Hospitales amigos de los niños

En 1989, la OMS y el Unicef publicaron un documento conjunto titulado «Protección, promoción y apoyo de la lactancia materna, la función especial de los servicios de maternidad», en el que por primera vez se presentaban los diez pasos para una feliz lactancia materna:

Todos los servicios de maternidad y atención a los recién nacidos deberán cumplir los siguientes diez pasos hacia una feliz lactancia natural:

1. Disponer de una política por escrito relativa a la lactancia natural que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atención de salud.
2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esa política.
3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica.
4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto.
5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactación incluso si han de separarse de sus hijos.
6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que esté médicamente indicado.
7. Facilitar la cohabitación de las madres y los niños durante las veinticuatro horas del día.
8. Fomentar la lactancia materna a demanda.
9. No dar a los niños alimentados al pecho tetinas o chupetes artificiales.
10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clínica.

He modificado ligeramente la traducción oficial, que en el paso ocho dice: «Fomentar la lactancia materna siempre que se solicite», lo que parece que quiera decir: «Si alguien solicita que fomentes la lactancia, la fomentas; y si no, pues no».

Más tarde, en 1991, la OMS y el Unicef lanzaron la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN), con el objetivo de que todos los hospitales del mundo cumplan esos diez pasos. En cada país se establece un comité que administra la iniciativa. El comité español está formado por representantes de Unicef, el Ministerio de Salud, organizaciones profesionales de comadronas, enfermeras pediátricas, ginecólogos, gestores de hospital y pediatras, grupos de madres y asociaciones de apoyo a la lactancia.

Los hospitales que voluntariamente lo solicitan son evaluados (muy duramente). Si cumplen con los diez pasos, se les concede el título de Hospital Amigo de los Niños. En España hay actualmente (2009) catorce de tales hospitales, puede consultar la lista en www.ihan.es.

Si en su localidad existe un hospital amigo de los niños, vale la pena dar a luz en él. Si no lo hay, no desespere. Cumplir plenamente los diez pasos y obtener el galardón es muy difícil, pero por fortuna hay muchos otros hospitales que, aunque no lleguen a la perfección, se acercan bastante.

Pregunte a su ginecólogo y a su comadrona, pregunte a amigas y conocidas que hayan dado a luz recientemente, y no dude tampoco en visitar personalmente los hospitales y preguntar.

Le interesará saber cómo es la atención al parto, si podrá andar durante la dilatación y ponerse en cuclillas o en la posición que desee durante el parto en sí, si podrá estar presente su marido o la persona que usted elija, si tienen la costumbre de rasurar, de poner enemas o hacer episiotomías... Hablar en detalle de cómo debería ser un parto normal se aparta del propósito de este libro; encontrará documentos de la OMS sobre la atención al parto normal en

www.sarda.org.ar/Revista%20Sard%C3%A1/99b/78-80.pdf

www.who.int/reproductivehealth/publications/en/

La Federación de Asociaciones de Matronas de España promueve la Iniciativa Parto Normal:

http://www.federacion-matronas.org/ipn

Aún más: el Ministerio de Sanidad español, de acuerdo con todas las consejerías autonómicas de salud, tiene una estrategia para la atención al parto normal, que intenta cambiar las prácticas en todos los hospitales del país. Puede consultar un resumen y un amplio documento de más de 80 páginas:

http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=990

http://www.msc.es/novedades/docs/estrategiaAtencionPartoNormal.PDF

También resulta muy interesante la descripción que en su libro Maternidad y lactancia hace la Dra. Nylander sobre la asistencia al parto en Noruega.

