr 1993;58:54-60

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Ostrom KM, Ferris AM. Prolactin concentrations in serum and mili9 of mothers with and without insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 1993;58:49-53 Ferris AM, Dalidowitz CK, Ingardia CM, Reece EA, Furnia FD, Jensen RG, Allen LH. Lactation outcome in insulin-dependent diabetic women. J

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Christensson K, Siles C, Moreno L, Belaustequi A, De La Fuente P, Lagercrantz 1-1, Puyol P, Wnberg J. Temperature, metabolic adaptation and ciying in healthy fullterm newborns cared for skin-to-skin or in a cot. Acta Pcliatr 1992;81:488-93

Cáncer de mama

No es recomendable amamantar durante la quimioterapia (casi todos los antitumorales están contraindicados durante la lactancia). Tampoco es posible dar el pecho durante el tratamiento con tamoxifeno, porque es un potente inhibidor de la producción de leche. Pero las madres que ya han terminado el tratamiento sí que pueden dar el pecho, se ha visto que después de la cirugía conservadora y la radioterapia es posible dar el pecho sano, y a veces incluso el pecho enfermo.

El cáncer de mama tiene un componente hereditario, y es más frecuente en mujeres cuyas madres tuvieron cáncer de mama. Hace años se lanzó la hipótesis de que eso podría deberse a algún virus que se podía contagiar de madre a hija durante la lactancia; si fuera así, las madres con cáncer de mama no deberían dar el pecho. Pero se ha demostrado que aquella teoría del virus es falsa. La herencia se debe a los genes, no a un virus, y las mujeres que han tomado el pecho tienen la misma incidencia de tumores mamarios, tanto malignos como benignos, que las mujeres que han tomado el biberón.

Las mujeres que han ciado el pecho más tiempo tienen menos riesgo de sufrir un cáncer de mama (pág. 302).

Helewa M, Levesque P, Provencher D, Lea RH, Rosolowich Shapiro HM; Breast Disease Cornmittee and Executive Committeee and Council, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Breast cancer, pregnancy, and breastfeeding. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:164-80

Fibrosis quística

Cada vez más niñas afectas de fibrosis quística alcanzan la edad adulta y tienen hijos. Aquellas que tienen un peso normal y una situación clínica estable pueden dar el pecho. La concentración de cloro y sodio en su leche es normal. Aunque en algunos casos la concentración de ácidos grasos esenciales en su leche está disminuida, la mayoría de los bebés amamantados por madres afectadas se desarrollan de forma normal. El embarazo y la lactancia no afectan negativamente al estado nutricional y clínico de las pacientes, ni empeoran su supervivencia.

Gilljam M, Antoniou M, Shin J, Dupuis A, Corey M, Tullis DE. Pregnancy in cystic fibrosis. Fetal and maternal outcome. Chest 2000;118:85-91

www.chestjournal.org/cgi/content/ful1/118/1/85#B35

Enfermedades infecciosas

En general, las infecciones de la madre (gripe, resfriados, infección urinaria, neumonía, diarrea...) no afectan a la producción de leche ni a su composición, y no se transmiten por la lactancia, de modo que puede seguir dando el pecho tranquilamente.

En muchos casos, a los pocos días aparecen en la leche anticuerpos contra el causante de la enfermedad, que pueden proteger al bebé total o parcialmente.

El bebé no sólo puede mamar, sino que le conviene hacerlo.

Zavaleta N, Lanata C, Butrón B, Brown O, Lonnerdal B. Effect oí acute maternal iniection on quantfy and composition of breast millo Am J Clin Nutr 1995;62:559-63

Hepatitis B

La hepatitis B no se transmite por la lactancia materna. Incluso cuando no existía la vacuna, ya se había demostrado que no se transmitía así. Tampoco se transmite durante el embarazo, salvo rarísimas excepciones, porque el virus no puede pasar la placenta. La hepatitis se contagia de madre a hijo en el momento mismo del parto, porque con las contracciones se producen pequeñas roturas en la placenta por las que puede pasar el virus. Por eso, es posible evitar el contagio tratando al bebé nada más nacer: sólo tiene unos pocos virus, que acaban de entrar en su organismo, y es posible destruirlos antes de que causen daño. Si el bebé se hubiera contagiado semanas antes del parto, ya no tendría remedio.

