01.10.2008litres.rulitres-1703841.0

Олеся Владимировна Ананьева

Сезонные заболевания. Зима

ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Острые респираторные вирусные инфекции относятся к числу самых распространенных болезней человека и составляют половину или более от общего числа острых заболеваний. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей 1-го года жизни (от 6,1 до 8,3 случая на одного ребенка в год), остаются высокими у детей до 6-летнего возраста, а в более старших возрастных группах постепенно снижаются. В целом на 1 взрослого человека приходится 3–4 случая заболевания в год. Доля острых респираторных заболеваний составляет 30–40 % от потерь рабочего времени среди взрослого населения и 60–80 % от потерь учебного времени среди детей школьного возраста.

Подсчитано, что 60–70 % случаев острых респираторных инфекций вызывается вирусами. В качестве возбудителей болезней зарегистрировано более 200 различных вирусов из 8 разных родов, и в будущем, вероятно, их число пополнится новыми видами. В подавляющем большинстве случаев поражаются верхние дыхательные пути; однако патологический процесс может распространяться также и на нижние отделы дыхательных путей, особенно у детей младшего возраста, а также при определенных эпидемиологических условиях.

Вызываемые респираторными вирусами болезни традиционно разделяют на множество отдельных синдромов: так называемые простудные заболевания, фарингит, круп (ларинготрахеобронхит), трахеит, бронхиолит и пневмония.

Выделение указанных групп заболеваний целесообразно как с эпидемиологической, так и с клинической точки зрения. Например, круп встречается исключительно у детей самого раннего возраста и отличается характерным клиническим течением. Кроме того, некоторые формы респираторных инфекций, вероятно, чаще вызываются определенными вирусами. Так, простудные заболевания – риновирусами, в то время как другие распространяются в определенных эпидемиологических условиях, примером этого могут служить аденовирусные инфекции у военнослужащих и новобранцев. Однако такой группировкой большая часть респираторных вирусов способна вызывать не один, а несколько клинических синдромов, и весьма часто у одного больного одновременно могут отмечаться признаки нескольких из них. Более того, вызываемые этими вирусами клинические формы заболеваний редко имеют достаточно специфические признаки, на основании которых только по клиническим данным можно установить диагноз, хотя при учете эпидемиологических условий можно с большей вероятностью предположить, какая именно группа вирусов послужила причиной болезни.

Клинические проявления острых респираторных инфекций, вызванных различными возбудителями, бывают настолько сходными, что поставить диагноз заболевания чрезвычайно трудно, особенно в спорадических случаях.

В основном клиническая картина ОРВИ складывается из:

типичного симптомокомплекса острого респираторного заболевания различной степени выраженности;

синдромов неотложных состояний, развивающихся при тяжелом и крайне тяжелом течении ОРВИ;

проявлений осложненного течения ОРВИ.

Типичный симптомокомплекс заболеваний характеризуется:

1) лихорадкой;

2) проявлениями общей инфекционной интоксикации;

3) синдромом поражения респираторного тракта на различных его уровнях – местных воспалительных изменений в виде ринита, фарингита, ларингита, трахеита, бронхита и их сочетаний. Пневмония в последнее время также рассматривается как осложнение гриппа и других ОРВИ.

Лихорадка в большинстве случаев начинается с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38–40 °C). Длительность лихорадки различная в зависимости от возбудителя заболевания и степени тяжести, но при неосложненном течении она всегда носит одноволновый характер.

Синдром общей инфекционной интоксикации. Одновременно с лихорадкой появляются общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, головная боль с характерной локализацией. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение. Головокружение и склонность к обморочным состояниям чаще встречаются у лиц юношеского и старческого возраста, рвота – преимущественно в младшей возрастной группе и при тяжелых формах ОРВИ у взрослых. У всех больных тяжелой формой нарушается сон, возникает бессонница, иногда – бред.

Синдромы поражения респираторного тракта на различных его уровнях

Ринит субъективно ощущается больными в виде жжения в носу, насморка, заложенности носа, чихания. Объективно обнаруживаются гиперемия (покраснение) и отечность слизистой оболочки полости носа, наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого в носовых ходах, нарушается носовое дыхание, возникает гипоосмия (снижение обоняния).

Фарингит субъективно проявляется сухостью и саднением в глотке, усиливающимися при кашле, болью при глотании, покашливанием. Объективно отмечаются гиперемия слизистой оболочки задней и боковой стенок глотки, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки, гиперемия, зернистость мягкого неба, увеличение лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки, гиперемия и отечность боковых складок глотки. Иногда увеличиваются регионарные лимфатические узлы, реже они становятся болезненными.

Ларингит характеризуется субъективными жалобами на першение и саднение в гортани, которые усиливаются при кашле, охриплость или осиплость голоса, грубый кашель. При осмотре отмечаются разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, гиперемия и инфильтрация голосовых складок, недосмыкание голосовых складок при фонации, наличие вязкой слизи и корок в гортани. Объективно у этих больных изменен голос до гипо– или афонии, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.

Подсвязочный ларингит развивается преимущественно у детей первых трех лет жизни и проявляется картиной ложного крупа – отмечаются затруднение дыхания больного на вдохе (инспираторная одышка), беспокойство, изменение голоса до гипо– или афонии, «лающий» кашель, бледность кожных покровов, акроцианоз (синюшность кончиков пальцев), холодный пот. Характерна воспалительная инфильтрация в виде валиков в подсвязочном пространстве («третья складка»), сужение голосовой щели, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в гортани и трахее.

Трахеит субъективно ощущается больными как саднение и жжение за грудиной, усиливающееся при кашле, который вначале сухой, непродуктивный и от того мучительный, не приносящий облегчения больному. Со временем появляется мокрота. Аускультативно трахеит проявляется жестким дыханием, единичными жужжащими хрипами, которые быстро исчезают при откашливании мокроты. При бронхоскопии отмечаются инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки трахеи, слизистое, слизисто-геморрагическое или слизисто-гнойное отделяемое.

Бронхит характеризуется наличием сухого или влажного кашля с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выявляют усиленное (жесткое) дыхание, сухие и влажные хрипы различной высоты и тембра в зависимости от уровня поражения: при поражении верхних отделов бронхиального дерева хрипы сухие басовые и (или) влажные крупнопузырчатые; при поражении нижних отделов – сухие мелкопузырчатые влажные. Когда начинает выделяться достаточное количество жидкой мокроты, выслушивают небольшое количество влажных незвучных хрипов.

Бронхиолит возникает чаще у детей младшего возраста и у взрослых при присоединении бронхообструктивного компонента. Этот синдром характерен для респираторно-синцитиальной инфекции. Клинически характеризуется одышкой – увеличением частоты дыхания, которая усиливается при малейшей физической нагрузке и носит экспираторный характер (затруднение дыхания на выдохе). Кашель мучительный, с трудноотделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой, сопровождается болью в грудной клетке. Дыхание становится поверхностным с участием вспомогательных мышц. Больные беспокойны, кожные покровы бледные, акроцианоз (синюшность). Аускультативно в легких выслушиваются ослабленное дыхание и мелкопузырчатые влажные хрипы, усиливающиеся на выдохе.

Определение тяжести состояния

В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп и другие ОРВИ могут протекать в легкой (60–65 %), среднетяжелой (30–35 %), тяжелой и очень тяжелой формах (3–5 %).

Легкая форма характеризуется повышением температуры тела не более 38,5 °C, умеренными головной болью и катаральными явлениями. Пульс менее 90 уд/мин. Систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст. Частота дыхания менее 24 в минуту.

Среднетяжелая форма – температура тела в пределах 38,1—40,0 °C. Умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90—120 уд/мин. Систолическое артериальное давление менее 110 мм рт. ст. Частота дыхания более 24 в минуту. Сухой мучительный кашель с болями за грудиной.

Тяжелая форма характеризуется острейшим началом, высокой (более 40,0 °C) и более длительной лихорадкой с резко выраженными симптомами интоксикации – сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией (отсутствием аппетита), тошнотой, рвотой, признаками поражения головного мозга и его оболочек. Пульс более 120 уд/мин, нередко аритмичен. Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в минуту. Болезненный, мучительный кашель, боли за грудиной.

Очень тяжелые формы встречаются редко, характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и смертельного исхода от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в случае несвоевременного оказания неотложной и специализированной медицинской помощи. При очень тяжелом течении у больных могут развиться неотложные (критические) состояния.

Синдромы неотложных состояний

Инфекционно-токсическое поражение головного мозга является наиболее частым неотложным состоянием при очень тяжелом течении гриппа. Синдром развивается на фоне тяжелого течения заболевания с высокой лихорадкой и обусловлен выраженными расстройствами микроциркуляции в головном мозге и повышением внутричерепного давления. Это – острая церебральная (мозговая) недостаточность, протекающая на фоне выраженной общей интоксикации, общемозговых расстройств, иногда признаков менингоэнцефалита (поражения оболочек головного мозга).

Клинические проявления синдрома – сильная головная боль, рвота, оглушенность, возможно психомоторное возбуждение и расстройство сознания. В тяжелых случаях (отек и набухание головного мозга) отмечаются брадикардия и повышение артериального давления, расстройство дыхания, развитие комы.