Es también importante saber cuál es la tasa de cesáreas en su hospital. Por supuesto, en algunos casos, la cesárea es imprescindible, y permite salvar la vida de la madre, del niño o de ambos. Pero también se hacen muchas cesáreas innecesarias. En España, la media nacional es de poco más del 20 por ciento. Lógicamente, las clínicas pequeñas y hospitales comarcales, que no atienden embarazos de alto riesgo, deberían tener menos cesáreas; y los hospitales de primer nivel, adonde acuden precisamente esas embarazadas de alto riesgo, deberían tener más cesáreas. Y sin embargo, hay hospitales de primer nivel en nuestro país con menos de un 15% de cesáreas, y pequeñas clínicas con más del 35%. No tema preguntar cuál fue el porcentaje de cesáreas de su hospital el año pasado; es un dato que le deberían facilitar sin ningún problema.

http://www.elpartoesnuestro.es

Pero vamos a lo nuestro: la lactancia. Averigüe cuáles de los diez pasos anteriores cumplen los hospitales de su zona. Es especialmente importante saber si le ponen al niño al pecho en la sala de partos, y si lo puede tener en la habitación día y noche. Compruebe, preguntando a otras madres, si de verdad cumplen lo que le han dicho o si son solo bonitas teorías. Averigüe también si el personal es amable, si apoya la lactancia, si han sabido solucionar los pequeños problemas de las madres.

Si no le queda más remedio que dar a luz en un hospital donde la madre no puede tener a su hijo hasta al cabo de no sé cuántas horas, o en que se llevan al bebé por la noche (puede que incluso quede algún hospital en que se llevan al bebé también de día, y solo lo traen cada 3 horas para mamar), o en que les den suero glucosado a todos, todavía está a tiempo de intentar cambiar las cosas. Le quedan varios meses de embarazo; luche por su salud y por la de su hijo.

Cuenta con dos armas importantes, la razón y las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría, que cualquiera puede consultar en su página web www.aeped.es/lactanciamaterna/lactmat.htm. Si es preciso, puede imprimirlas y llevárselas a quien haga falta. Los médicos no están obligados a seguirlas (no es una ley, solo una recomendación científica), pero al menos no pueden decir: «Esto son tonterías de los fanáticos de la lactancia». Tendrán que escucharla, tal vez hacerle caso, y como mínimo intentar argumentar su negativa.

Si el problema es que la madre o el niño han de estar dos horas (o las que sean) en observación después del parto, pues muy bien, pida que les observen a los dos juntos. Para el hospital debería ser hasta más cómodo, no hace falta que haya una enfermera observando al bebé mientras una comadrona observa a la madre, sino que la misma persona los puede observar a los dos. Si el problema es que «aquí siempre lo hemos hecho así» o «son las normas», ¿quién tiene autoridad para permitir una excepción? En estos momentos no está usted pidiendo que cambien las normas; no les está pidiendo que pongan a todos los niños con sus madres. Solo quiere que pongan a su hijo con usted. ¿No tiene el jefe de pediatría suficiente autoridad para permitirlo? ¿O el director médico? Llegue hasta donde tenga que llegar. Si ha encontrado mucha resistencia, pero al final ceden, es conveniente pedir que lo anoten en su historia clínica (no diga que no se fía, ¡claro que se fía usted!... pero ¿y si doy a luz un domingo, y los médicos de guardia no saben que el jefe lo ha autorizado?). Si para tener a su hijo con usted toda la noche ha tenido que rogar y suplicar, intente que alguien (su marido o su madre, por ejemplo) la acompañe por las noches para ayudarla con el bebé. Porque, si después de haber dado la lata se le ocurre molestar a media noche para cualquier cosa, imagínese los comentarios.

Hace más de diez años supe de una clínica en que decían que solo dejarían al bebé en la habitación de la madre si esta firmaba un documento conforme el hospital no se hacía responsable si el bebé moría por la noche. ¡Como si los recién nacidos no hicieran otra cosa que morirse! No era más que un golpe bajo para someter a las madres mediante el terror. Naturalmente, un documento así no tendría ningún valor legal; el hospital sigue estando obligado a atender a su hijo si hay cualquier problema. Y las salas nido no son unidades de vigilancia intensiva, los niños suelen pasar la noche solos sin que nadie los vigile más que de tanto en tanto y desde lejos. También supe de una clínica privada donde el problema, en último término, era económico. El servicio de nursery se cobraba aparte; si la madre aceptaba pagarlo de todos modos, podía quedarse con el niño en su habitación. Quiero creer que estos abusos ya no se producen en nuestro país.

