capítulo siete

Problemas del pecho

Pezones invertidos

Hace años pensábamos que los pezones invertidos dificultaban mucho la lactancia. Intentábamos convencer a los ginecólogos de la necesidad de revisar los pezones de las embarazadas. ¡Hay que sacar el pezón antes de que nazca el niño! Para ello se proponían dos tratamientos, las pezoneras formadoras (pág. 359) y los ejercicios de Hoffman.

Por fortuna, no logramos convencer a los ginecólogos, y así nos ahorramos pasar por el ridículo de tener que desconvencerlos. Porque en los últimos años nos han dado dos importantes noticias: la mala, que los tratamientos para el pezón invertido en realidad no hacen nada (y por tanto de nada sirve el diagnóstico precoz); la buena, que se puede dar el pecho perfectamente con un pezón invertido.

A finales de los años ochenta una comadrona inglesa, apellidada Alexander, se preguntaba cuál de los dos tratamientos, las pezoneras o los ejercicios de Hoffman, sería más útil. Hizo lo que se suele hacer en estos casos: buscar estudios científicos publicados sobre el tema. Buscó y buscó, pero nada encontró. Sobre los ejercicios de Hoffman solo había un artículo publicado, el del mismísimo doctor Hoffman, explicando lo bien que les fueron sus ejercicios a dos madres. Sobre las pezoneras no había ni un solo estudio.

Alexander decidió hacer el estudio ella misma. Distribuyó al azar, en cuatro grupos, a unas cien embarazadas con pezones invertidos. Un grupo utilizó las pezoneras formadoras durante el embarazo, otro hizo los ejercicios de Hoffman, el tercer grupo hizo las dos cosas a la vez, y el cuarto grupo no hizo nada de nada.

El resultado no pudo ser más sorprendente. Primero, el 60 por ciento de los pezones previamente invertidos eran normales en el momento del parto, igual en los cuatro grupos (de hecho, mejor en el grupo sin tratamiento, pero la diferencia era pequeña y podría ser por casualidad). Es decir, que se curaban solos, y que el tratamiento no contribuía en nada a la mejoría. A las seis semanas, el porcentaje de madres que seguían dando pecho era más bajo en el grupo que había usado solo pezonera; algunas encontraron el invento tan incómodo que decidieron no dar el pecho.

Este es un buen ejemplo de por qué son necesarios los estudios científicos bien hechos. Hace falta un grupo control para poder separar los resultados del tratamiento de aquellos que son fruto del azar. Durante muchos años, muchas madres (concretamente el 60 por ciento) dijeron que esos tratamientos les habían ido muy bien; y muchos médicos y comadronas decían: «Yo siempre recomiendo las pezoneras (o los ejercicios), y funcionan muy bien en la mayor parte de los casos». También hace falta que el estudio mida un resultado realmente importante (cómo les fue la lactancia) y no un simple resultado intermedio como la forma del pezón. Imaginemos que las madres que usan pezonera hubieran dado el pecho más tiempo, a pesar de que el porcentaje de pezones curados seguía siendo el mismo. Eso indicaría que las pezoneras son útiles y se han de recomendar, solo que no sabemos por qué son útiles. O al revés, podría haber sucedido que las pezoneras resultasen muy útiles para cambiar la forma del pezón, pero luego, a la hora de la verdad, las madres dieran el pecho igual en un grupo que en otro; ¿de qué sirve entonces tener el pezón salido?

El estudio de Alexander cayó como un jarro de agua fría. Era muy difícil creer que aquellos tratamientos, que habíamos visto funcionar durante tantos años, en realidad fueran inútiles. Así que se repitió un estudio similar, pero más grande, con más embarazadas de distintos hospitales. El resultado fue muy similar: a las seis semanas, el porcentaje de madres que daban el pecho era exactamente el mismo en los cuatro grupos. Al menos esta vez las pezoneras no resultaron contraproducentes, sino simplemente inútiles.

Algunos aducen que estos estudios se hicieron con unas determinadas marcas de pezonera, y que en el mercado existen otras marcas un poco distintas y que sí podrían ser útiles. Hasta donde yo sé, nadie ha hecho un estudio con esas otras marcas de pezoneras, y por tanto nadie ha demostrado que sirvan para nada.

Súbitamente desarmados, hemos visto que el pezón invertido no era tan fiero como lo pintaban. Las mujeres pueden dar el pecho, a pesar de todo. En cierto modo, era lógico; una de esas cosas que nos hacen exclamar: ¡cómo no me di cuenta antes! El bebé no mama del pezón, sino del pecho. Es en la areola donde tiene que colocar los labios, es en la areola donde tiene que apretar con la lengua. Mientras está mamando, el bebé no puede notar la diferencia entre un pezón invertido y otro normal. Una amiga comadrona, Lourdes Martínez, ha visto a una mujer que dio el pecho durante meses, a pesar de que le faltaba un pezón. Se lo habían extirpado de niña, por una infección en la piel.

El pezón no sirve para mamar, sino solo para indicar al bebé de dónde tiene que mamar. Es como la banderita que ponen en el campo de golf para que desde lejos sepan dónde está el agujero. Si el pecho fuera completamente liso y homogéneo, como un balón, el bebé no sabría por dónde sale la leche. Se pondría a mamar de cualquier parte. A mi esposa le pasó una noche; el niño se confundió y le dejó un buen moretón. Para evitar errores, la naturaleza ha previsto un complejo sistema de identificación, en el que intervienen cuatro sentidos: vista, tacto, gusto y olfato. El bebé huele el pezón (en un estudio lavaban con jabón uno de los pechos durante el parto, y luego dejaban al recién nacido en medio; la mayor parte se enganchaban al pecho no lavado); ve la areola (que es como una diana pintada en torno al objetivo, y que se pone más oscura precisamente al principio de la lactancia, cuando hay que aprender a mamar); toca el pezón con las mejillas y los labios, y lo lametea para comprobar que sabe a pezón. Cuando los cuatro sentidos coinciden, el bebé no tiene dudas: ¡aquí está el tesoro! Si falta la señal táctil, si el pecho está completamente liso, todavía quedan otras tres pistas.

