Capítulo 5: ¿Van a estar cubiertas por Medicare sus necesidades relacionadas con la edad?

Capítulo 5: ¿Van a estar cubiertas por Medicare sus necesidades relacionadas con la edad?

En su mayoría, no. Considérelo como un seguro médico, no como un seguro de cuidado a largo plazo.

“Existe esta idea errónea entre el público de que ‘cuando necesite ir a un centro de enfermería especializado’” –en otras palabras, un hogar de ancianos– “’Medicare va a pagar.’ Bueno, la respuesta es sí y no, y el no es más grande que el sí,” dice Carolyn Smith, una supervisora de operaciones de campo para Washington State Office of the Insurance Commissioner (la oficina del Estado de Washington del comisionado de seguros).

En términos generales, Medicare, que es un programa de seguro médico federal, no paga por cuidado en hogares de ancianos ni otros cuidados a largo plazo.

El trabajo de Smith es contestar las preguntas del público acerca de Medicare y entrenar a sus compañeros de trabajo para que hagan lo mismo. Tiene colegas en cada estado. Sus programas se denominan con distintas siglas: SHIBA por Statewide (o Senior) Health Insurance Benefits Advisors (asesores de beneficios de seguros médicos estatales o para ancianos), SHINE por Serving Health Insurance Needs of Elders (atendiendo las necesidades de seguro médico de ancianos). Pero la idea es la misma en todo el país: puntualmente, brindarle a la gente ayuda gratuita e imparcial (sin intereses comerciales) para entender cómo funciona Medicare y otros programas de seguro en el estado en donde vive. Un sitio de internet nacional, shiptalk.org, puede ayudarle a encontrar el programa de asesoría de seguro para su estado.

Dado su trabajo, Smith encuentra muchas suposiciones erróneas acerca de Medicare y del cuidado a largo plazo, y tiene que adivinar dónde se originan los malentendidos.

“Si has sido sometido a algún tipo de cirugía o algún tipo de hospitalización (…) y necesitas algo de tiempo para recuperación o para rehabilitación, Medicare Parte A cubre 90 días en un centro de enfermería especializado,” explica Smith. “Pero no hay absolutamente nada en Medicare que cubra cuidado a largo plazo más allá de ese período de 90 días.”

¿Y para una persona mayor que ingresa en un hogar de ancianos sin haber pasado antes por el hospital? ¿O que llega con propósitos que no son de rehabilitación a corto plazo? No hay cobertura de Medicare.

Conozca algunos de los términos claves

Para entender Medicare y lo va a hacer o no hacer requiere conocer algo de terminología, tal como ‘centro de enfermería especializado.’ Otro es ‘cuidado custodial,’ el cual los Centros federales para Servicios de Medicare y Medicaid utiliza con el mismo significado que “cuidado a largo plazo.” Definen cuidado custodial como:

“Cuidado personal no especializado, como ayuda con actividades de la vida diaria [tales como] bañarse, vestirse, comer, acostarse y levantarse de una cama o silla, movilizarse y usar el baño. Puede también incluir el tipo de cuidado relacionado con la salud que la mayoría de la gente hace por sí misma, como usar gotas para los ojos.”

“En la mayoría de los casos,” confirma el sitio de información de Medicare medicare.gov, “Medicare no paga por cuidado custodial.”

Otra manera de entender Medicare es saber un poco acerca de sus partes y su historia, dice Smith. Medicare Partes A y B son “el Medicare original,” las partes del programa que comenzó a existir en 1965. Piense acerca de la Parte A principalmente como seguro para hospitalización, dice, aunque cubre otras cosas, incluyendo cuidado paliativo. Piense acerca de la Parte B como seguro que principalmente cubre otros servicios y suministros médicos: visitas al consultorio del médico, pruebas de diagnósticos, tratamientos.

“La Parte D cubre drogas recetadas. Comenzó en el año 2006,” dice Smith. “Y luego Medicare Parte C es (…) una opción privada para Medicare que comenzó en 1997.” La Parte C, frecuentemente llamada Medicare Advantage, depende de aseguradoras privadas para brindar los beneficios de Medicare.

Muchas personas confunden Medicare con Medicaid, pero son programas muy diferentes. Medicaid es un programa financiado a nivel federal y administrado por el estado que brinda a la gente cobertura de cuidado médico basada en necesidad financiera. Quienes se inscriben en Medicaid no tienen el ingreso o activos para pagar por cuidado médico.

Medicare está financiado y administrado a nivel federal y no tiene en cuenta en absoluto las finanzas personales. Cubre cuidado médico para gente de 65 años o más y para cierta gente más joven con discapacidades.

