Prev Next

2 Veiligheid

Combinatie

2.1 Samenvatting

Veiligheid wordt omschreven als het eerste stadium van herstel van zowel PTSS als verslaving en is het belangrijkste principe van de Seeking Safety-behandeling. Er is een lijst van tachtig veilige-copingvaardigheden toegevoegd en patiënten onderzoeken wat veiligheid voor hen betekent.

2.2 Oriëntatie

‘Ik wil het verschil leren tussen me veilig en onveilig voelen. Ik weet het verschil wel, maar het voelt niet altijd zo, ik ben altijd bang.’

Beschrijvingen van herstel van PTSS (Herman, 1992) en herstel van verslaving (Kaufman, 1989; Kaufman & Reoux, 1988) lijken erg op elkaar in het onderkennen dat de eerste fase van behandeling gericht is op veiligheid.

Latere fases in de behandeling zijn ‘herinnering en rouw’ en ‘opnieuw verbinden’ (om Hermans termen te gebruiken). Bij PTSS waren deze fases in 1889 al bekend in de klassieke beschrijving van de hysteriebehandeling van Pierre Janet. Janet benoemde de fases als ‘stabilisering’, ‘exploreren van traumatische herinneringen’ en ‘persoonlijke re-integratie’ (Van der Hart, Brown & van der Kolk, 1989, geciteerd door Herman, 1992). In deze eeuw zijn de fases vastgesteld in verschillende getraumatiseerde populaties, zoals gevechtsveteranen (Scurfield, 1985), patiënten met complexe PTSS (Brown & Fromm, 1986) en patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (Chu, 1992; Putnam, 1989).

Bij verslavingsbehandeling worden, net zoals bij de behandeling van PTSS, dergelijke fasemodellen ook veel gebruikt (Najavits & Weiss, 1994a). Het idee dat de patiënt eerst stabiel en abstinent moet zijn voordat hij over kan gaan tot een diepergaand ‘reorganiseren van zijn persoon’ wordt al lang toegepast onder professionals (Brown, 1985; Carroll et al., 1991; Kaufman, 1989; Kaufman & Reoux, 1988). Dit komt naar voren in de volgorde van de twaalf stappen van de AA (Nace, 1988). Het centraal stellen van rouw in een latere fase van de verslavingsbehandeling wordt samengevat door Daley (1993): ‘Een belangrijk punt in… langetermijnherstel is door de pijn heen te werken. Patiënten die stoppen met het gebruik van alcohol en drugs… hebben tegelijk hun belangrijkste strategie voor het omgaan met problemen, stress en emotionele pijn opgegeven. Ze kunnen het verlies van middelen voelen als een leegte (p. 29-30).’

De fases die hieronder zijn beschreven voor PTSS en verslaving komen vooral van Herman (1992) voor PTSS en van Kaufman en Reoux (Kaufman, 1989; Kaufman & Reoux, 1988) voor verslaving. ‘Veiligheid’ wordt benadrukt omdat het de belangrijkste focus is in deze behandeling. Naast de therapeutische taken voor de patiënt wordt een beschrijving gegeven van de rol van de behandelaar tijdens elke fase.

Nadat het concept veiligheid geïntroduceerd is bij de patiënten (zie hand-out 1 behorend bij dit hoofdstuk) wordt een uitgebreide veilige-copinglijst (hand-out 2) gegeven waarin concreet beschreven is hoe veiligheid bereikt kan worden in het dagelijks leven. We hopen dat patiënten het belang van veiligheid als allesomvattend doel gaan zien en de behandelsessie kunnen gebruiken om in actie te komen.

De fases van de patiënt

1 Veiligheid

Dit is de basis voor al het therapeutische werk. De doelen houden in: abstinentie van middelen, stoppen van zelfdestructief gedrag, aangaan van relaties die te vertrouwen zijn en uit de weg gaan van onveilige situaties (huiselijk geweld, onveilige seks).

2 Rouw

Na veiligheid te hebben bereikt, kan de patiënt dieper in het verleden graven en zichzelf blootstellen aan de extreme gevoelens van pijn en rouw die hieruit voortkomen. Deze fase wordt gekenmerkt door exploreren, inzicht en rouwen op een diep niveau. De patiënt vertelt het verhaal over wat er gebeurd is, en door te vertellen gaat hij van ‘schaamte en vernedering’ naar ‘waardigheid en deugd’ (Mollica, 1988, geciteerd in Herman, 1992). De patiënt leert inzien hoe trauma en verslaving hem van zichzelf hebben vervreemd.