Probablemente, nuestros antepasados, durante miles de años, han tenido suficiente con tres pistas para encontrar el agujero, y casi todos los niños mamaban perfectamente aunque el pezón fuera plano. Hoy en día, como ya hemos explicado (pág. 286), la cosa es un poco más difícil: anestesia durante el parto, separación en los primeros minutos, madres que no han tenido oportunidades de aprender a dar el pecho observando a otras madres... Pero si alguien, la comadrona o la enfermera, ayuda a la madre a colocar a su hijo al pecho, el niño mamará por muy invertido que esté el pezón.

Cuando el niño lleva un par de días mamando, el pezón se suele quedar fuera. Y es que la fuerza de un bebé, aplicada durante más de dos horas al día (repartidas en varias tomas) puede con todo. A veces, el cambio de forma es definitivo; pero muchas madres descubren con sorpresa que el pezón se vuelve a invertir después del destete, y que el siguiente hijo lo tiene que volver a sacar. Con la práctica adquirida, probablemente podrá ponerse a su segundo hijo al pecho sin ayuda de nadie.

Así que el pezón invertido solo dificulta la lactancia cuando la madre no tiene quien la ayude. Pero si las enfermeras y comadronas conocen el truco y ayudan a la madre, el pezón invertido es casi una ventaja. Porque de un pezón prominente se puede mamar bien o se puede mamar mal, y el mamar mal acabará produciendo grietas y otros problemas. Pero de un pezón invertido o se mama bien o no se mama. El personal se esfuerza especialmente en ayudar a esa madre, y la lactancia va como una seda desde el principio.

Se han inventado algunos otros medios para sacar los pezones invertidos aplicando una succión artificial, con un aparato especialmente diseñado (Niplette®). En general, no creo que sean muy útiles ni muy necesarios; se puede dar el pecho sin usarlos. En algún caso excepcional, puede usarse una jeringa cortada y puesta del revés (fig. 14).

Figura 14. Con una jeringa del revés se puede aspirar un pezón invertido. Solo en casos excepcionales.

Alexander JM. Grant AM, Campbell MJ. Randomised controlled trial of breast shells and Hoffman’s exercises for inverted and non-protractile nipples. Br Med J 1990;304:1030

Dolor en los pezones

Dar el pecho no debería doler.

Mucha gente piensa que el dolor es inevitable, que es parte de la lactancia, que hay que aguantarse. No es cierto. Dar el pecho no tiene que doler. Todo lo más, puede haber una ligera molestia los primeros días, por la falta de costumbre. Pero no dolor. El dolor indica que algo va mal, y la causa más frecuente (en los primeros días casi la única) es la mala posición.

Grietas del pezón

La causa de las grietas es la mala posición del niño al mamar. El bebé tiene la boca poco abierta, solo agarra el pezón, está demasiado separado del pecho. Intenta hacer el vacío (en vez de mamar correctamente con la lengua), y las mejillas se le hunden. Está mucho rato en el pecho, y mama con gran frecuencia. Muchas veces la madre lo interpreta todo al revés: piensa que su hijo mama muy bien, mucho y muy fuerte, cuando precisamente está mamando fatal.

El pezón es muy sensible al dolor, precisamente para avisarnos de que hay un problema. Si le duele durante la toma, puede sacarle el pecho de la boca (ábrale primero la boquita con un dedo para romper la ventosa) y volver a empezar; o puede colocar mejor al bebé sin sacarlo, habitualmente pegándolo más a usted y moviéndolo un poco en dirección a sus piececitos, de forma que no tenga el cuello doblado, sino recto o un poco extendido hacia atrás. En la página 279 explicamos con todo lujo de detalles la manera de conseguir una buena posición. Las grietas son mucho más fáciles de prevenir que de curar; haga algo en cuanto note dolor, y no espere a tener una herida sangrante. Además, cuando un bebé lleva meses mamando en posición inadecuada, a veces es muy difícil conseguir que cambie.

No siempre es fácil conseguir una posición perfecta. Y, claro, tampoco es muy conveniente sacarle el pecho y volvérselo a meter cinco o diez veces seguidas, al final el bebé acaba de los nervios. A veces, al tercer o cuarto intento hay que conformarse con una posición que, sin ser perfecta, es claramente mejor que la primera, y esperar a la próxima toma para perfeccionar la postura.

Cuando se corrige la posición, el dolor desaparece de inmediato. O al menos disminuye tanto que, comparado con lo que era antes, la madre ni lo nota. Es digna de ver la expresión de alivio y asombro de la madre cuando, después de días o semanas (o a veces meses) de sufrimiento, consigue una toma sin dolor. Por supuesto, la grieta no se ha curado, sigue ahí, en la base o en la punta del pezón. Pero ya no duele, porque en la posición correcta las encías no aprietan sobre la grieta, sino mucho más adentro.

A partir de ese momento, la grieta se curará sola en unos pocos días, como cualquier arañazo superficial en la piel. El único motivo por el que la grieta no se había curado antes es que el bebé, al mamar, la machacaba cada pocas horas. Cuando la posición correcta no aporta una rápida mejoría, hay que pensar que el problema no eran las grietas, o que las grietas estaban infectadas (véase más adelante).

Si el dolor es muy intenso, o tarda en mejorar, puede ser útil recurrir a la compresión mamaria (pág. 309) durante unos días, para acortar las tomas y disminuir la presión en el pezón. Algunas madres llegan a sacarse leche durante unas horas o días para dársela a su hijo con un vasito y evitar la succión directa. Esto puede ser útil en algunos casos desesperados, pero en general es innecesario y a veces resulta contraproducente: por una parte, el bebé no tiene oportunidad de practicar y aprender a mamar mejor; por otra, el sacaleches puede resultar aún más doloroso que la succión del bebé.

No existe ninguna pomada que sirva para prevenir o para tratar las grietas normales (no infectadas). Si el bebé mama en mala posición, ninguna pomada impedirá el dolor y las grietas. Si el niño mama bien, no es necesario aplicar pomada antigrietas, ni crema hidratante, ni nada. Del mismo modo, una vez aparecidas las grietas, ninguna pomada podrá curarlas si no se corrige la posición. Y si la posición se corrige, normalmente la curación es tan rápida que cualquier otro tratamiento resulta innecesario.

