Haushaltshilfe
Die Leistung der Haushaltshilfe gibt es auch in anderen Sozialleistungsbereichen (Unfallversicherung, Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung, Kriegsopferrecht).
Die Gewährung einer Haushaltshilfe ist von einer Grundleistung abhängig, also beispielsweise von einem Kuraufenthalt des Versicherten. Wird die Grundleistung nicht von der Krankenkasse, sondern eine entsprechende Leistung von einem anderen Sozialleistungsträger erbracht, dann hat auch dieser die Haushaltshilfe zu erbringen.
Achtung: Bezüglich der Grundleistungen ist noch zu erwähnen, dass ein Krankenhausaufenthalt nur bei einer stationären Unterbringung im Krankenhaus vorliegt. Der gelegentliche Aufenthalt während einer im Krankenhaus durchgeführten Dialysierung begründet keinen Anspruch auf Haushaltshilfe.
Nach Ansicht der Spitzenverbände der Krankenkassen kommt Haushaltshilfe auch dann in Frage, wenn (in einem Ausnahmefall) bei Krankenhausaufenthalt eines Kindes die stationäre Mitaufnahme der Begleitperson (z. B. die Mutter als Bezugsperson) erfolgt.
Ein Anspruch auf Haushaltshilfe besteht auch dann, wenn Krankenhausbehandlung zwar geboten ist, die Krankenkasse aber an ihrer Stelle häusliche Krankenpflege gewährt.
Der Versicherte muss den Haushalt bisher überwiegend selbst geführt haben. Der Anspruch auf Haushaltshilfe ist deshalb ausgeschlossen, wenn die wesentlichen Haushaltsarbeiten bisher durch eine Hausangestellte verrichtet worden sind.
Es kommt im Übrigen nicht darauf an, warum eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. So können dafür berufliche sowie während der Aus- und Fortbildung auch schulische Verpflichtungen oder auch andere, z. B. körperliche oder altersmäßige Gründe, ausschlaggebend sein.
Ein Hinderungsgrund für die Weiterführung des Haushalts wird von der Krankenkasse nur für die Tage bejaht werden, an denen entsprechende Verpflichtungen bestehen. Bei Arbeitsunfähigkeit wird ein Hinderungsgrund nur dann nicht vorliegen, wenn die Weiterführung des Haushalts die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt.
Ist der arbeitsunfähige Ehegatte zu einer teilweisen Haushaltsführung (z. B. Beaufsichtigung der Kinder) in der Lage, kann Haushaltshilfe nur in entsprechend eingeschränktem Umfang gewährt werden.
Haushalt mit Kind
Haushaltshilfe wird lediglich dann gewährt, wenn im Haushalt ein Kind lebt, das das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Das 12. Lebensjahr ist am Tag vor dem 12. Geburtstag vollendet.
Ist das Kind behindert und auf Hilfe angewiesen, setzt der Anspruch auf Haushaltshilfe unbedingt voraus, dass das betreffende Kind nicht nur vorübergehend für die gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Umfang der Pflege oder Beaufsichtigung bedarf.
Achtung: Unterdurchschnittliche Begabung, Unkonzentriertheit, Nervosität, Labilität sowie ein Rückstand der geistigen Entwicklung stellen für sich allein keine Behinderung dar.
Ebenso sind akute Erkrankungen eines Kindes nicht als Behinderung anzusehen und führen nicht zu einer Aufhebung der Altersgrenze. Die Aufhebung der Altersgrenze gilt im Übrigen nach Ansicht der Spitzenverbände der Krankenkassen nur für behinderte Kinder, bei denen die Behinderung bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, bei Vorliegen von Schul- oder Berufsausbildung bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres eingetreten ist.
Vollendet das Kind allerdings während der Gewährung von Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr, so erlischt der Anspruch nicht. Es reicht aus, wenn das Kind bei Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr nicht vollendet hat. Bezüglich der vorstehend erwähnten Daten 18. Lebensjahr und 25. Lebensjahr gilt dies ebenfalls.
Als Kind in diesem Sinne kommt nicht nur ein familienversichertes Kind, sondern jedes gewöhnlich im Haushalt lebende Kind in Betracht. Dabei spielt es keine Rolle, ob das Kind ein Familienangehöriger des Versicherten bzw. seines Ehegatten ist.