La subida de la leche

Hacia el tercer día, la madre suele notar los pechos algo más llenos, lo que se conoce como subida de la leche (en muchos países americanos lo llaman bajada).

Hace décadas, cuando no ponían al pecho al niño hasta las veinticuatro o cuarenta y ocho horas del parto (o más), e incluso entonces con estrictas limitaciones, las subidas de la leche eran espectaculares. A nuestras madres o abuelas se les ponían los pechos como piedras, e incluso tenían fiebre (la fiebre de leche, que no se debe a una infección, sino a una inflamación, a la rotura de los conductos por la presión de la leche acumulada, que se extravasa y actúa como cuerpo extraño). Algunas abuelas cuentan estas historias con el mismo entusiasmo con que los abuelos cuentan sus batallitas, y el resultado es que algunas madres se sienten decepcionadas y preocupadas. Porque hoy en día, incluso en los hospitales en que no se hace todo perfecto, las cosas han cambiado. Se inicia la lactancia en las primeras horas, el niño está con la madre al menos durante el día y el horario como mínimo es flexible, si no completamente a demanda. Como el bebé va vaciando el pecho, no se llega a acumular tal cantidad de leche. Aquellos pechos como piedras se consideran hoy una enfermedad, ingurgitación mamaria (pág. 361), y la mayoría de las madres solo notan un aumento leve o moderado del tamaño de los pechos. Algunas no notan nada. Más de una madre me ha dicho, a los quince o veinte días, que todavía no le ha subido la leche. Si el niño estuviera perdiendo peso, me lo podría creer; pero cuando el niño está engordando y más contento que unas pascuas, y no toma biberones, pues de algún sitio lo estará sacando.

En ocasiones se producen dos subidas de la leche. Por ejemplo, si un recién nacido está mal agarrado al pecho, o no succiona bien, y no aumenta de peso, y con una o dos semanas empieza a mamar bien (o empieza la madre a sacarse intensivamente con un sacaleches), es posible que dos o tres días después del cambio se note la madre los pechos de repente muy llenos. Es importante saberlo, porque alguna madre, asustada, se ha ido a urgencias. Si únicamente le dicen con una sonrisa: «No se preocupe, señora, que es la subida de la leche», solo habrá perdido el tiempo. Pero es que al menos en un caso le diagnosticaron mastitis (primer error, porque no lo era), le dieron amoxicilina (segundo error, este antibiótico casi nunca funciona en las mastitis) y le dijeron que tenía que destetar al niño (tercer error, porque en la mastitis no hay que destetar).

También ha habido madres que han notado una nueva subida de la leche cuando su hijo, de varios meses o años, ha aumentado súbitamente la frecuencia de las tomas. Por ejemplo, una niña de dos años que estaba de vacaciones, y que no encontraba de su agrado ninguno de los platos del buffet libre del hotel.

La pérdida de peso

Los recién nacidos pierden peso, y al cabo de unos días lo vuelven a recuperar. Todo eso es normal.

Habitualmente pierden de un 4 a un 6 por ciento del peso al nacer, y lo recuperan antes de una semana. Algunos pierden un poco más, o tardan más días en recuperarlo, pero se sigue considerando normal. ¿Hasta cuándo (y hasta cuánto) se puede aceptar como normal? No conozco ningún dato científico que permita fijar un límite. Casi todos los pediatras admiten que se puede perder un 10 o incluso un 12 por ciento. Algunos niños que nacen con un peso muy alto (como cuatro kilos o más) pueden perder un poco más, un 14 o 15 por ciento. El peso tan alto al nacer se debe a veces a retención de líquidos, y se va todo por la orina; esos niños pierden más y tardan más en recuperarlo. Cuando se ha administrado mucho suero endovenoso a la madre durante el parto, a veces el bebé nace hinchado, y en pocas horas pierde mucho peso, que era solo exceso de líquido. ¿Cómo se sabe si ha perdido chicha o solo agua? Porque la grasa no se puede perder de un día para otro, el peso va bajando poco a poco en varios días.