Durante mucho tiempo se han recomendado pezoneras para evitar el dolor de las grietas. Es posible que resulten útiles en algún caso concreto, pero en general no son recomendables. Los modelos antiguos, de caucho (o de cristal y caucho), dificultaban mucho la succión, y el bebé no podía obtener toda la leche que necesitaba. Los modelos modernos, de silicona fina, también suelen reducir un poco la ingesta de leche. El bebé difícilmente aprenderá a mamar mejor si no puede mamar de un pecho desnudo (la pezonera impide que el pezón y la areola se estiren y se amolden a la boca). En algunos casos, el dolor, en vez de disminuir, aumenta con la pezonera, pues la grieta roza una y otra vez contra la pared rígida. Y, si no se retira la pezonera en pocos días, la lactancia suele irse al traste: mamar con pezonera es difícil, y aunque he conocido a un par de mujeres que han dado el pecho con pezoneras durante varios meses, es mucho más habitual que la lactancia vaya empeorando y se abandone en pocos días. Así pues, si el dolor es tan intenso que decide probar con una pezonera, tenga en cuenta dos puntos importantes:

1. Deje de usarla si no nota un alivio inmediato. Su única supuesta utilidad es proteger la herida mientras el bebé mama y evitar el dolor. Si le duele lo mismo o más con la pezonera, no vale la pena seguir intentando; no hará más efecto el segundo día que el primero.
2. Si nota alivio, úsela solo durante unos días. Retírela en cuanto la grieta mejore.

Las grietas suelen aparecer en los primeros días de lactancia. O se solucionan, o la lactancia finaliza, porque muy pocas madres pueden soportar el dolor durante semanas y meses. A medida que el niño crece, suele agarrar el pecho cada vez mejor, por la práctica y porque tiene la boca más grande; y también la madre suele encontrar una postura un poco menos mala. No es raro ver curaciones parciales, madres que a los dos o tres meses explican que tuvieron grietas, que las grietas curaron, pero que todavía les duele cada vez que el niño mama. A veces es difícil corregir la posición en estos casos; si el niño lleva mucho tiempo moviendo la lengua y la mandíbula de cierta manera, quizá no sepa o no quiera cambiar. Puesto que lo importante es cómo se mueve la lengua del bebé, es posible colocar su boquita correctamente en el pecho y que, sin embargo, siga mamando mal.

Una vez el niño aprende a mamar bien, lo habitual es que siga así durante toda la lactancia. Si, después de dar el pecho sin problemas durante semanas o meses, de pronto empieza a tener dolor de pezones durante las tomas, ¿no será que su hijo ha empezado a tomar biberones o a usar chupete? Muchos niños alternan el pecho y el biberón sin dificultad, por ejemplo cuando la madre empieza a trabajar; pero algunos, tengan la edad que tengan, se hacen un lío y empiezan a mamar mal.

Frenillo corto

Algunos niños no pueden mamar correctamente porque tienen el frenillo de la lengua demasiado corto.

Normalmente, el bebé mientras mama tiene la lengua sobre la encía y sobre el labio inferior. A veces es posible incluso ver la puntita de la lengua que asoma mientras el niño mama. Si el frenillo es tan corto que la lengua no llega al labio, al bebé le cuesta sacar la leche (y por tanto tarda muchísimo en mamar), y además la encía muerde directamente el pecho. Conocí a una madre que había descubierto y diagnosticado ella misma su problema. Llevaba varias semanas soportando el dolor y había notado el frenillo tan corto que la lengua se quedaba pegada al suelo de la boca, con la punta en forma de corazón. Además, su hermana había tenido un hijo casi al mismo tiempo, y probaron a intercambiarse los bebés para una toma: a ella no le dolió nada cuando dio el pecho a su sobrino, y en cambio su hermana vio las estrellas. Por desgracia, muchos médicos creen que el frenillo corto no causa ningún problema y es mejor no tocarlo. Todo lo más piensan que, en algunos casos raros, puede dar problemas de pronunciación..., así que, antes de cortar nada, hay que esperar a que el niño aprenda a hablar, para ver qué tal pronuncia. Nuestra amiga tuvo que peregrinar por varios otorrinos, hasta que uno accedió a cortarle el frenillo a su hijo.

Otras veces la punta de la lengua sí que asoma, pero solo hacia abajo (el bebé no puede subir la lengua, como queriendo tocarse la nariz). Otras veces es la parte de atrás de la lengua la que está demasiado fija y no puede apretar el pecho correctamente. Este tipo de frenillo, llamado submucoso, no es visible a simple vista; se puede palpar, o se detecta por sus efectos, porque la parte de atrás de la lengua no se eleva.

Cuando la lactancia resulta dolorosa o el bebé no aumenta de peso a pesar de estar colocado en buena posición, es importante que alguien con experiencia valore si hay un problema de frenillo.

El corte del frenillo es una intervención muy sencilla, tan rápida y tan poco dolorosa como poner una inyección. Pero debe reservarse para los pocos casos en que es realmente necesario, en que no se ha conseguido que el niño mame en una posición indolora pese a la ayuda de una persona con experiencia. Algunos se dejan llevar por un exceso de entusiasmo, y le echan la culpa al frenillo cuando el problema era la posición; en esos casos, claro está, la lactancia no mejora y el dolor no disminuye después de la intervención, lo que hace además que algunos pierdan la fe («cortar el frenillo no sirve para nada») y que el próximo niño que de verdad necesite tratamiento se quede sin él.

El bebé mama con los labios evertidos (doblados hacia afuera). Muy raramente, el frenillo del labio (inferior o superior) también puede dar problemas para mamar, pues el labio queda pegado a la encía y no se puede doblar.

Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics 2002;110:e63

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/110/5/e63

Candidiasis del pezón

Las cándidas son unos hongos microscópicos que se encuentran normalmente en nuestra piel (y en muchos otros sitios) sin causar problemas... hasta que se descontrolan y crecen demasiado.

A veces, las infecciones por cándidas se producen después de tomar un antibiótico por cualquier otro motivo. Además de matar a los bichos malos que causan la enfermedad, el antibiótico mata a muchas de las bacterias buenas que tenemos en el tubo digestivo, en la piel y en todas partes. Quedan pisos vacíos, y otros microbios se apresuran a ocuparlos, entre ellos las cándidas.

