VIII

HERSENEN EN BEWUSTZIJN

VIII.1
NEGLECT: HALF LEVEN

‘Als het er niet is, kan ik het ook niet negeren.’

We zijn ons bewust van de omgeving en van onszelf. Sommige hersenstructuren zijn voor het bewustzijn cruciaal, zoals de hersenschors, de thalamus, waar de informatie uit onze zintuigen binnenkomt, en de witte stof, de zenuwvezels tussen deze structuren (fig. 19). Na een hersen-infarct in de rechter hersenhelft kan zowel het zelfbewustzijn als het bewustzijn van de omgeving gedeeltelijk zijn aangedaan. Hierbij komt het voor dat men zich er niet van bewust is dat men linkszijdig verlamd is en het bestaan van alles aan de linkerzijde negeert, zowel van de omgeving als van het eigen lichaam. Deze toestand staat bekend als ‘neglect’. Als je het bed van de patiënt van links benadert word je niet opgemerkt, hoewel de patiënt zijn hoofd kan draaien en je kan zien. Als zo’n patiënt een krant leest, wordt alleen de rechterpagina bekeken, en ze tekenen alleen de rechterkant van een voorwerp als een klok, een kat of een bloem. Van hun bord met eten wordt alleen de rechterhelft opgegeten. Draai je vervolgens het bord 180 graden dan wordt ook de andere helft opgegeten. Neglect kan ook de linkerhelft van het lichaam van de persoon zelf betreffen. De linkerarm of het linkerbeen wordt niet meer als van de patiënt zelf gezien. Hij kleedt of wast zich ook niet meer aan de linkerzijde, en hij kamt alleen zijn haar aan de rechterkant van het hoofd.

Fig 19 Voor het bewustzijn zijn drie intacte en goed functionerende structuren essentieel, hier aangegeven in zwart: Links: een intacte hersenschors, en rechts de thalamus. Midden: de witte stof, waatin de verbindingen lopen tussen de cortex en thalamus.

De vreemde situatie waarin de patiënt met neglect terecht is gekomen wordt veelal met grote vindingrijkheid en fantasie verhuld, door onbewust passende verklaringen te verzinnen. Sommige herseninfarctpatiënten doen ook alsof het ziekenhuis hun huis is, en het meubilair door henzelf is gekocht. Een patiënte bleef geloven dat haar linkerzijde volledig functioneel was en dat ze fysiek onafhankelijk was. In haar tekeningen ontbrak de linkerhelft echter volledig. ‘Als het er niet is, kan ik het ook niet negeren,’ gaf ze als verklaring. Toen haar gevraagd werd haar linkerarm te bewegen antwoordde ze: ‘Ja, dat kan ik wel, maar het is beter dat ik hem rust geef.’ En toen ze vertelde dat haar niets mankeerde en haar gevraagd werd dan een paar passen te lopen, verzon ze: ‘Ja, dat kan ik wel, maar de dokter zei dat het beter was als ik rust hield.’

De moeder van een goede vriendin van ons was 85, kreeg een fors herseninfarct rechts en was daardoor linkszijdig verlamd. Ze was echter nog steeds helder, ad rem en geestig. Ze sprak met de vele familieleden, kennissen en de verpleging op een volkomen adequate wijze, op een enkele eigenaardigheid na. Op een dag vertelde ze me dat ze zo vreemd had gedroomd: ze had een derde arm. Voorzichtig pakte ik haar verlamde linkerarm op en vroeg haar: ‘Is dit die derde arm?’ ‘Nee,’ zei ze, ‘natuurlijk niet, dat is Kees.’ Kees was haar 55-jarige zoon. ‘Kees,’ vroeg ik, ‘wat doet die hier?’ ‘Hij slaapt zoals altijd bij mij in bed,’ zei ze (wat onzin was, ik kende de familie heel goed), ‘maar vannacht had ik hem nodig,’ vervolgde ze, ‘en hij was niet wakker te krijgen. Hetzelfde gebeurde gisterennacht,’ ging ze verder, ‘toen sliep Kitty hier (de vriendin van haar dochter die bijna dagelijks bij haar op bezoek kwam, en een heel goed contact met haar had), en die was ook niet wakker te krijgen,’ vervolgde ze wat verongelijkt. Meteen vroeg ze wat te drinken en ging volkomen normaal over op allerlei dagelijkse zaken die ze geregeld wilde hebben.

In feite gaat het bij het fantaseren in geval van neglect om een heel algemeen principe. Als de hersenen niet de gewone informatie binnenkrijgen, gaan ze zelf informatie maken om de leemtes op te vullen. Als in een beschadigd brein niet de normale informatie binnenkomt, worden er bizarre verhalen gemaakt. Het brein gaat ook zelf aan de gang bij gebrek aan informatie uit het oor, uit het oog, uit het geheugen of uit de ledematen (zie XI.4, 5). Dat onbewust vullen van de gaatjes in ons geheugen doet het brein dagelijks, ook als het intact is. We zijn ervan overtuigd dat gebeurtenissen zich precies zo hebben voorgedaan als we ons herinneren. Zo vertellen we dat ook onder ede in de rechtbank, maar ons brein heeft het verhaal slechts bedacht om uit de fragmenten die we waarnamen een passend geheel te maken, met alle gevolgen van dien.

VIII.2
COMA EN AANVERWANTE SITUATIES

Het is alsof hij tweemaal verlaten werd, eerst door zijn hersenen en toen door de mensen die hem kenden. Want er komt niemand op bezoek.
BERT KEIZER, ONVERKLAARBAAR BEWOOND, 2010

In verband met problematiek rond ons levenseinde komen er regelmatig een aantal begrippen uit de neurologie ter sprake die om een toelichting vragen. Een coma is een situatie waarin een patiënt niet te wekken is en niet reageert op prikkels uit de buitenwereld. De oorzaak van een coma kan zijn een beschadiging van de hersenschors, de thalamus, de verbindingen tussen deze twee hersenstructuren (fig. 19) of van de hersenstam (fig. 20). Maar het kan ook veroorzaakt worden door een stofwisselingsstoornis van de hersenen, of door drugs, of alcohol, het ‘comazuipen’. Een deel van de mensen komt uit een coma. Zo was er een jongen die na een avondje stappen met vrienden met hoge snelheid tegen een betonnen paal van een viaduct reed en zes weken in coma lag. Met de familie werden al gesprekken gevoerd over zijn donorschap, zodat zijn nieren voor transplantatie gebruikt konden worden. De familie dacht echter een begin van contact met hem te zien en hield de boot af. En terecht, want hij kwam uit zijn coma, en maakte de hts af. Hij was niet meer zo uitstekend in wiskunde als voor het ongeluk, maar had verder geen last. Hij kreeg een goede baan, kinderen en is nu grootvader. Maar het gaat lang niet altijd zo goed. Regelmatig komt men met ernstige, blijvende hersenschade uit een coma, en een coma kan ook een blijvende toestand zijn.