De los dos programas, Medicaid es el que la mayor cantidad de veces paga por el cuidado de enfermería en el hogar, pero solo como un último recurso luego de que hayan agotado sus ahorros y otros recursos personales, dice Smith. Si “uno no tiene ningún recurso, ni ingresos o activos, la mayoría de esos individuos van a encontrarse inscriptos en Medicaid. Medicaid sí paga por su cuidado residencial en un hogar de ancianos.”

Medicare y servicios de salud en el hogar

Una cosa que Smith desearía que más gente supiera acerca de Medicare es que cubre parte del cuidado de salud en el hogar.

“Lo que yo observé es que muchas personas inscriptas en Medicare no se aprovechan de los servicios de salud en el hogar. Tienden a pasar por alto eso,” dice ella, o asumen que no van a calificar. Si investigaran y utilizaran la ayuda para la cual califican, dice, podría ayudar a más gente a envejecer en sus propios hogares, en donde la mayoría preferiría estar.

La clave, hablando en general, es que los servicios de salud en el hogar deben ser prescriptos por un médico, dice Smith.

Medicare.gov clarifica esto con algunos ejemplos específicos que una vez más nos llevan a la distinción entre ‘cuidado custodial,’ que ayuda con actividades básicas de la vida diaria, y cuidado ‘necesario por razones médicas,’ que es parte de un plan de tratamiento supervisado por un médico. Cuando todo lo que una persona necesita es cuidado custodial, entonces los ítems como servicios de mantenimiento del hogar (compras, limpieza, lavado de ropa), servicios de asistente de salud en el hogar (ayuda para bañarse y vestirse) o reparto de comida a domicilio no están cubiertos por Medicare. Si se necesita cuidado de enfermería especializado en forma intermitente junto con esas otras ayudas, y son parte de un tratamiento para una necesidad médica, es más probable que puedan calificar para Medicare.

Smith advierte que es difícil para cualquiera proveer respuestas generalizadas acerca de elegibilidad con Medicare. Por tanto lo mejor es consultar con la oficina asesora de su propio estado y con los médicos de su propia familia acerca de con qué cuenta como apoyo necesario por razones médicas para usted o un miembro mayor de su familia.

Primer paso: inscríbase

Nadie obtiene cobertura de Medicare sin inscribirse, y Smith dice que cuanto antes lo haga mejor.

“No esperes hasta cumplir 65. Puedes inscribirte en Medicare tres meses antes del mes de tu cumpleaños, y ese es el mejor momento para hacerlo,” dice. “Digo esto porque cuanto antes se inscriba en Medicare, más pronto va a comenzar la cobertura,” típicamente dentro de un mes de su inscripción si firma a tiempo.

‘A tiempo’ significa en cualquier momento durante el mes de su cumpleaños número 65, tres meses antes o tres meses después. Luego, dice Smith, probablemente tenga que esperar hasta el julio siguiente para que su cobertura comience, sin importar cuándo se anote, por lo que puede estar sin seguro médico por un tiempo.

Quienes se inscriben tarde también son penalizados con primas de la Parte B que aumentan gradualmente con el correr del tiempo. La diferencia es de solo unos pocos dólares al comienzo, un incremento de, por ejemplo, US$105 a US$110 por mes, dice Smith.

Pero ella sabe de una persona de 90 años que se inscribió tarde para Medicare. La sanción después de 25 años por no ingresar en el grupo de Medicare cuando era relativamente joven y saludable fue una prima más alta para la Parte B que la que podía pagar. “Resultó ser más de US$500” por mes, dice Smith.

Al igual que los programas de asesoría de seguro de otros estados, la oficina de Smith quiere ayudar a la gente a utilizar la cobertura de Medicare disponible para ellos en forma completa y justa. Los programas de asesoría de seguro estatales brindan asesoramiento en forma individual, pero en los últimos años, Smith dice que Washington también ha comenzado a organizar eventos para grandes grupos de gente que están cercanos a los 65 años.

“Los llamamos ‘fiestas de cumpleaños,’” dice, y mientras servimos torta y café, lo más importante que servimos son respuestas de Medicare.

Si usted recibe una invitación similar del servicio asesor de su estado, marque su calendario y vaya. Es una buena manera de comenzar a aprender qué va a hacer y qué no va a hacer Medicare para usted cuando envejezca, y qué más necesita arreglar para cubrir los costos de su cuidado a largo plazo.

“¿Sabía usted?”

Medicare cubre una visita de bienestar cada año para quienes están inscriptos. Usted puede usarla para conversar con su médico acerca de su salud en general y crear un plan personalizado de salud y bienestar basado en sus necesidades. El sitio de internet medicare.gov provee más información acerca de este beneficio aquí.