‘Hoe meer ik gebruik, hoe minder ik voel. De pijn is zo erg, je wilt gewoon dood. Er is geen andere uitweg. Als je erover praat, doet het te veel pijn. Daarom houd ik het geheim. Niemand zal het weten.’

‘Toen ik nuchter was, was ik gek, ik verstopte me onder het bed.’

De andere kant in de hulpverleningssituatie is het perspectief van de behandelaar. Een maatschappelijk werker met een privépraktijk zei:

‘Ik dacht vroeger dat ik me verre van verslaafde patiënten zou houden – ik zou ze niet behandelen en ik veroordeelde ze nogal. Over het algemeen begreep ik ze niet. Maar toen ik me realiseerde dat een grote groep een geschiedenis heeft met traumatische ervaringen, kreeg ik meer medelijden. Ik realiseerde me hoe vaak ze middelen als zelfmedicatie tegen de pijn gebruikten.’

Naarmate de kennis over patiënten toeneemt, groeit de kennis over de behandeling eveneens.

De meeste klinische programma’s behandelen PTSS en verslaving, maar bijna nooit allebei. Dit terwijl een geïntegreerd model – beide stoornissen tegelijkertijd behandelen – geadviseerd wordt door zowel hulpverleners als onderzoekers. Een geïntegreerd model heeft een grotere kans van slagen, is kosteneffectiever en sluit beter aan bij de behoeften van de patiënt (Abueg & Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Brady et al., 1994; Brown et al., 1995; Brown, Stout & Mueller, 1999; Evans & Sullivan, 1995; Fullilove et al., 1993; Kofoed et al., 1993; Najavits, Weiss & Liese, 1996c; Sullivan & Evans, 1994). Patiënten hebben ook een voorkeur voor een geïntegreerde behandeling (Brown et al., 1998).

De meerderheid van patiënten met PTSS en verslaving krijgt geen behandeling gericht op de PTSS (Brown et al., 1998, 1999).

Veel patiënten zijn zelfs nooit gescreend op zowel PTSS als verslaving (Fullilove et al., 1993; Kofoed et al., 1993). Het komt veel voor dat patiënten die vaker zijn behandeld vanwege hun verslaving, nooit gevraagd is naar traumatische ervaringen, nooit geïnformeerd zijn dat zij mogelijk de diagnose PTSS hebben en nooit verteld is dat PTSS een te behandelen stoornis is waar specifieke behandeling voor bestaat. Daarnaast blijkt dat sommige hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg niet routinematig screenen op middelengebruik.

Het is moeilijk het herstel van de patiënt te voorspellen. Paradoxaal genoeg nemen door zowel abstinentie als het blijven gebruiken van middelen de PTSS-symptomen zowel toe als af, afhankelijk van de patiënt (Brown et al., 1998; Najavits, Shaw & Weiss, 1996b).

Behandeling kan effectief zijn, maar is vaak moeilijk en wordt beïnvloed door een onstabiele behandelomgeving, vele crisissen, no-show en terugval in middelengebruik (Brady et al., 1994; Brown, Stout & Mueller, 1996; Root, 1989; Triffleman, 1998).

Zowel in de maatschappij als onder hulpverleners kunnen opvattingen over patiënten met verslaving en PTSS behoorlijk negatief zijn (Herman, 1992; Imhof, 1991; Imhof, Hirsch & Terenzi, 1983; Najavits et al., 1995). Tegenoverdracht komt vaak voor. Patiënten worden soms gezien als ‘gek’, ‘lui’ of ‘slecht’, zowel door anderen als door henzelf.

Behandelingen die effectief zijn bij PTSS of verslaving afzonderlijk worden bij de combinatie van beide stoornissen niet altijd aangeraden. Bijvoorbeeld, het gebruik van benzodiazepines of exposure-therapie bij PTSS is niet geïndiceerd wanneer een patiënt verslaafd is aan middelen; een behandeling voor verslaving zoals de twaalfstappengroepen werkt waarschijnlijk niet wanneer een patiënt PTSS heeft (Ruzek et al., 1998; Satel, Becker & Dan, 1993; Solomon, Gerrity & Muff, 1992).

Patiënten met de dubbele diagnose kunnen behoefte hebben aan een vorm van intensief casemanagement. Dit gaat soms de vaardigheden van sommige behandelaren te boven, waardoor er soms bij hen ‘burn-out’ optreedt (Najavits et al., 1996b).

De behoefte aan training is hoog: de cultuur, opvattingen en behandelingen voor PTSS en verslaving kunnen flink verschillen en de meeste behandelaren hebben niet dezelfde expertise op het gebied van beide stoornissen (Evans & Sullivan, 1995; Najavits, 2000; Najavits et al., 1996c). Hulpverleners in de verslavingszorg zijn niet specifiek getraind in het werken met ernstige psychiatrische problemen, waardoor PTSS niet wordt opgemerkt of verkeerd geïnterpreteerd. Aan de andere kant zijn de meeste behandelaren die werkzaam zijn in de GGZ niet getraind in het werken met verslaafden.

De hoofdpunten die hiervoor zijn genoemd, vatten het onderzoek samen dat in de laatste vijftien jaar, vooral in Amerika, is uitgevoerd en nog altijd gaande is. Een volledige bespreking van dit onderzoek past niet in dit boek. Er wordt meer materiaal aanbevolen aan het eind van dit boek (zie ‘Literatuur’ achter in het boek). Verder is aan het eind van dit hoofdstuk het verhaal van een patiënt met PTSS en verslaving opgenomen om de dubbele diagnose duidelijk te maken.

De titel van dit boek, Seeking Safety, geeft de basisfilosofie van de behandeling weer: wanneer iemand zowel een actuele verslaving als PTSS heeft, is het creëren van veiligheid het meest urgent. ‘Veiligheid’ is een paraplubegrip waar verschillende onderdelen onder vallen: stoppen met middelengebruik, verlagen suïciderisico, het risico op hiv minimaliseren, het loslaten van onveilige relaties (zoals huiselijk geweld en drugsgebruikende vrienden), controle krijgen over ernstige symptomen (zoals dissociatie) en het stoppen van zelfdestructief gedrag (zoals snijden).

Veel van deze zaken zijn zelfdestructieve gedragingen die leiden tot hernieuwde traumatisering, vooral bij slachtoffers van kindermishandeling, wat bij een groot deel van de mensen met deze dubbele diagnose voorkomt (Najavits et al., 1997).

Ook al is het trauma lang geleden gebeurd, patiënten gaan op zo’n manier met zichzelf om dat ze het trauma herhalen, terwijl ze geen aandacht besteden aan hun behoeften en de ontstane pijn (soms om te voldoen aan kortetermijnimpulsen). Dit typeert patiënten die zijn misbruikt, waarbij patiënten zichzelf nu lijken te mishandelen; dit is geen toeval, maar geeft juist een verband weer tussen hun stoornissen. Seeking Safety helpt patiënten zich te bevrijden van dergelijk negatief gedrag en helpt hun zo zich te bevrijden van het trauma op een diep emotioneel niveau.