Острая дыхательная недостаточность — наиболее частый после предыдущего синдром неотложных состояний при гриппе. Клинически проявляется в виде тяжелой одышки, клокочущего дыхания, цианоза (синюшности), обильной пенистой мокроты с примесью крови, тахикардии, беспокойства больных.

Инфекционно-токсический шок развивается при гриппе и других ОРВИ не часто, в основном в случаях крайне тяжелого и осложненного пневмонией течения. Клинические проявления: в ранних стадиях – гипертермия, затем снижение температуры тела, бледность кожи, появление мраморной окраски кожи, цианотичных (синюшных) пятен, быстрое снижение артериального давления, тахикардия, одышка, возможны тошнота и рвота, геморрагический синдром, резкое снижение диуреза (мочевыделения), прогрессирующее нарушение сознания (нарастает вялость, безучастность больных, переходящие в сопор).

Острая сердечно-сосудистая недостаточность может протекать по типу преимущественно острой сердечной либо острой сосудистой недостаточности. Острая сердечная недостаточность развивается чаще у больных гипертонической болезнью и заболеваниями сердца. Она протекает по типу левожелудочковой недостаточности и проявляется отеком легких. Острая сосудистая недостаточность является следствием падения сосудистого тонуса, характерного для тяжелого гриппа, а сосудистый коллапс – проявлением инфекционно-токсического шока.

Осложнения гриппа и других ОРВИ отличаются разнообразием. В их клиническом проявлении ведущее место по частоте и значению занимают острые пневмонии (80–90 %), имеющие в большинстве случаев смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков их возникновения. Прочие осложнения гриппа – синуситы, отиты, пиелонефриты, воспаления желчевыделительной системы и другие – наблюдаются относительно редко (10–20 %).

Осложнения при ОРВИ можно разделить на специфические (обусловленные специфическим действием вируса), неспецифические (вторичные, бактериальные) и связанные с активацией хронической инфекции.

Пневмонии возникают у 2—15 % всех больных гриппом и у 15–45 % и более госпитализированных больных. В межэпидемический по гриппу период пневмонии развиваются значительно реже (0,7–2 %), чем во время эпидемий (10–12 %). На частоту возникновения осложнения оказывают влияние тип вируса гриппа и возраст больных.

Наиболее подверженными осложнению пневмонией являются лица старше 60 лет, у которых грипп и другие ОРВИ чаще осложняются пневмонией и протекают более тяжело.

Подавляющее большинство пневмоний развивается у больных тяжелой и среднетяжелой формами гриппа. Пневмония может развиться в любом периоде заболевания, однако при гриппе у молодых лиц в 60 % случаев преобладают пневмонии, возникающие на 1—5-й день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и еще не закончившейся общей интоксикации. Нередко (у 40 %) пневмонии возникают и в более поздние сроки (после 5-го дня болезни).

Если пневмонии у молодых лиц обусловлены присоединением в основном пневмококковой флоры (38–58 %), то доминирующими в этиологии пневмоний у больных пожилого возраста являются золотистый стафилококк и грамотрицательные микроорганизмы (псевдомонас, клебсиелла, энтеробактер, эшерихии, протей). Пневмонии, вызываемые этой микрофлорой, протекают наиболее тяжело.

Большое практическое значение имеют ранняя диагностика пневмоний, а также прогнозирование их до развития осложнения.

В типичных случаях течение осложненного пневмонией ОРВИ характеризуется:

1) отсутствием положительной динамики в течение заболевания, длительной лихорадкой (более 5 дней) или наличием двухволновой температурной кривой;

2) нарастанием симптомов интоксикации – усиление головной боли, появление (возобновление) озноба, миалгии (боли вмышцах), адинамии, выраженной общей, слабости, резкое усиление или появление повышенной потливости при минимальной нагрузке;

3) появлением признаков поражения легочной ткани – прогрессирующая в динамике одышка свыше 24 дыханий в минуту, изменение характера кашля (влажный, с мокротой).

Синусит (гайморит, фронтит) характеризуется появлением жалоб у больных на усиление головной боли или ощущение тяжести в области надбровий, лба и носа, повышение температуры тела до 38–39 °C, заложенность носа, гнойный насморк. При наружном осмотре отмечаются припухлость мягких тканей щеки и (или) надбровья на стороне поражения, болезненность при пальпации и поколачивании в местах проекции околоносовых пазух на кости лицевого черепа, затрудненное носовое дыхание. При осмотре полости носа – гиперемия и отечность слизистой оболочки ее, наличие гнойного отделяемого в носовых ходах на стороне поражения. Отмечается снижение обонятельных ощущений (гипоосмия).

Острый катаральный евстахеит (воспаление евстахиевой трубы), тубоотит, отит. Субъективно больные испытывают ощущение заложенности одного или обоих ушей, шум в одном или обоих ушах, понижение слуха, ощущение переливающейся жидкости в ухе при перемене положения головы. При осмотре отмечается втяжение барабанной перепонки, барабанная перепонка имеет бледно-серый или синеватый оттенок, возможно наблюдение уровня жидкости и пузырьков за барабанной перепонкой. При аудиометрическом исследовании определяется нарушение слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата.

Неврит слухового нерва является редким осложнением гриппа и может, с одной стороны, симулировать тубоотит, а с другой, – протекать под его маской. Больные также жалуются на постоянный шум в ушах, понижение слуха и ухудшение разборчивости речи. Однако процесс чаще носит двусторонний характер, а при осмотре барабанная перепонка не изменена. При аудиологическом исследовании слуха выявляется нарушение слуха по типу поражения звуковоспринимающего аппарата.

Менингизм (симптомы поражения оболочек мозга). Помимо общетоксических симптомов, на высоте болезни могут появиться нерезко выраженные менингиальные симптомы, которые исчезают через 1–2 дня. В цереброспинальной жидкости патологических отклонений при этом не обнаруживается.

Геморрагический синдром (синдром кровотечений). Во время эпидемической вспышки у 25–30 % больных гриппом отмечается геморрагический синдром в виде повышенной ломкости сосудов, носового кровотечения, наличия крови в моче. Носовое кровотечение характеризуется жалобами больного на выделение крови из носа и откашливание ее через рот, общую слабость и головокружение. Объективно отмечаются бледность, иногда иктеричность (желтушность) кожных покровов и слизистых оболочек, носовое кровотечение той или иной степени выраженности – компенсированное (незначительное), субкомпенсированное (умеренное), декомпенсированное (сильное). При осмотре полости носа отмечается наличие сгустков крови в носовых ходах и на задней стенке глотки, иногда можно выявить источник кровотечения (в том числе кровоточащий полип) в полости носа. Для определения тяжести геморрагического синдрома проводят оценку общего и биохимического анализов крови.

Инфекционно-аллергический миокардит может осложнить течение гриппа и других ОРВИ. Для своевременного выявления инфекционно-аллергического миокардита важное значение имеет электрокардиографическое исследование. Показаниями к нему является появление хотя бы одного из следующих симптомов:

1) боли в области сердца, иногда иррадиирущие в левую руку, сердцебиение, «перебои» в работе сердца;

2) одышка при незначительных физических нагрузках;

3) тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), не соответствующая температуре тела;

4) аритмии (экстрасистолы, мерцательная, реже пароксизмальная аритмия);

5) приглушение тонов сердца, увеличение его размеров, появление шума над верхушкой, цианоза, отеков.

Выявление ЭКГ-признаков миокардита требует консультации терапевта-кардиолога для коррекции лечения.

ЭКГ делают в динамике – при поступлении больного (или при наличии показаний во время болезни) и перед его выпиской.

Синдром Рея – редкое осложнение, описанное при гриппе В, которое развивается в фазе выздоровления от вирусной инфекции и характеризующееся развитием инфекционно-токсического поражения головного мозга (профузная рвота, депрессия, сонливость, переходящая в летаргию, спутанность сознания, судороги) и жировой дистрофии печени.

Диагностику других осложнений ОРВИ проводят на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Грипп

Грипп представляет собой острое респираторное заболевание, вызванное вирусом гриппа. Инфекция поражает верхние и (или) нижние дыхательные пути и часто сопровождается такими системными симптомами, как лихорадка, головная боль, миалгия (боли в мышцах), слабость. Вспышки заболевания различной продолжительности и тяжести, возникающие практически каждую зиму, приводят к значительной заболеваемости среди населения в целом и повышенной смертности у пациентов «высокого риска», главным образом в результате легочных осложнений острого заболевания.

Вирусы гриппа представляют собой неправильной формы вирусные частицы диаметром от 80 до 120 нм, содержащие липидную оболочку и РНК.

Известны 3 типа вирусов – А, В, и С. Тип вируса определяется внутренними антигенами. Вирус гриппа может сохраняться при температуре 4 °C в течение 2–3 недель, прогревание при температуре 50–60 °C вызывает инактивацию вируса течение нескольких минут, дезинфицирующие растворы убивают вирус моментально.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции – человек с явными и стертыми формами болезни. Заразительность максимальна в первые 5–6 дней болезни. Вирус типа А выделен также от свиней, лошадей, птиц, но возможность заражения человека от животных не доказана.