VEGETATIEVE TOESTAND

In de hersenstam (fig. 20) worden functies gereguleerd die cruciaal zijn om te overleven, zoals de ademhaling, hartslag, temperatuur en de afwisseling van waken en slapen. Dit hersendeel bevat ook de centra voor de reflexen voor het hoesten, niezen en braken. Als de hersenstam nog intact is maar de rest van de hersenen niet meer functioneert, blijf je dus doorademen. Deze tragische situatie doet zich voor bij mensen die na een ernstige hersenbeschadiging uit hun diepe coma komen, hun ogen opslaan en niet langzamerhand verbeteren, maar ‘als een plant’ voortleven. Dezelfde situatie bestaat in feite bij een patiënt in het eindstadium van de ziekte van Alzheimer. Deze ligt dan in een foetale houding in bed, de hersenschors functioneert niet meer en de patiënt reageert niet meer op de buitenwereld (fig. 30). De hersenschors is nodig om te kunnen denken, praten, spreken en voor het voelen van emoties en het kunnen bewegen van armen en benen. Bij een ‘coma vigile’ of een ‘vegetatieve toestand’ zijn de hersenstamfuncties nog intact terwijl de rest van de hersenen, vooral de hersenschors, niet functioneert. De meeste patiënten komen na een paar weken langzaam bij uit zo’n vegetatieve toestand, maar als de hersenschors onherstelbaar beschadigd is, is er sprake van een ‘blijvende vegetatieve toestand’. Deze patiënten liggen niet aan de beademingsapparatuur, ze ademen spontaan, ze hebben een normale hartslag en zijn dus volgens de klassieke definitie niet ‘dood’ maar ‘levend’. Deze patiënten kunnen hun ogen wijd open hebben, kreunen, maken geluiden alsof ze huilen of lachen, zonder dat ze de bijbehorende emoties hebben. Ze lijken hierdoor voor de buitenwereld ‘wakker’ te zijn, maar laten geen lichamelijke reacties zien die duidelijk maken dat er enige mate van bewustzijn is, noch van de omgeving, noch van henzelf. Omdat ze ‘wakker’ lijken en zo nu en dan een grimas en geluid maken, is het uitermate moeilijk voor de familie om te accepteren dat zo’n patiënt in een blijvende vegetatieve toestand verkeert, en niet bij bewustzijn is maar ‘hersendood’. Hetzelfde enorme probleem hebben de ouders van pasgeboren kinderen die een grote hersenbloeding hebben gehad. Het kind ziet er zo gewoon uit, terwijl er van het grootste deel van de hersenen niets over is.

Fig 20 Hersenen van onderen gezien. In de hersenstam (1) worden de ademhaling, hartslag, temperatuur en de afwisseling tussen slaap en waak gereguleerd. Het reuksysteem bestaat uit: (2) de bulbus olfactorius, (3) de reukzenuw, de nervus olfactorius en (4) de hersenschors van dit systeem, de uncus. Tevens zijn zichtbaar (5) de kruising van de oogzenuw (optisch chiasma), (6) de corpora mamillaria en daartussenin (7) de hypofyse.

Patiënten in een vegetatieve toestand kunnen met het kunstmatig toedienen van voeding en vocht jarenlang in leven blijven, zoals we hebben kunnen zien bij de Amerikaanse Terri Schiavo. Zij raakte in 1998 in een vegetatieve toestand. Haar echtgenoot en wettelijke voogd wilde haar zo niet langer in leven laten houden, maar haar ouders hebben euthanasie jarenlang weten tegen te houden. De zaak liep met veel juridisch wapengekletter van het ene hof naar het andere, terwijl de echtgenoot door de prolifedemonstranten voor moordenaar werd uitgemaakt. Dat moet je serieus nemen, want de meeste aanhangers van de ‘prolife’-beweging zijn wel voor de doodstraf, en deze beweging heeft moorden op zijn geweten! Pas na zeven jaar lukte het om haar te laten sterven, nadat ze op bevel van de rechter afgekoppeld werd van de voedingssonde. De obductie na haar overlijden bevestigde dat er van de hersenschors weinig meer over was, en dat er dus inderdaad al die tijd geen enkel uitzicht voor haar was geweest op een menswaardig leven. In Italië lag sinds 1992 Eluana Englaro in coma. Zeventien jaar geleden kreeg ze een auto-ongeluk waarbij haar hersenschors onherstelbaar beschadigde. Na zeven jaar startte haar vader een juridisch gevecht om haar kunstmatige voeding te mogen staken, ook omdat zijn dochter indertijd had gezegd zelf nooit als een plant te willen voortleven. De hoogste rechter gaf op 8 juli 2008, negen jaar later, toestemming om de sondevoeding te staken, wat een opmerkelijk vonnis was, want in Italië is euthanasie verboden. Eluana werd overgebracht naar een kliniek waar ze haar wilden laten sterven, maar het Vaticaan en de regering probeerden dat tegen te houden. ‘Stop de moordenaars-hand’ was de voorspelbare reactie van de kardinaal die minister van Volksgezondheid van het Vaticaan was. Het decreet van de regering-Berlusconi om de ‘dood’ van Eluana te voorkomen werd niet ondertekend door de president, en vervolgens probeerde Berlusconi een noodwetje aangenomen te krijgen. Gelukkig voor de direct betrokkenen was hij hier niet snel genoeg mee, want enkele dagen na het verwijderen van de sonde overleed Eluana.