A todas las embarazadas se les hacen pruebas para detectar la hepatitis B.

Cuando la madre es portadora, al recién nacido se le administra inmunoglobulina y vacuna contra la hepatitis. Es muy importante que se administren antes de veinticuatro horas, mejor aún, antes de doce horas. Si se retrasan, puede que ya no sirvan de nada.

Puede dar el pecho sin ningún temor, tanto antes como después de que vacunen a su hijo.

Giles ML, Sasadeusz JJ, Garland SM, Grover SR, Hellard ME. An audii of obstetricians' management of women potentially infected with blood-borne viruses. Med J Aust 2004; 180:328-32

www. mja.com.a u/pu blic/i ssues/180_07_050404/gi110614_fm. html

Hepatitis C

Numerosos estudios demuestran que la hepatitis C no se transmite por la lactancia materna. En general, la transmisión de madre a hijo es muy rara.

Por ejemplo, Thomas y colaboradores revisaron once estudios de distintos países. En seis de los estudios no se contagió ni uno solo de un total de 227 niños, de los que 168 habían tomado el pecho. Es decir, no se habían contagiado ni por el embarazo, ni por el parto, ni por la lactancia. En otros cinco estudios (197 niños, de los que 114 tomaron el pecho) hubo algunos casos de contagio, que debieron de producirse durante el embarazo o el parto porque la incidencia era la misma con pecho que con biberón.

Es posible medir la cantidad de virus que tiene en la sangre una persona portadora; tener la viremia alta equivale a ser muy contagioso. A veces se dice n las madres con viremia alta que no deben dar el pecho. Pero no hay ningún motivo. En un pequeño estudio en Hong Kong, de once madres altamente contagiosas que dieron el pecho, no se contagió ningún niño.

También hay quien dice a las madres que si tienen grietas sangrantes no deberían dar el pecho, porque entonces sí que podría contagiarse el bebé. El razonamiento es ingenioso, pero no existe la más mínima prueba de que sea cierto. Antes al contrario, cuando decimos que la hepatitis C no se contagia por la lactancia no lo hacemos con razonamientos teóricos, no se trata de «no hay virus en la leche» ni de «lo destruyen los jugos gástricos», ni nada por el estilo. Lo decimos porque hay estudios con cientos de madres reales que han dado el pecho, y los niños no se han contagiado. Lógicamente, alguna de esas madres habrá tenido grietas, y a pesar de eso los niños no se han contagiado.

Si es usted portadora de la hepatitis es razonable que intente evitar las grietas (y aunque no sea portadora; que a nadie le gusta tener grietas), y en el capítulo sobre la posición explicamos cómo. Pero aunque tuviera grietas, puede seguir dando el pecho.

Sí que hay una excepción: las madres que son portadoras al mismo tiempo de la hepatitis C y del VIH (virus del sida). En ese caso, la hepatitis C sí que se puede contagia"; durante el embarazo y también durante la lactancia. Es como si los dos virus fueran amigos, y uno ayudase a pasar al otro.

Thornas SL, Newell M-L, Peckharn CS, Ades AE, Hall AJ. «A review of hepatitis C virus (I-1(11/) vertical transmission: risks of transmission to infants borra to mothers with and without HCV viraemia or human immunodeficiency virus infection».

Internet _I Epiderniol 1991-3;27:108-17

Lin HH, Kao JH, Hsu HY, Ni YH, Chang MH, Huang SC et al. Absence infection in breast-fed infants born to hepatitis C virus-infected mothers. 1 Pediatr 1995;126:589-591

Sida

El sida se transmite a través de la leche materna. Aproximadamente un 15% de los hijos de madre portadora se habrá contagiado durante el embarazo y parto; y otro 15% se contagiará a través de la lactancia materna. Por tanto, la lactancia materna se considera contraindicada siempre que existan alternativas razonablemente adecuadas (acceso a leche artificial suficiente, a agua potable...), como es el caso en nuestro país.