De behandeling is ontwikkeld om voortdurend aandacht te kunnen besteden aan zowel PTSS als verslaving. De beide stoornissen worden gedurende dezelfde periode door dezelfde hulpverlener behandeld. Dit geïntegreerde model staat in contrast met een sequentieel model, waarbij de patiënt behandeld wordt voor één stoornis, waarna de andere stoornis wordt behandeld, met een parallel model waarbij de patiënt in behandeling is voor beide stoornissen bij verschillende behandelaren, en met een enkelvoudig model waarin de patiënt behandeld wordt voor één stoornis (Weiss & Najavits, 1998). Een geïntegreerd model wordt in beginsel geadviseerd voor de dubbele diagnose (Abueg & Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Brady et al., 1994; Brown et al., 1995; Evans & Sullivan, 1995; Fullilove et al., 1993; Kofoed et al., 1993). In de praktijk blijkt echter dat de stoornissen veelal niet tegelijkertijd worden behandeld (Abueg & Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans & Sullivan, 1995).

Wanneer patiënten bij een instelling voor PTSS of algemene GGZ binnenkomen, worden meestal alleen de traumaproblemen behandeld. Als ze binnenkomen bij een verslavingsinstelling, worden ze vaak aangemoedigd alleen te werken aan de verslaving (Abueg & Fairbank, 1991; Bollerud, 1990; Evans & Sullivan, 1995). Een patiënt vertelde zelfs dat ze had moeten liegen over haar verslavingsprobleem om een programma voor PTSS binnen te komen, omdat het programma geen patiënten accepteerde met verslavingsproblemen – een niet ongebruikelijk beleid. In veel instellingen zijn hulpverleners terughoudend om te screenen op de ‘andere’ stoornis (Bollerud, 1990; Fullilove et al., 1993). Soms omdat ze onzeker zijn over hoe ze deze vervolgens moeten behandelen. De schaamte en geslotenheid van patiënten over trauma en verslaving kan ertoe leiden de behandeling op te splitsen (Brown et al., 1995). Behandelingen van een dubbele diagnose richten zich op gezamenlijk voorkomende stoornissen en geven vaak meer algemene dan gespecialiseerde behandeling van één specifieke diagnose. De behoefte aan behandeling is waarschijnlijk heel anders voor een patiënt met schizofrenie en verslaving, dan voor een patiënt met PTSS en verslaving (Weiss, Najavits & Mirin, 1998b).

Integreren van de behandeling heeft uiteindelijk zowel een intrapsychisch doel voor de patiënt als een doel gericht op het systeem van de behandeling: om beide stoornissen te ‘bezitten’, de relatie tussen de stoornissen te herkennen en minder vaak ten prooi te vallen wanneer de ene stoornis de andere triggert. De inhoud van deze behandeling geeft patiënten daarom de gelegenheid verbanden te leggen tussen de twee stoornissen in hun leven – in welke volgorde ze naar voren kwamen en waarom, wat voor effect herstel van de ene stoornis op de andere heeft, en wat hun oorsprong is in andere levensproblemen (zoals armoede).

Daarnaast worden de behandelaren begeleid om de ene stoornis als een soort hefboom te gebruiken waarmee ze patiënten kunnen helpen de andere stoornis te boven te komen. Patiënten leggen bijna nooit de nadruk op de beide stoornissen tegelijk. Sommigen willen lang praten over hun PTSS en geloven dat de verslaving niet echt een probleem is. Anderen erkennen de verslaving, maar zijn bang aandacht te besteden aan PTSS. De wens om aspecten van je ervaring te ontkennen, is veel kenmerkender bij deze stoornissen dan bij vele andere As-I-stoornissen (bijvoorbeeld diepe depressie, gegeneraliseerde angststoornis). De schaamte en geslotenheid rondom trauma en verslaving en angst voor het oordeel van anderen, leiden veelal tot ontkenning. De ontkenning kan intrapsychisch zijn, zoals bij dissociatieve fenomenen, of extern, zoals bij oneerlijkheid over de verslaving. Er zijn in ieder geval gedegen therapeutische vaardigheden nodig om patiënten voortdurend te laten focussen op beide stoornissen.

De integratie van de behandeling komt ook op interventieniveau voor. Elk onderwerp kan worden toegepast op zowel PTSS als verslaving. Bijvoorbeeld ‘Grenzen stellen binnen relaties’ kan zowel op PTSS worden toegepast (weggaan uit een relatie met geweld) als op verslaving (bijvoorbeeld om je huisgenoot te vragen te stoppen met marihuanateelt). De integratie van de behandeling wordt ook teweeggebracht door de soepele beweging tussen de vier inhoudsgebieden van de behandeling – cognitief, gedragsmatig, interpersoonlijk en casemanagement. Het verweven van deze gebieden kan patiënten helpen de verbanden tussen hun gedachten, gedragingen, relaties, hun ervaring en functioneren in de wereld te herkennen.

Het is van belang te vermelden dat ‘integratie’ betekent dat er tegelijkertijd aandacht wordt besteed aan beide stoornissen in het heden. Het is er niet op gericht patiënten in detail te laten vertellen over vroeger, dat is nu juist niet de bedoeling van deze behandeling (zie ook paragraaf 1.3.7, ‘Wat is geen onderdeel van de behandeling?’). Het betekent juist dat je patiënten helpt te leren van de twee stoornissen: te begrijpen waarom ze samen voorkomen, de relatie tussen de stoornissen in het heden te exploreren (bijvoorbeeld het gebruik van crack vorige week om te kunnen omgaan met flashbacks van PTSS), het herstel van de stoornissen te begrijpen (bijvoorbeeld: als ik niet meer gebruik, kan mijn PTSS eerst slechter worden, voordat het beter wordt), het begrip te verhogen dat verslaving een poging is om om te gaan met de pijn van trauma, en veilige-copingvaardigheden aan te leren die gericht zijn op beide stoornissen.

Samenvattend: patiënten worden aangemoedigd in te zien dat herstel van elke stoornis apart aandacht vergt voor beide stoornissen. Het betekent niet dat je patiënten gaat vertellen: ‘Je moet eerst clean worden voordat je kunt omgaan met je PTSS’, of: ‘Wanneer je om kunt gaan met je PTSS, gaat je verslavingsprobleem ook over’ (berichten die patiënten soms horen tijdens behandelingen). In plaats hiervan is het de bedoeling controle te krijgen over de beruchte negatieve spiraal waarbij de ene stoornis de andere stoornis aanwakkert. De thema’s die bij beide stoornissen voorkomen, zoals ‘geslotenheid’ en ‘controle’, worden extra benadrukt.