In Nederland wordt het leven in een permanente vegetatieve toestand niet gezien als een menswaardig bestaan. Daarom wordt het in leven houden van deze mensen beschouwd als medisch zinloos handelen en wordt, in overleg met de familie, meestal besloten om de behandeling stop te zetten. Omdat het gaat om het staken van een medisch zinloze behandeling is er dan formeel geen sprake van euthanasie. Toch liggen er ook in Nederland mensen langdurig in coma. Het is schandelijk dat via internet misbruik wordt gemaakt van de wanhoop van de familie. Zo biedt CWUBS (‘Coma Wake Up Brains Stimulations’) een therapie aan van meer dan 10 000 euro om mensen uit hun persisterende vegetatieve coma te halen. Maar zelfs voor 100 000 euro kun je patiënten van wie de hersenschors onherstelbaar beschadigd is niet uit een vegetatief coma halen, en de enige die baat heeft bij zo’n therapie is dus CWUBS zelf.

LOCKED-IN-SYNDROOM

Door de hersenstam heen lopen ook de zenuwvezels naar beneden die de spieren van ons lichaam besturen, en de gevoels- en pijnbanen lopen door de hersenstam omhoog naar de hersenen. Het omgekeerde van de vegetatieve toestand is een patiënt met het ‘locked-in-syndroom’. Dit is een volledige scheiding tussen de hersenen en het ruggenmerg door een beschadiging laag in de hersenstam. De hersenen zijn verder geheel intact, en de patiënt is volledig alert. Maar hij kan dit niet duidelijk maken aan de omgeving omdat hij volledig verlamd is. Alles kan hij verstaan, zien en begrijpen, maar hij kan niets bewegen en hij kan niet spreken. Alleen de oogleden kunnen nog worden gesloten en de ogen kunnen worden bewogen. De Parijse journalist Jean-DominIQue Bauby had in 1995 een hersenbloeding waarna hij gedurende 20 dagen in coma was. Daarna werd hem, om te communiceren, het alfabet voorgelezen, en als de juiste letter genoemd werd knipperde hij een keer met zijn oog. Zo heeft hij lettertje voor lettertje een boek geschreven, The Diving Bell and the Butterfly, dat duidelijk maakt dat hij zich volledig bewust is van zijn omgeving, van zichzelf en van de ellendige situatie waarin hij verkeerde. Er is in 2007 een indrukwekkende film van gemaakt met dezelfde titel. Hierin wordt ook voorgelezen hoe in het boek De Graaf van Monte Cristo (1844), van Dumas, wordt beschreven dat Monsieur Noirtier de Villeforte het locked-in-syndroom krijgt na een hersenbloeding. Hij kan niet meer spreken noch zijn armen of benen bewegen, maar door met bewegingen van zijn ogen en oogleden weet hij een gifmoord en een ongewenst huwelijk te voorkomen. Een recenter verhaal is dat van Nick Chisholm, uit Nieuw-Zeeland, die in 2000 bewusteloos raakte op het rugbyveld. Het leek een simpele hersenschudding, maar daarna kreeg hij een serie epileptische aanvallen en hersenstaminfarcten. Men dacht dat hij in coma was, tot zijn moeder en vriendin telkens weer zeiden dat hij zich bewust was van wat er om hem heen gebeurde. Dat was zo, en hij bleek het locked-in-syndroom te hebben, waarvan hij weer is hersteld. De familie heeft vaak eerder door dan de dokter dat er contact is, maar anderzijds denkt de familie ook vaker dan de dokter ten onrechte dat er contact is met een comateuze patiënt.

HERSENDOOD

Tot aan het transplantatietijdperk was de diagnose ‘dood’ simpel: de hartslag en ademhaling moesten afwezig zijn en volgens de arts ook niet meer kunnen terugkomen. Je zat als arts een paar minuten in dubio, maar dan werd de onomkeerbaarheid van het proces duidelijk. Een enkele keer wordt een skiër zonder teken van hartslag of ademhaling onderkoeld onder een lawine vandaan gehaald, om vervolgens toch weer volledig te herstellen. De enkele gevallen van schijndood zijn uitermate zeldzaam en daarom zo bekend. Koning Lodewijk IX van Frankrijk bewoog in 1244 in zijn doodskist tijdens de requiemmis die er voor hem werd gehouden. Hierna werd de begrafenis uitgesteld en herstelde hij geheel van zijn ziekte. Vervolgens ging hij op kruistocht naar Egypte en gaf de dood ruimschoots terug wat deze aan hem tekort was gekomen. In Frankrijk zou men, volgens de overleveringen om het probleem van schijndood te voorkomen, het beroep ‘croque-mort’ hebben gekend. Dat zou een persoon zijn geweest die hard in de grote teen van de overledene beet om er zeker van te zijn dat deze dood was. Een paar jaar geleden is er in Nederland nog een vergissing gemaakt bij het vaststellen van de dood. Een huisarts stelde bij een 83-jarige vrouw de dood vast. Toen de uitvaartbezorgers het lijk van de badkamervloer optilden, zei het zachtjes ‘au’. Oma maakte het vervolgens goed, de arts minder.

Vanaf het moment dat patiënten met een zware hersenbeschadiging aan de beademingsapparatuur werden gelegd, was de klassieke diagnose ‘dood’ niet meer te hanteren, want de hartslag en ademhaling worden daarmee kunstmatig op gang gehouden terwijl de patiënt ‘buiten bewustzijn’ is of ‘hersendood’. Dat kan eindeloos duren. Zo ligt oud-premier Sharon van Israël na een ernstige hersenbloeding sinds 2006 aan de beademingsapparatuur. Zijn zoons zien erop toe dat de beademing niet beëindigd wordt. In plaats van de diagnose ‘dood’ wordt in deze situatie gesproken van ‘hersendood’.

Voor de diagnose ‘hersendood’ werd oorspronkelijk de definitie gehanteerd: ‘het onherstelbaar afwezig zijn van alle hersenfuncties’. Echter, de hersenen van een kwart van de hersendode patiënten produceren nog antidiuretisch hormoon (ADH = vasopressine). Dit is een hormoon dat ervoor zorgt dat we in de nier vele liters water per dag uit de urine terugresorberen (zie VI.1). Zijn de hersencellen die ADH maken dood, dan zie je dat meteen aan de zak met urine die, aangesloten op een katheter, aan de rand van het bed hangt. Die bevat dan 10 tot 15 liter waterige urine per dag. Bij hersendode mensen bij wie de ADH-producerende hersencellen nog intact zijn, komt er slechts anderhalve liter goed geconcentreerde urine in het zakje terecht. Er kunnen nog meer groepjes hersencellen bij hersendode patiënten actief zijn, maar deze cellen zullen niet bijdragen aan het herstel van het bewustzijn. Vervolgens werd ‘hersendood’ volgens de Harvard Criteria gedefinieerd (naar de beroemde Amerikaanse universiteit waar deze criteria werden geformuleerd) als het onomkeerbaar aanwezig zijn van lichtstijve pupillen, het afwezig zijn van hersenstamreflexen en een permanente afwezigheid van de ‘hogere hersenfuncties’ als cognitie en bewustzijn. Dit laatste is eigenlijk een logische omkering van Descartes’ credo ‘cogito, ergo sum’ (ik denk, dus ik ben). Als je niet meer kunt denken, omdat je hersenen niet meer functioneren, dan besta je als persoon ook niet meer.