En algunas zonas del mundo, la mortalidad por desnutrición y enfermedades infecciosas entre los niños que no toman el pecho es tan alta que continuar la lactancia constituye un mal menor.

La administración de antirretrovirales (medicamentos contra el sida) durante la lactancia disminuye la transmisión, pero no la evita por completo.

Un estudio sugiere que es la lactancia materna no exclusiva la que contagia el sida. Parece que los microbios o las proteínas extrañas en otros alimentos producen minúsculas lesiones en la mucosa digestiva que permiten la entrada del virus. Pero falta comprobarlo con otros estudios. Y en todo caso la lactancia debería ser absoluta y totalmente exclusiva: ni un solo biberón, ni siquiera de agua, durante toda la lactancia, y destete brusco y completo de un día para otro, porque el destete gradual o la introducción de las papillas son formas de lactancia mixta.

También se está estudiando la posibilidad de extraerse la leche, desinfectarla con calor o con productos químicos y dársela luego al bebé.

En conclusión, no existe todavía un método seguro y viable de evitar el contagio. En los países desarrollados, el VIH (virus del sida) es una contraindicación para la lactancia materna.

Tuberculosis

La tuberculosis no se transmite a través de la leche, salvo tal vez en caso de mastitis tuberculosa, una complicación que no se ve en España desde hace muchas décadas. La forma habitual de tuberculosis, que es la pulmonar; se contagia por el aire; el niño puede contagiarse igual tomando el pecho que tomando el biberón. La cuestión, por tanto, no es si el niño puede mamar o no, sino el niño puede permanecer junto a la madre.

A veces se retrasa el diagnóstico de tuberculosis para no hacer una radiografía durante el embarazo. Es un grave error. La tuberculosis activa no tratada es un riesgo mucho mayor para la madre y para el feto que la mínima irradiación de una placa de tórax. Si se sospecha que una embarazada puede tener tuberculosis, hay que hacer la radiografía e iniciar el tratamiento.

Si, en el momento del parto, la madre lleva varias semanas de tratamiento, ya no es contagiosa y no hay riesgo para el bebé. Si, por otra parte, la tuberculosis se diagnostica unos días después del parto (por ejemplo: al entrar en el hospital, alguien nota que la madre tose mucho, le hace la prueba de la tuberculina, hay que esperar tres días para ver el resultado, entonces le pide una radiografía, tarda un par de días más...), el bebé ya ha estado expuesto al contagio, y no sirve de nada separarlo de la madre. Ese bebé tendrá que tomar isoniazicla durante al menos diez semanas, tanto si está con la madre como si no.

Si, cuando nace el niño, la madre lleva menos de dos meses de tratamiento, podría plantearse separar al bebé de la madre para evitar el contagio. Pero el coste psicológico para toda la familia es muy alto, y además habría que garantizar que quienes cuiden al bebé no estén contagiados (si la madre está enferma, ¿se han hecho ya las pruebas necesarias a los abuelos y otros familiares?). Por todo ello, la OMS recomienda que el bebé se quede con la madre y reciba isoniazicla.

Ni que decir tiene que si el bebé está con la madre, puede mamar.

Si la tuberculosis no es pulmonar (por ejemplo, tuberculosis renal u ósea) tampoco hay ningún motivo para interrumpir la lactancia ni para separar al niño de la madre; no son contagiosas.

Division of Child Health and Development. Breastfeeding and maternal tuberculosis. UPDATE 1998;23

umiv.who.int/chilld-adolescent-health/publications/NUTRITION/Up_23.htm Diarrea

Normalmente, la madre no necesita ningún medicamento (excepto en algunos casos muy concretos en que se usan antibióticos, normalmente después de hacer un cultivo). Eso sí, necesitará beber abundantemente para compensar las pérdidas.

Algunas mujeres con diarrea grave que no toman suficiente líquido notan una disminución de la leche. Si la diarrea es seria, tome suero de rehidratación oral. Y siga dando el pecho.

