4

Homeopathie

En nu het echte werk. Maar voor we ook maar een stap in dit strijdperk zetten, moet één ding duidelijk zijn: wat je ook van me mag denken, ik ben niet overmatig geïnteresseerd in aanvullende en alternatieve geneeskunde (die term is op zichzelf al een dubieus staaltje van herformulering). Ik ben geïnteresseerd in de rol van de geneeskunde, in onze opvattingen over ons lichaam en over wat genezing is, en de complicaties bij het verzamelen van bewijsmateriaal van de voordelen en risico’s van een bepaalde ingreep boeien me als ik mijn dagelijkse werk doe.

Bij dit alles dient homeopathie ons gewoon tot instrument.

Dus richten we ons nu op een van de belangrijkste problemen van de wetenschap: hoe weten we of een behandeling werkt? Of het nu gaat om een gezichtscrème, een ontgiftingskuur, een oefening op school, een vitaminepil, een oudercursus of een medicijn tegen hartfalen, de vaardigheden die van belang zijn bij toetsing van een behandeling zijn altijd dezelfde. Homeopathie is om een simpele reden het belangrijkste leermiddel voor reguliere geneeskunde: homeopaten schrijven suikerpilletjes voor, en niets ter wereld is zo gemakkelijk te onderzoeken als pillen.

Aan het einde van dit hoofdstuk weet je meer over reguliere geneeskunde en het opzetten van tests dan de gemiddelde arts. Je begrijpt dan hoe tests verkeerd kunnen uitpakken en ten onrechte positieve resultaten geven, hoe het placebo-effect werkt en waarom we de neiging hebben de effectiviteit van pillen te overschatten. Nog belangrijker is dat je dan ook inziet hoe fabeltjes over gezondheid worden gecreëerd, gekoesterd en in stand gehouden door de alternatieve geneeskunde, die op het publiek, op jou, dezelfde trucs toepast als de farmaceutische industrie op artsen. Dit gaat over iets wat veel belangrijker is dan homeopathie.

Wat is homeopathie?

Homeopathie is misschien wel hét schoolvoorbeeld van een alternatieve geneeswijze: ze maakt aanspraak op het gezag van een rijk historisch erfgoed, maar haar geschiedenis wordt stelselmatig herschreven ten behoeve van haar public relations op de hedendaagse markt, ze beschikt over een ingewikkeld en wetenschappelijk klinkend referentiekader, zonder dat er wetenschappelijke bewijzen bestaan die de waarheid daarvan kunnen aantonen, en haar voorstanders weten zeker dat de pillen je beter maken, al zijn die in talloze tests grondig onderzocht en is gebleken dat ze niet meer effect hebben dan placebo’s.

Homeopathie is aan het einde van de achttiende eeuw uitgevonden door een Duitse arts, Samuel Hahnemann genaamd. In een tijd waarin de geneeskunde voornamelijk bestond uit aderlaten, purgeren en allerlei andere niet-effectieve en gevaarlijke narigheid, waarin nieuwe niet of nauwelijks bewezen behandelingen door willekeurige gezaghebbende personen, die zichzelf ‘arts’ noemden, werden verzonnen, maakte homeopathie waarschijnlijk een tamelijk aannemelijke indruk.

De theorieën van Hahnemann verschilden van die van de concurrentie omdat hij besloten had – er is geen beter woord voor – dat, als hij een stof kon vinden die bij een gezonde persoon symptomen van een ziekte zou veroorzaken, die stof vervolgens kon worden gebruikt om dezelfde symptomen bij een zieke te genezen. Zijn eerste homeopathische remedie was kinabast, dat, zo vermoedde men, malaria zou bestrijden. Hij nam er zelf een hoge dosis van in, en kreeg last van symptomen die, zo concludeerde hij, op die van malaria leken:

Mijn voeten en vingertoppen werden onmiddellijk koud, ik werd lusteloos en slaperig, mijn hart begon te bonzen, mijn polsslag werd sterker en sneller, ik werd overvallen door ondraaglijke angst en begon te beven […] ik viel op de grond […] een bonzend en rood hoofd en een kwellende dorst […] stijgende en dalende koorts […] versuffing […] verstijving –

enzovoort.

Hahnemann nam aan dat iedereen die kinabast innam deze symptomen zou krijgen (ook al bestaan er enige aanwijzingen dat het slechts om een idiosyncratische afweerreactie ging). Belangrijker is dat hij eveneens tot de conclusie kwam dat een klein beetje kinabast een malariapatiënt zou genezen in plaats van de symptomen van malaria te veroorzaken. De theorie van ‘het gelijke wordt door het gelijke genezen’ die hij die dag tevoorschijn toverde, is in essentie het belangrijkste principe van homeopathie.*

≡ Bij een voldoende dosering bevat kinabast kinine, waarmee malaria werkelijk kan worden behandeld, al zijn de meeste malariaparasieten er tegenwoordig immuun voor.

Chemische stoffen en kruiden uitdelen zou gevaarlijk kunnen zijn, aangezien ze werkelijk effecten op het lichaam kunnen hebben (ze veroorzaken symptomen, zoals Hahnemann vaststelde). Maar hij loste dat probleem op met behulp van zijn tweede grote inspiratie, het belangrijkste kenmerk van homeopathie waarvan de meeste mensen waarschijnlijk weleens gehoord hebben: hij besloot – nogmaals, dat is het enige juiste woord – dat verdunning van een stof zijn vermogen zou ‘potentiëren’ symptomen te genezen, zijn ‘geest van genezende kracht’ zou ‘versterken’ en, met een beetje geluk, tegelijkertijd de bijwerkingen ervan zou verminderen. Hij ging zelfs nog verder: hoe meer je een stof verdunt, des te beter geneest hij de symptomen die hij anders zou veroorzaken.

Eenvoudige verdunningen waren niet genoeg. Hahnemann besloot dat het proces op een zeer specifieke manier moest worden uitgevoerd, met het oog op merkidentiteit of uit een gevoel voor ritueel, dus bedacht hij een proces dat hij ‘schudden’ noemde. Bij elke verdunning wordt de glazen pot met het medicijn tienmaal stevig tegen een ‘hard maar elastisch voorwerp’ gestoten. Voor dit doel liet Hahnemann een zadelmaker een daarvoor geschikt houten bord maken, aan één kant met leer overtrokken en gevuld met paardenhaar. Dit tienmaal stevig stoten wordt tegenwoordig in homeopathische pillenfabrieken nog steeds in praktijk gebracht, soms met behulp van ingewikkelde, speciaal geconstrueerde robots.

Homeopaten hebben in de loop der jaren een ruime collectie geneesmiddelen ontwikkeld, en dit proces werd nogal gewichtig ‘toetsen’ genoemd (in het Duits: Prüfung). Vrijwilligers, van één persoon tot enkele tientallen, komen bijeen en nemen in de loop van twee dagen zes doses in van het te ‘toetsen’ medicijn, in verschillende verdunningen, en houden een dagboek bij van hun mentale, fysieke en emotionele gewaarwordingen, inclusief hun dromen tijdens die periode. Aan het einde van de toets verzamelt de ‘meestertoetser’ de informatie uit de dagboeken, en deze lange, onsystematische lijst van symptomen en dromen van een klein aantal mensen wordt het ‘symptoombeeld’ van dat medicijn; het wordt in een groot boek genoteerd en vol eerbied behandeld, soms voorgoed. Wanneer je naar een homeopaat gaat, probeert hij of zij je symptomen te vergelijken met de symptomen die bij een toetsing door een medicijn veroorzaakt zijn.

Dit systeem is duidelijk problematisch. Om te beginnen weet je niet zeker of de ervaringen van de ‘toetsers’ zijn veroorzaakt door de stof die ze hebben ingenomen of door iets wat daar niets mee te maken heeft. Er zou een ‘nocebo’ – effect kunnen optreden, het tegengestelde van een placebo-effect, waarbij mensen zich niet goed gaan voelen omdat ze dat verwachten (wedden dat ik je onmiddellijk misselijk kan maken door je een paar fundamentele feiten te vertellen over hoe je laatste bewerkte maaltijd is geproduceerd?), het zou een vorm van collectieve hysterie kunnen zijn (‘zitten er vlooien in deze zitbank?’), een van hen zou buikpijn kunnen krijgen die toch wel zou zijn ontstaan, of ze zouden allemaal een lichte kou kunnen vatten enzovoort.

Homeopaten zijn er echter uitstekend in geslaagd deze ‘toetsingen’ als geldig wetenschappelijk onderzoek aan de man te brengen. Als je bijvoorbeeld naar de website van Boots the Chemist gaat, www.bootslearningstore.co.uk, en hun onderwijsmodule voor jongeren van zestien jaar en ouder over alternatieve therapieën bekijkt, zie je tussen de andere abracadabra over homeopathische geneeswijzen dat ze jongeren bijbrengen dat de toetsingen van Hahnemann ‘klinische experimenten’ waren. Dat is, zoals je nu begrijpt, niet waar, en dat is tamelijk vaak het geval.

Hahnemann beweerde dat hij volstrekt niets wist van de fysiologische processen in het lichaam en beval die onwetendheid zelfs aan: hij behandelde het lichaam als een black box, waar medicijnen in gaan en effecten uit komen, en was voorstander van uitsluitend empirische gegevens, namelijk de effecten van het medicijn op de symptomen. (‘Het geheel van symptomen en omstandigheden, waargenomen bij elk individueel geval,’ zei hij, ‘is de enige indicatie die ons tot de keuze van een geneesmiddel kan brengen.)

Dit staat lijnrecht tegenover opvattingen als ‘reguliere geneeskunde behandelt slechts symptomen, maar wij behandelen en begrijpen de onderliggende oorzaak’ van moderne alternatieve therapeuten. In deze tijden van ‘natuurlijk is goed’ is het ook interessant op te merken dat Hahnemann nooit heeft gezegd dat homeopathie ‘natuurlijk’ is: hij presenteerde zichzelf als een man van de wetenschap.