TRANSPLANTATIE

Vaststelling van de hersendood is ook belangrijk bij orgaantransplantatie. De Gezondheidraad adviseert, naast een uitgebreid onderzoek van de hierboven genoemde criteria, bovendien nog vast te stellen dat er geen elektrische activiteit en geen doorbloeding van de hersenen meer is. Ten slotte wordt de beademing tijdelijk stopgezet om zeker te stellen dat er geen sprake is van spontane ademhaling. Dit geeft extra zekerheid dat de potentiële transplantatiedonor inderdaad hersendood is. Als aan deze voorwaarden wordt voldaan en er is een donorcodicil, dan kunnen de organen getransplanteerd worden. Aangezien we ons onder die omstandigheden niet meer bewust zijn van ons eigen lichaam, moeten we de via het ruggenmerg lopende reflexmatige reacties die optreden als de chirurgen de organen bij een hersendode patiënt uitnemen, natuurlijk niet interpreteren als een uiting van het voelen van pijn. Dat is gemakkelijk gezegd, maar voor de chirurg die het lichaam ziet reageren als hij het mes hanteert om de organen uit een hersendode patient te nemen, ligt dat toch anders. In Engeland wordt bij zo’n procedure dan liever anesthesie gegeven. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie vindt dit onzin, en wetenschappelijk gezien hebben ze gelijk. De anesthesie wordt dan ook niet toegepast om ongemak bij de hersendode patiënt te voorkomen, maar bij de transplantatiechirurg.

VIII.3
CRUCIALE HERSENSTRUCTUREN VOOR ONS BEWUSTZIJN

De hersenschors, de thalamus en een functionele koppeling tussen deze hersengebieden zijn voor het bewustzijn cruciaal.

Van het bewustzijn ervaren we twee aspecten. In de eerste plaats zijn we ons bewust van onze omgeving. De bouwstenen daarvoor vind je bij ieder levend organisme. Ook een eencellig organisme kruipt naar voedsel toe en van giftige stoffen af, en weet dus wat er in de omgeving speelt. Maar het is onwaarschijnlijk dat er bij hen al sprake is van een graad van bewustzijn zoals wij die kennen. Daarvoor moet je een eind de evolutionaire ladder op. Op de tweede plaats is er het zelfbewustzijn, dat zeker niet uniek is voor de mens, en bij dieren en jonge kinderen vast te stellen is met een spiegeltest. Het zelfbewustzijn blijkt ook hoogontwikkeld te zijn bij een aantal andere dieren en is de basis voor ingewikkelde sociale relaties. Sommige chimpansees, orang-oetans en mogelijk ook gorilla’s kunnen zichzelf in de spiegel herkennen. Een dolfijn kan via een spiegel zien dat er een merkteken op zijn lichaam is aangebracht en een mensaap kan voor de spiegel een lik verf van zijn eigen gezicht vegen, zoals een kind van één tot twee jaar zichzelf in de spiegel gaat herkennen. Ook een Aziatische olifant kan zichzelf in een enorme spiegel herkennen, zijn eigen oor in de spiegel inspecteren en ontdekken dat hij een merkteken op zijn kop heeft gekregen, zoals Frans de Waal heeft laten zien. Zelfbewustzijn is bovendien niet uitsluitend aanwezig bij zoogdieren. Ook een ekster kan zichzelf in de spiegel herkennen, zoals bleek uit experimenten waarbij een sticker zodanig onder de snavel was aangebracht dat deze alleen in de spiegel te zien was.

Sommige hersenstructuren zijn voor het bewustzijn cruciaal, zoals de hersenschors, de thalamus en een functionele koppeling tussen deze hersengebieden (fig.19). Als de hersenschors of de verbindingen ernaartoe kapot zijn, maar de hersenstamfuncties nog intact, zodat ademhaling, bloeddruk en lichaamstemperatuur nog door de persoon zelf gereguleerd worden, is er geen sprake meer van bewustzijn. De patiënt is dan in een vegetatief coma. Deze patiënten liggen dus niet aan de beademingsapparatuur en hebben een normale hartslag. Ze kunnen hun ogen sluiten en wijd opendoen, kreunen, dwanghuilen en soms zelfs dwanglachen. Ook het slaap-waakritme wordt nog door de hersenstam (fig. 20) in stand gehouden. Ze lijken dus soms ‘wakker’ te worden zonder dat ze de lichamelijke reacties laten zien die duidelijk maken dat er enige mate van bewustzijn is van de omgeving of van henzelf. De hersenschors is essentieel voor ons bewustzijn, maar het is niet voldoende om zich bewust te worden van prikkels als deze vanuit onze zintuigen en vanuit ons lichaam via de thalamus in de hersenschors aankomen. Tijdens een narcose komen lichtprikkels nog steeds na 100 milliseconden in de visuele hersenschors aan, maar we worden ze ons niet bewust. Ook zijn er studies die laten zien dat, zelfs tijdens een goede narcose, mondelinge suggesties, muziek of geluiden van de zee invloed op de patiënt kunnen hebben hoewel deze buiten bewustzijn is. Voor een intact bewustzijn moet de hersenschors waar de prikkel aankomt ook actief met andere hersengebieden kunnen communiceren, en dat kan niet onder narcose.