Sería irresponsable destetar a un niño precisamente cuando la madre tiene diarrea, porque es el momento más peligroso: ¿de dónde sacó su madre la diarrea? Hay una epidemia, tal vez el agua está contaminada? .Con qué agua iban a preparar los biberones, entonces?

Varicela-herpes zóster

El herpes zóster y la varicela están causados por el mismo virus. Cuando pasamos la varicela, el virus queda escondido en nuestro cuerpo, y puede volver a salir al cabo de muchos años, aprovechando una bajada de las defensas, y dando lugar al herpes zóster.

Al comienzo del embarazo (antes de la semana 20), la varicela puede producir malformaciones. En el recién nacido, la varicela es una enfermedad muy grave, muchas veces mortal. En cambio, en un bebé de un mes o más, la varicela es una enfermedad leve, lo mismo que en un niño mayor. Por eso se toman precauciones muy estrictas cuando una embarazada tiene la varicela.

Lo que voy a explicar a continuación son las normas de la sociedad australiana de enfermedades infecciosas. Puede consultarlas completas en Internet; en caso de necesidad, puede imprimirlas y llevárselas a su médico.

- Una embarazada que no ha pasado la varicela y que ha estado en contacto con un caso de varicela debe recibir inmunoglobulina específica antes de setenta y dos horas de la exposición. Recuerde que la varicela es contagiosa desde antes de aparecer las vesículas; si se entera de que el sobrinito con el que estuvo jugando anteayer tiene la varicela, contacte inmediatamente con su ginecólogo.

Si no está segura de si ha pasado la varicela o no, le harán un análisis para comprobarlo.

- En algunos casos, puede que le tengan que dar un tratamiento antivírico.

- Si la embarazada inicia la varicela siete o más días antes del parto, ha tenido tiempo de fabricar anticuerpos que pasan la placenta y protegen al bebé. No hay problema.

- Si la madre inicia una varicela entre siete días antes del parto y veintiocho días después, el recién nacido debe recibir inmunoglobulina antizóster antes de setenta y dos horas (mejor antes de veinticuatro) del nacimiento o del contacto. Es una urgencia. Eso significa que, si usted ha dado a luz hace menos de veintiocho días y sufre la varicela, debe llamar inmediatamente al médico o hacer que alguien lleve a su hijo a urgencias del hospital para que le pongan la inyección. Pero no se le ocurra ir usted a urgencias de obstetricia, podría contagiar a otras embarazadas.

(Explicación tranquilizadora: si la varicela aparece a los veintinueve, o a los treinta y dos días del parto, no se asuste y no intente que pinchen a su hijo por si acaso. Los médicos somos gente muy cauta para estas cosas, y el por si acaso ya está incluido en esos veintiocho días, en realidad el peligro grande son las primeras dos semanas. Si un médico que parece que sabe lo que se hace le dice: «No es necesario, aquí sólo ponemos la inmunoglobulina hasta los 24 días» o algo así, puede fiarse.)

- Si tiene usted el herpes zóster, en el embarazo o después, no se preocupe: eso significa que ya pasó usted la varicela hace años, y por lo tanto su hijo ha recibido anticuerpos por la placenta. No hay peligro para el feto ni para el recién nacido.

- Sea cual sea el caso, no hay que separar a la madre del hijo, y no hay que interrumpir la lactancia materna. Sí que es posible que haya que aislarlos a los dos juntos en el hospital, separándolos de otros bebés y de otras madres.

Heuchan AM, Isaacs D. The management of varicella-zoster virus exposure and infection in pregnancy and the newborn period. Australasian Subgroup in Paediatric Infectious Diseases oí' the Australasian Society for infectious Diseases. Med J Aust 2001;174:280-9)

www.rnia.corn.au/public/issues/174 06_190301/heuchan/heuchan.html

Herpes simple

En el recién nacido (menos de quince días) el herpes simple produce una infección generalizada y potencialmente mortal. Normalmente se contagia durante el parto, pero se han descrito algunos casos de contagio por el pecho.