De conventionele geneeskunde in de tijd van Hahnemann was geobsedeerd door theorie en stelde er een enorme eer in haar praktijk te baseren op een ‘rationeel’ inzicht in de anatomie en de werking van het lichaam. Artsen uit de achttiende eeuw beschuldigden homeopaten laatdunkend van ‘louter empirisme’ en een al te groot vertrouwen op waarnemingen dat mensen beter werden. Nu zijn de rollen omgekeerd: tegenwoordig aanvaarden reguliere artsen vaak maar al te graag dat ze geen weet hebben van de details van de werking van medicijnen, mits experimentele gegevens aantonen dat de behandelingen effectief zijn (we streven ernaar behandelingen die dat niet zijn af te schaffen), terwijl homeopaten uitsluitend op hun bizarre theorieën vertrouwen en de gigantische hoeveelheid negatieve empirische bewijzen over de werkzaamheid van hun behandelingen negeren. Misschien is het een onbelangrijk punt, maar deze subtiele verschuivingen in retoriek en betekenis kunnen onthullend zijn.

Het probleem van de verdunning

Voor we ons verder in de homeopathie verdiepen en nagaan of ze feitelijk werkt of niet, is er één centraal probleem dat we uit de weg moeten ruimen.

De meeste mensen weten dat homeopathische geneesmiddelen zo sterk worden verdund dat er in de dosis die je krijgt bijna geen moleculen van de werkzame stof meer overgebleven zijn. Maar misschien weet je niet in welke mate deze medicijnen eigenlijk worden verdund. De typerende homeopathische verdunning bedraagt 30c: dat betekent dat de oorspronkelijke substantie honderdmaal wordt verdund, en dat dertig keer. In het gedeelte ‘Wat is homeopathie?’ op de website van de Society of Homeopaths, de grootste organisatie van homeopaten in het Verenigd Koninkrijk, lees je dat ‘30c minder dan een miljoenste deeltje van de oorspronkelijke substantie bevat’.

‘Minder dan een miljoenste deeltje’ is naar mijn idee te hoog ingeschat: een 30c homeopathisch preparaat is een verdunning van 10030, of 10°, of een één gevolgd door zestig nullen. Om misverstanden te voorkomen: het is een verdunning van 1 op 1.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000. 000.000.000.000.000.000.000.000.000.000, of, om het in de termen van de Society of Homeopaths te formuleren, ‘één deeltje op miljoen maal miljoen maal miljoen maal miljoen maal miljoen maal miljoen maal miljoen maal miljoen maal miljoen maal miljoen deeltjes’. Dit is absoluut ‘minder dan een miljoenste deeltje van de oorspronkelijke substantie’.

Om het in perspectief te zien: er zitten maar ongeveer 100. 000.000.000.000.000.000.000.000.000.000 watermoleculen in een zwembad van olympische omvang. Stel je een bol water voor met een diameter van 150 miljoen kilometer (de afstand van de aarde tot de zon). Licht doet er acht minuten over om die afstand af te leggen. Stel je een bol water van die omvang voor, met daarin één molecuul van een bepaalde substantie: dat is een 30c-verdunning.*

≡ Voor muggenzifters: het is een 30,89C-verdunning.

Bij een homeopathische oplossing van 200c (bij iedere leverancier van homeopathische middelen kun je veel sterker verdunde oplossingen kopen) is het middel meer verdund dan het totale aantal atomen in het universum, en wel met een gigantische marge. Om het van een andere kant te bekijken: het universum bevat ongeveer 3 × 1080 kubieke meter opslagruimte (ideaal om een gezin te stichten): als het met water en met één molecuul van de actieve stof gevuld zou zijn, zou dit een nogal schamele verdunning van 55c zijn.

Maar laten we niet vergeten dat de onwaarschijnlijkheid van de beweringen van homeopaten over hoe hun pillen werken betrekkelijk irrelevant blijft en niet centraal staat bij onze belangrijkste waarneming, namelijk dat ze niet meer uitwerking hebben dan een placebo. We weten niet hoe narcose werkt, maar wel dat ze werkt, en we maken er gebruik van ondanks ons gebrek aan kennis over het mechanisme. In de operatiekamer heb ik zelf diep in iemands buik gesneden en zijn ingewanden doorzocht – onder nauwlettende supervisie, voeg ik er haastig aan toe – terwijl hij onder narcose was, en op dat moment had de patiënt noch ik last van de hiaten in onze kennis over hoe narcose werkt.

Bovendien wist niemand in de tijd waarin Hahnemann de homeopathie voor het eerst bedacht dat deze problemen bestonden, want de Italiaanse natuurkundige Amadeo Avogadro en zijn opvolgers hadden nog niet berekend hoeveel moleculen een hoeveelheid van een bepaalde stof bevat, laat staan hoeveel atomen er in het universum zijn. We wisten zelfs nog niet precies wat atomen waren.

Hoe gingen homeopaten met de komst van deze nieuwe kennis om? Ze zeiden dat de afwezige moleculen irrelevant waren omdat ‘water een geheugen heeft’. Dit klinkt aannemelijk als je aan een bad of een reageerbuisje met water denkt. Maar als je op het meest basale niveau aan de schaalgrootte van deze objecten denkt, wordt een klein watermolecuul niet gedeformeerd door een enorm arnicamolecuul dat daarin een ‘suggestieve deuk’ zou achterlaten – veel homeopaten stellen zich het proces blijkbaar zo voor. Een stukje stopverf ter grootte van een erwt laat ook geen deuk achter op je zitbank.

Natuurkundigen hebben tientallen jaren lang de structuur van water bijzonder intensief bestudeerd, en ook al is het waar dat watermoleculen structuren vormen rondom een molecuul dat er bij kamertemperatuur in is opgelost, toch heeft de normale willekeurige beweging van watermoleculen tot gevolg dat deze structuren maar heel kort bestaan; hun levensduur wordt gemeten in picoseconden of zelfs minder. Die houdbaarheid is wel erg beperkt.

Homeopaten trekken soms afwijkende conclusies uit natuurkundige experimenten en suggereren dat deze de werkzaamheid van homeopathie aantonen. Die experimenten vertonen fascinerende gebreken waarover je elders kunt lezen (de homeopathische substantie, waarvan zeer gevoelige laboratoriumtests hebben uitgewezen dat ze subtiel verschilt van een niet-homeopathische verdunning, is vaak op een volkomen andere manier uit andere grondstoffen bereid, en dat wordt vervolgens door uiterst sensitieve apparatuur ontdekt). Hoe het ook zij, het is de moeite waard op te merken dat de Amerikaanse goochelaar en ‘ontmaskeraar’ James Randi een miljoen dollar heeft uitgeloofd aan iedereen die ‘afwijkende beweringen’ in het laboratorium kan aantonen; hij heeft letterlijk gezegd dat iedereen die prijs zou kunnen winnen door een homeopathisch preparaat op betrouwbare wijze te onderscheiden van een niet-homeopathische substantie door middel van welke methode dan ook. Nog steeds heeft niemand aanspraak gemaakt op die premie.

Zelfs oppervlakkig bezien vertoont de bewering dat ‘water een geheugen heeft’ grote conceptuele hiaten; de meeste daarvan kun je zelf uitdenken. Als water, zoals homeopaten zeggen, een geheugen heeft, en één molecuul in een verdunning van 10° prima is, dan zou onderhand alle water de gezonde homeopathische verdunning zijn van alle moleculen ter wereld. Per slot van rekening heeft water al heel lange tijd om de aarde geklotst, en het water in mijn eigen lichaam, terwijl ik hier in Londen zit te typen, is al door heel wat andere menselijke lichamen gegaan. Enkele van de watermoleculen die in mijn vingers zaten toen ik deze zin typte, bevinden zich nu misschien in jouw oogbol. Sommige watermoleculen die mijn neuronen vulden toen ik me afvroeg of ik in deze zin ‘pis’ of ‘urine’ zou gebruiken, bevinden zich nu misschien in de blaas van de koningin (met alle respect): water is de grote gelijkmaker, het komt overal. Kijk maar naar de wolken.

Hoe vergeet een watermolecuul ieder ander molecuul dat het ooit is tegengekomen? Hoe weet het dat het mijn blauwe plek kan behandelen met zijn herinnering aan arnica en niet met zijn herinnering aan de ontlasting van Isaac Asimov? Dit heb ik ooit eens in de krant geschreven, waarop een homeopaat een klacht indiende bij de Press Complaints Commission. Het gaat niet om de verdunning, zei hij, maar om het schudden. Je moet de fles met water tienmaal stevig tegen een leren, met paardenhaar gevuld oppervlak slaan, en dan kan water zich een molecuul herinneren. Omdat ik dit niet had vermeld, zo verklaarde hij, had ik er opzettelijk voor gezorgd dat homeopaten een domme indruk maken. Dit is weer een ander universum van absurditeit.

En ondanks al het gepraat van homeopaten over het ‘geheugen van water’, mogen we niet vergeten dat we over het algemeen een suikerpilletje innemen, en niet een theelepel homeopathisch verdund water – dus ze mogen ook weleens over het geheugen van suiker gaan nadenken. Het geheugen van suiker, waarin iets is opgeslagen wat het water zich herinnerde (na een verdunning die sterker was dan het aantal atomen in het universum) en wat werd doorgegeven aan de suiker terwijl het opdroogde. Ik probeer duidelijk te zijn, want ik wil niet nog meer klachten.

Zodra die suiker die zich iets herinnert wat het water zich herinnerde in je lichaam terechtkomt, moet die een zeker effect hebben. Wat zou dat voor effect kunnen zijn? Niemand die het weet, maar je moet de pillen blijkbaar regelmatig innemen, in een dosering die verdacht veel lijkt op die van gewone medicijnen (die worden gegeven met tussenpozen die overeenstemmen met de snelheid waarmee je lichaam ze afbreekt en uitscheidt).