En cuanto a la fecha límite para recuperar el peso del nacimiento, todavía hay menos datos. Algunos autores dicen máximo dos semanas, otros, máximo tres, la mayoría simplemente no dicen nada. Evidentemente, son cifras arbitrarias y redondeadas. Personalmente, he visto dos niñas que tardaron veintidós días en recuperar el peso del nacimiento.

Lo que no se puede hacer es quedarse de brazos cruzados esperando a que el bebé engorde por sí mismo. Seguro que muchos de esos niños que pierden un 8 o 10 por ciento de peso se recuperarán espontáneamente en unos días, haga lo que haga la madre. Pero también hay algunos que pierden, y pierden, y pierden, hasta sufrir graves problemas. Llega un momento en que se entra en un círculo vicioso: el bebé está tan débil que no llora, solo duerme, parece tranquilo; y si a pesar de no llorar lo ponen al pecho, casi no mama porque no tiene fuerza para succionar. Ha habido niños ingresados en una uci tras perder alrededor del 30 por ciento de peso. Han muerto niños. Todo esto no lo digo para asustar a las embarazadas; esos problemas son raros y, sobre todo, son previsibles. Un niño no pierde el 30 por ciento de peso, ¡flop!, de un día para otro. Primero ha perdido un 10, un 15, un 20 por ciento. Necesita varios días. En esos días, una persona con experiencia puede notar que el niño no está mamando bien, que su comportamiento no es normal, que está demasiado adormilado. Y, a falta de experiencia, una simple báscula nos avisa con suficiente antelación de que hay que tomar medidas.

Hay que hacer algo mucho antes de que pierda un 10 por ciento. Hay que hacer algo si no recupera el peso en unos días. Hay que comprobar que está mamando en buena posición y con suficiente frecuencia, al menos ocho o diez veces al día (y mejor si son 12 o más). No le distraiga para que «aguante un poco entre toma y toma»; todo lo contrario. No le haga perder el tiempo con un chupete, ¡el chupete no engorda! No espere a que llore de hambre para darle de mamar. Hay que estar atenta a los signos precoces de hambre: se despierta, se mueve, mueve la cabeza buscando, emite sonidos, mueve los labios y la lengua, se lleva las manitas a la boca...

Si a pesar de todo lo anterior pierde como un 8 por ciento, conviene practicar la compresión mamaria (véase más adelante), y si eso no le acaba de funcionar (o si le queda tiempo), sacarse leche para luego dársela con un vasito o cuentagotas.

Cuando un bebé está mamando mal, por el motivo que sea, sacarse leche tiene varias ventajas: se estimula la producción, se ve la leche (con lo que puede hacer callar a todos los que están diciendo: «No tienes leche»), puede dársela con otro método y conseguir que engorde. Si se saca leche y se la intenta dar al bebé pero él no la quiere y no se la toma, si tiene que tirar la leche porque no sabe qué hacer con ella, entonces puede estar segura de que el problema no es la falta de leche, y de que no se solucionaría con biberones. Si el bebé no engorda, pero tampoco quiere más leche, probablemente es que algo le pasa. Su pediatra tendrá que mirarlo bien.

Muy importante: sacarse leche no es fácil, y al principio no sale nada. Eso no significa que no tenga leche, solo que no se sabe sacar. Necesitará varios días para aprender.

Compresión del pecho

La compresión mamaria es una técnica muy útil cuando un bebé no mama bien. Tal vez porque está muy dormido, o porque ha perdido peso y está débil, o porque no consigue colocarlo en buena posición, o porque no coordina bien la lengua, o porque está enfermo o es prematuro y se cansa al mamar... También es útil para acortar las tomas cuando la madre tiene grietas o dolor de pezones.