Umfang der Leistung
Der Begriff der Haushaltshilfe wird im Gesetz selbst nicht definiert. Aus der Tatsache, dass die Haushaltshilfe bei Ausfall der haushaltsführenden Person zu gewähren ist, muss aber geschlossen werden, dass die Hilfe in hauswirtschaftlichen Tätigkeiten besteht.
Demnach umfasst die Haushaltshilfe die Dienstleistungen, die zur Weiterführung des Haushalts notwendig sind, z. B. Beschaffung und Zubereitung der Mahlzeiten, Pflege der Kleidung und der Wohnräume. Insbesondere erstreckt sie sich auf die Betreuung und Beaufsichtigung der Kinder.
Die zeitliche Begrenzung der Leistung richtet sich nach der Dauer der von dem Versicherungsträger gewährten Grundleistung (z. B. Krankenhausbehandlung). Eine Verhinderung an der Weiterführung des Haushalts kann sowohl für den Aufnahme- als auch für den Entlassungstag (gegebenenfalls auch für den Reisetag) angenommen werden.
Je nach den Verhältnissen kann es erforderlich sein, die Ersatzkraft in den Haushalt einzuweisen und mit den Besonderheiten – z. B. wegen eines im Haushalt lebenden behinderten und auf Hilfe angewiesenen Kindes – vertraut zu machen. Die dadurch entstehenden Aufwendungen werden zur Haushaltshilfe gerechnet.
Erfolgt die Leistungsgewährung nach der Satzung der Krankenkasse, wenn diese beispielsweise von der Altersgrenze für Kinder abweicht, kann die Satzung die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen.
Befindet sich in Ihrem Haushalt nur ein Kind, das das 12. Lebensjahr bereits vollendet hat und kein behindertes Kind im Sinne der obigen Ausführungen ist, prüfen Sie durch Rücksprache bei der Krankenkasse nach, ob hier eine entsprechende Satzungsbestimmung besteht.
Selbst beschaffte Ersatzkraft
Kann eine Ersatzkraft nicht gestellt werden oder besteht Grund, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, sind die Kosten für eine selbst beschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten.
Von der Rechtsprechung entwickelter Grundsatz: Der Versicherte darf dann, wenn er gezwungen ist, sich eine Ersatzkraft selbst zu beschaffen – weil die Krankenkasse nämlich die ihr an sich obliegende Sachleistung nicht erbringen konnte – nicht schlechter gestellt werden, als wenn die Krankenkasse ihrer Verpflichtung nachgekommen wäre.
Ein Grund, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, kann beispielsweise darin liegen, dass der Versicherte Wert auf die Weiterführung des Haushalts durch eine Person seines Vertrauens legt.
Die Unterbringung eines Kindes außerhalb des Haushalts des Versicherten kann dann zur Leistungspflicht führen, wenn eine Ersatzkraft für die Weiterführung des Haushalts nicht zu finden ist.
Wenn eine der im Haushalt lebenden Personen den Haushalt weiterführt und zu diesem Zweck unbezahlten Urlaub nimmt, wird dies so behandelt, als wenn eine Ersatzkraft selbst beschafft wurde. Auch der Versicherte kann wie eine selbst beschaffte Ersatzkraft behandelt werden, wenn er aus Anlass einer Krankenhausbehandlung der Ehefrau selbst unbezahlten Urlaub nimmt, um den Haushalt weiterzuführen.
Angemessene Entlohnung
Nach Auffassung des BSG ist bei selbst beschaffter Haushaltshilfe als Maßstab für die angemessene Höhe der Erstattung der Betrag anzusehen, den der Leistungsträger aufzuwenden hätte, wenn er die Ersatzkraft selbst stellt. Dieser Aufwand lässt sich durch Ermittlung der Entgelte feststellen, die Haushaltshilfen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt erzielen.
Dabei ist die wirtschaftliche Lage des Versicherten für die Beurteilung der Angemessenheit nicht von Bedeutung.
Hat der Leistungsträger eine Haushaltshilfe nicht gestellt und beschafft sich deshalb der Versicherte eine Ersatzkraft von einem caritativen Verband, ist davon auszugehen, dass diese Einrichtung die Ersatzkraft tarifmäßig entlohnt, sodass deren Kosten angemessen sind.