Ik eis een goede toetsing

Deze theoretische onwaarschijnlijkheden zijn interessant, maar bieden je geen goede argumenten. Sir John Forbes, de arts van koningin Victoria, heeft in de negentiende eeuw al op het probleem van de verdunning gewezen, en honderdvijftig jaar later is de discussie nog geen stap verder. De echte vraag over homeopathie is heel simpel: werkt het? Hoe weten we eigenlijk of een behandeling, welke dan ook, werkt?

Symptomen zijn bijzonder subjectief, dus moet bijna iedere denkbare methode om de heilzame uitwerking van een behandeling vast te stellen beginnen bij het individu en zijn of haar ervaring en daarop voortbouwen. Laten we ons voorstellen dat we in gesprek zijn – misschien zelfs in debat – met iemand die denkt dat homeopathie werkt, die vindt dat hij er positieve ervaringen mee heeft en die meent dat hij met behulp van homeopathie sneller beter wordt. Hij zou zeggen: ‘Ik weet alleen maar dat ik het gevoel heb dat het werkt. Ik word beter als ik een homeopathisch middel inneem.’ Dat lijkt hem duidelijk, en in zekere zin is het dat ook. De kracht en de gebreken van deze uitspraak berusten op de eenvoud ervan. Wat er ook gebeurt, hij blijft overeind.

Maar je zou kunnen opmerken: ‘Misschien was het een placebo-effect.’ Want het placebo-effect is veel gecompliceerder en interessanter dan de meeste mensen vermoeden, en reikt verder dan alleen maar een suikerpilletje: het gaat over de algehele culturele ervaring van een behandeling, over je verwachtingen, over het advies dat je inwint en over nog veel meer.

We weten bijvoorbeeld dat twee suikerpilletjes effectiever zijn dan één suikerpilletje, en dat injecties met zout water pijn effectiever bestrijden dan suikerpilletjes, niet omdat zulke injecties een biologisch effect op het lichaam hebben, maar omdat een injectie als een indrukwekkender ingreep wordt ervaren. We weten dat de kleur van de pillen, de verpakking ervan, het bedrag dat je ervoor op tafel moet leggen en zelfs de overtuigingen van de mensen die ze aan je overhandigen allemaal belangrijke factoren zijn. We weten dat placebo-operaties effectief kunnen zijn bij pijn in de knieën en zelfs bij angina. Het placebo-effect werkt ook bij dieren en bij kinderen. Het is bijzonder effectief en erg geheimzinnig, en je weet er nog niet de helft van totdat je het hoofdstuk over placebo’s in dit boek hebt gelezen.

Dus wanneer onze bewonderaar van homeopathie zegt dat hij zich door de homeopathische behandeling beter voelt, kunnen we antwoorden: ‘Dat kan, maar misschien is je herstel te danken aan het placebo-effect’, en daarop kan hij geen nee zeggen, want hij kan onmogelijk weten of hij beter is geworden door het placebo-effect of niet. Daarvan heeft hij geen idee. Hij kan, in antwoord op je vraag, hoogstens zijn oorspronkelijke uitspraak herhalen: ‘Ik weet alleen maar dat ik het gevoel heb dat het werkt. Ik word beter als ik een homeopathisch middel inneem.’

Dan zou je kunnen zeggen: ‘Oké, dat kan, maar misschien heb je dat gevoel door ‘regressie naar het gemiddelde’.’ Dit is maar een van de vele ‘cognitieve illusies’ die in dit boek worden beschreven, de fundamentele denkfouten die ertoe leiden dat we in de wereld om ons heen patronen en verbanden zien, al blijkt uit nadere inspectie dat die er niet zijn.

‘Regressie naar het gemiddelde’ is in principe een andere uitdrukking voor het verschijnsel dat alle dingen een natuurlijke cyclus hebben, zoals alternatieve therapeuten graag zeggen. Stel dat je rugpijn hebt. Die pijn komt en gaat. Je hebt goede en slechte dagen, goede en slechte weken. Wanneer de pijn op zijn ergst is, zal het beter gaan, want zo gaat dat nu eenmaal met rugpijn.

Evenzo hebben veel ziekten een ‘natuurlijk verloop’: eerst ben je erg ziek en vervolgens word je beter. Voltaire heeft gezegd: ‘De kunst van de arts bestaat uit het bezighouden van de patiënt terwijl de natuur de ziekte geneest.’ Stel dat je kou hebt gevat. Over een paar dagen ben je weer beter, maar op dit moment voel je je ellendig. Het spreekt vanzelf dat je van alles uitprobeert om beter te worden wanneer je symptomen op hun ergst zijn. Misschien neem je een homeopathisch middel in. Misschien offer je een geit en hang je haar darmen om je nek. Misschien zet je je huisarts onder druk om je antibiotica te geven. (Ik heb deze remedies opgesomd in de volgorde van mate van belachelijkheid.)

En wanneer je vervolgens beter wordt, en dat zal bij kouvatten zeker gebeuren, ga je er natuurlijk van uit dat datgene wat je hebt gedaan toen de symptomen op hun ergst waren de oorzaak van je herstel is. Post hoc, ergo propter hoc en zo. Telkens wanneer je opnieuw kouvat, ga je weer naar je huisarts en zeur je om antibiotica, en dan zegt hij of zij: ‘Dat lijkt me niet zo’n goed idee’, maar jij dringt aan, want de vorige keer hebben ze ook gewerkt – en de resistentie tegen antibiotica neemt toe, en uiteindelijk gaan oude vrouwtjes door dit soort irrationaliteit dood aan MRSA, maar dat is een ander verhaal.*

≡ Huisartsen schrijven soms uit ergernis antibiotica voor aan veeleisende patiënten, al helpen die niet tegen een virale verkoudheid, maar veel onderzoeken doen vermoeden dat dit averechts werkt, zelfs als middel om tijd te besparen. Een van die onderzoeken heeft uitgewezen dat voorschrijven van antibiotica in plaats van advies geven wat je zelf kunt doen bij keelpijn tot een zwaardere algehele werklast door meer consulten leidde.1 Als een huisarts aan 100 patiënten minder per jaar antibiotica zou voorschrijven bij keelpijn, zo werd berekend, zouden 33 patiënten minder geloven dat antibiotica effectief zijn, 25 patiënten minder zouden voor dit probleem een arts willen raadplegen en 10 patiënten minder zouden binnen een jaar terugkomen. Als je een alternatieve therapeut of een vertegenwoordiger van de farmaceutische industrie bent, kun je deze cijfers omkeren en er meer klanten mee werven in plaats van minder.

Als je wilt, kun je regressie naar het gemiddelde wat wiskundiger bekijken. Als Bruce Forsyth in het televisiespel Play Your Cards Right een 3 op het bord zet, roept het hele publiek: ‘Hoger!’ Want ze weten dat de kans groot is dat de volgende kaart een hoger nummer heeft. ‘Willen jullie lager of hoger gaan dan een boer? Hoger? Hoger?’ ‘Lager!’

Een nog extremere versie van regressie naar het gemiddelde is wat Amerikanen ‘de vloek van Sports Illustrated’ noemen. Een sporter die op het omslag van Sports Illustrated staat, zo wil het verhaal, zal snel uit de gratie raken. Maar om op het omslag van dat tijdschrift terecht te komen moet je tot de absolute top behoren en een van de beste sporters ter wereld zijn, en om in een bepaalde week de beste te zijn, moet je waarschijnlijk ook ongewoon veel geluk hebben gehad. Geluk of ‘willekeurige fluctuatie’ gaat over het algemeen voorbij, de regressie naar het gemiddelde doet zich vanzelf voor, net als bij het gooien met een dobbelsteen. Als je dat niet begrijpt, ga je naar een andere oorzaak van die regressie zoeken, en je komt terecht bij…de vloek van Sports Illustrated.

Homeopaten vergroten de kans op waargenomen succes van hun behandelingen nog meer door over ‘verergering’ te spreken; ze verklaren dat de juiste remedie de symptomen kan verergeren voordat genezing intreedt, en beweren dat dit deel uitmaakt van het behandelproces. Evenzo zeggen mensen die detox aan de man brengen vaak dat je je door hun remedies aanvankelijk minder goed gaat voelen omdat de gifstoffen uit je lichaam worden gedreven: in het kader van deze beloften bewijst letterlijk alles wat er met je gebeurt de klinische en diagnostische scherpzinnigheid van de therapeut.

Dus gaan we terug naar onze bewonderaar van homeopathie en zeggen: ‘Je hebt het gevoel dat je beter wordt, en dat kan. Maar misschien gebeurt dat vanwege ‘regressie naar het gemiddelde’ of eenvoudig gezegd vanwege het ‘natuurlijke verloop’ van de ziekte.’ Opnieuw kan hij geen nee zeggen (in ieder geval niet op zinvolle wijze, maar misschien wel uit woede), want hij kan onmogelijk weten of hij, al die keren dat hij blijkbaar beter werd na een homeopaat te hebben geraadpleegd, niet hoe dan ook beter zou zijn geworden. ‘Regressie naar het gemiddelde’ is mogelijk de juiste verklaring voor zijn herstel. Dat weet hij gewoon niet. Ook hier kan hij alleen maar zijn oorspronkelijke uitspraak herhalen: ‘Ik weet alleen maar dat ik het gevoel heb dat het werkt. Ik word beter wanneer ik een homeopathisch middel inneem.’

Misschien is dat voor hem een uitgemaakte zaak. Maar als iemand er een schepje bovenop doet en zegt: ‘Homeopathie werkt’, of iets mompelt over ‘wetenschap’, dan hebben we een probleem. We kunnen simpelweg geen oordeel vellen over dergelijke dingen op basis van iemands individuele ervaringen, en wel om de bovengenoemde redenen: misschien beschouwt onze bewonderaar het placebo-effect ten onrechte als een echt effect, of een toevallig resultaat als een echt resultaat. Zelfs al hadden we weet van een echt, ondubbelzinnig en verbazend geval van genezing van terminale kanker, dan nog zouden we voorzichtig zijn bij het gebruik van de ervaring van die ene persoon, omdat er soms werkelijk wonderen gebeuren, louter op basis van toeval. Soms, maar niet zo vaak.