En la mujer adulta, las cándidas suelen causar vaginitis (flujo vaginal, escozor y enrojecimiento). A veces producen balanitis en el varón (inflamación del glande del pene). También pueden producir lesiones en la piel, sobre todo en los pliegues húmedos (axilas, ingles, bajo los pechos voluminosos...).

Los bebés pueden tener cándidas en la boca y en el culito, más raramente en otros pliegues del cuerpo. En la boca producen el muguet, unas placas blancas irregulares sobre la lengua, las encías, el interior de los labios y las mejillas o el paladar. Pueden confundirse con restos de leche coagulada; pero la leche se mueve fácilmente al rasparla con un palito o una cucharita, mientras que el muguet está firmemente enganchado a la mucosa.

En el culito suelen producir una lesión típica, distinta de la simple escocedura por la humedad del pañal. Es una zona roja, irregular, más roja por el borde que por el centro, con límites bien definidos (es decir, hay un cambio brusco de la zona roja a la piel normal, mientras que la escocedura se va difuminando poco a poco). Suele haber lesiones satélite, pequeños círculos rojos junto a la lesión principal, como salpicaduras de pintura.

Durante años hemos creído que las cándidas eran una causa frecuente de dolor en el pezón.

Recientes investigaciones indican que la mayor parte de los problemas del pezón que antes atribuíamos a las cándidas son, en realidad, causados por distintas bacterias. Las infecciones por cándidas parecen ser muy muy raras. Y el caso es que, mientras creímos en ellas, muchas se curaban con antifúngicos (con medicamentos contra los hongos). Unas se curaban por el paso del tiempo (pocas infecciones duran eternamente, aunque no se traten); otras, porque los antifúngicos a veces también matan a según qué bacterias; otras, porque tal vez de verdad eran cándidas... y otras, no se curaban, y entonces decíamos «qué malas son las cándidas, qué resistentes son al tratamiento».

Infección del pezón

Cuando el dolor y las grietas persisten a pesar de corregir la posición, puede ser debido a una infección bacteriana del pezón. Las bacterias causales pueden ser muy variadas, incluyendo algunas, como el estafilococo epidermidis, que habitualmente pertenecen a la flora saprófita (los millones de bacterias que llevamos encima pero que no nos hacen daño). En ocasiones se observa enrojecimiento, irritación o supuración en la zona del pezón; pero muchas veces no se observa nada, porque las bacterias están dentro de los conductos galactóforos. El tratamiento local con pomadas antibacterianas muchas veces no funciona, y es preciso recurrir a los antibióticos por vía oral.

En muchas ocasiones (aunque no siempre) el dolor de las grietas o de la infección del pezón tienen distintas características. El dolor de las grietas puede ser intenso, aunque superficial (es decir, el pecho duele por fuera, no por dentro). Comienza tan pronto como el niño se agarra y empieza a mamar (el primer mordisco); a lo largo de la toma suele disminuir un poco, y cuando acaba la toma la madre respira con alivio: «¡Por fin!».

El dolor de la infección (normalmente bacteriana, tal vez alguna vez por cándidas) es mucho más intenso. El primer mordisco no duele; el dolor surge durante la toma y va aumentando de intensidad, pero de nada sirve pensar: «Que acabe, que acabe ya», porque después de soltar el pecho duele todavía más, y sigue doliendo durante un buen rato después de la toma. El dolor parece profundo, penetrante, como si te clavasen algo por el pezón (algunas madres dicen: «Como si te inyectasen fuego líquido por el pezón»).

Este es un campo nuevo en el que probablemente habrá muchos cambios en los próximos años. Sería ideal poder hacer un cultivo en los casos sospechosos para poder saber qué germen es exactamente el causante y qué tratamiento, el más indicado. Cada vez son más los profesionales que hacen cultivos; también es posible que en el futuro, cuando tengamos más datos sobre las causas habituales de infección, los cultivos se reserven para aquellos casos que no mejoren con un primer tratamiento.

Si hay costras o pus, conviene lavar el pezón varias veces al día con agua y jabón.

Una aclaración sobre el nombre de la cosa. Tradicionalmente se definía la mastitis por la presencia de una inflamación (un bulto) en el pecho. Yo todavía sigo este criterio, y por eso llamo «infección del pezón» a estas infecciones en las que no hay ningún bulto. Pienso que la distinción es útil para el lector: por un lado, aquellos problemas en que el síntoma principal es el dolor del pezón; por otro lado, aquellos en que el principal síntoma es la presencia de un bulto. Pero otros autores llaman «mastitis» a lo que yo he llamado infección del pezón, y dicen que sencillamente la mayoría de las mastitis no producen ningún bulto. Quede claro que es una simple diferencia de nomenclatura, y que nos estamos refiriendo a la misma cosa.

Delgado S, Arroyo R, Jiménez E, Fernández L, Rodríguez JM. Mastitis infecciosas durante la lactancia: un problema infravalorado (I), Acta Pediatr Esp 2009;67:77. http://www.gastroinf.com/SecciNutri/Febrero_09.pdf

Jiménez E, Delgado S, Arroyo R, Fernández L, Rodríguez JM. Mastitis infecciosas durante la lactancia: un problema infravalorado (II), Acta Pediatr Esp 2009;67:125. http://www.gastroinf.com/SecciNutri/Marzo_09.pdf

Síndrome de Raynaud del pezón

El fenómeno de Raynaud es una alteración de la circulación sanguínea en las partes del cuerpo que los médicos llamamos acras; es decir, allí donde el cuerpo termina en punta: puntas de los dedos, lóbulos de las orejas... y pezones. Afecta mucho más a las mujeres que a los varones; parece que una de cada cinco mujeres entre los veinte y los cincuenta años lo ha sufrido alguna vez. A veces, la madre ha tenido durante años problemas en otras partes del cuerpo; otras veces, el pezón es el primer afectado.

En algunos casos, el síndrome de Raynaud puede ser desencadenado por una mala posición o por un frenillo lingual que ha traumatizado los tejidos.