Het is moeilijk voor te stellen dat twee psychische stoornissen afzonderlijk maar vooral in combinatie zorgen voor ernstige demoralisatie en verlies van idealen. In het PTSS-werkveld is geschreven over het verlies van idealen, bijvoorbeeld in het werk van Janoff- Bulman (1992) die ‘gebroken veronderstellingen’ beschrijft en het werk van Frankl over de zoektocht naar zingeving. Zoals een patiënt zei: ‘Ik voel me alsof iedereen goed geboren wordt, maar de wereld dit kapotmaakt. Ik vraag me steeds af: wat heeft het voor zin om te leven? En ik kan het antwoord maar niet vinden.’

Trauma kan een existentieel dilemma oproepen: wanneer mensen het lijden en het kwaad hebben ervaren, blijven deze overlevenden dan op dat niveau hangen, waarbij ze continu handelen in wantrouwen, vernietiging en afzondering (ten opzichte van zichzelf en anderen)? Of stijgen ze erbovenuit en creëren ze een nieuwe dialoog van eerlijkheid, integriteit, verbinding en hogere waarden? Deze contrasten komen voor in de literatuur over trauma, bij Holocaustslachtoffers, oorlogsveteranen, misdaadslachtoffers of slachtoffers van kindermishandeling (Frankl, 1963; Herman, 1992; Shay, 1994). Specifiek onderzoek heeft laten zien dat het welbevinden van mensen met een trauma die in staat zijn een positieve betekenis uit hun lijden te halen, hoger is dan dat van mensen die dit niet kunnen (Janoff-Bulman, 1997). Veel patiënten vinden een verlies van idealen, zoals bijvoorbeeld vertrouwen, erger dan externe condities, zoals armoede of werkloos zijn.

Er is ook een verlies van idealen bij verslaving. De focus van het leven is vernauwd, en in het ergste geval leeft men ‘in de marge’, omgeven door mensen die er niet mee kunnen omgaan, de realiteit wegdrukken en het verband met een normaal leven (baan, huis, relaties) verliezen, liegen over verslaving en niet om kunnen gaan met emotionele pijn. Het is opvallend dat de belangrijkste behandeling in de Verenigde Staten voor verslaving in de twintigste eeuw, de AA, de enige behandeling is voor een psychische stoornis met een grote spirituele component. Het AA-doel om een leven met morele integriteit te leiden, is een tegengif voor de achteruitgang van idealen die voorkomt bij een verslaving.

Deze behandeling probeert uitdrukkelijk idealen die verloren zijn gegaan te herstellen. De titel van elk onderwerp is bedoeld als een positief ideaal, een ideaal dat het tegenovergestelde is van een aspect van PTSS en verslaving. Bijvoorbeeld: eerlijkheid staat tegenover ontkenning, liegen en het ‘negatieve zelf’. Verbinding is het tegenovergestelde van onverantwoordelijkheid en impulsiviteit. Goed voor jezelf zorgen is een oplossing voor de lichamelijke verwaarlozing die voorkomt bij PTSS en verslaving. De quote bij ieder onderwerp is bedoeld om te inspireren, en de taal die door de behandeling heen wordt gebruikt, benadrukt waarden als ‘respect’, ‘zorg’, ‘integratie’, ‘bescherming’ en ‘herstel’. We hopen dat door de focus op wat mogelijk is patiënten gemotiveerd raken om te werken aan herstel. Als hun gevraagd wordt hun middelengebruik te stoppen, dan moet er iets beters voor in de plaats komen.

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is de basis voor deze behandeling, omdat het goed past bij de eerstefasebehandeling ‘Veiligheid’. Beck, Emery en Greenberg (1985) hebben verscheidene sleutelbegrippen van cognitieve gedragstherapie beschreven. De therapie is gericht op het hier en nu en op een probleem, om de huidige symptomen te verminderen. Ze is kortdurend en gestructureerd met als doel om in korte tijd veel behandelwinst te behalen. Ze is educatief, met de nadruk op de oefening van nieuwe vaardigheden. Ze is directief en gericht op samenwerken. Ze ondersteunt patiënten (zoals een goede ouder zou doen), terwijl tevens de volwassen inbreng van de patiënt benadrukt wordt. Deze processen geven in de behandeling een tegenwicht tegen de hulpeloosheid en het verlies van controle die voorkomen bij PTSS en verslaving. CGT maakt tevens gebruik van zelfcontroletechnieken om patiënten adequaat gedrag te leren dat ze nog niet ontwikkeld hadden of dat achteruit was gegaan door de verslaving en PTSS (probleem oplossen, cognitieve controle, vaardigheden in relaties en zelfzorg). Dergelijke copingvaardigheden worden expliciet aangeraden door experts op het gebied van PTSS en verslaving (Ouimette et al., 1999). Cognitieve gedragstherapie biedt duidelijke training in terugvalpreventie, die veel wordt gebruikt om terugval in middelengebruik te voorkomen (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993; Carroll et al., 1991; Marlatt & Gordon, 1985). De therapie is ook direct toepasbaar bij PTSS (Foy, 1992).Verder is cognitieve gedragstherapie volgens onderzoek een van de meest veelbelovende benaderingen van zowel PTSS (Marks, Lovell, Noshirvani, Livanou & Thrasher, 1998; Ruzek et al., 1998; Solomon et al., 1992) als verslaving (Carroll et al., 1991; Maude-Griffin et al., 1998; Najavits & Weiss, 1994a).

Bij de gedragsmatige onderwerpen worden patiënten aangemoedigd zich te verbinden aan actie. De grondgedachte wordt uitgelegd: het is niet voldoende om te praten over actie, maar het doen is essentieel. Tijdens iedere sessie verbinden patiënten zich aan een concrete stap om zich te richten op herstel (zie ook hoofdstuk 2). Behandelaren worden aangemoedigd te luisteren naar het gedrag van de patiënten in plaats van alleen naar hun woorden om hen zo effectief mogelijk te horen (bijvoorbeeld zelfdestructief gedrag als een roep om hulp). Met de veilige-copinglijst worden patiënten ondersteund om grip te krijgen op hun gedrag; dat wat er ook in hun leven gebeurt, ze ermee kunnen leren omgaan zonder middelen.