In de loop van een groot aantal jaren heeft een team Australische oncologen 2.337 terminale kankerpatiënten gevolgd die palliatieve zorg kregen. Ze stierven na gemiddeld vijf maanden. Maar ongeveer 1 procent was na vijf jaar nog steeds in leven. In januari werd in The Independent op verbijsterende wijze verslag gedaan van het onderzoek:

Wonderdokters’ hebben succes

Artsen hebben statistisch bewijsmateriaal ontdekt dat alternatieve behandelingen, bijvoorbeeld speciale diëten, kruidendrankjes en gebedsgenezing, terminale kanker kunnen genezen, maar er blijft onzekerheid bestaan over de oorzaken daarvan.

Maar bij dit onderzoek ging het er juist niet om dat wonderbaarlijke genezingen voorkomen (dergelijke behandelingen zijn niet onderzocht; het was een bedenksel van het dagblad).2 In plaats daarvan toonde het iets veel interessanters aan, namelijk dat verbazingwekkende dingen soms gewoon gebeuren: mensen kunnen tegen alle waarschijnlijkheid in blijven leven zonder dat daar een aanwijsbare reden voor bestaat. De onderzoekers hebben in hun beschrijving duidelijk gemaakt dat we behoedzaam moeten omgaan met uitspraken over wonderbaarlijke genezingen, omdat ‘wonderen’ regelmatig voorkomen, volgens hen in 1 procent van de gevallen, en wel zonder enige specifieke interventie. De les van dit artikel is dat we niet kunnen redeneren vanuit de ervaring van één individu, of van een handjevol individuen die geselecteerd zijn om iets te bewijzen.

Dus hoe gaan we nu verder? Het antwoord is dat we een heleboel individuen nodig hebben, een steekproef van patiënten die de mensen representeren die we hopen te behandelen, met al hun individuele ervaringen, en dat we die allemaal moeten tellen. Dit is toegepast wetenschappelijk medisch onderzoek in een notendop, en werkelijk niets meer dan dat: geen mysterie, geen ‘ander paradigma, geen rookgordijnen en geen spiegeleffecten. Het is een volstrekt transparant proces, en deze denkwijze alleen heeft waarschijnlijk meer levens op opzienbarender schaal gered dan welke andere denkwijze dan ook waarmee je zult kennismaken.

Het is evenmin een nieuwe denkwijze. De eerste test staat in het Oude Testament, en hoewel we het nutritionisme pas sinds kort de ‘waan van de dag’ kunnen noemen, ging deze test over voedsel. Daniël maakte ruzie met de belangrijkste eunuch van koning Nebukadnezar over de rantsoenen van de Joodse krijgsgevangenen. Ze kregen voedzaam eten en wijn, maar Daniël wilde dat zijn soldaten alleen maar groenten zouden eten. De eunuch was bang dat ze minder goede soldaten zouden worden als ze geen voedzame maaltijden meer kregen, en dat alles wat een eunuch kon worden aangedaan om zijn leven moeilijker te maken hem dan te beurt zou vallen. Anderzijds was Daniël bereid een compromis te sluiten, dus hij deed een voorstel voor de eerste klinische test ooit:

Daarop zeide Daniël tot de kamerdienaar […]: ‘Neem toch […] gedurende tien dagen de proef: men geve ons groenten te eten en water te drinken; laat dan ons uiterlijk met dat van de knapen die de koninklijke spijze eten, vergeleken worden, en doe dan met uw dienaren naar uw bevinding.’ Hij gaf hun hierin gehoor en nam met hen gedurende tien dagen de proef, en na verloop van tien dagen bleek hun uiterlijk schoner en zagen zij er welvarender uit dan al de knapen die van de koninklijke spijze gegeten hadden. Voortaan nam de kamerdienaar hun spijze en de wijn die zij drinken moesten, weg en gaf hun groenten.

Daniël 1:12-16

Dat is eigenlijk het hele verhaal; een test is in geen enkel opzicht mysterieus, en als we willen nagaan of homeopathische pillen werken, kunnen we een soortgelijke proef doen. Laten we het nader uitwerken. We nemen bijvoorbeeld tweehonderd mensen die een homeopathische praktijk bezoeken, verdelen hen willekeurig in twee groepen en laten hen het hele proces doormaken van een homeopaat raadplegen, gediagnosticeerd worden en een recept krijgen van het preparaat dat de homeopaat wil voorschrijven. Maar op het laatste moment, en zonder dat de patiënten het weten, verwisselen we de homeopathische pillen van de helft van de deelnemers met neppillen die niet op magische wijze door de homeopathie gepotentieerd zijn. Vervolgens kunnen we later op een geschikt tijdstip meten hoeveel patiënten in elke groep beter zijn geworden.

Toen ik met homeopaten sprak, stuitte ik op nogal wat angst voor de gedachte aan meten, alsof dat op de een of andere manier geen transparant proces was, alsof ik een vierkante plug in een rond gat probeerde te persen, want ‘meten’ klinkt wetenschappelijk en wiskundig. Laten we hier even bij stilstaan en er goed over nadenken. Meten heeft niets te maken met mysterie en vereist geen speciale apparatuur. We vragen mensen of ze zich beter voelen en tellen de antwoorden.

Bij een test – en soms als routinemaatregel in een polikliniek – kunnen we mensen vragen de pijn in hun knieën elke dag in een notitieboekje weer te geven op een schaal van één tot tien. Of we kunnen het aantal dagen van de week tellen waarop de patiënten geen pijn hadden. Of het effect meten dat vermoeidheid in die week op hun leven heeft gehad: op welke dagen waren ze in staat het huis uit te gaan, hoe ver konden ze lopen, hoeveel huishoudelijk werk konden ze doen? Je kunt vragen stellen over allerlei zeer eenvoudige, transparante en vaak bijzonder subjectieve dingen, want de geneeskunde heeft tot taak het leven te verbeteren en leed te verlichten.

We kunnen het proces wat opdoffen en het standaardiseren, zodat onze resultaten gemakkelijker met die van ander onderzoek kunnen worden vergeleken (en dat is een goede zaak, want het geeft ons een beter inzicht in een aandoening en de behandeling ervan). We kunnen bijvoorbeeld gebruikmaken van de ‘General Health Questionnaire’, want dat is een gestandaardiseerd ‘instrument’; maar ondanks alle poeha is de ‘GHQ-12’, zoals ze genoemd wordt, gewoon een lijstje met vragen over je leven en over je symptomen.

Als anti-autoritaire retoriek iets voor jou is, onthoud dan dit: het uitvoeren van een op placebo-effecten gecontroleerde test van een aanvaarde behandeling, of het nu een alternatieve therapie is of een vorm van reguliere geneeskunde, is op zichzelf al een subversieve daad. Je ondermijnt onterechte zekerheid en je berooft artsen, patiënten en therapeuten van behandelingen die hun voorheen goed bevielen.

Er bestaat een lange geschiedenis van door proefnemingen veroorzaakte verwarring, in de geneeskunde evengoed als elders, en alle mogelijke mensen worden er op alle mogelijke manieren defensief van. Archie Cochrane, een van de stamvaders van de reguliere geneeskunde, heeft ooit vermakelijk beschreven hoe verschillende groepen chirurgen halsstarrig volhielden dat hun behandeling tegen kanker het effectiefst was: het was voor hen allemaal glashelder dat hun eigen behandeling uitblonk. Bij zijn pogingen hen te overtuigen van de noodzaak van tests ging Cochrane zover een aantal van hen in een zaal bij elkaar te brengen, zodat ze getuige konden zijn van elkaars onwankelbare, maar tegenstrijdige overtuigingen. Evenzo kunnen rechters grote weerstand bieden aan de gedachte verschillende vonnissen voor heroïnegebruikers uit te proberen, want ze zijn ervan overtuigd dat niemand elk individueel geval beter kan beoordelen dan zijzelf. Deze debatten zijn van recente datum en in geen enkele zin uniek voor de wereld van de homeopathie.

Dus we nemen onze groep uit een homeopathische praktijk, we verwisselen de helft van hun pillen met placebopillen en gaan na wie beter wordt. Dat is een met behulp van placebo’s gecontroleerde test van homeopathische pillen, en het gaat hier niet om een hypothetische discussie: deze proeven zijn uitgevoerd en naar het zich laat aanzien werkt homeopathie over het geheel genomen niet beter dan een placebo.

En toch heb je homeopaten horen zeggen dat tests van homeopathie positieve resultaten hebben opgeleverd; misschien heb je daarvan zelfs specifieke citaten gezien. Wat is hier aan de hand? Het antwoord is fascinerend en voert ons regelrecht naar de kern van de reguliere geneeskunde. Enkele tests hebben uitgewezen dat homeopathie het beter doet dan placebo’s, maar slechts een paar, en over het algemeen zijn het tests met ‘methodologische tekortkomingen’. Dit klinkt technisch, maar betekent alleen maar dat de manier waarop de tests zijn uitgevoerd problematisch is, en die problemen zijn zo groot dat ze niet voor een ‘eerlijke toetsing’ van een behandeling kunnen doorgaan.

De literatuur over alternatieve therapie is ongetwijfeld doorspekt met incompetentie, maar in feite komen gebrekkige tests heel algemeen en overal binnen de geneeskunde voor. Eigenlijk kun je wel zeggen dat alle onderzoek wel enige ‘tekortkomingen’ vertoont, simpelweg omdat iedere test een compromis inhoudt tussen wat ideaal en wat praktisch of betaalbaar is. (De literatuur over aanvullende en alternatieve geneeskunde faalt dikwijls jammerlijk in het stadium van de interpretatie: artsen weten soms dat ze slechte artikelen citeren en beschrijven de tekortkomingen ervan, terwijl homeopaten alles wat positief klinkt vaak kritiekloos aanvaarden.)