Механизм передачи инфекции – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Не исключена возможность инфицирования бытовым путем через инфицированные предметы обихода.

Проявления эпидемического процесса. Болезнь распространена повсеместно и проявляется в виде вспышек и эпидемий, охватывающих значительную часть восприимчивого населения. Периодически возникают пандемии гриппа, связанные с формированием новых антигенных вариантов вируса. Главным образом это касается вируса гриппа А, эпидемии гриппа В распространяются медленнее и поражают не более 25 % населения. Грипп С регистрируется на спорадическом уровне. Заболевание отмечается в течение всего года, значительно учащаясь в осенне-зимний период, чему способствуют скученность населения и влияние климатических факторов. Восприимчивость детей к новым типам возбудителя высокая. Постинфекционный иммунитет при гриппе, вызванном вирусом типа А, длится 1–3 года, а вирусом В – 3–4 года.

Вспышки гриппа наблюдаются практически ежегодно, хотя их масштабы и тяжесть значительно варьируют. Местные вспышки возникают через разные интервалы времени, обычно каждые 1–3 года. Глобальные эпидемии, или пандемии, происходили приблизительно каждые 10–15 лет начиная с пандемии 1918–1919 гг.

Несмотря на то что пандемии являются наиболее драматическим примером того, к чему может привести грипп, заболевания, возникающие между пандемиями, иногда сопровождаются даже более высокой заболеваемостью и смертностью, хотя и за больший промежуток времени.

Эпидемии гриппа А начинаются внезапно, достигают своего пика через 2–3 недели, продолжаются, как правило, 2–3 месяца и часто затухают практически так же быстро, как и начинались. Первым признаком появления гриппозной активности в обществе служит увеличение числа детей, попадающих в сферу внимания медицинского персонала по поводу респираторных заболеваний, сопровождающихся фебрильной (37,5—38,0 °C) температурой.

Затем следуют повышение числа гриппоподобных заболеваний среди взрослых и возрастание поступления в больницы пациентов с пневмониями, обострением застойной сердечной недостаточности, усугублением хронических заболеваний легких. В этот период растет также число пропущенных рабочих дней на производстве и дней учебы в школах.

Увеличение смертности, вызванной пневмонией и гриппом (так называемую избыточную смертность), как правило, наблюдают на поздних этапах вспышки. Численность заболевших значительно варьирует при разных вспышках заболевания, но чаще всего она составляет 10–20 % от общей популяции. Во время пандемии 1957 г. было установлено, что клинические признаки гриппа наблюдали более чем у 50 % городского населения, а еще у 25 % или более имело место субклиническое течение гриппа А. Среди организованного населения и в полузакрытых учреждениях, где находится большое количество восприимчивых лиц, заболеваемость была еще выше.

Как в Северном, так и в Южном полушарии эпидемии гриппа возникают практически исключительно в зимние месяцы. Обнаружить вирус гриппа во время, нехарактерное для вспышек заболевания, практически невозможно, хотя редкие подъемы в другие сезоны года иногда отмечались. Где и как вирус гриппа А находится в периоды между вспышками, неизвестно.

Возможно следующее объяснение: вирусы гриппа А сохраняются в человеческой популяции в масштабах всего мира вследствие передачи от человека к человеку. А в больших популяционных группах вирус может сохраняться в небольшом количестве, необходимом только для распространения между эпидемиями. В качестве альтернативного объяснения высказывается гипотеза о том, что человеческие штаммы могут длительное время находиться в животных резервуарах. Однако доказательств, подтверждающих оба этих объяснения, пока нет. В современном мире средства быстрого передвижения могут играть определенную роль в передаче вируса между различными географическими областями.

Факторы, лежащие в основе начала и окончания вспышек заболевания, также не совсем ясны. Основным фактором, ограничивающим распространенность и тяжесть вспышки, является уровень иммунитета у населения с риском развития заболевания. Если появляется новый с антигенной точки зрения вирус гриппа, к которому антитела отсутствуют, или напряженность иммунитета в популяции очень мала, то возникает массивная вспышка. Если же антител к данному вирусу нет ни в одной популяции, то эпидемия заболевания распространяется по всему земному шару, приводя к пандемии. Такие волны пандемии дляться в течение нескольких лет, до тех пор пока иммунитет не достигнет высокого уровня.

В годы после пандемии гриппа изменчивость вируса приводит к вспышкам различного масштаба у населения, имеющего высокий уровень иммунитета к пандемическому штамму, циркулировавшему ранее. Такая ситуация сохраняется до тех пор, пока не появится другой, новый с точки зрения антигенной структуры пандемический штамм. С другой стороны, вспышки заболевания могут так же неожиданно оканчиваться, несмотря на наличие в популяции большого числа восприимчивых лиц. Иногда появление существенно отличного от предыдущих антигенного варианта вируса приводит лишь к локальным вспышкам.

Вирус гриппа В вызывает менее масштабные и тяжелопротекающие вспышки заболевания, чем вызванные вирусом гриппа А. Вспышки гриппа В чаще наблюдаются в школах и в лагерях. Отмечают также отдельные вспышки и среди лиц пожилого возраста. Наиболее серьезным осложнением инфекции, вызванной вирусом гриппа В, является синдром Рея. Вирус гриппа С редко вызывает заболевание у человека, несмотря на то что встречается повсеместно.

Заболеваемость и смертность при вспышках гриппа продолжают оставаться значительными. Смертность выше среди лиц, страдающих каким-либо соматическим нарушением (группа с высокой степенью риска развития осложнений). К группе с высокой степенью риска относят прежде всего лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, а также больных пожилого возраста, в частности старше 65 лет. Высокая смертность была отмечена также среди лиц с хроническими нарушениями обмена веществ, болезнями почек, иммуносупрессией, однако она меньше, чем среди лиц, страдающих хроническими сердечно-легочными заболеваниями.

Грипп вызывает также высокую заболеваемость среди населения в целом.

Сначала вирус гриппа попадает в дыхательные пути инфицированного человека, а затем внедряется в эпителиальные клетки слизистой оболочки. Распространение вируса происходит воздушно-капельным путем, во время кашля и чиханья, но возможно заражение и при рукопожатии, других личных контактах, через различные предметы.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что распространение инфекции в мелкокапельном аэрозоле (состоящем из частиц диаметром менее 10 мкм) более эффективно, чем в аэрозоле с более крупными каплями. Первоначально вирус поражает клетки эпителия, но затем внедряется и в другие клетки дыхательных путей, включая альвеолярные клетки. Размножение вируса длится в инфицированных клетках 4–6 ч, затем активный вирус покидает клетку и проникает в близлежащую. В результате за несколько часов патологический процесс из небольших очагов распространяется по значительной клеточной поверхности дыхательных путей. Несмотря на наличие таких общих признаков заболевания, как лихорадка, головная боль и миалгия, вирус гриппа редко обнаруживается в экстрапульмональных (за пределами дыхательной системы) областях, включая кровоток.

Реакция организма на гриппозную инфекцию представляет собой сложное переплетение защитных механизмов, в том числе образование антител, клеточный иммунный ответ, активацию интерферона и др. Изменения уровней антител сыворотки могут быть выявлены с помощью разнообразных методов уже на 2-й неделе после первичного внедрения вируса гриппа. Выделение вируса во внешнюю среду обычно прекращается в течение 2–5 дней после появления первых признаков заболевания.

Клинические проявления

Наиболее общими признаками гриппозной инфекции можно считать головную боль, лихорадочное состояние, озноб, миалгию и недомогание, вслед за которыми развивается респираторный синдром, сопровождающийся кашлем и болью в горле. Во многих случаях начало заболевания настолько внезапно, что человек может вспомнить точное время, когда он заболел. Спектр клинических проявлений очень широк. Клиническая картина может варьировать от легкого респираторного заболевания, протекающего без подъема температуры, сходного с обычной простудой, до состояния, характеризующегося тяжелой прострацией и относительно скудными симптомами поражения дыхательных путей. В большинстве случаев наблюдается повышение температуры тела в пределах 38–41 °C. Температура поднимается быстро в течение первых суток заболевания, а затем наступает период постепенного снижения ее в течение 2–3 дней, хотя иногда лихорадочное состояние может длиться в течение недели. Имеются жалобы на познабливание, но настоящий озноб развивается редко. Более всего беспокоит головная боль, генерализованная или в области лба. Боли могут также возникать в любой группе мышц тела, но чаще всего в мышцах нижних конечностей и поясничной области. Также появляются боли в суставах.

По мере стихания системных симптомов на первый план выходят жалобы со стороны дыхательных путей: боль в горле, упорный кашель, которые могут длиться в течение недели и более и часто сопровождаться дискомфортом в загрудинной области. Появляются также боли при движениях глазных яблок, фотофобия (светобоязнь) и чувство жжения в глазах.