Normalmente, el bebé mama bien (o al menos pasablemente) unos minutos, y luego se queda con el pecho en la boca sin hacer nada. No suelta el pecho, pero tampoco mama. Puede que esté media hora o tres cuartos en cada pecho, pero la mayor parte del tiempo no está mamando. No sirve de nada tener el pecho en la boca sin mamar; es mejor comprimir el pecho; y si eso no le funciona bien, sacarse leche.

Esos primeros minutos en que el bebé mama activamente, déjelo a su aire. Cuando se quede quieto, con cuidado y sin sacarle el pecho de la boca, comprima el pecho por la base (tocando las costillas) entre el pulgar y el índice. Un buen apretón, pero sin hacerse daño. No se trata de bombear, apretando y soltando. Apriete, y mantenga apretado. Al apretar suele salir un chorro de leche, y el bebé, que estaba sin hacer nada, se lleva una agradable sorpresa y se pone a mamar otra vez. Mientras vea que mama, mantenga apretado, sin soltar. Cuando se vuelva a quedar quieto (o casi), suelte el pecho (a veces, al soltar, sale un poco más de leche y mama un poco más). Cuando se vuelva a quedar quieto, vuelva a apretar. Cuando se vuelva a quedar quieto, vuelva a soltar. Puede ir alternando la posición: arriba y abajo, a lado y lado, arriba y abajo... Repita la maniobra hasta que deje de funcionar, hasta que, apretando el pecho, su hijo siga sin hacer nada porque no sale nada. Es el momento de sacarlo de ese pecho y volver a empezar con el otro. Esta es una excepción al principio de la lactancia a demanda, dejarles mamar hasta que lo sueltan. Pero tampoco es exactamente una excepción: una cosa es dejarles mamar y otra cosa es dejarles estar con el pecho en la boca sin mamar. Es mejor hacer una toma corta, y al cabo de una hora volverle a dar, que estar toda la hora con el niño enchufado sin hacer nada. Si hace tomas frecuentes, pero no tan largas, tendrá usted tiempo de descansar, e incluso, si es necesario y tiene tiempo y ganas, de sacarse leche.

Suplementos

En algunos casos, cuando la pérdida de peso es excesiva, o tarda mucho en recuperarse, y todo lo anterior ha fallado, hay que darle al bebé un suplemento de leche artificial. Por supuesto, es mejor darle un suplemento de leche materna; pero a veces la madre no consigue sacarse suficiente leche, y llega un momento en que no se puede esperar más.

No se puede dar una norma fija. No se puede decir: «Necesita un suplemento si pierde un 12 por ciento». Algunos lo necesitarán antes, otros no. El médico tendrá que decidir en cada caso. Depende de su estado general, de la evolución. Por ejemplo, un niño que ayer perdió 100 gramos y hoy ha perdido 20 se puede decir que «sigue perdiendo». Pero no es lo mismo que uno que ayer perdió 20 y hoy 100. Tal vez en el primer caso se puede esperar a ver si sigue mejorando, y en el segundo hay que dar un suplemento ya.

Tanto la Academia Americana de Pediatría como la ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas) recomiendan que, en niños con antecedentes familiares de alergia, el suplemento sea de leche hidrolizada (no una de esas leches hipoalergénicas que no sirven para nada, sino un hidrolizado de alto grado, las leches que se dan a los niños con alergia a la leche). Porque, cuando un niño toma siempre biberón, se suele producir un fenómeno de tolerancia inmunológica. Pero cuando un niño toma el pecho, y solo durante unos días toma un poco de leche artificial, no se produce la tolerancia y es fácil que se desencadene una alergia a la leche de vaca. Muchos pediatras desconocen estas recomendaciones; pueden pasarles el artículo científico que menciono más abajo. Es probable que el alergólogo del hospital les apoye y convenza al pediatra.