Daarom is het van belang dat onderzoek altijd volledig wordt gepubliceerd, zodat de methoden en resultaten ervan onder de loep kunnen worden genomen. Dit is in dit boek een terugkerend thema, en het is belangrijk, want wanneer er uitspraken worden gedaan die op onderzoek zijn gebaseerd, moeten we in staat zijn zelf na te gaan hoe ernstig de ‘methodologische tekortkomingen’ ervan waren, en zelf beoordelen of de resultaten betrouwbaar zijn, of het om een ‘eerlijke toetsing’ ging. De obstakels die een eerlijke toetsing in de weg staan, zijn, zodra je er kennis van hebt genomen, zonneklaar.

Blind onderzoek

Een van de belangrijke kenmerken van een goede test is dat onderzoekers noch patiënten weten of de laatstgenoemden de homeopathische pil of de placebopil hebben gekregen, want we willen er zeker van zijn dat elk verschil dat we meten het resultaat is van het verschil tussen de pillen, en niet van verwachtingen of vooroordelen. Als de onderzoekers wisten wie van hun dierbare patiënten de echte pil en wie de placebopil hadden ingenomen, zouden ze zich bewust of onbewust in de kaart kunnen laten kijken of hun beoordeling van de patiënt wijzigen.

Stel dat ik onderzoek doe naar een pil tegen hoge bloeddruk. Ik weet wie van mijn patiënten de dure nieuwe pil krijgen en wie de placebo. Een van de mensen die de pretentieuze nieuwe pillen tegen hoge bloeddruk gebruiken, blijkt na verloop van tijd een afwijkende bloeddruk te hebben, veel hoger dan ik had verwacht, vooral omdat dit nieuwe medicijn zo duur is. Dus neem ik zijn bloeddruk nog eens op, ‘alleen maar om er zeker van te zijn dat ik geen fout heb gemaakt.’ Het tweede resultaat is normaler, en daarom noteer ik dat en laat de eerste hoge meting buiten beschouwing.

Bloeddrukmeting is geen nauwkeurige techniek, net als de interpretatie van ecg’s en röntgenfoto’s, pijnscores en vele andere metingen waarvan bij diagnostiek routinematig gebruik wordt gemaakt. Ik ga lunchen en ben me er volstrekt niet van bewust dat ik doodbedaard de gegevens aan het vervuilen ben, dat ik het onderzoek bederf, onnauwkeurig bewijsmateriaal produceer en dus’, uiteindelijk, mensen doodmaak (want de grootste fout die we kunnen maken, is vergeten dat gegevens worden gebruikt bij serieuze beslissingen in de reële wereld, en dat onjuiste informatie lijden en dood kan veroorzaken).

In de recente medische geschiedenis bestaan diverse goede voorbeelden van onjuiste uitvoering van zogeheten adequaat ‘blind onderzoek’, en die hebben ertoe geleid dat de hele medische wereld op een dwaalspoor werd gebracht ten aanzien van de beste behandeling. Zo konden we onmogelijk weten of minimaal invasieve chirurgie beter was dan open chirurgie, totdat er een groep chirurgen uit Sheffield een zeer theatrale test uitvoerde, compleet met verbanden en decoratieve onechte bloedvlekken, om ervoor te zorgen dat niemand wist welk type operatie iemand had ondergaan.3

Enkelen van de meest vooraanstaande figuren uit de reguliere geneeskunde kwamen bijeen, onderzochten de mate van blindheid van alle soorten tests met medicijnen en ontdekten dat de heilzame effecten van de bestudeerde behandeling met 17 procent werden overdreven bij tests die niet blind genoeg waren uitgevoerd.4 Blind onderzoek doen is geen obscure muggenzifterij, typerend voor betweters als ik, en het wordt niet alleen maar uitgevoerd om alternatieve therapieën onderuit te halen.

Relevanter voor de homeopathie is dat uit een overzicht van acupunctuurtests bij de behandeling van rugpijn bleek dat de geheel ‘blinde’ onderzoeken een klein voordeel voor acupunctuur aantoonden, maar dat was niet ‘statistisch significant’ (we komen later terug op wat dat betekent).5 Ondertussen vertoonden de niet-blinde tests – waarbij de patiënten wisten of ze in de behandelde groep zaten of niet – een groot, statistisch significant voordeel voor acupunctuur. (Voor het geval je je dit afvraagt: de placebocontrole voor acupunctuur is nep-acupunctuur met onechte naalden, of met naalden op de verkeerde plaatsen; een amusante complicatie is dat de ene praktijk voor acupunctuur soms beweert dat de verkeerd geplaatste naalden van de andere praktijk eigenlijk juist zijn.)

Zoals we zien, is blind onderzoek dus van belang en hoeft niet iedere test even goed te zijn. Je kunt niet gewoon zeggen: ‘Deze test toont aan dat die behandeling werkt’, want er zijn goede tests of ‘eerlijke toetsen’ en slechte. Wanneer artsen en wetenschappers zeggen dat een onderzoek methodologische tekortkomingen vertoont en onbetrouwbaar is, doen ze dat niet omdat ze lastig zijn, hun ‘hegemonie’ proberen te handhaven of om het smeergeld van de farmaceutische industrie in hun zak te steken, maar omdat het onderzoek slecht was uitgevoerd – goed blind onderzoek doen kost niets – en simpelweg geen eerlijke toetsing was.

Randomisatie

Laten we dit wat minder theoretisch benaderen en naar enkele tests kijken die volgens homeopaten hun werk ondersteunen. Voor me ligt een doorsnee-overzicht van tests van homeopathische arnica van professor Edward Ernst, dat we kunnen doornemen om voorbeelden te vinden.7 Laat absoluut duidelijk zijn dat de tekortkomingen ervan niet uniek zijn, dat ik niet boosaardig wil zijn en niet lastig ben. We zijn gewoon bewijsmateriaal aan het beoordelen zoals artsen en academici dat doen.

Zo onderzochten Hildebrandt et al. (zoals ze in de academische wereld zeggen) tweeënveertig vrouwen die homeopathische arnica innamen tegen verlate spierpijn, en ze ontdekten dat dit preparaat betere resultaten gaf dan een placebo. Op het eerste gezicht lijkt dit een tamelijk plausibel onderzoek, maar bij nadere inspectie zie je dat niet is vermeld of de steekproef ‘aselect’ was.

Een aselecte steekproef of randomisatie is een ander fundamenteel concept bij klinische tests. We verdelen patiënten willekeurig over de placebogroep en de groep die het homeopathische middel krijgt, want anders bestaat het risico dat de arts of homeopaat – al dan niet bewust – patiënten die volgens hem goed op de behandeling reageren in de homeopathische groep plaatst en patiënten die daarin geen vertrouwen hebben in de placebogroep, zodat de resultaten worden gemanipuleerd.

Aselecte steekproeven zijn geen nieuw verschijnsel. Ze werden voor het eerst in de zeventiende eeuw aan de orde gesteld door John Baptista van Helmont, een Belgische radicaal die de academici van zijn tijd uitdaagde hun behandelingen, bijvoorbeeld aderlaten en purgeren (gebaseerd op ‘theorie’), te vergelijken met zijn eigen behandelingen, die volgens hem meer op klinische ervaring berustten: ‘Laten we uit ziekenhuizen, legerkampen of andere plaatsen tweehonderd of vijfhonderd arme mensen nemen die aan koortsen, pleuritis en dergelijke lijden. Laten we hen door loting in twee groepen verdelen: de ene groep komt mij toe, de andere u […] We zullen zien hoeveel mensen bij u of mij sterven.’8

We treffen zelden een experimentator aan die zo achteloos is dat hij zich helemaal niet om aselecte steekproeven bekommert, zelfs niet in de wereld van de aanvullende en alternatieve geneeskunde. Maar het komt verbazend vaak voor dat we op tests stuiten waarbij de methode van randomisatie ontoereikend is: op het eerste gezicht maken ze een plausibele indruk, maar bij nader onderzoek zien we dat de onderzoekers simpelweg een soort theater hebben opgezet; ze deden net of hun steekproeven aselect waren, maar namen, al dan niet bewust, toch de ruimte om invloed uit te oefenen op de keuze van de groep waarin de patiënten terechtkwamen.

Bij sommige onbeholpen tests uit alle takken van de geneeskunde worden patiënten ‘willekeurig’ bij de behandelgroep of bij de placebogroep ingedeeld in de volgorde van aanmelding: de eerste patiënt kreeg de echte behandeling, de tweede de placebo, de derde de echte behandeling, de vierde de placebo enzovoort. Dit klinkt heel eerlijk, maar is in feite een flagrante tekortkoming die je test blootstelt aan een mogelijk systematische vertekening.

Laten we zeggen dat er een patiënt is van wie de homeopaat denkt dat hij geen vertrouwen in de behandeling heeft, een moedeloos makende patiënt die nooit echt beter zal worden, ongeacht de behandeling die hij of zij krijgt, terwijl de volgende beschikbare plaats in het onderzoek een ‘homeopathische plaats’ is. Het is niet ondenkbaar dat de homeopaat, opnieuw al dan niet bewust, denkt dat deze specifieke patiënt ‘waarschijnlijk niet echt in de test geïnteresseerd is’. Maar als deze hopeloze patiënt daarentegen naar de praktijk was gegaan op een moment waarop de volgende plaats in de test bestemd was voor de placebogroep, zou de arts die de patiënten aan de onderzoeksgroepen toewijst hem of haar weleens in een heel wat optimistischer stemming kunnen inschrijven.

Hetzelfde geldt voor alle andere ontoereikende methoden van randomisatie, bijvoorbeeld op basis van het laatste cijfer van de geboortedatum, op basis van de datum van het bezoek aan de praktijk enzovoort. Er bestaan zelfs onderzoeken waarin patiënten worden ingedeeld door een muntje op te gooien, maar neem mij (en de hele wereld van de reguliere geneeskunde) niet kwalijk dat ik vrees dat tossen toch iets te veel gelegenheid geeft voor manipulatie. Je neemt de gunstigste uitkomst van drie worpen, en dat soort dingen. Sorry, ik bedoelde die van vijf worpen. O, bij die worp zag ik even niets, het muntje viel op de grond.