При неосложненном гриппе объективные признаки минимальны. На ранних этапах заболевания наблюдаются покраснение лица, кожа горячая и сухая, хотя одновременно могут отмечаться обильное потоотделение и мраморность конечностей, в частности у больных пожилого возраста. Несмотря на боль в горле, обследование глотки может быть на удивление непримечательным – легкая гиперемия (покраснение) слизистых оболочек и выделения из носовых ходов. У больных молодого возраста наблюдается умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. При неосложненной инфекции исследование грудной клетки чаще всего не дает каких-либо результатов, хотя иногда появляются свистящее дыхание, явления стридора и рассеянные хрипы. Явная одышка, гиперпноэ (усиленное дыхание), цианоз (синюшность), диффузные хрипы и признаки слипчивого процесса в легких должны заставить подумать о развитии легочных осложнений. Но даже у больных с внешне неосложненным течением гриппа встречаются разнообразные слабовыраженные нарушения вентиляции легких.

При неосложненном течение гриппа острое заболевание обычно разрешается через 2–5 дней и большинство пациентов в основном выздоравливают к концу 1-й недели. Однако у некоторых пациентов, в частности у лиц пожилого возраста, симптомы слабости или вялости (постинфекционная астения) могут сохраняться в течение нескольких недель, причиняя серьезное беспокойство тем, кто хотел бы быстро вернуться к прежней активности.

Осложнения гриппа

Наиболее распространенное осложнение гриппа – это пневмония. Пневмония может иметь первичную гриппозную вирусную, вторичную бактериальную или смешанную вирусную и бактериальную этиологию.

Первичная гриппозная вирусная пневмония встречается относительно редко, но протекает тяжелее других легочных осложнений. Она начинается как острый грипп, симптомы которого не утихают, а, напротив, неумолимо прогрессируют, сопровождаясь стойкой лихорадкой, одышкой и цианозом. Мокроты мало, но она может содержать кровь. На ранних стадиях заболевания симптомы немногочисленны. В более далеко зашедших случаях появляются диффузные хрипы. Наиболее предрасположены к развитию первичной гриппозной вирусной пневмонии лица, страдающие заболеваниями сердца, в частности стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Однако пневмония может развиться и у исходно здоровых молодых людей, а также у больных пожилого возраста с хроническими расстройствами функции легких. При некоторых эпидемиях гриппа риск развития первичной гриппозной пневмонии был повышен у женщин в период беременности.

Вторичная бактериальная пневмония представляет собой осложнение, при котором бактериальная инфекция развивается после кажущегося выздоровления больного. При этом через 2–3 дня после затухания признаков острого гриппа состояние больного улучшается, а затем вновь появляется лихорадка, сопровождаемая клиническими симптомами бактериальной пневмонии – кашлем, образованием гнойной мокроты.

Наиболее часто причиной бактериальной пневмонии служат микроорганизмы, способные заселять носоглотку и вызывать инфекционный процесс при ослаблении защитных механизмов системы бронхов и легких. Вторичная бактериальная пневмония чаще всего возникает у групп высокого риска: с хроническими заболеваниями легких и сердца и у лиц пожилого возраста. Вторичные бактериальные пневмонии хорошо поддаются воздействию антибиотиков, особенно если лечение начато своевременно.

Однако наиболее часто из всех пневмонических осложнений, возникающих во время вспышки гриппа, встречается смешанная вирусная и бактериальная пневмония, характеризующаяся чертами как первичной, так и вторичной пневмонии, описанных выше. При этом острое заболевание постепенно прогрессирует, но может произойти и временное улучшение состояния больного, вслед за которым вновь происходит его ухудшение. Смешанные вирусные и бактериальные пневмонии возникают прежде всего у лиц с хроническими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

Кроме легочных осложнений гриппа, может развиться целый ряд внелегочных осложнений. Серьезным осложнением гриппа В и в меньшей степени гриппа А является синдром Рея. Он возникает, как правило, у детей в возрасте от 2 до 16 лет через несколько лет после обычного, ничем не примечательного течения вирусного заболевания. Синдром Рея характеризуется появлением тошноты и рвоты в течение 1–2 дней, после чего развиваются изменения со стороны центральной нервной системы, нарушения сознания, варьирующие от сонливости до комы, а иногда делирий и судороги. Температура тела у детей обычно не повышается, и изменений со стороны спинно-мозговой жидкости нет. Смертность при этом заболевании связана со степенью нарушения сознания при госпитализации и за последние годы снизилась с более чем 40 % при первом описании синдрома до 10 %, что свидетельствует о совершенствовании методов ранней диагностики и лечения отека мозга.

Имеются сообщения об отдельных случаях миозита (воспаления мышц), осложнивших течение гриппозной инфекции. Несмотря на то миалгии (мышечные боли) очень распространены при гриппе, настоящий миозит встречается редко. У больных с острым миозитом чрезвычайно высока чувствительность пораженных мышц, чаще всего мышц нижних конечностей. Они испытывают невыносимую боль даже при таком легком прикосновении, как прикосновение постельного белья. В наиболее тяжелых случаях наблюдаются отек и дряблость мышц.

Кроме осложнений, затрагивающих специфические системы органов, описанных выше, каждая вспышка гриппа выбирает определенные группы лиц высокого риска (лица пожилого возраста, страдающие хроническими заболеваниями), у которых развитие инфекционного процесса сопровождается прогрессивным ухудшением функции сердечно-сосудистой системы, легких и почек, приводя в ряде случаев к необратимым изменениям и смерти. Эти летальные исходы включаются в общий счет смертности, сопровождающей вспышки гриппа А.

Лабораторные исследования

В острый период заболевания лабораторная диагностика основана на выделении вируса из материала мазка из глотки, смывов из носоглотки или из мокроты.

Лечение и профилактика

При неосложненном течении гриппа рекомендуется симптоматическое лечение – устранение головной боли, миалгии и лихорадки с использованием парацетамола или препаратов салициловой кислоты. Однако следует избегать применения последних у детей моложе 16 лет, так как установлена взаимосвязь между приемом ацетилсалициловой кислоты и последующим развитием синдрома Рея. Применение противокашлевых препаратов, содержащих кодеин, показано лишь в тех случаях, когда кашель причиняет значительное беспокойство больному. Следует сохранять постельный режим, поддерживать адекватную гидратацию (насыщение организма жидкостью) во время острой фазы заболевания. Возвращаться к исходной активности следует постепенно, только после того, как заболевание разрешится, особенно в случае тяжелого его течения.

Лечение при бактериальных осложнениях острого гриппа, таких как вторичная бактериальная пневмония, проводится противобактериальными препаратами.

Наиболее крупной мерой профилактики гриппа, предпринятой общественным здравоохранением, является использование гриппозной вакцины. В настоящее время эти вакцины получают из вирусов гриппа А и В, циркулировавших во время предыдущей эпидемии гриппа. Если полученная вакцина и циркулирующий в момент последующей эпидемии вирус близки по антигенной структуре, то можно ожидать, что вакцина обеспечит защиту 50–80 % населения от заболевания.

Современные вакцины – это высокоочищенные препараты, не вызывающие выраженных побочных реакций. Приблизительно у 5 % вакцинированных лиц наблюдаются небольшое повышение температуры тела и умеренные системные симптомы в течение 8—24 ч вакцинации, а у 30 % – покраснение или повышение чувствительности в месте введения вакцины. Поскольку вакцинный штамм получают с использованием куриных эмбрионов, лицам, у которых имеется истинная гиперчувствительность к продуктам птицеводства, в частности к куриным яйцам, следует проводить десенсибилизацию либо воздерживаться от введения вакцины.

Рекомендуется проводить вакцинацию против гриппа лиц с хроническими расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также лиц, проживающих в приютах и других учреждениях, обеспечивающих постоянный уход. В обязательном порядке следует вакцинировать медицинских работников, контактирующих с пациентами высокого риска. Целесообразно вакцинировать также в целом здоровых людей в возрасте старше 65 лет, лиц, страдающих хроническими нарушениями обмена веществ (включая сахарный диабет), дисфункцией почек, анемией, иммуносупрессией или астмой. Поскольку вакцины, поступающие в продажу, являются инактивированными, их можно без опасений вводить пациентам с нарушениями иммунной системы. Противогриппозная вакцинация не сопровождается также усугублением имеющихся расстройств нервной системы, таких как рассеянный склероз. Вакцинацию следует проводить ранней осенью до возникновения вспышки гриппа и повторять ежегодно для поддержания иммунитета против наиболее часто встречающихся штаммов вируса гриппа.

Амантадин и ремантадин также эффективны при профилактике гриппа А. Было установлено, что в 70–90 % случаев эти препараты позволяют предотвратить возникновение заболевания. Наиболее целесообразно применение амантадина или ремантадина для профилактики гриппа у лиц с высоким риском, которым не проводилась противогриппозная вакцинация или если ранее вводимая вакцина была неэффективна вследствие антигенных изменений у циркулирующего вируса. Если вакцинация проводится во время вспышки, то одновременно с инактивированной вакциной можно вводить амантадин, поскольку он не препятствует формированию иммунного ответа организма на введение вакцины. Кроме того, имеются данные о том, что защитное действие амантадина и вакцины может складываться (аддитивное действие). Амантадин также использовали для профилактики внутрибольничных вспышек гриппа А. С профилактической целью прием амантадина или ремантадина следует начинать сразу же после обнаружения активности гриппа А и продолжать ежедневно на протяжении всей вспышки. Доза для взрослых составляет 200 мг в сутки. Однако больным с почечной недостаточностью и лицам пожилого возраста дозу амантадина необходимо уменьшить.