Voor een normaal bewustzijn is ook een intacte thalamus nodig (fig. 2, 19). De thalamus ligt in het centrum van de hersenen en speelt een cruciale rol in ons bewustzijn omdat hier informatie vanuit alle zintuigen binnenkomt (behalve de reuk, zie fig. 20) en hier overschakelt, om vervolgens naar de hersenschors gezonden te worden. Schade aan de thalamus veroorzaakt een gestoord bewustzijn. Omgekeerd is er ooit iemand weer bij bewustzijn gebracht door elektrische stimulatie van de thalamus. Een 38-jarige man raakte na een ongeluk zes jaar lang in een minimale bewustzijnstoestand, een toestand tussen coma en bewustzijn in. Hij kon af en toe communiceren met oog- of vingerbewegingen, maar nooit met spraak. Hij kreeg operatief stimulatie-elektroden dubbelzijdig in de thalamus geïmplanteerd en binnen 48 uur na het begin van de stimulatie werd hij wakker. Gedurende de zes daaropvolgende maanden van stimulatie verbeterden zijn aandacht, reacties op opdrachten, controle over zijn ledematen en zijn spraak. Uit wetenschappelijk oogpunt is dit een intrigerend experiment. Maar het is zeer de vraag of deze man, die forse hersenschade aan het ongeluk overhield, na deze heroïsche ingreep een menswaardig leven zal hebben. Het ethische dilemma is dat hij zich door de thalamusstimulatie niet alleen bewust is geworden van zijn omgeving, maar ook van zichzelf en van de afschuwelijke situatie waarin hij zich bevindt door de hersenschade die veroorzaakt is door het ongeluk.

VIII.4
HET BELANG VAN FUNCTIONELE VERBINDINGEN TUSSEN HERSENSTRUCTUREN VOOR ONS BEWUSTZIJN

Uit de reacties van een vegetatieve patiënt bleek dat hij ten minste nog een restje hogere hersenfuncties, zoals cognitie, moest hebben.

Sommige hersengebieden, zoals de hersenschors en thalamus, zijn van cruciaal belang voor een intact bewustzijn (fig. 19, 20). Voor het ontstaan van bewustzijn moeten deze gebieden en hun verbindingen niet alleen intact zijn, maar ze moeten ook onderling goed communiceren. Zo kun je met functionele scanning (fMRI) bij een patiënt in een vegetatief coma zien dat delen van de hersenschors toch nog wel functioneren. En een flinke pijnprikkel kan de hersenstam, de thalamus en de primaire gevoelshersenschors (fig. 21) bij vegetatieve patiënten ook nog activeren. Maar deze gebieden blijken functioneel losgekoppeld te zijn van hersenschorsgebieden van een hogere orde, die nodig zijn om je van zo’n pijnprikkel bewust te worden. Op dezelfde wijze kan bij een patiënt in een vegetatieve toestand een geluidsprikkel wel de primaire gehoorshersenschors stimuleren, maar door functionele ontkoppeling niet de hogere-ordegebieden bereiken die voor de bewustwording van het geluid noodzakelijk zijn. Neuronale activiteit in de primaire gevoelsof gehoorsschors is dus wel noodzakelijk maar niet voldoende voor het bewustwordingsproces. Daarvoor is de functionele verbinding met het netwerk van de prefrontale hersenschors en de hersenschors aan de zijkant van de hersenen (het frontopariëtale netwerk) noodzakelijk. Herstel van de vegetatieve toestand gaat dan ook gepaard met herstel van de functionele koppeling van de componenten van dit netwerk.

Een serie spectaculaire waarnemingen werd gedaan door onderzoekers uit Cambridge en Luik met fMRI, eerst bij een 23-jarige vrouw die vijf maanden na een verkeersongeval nog in een vegetatieve toestand was. Zij had uitzonderlijk weinig schade in de hersenen voor iemand in deze staat. Wanneer men tegen haar sprak, werd, net als bij intacte personen, de hersenschors van de slaapkwab (de gyrus temporalis medius en superior, fig. 21) geactiveerd. Door dubbelzinnige zinnen werd het taalgebied van Broca geactiveerd, dat zich bezighoudt met de betekenis van woorden, links prefrontaal-onder. Bij de opdracht alle kamers van haar huis te bezoeken, werden hersengebieden geactiveerd die te maken hebben met ruimtelijke oriëntatie en motoriek (de parahippocampale gyrus, fig. 25), de pariëtale cortex (fig. 1) en de laterale premotorische cortex (fig. 21). Bij de opdracht te gaan tennissen werd het gebied voor motorische coordinatie (het supplementaire motorische gebied) geactiveerd. Vervolgens werden er 54 mensen onderzocht die door zwaar hersenletsel in coma waren geraakt (van wie 31 met minimaal bewustzijn). De hersenen van vijf van hen lieten op commando de juiste activiteitsveranderingen zien. Van hen waren er vier in een vegetatieve toestand. Hoewel het door deze veranderende activiteitspatronen lijkt of ze zich mentaal bewust waren van zichzelf en hun omgeving, kun je je afvragen van welke graad van ‘bewustzijn’ hier dan sprake is. De experimenten werden echter voortgezet door aan één vegetatieve patiënt, een 29-jarige jongen, simpele vragen te stellen: ‘Heet je vader Thomas?’, of ‘Heb je broers?’ Hij kon dan ja of nee zeggen door óf te denken aan door het huis lopen óf aan tennissen. Aan de veranderingen in de hersenactiviteit te zien beantwoordde hij vijf van de zes vragen goed. Uit zijn reacties bleek dat hij ten minste nog een restje hogere hersenfuncties, zoals cognitie (denkvermogen), moest hebben. Bij beide groepen patiënten, die als ‘in vegetatieve toestand’ of ‘minimal consciousness’ getypeerd worden, verwacht je eeg-activiteit en bloeddoorstroming van het brein waar geïsoleerde gebieden nog werken. Daarmee is het een totaal andere situatie dan hersendood, waarbij van zulke activiteit geen sprake meer is. Maar of er sprake is van een vorm van bewustzijn waarbij je weet hebt van je eigen situatie, waarvoor de communicatie tussen intacte hersengebieden zo cruciaal is, blijft onduidelijk. Los hiervan blijft het natuurlijk de vraag of je in zo’n situatie zou willen blijven leven.

In het geval van epileptische aanvallen die ‘absences’ worden genoemd, zijn er korte episodes van zo’n 5-10 seconden waarin de patiënt staart, niet aanspreekbaar is, vaak met de ogen knippert en met de lippen smakt. De patiënt heeft een veranderd bewustzijn waardoor hij niet meer reageert op aanspreken, en de frontopariëtale hersenschorsgebieden (fig. 1), cruciaal voor het bewustzijn, zijn sterk verminderd actief. Ook bij ‘complexe partiële’ epileptische insulten ben je wakker maar is het bewustzijn veranderd, waardoor je niet aanspreekbaar bent. In het geval van complexe partiële temporaalkwabepilepsie kunnen de patiënten ook enige minuten niet aanspreekbaar zijn en automatische bewegingen maken met de handen en de mond, en ook hierbij wordt een sterke afname van de frontopariëtale activiteit gevonden. Deze activiteitsveranderingen in de hersenschors worden niet gevonden bij een temporaalkwabepilepsie waarbij het bewustzijn intact blijft (zie XVI.8).