Er bestaan genoeg werkelijk eerlijke methoden voor randomisatie, en al is daarvoor wel wat scherpzinnigheid nodig, tot extra kosten leiden ze niet. De klassieke methode is alle mensen een speciaal telefoonnummer te laten bellen; aan de andere kant van de lijn zit iemand met een computerprogramma voor randomisatie (en zelfs daar bemoeit de experimentator zich niet mee voordat de patiënt is ingeschreven en ingedeeld). Dit is waarschijnlijk de populairste methode bij nauwgezette onderzoekers die erop gebrand zijn een ‘eerlijke toets’ uit te voeren, simpelweg omdat je dan een doorgewinterde charlatan zou moeten zijn om hem in het honderd te laten lopen, en dan zou je ook nog tamelijk hard aan die charlatanerie moeten werken. We gaan kwakzalvers zo dadelijk weer uitlachen, maar op dit moment ben je iets aan het leren over een van de belangrijkste ideeën uit de moderne intellectuele geschiedenis.

Is randomisatie van belang? Men heeft het effect van randomisatie, net als dat van blind onderzoek, bestudeerd in literatuuroverzichten van enorme aantallen tests en ontdekt dat in de onderzoeken met onbetrouwbare methoden voor randomisatie de effecten van behandelingen met 41 procent worden overschat. In werkelijkheid is het grootste probleem met tests van slechte kwaliteit niet dat er een ontoereikende methode van randomisatie is gebruikt, maar dat niet wordt vermeld hoe er, op welke manier dan ook, aselecte steekproeven zijn getrokken. Dit is een klassieke waarschuwing die vaak betekent dat de test slecht is uitgevoerd. Nogmaals, ik zeg dit niet op basis van vooroordelen: bij tests met onduidelijke randomisatie worden de effecten van de behandeling met 30 procent overschat, bijna even sterk als bij de tests met waardeloze methoden voor randomisatie.

Algemeen geldt dat je je zorgen moet gaan maken als je niet voldoende details over methoden en resultaten te zien krijgt. Toevallig (ik beloof je dat ik hier gauw mee stop) zijn er twee historische onderzoeken gedaan waarin ontoereikende informatie in wetenschappelijke artikelen in verband is gebracht met onbetrouwbare, al te geflatteerde resultaten, en jawel, in onderzoeken waarbij de methoden niet volledig worden uiteengezet, worden de heilzame effecten van de behandeling met ongeveer 25 procent overschat.9 Transparantie en details zijn in de wetenschap absoluut onmisbaar. Hildebrandt et al. bleken buiten hun schuld toevallig het aanknopingspunt voor deze discussie te zijn (en daar ben ik hun dankbaar voor): mogelijk hebben ze hun steekproeven wel aselect gekozen. En misschien hebben ze dat wel goed gedaan. Maar ze hebben er geen melding van gemaakt.

Laten we terugkeren naar de acht onderzoeken over homeopathische arnica uit het overzichtsartikel van Ernst – dat we betrekkelijk willekeurig hebben gekozen – want ze laten een verschijnsel zien dat we bij onderzoeken uit de aanvullende en alternatieve geneeskunde steeds opnieuw aantreffen: de meeste tests vertoonden hopeloze methodologische tekortkomingen én positieve resultaten voor homeopathie, terwijl de paar behoorlijk uitgevoerde onderzoeken – de ‘eerlijkste toetsen’ – uitwezen dat homeopathie niet beter is dan een placebo.*

≡ Zo voerde Pinsent een dubbelblind, met placebo’s gecontroleerd onderzoek uit onder 59 mensen die een kaakoperatie hadden ondergaan: de groep die homeopathische arnica innam, had significant minder pijn dan de groep die een placebo innam. Wat je meestal niet leest in publicatiemateriaal over arnica is dat 41 proefpersonen bij dit onderzoek zijn uitgevallen. Daardoor is het nog maar weinig waard. Men heeft aangetoond dat het bij patiënten die bij onderzoeken uitvallen minder waarschijnlijk is dat ze hun pillen op de juiste wijze hebben ingenomen, dat de kans groter is dat ze last hebben gehad van bijwerkingen, dat ze minder kans hebben op herstel enzovoort. Ik ben niet sceptisch over dit onderzoek omdat het mijn vooroordelen ondermijnt, maar vanwege het grote aantal uitvallers. De ontbrekende patiënten konden misschien geen vervolgonderzoek ondergaan omdat ze bijvoorbeeld overleden zijn. Door geen acht te slaan op uitvallers worden de heilzame effecten van de getoetste behandeling vaak overdreven, en een hoog percentage uitvallers geeft altijd reden tot argwaan. In het onderzoek van Gibson et al. wordt geen melding gemaakt van randomisatie, en de onderzoekers verwaardigden zich evenmin de dosis van het homeopathische medicijn of de frequentie van inname te noemen. Het valt niet mee zulke povere onderzoeken serieus te nemen. Aan een onderzoek van Campbell deden 13 proefpersonen mee (dus zowel in de homeopathiegroep als in de placebogroep zaten maar heel weinig mensen). Het wees uit dat homeopathie het beter deed dan de placebo (in deze piepkleine steekproef), maar er werd niet gecontroleerd of de resultaten statistisch significant waren of louter op toeval berustten. Tenslotte deden Savage et al. een onderzoek onder maar 10 patiënten en ontdekten dat homeopathie beter was dan een placebo, maar ook zij voerden geen statistische analyse van de resultaten uit.

Homeopaten beweren dat dergelijke artikelen bewijsmateriaal bevatten dat hun werk ondersteunt, en dat zou door de reguliere geneeskunde ten onrechte worden genegeerd. Al deze onderzoeken vielen gunstig uit voor homeopathie. En ze verdienen allemaal te worden genegeerd, simpelweg omdat geen enkel onderzoek een ‘eerlijke toetsing’ van homeopathie was vanwege deze methodologische tekortkomingen.

Ik zou zo nog wel honderd tests van homeopathie kunnen noemen, maar deze zijn al pijnlijk genoeg.

Zoals je nu naar ik hoop begrijpt, hoeft er geen sprake te zijn van een complot als artsen zeggen dat bepaald onderzoek ‘onbetrouwbaar’ is; er is geen sprake van persoonlijk of moreel vooroordeel als academici welbewust een slecht uitgevoerd onderzoek dat homeopathie begunstigt of welk ander artikel uit een systematisch literatuuroverzicht dan ook negeren: dat doen ze gewoon omdat een ontoereikend onderzoek dat geen ‘eerlijke toetsing’ van de behandelingen is tot onbetrouwbare resultaten kan leiden en dus met argwaan moet worden bekeken.

Hier speelt ook een morele en financiële kwestie: je patiënten op de juiste wijze randomiseren kost niets. Hun niet laten weten of ze de actieve behandeling hebben ondergaan of een placebo hebben gekregen is gratis. Over het geheel genomen hoeft het doen van degelijk en eerlijk onderzoek niet duurder te zijn; het eist alleen dat je nadenkt voordat je begint. De tekortkomingen van deze onderzoeken kunnen slechts de mensen die ze hebben uitgevoerd worden verweten. Soms zijn dat mensen die de wetenschappelijke methode de rug toekeren omdat die een ‘tekortschietend paradigma’ zou zijn, maar hun eigen geweldige nieuwe paradigma bestaat waarschijnlijk gewoon uit ‘oneerlijke toetsingen’.

Deze patronen vinden we overal in de literatuur over alternatieve therapieën terug. In het algemeen vallen gebrekkige onderzoeken gunstig uit voor homeopathie, of voor welke andere alternatieve therapie dan ook, terwijl de goed uitgevoerde onderzoeken, waaruit iedere controleerbare bron van fouten en vertekeningen is verwijderd, meestal aantonen dat deze behandelingen niet beter zijn dan een placebo.

Dit verschijnsel is zorgvuldig bestudeerd en er bestaat een vrijwel lineair verband tussen de methodologische kwaliteit van een homeopathische test en het resultaat ervan. Hoe slechter het onderzoek – dat wil zeggen: hoe ‘oneerlijker’ de toetsing – des te groter is de kans dat men ontdekt dat homeopathie beter is dan een placebo. Het is gebruikelijk dat academici de kwaliteit van een onderzoek bepalen met behulp van gestandaardiseerde instrumenten, bijvoorbeeld de ‘Jadadscore’, een lijst met zeven af te strepen punten waar onder andere in staat wat we hebben besproken, bijvoorbeeld: ‘Is de methode van randomisatie beschreven?’ en: ‘Is er uitvoerige kwantitatieve informatie gegeven?’

De grafiek uit het artikel van Ernst laat zien wat er gebeurt als je het resultaat van homeopathische tests een Jadadscore toekent. Linksboven zie je waardeloze tests met enorme constructiefouten, waaruit triomfantelijk werd geconcludeerd dat homeopathie veel en veel beter is dan een placebo. Rechtsonder zie je dat de tests met Jadadscores in de buurt van het hoogste cijfer 5 ‘eerlijker’ worden en dat deze tests meestal uitwijzen dat homeopathie het niet beter doet dan een placebo.10

Deze grafiek vertoont echter een eigenaardig mysterie dat in een detectiveroman niet zou misstaan. Dat stipje rechtsonder op de grafiek dat de tien tests van de hoogste kwaliteit met de hoogste Jadadscores weergeeft, vormt duidelijk een uitzondering. Dat is een afwijkend resultaat: pas aan dat uiteinde van de grafiek verschijnen er plotseling een paar tests van goede kwaliteit die tegen het algemene patroon ingaan en aantonen dat homeopathie beter is dan een placebo.