Door gebruik te maken van standaard cognitieve behandelinterventies wordt aandacht besteed aan het belang van cognitie, zoals het identificeren van hoop en het herstructureren. Patiënten worden daarnaast ondersteund om de betekenis van middelengebruik in de context van hun PTSS te onderzoeken (zelfmedicatie?, compensatie?, langzame suïcide?, wraak?). Verstoorde cognities (Burns, 1980) die worden vastgesteld bij PTSS en verslaving (zoals ‘verdraaiing van tijd’, ‘jezelf wat aandoen’, ‘bederfelijke gedachten’) worden gezet tegenover gezondere gedachten (zoals ‘goed leven’, ‘luisteren naar je gevoelens’ en ‘je hebt keuzes’). Het behandelonderwerp ‘Begrip voor jezelf’ wordt gebruikt als een manier om cognitie en emotie met elkaar te verbinden, om op een dieper niveau de redenen achter je acties te begrijpen in plaats van ze te veroordelen. PTSS betekent niet ‘gek’, maar een overweldigende emotionele pijn; verslaving betekent niet ‘slecht’, maar eerder een slechte poging om problemen op te lossen. Kortom, de betekenis die mensen aan hun leven geven kan heel verschillend zijn. De een vertelt misschien het verdrietige verhaal van iemand die kapotgegaan is aan het leven, een ander kan het positieve verhaal vertellen van iemand die tegenspoed te boven is gekomen. Het doel van de cognitieve onderwerpen is het zingevingssysteem van patiënten te verschuiven naar zelfrespect en aanpassing.

Oorspronkelijk was de behandeling alleen maar cognitief en gedragsmatig. De domeinen interpersoonlijk en casemanagement zijn toegevoegd nadat duidelijk was geworden, door met patiënten te werken, dat deze thema’s net zo belangrijk waren. De interpersoonlijke onderwerpen beslaan nu een derde van de behandeling. Casemanagement begint tijdens de eerste sessie en er wordt aandacht aan besteed tijdens elke sessie van de behandeling. Het interpersoonlijke domein is een gebied met speciale aandacht, omdat PTSS vooral ontstaat door trauma in contact met anderen (in contrast met natuurrampen en ongelukken, Kessler et al.,1995). Of het trauma nu voortkomt uit fysiek of seksueel geweld tijdens de kindertijd, uit oorlogshandelingen of misdaad, ze hebben allemaal een interpersoonlijke waarde die leidt tot wantrouwen ten opzichte van anderen, verwarring over wat verwacht kan worden in relaties en bezorgdheid over de terugkeer van machtsmisbruik (Herman, 1992; Shay, 1994), zowel bij slachtoffers als daders.

Ook verslaving wordt vaak veroorzaakt en bestendigd in relaties. Veel patiënten groeiden op met verslaafde familieleden en verslaving kan een manier zijn om geaccepteerd te worden door anderen (Miller, Downs & Testa, 1993) en om om te gaan met interpersoonlijke conflicten (Marlatt & Gordon, 1985). Zoals opgemerkt door Trotter (1992) houden patiënten met PTSS en verslaving zich vaak meer bezig met interpersoonlijke zaken dan met zaken rondom autonomie (bijvoorbeeld functioneren binnen het werk). Dit is veelal een latere stap in de ontwikkeling.

De interpersoonlijke onderwerpen van de behandeling proberen de patiënten te helpen optimaal gebruik te maken van mensen die hen ondersteunen en afstand te nemen van mensen die destructief zijn. Er is een mogelijkheid om belangrijke derden uit te nodigen bij een sessie om het herstel van de patiënt te bevorderen. Patiënten worden aangemoedigd eerlijk te zijn als dit veilig is, maar ook om te herkennen dat ze alleen zichzelf kunnen veranderen en dat het proberen om anderen te veranderen niet een productieve focus is tijdens vroeg herstel. Ze worden ondersteund om de parallellen te onderzoeken in de relaties tussen zichzelf en anderen (bijvoorbeeld dat het normaal is om problemen te hebben bij het stellen van grenzen, zowel intern als extern met anderen) en extreme relatiedynamiek te herkennen die trauma (overbetrokkenheid, verstrikt raken) en verslaving oproepen (vrienden die middelen blijven aanbieden).

Het onderdeel casemanagement kwam voort uit de gegevens van de Seeking Safety-pilotstudie die liet zien dat veel patiënten weinig behandeling hadden ondergaan voordat ze dit programma startten (Najavits et al., 1998e; Najavits, Dierberger & Weiss, 1999a). Dit was het tegenovergestelde van wat men verwacht had, namelijk, dat het patiënten zouden zijn die al veel behandelingen achter de rug zouden hebben. Sommige patiënten met PTSS en verslaving ondergaan inderdaad veel behandeling, vooral wanneer ze zorg krijgen via een zorgstelsel als het veteraneninstituut voor klinische opnames (Brown & Wolfe, 1994). Voor deze studie werden de patiënten geworven via advertenties in de krant, wat een heel andere groep aantrok. De meeste patiënten hadden ondersteuning nodig om de benodigde zorg te krijgen (medicatie, job counseling, huisvesting, enzovoort). Een uitgebreide discussie over de rationale en methoden van casemanagement wordt beschreven in het behandelonderwerp ‘Inleiding op de behandeling; casemanagement’. Kort samengevat, er wordt van uitgegaan dat psychologische interventies alleen werken wanneer patiënten een goede basis hebben.

De technieken an sich zijn inert, ze komen tot leven door de persoon van de behandelaar. Onderzoek laat zien dat voor patiënten met verslaving de effectiviteit van een behandeling meer bepaald wordt door de behandelaar dan door de theoretische achtergrond of de karakteristieken van de patiënt (Luborsky et al., 1986; McLellan, Woody, Luborsky & Goehl, 1988; Najavits, Crits-Christoph & Dierberger, 2000; Najavits & Weiss, 1994b). Zelfs het opsplitsen van een behandeling in inhoud en proces is kunstmatig (Strupp & Binder, 1984). De behandelaar geeft aan hoe de behandeling vormgegeven wordt en kan de impact ervan versterken of verzwakken. Hoe ernstiger de problematiek van de patiënten, des te lastiger het therapeutische proces is (Imhof, 1991; Imhof et al., 1983).

De processen van de behandelaar die in deze behandeling worden benadrukt zijn: een werkrelatie vestigen, empathie hebben voor de ervaringen van de patiënten, gebruikmaken van de copingvaardigheden in je eigen leven (bijvoorbeeld: de patiënt geen dingen vragen te doen die je zelf niet kunt), patiënten controle geven waar dat mogelijk is (omdat verlies van controle hoort bij trauma en verslaving), voordoen wat het betekent om ‘dicht bij’ de patiënten te komen (je uiterste best doen binnen professionele grenzen om de patiënten beter te laten worden) en feedback verkrijgen van patiënten over hun echte reactie op de behandeling.