Коронавирусные инфекции

Коронавирусы – вирусы с одной нитью РНК, диаметром вириона от 80 до 160 нм, с булавовидными выступами из вирусной оболочки, придающими ей вид солнечной короны (отсюда и название возбудителя).

Эпидемиология

Коронавирусы служат причиной простудных заболеваний в 10–20 % случаев всех ОРВИ. Особенно часто коронавирусные инфекции отмечаются поздней осенью, зимой и ранней весной. Полагают, что существует определенная цикличность в распространенности коронавирусных инфекций, продолжительность периодов между которыми зависит от типа возбудителя и составляет от 2 до 4-х лет.

Клинические проявления

Средняя продолжительность инкубационного (скрытого) периода при коронавирусных инфекциях – 3 дня, а длительность заболевания составляет в среднем 6–7 дней. Симптомы простудных заболеваний являются самыми частыми клиническими проявлениями коронавирусных инфекций. Сначала появляется насморк, больной начинает чихать, жаловаться на заложенность носа. Часто отмечаются боли в горле, которые иногда могут служить первым признаком заболевания. Такие общие признаки, как недомогание и головная боль, выражены умеренно или отсутствуют, повышение температуры тела отмечается редко. Заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением без каких-либо последствий. У детей может отмечаться поражение нижних отделов дыхательных путей, включая бронхит, бронхиолит и редко – бронхопневмонию.

Коронавирусы также могут вызывать обострение астмы и хронических болезней легких у взрослых. Подавляющее большинство коронавирусных инфекций заканчивается без последствий, однако в некоторых случаях возможно развитие осложнений, связанных с поражением слуховых труб или отверстий придаточных пазух носа, в частности среднего отита или острого синусита.

Лечение и профилактика

Подход к лечению простудных заболеваний, вызываемых коронавирусами, аналогичен общим принципам лечения вирусных инфекций. Вакцины против коронавирусов не разработано.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

Респираторно-синцитиальная инфекция – острое респираторное заболевание с преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей.

Вирион респираторно-синцитиального вируса (РС-вируса) покрыт оболочкой, диаметр его – примерно от 150 до 300 нм, название вируса связано с тем, что при его размножении в культуре клеток происходит слияние соседних с образованием крупного многоядерного синцития. Геном вируса состоит из одной нити РНК. Вирус инактивируется при температуре 55 °C в течение 5 мин, при 37 °C в течение 1 суток. Он полностью разрушается при рН 3,0, а также при медленном замораживании, инактивируется эфиром и кислотами.

Эпидемиология

РС-вирус является важнейшим возбудителем респираторных заболеваний у детей младшего возраста и частой причиной патологии нижних отделов дыхательных путей у младенцев. Инфекции, вызванные РС-вирусом, встречаются повсеместно; подъемы уровня заболеваемости продолжительностью до 5 месяцев отмечаются поздней осенью, зимой или весной. Летом эта инфекция встречается редко. Самые высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев, при этом пик заболеваемости приходится на возраст 3–4 месяца. Среди восприимчивого контингента отмечается исключительно высокая заболеваемость, достигающая 10 % в детских яслях, садах. В 20–25 % случаев РС-вирус служит причиной пневмонии у госпитализированных детей раннего возраста и в 75 % случаев причиной бронхиолита среди детей этой же возрастной группы. Во время эпидемий заболевают более половины детей, находящихся в группе риска.

У детей старших возрастов и у взрослых часто отмечаются повторные случаи инфекции, однако заболевание при этом протекает легче, чем у детей раннего возраста. У взрослых инфекция чаще всего протекает по типу «синдрома простуды». РС-вирус часто является также причиной внутрибольничных инфекций, причем во время эпидемий пораженность персонала педиатрических отделений может достигать 25–50 %. При передаче вируса внутри семьи могут заразиться до 40 % детей старшего возраста.

РС-вирус передается главным образом при тесном контакте через инфицированные руки или белье и другие бытовые предметы, а также через конъюнктивы или слизистую оболочку полости носа. Вирус может распространяться через крупные аэрозольные частицы, образующиеся при кашле или чихании, однако передача его через мелкие аэрозольные частицы неэффективна. Инкубационный (скрытый) период составляет примерно 4–6 дней, выделение вируса может продолжаться в течение 2 недель и долее, а у детей более короткое время, чем у взрослых.

Внедрение вируса в эпителиальные клетки слизистой оболочки может начаться еще в носоглотке, провоцируя развитие воспалительного процесса. Однако у детей эта инфекция поражает преимущественно нижние отделы дыхательных путей с распространением процесса на трахею, бронхи, бронхиолы и альвеолы. При развитии воспалительного процесса выделяется экссудат, который закупоривает дыхательные пути, что приводит к развитию ателектазов и эмфиземы.

Иммунный ответ при инфекции, вызванной РС-вирусом, изучен недостаточно. Поскольку нередко встречаются случаи реинфекции (повторного инфицирования), вызывающие клинически выраженные формы заболевания, очевидно, что развивающийся после однократного эпизода инфекции иммунитет недостаточно напряженный или продолжительный. Однако суммарный эффект ряда повторных случаев инфекции приводит к более легкому течению последующих эпизодов заболевания и обеспечивает некоторый временный уровень защиты от инфекции.

Клинические проявления

РС-вирус вызывает различные респираторные заболевания. У младенцев инфекция в 25–40 % случаев приводит к поражению нижних отделов дыхательных путей, включая пневмонию, бронхиолит и трахеобронхит. Заболевание чаще всего начинается с ринореи (насморка), субфебрильной (до 37,5 °C) температуры и умеренно выраженных общих симптомов, при этом часто отмечаются кашель и чиханье. Большинство больных постепенно выздоравливают в течение 1–2 недель. При более тяжелом течении отмечаются тахипноэ (учащение частоты дыхательных движений) и одышка, приводящие в конечном счете к недостаточному поступлению кислорода в ткани, при этом может наступить остановка дыхания. При обследовании можно обнаружить сухие свистящие и влажные хрипы. Особенно тяжело заболевание может протекать у детей с врожденными болезнями сердца, бронхолегочной патологией или с иммунодепрессивными состояниями.

У взрослых инфекция чаще всего протекает в виде простудного заболевания с явлениями насморка, болями в горле и кашлем. Иногда заболевание протекает с умеренно выраженными общими симптомами, такими как недомогание, головная боль и лихорадка. Поражаются нижние отделы дыхательных путей, у лиц пожилого возраста возможно развитие тяжелой пневмонии.

Лабораторные исследования и диагностика

Предположительный диагноз инфекции, вызванной РС-вирусом, основан на эпидемиологических данных, т. е. наличии тяжелых заболеваний у младенцев во время вспышек этой инфекции в данном населенном пункте. Случаи инфекции у детей старших возрастов и у взрослых невозможно точно дифференцировать от заболеваний, вызванных другими респираторными вирусами. Точный диагноз устанавливается путем выделения РС-вируса из слизи дыхательных путей, в том числе из мокроты, глоточной слизи или смывов из носоглотки.

Лечение и профилактика

Лечение больных с РС-инфекцией верхних дыхательных путей состоит главным образом в симптоматической терапии, аналогичной той, что проводится при других подобных заболеваниях. При поражении нижних отделов дыхательных путей целесообразны отсасывание слизи, введение увлажненного кислорода, а также назначение бронхолитических препаратов (при соответствующих показаниях). При значительной дыхательной недостаточности может потребоваться проведение интубации и вспомогательного дыхания.

В условиях высокой интенсивности передачи инфекции, например в педиатрических отделениях, для ограничения распространения вируса могут быть использованы барьерные методы защиты рук и конъюнктивы.

Парагрипп

Парагрипп – острое вирусное заболевание, поражающее верхние дыхательные пути, особенно гортань, и протекающее со слабовыраженной интоксикацией.

Возбудитель парагриппа – РНК-содержащий вирус. Вирион имеет диаметр от 150 до 250 нм, покрыт оболочкой. Вирусы парагриппа хорошо размножаются в живых тканевых культурах, отличаются стойкой антигенной структурой, обладают тропизмом к эпителию слизистой оболочки дыхательных путей. Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, а полная их инактивация происходит после 30-минутного прогревания при температуре 50 °C.

Эпидемиология

Вирусы парагриппа встречаются повсеместно. Болеют в основном дети раннего возраста, и, таким образом, к 8 годам у большинства детей обнаруживаются антитела к этому вирусу.

В целом доля парагриппозных инфекций в общем количестве респираторных заболеваний варьирует в зависимости от территории и календарного года, вирусы парагриппа вызывают от 4,3 до 22 % респираторных заболеваний у детей. У взрослых парагриппозная инфекция в целом протекает легко и составляет менее 5 % случаев.

Особая значимость вирусов парагриппа состоит в том, что они вызывают респираторные заболевания у детей младших возрастов и являются второй по частоте после РС-инфекции причиной патологии нижних отделов дыхательных путей. Вирусы парагриппа распространяются через инфицированную слизь из дыхательных путей, главным образом контактах и (или) воздушно-капельным путем. Инкубационный (скрытый) период колеблется от 3 до 6 дней, однако он может быть несколько короче у детей, заразившихся в естественных условиях.