Als angemessen werden im Übrigen durch die Spitzenverbände der Versicherungsträger die nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem täglichen Höchstbetrag von 2,5 Prozent der monatlichen Bezugsgröße, auf- oder abgerundet auf den nächsten geraden Euro-Betrag, angesehen.
Im Jahr 2012 sind 66 Euro (kalendertäglich) anzuwenden. Dieser Betrag ist jeweils im gesamten Bundesgebiet maßgebend.
Bei einem weniger als acht Stunden täglich umfassenden Einsatz der Ersatzkraft ist als Höchstbetrag je Stunde ein Betrag von einem Achtel des täglichen Höchstbetrages maßgebend. Im Jahr 2012 gelten hier 8,25 Euro pro Stunde.
Mit den genannten Höchstbeträgen sind alle anfallenden Aufwendungen, einschließlich etwa entstehender Fahrkosten, abgegolten. Bei der angemessenen Zahl der Einsatzstunden sind die Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen. Hierzu gehören nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen insbesondere:
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Größe des Haushaltes
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Anzahl der Kinder
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Alter der Kinder
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Gesundheitszustand der Kinder
In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass sich die Versorgung auf alle Kinder des gemeinsamen Haushaltes erstreckt und nicht nur auf Kinder, die den Anspruch auf Haushaltshilfe als Voraussetzung begründen.
Für verwandte und verschwägerte Ersatzkräfte bis zum 2. Grad ist eine Kostenerstattung grundsätzlich ausgeschlossen. Verwandte bis zum 2. Grad des Versicherten sind: Eltern, Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und der angenommenen Kinder), Großeltern, Enkelkinder und Geschwister.
Verschwägerte des Versicherten bis zum 2. Grad sind: Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten), Schwiegereltern, Schwiegerkinder (Schwiegersohn/Schwiegertochter), Großeltern des Ehegatten und Schwager/Schwägerin.
Eine Erstattung der Kosten für diese Personen kommt aber dann in Betracht, wenn
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Verdienstausfall und
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Fahrkosten
nachgewiesen sind. Die Aufwendungen müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Kosten für eine nicht verwandte oder nicht verschwägerte selbst beschaffte Ersatzkraft stehen. Dabei gelten auch die für diese Ersatzkräfte vorgesehenen Höchstbeträge (beachten Sie dazu die obigen Ausführungen).
Hinsichtlich der Kostenerstattung für Verwandte und Verschwägerte vom 3. Grad an gelten dieselben Regelungen wie für selbst beschaffte nicht verwandte oder nicht verschwägerte Ersatzkräfte. Nimmt eine im Haushalt lebende Person unbezahlten Urlaub, so ist das ausgefallene Nettoarbeitsentgelt erstattungsfähig. Höchstens kann jedoch der Betrag erstattet werden, den der Leistungsträger für eine selbst beschaffte nicht verwandte Ersatzkraft aufzuwenden gehabt hätte.
Bei Unterbringung des Kindes (beziehungsweise der Kinder) in einer Kinderkrippe, Kindertagesstätte oder bei Verwandten vom 3. Grad an sind als Aufwendungen die nachgewiesenen Kosten zu erstatten, höchstens jedoch der Betrag, den der Versicherungsträger für eine selbst beschaffte Ersatzkraft aufzuwenden gehabt hätte. War das Kind bisher schon in einer Kinderkrippe, Kindertagesstätte oder dergleichen untergebracht und muss die tägliche Unterbringungszeit wegen z. B. des Krankenhausaufenthaltes des Versicherten verlängert werden, so können für die Erstattung nur die angefallenen Mehrkosten berücksichtigt werden.
Ist das Kind bei Verwandten oder Verschwägerten bis zum 2. Grad untergebracht, kommt eine Kostenerstattung in entsprechender Anwendung der oben dargestellten Grundsätze in Betracht.
Nach § 38 Abs. 5 SGB V haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, als Zuzahlung je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme
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10 Prozent des Abgabepreises,
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mindestens jedoch 5 Euro und
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höchstens 10 Euro,
allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels zu leisten.
Die Zuzahlungen sind nur bis zur Belastungsgrenze zu entrichten (beachten Sie dazu bitte die Ausführungen ab Seite 107).