Wat is hier aan de hand? Ik zal je vertellen hoe ik erover denk: enkele van de artikelen die op dat stipje thuishoren, zijn zwendel. Ik weet niet welke artikelen, ik weet niet hoe dit heeft kunnen gebeuren en ook niet wie er verantwoordelijk voor is, maar dit denk ik gewoon. Academici moeten felle kritiek vaak in diplomatieke taal formuleren. Hieronder bespreekt professor Ernst, de man die deze grafiek gemaakt heeft, deze verbazingwekkende uitschieter. Misschien kun je zijn tactvolle diplomatie doorzien en concludeer je dat ook hij denkt dat er zwendel in het spel is:

Er zijn verschillende hypothesen die dit verschijnsel kunnen verklaren. Wetenschappers die volhouden dat homeopathische middelen in ieder opzicht gelijk zijn aan placebo’s prefereren wellicht de volgende. De correlaties die door de Jadadscores 1-4 worden aangegeven, geven ongeveer de waarheid weer. Bij extrapolatie van deze correlaties zouden ze verwachten dat de tests met de minste vertekening (Jadadscore 5) aantonen dat homeopathische medicijnen louter placebo’s zijn. Maar het feit dat het gemiddelde resultaat van de tien tests met een Jadadscore van 5 in strijd is met deze gedachte, komt overeen met de hypothese dat sommige (maar zeker niet alle) methodologisch scherpzinnige en zeer overtuigde homeopaten resultaten hebben gepubliceerd die er overtuigend uitzien, maar in feite niet geloofwaardig zijn.

Maar dit is een curiositeit in de marge. In het totale beeld speelt ze geen rol, want over het algemeen, zelfs wanneer deze verdachte onderzoeken worden meegerekend, tonen de ‘meta-analyses’ nog steeds aan dat homeopathie niet beter is dan een placebo. Meta-analyses?

Meta-analyse

Dit is voorlopig ons laatste belangrijke idee, en het is er een die meer mensen het leven heeft gered dan je ooit zult tegenkomen. Een meta-analyse is in zekere zin heel eenvoudig uit te voeren: je verzamelt gewoon alle resultaten van alle tests van een gegeven thema, je gooit ze op één groot spreadsheet en je voert de nodige berekeningen uit in plaats van op je eigen intuïtie over al die resultaten van al die kleine tests te vertrouwen. Dat is vooral nuttig bij een heel groot aantal tests die ieder afzonderlijk te klein zijn voor een afdoend antwoord, maar die wel allemaal over hetzelfde onderwerp gaan.

Dus als er bijvoorbeeld tien gerandomiseerde, met placebo’s gecontroleerde tests zijn over de vraag of homeopathie symptomen van astma kan verlichten, allemaal uitgevoerd met het schamele aantal van veertig patiënten, kun je daarop één meta-analyse uitvoeren, zodat je in feite werkt met een test van vierhonderd proefpersonen.

In sommige zeer vermaarde gevallen – in ieder geval vermaard in de wereld van de academische geneeskunde – hebben meta-analyses aangetoond dat een behandeling waarvan men voorheen dacht dat ze niet effectief was, in feite tamelijk goed hielp, maar omdat de uitgevoerde tests ieder afzonderlijk niet omvangrijk genoeg waren om het werkelijke heilzame effect op te sporen, was niemand erin geslaagd het te ontdekken.

Zoals ik al eerder heb gezegd, kan alleen informatie al levensreddend zijn, en een van de grootste institutionele vernieuwingen van de afgelopen dertig jaar is ongetwijfeld de Cochrane Collaboration, een internationale, niet-winstgevende organisatie van academici die systematische samenvattingen maakt van de literatuur over geneeskundig onderzoek, inclusief meta-analyses.

Het logo van de Cochrane Collaboration is een vereenvoudigd ‘blobbogram’, een grafiek van de resultaten van een historische meta-analyse van een ingreep bij zwangere vrouwen. Wanneer baby’s te vroeg worden geboren, is, zoals te verwachten valt, de kans groter dat ze ziek worden en overlijden. Enkele artsen in Nieuw-Zeeland meenden dat een korte, goedkope kuur met steroïden de resultaten misschien zou verbeteren, en tussen 1972 en 1981 werden zeven tests uitgevoerd om dit idee te toetsen. Twee tests toonden aan dat de steroïden enige heilzame werking hadden, maar bij de resterende vijf werd geen heilzaam effect ontdekt, en daarom vond het idee geen ingang.

Acht jaar later, in 1989, werd een meta-analyse uitgevoerd door al deze testgegevens samen te voegen. Als je naar het blobbogram op het logo hierboven kijkt, zie je wat er gebeurde. Iedere horizontale lijn geeft één onderzoek weer: een naar links uitwijkende lijn betekent dat de steroïden beter waren dan een placebo, en een naar rechts uitwijkende lijn betekent dat de steroïden minder goed werkten dan een placebo. Als de horizontale lijn voor een test de grote verticale lijn door het midden raakt, die ‘geen effect’ aanduidt, dan toonde de test geen duidelijk verschil tussen beide aan. Nog één ding: hoe langer de horizontale lijn, des te minder zeker was het resultaat van het onderzoek.

Op het blobbogram zien we dat er heel veel onderzoeken zijn met onzekere resultaten: lange, horizontale lijnen die meestal de centrale verticale lijn van ‘geen effect’ raken, maar ze hellen allemaal een beetje over naar links, en suggereren dus allemaal dat steroïden heilzaam zouden kunnen zijn, ook al is elk onderzoek op zichzelf niet statistisch significant.

Het ruitje onderaan toont het gecombineerde antwoord: er bestaan inderdaad zeer sterke aanwijzingen dat steroïden de kans dat baby’s sterven door de complicaties van een vroeg-geboorte verkleinen, en wel met 30 tot 50 procent. We moeten het menselijke leed waar deze abstracte getallen op wijzen nooit vergeten: er zijn baby’s onnodig gestorven omdat ze tien jaar lang deze levensreddende behandeling hebben moeten ontberen. Ze zijn gestorven, ook al was er genoeg informatie beschikbaar om te kunnen weten wat hen zou hebben gered, omdat die informatie nog niet was samengevoegd en systematisch in een meta-analyse was geanalyseerd.

Terug naar de homeopathie (je begrijpt waarom ik die nu onbeduidend vind). Kortgeleden werd een historische meta-analyse in The Lancet gepubliceerd. Ze ging vergezeld van een hoofdartikel met de kop THE END OF HOMEOPATHY? Shang et al. voerden een zeer grondige meta-analyse uit van een enorm aantal homeopathische tests, voegden ze allemaal samen en ontdekten dat homeopathie het niet beter doet dan een placebo.’

De homeopaten waren in rep en roer. Als je deze meta-analyse noemt, proberen ze je te vertellen dat het zwendel was. Maar Shang et al. hebben, net als bij alle eerdere negatieve analyses van homeopathie, in essentie alleen alle tests van mindere kwaliteit buiten hun analyse gehouden.

Homeopaten halen graag de tests naar voren die hun het antwoord geven dat ze willen horen en negeren de rest; ze halen als het ware de krenten uit de pap. Maar je kunt ook je favoriete meta-analyses naar voren halen of ze in een verkeerd daglicht plaatsen. De meta-analyse van Shang et al. was alleen maar de laatste van een lange reeks meta-analyses die aantonen dat homeopathie niet beter werkt dan een placebo. Ik vind het werkelijk verbazend dat homeopaten, ondanks de negatieve resultaten van deze meta-analyses, blijven beweren – tot in de top van de beroepsgroep – dat diezelfde meta-analyses de toepassing van homeopathie ondersteunen. Dat doen ze door uitsluitend het resultaat van alle tests te vermelden die in elke meta-analyse waren opgenomen. Dit cijfer omvat ook alle tests van mindere kwaliteit. Je weet nu dat het betrouwbaarste cijfer het resultaat is van de beperkte verzameling van de ‘eerlijkste tests’, en wanneer je dat bekijkt, doet homeopathie het niet beter dan een placebo. Mocht dit je fascineren (en dat zou me echt verbazen): ik ben met een paar collega’s bezig een samenvatting te maken die je binnenkort kunt vinden op badscience.net, compleet met alle luisterrijke details, en die een verklaring geeft van de diverse meta-analyses die voor homeopathie zijn uitgevoerd.

Medici, deskundigen en onderzoekers zeggen graag: ‘Er is nader onderzoek nodig’, want dat klinkt progressief en ruimdenkend. In feite is dat niet altijd het geval, en maar weinig mensen weten dat dit zinnetje al jarenlang uit het British Medical Journal wordt geweerd omdat het niets toevoegt: je kunt wel zeggen welk onderzoek over wie ontbreekt, hoe dat moet worden uitgevoerd en wat er gemeten moet worden, en waarom je dat onderzoek wilt doen, maar de nonchalante, oppervlakkig ruimdenkend aandoende oproep tot ‘nader onderzoek’ is zinloos en nutteloos.

Er zijn meer dan honderd gerandomiseerde en met behulp van placebo’s gecontroleerde tests van homeopathie uitgevoerd, en het wordt tijd dat we daarmee stoppen. We weten nu wel dat homeopathische pillen niet beter werken dan placebo’s. Maar er is wel ruimte voor interessanter onderzoek. Mensen ervaren werkelijk dat homeopathie een positief effect op hen heeft, maar die werking heeft waarschijnlijk te maken met het algehele proces van een homeopaat raadplegen: je merkt dat er naar je geluisterd wordt, je krijgt een verklaring voor je symptomen en ervaart verder alle andere bijkomstige voordelen van ouderwetse, paternalistische en geruststellende geneeskunde. (O, en laten we de regressie naar het gemiddelde niet vergeten.)

Dus dat zouden we moeten meten, en hier vinden we de laatste prachtige les in reguliere geneeskunde die de homeopathie ons kan leren: soms moet je vindingrijk zijn ten aanzien van het onderzoek dat je doet, compromissen sluiten en je laten leiden door vragen die beantwoord moeten worden, en niet door de instrumenten die je ter beschikking staan.