Резервуар и источник инфекции – больной с клинически выраженной или стертой формой болезни. Больные наиболее опасны в 1-ю неделю болезни.

Механизм передачи инфекции – аэрозольный, фактор передачи – воздух. Вирусы типов парагриппа распространены повсеместно и могут вызывать заболевания в любое время года, хотя в целом отмечается осенне-зимняя сезонность.

Возбудитель парагриппа попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Размножение вируса происходит в клетках эпителия носа, гортани, трахеи. В области поражения возникает воспалительная реакция с покраснением и отечностью. Особенно часто вирус локализуется на слизистой оборке гортани, где наблюдается максимальная выраженность воспалительных реакций, что может привести к развитию ложного крупа, особенно у детей раннего возраста. Из мест первичной локализации и размножения возбудитель может проникать в кровь, но вирусемия (нахождение вируса в крови) при парагриппе кратковременная и сопровождается умеренными явлениями интоксикации.

Клинические проявления

Вирусы парагриппа поражают чаще всего детей, у которых первичное заражение 50–80 % случаев приводит к острому лихорадочному заболеванию. У детей оно начинается с насморка, болей в горле, осиплости голоса и кашля, который может быть связан или не связан с наличием крупа. При тяжелом крупе лихорадка протекает на фоне усиливающегося насморка и болей в горле. Может появиться звонкий или лающий кашель, способный привести к явному стридору. В большинстве случаев дети выздоравливают в течение последующих 1–2 дней, хотя иногда может развиться нарастающая обструкция дыхательных путей и гипоксия (дыхательная недостаточность). При развитии бронхиолита или пневмонии кашель усиливается и сопровождается свистящим дыханием и его учащением, отмечается западение межреберных мышц, начинается умеренное увеличение количества выделяемой мокроты. При обследовании отмечаются выделения из носоглотки и гиперемия (покраснение) слизистой оболочки ротоглотки, а также влажные и сухие хрипы или жесткое дыхание.

У детей старших возрастов и у взрослых парагриппозная инфекция протекает легче и чаще всего дает картину простудного заболевания или вызывает осиплость голоса и иногда кашель. Поражение нижних отделов дыхательных путей встречается весьма редко, однако у взрослых были описаны случаи трахеобронхита.

Лабораторные исследования и диагностика

Как и другие респираторные вирусные инфекции, заболевания, вызываемые вирусами парагриппа, настолько неспецифичны, что за редким исключением (например, круп у детей раннего возраста) диагноз не может быть установлен на основании одних лишь клинических признаков. Диагностике способствует выявление вируса в слизи из дыхательных путей, в мазках из глотки или в смывах из носоглотки.

Лечение и профилактика

При поражении верхних отделов дыхательных путей эффективна симптоматическая терапия, как и при других респираторных заболеваниях. В случае развития осложнений, таких как синусит, отит или вторичный бактериальный бронхит, целесообразно назначать соответствующие антибиотики. При легком течении крупа рекомендуется соблюдать постельный режим и проводить ингаляции теплого влажного воздуха. Больных с тяжелым крупом следует госпитализировать для наблюдения и лечения с целью предупреждения острого нарушения дыхания. При развитии последнего хороший эффект оказывают увлажненный кислород и бронхорасширяющие средства. Специфических антивирусных препаратов не существует, хотя в настоящее время проводятся испытания аэрозольных форм рибавирина. Эффективных вакцин против вирусов парагриппа не разработано.

Аденовирусная инфекция

Аденовирусная инфекция – острая вирусная инфекция, поражающая слизистые оболочки верхних дыхательных путей, глаз, кишечника, лимфоидную ткань и протекающая с умеренно выраженной интоксикацией.

Аденовирусы – сложные ДНК, содержащие вирусы с диаметром вириона от 70 до 80 нм. Вирус имеет характерную в виде икосаэдра форму оболочки, состоящую из 20 равносторонних треугольных граней и 12 вершин.

Аденовирусы сохраняются до 2 недель при комнатной температуре, но погибают от воздействия ультрафиолетовых лучей и хлорсодержащих препаратов.

Эпидемиология

Аденовирусными инфекциями чаще всего болеют младенцы и дети. Не обладая выраженной сезонностью, они, однако, чаще встречаются осенью, зимой и весной. У детей аденовирусы являются причиной 3–5 % острых респираторных заболеваний, у взрослых аденовирусные инфекции встречаются реже, будучи причиной 2 % респираторных заболеваний. Особенно высока заболеваемость во вновь сформированных коллективах (в первые 2–3 месяца). Естественная восприимчивость людей высокая, возможны повторные заболевания.

Передача возбудителей аденовирусных инфекций может происходить воздушно-капельным путем, при попадании вируса в конъюнктивальный мешок, а также фекально-оральным путем. Инфекция обычно сопровождается выработкой типоспецифических антител, которые обеспечивают защиту против повторного заражения тем же типом вируса.

Резервуар и источник инфекции – человек (больной и носитель). В течение 1-й недели болезни возбудитель выделяется из организма с секретом верхних дыхательных путей и более 1 месяца – с фекалиями.

Вирус проникает в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, глаз и, возможно, кишечника, вызывая в них воспалительную реакцию и локализуясь в клетках эпителия. Внутри пораженных эпителиальных клеток происходит его размножение. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, где вирус накапливается в течение инкубационного периода заболевания. В дальнейшем развивается вирусемия (вирус находится в крови), и возбудитель оседает в различных органах и системах. В этот период наблюдается синдром интоксикации. Вирусемия и репродукция возбудителя в клетках эпителия и лимфоидной ткани могут быть длительными.

Клинические проявления

У детей аденовирусы чаще всего вызывают заболевание верхних отделов дыхательных путей, протекающее с выраженным ринитом (насморком). Иногда встречаются также заболевания нижних отделов дыхательных путей, включая бронхиолит и пневмонию. Аденовирусы вызывают фарингоконъюнктивальную лихорадку – характерное острое лихорадочное заболевание детей, встречающееся в виде вспышек, чаще всего в летних лагерях, и сопровождающееся двусторонним конъюнктивитом, отличительной чертой которого служит появление зернистости на слизистой оболочке, покрывающей глазное яблоко и веки. При этом наряду с ринитом, болями и увеличением шейных лимфатических узлов часто отмечается незначительное повышение температуры тела. Заболевание длится в течение 1–2 недель и самостоятельно излечивается. При аденовирусных инфекциях отмечаются также случаи фарингита с лихорадкой без конъюнктивита.

У взрослых самой часто регистрируемой формой аденовирусной инфекции является острое респираторное заболевание (ОРЗ). Болезнь характеризуется сильными болями в горле и постепенным повышением температуры тела, часто достигающей 39 °C на 2-й или 3-й день. Почти всегда отмечается кашель, нередки истечения из полости носа и увеличение регионарных лимфатических узлов. При обследовании можно обнаружить отек и гиперемию слизистой оболочки глотки, а также увеличение миндалин с выпотом на них или без него.

Аденовирусы вызывают также ряд нереспираторных синдромов, например острые диарейные заболевания у детей раннего возраста и геморрагический цистит (воспаление мочевого пузыря). Аденовирусы вызывают пневмонию у больных с иммунодепрессией, включая лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом).

Лабораторные исследования и диагностика

Подозрение на аденовирусную инфекцию возникает тогда, когда создаются условия, благоприятствующие развитию эпидемии ОРЗ и при вспышках таких характерных заболеваний, как фарингоконъюнктивальная лихорадка или эпидемический кератоконъюнктивит (поражение глаз). Однако в большинстве случаев заболевания, вызываемые аденовирусами, невозможно клинически дифференцировать от болезней, вызываемых другими респираторными вирусами. Окончательный диагноз аденовирусной инфекции устанавливается с помощью вирусологических методов при посевах материала, полученного с конъюнктивы, из ротоглотки, мокроты, мочи или фекалий.

Лечение и профилактика

Для лечения больных с аденовирусной инфекцией применяется лишь симптоматическая и поддерживающая терапия, так как каких-либо клинически эффективных противовирусных препаратов не имеется.

Реовирусная инфекция

Реовирусная инфекция – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта.

Реовирусы представляют собой РНК-содержащие вирусы. При температуре 56 °C сохраняют инфекционные свойства в течение 2 ч, при 4 и 21 °C – в течение 2 месяцев, при 37 °C – в течение 1,5 месяца. Возбудитель устойчив к колебаниям рН от 2,2 до 8,0, но инактивируется 70 %-ным этиловым спиртом и 3 %-ным раствором формалина.

Механизм развития заболевания не изучен. Известно, что при реовирусной инфекции имеются воспалительные процессы слизистой оболочки верхних дыхательных путей и кишечника.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции – человек; животные не имеют эпидемиологического значения, хотя вирус патогенен для многих из них.

Возбудитель выделяется из зева больного человека в течение 7—10 дней, кишечника – до 5 недель.

Механизм передачи – аэрозольный, не исключен алиментарный (пищевой) путь заражения. Известны случаи внутриутробной передачи реовирусов новорожденным.