Durante el primer mes, la presencia de lesiones de herpes simple en el pezón contraindica la lactancia de ese lado hasta su curación. La lactancia puede proseguir del otro lado. Del mismo modo, las personas con un herpes labial no deben besar a un recién nacido. Después de un mes, el herpes del lactante ya no reviste especial gravedad, y de hecho es frecuente que sea el bebé infectado el que ha contagiado el herpes a la madre; la lactancia puede continuar.

Lawrence RA. La lactancia materna. Barcelona: Mosby-Doyma, 1996

Hipertiroidismo

Se suele tratar con medicamentos antitiroideos, corno el carbimazol y el metimazol (no confundir con el metamizol, Nolotil®, un fármaco para el dolor).

Durante el embarazo, muchos especialistas prefieren usar el propiltiouracilo, que no está a la venta en España y que sólo se importa para las embarazadas.

Se han publicado muchísimos casos de madres lactantes tratadas con metimazol, incluso durante más de un año, y los niveles hormonales de los bebés siempre han sido normales.

No es fácil acertar la dosis exacta del medicamento para cada paciente; hay que ir haciendo controles periódicos y subir o bajar según la respuesta. Pero incluso en las temporadas en que la madre tenía hipotiroidismo porque estaba tomando demasiado medicamento, al bebé no le ha pasado nada.

Muchos autores recomiendan controlar periódicamente los niveles hormonales del bebé. Probablemente es una precaución innecesaria, y en todo caso sólo habría que hacerlo los primeros meses, puesto que cada vez el bebé toma menos leche (y por tanto, menos fármaco) por kilo de peso. Si no le pasó nada en los primeros meses, tampoco le pasará luego.

Si un médico le dice que no puede dar el pecho, consulte a otro. Si es preciso, imprima el siguiente artículo de Internet y lléveselo: Azizi F, Khoshniat M, Bahrainian M, 1-ledayati M. «Thyroid function and intellectual development of infants nursed by mothers taking methimazole».

Clin Endocrino! Metab 2000;85:3233-8

http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/85/9/3233

Hipotiroidismo

El tratamiento del hipotiroidismo consiste en tornar hormona tiroidea. El objetivo del tratamiento es tener los mismos niveles hormonales que una persona sana, y por tanto en la leche también habrá la misma cantidad de Flor-mona que en la de cualquier otra madre. Puede dar el pecho, sin la menor duda.

La leche materna siempre contiene hormona tiroidea, es un componente normal.

¿Y si por error la madre torna demasiada hormona durante una temporada, no podría perjudicar a su hijo? No. La cantidad de hormona en la leche es tan pequeña que, aunque hubiera el doble o el triple, seguiría sin tener importancia. El exceso de hormona tiroidea tiene efectos muy llamativos: nervios, hiperactividad, taquicardia... la madre estaría como una moto, se ciaría cuenta y reduciría la dosis, y a todo esto el bebé tan tranquilo.

El hipotiroidismo, y más raramente el hipertiroidismo, pueden provocar una disminución de la producción de leche (pág. 147), pero con el tratamiento correcto la cantidad de leche se normaliza.

Hipertensión y cardiopatías

De vez en cuando todavía le prohíben dar el pecho a alguna madre porque está enferma del corazón y la lactancia sería una sobrecarga.

Es mentira. Hace ya muchos años se demostró que las madres que dan el pecho y las que dan el biberón no tienen diferencias en la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco (la cantidad de sangre que el corazón bombea en un minuto) ni la presión arterial. Dar el pecho no es ninguna sobrecarga. Y los medicamentos que se usan en estos casos suelen ser compatibles con la lactancia.

Los diuréticos (tiazidas, furosemicla) no hacen daño al bebé, pero algunos creen que en ciertos casos podrían disminuir la secreción de leche; aunque es muy dudoso, hay que estar atentos; probablemente la respuesta del bebé sería mamar más a menudo, y la producción de leche volvería a aumentar.

Depresión

La mayor parte de las madres sufren en las primeras dos semanas momentos de tristeza, irritabilidad y llanto fácil, lo que se conoce como melancolía o tristeza posparto. La verdadera depresión posparto es la que causa síntomas graves durante la mayor parte del tiempo durante más de dos semanas.