Een al dan niet functionele ontkoppeling van het frontopariëtale complex is ook het onderscheid tussen de vegetatieve toestand en de situatie die ‘minimaal bewustzijn’ wordt genoemd. Bij de vegetatieve toestand is er sprake van ontkoppeling. Bij een toestand van minimaal bewustzijn brengen spraak en complexe gehoorsstimuli wel een globale activatie tot stand van het netwerk dat essentieel is voor het bewustzijn, zoals bleek uit fmri- en pet-studies. Dat betekent ook dat er in principe een heel netwerk te rekruteren is bij deze patiënten, zoals ook bleek bij de man met minimaal bewustzijn die door middel van elektrische stimulatie van hersenelektroden in de thalamus gewekt werd. Er is geclaimd dat ook muziek of elektrische stimulatie van een zenuw in de arm (de nervus medianus) mensen sneller uit deze toestand van minimaal bewustzijn zou kunnen brengen, maar hier is weinig gecontroleerd onderzoek over, en een spectaculair resultaat bleef tot dusverre uit.

VIII.5
FOPPEN EN UITVAL VAN HET ZELFBEWUSTZIJN

Het ‘ik’ is een nogal ontrouwe partner van het lichaam, en gaat vreemd zodra het zijn kans schoon ziet.
VICTOR LAMME, DE VRIJE WIL BESTAAT NIET, 2010

Fig 21 (1) Primaire gevoelsschors (2) - gehoorsschors (3) - motorische schors, en (4) - gezichtsschors (visuele cortex). Tevens: (5) de gyrus temporalis medius, (6) de gyrus temporalis superior en (7) de premotorische cortex.

Na een herseninfarct in de rechter hemisfeer kan zowel het zelfbewustzijn als het bewustzijn van de omgeving zijn aangedaan. Hierbij komt het voor dat men zich er niet meer van bewust is dat men linkszijdig verlamd is en bovendien het bestaan van alles aan de linkerzijde van het lichaam en de omgeving niet meer opmerkt en dus negeert. Dit wordt ‘neglect’ genoemd (zie VIII.1).

Voor het zelfbewustzijn heb je een combinatie van zintuiglijke waarnemingen in een intacte hersenschors nodig. Voor het gevoel dat een bepaald lichaamsdeel van onszelf is, is de premotorische hersenschors van groot belang. Hier wordt informatie uit verschillende zintuigen geïntegreerd, zoals informatie uit het oog, van het gehoor, het evenwichtsorgaan en de spieren, pezen en gewrichten (propriocepsis) en de tastzin. Je kunt de premotorische schors foppen met het volgende spelletje. Laat een rubberen hand de plaats innemen van je eigen hand op een lessenaar en leg je eigen hand onder de lessenaar, zodat je hem niet meer ziet. Als iemand dan met een kwastje of een wattenstaafje zowel de kunsthand als je echte hand herhaaldelijk en synchroon streelt, gaat je brein het zien van het strelen van de rubberen hand combineren met het voelen van het strelen van de echte hand. Na zo’n tien seconden ga je de kunsthand, die je ziet, als de echte, bij jou behorende hand beschouwen. Als er op de rubberen hand onverwacht een tik wordt gegeven schrik je heftig. Blijkbaar is voor de illusie dat dit je echte hand is de combinatie van tast (komend van je eigen, verborgen hand) en visuele informatie (komend van de kunsthand) belangrijk. Tegelijkertijd met deze illusie ontstaat er een met fMRI te meten activiteit in de premotorische schors en in het cerebellum. Het gevoel dat een lichaamsdeel bij je hoort, lijkt uiteindelijk op niets anders te berusten dan de activiteit van een paar groepjes neuronen die in een paar heel specifieke hersengebieden liggen.

Het zelfbewustzijn valt onder diverse omstandigheden geheel of gedeeltelijk uit. Ongeveer 10% van de alzheimerpatienten is zich in het begin van hun ziekte niet bewust van het begin van hun achteruitgang. Dat percentage neemt tijdens het verloop van de ziekte toe. Dit wordt anosognosie genoemd (van het Griekse ‘nosos’ = ziekte en ‘gnosein’ = kennen). Het is dan de partner die vindt dat er wat mis is en dat de patiënt naar de dokter moet. Anosognosie gaat samen met een verminderde activiteit in de gyrus angularis, die boven achter de slaapkwab ligt (fig. 27). Hier wordt de zintuiglijke informatie uit het lichaam en uit de omgeving geïntegreerd, en daarom is dat gebied essentieel voor het zelfbewustzijn. Dit deel van de hersenschors raakt gedurende het alzheimerproces steeds meer aangedaan.

Van een verstoring van hetzelfde hersenschorsgebied is ook sprake bij het gevoel uit je eigen lichaam te treden bij een bijnadoodervaring (zie XVII.3). Hierbij is het zelfbewustzijn van het gehele lichaam verstoord doordat zuurstoftekort in de gyrus angularis de integratie van de zintuiglijke informatie uit het lichaam, inclusief die uit het evenwichtszintuig, belemmert.

In een uitbreiding van het kunsthandexperiment kon de Engelse onderzoeker Ehrsson het gevoel uit het eigen lichaam te treden experimenteel opwekken door met videocamera’s en een virtual-realitybril te werken. Hij gaf proefpersonen een bril met twee kleine videoschermpjes die beelden ontvingen van twee camera’s die achter deze proefpersonen stonden, zodat deze zichzelf op de rug zagen en het idee hadden dat zij achter hun eigen lichaam stonden. Ehrsson raakte de proefpersoon met een staafje op de borst aan terwijl hij op hetzelfde moment dezelfde bewegingen maakte achter diens rug, voor het oog van de camera waar het virtuele lichaam stond. Daardoor kreeg de proefpersoon de illusie dat hij in het virtuele lichaam zat en zag hij zijn eigen lichaam als dat van een ander. Op bedreiging van het virtuele lichaam met een hamer reageerde de proefpersoon alsof het zijn eigen lichaam betrof. De angstige afwerende reactie op deze aanval op zijn virtuele lichaam ging samen met een veranderde huidgeleiding bij zijn echte lichaam, wat de bijbehorende emoties aantoont. Olaf Blankes deed in Zwitserland vergelijkbare experimenten met holografische computersimulatie. Hij gaf de deelnemers na het uitzetten van de video een blinddoek, en vroeg hun terug te lopen naar de plaats waar ze gestaan hadden. Degene die een uittreedervaring had gehad tijdens het experiment liep terug naar de plek waar zijn virtuele lichaam had gestaan.