3 Opnieuw verbinden

Na het rouwproces is de patiënt emotioneel klaar om zich opnieuw te verbinden met plezier en productiviteit in het dagelijks leven. Ook al vergeten ze het trauma en de verslaving nooit, de patiënten kunnen een bevredigend leven in het heden leiden, inclusief stabiele relaties, een carrière, altruïstische activiteiten (die veelal direct gekoppeld worden aan het trauma of de verslaving, zoals vrijwilligerswerk met slachtoffers van verkrachting of AA-sponsor worden) en de mogelijkheid betekenisvolle levensdoelen te ontwikkelen. De patiënt creëert een nieuwe identiteit, in plaats van de oude identiteit van slachtoffer en verslaafde.

De fases van de behandelaar

1 Veiligheid

De behandelaar ondersteunt de patiënt in het terugkrijgen van de controle; helpt aanwijzingen te vinden voor wie en wat veilig is en waar het veilig is; leert de patiënt copingvaardigheden die hij tijdens zijn kindertijd misschien nooit geleerd heeft; onderzoekt de mate en invloed van het middelengebruik en ontwikkelt een plan voor abstinentie; houdt het huidige middelengebruik en de behoefte van de patiënt bij en geeft psycho-educatie over de diagnose PTSS en verslaving. De behandelaar is actief en directief, maar probeert de patiënt altijd zelf de controle te geven in plaats van de patiënt te controleren. De behandelaar probeert het zelfdestructieve gedrag van de patiënt te begrijpen als zijnde symbolisch of als een reactie op het gebruik (Herman, 1992, p. 166) en te begrijpen dat de verslaving de patiënt in gijzeling heeft.

Net zo belangrijk is wat de behandelaar niet doet tijdens deze fase: dynamische interpretaties aanbieden, confronteren, de patiënt zich laten richten op de relatie tussen patiënt en behandelaar; inzicht zoeken, persoonlijkheidsverandering, of een patiënt aanmoedigen de confrontatie aan te gaan met iemand die hem misbruikt heeft of met een familielid die het trauma van de patiënt ontkent.

2 Rouw

De behandelaar is getuige en bondgenoot (Herman, 1992, p. 175) en begeleidt de patiënt in het onder ogen zien welke verwoestingen het trauma en de verslaving hebben aangericht. De behandeltechnieken bevatten een uitgebreide beschrijving van de levensgeschiedenis van de patiënt (verbonden met emotionele herbeleving), het vergroten van inzicht, persoonlijkheidsverandering en de exploratie van onderliggende problemen. Therapeutische interventies die tijdens de veiligheidsfase nog verworpen werden (bijvoorbeeld dynamische interpretaties) zijn nu nuttig. De patiënt wordt gecontroleerd om er zeker van te zijn dat hij op een veilige manier kan omgaan met de intense emoties die tevoorschijn komen.

3 Opnieuw verbinden

De behandelaar ondersteunt de inspanningen van de patiënt om een nieuw leven op te bouwen, wat veel pogingen voor het ontwikkelen van nieuwe rollen en activiteiten met zich mee kan brengen. De behandelaar ondersteunt de patiënt daarnaast bij het onderzoeken van doelen en het doornemen van de confrontatie met degene die hem of haar misbruikt heeft.

Tegenoverdracht

In het kader van veiligheid kunnen behandelaren zich richten op twee extremen. Sommige behandelaren zijn zeer warm en ondersteunend voor hun patiënt en verbinden zich met hun kwetsbaarheid (vooral rondom de traumageschiedenis), maar richten zich niet adequaat op de veiligheidsvaardigheden van de patiënten. Ze kunnen erg aardig zijn, maar richten zich niet op het actief oefenen van veiligheidsvaardigheden (bijvoorbeeld: ‘Wat zou je doen als je behoefte had om vanavond cocaïne te gebruiken?’) of op het geven van constructieve feedback en directe adviezen die de cliënt kunnen aanzetten zich meer op veiligheid te richten (bijvoorbeeld: ‘Ik denk echt dat het gevaarlijk voor je is om een baan als stripper te nemen’). Aan de andere kant beginnen sommige therapeuten te snel met het meer emotionele werk, in plaats van eerst de greep van de patiënt op de basisbeginselen van veiligheid te peilen en nieuwe veiligheidsvaardigheden aan te leren (Chu, 1988; Keane, 1995). Wanneer patiënten nog niet opgewassen zijn tegen het gevaar van de intense emotie van verslaving of trauma, kunnen ze in een neerwaartse spiraal belanden.