De keerzijde van deze positieve processen is de negatieve tegenoverdracht, waaronder harde confrontatie, sadisme, patiënten geen verantwoordelijkheid geven, slachtoffer worden van misbruik van de patiënt, machtsproblematiek en het in groepsverband toestaan dat een patiënt het zwarte schaap is. Zoals gesuggereerd door Herman (1992) kunnen behandelaren zonder het te weten de rollen van het trauma herhalen – slachtoffer, dader of toeschouwer. Daarom is er ook aandacht voor de ‘paradox van tegenoverdracht’ bij PTSS en verslaving. PTSS en verslaving kunnen een tegenovergestelde tegenoverdrachtsreactie oproepen en het is voor behandelaren moeilijk dit in balans te houden. PTSS roept soms sympathie en identificatie met de kwetsbaarheid van de patiënt op, wat kan leiden tot te veel ondersteuning en begrip in plaats van eigen verantwoordelijkheid en groei. Verslaving roept soms bezorgdheid en angst over het middelengebruik op, wat kan leiden tot scherpe veroordeling en confrontatie. Behandelaren bevinden zich veelal aan een van deze twee kanten. Het doel voor behandelaren is om het prijzen en belonen van de patiënt en de patiënt zelf verantwoordelijk maken te integreren: dit wordt gezien als de twee centrale processen in de behandeling.

Er wordt bij elk onderwerp op verschillende manieren aandacht besteed aan het proces van de behandelaar: een ‘oriëntatie’ die achtergrond geeft over het onderwerp en discussie over de tegenoverdrachtsproblematiek, ‘uitdagende casuïstiek’ die specifieke uitdagingen behandelt voor de behandelaren om te oefenen en een ‘eind-van-de-sessievragenlijst’ waarmee na iedere sessie feedback van de patiënt wordt gevraagd (zie hoofdstuk 2). Ondanks dat de behandeling zeer gestructureerd is, is de behandeling toch ontworpen om flexibel te worden aangepast naar voorkeur van de behandelaar. Bijvoorbeeld, sommige behandelaren houden ervan formulieren te gebruiken tijdens sessies, andere niet. Ze worden er optioneel bijgegeven. Veel onderwerpen hebben verschillende subonderwerpen waaruit gekozen kan worden. In plaats van een strikt protocol zijn er verschillende manieren om het materiaal te gebruiken. Er is geen voorgeschreven volgorde van onderwerpen en er zijn verschillende manieren om de behandeling uit te voeren (zie hoofdstuk 2). Kortom: de individuele stijl van behandelaren wordt gerespecteerd en ze krijgen gedurende de hele behandeling ondersteuning bij hun moeilijke rol.

Naast de vijf belangrijkste principes kunnen er nog andere kenmerken van de behandeling worden beschreven.

Verschillende strategieën zijn afgeleid van educatief onderzoek om een maximaal leereffect te verkrijgen (Najavits & Garber, 1989), zoals ‘contrasteducatie’ (vergelijk van extremen zoals veilige tegenover onveilige coping, ondersteunende tegenover destructieve mensen), voorbereiden op rollen (expliciet aan patiënten vertellen hoe ze het meest uit de behandeling kunnen halen), educatie over generalisatie (vragen aan patiënten een nieuwe vaardigheid uit te leggen aan een partner die hun kan vertellen het toe te passen), gestructureerde behandeling (iedere sessie volgt eenzelfde format), beleven van thema’s en materiaal (bijvoorbeeld de quote bij ieder onderwerp) en geheugensteuntjes (bijvoorbeeld een lijst van de belangrijkste kerngedachten van de behandeling – zie hoofdstuk 2).

Om de hoop van patiënten en behandelaren te doen toenemen, richt de behandeling zich meer op het heden en de toekomst dan op het verleden, en richt die zich meer op de kracht van de patiënten dan op hun ziek zijn. Het is noodzakelijk je bewust te zijn van de tekortkomingen van de patiënten tijdens de eerste fase van de behandeling, waar het doel is om patiënten te helpen veilig te functioneren. Je richten op het verleden of de pathologie lijkt patiënten te demoraliseren. Het is dus van belang optimisme uit te stralen, doelen hoog te stellen (geloven dat patiënten echt beter kunnen worden) en gebruik te maken van beloning in plaats van straffen om verandering te bewerkstelligen. Speciale technieken zijn er om patiënten bij de start van iedere sessie te laten vertellen over goede coping, te leren van compassie in plaats jezelf de schuld te geven, patiënten de mogelijkheid te geven altijd terug te komen in de behandeling (behalve in het geval van fysiek gevaar) en pas in de latere stadia van de behandeling aandacht te besteden aan trauma uit het verleden en psychodynamische interpretatie (zie paragraaf 1.3.7 ‘Wat is geen onderdeel van deze behandeling?’).

De behandeling is ontworpen om eenvoudige, alledaagse woorden te gebruiken, jargon te vermijden en geen wetenschappelijk termen te gebruiken en zoveel mogelijk de ervaringen van patiënten terug te laten komen in hun eigen woorden. Bijvoorbeeld: ‘overdenken’ wordt gebruikt in plaats van ‘cognitieve herstructurering’ ,‘verbintenis’ in plaats van ‘huiswerk’, ‘eerlijkheid’ in plaats van ‘assertiviteit’ en ‘emotionele pijn’ in plaats van ‘psychiatrisch symptoom’. Om te kunnen focussen op kracht in plaats van pathologie, werden alle negatieve termen positief gelabeld, nadat duidelijk was geworden dat negatieve taal ervoor zorgde dat patiënten zich slechter over zichzelf voelden. De standaard CGT-uitdrukking ‘Verstoorde cognities’ werd omgebouwd tot ‘Zingeving creëren’. Behandelaren worden gestimuleerd om patiënten te laten beslissen welke taal het beste bij hen past. Bijvoorbeeld, sommige patiënten met PTSS geven de voorkeur aan ‘beter worden’ boven ‘herstel’, omdat ze geloven dat hoe of wat ze ook worden, het trauma hen voor altijd heeft veranderd. PTSS is een onderdeel van het ‘zijn’ in plaats van een medische ziekte waar iemand van kan genezen. Tot slot, de gebruikte taal is waar mogelijk genderneutraal, zodat zowel mannen als vrouwen zich in het materiaal kunnen herkennen. Voorbeelden van patiënten komen van beide genders en van verschillende typen trauma.

De behandeling probeert materiaal te bieden dat praktisch zeer bruikbaar is: lijsten van voorzieningen, uitgebreide hand-outs van elk onderwerp, een uitgebreide lijst van veilige-copingvaardigheden, speciale oefeningen voor tijdens de sessies (een uitgeschreven handleiding om gronden te oefenen). Het doel is dat patiënten nooit hoeven te geloven dat er niets is wat ze kunnen doen. Als één idee niet werkt, kan een ander idee worden geprobeerd.