Het ‘foppen’ van ons bewustzijn kan ook gebruikt worden bij de behandeling van patiënten met chronische fantoompijn. Fantoompijn kan ontstaan bij mensen bij wie een arm of been geamputeerd is. De van oorsprong Indiase neuroloog Vilayanur Ramachandran ontdekte dat de pijn veroorzaakt wordt door een conflict in de hersenen van deze patiënten: elke keer dat ze hun hand willen bewegen, komt er een signaal terug dat dit niet mogelijk is. Daardoor dwingen de hersenen de ‘fantoomhand’ uiteindelijk in een extreem pijnlijke, verkrampte stand. De oplossing van Ramachandran was even geniaal als simpel. Hij plaatste dwars voor de patiënten een spiegel, zodat het spiegel-beeld van de normale hand zichtbaar was op de plaats waar ooit hun geamputeerde ledemaat zat. Natuurlijk wisten deze patienten wel dat dit niet echt hun geamputeerde hand was, maar toch liet hij ze oefenen door de goede hand voor de spiegel rustig te openen en te sluiten terwijl ze in de spiegel naar hun ‘fantoomhand’ keken. Hoewel ze wisten dat het nep was, zorgde de visuele input van een ontspannen, rustig bewegende hand er toch voor dat de fantoomhand uit zijn verkramping loskwam en de fantoompijn verdween. Een man had zijn beenprothese acht jaar lang in een kast laten liggen. Hij kon na de amputatie de prothese niet velen aan zijn stomp wegens fantoompijn. Door de spiegeltherapie verdween de pijn gedurende 3-4 uur, en werd het voor het eerst mogelijk een uur met zijn prothese te lopen. Terwijl hij wist dat hij in de spiegel een been zag bewegen dat er niet meer was.

VIII.6
HET ‘OPVULLEN’ VAN ONTBREKENDE INFORMATIE

Als informatie in de hersenschors aankomt via een abnormale route is de patiënt zich hiervan niet bewust.

Uit het ‘Alien Hand’-syndroom blijkt dat voor het zelfbewustzijn ook een goede links-rechtscommunicatie tussen de beide hersenschorshelften noodzakelijk is. Dit syndroom kan optreden bij een beschadiging van de balk (het corpus callosum, fig. 2), de enorme vezelverbinding tussen onze linker en rechter hersenhelft. Een operatie waarbij de balk werd doorgesneden vond plaats in een laatste poging om patiënten bij wie epileptische aanvallen zich over het gehele brein verspreidden een leefbaar bestaan te geven. Zulke patiënten bleken na de operatie in feite twee gescheiden bewustzijnen te hebben. De Nobelprijswinnaar Roger Perry vond bij hen dat de ene hersenhelft zich niet bewust was van wat de andere helft zag. Beelden die in een experiment alleen maar de linker hersenhelft bereikten kon zo’n patiënt beschrijven doordat het spraakvermogen ook links in de hersenen is gelokaliseerd. Van beelden die alleen de rechterhelft bereikten leek de patiënt zich echter niet bewust. Maar moest hij met de linkerhand, die de rechter hersenhelft bestuurt, het plaatje uitkiezen dat zojuist aan de rechter hersenhelft was aangeboden, dan kon hij dat wel. De onbewuste informatie was dus wel beschikbaar. Vervolgens ging de linker hersenhelft hier een ‘logisch’ verhaal omheen maken dat de informatie uit beide hersenhelften combineert. Zo ontstonden er voor de patiënt logische, maar voor de omgeving onbegrijpelijke verhalen. Toen de rechter hersenhelft via een tekst de opdracht kreeg om op te staan en weg te lopen, deed de patiënt dat ook. Op de vraag waarom hij dat deed zei hij niet: ‘U hebt mij toch net de opdracht gegeven dat te doen.’ Daar was hij zich niet van bewust. Hij verzon dus een reden om zijn gedrag te verklaren: ‘Ik ga even een chocolaatje halen.’

De vreemde situatie waarin de patiënt met ‘neglect’ terecht is gekomen wordt veelal ook met grote vindingrijkheid en fantasie ‘aannemelijk gemaakt’. Zo zei een verlamde patiënt: ‘Ik zou wel willen opstaan, maar ik mag niet van de dokter (zie VIII.1).’ In feite gaat het bij het fantaseren in het geval van neglect om een heel algemeen principe. Als de hersenen niet de juiste informatie op de normale plaats binnenkrijgen, wordt de hersenschors zelf ter plaatse extra actief om de leemte op te vullen. Je krijgt dan het idee dat je echte informatie ontvangt (zie XI.4). Dat fenomeen ontstaat ook bij een gebrek aan informatie van het gehoor, waarbij men voortdurend liedjes gaat horen, of bij slecht zien, waarbij men in de schemer niet-bestaande beelden kan gaan zien, of uit het geheugen dat door alcohol is vernield, waarbij men in alle oprechtheid voortdurend gebeurtenissen verzint, of na amputatie van ledematen, waarbij fantoompijn kan ontstaan (zie XI.4). Iedere hersenfunctie heeft zo zijn eigen lokale systeem dat bewustzijn mogelijk maakt (fig. 21). De verschillen in lokalisatie van de verhoogde activiteit in de hersenschorsgebieden maakt dat er bij gebrek aan input uit het oog dingen ‘gezien’ worden en bij gebrek aan gehoorsinput liedjes ‘gehoord’ worden.