La verdadera depresión es una enfermedad grave y necesita tratamiento. La madre deprimida no responde adecuadamente a su hijo: le habla menos, le sonríe menos, no es capaz de prestarle atención y darle seguridad, y eso a su vez afecta al desarrollo del bebé.

El apoyo social es importante para prevenir la depresión. No es bueno que la madre esté sola con su hijo la mayor parte del día. Las visitas de las abuelas y otras familiares y amigas pueden ser de gran ayuda, así corno la asistencia a grupos de apoyo a la lactancia, o de gimnasia posparto. Se ha demostrado que la simple visita semanal de una enfermera a domicilio ayuda a prevenir y a tratar la depresión.

La depresión no es motivo para destetar. Se conocen casos de madres que se han suicidado justo después de que les prohibieran dar el pecho. Podría ser casualidad, por supuesto, pero también es fácil comprender que el destete no va a mejorar el estado de ánimo de la madre. La depresión se caracteriza precisamente por sentimientos de inutilidad y fracaso, sólo falta decirle a la madre que lo del pecho también lo está haciendo mal, que su leche le hace daño a su hijo...

Existen numerosos antidepresivos perfectamente compatibles con la lactancia.

Parece que los más adecuados son la paroxetina, la sertralina y la nortriptilina. También se consideran seguros la amitriptilina, la desipramina, la clomipramina y la dotiepina. Sí se han descrito efectos adversos (leves) en algunos recién nacidos cuya madre tomaba doxepina o fluoxetina. Lo de la fluoxetina (Prozac) es un poco confuso; se ha comprobado que la cantidad que pasa a la leche es bajísima, y muchos creen que es compatible con la lactancia y que esos presuntos efectos adversos se han observado precisamente porque es el antidepresivo más usado, con diferencia.

Gjerdingen D. The effectiveness of various postpartum depression treatments and the impact of antidepressant drugs on nursing infants. J Am Board Fam Pract 2003;16:372-82

www.jabfp.org/cgi/reprint/16/5/372

Prolactinoma

El prolactinoma es un tumor benigno de la hipófisis, a veces microscópico, que secreta prolactina. Puede causar amenorrea (falta de menstruación) y galactorrea (producción espontánea de leche en una persona que no está dando el pecho). Si hay amenorrea, es necesario tratar a la mujer con inhibidores de la lactancia para que pueda ovular y tener hijos.

Dar el pecho no agrava la enfermedad ni estimula el crecimiento del tumor. Y, por supuesto, la madre con un prolactinoma tiene leche a chorros (increíble pero cierto: conocí a una madre con un prolactinoma a la que ordenaron dar suplementos porque no tenía leche). Si su médico le pone problemas para la lactancia, puede recomendarle los siguientes artículos:

Holmgren U, Bergstrand G, Hagenfeldt K, Werner S. alomen with prolactinoma

-effect of pregnancy and lactation on serum prolactin and on tumour growth.

Acta Endocrino! (Copenh) 1986;111:452-9

Pasinetti E, Schivardi MR, Falsetti L, Gastaldi A. Effetti della terapia e della gravidanza nella iperprolattinemia da adenoma ipofisario. Caso clinico.

Minerva Ginecol 1939;41:157-60

Zárate A, Canales ES, Alger M, Forsbach G. The effect of pregnancy and lactation on pituitary prolactin-secreting tumours. Acta Endocrino! (Copenh) 1979;92:407-12

Ingreso hospitalario

Si una madre ingresa en el hospital (por ejemplo, por un traumatismo o para operarse de la vesícula), su bebé debería ingresar con ella. Tanto si toma el pecho como si toma el biberón. Para un niño menor de tres años, separarse de la madre es muy doloroso, y más durante varios días seguidos. No se trata sólo de mantener la lactancia, no basta con que la madre se saque leche para que se la den a su hijo. El bebé necesita la leche, pero necesita mucho más a su madre.