Проявления эпидемического процесса. Болезнь распространена широко, к 20—25-летнему возрасту практически у всех обследуемых имеются антитела к реовирусам. Заболеваемость выше среди городского населения, отличается осенне-зимней сезонностью. В первую очередь заболевают дети раннего возраста. Восприимчивость населения к инфекции высокая, однако клинически выраженные заболевания встречаются главным образом у детей.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период 2–5 дней. Заболевание начинается с насморка и кашля или с рвоты, болей в животе и жидкого стула без примесей, умеренно выраженной интоксикации. Больные жалуются на слабость, познабливание, умеренную головную боль. Температура чаще субфебрильная (до 37,5 °C), но иногда достигает 38 °C и выше. При осмотре отмечаются гиперемия лица, покраснение склер, нерезкая гиперемия зева. В легких выслушиваются сухие хрипы и жесткое дыхание. При пальпации живота можно определить болезненность и урчание в правой нижней области. У части больных увеличивается печень.

Лабораторная диагностика

Реовирусы можно выделить из носоглоточной слизи и испражнений, но вирусологическая диагностика непопулярна из-за сложности и длительности исследования.

Осложнения

Течение заболевания благоприятное.

Лечение симптоматическое.

Профилактика и меры борьбы такие же, как и при других вирусных респираторных заболеваниях. Средств активной профилактики не разработано.

Микоплазменная респираторная инфекция

Микоплазменная респираторная инфекция – острое инфекционное заболевание с поражением верхних дыхательных путей и развитием пневмоний.

В настоящее время известно более 80 видов микоплазм. Человек является естественным хозяином 10 видов. Микоплазмы представляют собой разнообразные микроорганизмы, содержащие РНК и ДНК. В составе аэрозоля в помещении микоплазмы сохраняют жизнеспособность до 30 мин, при 4 °C – 37 ч, при 37 °C – 5 ч.

Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки с поражением всех отделов дыхательных путей и развитием воспалительно-инфильтративных процессов в них. Имеются указания на возможность проникновения микоплазм через слизистую оболочку мочеиспускательного канала с развитием уретрита. Обсуждается вопрос о проникновении возбудителя в различные органы и системы с поражением лимфатических узлов, суставов, печени, костного мозга, нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты).

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции – человек (больной или носитель). Больной заразен в среднем в течение 7—10 дней от начала болезни, иногда несколько дольше.

Механизм передачи – аэрозольный. Возможно заражение воздушно-пылевым, а также контактно-бытовым путем через зараженные возбудителем руки или предметы обихода.

Проявления эпидемического процесса. Респираторный микоплазмоз широко распространен среди населения.

Случаи заболевания чаще встречаются в холодное время года. Доля микоплазмозов среди острых респираторных заболеваний равна 5–6 %, а при острых пневмониях составляет от 6 до 22 % всех больных. Во время эпидемических вспышек доля микоплазмозов может повышаться до 50 % и более. Во вновь сформированных коллективах заболевания выявляются особенно часто в течение первых 2–3 месяцев. Определенное влияние на интенсивность передачи инфекции оказывают скученность, длительность и близость контактов с инфицированными лицами. Часто встречается сочетание микоплазменной и вирусной инфекций.

Клинические проявления

Инкубационный период при внешнем заражении колеблется от нескольких дней до месяца. Микоплазменная инфекция клинически может протекать в виде острого респираторного заболевания и пневмонии. Острое респираторное заболевание включает фарингит (поражение глотки), ринофарингит (поражение носоглотки), ларингофарингит (поражение гортаноглотки) и бронхит со свойственной этим состояниям симптоматикой. При этой форме микоплазменной инфекции общетоксические явления выражены умеренно: головная боль, незначительная слабость, познабливание, субфебрильная или нормальная температура. Больные жалуются на кашель, насморк, боли в горле. При осмотре отмечаются конъюнктивит, покраснение склер, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, небольшое увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. В легких выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы. Выздоровление наступает через несколько дней, иногда затягиваясь до 2 недель.

Острая микоплазменная пневмония возникает неожиданно, сопровождаясь ознобами, миалгиями (болями в мышцах) и артралгиями (болями в суставах). Температура повышается до 38–39 °C, возникает кашель, сначала сухой, который постепенно увлажняется, появляется слизисто-гнойная мокрота. В некоторых случаях одновременно могут возникать тошнота, рвота, жидкий стул. Лицо больного бледное, склеры красного цвета. У части больных в остром периоде вокруг суставов появляется экзантема. В легких – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, влажные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке.

Дифференциальная диагностика проводится с пневмониями различной этиологии. При установлении точного диагноза микоплазмоза требуется исследование сыворотки крови на ВИЧ-инфекцию, поскольку микоплазмоз часто развивается на фоне иммунодефицита.

Лабораторная диагностика

Возможно выделение микроорганизма из мокроты и носовой слизи.

Осложнения

К осложнениям микоплазменной респираторной инфекции относятся поражение головного мозга и его оболочек (энцефалиты и менингоэнцефалиты), миокардит и экссудативный плеврит.

Лечение

При лечении препаратами выбора являются эритромицин, азитромицин и кларитромицин. Резервным антибиотиком считается доксициклин. Дозы антибиотиков средние терапевтические, длительность курса зависит от клинического эффекта.

Профилактика и меры борьбы

Профилактические мероприятия те же, при других острых респираторных заболеваниях. Больных микоплазмозом обходимо изолировать до исчезновения клинических проявлений болезни (при пневмониях 2–3 недели, при ОРЗ 5–7 дней). Разрабатываются методы специфической профилактики.

Лечение острых респираторных инфекций

Лечение острых респираторных заболеваний включает следующие компоненты:

1) базисная терапия:

а) правильный лечебный режим с определением показаний к госпитализации;

б) рациональное лечебное питание;

в) применение комплекса витаминов;

2) этиотропная терапия:

а) противовирусная (химиотерапевтические и биологические средства);

б) антибактериальная;

3) патогенетическая терапия:

а) дезинтоксикационная;

б) антигеморрагическая;

в) улучшение микроциркуляции;

г) бронхолитики;

д) коррекция защитных функций макроорганизма;

е) десенсибилизирующая;

ж) противовоспалительная;

4) симптоматическая терапия:

а) жаропонижающие и анальгетики;

б) противокашлевые и отхаркивающие средства;

5) физиотерапевтическое лечение;

6) интенсивная терапия неотложных состояний;

7) реабилитация и диспансеризация переболевших.

Режим

Госпитализацию осуществляют выборочно по клиническим показаниям с учетом конкретных возможностей организации лечения больных на дому.

Критерии и клинические показания для госпитализации:

1) тяжесть состояния больных (тяжелое состояние, развитие неотложных состояний);

2) наличие осложнений (сохранение высокой лихорадки и интоксикации);

3) отягощение фона заболевания (наличие некомпенсированных хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы требует госпитализации даже при среднетяжелых формах болезни);

4) учет возраста больных (престарелые).

Эпидемиологическими показаниями для госпитализации служат:

1) больные из организованных, закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства;

2) невозможность постоянного медицинского наблюдения.

Провизорное показание к госпитализации– выраженное проявления ларингита или ларинготрахеита у больных, не привитых против дифтерии.

Лечение легких и среднетяжелых форм гриппа проводят в домашних условиях, тяжелых и осложненных – в инфекционном стационаре.

Непременным условием является соблюдение постельного режима.

Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Старинная заповедь «грипп нужно вылежать в постели» остается и поныне незыблемой. Несоблюдение режима покоя, особенно в первые дни болезни, повышает вероятность осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный, и затем палатный режим.

Огромное значение при лечении острых респираторных заболеваний имеет правильный уход за больными: просторное помещение, вентиляция, свежий воздух в помещении (палате, комнате), что улучшает сон, стимулирует нормальную функцию бронхиального дерева. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами. Вдыхание такого воздуха способствует значительному улучшению дренажной функции бронхов, ускоряет стихание воспалительных процессов, уменьшает бронхоспастические явления. Необходим тщательный уход за полостью рта. Курение запрещается.

Лечебное питание (диета)

Диетотерапия больных острыми респираторными заболеваниями направлена на повышение иммунологической реактивности организма; снижение интоксикации; быстрейшее разрешение воспалительного процесса; улучшение течения окислительных процессов; щажение органов сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, функции почек; предотвращение возможного побочного действия препаратов (в том числе противовирусных химиотерапевтических, антипиретиков и анальгетиков, а по показаниям – и антибиотиков, и сульфаниламидов).

Диету дифференцируют в зависимости от общего состояния и стадии болезни (разгар болезни, период выздоровления).

Повышение иммунологической реактивности достигается путем назначения физиологически полноценного рациона с достаточным количеством белка, повышенным содержанием витаминов А, С, группы В.

Для уменьшения интоксикации показано введение достаточного количества жидкости (1500–1700 мл) и витаминов (особенно аскорбиновой кислоты). Положительное влияние оказывает одновременное насыщение диеты продуктами, богатыми витаминами Р (черноплодная рябина, шиповник, черная смородина, лимоны и др.).