Met zo veel geschreven materiaal is het een uitdaging om de behandeling therapeutisch te houden in plaats van didactisch of intellectueel. Een manier om dit te doen is het materiaal te koppelen aan huidige en specifieke problemen in het leven van patiënten en indien mogelijk vaardigheden direct in en buiten de sessie te oefenen, zodat patiënten – in de woorden van de beroemde pedagoog John Dewey – ‘leren door te doen’ (Dewey, 1983).

Hoewel het materiaal voorschrijft hoe de sessies idealiter uitgevoerd moeten worden, is er ook veel aandacht voor de realiteit van het klinische werk. Er worden ‘klinische waarschuwingen’ gegeven voor materiaal dat sommige patiënten misschien van streek kan maken. Voor elk onderwerp zijn er ‘suggesties’ voor zaken die tijdens de behandeling naar voren kunnen komen. ‘Uitdagende casuïstiek’ is beschikbaar voor ieder onderwerp om te laten zien welke uitdagende opmerkingen patiënten kunnen maken; een sectie over ‘wat niet werkte’ bij de ontwikkeling van deze behandeling staat aan het eind van hoofdstuk 2. Door de gehele behandeling is er aandacht voor de grenzen in het leven van de patiënten. Verder worden simplistische oplossingen vermeden bij de uitvoering van de strategieën (zoals positief denken bij de cognitieve onderwerpen).

De invloed van zorgmanagement, de gangbare korte opname van veel patiënten met verslaving (Crits-Christoph & Siqueland, 1996) en de ernst van patiënten met deze dubbele diagnose kan voor de nodige druk zorgen om zo snel mogelijk hulp te bieden. Seeking Safety is in eerste instantie getest als een kortetermijngroepsbehandeling (drie maanden) met één behandelaar, om te evalueren of er winst behaald kon worden binnen deze grenzen (Najavits et al., 1998e). Het kan, en hopelijk gebeurt dit ook, toegepast worden gedurende een langere periode als de setting het toelaat, maar voor de meeste patiënten is er te weinig tijd en moet er snel veel bereikt worden. De sessies zijn er dus op gericht om het beste gebruik te maken van de beschikbare tijd. De uren buiten de sessie worden waar mogelijk gebruikt om te werken aan herstel (bijvoorbeeld casemanagementtelefoontje plegen tijdens de sessie, je aan je afspraken houden tussen de sessies). Een van de belangrijkste vaardigheden waar een behandelaar over moet beschikken, is ‘gerichtheid’ om de sessie doelgericht te houden.

Er is veel aandacht besteed aan het toegankelijk en aantrekkelijk maken van de behandeling met middelen als het levenskeuzespel, het opnemen van therapeutische tapes in de sessie, het aanbieden van zelfexploratievragen op hand-outs voor patiënten, het gebruik van metaforen en een quote om ieder onderwerp mee te laten starten. Deze inspanningen zijn vooral belangrijk voor patiënten met PTSS en verslaving, een beperkter en meer therapieresistente groep dan patiënten met alleen verslaving (Brady et al., 1994; Najavits et al., 1996b, 1998c). Deze groep kenmerkt zich vooral vroeg in de behandeling door slechte concentratie, dissociatie en impulsiviteit. Dit kan het effect van een traditionele verbale therapie beperken. Veel is geschreven over de noodzaak de patiënten te ‘verleiden tot’ de behandeling. (Abueg & Fairbank, 1991; Jelinek & Williams, 1984; Kofoed et al., 1993). Het hoge percentage drop-out in verslavingsbehandeling (Craig, 1985) vraagt om veel inspanning om de behandeling te laten werken. Cognitieve gedragstherapie wordt soms gezien als technisch, oppervlakkig en niet gericht op gevoelens (Clark, 1995; Gluhoski, 1994), dus het lijkt extra belangrijk deze behandeling zo creatief mogelijk te maken. Sterker nog, het maakt gebruik van een primitief defensiemechanisme van PTSS – het inzetten van fantasie – als een middel tot herstel (Herman, 1992).

De behandeling van verslaving en geestelijke gezondheidszorg zijn tijdens de twintigste eeuw twee verschillende culturen geweest. Elke cultuur heeft eigen strategieën opgebouwd naar aanleiding van klinische ervaring met veel patiënten. Voor behandelaren die voor het eerst gaan werken in verslavingszorg, is er meestal een steile leercurve. Op verschillende manieren is deze behandeling erop gericht verslaving tot prioriteit te stellen tijdens iedere sessie: laten zien dat het van belang is verslavingsincidenten te begrijpen, maar dat er nooit een excuus is om te gebruiken (d.w.z. het is altijd mogelijk om er op een betere manier mee om te gaan); het gebruiken van urineanalyse en blaastesten; valideren van twijfel bij het stoppen van gebruik; erkennen dat stoppen niet goed kan voelen; begrijpen hoe het gebruik van middelen verschillende PTSS- en andere symptomen kan ‘oplossen’ op korte termijn (hoewel dit niet werkt op de lange termijn); begrip hebben voor de biologische basis van verslaving; herkennen van ontkenning en andere verdedigingsmechanismen die voorkomen bij verslaving; abstinentie kiezen als doel, of mogelijk harm reduction; en ten zeerste adviseren zelfhulpgroepen te bezoeken, maar nooit dwingen.

Er zijn twee belangrijke gebieden waar de behandeling nadrukkelijk niet op gericht is: ingaan op trauma in het verleden en inzichtgevend psychodynamisch werk. Ingaan op trauma uit het verleden is op zichzelf een belangrijke interventie voor PTSS bij verschillende behandelingen, zoals rouw (Herman, 1992), exposuretherapie (Foa & Rothbaum, 1998), eye movement desensitization reprocessing (EMDR) (Shapiro, 1995), de telmethode (Ochberg, 1996), de terugdraaimethode (Muss, 1991) en gedachtetherapie (Thought Field Therapy) (Figley, Bride & Mazza, 1997).

Door direct met de traumaherinneringen aan de slag te gaan, hebben ze niet langer een emotionele macht over de patiënt. Bijvoorbeeld, bij exposuretherapie (Foa & Rothbaum, 1998) beschrijft de patiënt het trauma in detail (imaginaire exposure), wordt misschien het traumaverhaal op tape gezet en er buiten de sessies om naar geluisterd, en wordt de patiënt geconfronteerd met herinneringen van het trauma (in vivo exposure, zoals het rijden over een brug waar een aanval plaatsvond).

Wanneer de patiënt deze traumatriggers onder ogen ziet, wordt hij overweldigd door emotie – angst, verdriet of woede. Dit wordt langzaam minder door herhaalde exposure. De therapie volgt een klassiek gedragsmatig model van exposure van stimuli die angst oproepen. Het is heel effectief voor de behandeling van PTSS, in negen sessies of een langere versie voor complexere casuïstiek (Foa & Rothbaum, 1998; Marks et al., 1998). De ‘rouw’-fase beschreven door Herman (1992) is vergelijkbaar, maar deze fase is afgeleid van psychodynamische invloeden, benadrukt het leven voorafgaand aan het trauma, probeert te begrijpen wat er gebeurd is en legt nadruk op hoe het trauma de relatie beïnvloedt en maakt gebruik van het verbeelden van trauma.