El problema puede presentarse en cualquier momento; a diferencia del dolor de las grietas o de la infección, no surge solo durante o tras la toma, sino también entre toma y toma. Los vasos sanguíneos del pezón se contraen, y este se queda sin sangre y sin oxígeno; el dolor es muy intenso (piense que la falta de oxígeno en el corazón es la que causa la angina de pecho). El pezón se pone completamente blanco, y al cabo de unos segundos se vuelve azul. A veces, en una tercera fase, acaba por ponerse rojo. Puede haber ampollas, grietas o úlceras que no acaban de curar (en parte debidas a la mala posición original, y acentuadas por la falta de riego sanguíneo).

El frío desencadena el problema; y cuando se produce durante la toma, probablemente es más por haber sacado el pecho al aire que por la succión. Algunas madres explican intensos dolores al salir a la calle en invierno, al abrir la nevera o al pasar por el pasillo de los congelados de un centro comercial. Fumar empeora el problema.

El tratamiento se basa en corregir la posición, evitar el frío y dejar de fumar (y que no fume nadie en la casa). El calor se ha de aplicar de forma decidida: una bolsa de agua caliente, o una almohadilla eléctrica, por supuesto que no estén quemando, y ponérselas sobre el pecho tan pronto como el bebé suelte el pecho. Si no se soluciona, su médico le recetará un medicamento (como el nifedipino). Algunas madres han tenido que tomar nifedipino durante meses.

Lawlor-Smith L, Lawlor-Smith C. Vasospasm of the nipple-a manifestation of Ray-naud’s phenomenon: case reports. Br Med J 1997;314:644-645

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/314/7081/644

Anderson JE, Held N, Wright K. Raynaud’s phenomenon of the nipple: a treatable cause of painful breastfeeding. Pediatrics 2004;113:e360-4

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/113/4/e360

Eccema del pezón

Además de los problemas propios de la lactancia, el pecho puede sufrir las mismas enfermedades que cualquier otra zona de la piel.

En el eccema, la piel está enrojecida, engrosada y se descama (la caspa es un tipo de eccema). Puede haber vesículas y lesiones de rascado.

Otro tipo de eccema es el llamado atópico, que a veces (pero no siempre) es producido por alergia a algo. A veces, la madre que tiene eccema en el pezón ha tenido antes eccemas en otras partes del cuerpo.

Lo primero es comprobar que no se trate de una reacción a algo que ha estado en contacto con la piel. Suprima cualquier pomada o crema (salvo que la esté usando por un problema serio, como una infección; en ese caso consulte a quien se la recetó), incluyendo cremas hidratantes o antiestrías. ¿Ha cambiado recientemente el jabón, el desodorante, el jabón de la ropa? ¿Lleva demasiado tiempo un empapador mojado en el sujetador?

Si el eccema no mejora con estas sencillas medidas, probablemente su médico le mandará una crema de corticoides. Aplíquela después de la toma, no hace falta lavarla antes de volver a dar el pecho.

Y si sigue sin mejorar después de varios días, vuelva al médico. La inmensa mayoría de los eccemas del pezón son simples eccemas; pero también existe un tipo especial de cáncer, muy raro, que parece un eccema. Es la enfermedad de Paget de la mama, que constituye el 1 o 2 por ciento de los cánceres de mama, y suele aparecer hacia los cincuenta años, pero también podría aparecer antes y coincidir con la lactancia. En la mitad de los casos no hay bulto en el pecho, sino solo lesiones en el pezón. Un eccema persistente en un pezón no se puede tratar a la ligera.

Ampolla blanca de leche

También llamada punto blanco en el pezón, es lisa y brillante, del tamaño de una cabeza de alfiler. Durante la toma duele mucho y a veces parece hincharse. En ocasiones se asocia con obstrucción de un conducto. El tratamiento consiste en pincharla con una aguja estéril, mejor después de una toma, cuando está más grande. Tiene tendencia a recurrir. Después de pincharla, conviene hacer un masaje de la zona, y a veces es posible extraer una substancia espesa, como un tapón de leche coagulada.

Pezoneras

Existen dos tipos de pezoneras: las que se usan durante la toma, y las que se usan entre tomas (pezoneras formadoras).

Originalmente la pezonera era, según el diccionario, una «pieza redonda, con un hueco en el centro, que usan las mujeres para formar los pezones cuando crían». Es decir, se usaba entre tomas. Estas pezoneras cayeron en desuso, y el nombre pasó a una tetina que se aplica sobre el pecho y a través de la cual chupa el niño. Posteriormente, se volvieron a poner de moda las pezoneras formadoras, que fueron rebautizadas con diversos nombres, incluyendo el de escudos. Lo que vino a aumentar la confusión, porque en inglés nipple shield (escudo para el pezón) es la pezonera de la que mama el niño, y breast shell (concha para el pecho) es la que se usa entre toma y toma.

La pezonera formadora (breast shell) teóricamente se usaría durante el embarazo para corregir los pezones invertidos. No funciona, como vimos en la página 348.

Las pezoneras de las que mama el niño, en su versión moderna de silicona delgada, parece que pueden ser útiles en unos pocos casos, como para las primeras tomas de prematuros de muy bajo peso. En ocasiones, resultan útiles cuando la madre tiene grietas (página 352).

Otro uso posible de las pezoneras es el pezón invertido; una vez más, su eficacia en esta indicación no está demostrada, suelen ser innecesarias, y a veces contraproducentes. Se usarán solo como último recurso.

En algunos hospitales se abusa de las pezoneras, y se recomiendan a un tercio o más de las madres. Algunas enfermeras de hospital las creen muy útiles, pues permiten ir tirando durante los dos o tres días de estancia. Muchas enfermeras extrahospitalarias, en cambio, las detestan, pues ven las consecuencias unos días después: succión ineficaz, confusión del pezón, escaso aumento de peso, abandono de la lactancia...

En algunas zonas de España gozan de gran predicamento las pezoneras de cera, que se usan entre tomas para tratar las grietas. No conocemos ningún estudio sobre su eficacia, y en otras zonas se las arreglan bastante bien sin ellas.

Inflamaciones del pecho

Casi todos los futuros médicos del mundo aprenden al comienzo de sus estudios cuatro palabras latinas que, afortunadamente para los estudiantes hispanos, han pasado sin cambios al español: calor, dolor, rubor y tumor. Es la contundente definición de la inflamación que dio el romano Celso, contemporáneo de Cristo. Si tiene usted un tobillo hinchado, rojo y caliente, y encima le duele, es que tiene el tobillo inflamado.