Met dank aan

De suggestie om de fases voor de behandelaar, die overeenkomen met de fases voor patiënten, te beschrijven is gedaan door Howard Shaffer, PhD, en Joni Vanderbilt, MA. De ‘Tekenen van herstel’ in hand-out 1 zijn gebaseerd op Harvey (1990). Enkele van de veilige-copingvaardigheden (hand-out 2) zijn van Marlatt en Gordon (1985) (‘Terugval is geen falen’ en ‘Creëer positieve verslavingen’), enkele zijn gerelateerd aan AA (bijvoorbeeld ‘Werk aan het materiaal’ en ‘Ga naar een zelfhulpbijeenkomst’). ‘Laat gevoelens toe’ (‘Geen gevoel is definitief’) is van Rilke (1996) en vele zijn overgenomen uit het algemene lexicon van cognitieve gedragstherapie en terugvalpreventiemodellen (bijvoorbeeld Beck et al, 1985). De quote voor dit onderwerp kwam uit Marlatt en Gordon (1985, p. 15).

2.3 Voorbereiden op de sessie

Voor het begrijpen van de drie fases van herstel van PTSS bieden de hoofdstukken 8, 9 en 10 van Herman (1992) een goede samenvatting. Voor het begrijpen van de verslavingsproblematiek kunnen de artikelen van Kaufman (1989) en Kaufman en Reoux (1988) helpen.

2.4 Sessieformat

Start van de sessie (tot vijf minuten per patiënt). Zie deel 1 hoofdstuk 2.
Quote (kort). Verbind de quote aan de sessie, bijvoorbeeld: ‘Zoals de quote laat zien is het mogelijk om over je lijden heen te komen. Vandaag gaan we ons richten op veiligheid als een manier om dit voor elkaar te krijgen.’
Verbind het materiaal met het leven van de patiënten (grondig, grootste deel van de sessie):
1. Vraag patiënten de eerste twee hand-outs door te nemen, die apart of gezamenlijk gebruikt kunnen worden. Neem ze door in meerdere sessies, als je er de tijd voor hebt. Zie paragraaf 2.5 ‘Inhoud sessie’ en deel 1 hoofdstuk 2.
  - Hand-out 1 – Veiligheid is op dit moment het belangrijkst!
  - Hand-out 2 – Veilige-copingvaardigheden
2. Ondersteun de patiënten om de vaardigheid te verbinden met actuele en specifieke problemen in hun leven. Zie paragraaf 2.5 ‘Inhoud sessie’ en hoofdstuk 2.
Einde van de sessie (kort). Zie deel 1 hoofdstuk 2.

2.5 Inhoud sessie

2.5.1 Hand-out 1 – Veiligheid is op dit moment het belangrijkst!

Doelen

Bespreek het centrale doel van deze behandeling: veilige coping, ongeacht wat er gebeurt.
Bespreek het begrip veiligheid als de eerste fase van de behandeling.
Help patiënten bij het onderzoeken wat veiligheid voor hen betekent.

Manieren om het materiaal te laten aansluiten bij het leven van de patiënt

Zelfonderzoek

Help patiënten om ideeën te onderzoeken, waarbij ze zich op dit moment veilig en onveilig voelen. Begeleid hen om veiligheid tot prioriteit te maken. Bekrachtig het aanwezige veilige-copinggedrag (gebruik het onderdeel ‘Wat betekent veiligheid voor jou?’ van hand-out 1).

Discussie

‘Vind je de fasen logisch? Waarom wel of niet?’
‘Waarom denk je dat je eerst aan veiligheid moet werken?’
‘Wat betekent veiligheid voor jou? Bijvoorbeeld naar een veiliger buurt verhuizen? Vertrekken uit een destructieve relatie? ’s Nachts kunnen slapen?’
‘Waarom is veiligheid de eerste stap, zowel voor PTSS als voor verslaving?’
‘Zijn er andere tekenen van herstel die je belangrijk vindt?’

Suggesties

Wees er zeker van dat patiënten het concept veiligheid begrijpen. De behandeling is ontworpen om vooral één punt duidelijk te maken: zorg dat je veilig bent, wat er ook gebeurt. Help de patiënt om deze boodschap te begrijpen.

Wees flexibel bij het bespreken van de fases. Zoals bij alle fasemodellen zijn de fases niet altijd los van elkaar te zien. Patiënten kunnen op elk moment tussen de fases heen en weer gaan.

2.5.2 Hand-out 2 – Veilige-copingvaardigheden

Doelen

Neem de lijst met veilige-copingvaardigheden door.
Moedig de patiënten aan om tijdens de behandeling terug te komen op de lijst met veilige-copingvaardigheden.