Er zijn verschillende redenen waarom traumaherinneringen niet nader worden geëxploreerd in Seeking Safety. Het is ten eerste niet bekend of het veilig en effectief is voor patiënten die middelen gebruiken. Verschillende deskundigen hebben aangegeven dat voor patiënten die middelen gebruiken een dergelijke aanpak pas kan beginnen wanneer ze een periode stabiel zijn wat betreft abstinentie en algeheel functioneren (Chu, 1988; Keane, 1995; Ruzek et al., 1998; Solomon, Gerrity & Muff, 1992). De vrees bestaat dat wanneer patiënten worden overweldigd door pijnlijke herinneringen uit het verleden het middelengebruik toe zou kunnen nemen als een vorm van coping. Verder is Seeking Safety in eerste instantie getest in een in tijd begrensde groepssetting, wat niet de juiste context leek om exposuremethoden uit te voeren bij patiënten met deze dubbele diagnose (Najavits et al., 1997). Zelfs het benoemen van traumaervaringen blijkt andere patiënten te triggeren en tijdens een korte groepsbehandeling is er mogelijk te weinig tijd om er dieper op in te gaan.

Echter, wanneer Seeking Safety uitgevoerd wordt als een individuele therapie in een langer tijdsbestek, kan het worden gecombineerd met exposuretherapie. Tot dusverre lijkt het een goed samengaande mix van behandelingen. In ‘empirische resultaten’ wordt later in dit hoofdstuk een pilotstudie beschreven waarbij deze combinatie onder een groep mannen is uitgeprobeerd (Najavits, Schmitz, Gotthardt & Weiss, 2001). In hoofdstuk 2 zijn richtlijnen weergegeven om de behandeling te combineren. Totdat verder onderzoek de brede toepassing van exposuretechnieken binnen de populatie met een dubbele diagnose beschrijft, vormt het geen onderdeel van Seeking Safety.

Inzichtgevende psychodynamische therapie wordt tevens uitdrukkelijk vermeden in Seeking Safety. Er is weinig aandacht voor het proces van de relatie van de patiënt tot de behandelaar of in de groepsbehandeling: de relatie onderling tussen groepsleden. Intrapsychische motieven of dynamische inzichten worden ook niet onderzocht. Hoewel deze krachtige interventies in een later stadium van behandeling waarschijnlijk goed werken, zijn ze voor dit stadium te vergaand en raken patiënten er mogelijk van overstuur. Voor meer over dit onderwerp, zie het behandelonderwerp ‘Veiligheid’.

Oorspronkelijk werd de behandeling uitgevoerd in blokken van cognitieve, gedragsmatige en interpersoonlijke sessies (elk acht, met alle sessies in een vaste volgorde) in een poging de patiënt de mogelijkheid te bieden het domein te beheersen. Voor elke module werd een aparte veilige-copinglijst gebruikt. Dit werkte niet goed. Patiënten gaven er de voorkeur aan te bewegen tussen de domeinen in plaats van vast te zitten aan een domein gedurende een aantal weken. Ze leerden beter door de domeinen met elkaar te verweven in plaats van ze te scheiden. Vandaar dat het huidige format zowel patiënten als behandelaren de mogelijkheid biedt te kiezen uit de verschillende onderwerpen.

De onderwerpen hadden bijvoorbeeld de naam: ‘Verstoorde cognities’ en het ‘Beschadigde zelf’, deze zijn nu ‘Zingeving creëren’ en ‘PTSS, hervind je kracht’. Materiaal dat werd gezien als pathologisch is of verwijderd of neergezet als contrast tegenover gezond copinggedrag (compassie tegenover scherpe zelfveroordeling, de gespleten persoon tegenover de geïntegreerde persoonlijkheid). Het bleek dat dit veel meer ondersteuning en motivatie bood aan patiënten.

Patiënten werden willekeurig aan een andere persoon in de groep gekoppeld om een ‘buddy’-systeem te creëren (iemand om mee naar de AA te gaan, iemand om te bellen wanneer ze een sessie gemist hadden, iemand om zich aan te binden). Patiënten gaven dit onderdeel een erg lage waardering en het leek ernstige problemen op te leveren bij het grenzen stellen.

Het huiswerk volgde het standaard cognitieve-therapiemodel; het was geschreven tekst, het heette huiswerk en het was verplicht. Dit is nu allemaal veranderd: het kan elke opdracht zijn die een patiënt vooruit kan helpen (zie hoofdstuk 2), het hoeft niet uitgeschreven te worden (veel patiënten vonden naar school gaan niet leuk en huiswerk brengt herinneringen van mislukking met zich mee). Het wordt ‘verbintenis’ genoemd, het wordt sterk aangeraden, maar het is nooit verplicht.

Oorspronkelijk was het idee de hand-outs eenvoudig te houden met een samenvatting van één pagina voor de patiënt en de meeste informatie in de therapeutenhandleiding te stoppen. Na hiermee geëxperimenteerd te hebben, bleek dat patiënten het juist prettig vinden veel geschreven materiaal te hebben om op terug te vallen buiten de sessies. Dit neemt tevens de druk weg bij therapeuten om een grote hoeveelheid informatie te verstrekken.

Er werd tijdens de eerste sessie aan patiënten gevraagd hun behandeldoelen te stellen, zoals: ‘Schrijf je persoonlijke doelen voor je leven op: wat wil je bereiken, wat wil je leren en hoe zou je willen leven?’ Hoewel dit wel bij andere patiënten lijkt te werken, werkt het niet bij deze populatie. Zij leken geen visie op de toekomst te hebben (een criterium dat hoort bij PTSS), hadden er moeite mee doelen te formuleren en voelden zich vaak slecht omdat het niet lukte. Ze waren wel in staat kortetermijndoelen te stellen (bijvoorbeeld de afspraken tussen de sessies).

Het is een standaardoefening bij terugvalpreventie (Marlatt & Gordon, 1985) om een levensverhaal te schrijven over je verslaving. Toen patiënten gevraagd werd hun verhaal over PTSS en verslaving op te schrijven, voelde een aantal zich extreem getriggerd en sommigen kwamen niet terug naar de behandeling. Het schrijven over je geschiedenis met PTSS is een onderdeel van exposuretherapie bij PTSS en kan extreme angst oproepen. Het is dus onveilig om het als een standaardonderdeel van deze behandeling te gebruiken. Als de combinatie van de beide behandelingen – Seeking Safety en exposure – goed gepland wordt, kan het productief zijn (Najavits et al., 2001).