Hay varios tipos de inflamación del pecho. Los más frecuentes son la ingurgitación (que suele afectar a los dos pechos a la vez y en su totalidad), la obstrucción de un conducto y la mastitis (que suelen afectar solo a una parte de uno de los pechos).

Ingurgitación

A veces los pechos se hinchan demasiado, se llenan a rebosar, enormes, turgentes, dolorosos. Suele ocurrir en la primera semana, por la interacción de varios factores. Unos tres días después del parto se produce la llamada subida de la leche (en muchos países americanos dicen bajada). No se trata de un aumento brusco de la producción de leche, pues dicho aumento no es brusco, sino gradual. Lo que se nota bruscamente, lo que permite a la madre decir: «Esta noche me ha subido», es más bien la inflamación del pecho. Cuando el pecho despierta de su largo reposo, muestra auténticos cambios inflamatorios: las células secretoras se multiplican y se hinchan; los vasos sanguíneos se ramifican y dilatan para aportarles agua, nutrientes y oxígeno; los leucocitos abandonan la sangre y se instalan entre las células secretoras para fabricar las inmunoglobulinas de la leche; el agua se filtra por los capilares sanguíneos y empapa los tejidos.

Cuando el niño mama normalmente, el pecho se hincha poco. A veces muy poco. Algunas madres aseguran que no les ha subido la leche, cuando el niño tiene dos o tres semanas y está engordando a ojos vistas. Pero cuando el niño no mama lo suficiente (porque no le dejan, o porque está en mala posición), la leche se acumula y se suma a la inflamación normal, produciendo una molesta ingurgitación. En los casos extremos se produce un círculo vicioso: la presión de la leche acumulada revienta algunos de los acinos y conductos mamarios, y la leche se derrama en el tejido intersticial. Como la leche no tenía que estar ahí, actúa como un cuerpo extraño y produce una mayor inflamación. Igual que la picadura de un insecto, o la reacción a una inyección. Pueden producirse síntomas generales de inflamación: malestar general, trancazo (como en la gripe), incluso fiebre (pág. 306).

El tratamiento de la ingurgitación consiste en sacar la leche. Poner al niño a mamar con frecuencia, en buena posición, e intentar sacar después la leche sobrante, a mano o con un sacaleches.

A veces, el pecho está tan grande y redondo que el bebé no tiene dónde cogerse; entonces hay que sacarse un poco de leche antes de darle, para ablandar el pecho y que le pueda entrar en la boquita.

Y si me saco leche, ¿no fabricaré más? Pues sí. Pero si le duele y no se saca leche, le va a doler más todavía. El truco no es vaciar el pecho (algo por otra parte imposible), sino sacar lo suficiente para que no moleste. Y si fabrica más, se vuelve a sacar.

Pero recuerde que la ingurgitación tiene dos componentes, la leche retenida y la inflamación. La leche se puede sacar, pero la inflamación no. Si intenta sacar leche de un pecho inflamado, cuando ya no queda nada por sacar, lo único que conseguirá es hacerse daño (y por tanto aumentar la inflamación). Si tiene el pecho muy lleno, intente sacarse leche, pero si no lo consigue por las buenas, déjelo para otro momento.

En ocasiones ocurre que la inflamación, por la parte de la areola, comprime los conductos e impide que salga la leche. La zona está hinchada por el líquido retenido (edema), y al apretar con los dedos queda la marca (fóvea). Sacar la leche resulta muy difícil, ya sea a mano, con sacaleches o cuando el niño mama, porque los conductos están casi cerrados. Usar un sacaleches en este caso puede ser contraproducente, porque la presión del vacío lo que hace es concentrar el edema en la zona del pezón, que se hincha todavía más. Lo que hay que hacer es vaciar la zona, pero no hacia afuera, sino hacia adentro. Apriete firme y repetidamente la zona hacia dentro, entre el índice y el pulgar o con las puntas de los cinco dedos, hasta que quede un poco más blanda (puede que necesite veinte o treinta minutos); entonces puede ponerse al niño al pecho, o intentar sacarse leche mejor a mano que con el sacaleches.

Y con la leche que me saco, ¿qué hago? Pues depende de si el niño ha mamado lo suficiente o no. Cuando el problema es el exceso de leche, puede que el bebé no necesite más. En ese caso, estará aumentando de peso, haciendo pipí y caca, y más o menos contento. En cambio, cuando el problema es la inflamación, o cuando la ingurgitación se debe precisamente a que el niño no mama bien, hay que darle la leche que se ha sacado con un vasito o un cuentagotas (no conviene usar el biberón). En caso de duda (puede que no hayan pasado bastantes días para juzgar si el peso aumenta o no, o que como madre primeriza no esté muy segura de si su recién nacido está normal o está flojo), ofrézcale la leche; si se la toma, bien, y si no se la toma, probablemente es porque no la necesita.

Cuidado con este probablemente. Con un niño de varias semanas, o varios meses, que engorda normalmente y que está evidentemente sano y feliz, podemos estar seguros: si no quiere la leche, es porque ya ha tomado bastante. Pero con un recién nacido, que ya de por sí no son muy movidos que digamos, que puede estar débil por el peso perdido o atontado por la anestesia del parto o por un parto traumático, no podemos estar tan seguros. A veces no es que el niño no tenga hambre, sino que no tiene fuerzas para comer, y hay que seguir insistiendo. Si no lo ve claro, si le parece que su hijo está débil, o raro, o que come poco o duerme demasiado, coméntelo con alguien que tenga más experiencia con bebés (como la abuela u otra madre), y no dude en consultar al pediatra o a la enfermera todas las veces que haga falta. Para eso están.

Y esta es la base del tratamiento: conseguir que el niño mame, intentar vaciar un poco el pecho y esperar. Si le duele mucho, puede tomar algún analgésico y antiinflamatorio, como el ibuprofeno (sí, es plenamente compatible con la lactancia; la cantidad de ibuprofeno que toma un bebé mamando todo el día es unas 500 veces menos que lo que habría que darle a ese mismo bebé si tuviera fiebre).