Het belang van het aankomen van informatie via de juiste route in het juiste deel van de hersenschors om je daar vervolgens van bewust te kunnen worden, blijkt ook uit het fenomeen ‘blindsight’. Men heeft altijd gedacht dat een defect van de primaire hersenschors (fig. 21) zou resulteren in totale blindheid voor het contralaterale gezichtsveld. Maar als mensen met zo’n laesie moesten raden waar het lichtje in het blinde visuele veld gelokaliseerd was, bleken ze het toch te zien. Iets zien zonder het je bewust te zijn wordt blindsight type i of attentie-blind-sight genoemd. Men nam aan dat het de visuele informatie was die in subcorticale gebieden arriveert die deze onbewuste vorm van zien mogelijk maakt. Een nieuwe scanningstechniek die zenuwbanen zichtbaar kan maken (Diffusion Tensor Imaging), heeft laten zien dat er bij personen met deze vorm van blind-sight wel informatie aankomt in een deel van de hersenschors waar informatie over het zien wordt verwerkt, maar dat dit gebeurt via een abnormale route door de hersenen. Hoewel er dus informatie aankomt in een deel van de hersenschors waarmee je je deze informatie normaal bewust wordt, is de patiënt met blindsight zich hiervan niet bewust, blijkbaar omdat deze via een abnormale route binnenkomt. Zo’n mechanisme verklaart ook dat patiënten met neglect wel iets kunnen zien, maar zich er niet van bewust zijn omdat de informatie door het herseninfarct via een andere route in de cortex aankomt.

VIII.7
OPVATTINGEN OVER DE MECHANISMEN VAN BEWUSTZIJN

Bewustzijn kan gezien worden als een nieuwe, emergente, eigenschap die ontstaat uit het samen functioneren van het enorme netwerk van zenuwcellen.

Er zijn door de geschiedenis heen vele metaforen voor ons bewustzijn van de omgeving gebruikt, zoals ‘het cartesiaans theater’, ‘de film in je hoofd’ en ‘een tv-scherm’. Maar al deze metaforen gaan uit van de dualistische opvatting dat er een mannetje in je hoofd zit dat bekijkt wat er vertoond wordt. Een curieus idee, alleen al omdat het de vraag oproept wat er dan in het hoofd van dat mannetje zit. Nog een mannetje? Dat is dan ook niet het geval, er is slechts sprake van een geweldig netwerk van zenuwcellen.

John Eccles, die in 1963 de Nobelprijs heeft gekregen voor het onderzoek naar de prikkeloverdracht van zenuwcellen, durfde dit netwerk van zenuwcellen echter niet verantwoordelijk te stellen voor ons bewustzijn. Hij heeft vanuit zijn filosofische interesse, maar zonder enige neurobiologische onderbouwing, het ‘psychon’ als element voor ons psychologisch functioneren voorgesteld. Een groep ‘psychonen’ zou door hun gemeenschappelijke activiteit als een geïntegreerd mentaal proces ons bewustzijn creëren. Niemand weet wat een psychon eigenlijk is. Het is daarom een niet te testen concept, en als zodanig wetenschappelijk gezien een onacceptabele hypothese. Bovendien hebben we zo’n concept helemaal niet nodig. Al het recente onderzoek wijst erop dat de gemeenschappelijke activiteit van enorme aantallen neuronen in samenspraak met een aantal hersengebieden de basis is voor bewustzijn. Het puur theoretische ‘psychon’ is dus een totaal overbodig concept.

Bewustzijn kan gezien worden als een nieuwe eigenschap die ontstaat uit het samen functioneren van een aantal specifieke hersengebieden van het enorme netwerk van zenuwcellen in ons hoofd. Verschillende hersencellen en hersengebieden hebben ieder een eigen functie, maar doordat ze ook functionele verbindingen met elkaar hebben, krijgen ze gezamenlijk een nieuwe, ‘emergente’ functie. Er zijn vele voorbeelden van emergente eigenschappen. Zo kennen we waterstof en zuurstof als gassen. Als deze moleculen een verbinding aangaan ontstaat er een stof met totaal andere eigenschappen, namelijk water. Wat er neurobiologisch gezien precies nodig is om deze nieuwe eigenschap, het bewustzijn, te laten ontstaan uit zenuwcelactiviteit houdt vele hersenonderzoekers bezig. De Amsterdamse onderzoeker prof. Victor Lamme is vanuit de werking van het neuron redenerend op zoek naar een verklaring voor het begrip ‘bewustzijn’. Zijn hypothese is dat voor het ontstaan van bewustzijn neuronen van de prefrontale en pariëtale hersenschors informatie moeten terugsturen naar de hersenschors. Ze doen dit onder andere via de thalamus. Deze recurrente verwerking strekt zich uit van de puur sensorische tot in de motorische gebieden. De voor ons bewustzijn essentiële selectieve aandacht zou ontstaan doordat slechts enkele voorwerpen in een scène een recurrente verwerking ondergaan. Dit leidt ertoe dat we over de stimuli die onze aandacht krijgen kunnen rapporteren, en ons van de rest niet bewust zijn. Er is geen reden om te veronderstellen dat zulke basale mechanismen als recurrente verwerking en aandacht niet in alle dieren zouden plaatsvinden, zij het in verschillende mate. De filosoof Daniel Dennett wil het bewustzijn uitleggen als een puur lichamelijk, chemisch fenomeen. Dat spreekt me aan. Hij denkt echter ook dat de mens een ander soort bewustzijn heeft dan dieren door het enorme effect van de taalontwikkeling bij de mens. Het is, denk ik, meer voor de hand liggend dat dieren een andere graad van bewustzijn hebben. Het is, in vergelijking met de organismen die voor de spiegelproef slagen, natuurlijk een ander niveau van zelfbewustzijn dat een hond de geur van zijn eigen urine van die van een andere hond kan onderscheiden, maar er is dus ook bij de hond een zekere graad van zelfbewustzijn. Bij de mens staat het bewustzijn overigens los van de taal. Mensen bij wie door een herseninfarct de taalgebieden uitgeschakeld zijn, hebben nog een volledig bewustzijn van de omgeving en van zichzelf. Ze kunnen door ja of nee te knikken weloverwogen belangrijke beslissingen nemen over zichzelf en hun omgeving, al kunnen ze die beslissingen niet meer onder woorden brengen.

Het belang van het hebben van een bewustzijn van de omgeving en van een zelfbewustzijn, komt vooral tot uiting in sociale interacties, bij de voortdurende interpretatie van hoe jouw situatie is ten opzichte van die van anderen. En daarmee zijn we weer terug bij Charles Darwin en Frans de Waal, die wezen op het enorme evolutionaire belang van het goed functioneren van het individu in de complexe sociale interacties binnen het geheel van de groep (zie XXI.1).