Een naïeve eerste gedachte was om ieder gebruik van middelen te koppelen aan PTSS. Er zijn veel redenen waarom mensen met deze dubbele diagnose middelen gebruiken, naast een manier om om te gaan met PTSS (bijvoorbeeld gewoonte, omgaan met mensen die ook gebruiken en biologische factoren).

CGT is een van de meest gebruikte, geprotocolleerde, empirisch onderbouwde behandelingen. Het is de laatste jaren aangepast voor PTSS (zie Ruzek et al., 1998) en verslaving (Beck et al., 1993; Carroll et al., 1991). Echter, geen van deze aangepaste vormen is ontworpen voor de combinatie van PTSS en verslaving. Daarnaast zijn de hierboven beschreven kenmerken van Seeking Safety niet specifiek voor CGT. Ditzelfde geldt voor twee ‘broertjes’ van CGT, terugvalpreventie (een afgeleide van CGT voor verslaving) en training van copingvaardigheden (zie bijvoorbeeld Monti, Abrams, Kadden & Cooney, 1989).

Deze behandeling maakt gebruik van een aanpak gericht op copingvaardigheden en is recentelijk aangepast voor verslavingsproblematiek (Linehan et al., 1999). Echter, de behandeling is ontworpen voor patiënten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis en richt zich niet op PTSS. Hoewel sommige patiënten zowel een borderline-persoonlijkheidsstoornis als PTSS hebben, zijn het verschillende stoornissen (Herman, 1992; Linehan et al., 1999). In de pilotstudie met Seeking Safety voldeed maar 29% aan de criteria voor een borderline-persoonlijkheidsstoornis; de paranoïde persoonlijkheidsstoornis kwam vaker voor met 47% (Najavits et al., 1998e). DGT is ook een veel langere en intensievere therapie, met een jaar behandeling, zowel gelijktijdig in groepsverband als individueel gedurende ruim drie uur per week, plus zo nodig telefonische consultatie (Linehan et al., 1999). Seeking Safety is ontworpen als een behandeling met lage kosten (d.w.z. kortdurende groepsbehandeling met één begeleider) die kan worden uitgebreid tot een intensievere, langere en individuele behandeling wanneer patiënten toegang hebben tot meer zorg. Daarnaast verschillen ook het format van DGT, de geleerde vaardigheden, de taal en het niveau van abstractie.

Dit is een veelgebruikte, empirisch onderbouwde gedragstherapie voor PTSS. De belangrijkste techniek is de blootstelling aan traumaherinneringen en triggers. Exposuretherapie is geen onderdeel van Seeking Safety (zoals hierboven besproken in ‘Wat is geen onderdeel van de behandeling’?), hoewel het er wel mee gecombineerd kan worden. Daarnaast is het een kortere behandeling (negen tot twaalf sessies) en richt deze zich niet op verslaving, casemanagement of copingvaardigheden (hoewel er soms gebruik wordt gemaakt van interventies uit de cognitieve gedragstherapie) (Foa & Rothbaum, 1998).

Deze behandeling, gericht op verslaving (Miller & Rollnick, 1991), probeert patiënten te binden aan de behandeling door te focussen op positieve, interpersoonlijke therapieprocessen (meegaan met de weerstand, uiten van empathie, vermijden van discussie). De methode is geprotocolleerd en heeft positieve resultaten laten zien in empirische studies (Project MATCH Research Group, 1997; Miller & Rollnick, 1991). Echter, er worden geen copingvaardigheden geoefend, de methode richt zich niet op dubbele diagnose of specifiek op PTSS en is niet cognitief-gedragsmatig.

Hoewel twaalfstappenbehandelingen, zoals de AA, zeer goed te combineren zijn met Seeking Safety en vele andere psychotherapeutische behandelingen, richten ze zich alleen op verslaving (geen PTSS), gaan ze alleen uit van een abstinentiemodel, zijn ze niet ontworpen om begeleid te worden door professionele hulpverleners en bieden ze geen oefening in copingvaardigheden. Sommige psychotherapeutische aanpassingen van het twaalfstappenmodel hebben deze twee laatste kenmerken wel (Mercer, Carpenter, Daley, Patterson & Volpicelli, 1994).

Er zijn verschillende behandelingen ontwikkeld voor de dubbele diagnose. Naast Seeking Safety zijn er drie andere behandelingen onderzocht: de behandeling van PTSS en cocaïneafhankelijkheid van Dansky en anderen (Dansky, Back, Carroll, Foa & Brady, 2000), de PTSS-therapie voor middelenafhankelijkheid van Triffleman en anderen (Triffleman, Carroll & Kellogg, 1999) en het ‘transcend’-programma van Donovan en anderen (Donovan, Padin-Rivera & Kowaliw, 2001).

De behandeling van Dansky en anderen (2000) (Foa & Rothbaum, 1998) is een model van zestien sessies dat Foa’s exposuretherapie, terugvalpreventietechnieken (Carroll, 1998; Project MATCH Research Group, 1997) en psychotherapie voor PTSS en cocaïneafhankelijkheid combineert. Het verschilt van Seeking Safety door het gebruik van exposuretechnieken, de kortere duur, de gerichtheid op alleen cocaïne, het format en het gebruik van specifieke vaardigheden.

De behandeling van Triffleman en anderen verschilt van Seeking Safety door het gebruik van exposure voor PTSS, het format en het gebruik van specifieke vaardigheden. De behandeling van Donovan en anderen (2001) is een programma van twaalf weken ontwikkeld voor veteranen, bestaande uit groepsbehandeling van tien uur per week, verplichte aanwezigheid in een verslavingsprogramma en extra activiteiten (zoals vrijwilligerswerk). De behandeling focust gedurende zes weken op de ontwikkeling van vaardigheden en het leren omgaan met trauma, gebaseerd op een combinatie van constructivistische, existentiële, dynamisch cognitief-gedragsmatige theorieën en twaalfstappentheorieën. Het verschilt van Seeking Safety door het intensieve, gedeeltelijk klinische, programma, de specifieke vaardigheden en de focus op het omgaan met het trauma.

Vijf andere modellen zijn nog niet empirisch getest noch bieden ze gedetailleerd behandelmateriaal (beschrijvingen van afzonderlijke sessies en hand-outs voor patiënten). Dit betreft boeken geschreven door Trotter (1992) en Evans en Sullivan (1995), allebei vanuit de twaalfstappentraditie, een artikel door Abueg en Fairbank ((1991), die een gedragstherapeutisch model beschrijven dat ontwikkeld is in de setting van een veteranenninstituut, het artikel van Bollerud (1990) over een eclectisch model voor klinische zorg, Meisslers hoofdstuk (1999) over groepsbehandeling voor PTSS en alcoholmisbruik, en een boek van Miller en Guildry (2001).