Otros posibles tratamientos son sintomáticos. El frío y el calor, por ejemplo. Cada uno tiene sus partidarios; una sugerencia bastante extendida es el frío seco (por ejemplo, una bolsa de verdura congelada o de cubitos de hielo, envuelta en una toalla) entre toma y toma, para aliviar el dolor. En cambio, un rato antes de dar el pecho o de sacarse leche, parece que el calor húmedo (un paño empapado en agua calentita, meter el pecho en una palangana, o incluso ducharse o bañarse) ayuda a que salga más leche. Pero como es un tratamiento sintomático, solo lo tiene que hacer si lo encuentra útil. Si no nota ningún alivio con el hielo, no hace falta que se ponga hielo. Y si, por el contrario, lo que le alivia es el calor, pues póngase calor todo el rato.

En otros países se recomiendan mucho las hojas de col, que se llevan dentro del sujetador. Frías de la nevera, lavadas, con un agujero en el centro para el pezón, y un poco dobladas y machacadas para romper los nervios (¡de la hoja, no de la madre!). Si las encuentra útiles, no dude en usarlas; pero no conozco ningún estudio científico que demuestre que son más útiles que el simple hielo.

Y por último, aviso importante: dos tratamientos que no han de usarse: dejar de beber agua y vendar los pechos.

Está demostrado que vendar apretadamente los pechos no disminuye la ingurgitación, solo aumenta el dolor.

Dejar de beber agua es inútil (la madre tendría que estar realmente deshidratada para que bajase la ingurgitación), molesto (tener sed y que no te dejen beber es un verdadero tormento) y peligroso (una madre que de verdad bebiera muy poco podría llegar a deshidratarse).

Obstrucción de un conducto

Esto se entiende enseguida, ¿verdad? Claro, uno de los conductos del pecho se tapona, el nombre lo dice todo.

Pero no es tan fácil (¿por qué las cosas nunca son tan fáciles como parecen?). En realidad sabemos tan poco... El caso es que a veces se forma un bulto rojo, caliente y doloroso en un sector del pecho (y uso sector en su acepción geométrica, porción de un círculo comprendida entre dos radios, como un quesito en porciones). Es una inflamación que no afecta a toda la glándula, sino solo a uno (o varios) de sus lóbulos.

La explicación clásica es que el conducto se ha obstruido (¿por qué?) y la leche ha quedado retenida. Al principio solo aumenta un poco el volumen, pero si la retención de leche es grande, acaban reventando los acinos, y la leche derramada produce una reacción inflamatoria. En ocasiones, tras masajear y exprimir pacientemente la zona inflamada, se expulsa por el pezón un auténtico tapón, como un delgado cilindro blanquecino. Pero también hay otra explicación alternativa: la leche ha quedado retenida (¿por qué?), el agua se reabsorbe y los componentes sólidos se van concentrando hasta secarse y producir el tapón. ¿Qué es primero, el tapón o la retención? Quizá una combinación de ambas cosas, o un círculo vicioso, o quizá unos casos empiezan por el tapón y otros por la retención.

Hace un par de décadas el doctor Yamanouchi, en Okayama (Japón), analizó unos cuantos de esos tapones, y comprobó que estaban formados principalmente por grasas saturadas. Las grasas insaturadas suelen ser líquidas a temperatura ambiente, como el aceite; las grasas saturadas suelen ser sólidas, como la mantequilla. En la leche materna las grasas insaturadas son las más abundantes. Las grasas insaturadas se saturan con hidrógeno, así es como los aceites vegetales se convierten en margarina (y por eso podrá leer en la etiqueta algo así como aceites vegetales parcialmente hidrogenados). El doctor Yamanouchi pensaba que los conductos se obstruían cuando la madre comía demasiada grasa de origen animal, carne y mantequilla, y recomendaba volver a la dieta tradicional japonesa de vegetales y pescado (con grasa insaturada). Pero, aparte del análisis de los tapones, no tenía ninguna prueba ni de que la mantequilla cause obstrucciones ni de que el pescado pueda evitarlas. También cabe la teoría opuesta: esa grasa era normal (predominantemente insaturada), pero al quedar la leche retenida y concentrarse, por algún mecanismo se saturó y acabó de solidificar, produciendo el tapón.

Si el problema inicial es la retención de leche, no sabemos qué la produce. En algunos casos la culpa puede ser de un sujetador demasiado apretado; no use nunca un sujetador que le resulte incómodo o le deje marcas. Como los niños maman con la lengua, la parte del pecho que está en contacto con la lengua es la que mejor se vacía, y las obstrucciones suelen producirse en la parte del pecho que habitualmente está más alejada de la lengua: hacia la zona de la axila (además, como el pecho no es simétrico, hacia la axila hay mucha más cantidad de tejido glandular que en otras partes del pecho).

El tratamiento es más o menos el mismo que para la ingurgitación: hacer masaje, intentar sacar la leche, dar el pecho a menudo, aplicar frío entre tomas si eso alivia el dolor y calor antes de la toma para que la leche salga con más facilidad. Intente encontrar una posición para dar el pecho en la que la lengua del niño quede en la parte de la obstrucción..., lo que a veces requiere mucha imaginación y algo de gimnasia. En la posición de la loba romana es posible colocar al bebé en cualquier ángulo: el niño boca arriba en medio de la cama grande, y la madre encima a cuatro patas.

Además de seguir dando el pecho, conviene sacar más leche, a mano o con un sacaleches. Algunas madres encuentran que el sacaleches hace más daño que el niño al mamar; si es ese su caso, puede sacarse leche del pecho bueno y tirarla, y dejar que su hijo se concentre en el pecho malo.

Una madre me contó una vez un truco de la abuela (¡de su propia abuela!) que le funcionó muy bien con una obstrucción: poner al niño al pecho y sacárselo a lo bruto (es decir, sin romper la ventosa con un dedo) mientras estaba mamando. Se le destaponó el pecho al momento.

Mastitis

La mastitis es la infección de la glándula mamaria (aunque algunos especifican mastitis infecciosa, y llaman mastitis no infecciosa a lo que aquí hemos llamado obstrucción de un conducto).

Una obstrucción que no se trata a tiempo puede infectarse y convertirse en una mastitis. Probablemente también hay mastitis que comienzan como tales desde el primer momento.