Het is in alle takken van de geneeskunde zeer gebruikelijk dat onderzoekers onderzoeken wat hen interesseert, maar patiënten hebben vaak belangstelling voor heel andere dingen. In één onderzoek werd mensen met artrose in de knie gevraagd welk onderzoek ze wilden laten uitvoeren, en de antwoorden waren fascinerend: ze hadden behoefte aan rigoureuze, reële evaluaties van de voordelen van fysiotherapie en operaties, van educatieve interventies en van adviezen voor omgang met de kwaal, en van andere praktische zaken.12 Ze hadden geen behoefte aan weer een onderzoek waarbij de ene pil met de andere of met een placebo werd vergeleken.

Toch gaan homeopaten er het liefst van uit dat de genezende kracht in de pil schuilt en niet in het hele proces van een homeopaat raadplegen, in het maken van een babbeltje enzovoort. Dat is van cruciaal belang voor hun professionele identiteit. Maar ik geloof dat een homeopaat raadplegen in sommige gevallen en bij sommige mensen echt helpt, ook al zijn de pillen maar placebo’s. Ik denk dat patiënten het daarmee eens zijn, en het zou interessant zijn dit aspect te onderzoeken. Het is niet moeilijk, en je zou dan een zogeheten ‘met behulp van een wachtlijst gecontroleerde test’ uitvoeren.

Je neemt bijvoorbeeld tweehonderd patiënten die nu door een huisarts worden behandeld en die allemaal bereid zijn naar een homeopaat te worden verwezen, en je verdeelt hen willekeurig in twee groepen van honderd. De ene groep wordt op normale wijze door een homeopaat behandeld, met pillen, consulten, rook en voodoo, naast iedere andere behandeling die ze ondergaan, net als in het echt. De andere groep staat alleen maar op de wachtlijst. Ze krijgen de gebruikelijke behandeling, of dat nu ‘verwaarlozing’ is, ‘behandeling door een huisarts’ of wat dan ook, maar geen homeopathie. Vervolgens meet je de resultaten en kijk je in welke groep de meeste mensen beter worden.

Je zou kunnen aanvoeren dat het een triviale positieve bevinding zou zijn en dat het voor de hand ligt dat de homeopathiegroep het beter zal doen, maar het is het enige onderzoek dat nog werkelijk moet worden uitgevoerd. Het is een ‘praktische test’. De groepen worden niet blind gekozen, maar dat is in dit soort tests niet mogelijk; soms moeten we in de experimentele methodologie compromissen sluiten. Het zou een legitieme besteding van belastinggeld zijn (of misschien van geld van Boiron, het homeopathische pillen makende bedrijf dat op 500 miljoen dollar wordt getaxeerd), maar niets weerhoudt homeopaten ervan zelf een oplossing te zoeken: want ondanks hun waanideeën, ontstaan uit gebrek aan kennis, dat onderzoek moeilijk, magisch en kostbaar is, is de uitvoering van zo’n test erg goedkoop.

Eigenlijk heeft het alternatieve therapeutische onderzoek geen gebrek aan geld, vooral niet in Engeland, maar wel aan kennis van de reguliere geneeskunde en deskundigheid in het uitvoeren van tests. De literatuur en de debatten erover druipen van de onwetendheid en van het venijn tegen ieder die het waagt de tests te evalueren. In hun academische opleidingen lijken alternatieve therapeuten zulke explosieve en bedreigende vragen te omzeilen, voorzover ze durven toegeven wat daar onderwezen wordt (dat wordt allemaal verdacht verborgen gehouden). Ik heb vaak genoeg, ook op academische congressen, geopperd dat fondswerving de kwaliteit van het bewijsmateriaal in de aanvullende en alternatieve geneeskunde enorm zou verbeteren; gewoon geld inzamelen voor een simpele, op de reguliere geneeskunde gebaseerde telefoonlijn die door iedereen die in zijn of haar praktijk een test zou willen uitvoeren kan worden gebeld, waarna men advies krijgt over hoe zo’n test op de juiste manier moet worden aangepakt, zodat er geen energie verspild hoeft te worden aan een ‘oneerlijke test’ die door alle buitenstaanders terecht met minachting zal worden bekeken.

Volgens mijn droombeeld (ik meen dit volkomen serieus, mits je het kunt betalen) heb je een samenvatting van de hoofdpunten nodig, misschien een korte cursus over fundamentele principes, zodat je geen domme vragen stelt, en telefonische ondersteuning. Als je een verstandige homeopaat bent en onder toezicht van reguliere artsen een test wilt uitvoeren, zou je intussen de forums op het internet over onbetrouwbare wetenschap kunnen bekijken, waar je mensen aantreft die misschien wat aanwijzingen kunnen geven (tussen de kinderachtige vechtersbazen en trollen…).

Maar zouden de homeopaten dit voorstel accepteren? Ik denk dat ze zich beledigd zouden voelen in hun beroepstrots. Je ziet vaak homeopaten die zich genuanceerd een weg proberen te banen door dit hachelijke gebied en die er niet helemaal uit komen. Hier is bijvoorbeeld een interview op Radio 4, dat volledig op het internet staat, waarin dr. Elizabeth Thompson (consulterend homeopathisch arts en buitengewoon hoogleraar op het Department of Palliative Medicine van de University of Bristol) een poging doet.

Ze begint redelijk: homeopathie werkt, maar door niet-specifieke effecten, door de culturele betekenis van het proces, de therapeutische relatie, het gaat niet om de pillen enzovoort. Eigenlijk zegt ze het ronduit: homeopathie heeft alleen maar te maken met culturele betekenis en met het placebo-effect. ‘Mensen zeggen graag dat homeopathie berust op farmaceutische middelen,’ zegt ze, ‘maar dat is niet zo, het is een complexe interventie.’

Dan vraagt de interviewer: ‘Wat zou u tegen iemand zeggen die hooikoorts heeft en in de apotheek naar een homeopathisch medicijn tegen hooikoorts vraagt? Ik neem aan dat het zo niet werkt?’ Nu wordt het spannend. Neem me niet kwalijk, dr. Thompson, maar ik had het gevoel dat u niet wilde zeggen dat de pillen gewoon uit zichzelf werken als je ze in een winkel koopt: hoe dan ook, u hebt al gezegd dat ze dat niet doen.

Maar ze wil de gelederen niet doorbreken door te zeggen dat de pillen niet werken. Ik houd mijn adem in. Hoe pakt ze dit aan? Bestaat er een taalvorm die complex of soepel genoeg is om ervoor te zorgen dat ze zich hieruit redt? Als die al bestaat, komt hij niet bij dr. Thompson op: ‘Je kunt rondkijken en misschien precies het juiste middel kiezen […] [maar] dan moet je wel veel geluk hebben.13 Dus de pil werkt én de pil werkt niet; ‘P en niet-P’ zouden filosofen in de logica zeggen.

Als homeopaten geen raad weten met de paradox ‘de werking zit hem niet in de pil’, wat moeten ze dan met al die negatieve gegevens? Voorzover ik heb gezien is dr. Thompson een tamelijk helder denkende en beschaafde homeopaat. In veel opzichten staat ze daarin alleen. Homeopaten hebben zich zorgvuldig buiten de beschavende omgeving van de universiteit gehouden, waar de invloed en de vragen van collega’s kunnen bijdragen aan de verfijning van je ideeën en aan het opgeven van de verkeerde. Bij hun zeldzame strooptochten glippen ze heimelijk binnen, schermen zichzelf en hun ideeën af tegen kritiek of heroverweging en weigeren zelfs met buitenstaanders over hun examenvragen te praten.

Je vindt maar zelden een homeopaat die zich bezighoudt met de kwestie van het bewijsmateriaal, maar wat gebeurt er als ze dat wel doen? Dat zal ik je vertellen. Ze worden boos, ze dreigen je voor de rechter te slepen, ze gaan tijdens bijeenkomsten tegen je tekeer, ze dienen valse aanklachten met belachelijk onjuiste beweringen in bij de Press Complaints Commission en bij je uitgever – het kost veel tijd die uiteen te zetten, maar dat is bij pesterijen ook de bedoeling – ze sturen je hatemail en beschuldigen je er keer op keer van dat je voor de farmaceutische industrie werkt (ten onrechte, ook al begin je je af te vragen waarom jij je wel aan principes zou houden wanneer je met dit soort gedrag wordt geconfronteerd). Ze bekken je af en belasteren je, zelfs diegenen in de top van de beroepsgroep, doen al het mogelijke in een wanhopige poging je je mond te laten houden, en vermijden een discussie over bewijsmateriaal. Het is bekend dat ze zelfs met geweld hebben gedreigd (daar ga ik nu niet op in, maar ik neem deze kwesties uiterst serieus).

Natuurlijk hou ik wel van een beetje provoceren. Maar ik moet wel zeggen dat je in de meeste andere vakgebieden niets aantreft wat hierop lijkt: vergeleken met alle anderen die in dit boek worden genoemd, met uitzondering van zo nu en dan een nutritionist, lijken homeopaten me een uitzonderlijk lichtgeraakte mensensoort. Neem de proef op de som en praat met hen over bewijsmateriaal, en stel me van het resultaat op de hoogte.

Onderhand zul je wel hoofdpijn hebben van al die kwetsende, warhoofdige homeopaten met hun rare, onontwarbare verdedigingsmechanismen, en heb je een lekkere wetenschappelijke massage nodig. Waarom is bewijsmateriaal zo ingewikkeld? Waarom hebben we al die slimme trucs, die speciale onderzoeksparadigma’s nodig? Het antwoord is simpel: de wereld is te gecompliceerd voor simpele verhalen over pillen die mensen beter maken. We zijn menselijk, we zijn irrationeel, we hebben zwakheden, en de geest heeft meer invloed op het lichaam dan je ooit voor mogelijk hebt gehouden.