Manieren om het materiaal te laten aansluiten bij het leven van de patiënt

Zelfonderzoek

Vraag de patiënt de lijst met veilige-copingvaardigheden door te nemen, af te vinken welke vaardigheden ze al toepassen en een ster te plaatsen bij de vaardigheden die ze nog willen leren.

Vraag-antwoordformat

Dit format kan bruikbaar zijn, omdat patiënten veelal al kennis hebben van de veilige-copingvaardigheden. Na de hand-out doorgenomen te hebben, kun je de patiënt vragen de lijst terug te geven en hun vragen te beschrijven – voor elke vaardigheid die je benoemt – wat de vaardigheid betekent, hoe de vaardigheid hun kan helpen en een voorbeeld te geven van hoe ze de vaardigheid recentelijk hebben toegepast. Je kunt ook een hypothetische situatie aangeven en vragen hoe ze in deze situatie veilig kunnen blijven door de copingvaardigheden te gebruiken. Bijvoorbeeld: ‘Wat gebeurt er als je een flashback hebt en zin hebt om te drinken? Hoe kun je hier veilig mee omgaan?’

Rollenspel

Vraag de patiënt een moment in de afgelopen week te kiezen waarin het niet lukte om met bepaalde zaken om te gaan, gericht op het gebruik van middelen of ander hoogrisicogedrag. Laat deze situatie ‘naspelen’ door te beschrijven hoe ze er de volgende keer veiliger mee om kunnen gaan. Gebruik hierbij de veilige-copinglijst als ondersteuning. Je kunt dit als volgt aankondigen: ‘Stel je eens voor dat je filmregisseur bent en je mag de scène overdoen om een beter einde te krijgen – hoe kun je er deze keer veiliger mee omgaan?’ Optioneel: je kunt gebruikmaken van de veilige-copingvaardigheden (hand-out 2 bij dit hoofdstuk) die hier speciaal voor ontworpen zijn.

Discussie

‘Wanneer je wilt gaan gebruiken, welke veilige-copingvaardigheden kun je dan toepassen?’
‘Kun je de vaardigheden misschien toepassen tijdens iets moeilijks in de komende week?’
‘Zijn er misschien vaardigheden die je prettig vindt, maar die niet op de lijst staan?’
‘Hoe zou het voelen als je altijd op een veilige manier om kunt gaan met moeilijke situaties of momenten in je leven?’
‘Zijn er situaties waar je niet op een veilige manier mee om kunt gaan?’
‘Kun je de lijst ergens opbergen, zodat je hem kunt gebruiken wanneer je hem nodig hebt?’

Suggesties

Deze hand-out geeft de essentie weer van het totale behandelprogramma: zorg dat je veilig bent, wat er ook gebeurt. Niets hoeft te leiden tot middelengebruik of ander zelfdestructief gedrag. Wat er ook gebeurt tijdens het leven van patiënten, ze kunnen leren er veilig mee om te gaan. Maak patiënten bewust van deze gedachte.

Het kan helpen een ‘sense of urgency’ te creëren. Nu is het tijd voor patiënten om veilig met zaken om te gaan. Dit is belangrijker dan al het andere in hun leven (zonder veiligheid kunnen ze niet herstellen) en ze moeten het oefenen en blijven oefenen totdat het een gewoonte is geworden. Je kunt hierbij ook aangeven dat veilige coping iets is dat sommige mensen leren terwijl ze opgroeien en dat er goede redenen kunnen zijn waarom sommige patiënten het niet geleerd hebben (geen aandacht van ouders, trauma, enzovoort).

Vraag patiënten de lijst bij zich te houden. Als ze zich overweldigd voelen, kunnen ze de lijst tevoorschijn halen en zien of er iets is dat kan helpen.

Veel van de vaardigheden komen in de verschillende behandelsessies naar voren, maar worden kort beschreven in de lijst.

Uitdagende situaties

‘Ik wil niet veilig zijn, ik wil dood.’
‘Ik ben wel veilig, het is geen probleem voor mij.’
‘Ik moet nu mijn trauma verwerken, ik wil niet langer wachten.’
‘Sommige van de vaardigheden spreken elkaar tegen, de ene zegt: doe alsof je jezelf leuk vindt en de andere is gericht op eerlijkheid. Wat is het nu: liegen of eerlijkheid?’
‘Dit is allemaal prima, maar wanneer ik getriggerd word gaat alles zo snel dat ik geen tijd heb om na te denken over wat ik doe.’

Op bijgevoegde cd-rom vindt u printbare patiënteninformatie passend bij dit behandelonderwerp.

Prev Next