La mastitis suele producir fiebre y un intenso malestar general, lo que los médicos llamamos síndrome gripal (cansancio, malestar, dolor de todo el cuerpo). Un antiguo aforismo (que es como llamamos los médicos a los refranes de nuestra profesión) dice: «Una gripe en una mujer que da el pecho es una mastitis mientras no se demuestre lo contrario». Y es verdad, algunas madres tienen tanto dolor de piernas y de espalda, tanto malestar general, que no se han fijado en el bulto rojo del pecho. Pero también la obstrucción de un conducto y la ingurgitación pueden, aunque raramente, producir fiebre y malestar general por un proceso puramente inflamatorio, sin infección.

De forma que no es posible distinguir, solo por los síntomas, la simple obstrucción de un conducto de la mastitis. Habría que hacer un cultivo de la leche, pero en la práctica en España no se suele hacer, y la enfermedad se diagnostica a ojo.

Está demostrado que la mitad de las mastitis (de las mastitis de verdad, comprobadas mediante un cultivo) se curan sin necesidad de antibiótico, solo con lo ya indicado para la obstrucción y la ingurgitación: poner al niño al pecho con frecuencia y extraer entre tomas la leche retenida. Así que muchos médicos prefieren no dar antibiótico de entrada, a no ser que el estado de la madre sea muy grave, sino recomendar la extracción de leche y esperar veinticuatro horas. Si la fiebre se ha ido, es que ya se está curando. Si la fiebre continúa, recetan el antibiótico (porque la mitad se curan solas..., pero la otra mitad no). Según las circunstancias, o la costumbre de cada profesional, otras veces se da el antibiótico desde el principio.

El antibiótico tiene que ser activo contra el estafilococo (que es el germen más frecuente, y es resistente a la penicilina y a la amoxicilina). Lo normal es que la fiebre y el malestar desaparezcan a los dos o tres días de tomar el antibiótico; pero es importante seguir tomando el medicamento los días que le hayan indicado, aunque se encuentre mejor. Si se interrumpe el tratamiento a medias, es fácil la recaída. Si, por el contrario, toma el antibiótico tres días y sigue con fiebre, vuelva al médico. Es posible que tenga una bacteria resistente, y que haya que cambiar el antibiótico por otro. Esta segunda vez habría que hacer un cultivo de la leche, para ir sobre seguro.

Puede seguir dando el pecho aunque tenga una mastitis. Los dos pechos. No hay ningún peligro de contagio para el bebé. Y los antibióticos con los que se trata tampoco están contraindicados. Si le dicen que ha de dejar de dar el pecho para siempre, o durante unos días, o que dé solo el pecho bueno, se equivocan. Además, si el pecho no se vacía, la mastitis puede empeorar y convertirse en un absceso. No solo puede dar el pecho, sino que es el único caso en que tiene que seguir dando el pecho. Incluso si tenía pensado destetar, no lo haga ahora; espere a que la mastitis esté totalmente curada.

Por otra parte, es posible que el bebé rechace el pecho enfermo. Durante la mastitis, la cantidad de sodio en la leche aumenta. Eso no le hace ningún daño al niño; pero la leche sabe salada, y a algunos niños no les gusta. Si es así, siga ofreciéndole los dos pechos sin insistir, y no se preocupe si su hijo solo toma uno; rápidamente, la producción aumentará en el pecho bueno, y no se va a quedar con hambre. Pero tendrá que sacarse leche del pecho enfermo, varias veces al día. Primero, para evitar que se forme un absceso; segundo, para que el pecho siga produciendo leche, y tercero, para que el sabor de la leche vuelva a ser normal. Cuando un pecho produce muy poca leche, el sodio también aumenta. Algunas madres que no tomaron la precaución de sacarse leche se han visto en un círculo vicioso: el niño rechazó el pecho por la mastitis, y luego lo siguió rechazando porque salía poca leche y con sabor raro, y han tenido que seguir la lactancia con un solo pecho. Lo que es perfectamente posible y no perjudica al niño ni a la madre; pero, claro, queda un poco raro (véase pág. 340).

Departmento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente. Mastitis. Causas y manejo. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2000. Doc. WHO/FCH/CAH/00.13

www.aeped.es/pdf-docs/Mastitis.PDF

Absceso mamario

Cuando la mastitis no se trata adecuadamente (dar el pecho con frecuencia y sacar leche), puede producirse un acúmulo de pus, un absceso. Hay que pincharlo y sacar el pus. Habitualmente se aspira con una jeringa, pero a veces hay que hacer un corte un poco más grande y dejar un drenaje, un tubito de goma por el que va saliendo el pus. A pesar de todo, el bebé puede mamar de los dos pechos, siempre y cuando el orificio por donde sale el pus esté lo bastante lejos del pezón. Impida que la carita del bebé entre en contacto con el pus (tapando la herida con una gasa).

Si el orificio de drenaje está demasiado cerca del pezón, el niño tendrá que mamar solo del pecho bueno durante unos días; pero mientras tendrá que irse sacando leche del pecho enfermo.

Demasiados pechos

Muchas personas tienen pechos de más. Habitualmente es solo un pezón atrofiado, en cualquier lugar entre la axila y la ingle, y el afortunado cree que se trata de un lunar o una verruga.

A veces debajo de ese pezón supernumerario hay auténtico tejido mamario, que se hincha y produce leche después del parto. Si la mama está normalmente conformada, la leche puede salir al exterior. Se sabe de madres que han dado de mamar con tres pechos (o más bien con dos y un cuarto; suelen ser muy pequeños). Pero si no quiere ir por el mundo con un pecho de más, es mejor que no intente sacarse leche ni deje chupar al bebé. En otros casos, la tercera mama es atrófica, y la leche no puede salir. Los primeros días duele un poco; pero si se pone hielo (si es que eso la alivia), no aprieta y aguanta pacientemente, pronto la secreción de leche se inhibe y el pecho supernumerario se vuelve a deshinchar.

Algunas mujeres tienen una zona de glándula mamaria, normalmente en la axila, que no comunica con el pezón y no se puede vaciar. Lo mismo de antes: armarse de paciencia, aplicar hielo para calmar el dolor y esperar unos días a que se inhiba, mientras sigue dando el pecho normalmente.