A veces se impide la visita de niños a los pacientes hospitalizados por el temor a los gérmenes hospitalarios. Pero, si entrar en el hospital es peligroso, ¿cómo permiten que los bebés nazcan en hospitales, por qué ingresan precisamente a los niños enfermos? La separación sólo estaría justificada en casos muy concretos, por ejemplo si la madre está aislada por una grave enfermedad infecciosa. De otro modo, debería facilitarse que los niños visiten a su madre tanto tiempo como el estado físico de la enferma le permita tolerar (el estado de la enferma, no el prejuicio o la comodidad del personal sanitario).

Una cesárea es una intervención seria de cirugía abdominal. Si una mujer que ha ciado a luz por cesárea puede tener a su recién nacido en su habitación y darle el pecho, una mujer operada de apendicitis, vesícula o quiste de ovario puede tener en su habitación a su bebé de cuatro o de quince meses y darle el pecho.

Probablemente, la madre también descansa mejor si puede ver con frecuencia a su hijo que si no lo ve en varios días.

En caso de intervención quirúrgica, puede dar el pecho tan pronto como despierta de la anestesia (lo que indica que ya ha eliminado casi todo el anestésico).

Si el ingreso es programado, además de retrasarlo lo más posible, puede sacarse leche unos días antes y dejarla en el congelador, para aquellos periodos en que sea imposible dar el pecho (cuando el bebé ya es mayor y toma papillas, probablemente ya no es necesario sacarse leche). Pregunte en los distintos hospitales de su ciudad, y elija el que le dé más facilidades para estar con su hijo. Si hay prohibiciones sin fundamento, éste es el momento de hablar con el director, el jefe de servicio o con quien haga falta para hacer valer sus derechos.

Si durante varias horas va a resultar materialmente imposible dar el pecho (porque estará en quirófano, o en recuperación, o haciéndose pruebas...), es importante que le vacíen los pechos para que su estado no se complique con una ingurgitación o una mastitis. Que sus familiares se lo recuerden a las enfermeras.

Colitis ulcerosa (cómo buscar información en

Internet)

No podernos hablar una por una de todas las enfermedades que podría llegar a tener una madre mientras lacta, así que tendrá que aprender cómo buscar información por sí misma. Usaremos la colitis ulcerosa como ejemplo práctico.

Internet es una fuente inagotable de información. Por desgracia, cualquiera puede publicar cualquier tontería, y hay que saber encontrar y reconocer la información seria.

Para saber más sobre la enfermedad, es buena idea empezar por Medline Plus, un buscador de información para no profesionales del gobierno norteamericano.

Sólo da información seria:

http://medlineplus.gov/spanish/

Verá que se puede buscar en inglés o en español. Si puede leer inglés, pruebe con los dos idiomas, porque sólo una parte de la información está traducida.

Otras páginas ofrecen información para médicos muy completa. Pero antes de meterse a leer información para médicos, recuerde que puede usar un lenguaje poco comprensible, que no está precisamente escrita para tranquilizar a los pacientes, y que es muy fácil caer en el síndrome del estudiante de medicina: imaginarse que tiene todos los síntomas que va leyendo.

Por ejemplo, emedicine.com ofrece excelentes artículos muy completos:

www.ernedicine.com/med/topic2336.htm

Es probable que con todo esto aún no haya encontrado la respuesta exacta a la pregunta ¿puedo dar el pecho? Es una cuestión altamente especializada, que ni siquiera se mencionará en muchos libros de texto de gastroenterología. Así que tendremos que ir a la fuente y buscar en Medline (pág. 230). Busque: ulcerative colitis AND (breastfeeding OR breast-feeding OR lactation) Encontrará 30 estudios (o más). Si repasa los resúmenes verá que sí, que puede dar el pecho aunque tenga colitis ulcerosa, que se han publicado estudios sobre muchas mujeres que así lo han hecho, que la mayor parte de los fármacos usados son compatibles con la lactancia. También descubrirá que la lactancia materna disminuye el riesgo de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn en el bebé, lo que sin duda hay que tener en cuenta cuando le dicen alegremente que no dé el pecho. Puede imprimir los resúmenes más interesantes y llevárselos a su médico.