En principio, es mejor dar el suplemento con un vasito o con un cuentagotas, o con un suplementador de lactancia. Venden suplementadores ya hechos (fig. 13), y también puede hacerse casero, con una jeringa y con una palomita a la que se ha cortado la aguja. Ahora bien, si el bebé ha perdido mucho peso, y no hay manera de darle la leche con estos métodos, no dude en usar un biberón. Tampoco es el fin del mundo, ya volverá a quitar los biberones más adelante.

Cuando se llega a la necesidad de administrar un suplemento, es importante ser generosos. Cuando de verdad está justificado dar un suplemento, es porque la situación es seria, y no se va a solucionar con 30 mililitros al día. Un bebé que solo necesita 30 mililitros probablemente no necesita nada. No queremos prolongar la situación, que el bebé pase dos o tres semanas engordando 30 o 40 gramos por semana. Queremos que engorde rápidamente, que se ponga sano y fuerte. Entonces mamará mejor, saldrá más leche y podremos retirar los suplementos. Por tanto, ofrézcale de entrada 30 o 60 mililitros cada tres horas, más o menos, siempre justo después de tomar el pecho. Y si se lo toma todo y parece que quiere más, pues 30 más.

Figura 13. Un suplementador de lactancia, y la forma de fabricar uno casero.

Una advertencia importante. Como siempre estamos diciendo que la leche materna es maravillosa, algunos parece que han entendido que la leche artificial es mala. He visto algunos padres que parecen decididos a darle a su hijo cualquier cosa menos leche artificial (leche de biberón). Prefieren usar leche de soja, leche de almendras, leche de arroz, leche de cabra...

Es un grave error. Existe leche de soja adaptada, especial para bebés, pero muchos expertos recomiendan no usarla si no es por indicación médica. La soja lleva fitoestrógenos naturales de los que no conviene abusar. Y eso es la soja para bebés, que venden en la farmacia y en la etiqueta dice «preparado para lactantes». La leche de soja normal, para adultos, que venden en muchas tiendas de dietética, no se parece en nada a la leche para bebés, y no se debe administrar jamás antes del año. Peor aún, la leche de almendras, la leche de arroz o la leche de avena. Esos productos no se parecen en nada a la leche materna, y un recién nacido que solo tomase eso se moriría. Suelen tener pocas proteínas, casi nada de grasas, un montón de azúcar... y de vitaminas, minerales y otros nutrientes más vale no hablar. Se les llama leche porque son líquidos de color blanco, pero no tienen nada que ver. Sería más correcto decir horchata de almendra, horchata de arroz... En cuanto a la leche de cabra, es muy parecida a la de vaca, y no se parece nada a la leche materna. En Alemania venden una marca de leche de cabra adaptada para bebés. Es decir, que le quitan un montón de cosas y le añaden otro montón de cosas, igual que se hace con la de vaca, para convertirla en algo que los bebés puedan tomar. En ocasiones se encuentra esa leche en tiendas de dietética o se compra por Internet. No tiene ninguna ventaja sobre la leche adaptada basada en leche de vaca. En todo caso, antes de darle a su hijo leche de cabra, asegúrese de que en la etiqueta pone bien claro que está adaptada para bebés.

Por favor, no ponga en peligro la salud de su hijo con inventos exóticos. La industria lleva un siglo investigando y mejorando la leche artificial, y una legislación internacional muy estricta regula su composición. Cuando un bebé no puede tomar leche materna, lo siguiente mejor es la leche adaptada para lactantes.

Zeiger RS. Food Allergen Avoidance in the Prevention of Food Allergy in Infants and Children. Pediatrics 2003;111:1662-71

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/111/6/S2/1662

American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics 1998;101:148-153

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;101/1/148

New Zealand Ministry of health. Soy-based infant formula. Wellington 1998 www.soyonlineservice.co.nz/downloads/mohsoy.pdf