Противовоспалительный эффект обеспечивается ограничением углеводов до 200–250 г, поваренной соли до 4–6 г и увеличением количества продуктов, богатых солями кальция. Для введения в диету солей кальция назначают повышенное количество молочных продуктов и исключают продукты, содержащие соляную кислоту, способствующую выведению кальция из организма (щавель, шпинат и др.). Диету следует обогащать витаминами А и бета-каротином, способствующими регенерации эпителия дыхательных путей. Продукты, богатые никотиновой кислотой, обладают сосудорасширяющим действием на легочные сосуды и уменьшают бронхоспазм.

Благоприятное влияние на течение окислительных процессов оказывают продукты, содержащие большое количество солей фосфора и магния.

С целью щажения органов кровообращения и пищеварения предусмотрено введение в диету продуктов, легко атакуемых ферментами желудочно-кишечного тракта, и исключение тех из них, которые способствуют метеоризму и запорам. Исключаются как холодные, так и очень горячие напитки и блюда, а также острые, соленые, маринованные продукты, острые приправы и соусы. В первые дни болезни (в период высокой температуры и интоксикации) калорийность рациона снижают до 1600–1800 ккал за счет ограничения углеводов (250–270 г), белков (60–70 г) и жиров (40–50 г), что в сочетании с частыми приемами пищи (6–7 раз в сутки), назначаемой преимущественно в жидком и хорошо измельченном виде, способствует щажению органов пищеварения.

Рекомендуются фруктовые и овощные соки, клюквенный морс, отвар черной смородины, шиповника, фрукты, ягоды, чай с лимоном, молоком, кисели, желе, мясные бульоны, слизистые отвары из круп и пшеничных отрубей, бульон с яичными хлопьями. Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей и др.), препятствует подавлению микрофлоры кишечника, вызываемому приемом назначаемых по строгим показаниям антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

По мере выздоровления следует расширять рацион, постепенно повышать его энергетическую ценность до 2500–2800 ккал, увеличивая содержание белков до 120 г, жиров – до 80–90 г и углеводов – до 300–350 г. Рекомендуются блюда из мяса, рыбы, творога, яиц, дрожжи. Увеличение доли белка в суточном рационе способствует стимуляции восстановительных процессов, продукции антител, препятствует отрицательному, влиянию химиотерапевтических препаратов (прежде всего сульфаниламидов) на кроветворение. Количество поваренной соли увеличивают до 10–12 г. Она необходима для выработки соляной кислоты в желудке. В связи с этим разрешаются сок квашеной капусты, вымоченная сельдь, которые одновременно способствуют повышению аппетита. Показано включение в рацион продуктов, стимулирующих как желудочную секрецию, так внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (фрукты, овощи, ягоды и соки из них, мясные и рыбные бульоны, соусы и др.).

После тяжелого гриппа и пневмонии, осложнивших течение ОРЗ, показана диета № 11, целью которой является повышение защитных сил организма. Она характеризуется увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций и др.), умеренным увеличением количества жиров и углеводов. При плохом аппетите в рацион больного включают фруктовые и овощные соки, нежирные крепкие бульоны, умеренно соленые закуски (вымоченная сельдь, сыр), пряности.

Обязательно назначение комплекса витаминов (поливитамины, «Ревит», «Гексавит», «Ундевит» по 2 драже, «Декамевит» по 1 драже 2–3 раза в день), аскорбиновой кислоты до 600–900 мг/сутки и укрепляющего стенки сосудов витамина Р до 150–300 мг/сутки.

Этиотропная терапия

Этиотропная терапия острых респираторных заболеваний в зависимости от возбудителей их вызывающих может быть:

1) противовирусной (при ОРВИ вирусной этиологии);

2) антибактериальной (при ОРВИ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии);

3) комплексной (при вирусно-бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями).

Противовирусная терапия включает в себя применение биологических (интерфероны и иммуноглобулины) и химиотерапевтических средств.

Успех противовирусной терапии ОРВИ неотделим от соблюдения обязательных условий:

1) экстренное применение;

2) регулярность приема;

3) соответствие препаратов этиологии ОРВИ.

Наиболее универсальными противовирусными препаратами являются препараты человеческого лейкоцитарного интерферона. В настоящее время отечественной медицинской промышленностью выпускаются лекарственные формы, предназначенные для инъекций (внутримышечных, подкожных, внутривенных) и инстилляций (интраназального и ингаляционного применения).

Человеческий лейкоцитарный интерферон для инстилляций обладает малой противовирусной активностью (до 10 000 МЕ) и поэтому требует многократного его применения и с лучшими результатами используется при лечении детей, нежели взрослых. Его закапывают в носовые ходы по 5 капель не менее 5 раз в сутки (в течение 2–3 дней) при появлении первых клинических симптомов ОРВИ.

Препараты интерферона для инъекций обладают высокой противовирусной активностью (100 000, 250 000, 500 000, 1 000 000 МЕ) и поэтому более пригодны при лечении ОРВИ у взрослых.

Показаниями для назначения препарата является среднетяжелое и тяжелое клиническое течение вирусного ОРЗ, а также состояние функционального иммунодефицита. Противопоказаний к назначению препарата нет. Препарат может применяться в комплексе с другими патогенетическими и симптоматическими средствами. Следует избегать сочетанного применения с кортикостероидными гормонами! Когда гормоны исключить невозможно, их рекомендуется применять разобщенно с интервалом до 6 ч.

При вирусных ОРЗ предпочтительнее короткие, но интенсивные курсы из 3–6 инъекций (по 100 000—1 000 000 МЕ в зависимости от степени тяжести и возраста больного 1–2 раза в день) в течение первых 3-х суток заболевания, далее по показаниям (тяжелое течение, развитие осложнений, для достижения стабилизации клинико-иммунологического эффекта) курс может быть продлен с кратностью введения через день в 1–2 инъекции в последующие недели.

Хорошая клиническая эффективность достигнута при ингаляционном применении препаратов интерферона в аэрозоле с различной степенью дисперсности частиц в зависимости от уровня поражения респираторной системы.

Этому есть патогенетические и фармакокинетические обоснования:

препарат доставляется вслед за возбудителем к месту его непосредственной колонизации и размножения;

препарат прямо в непораженных клетках вызывает состояние невосприимчивости к вирусной инфекции;

препарат повышает активность местных факторов иммунитета;

введенный ингаляционно интерферон приобретает иные фармакокинетические свойства;

он дольше сохраняется в организме, а преимущественное распределение и депонирование в тканях дыхательной системы позволяет снизить его терапевтическую дозу.

Степень дисперсности ингалируемого аэрозоля зависит от уровня поражения дыхательной системы:

1) при локализации поражения в трахее и крупных бронхах целесообразно ингалировать аэрозоли средней степени дисперсности с диаметром частиц аэрозоля 1–5 микрон;

2) при локализации поражения в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах показано введение аэрозолей мелкой степени дисперсности с диаметром частиц менее 1 микрона.

Кратность ингаляций зависит от дня болезни. При применении интерферона в первые сутки заболевания порой бывает достаточным однократной ингаляции интерферона в дозе 500 000—1 000 000 МЕ. При сохраняющейся симптоматике ингаляции продолжают ежедневно первые 3 дня, далее через день, при необходимости уменьшая степень дисперсии и дозу. При пневмониях курс может составить до 10–15 ингаляций.

Иммуноглобулины

Наибольшей эффективностью обладает противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин), который вводят внутримышечно при тяжелых формах гриппа взрослым по 3 мл (3 дозы); детям – 1 мл (1 доза). Указанные дозы назначают повторно через 8 ч при выраженных симптомах интоксикации. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина используют в тех же дозах иммуноглобулин человеческий нормальный, который также содержит, хоть и в меньших количествах, антитела против вирусов гриппа и других возбудителей ОРЗ. Иммуноглобулины лучше назначать в ранние сроки болезни, поскольку специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.

Специфические противовирусные препараты применяют в соответствии с предполагаемой этиологией ОРЗ.

При гриппе А применяют следующие препараты:

1. Ремантадин (0,05 г) назначают в ранние сроки болезни особенно в первые сутки, когда он дает выраженный эффект, по схеме:

1) 1-й день болезни по 100 мг 3 раза в день после еды (в 1-е сутки возможен однократный прием до 300 мг);

2) 2-й и 3-й дни болезни по 100 мг 2 раза в день после еды;

3) 4-й день болезни 100 мг 1 раз в день после еды.

Он эффективен при гриппе, вызванном вирусом типа А и лишь при раннем его использовании – в первые часы и сутки от начала заболевания.

2. Более эффективными являются арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы гриппа как типа А, так и В, при приеме их тоже в начале заболевания по 0,2 г 3 раза в день до еды в течение 3–4 дней.

3. Оксолиновая мазь (0,25—0,5 %-ная в тубах) применяется (смазывают носовые ходы 3–4 раза в день в течение первых 3–5 дней заболевания). Она смягчает катаральные явления и сокращает их длительность. Терапевтический эффект оказывает лишь в первые дни болезни.

При аденовирусной инфекции с явлениями конъюнктивита, кератита, кератоконъюнктивита показаны:

1) дезоксирибонуклеаза 0,05 %-ный раствор по 1–2 капли в конъюнктивальную складку;

2) полудан (порошок в ампулах по 200 мкг) применяют в виде глазных капель и (или) инъекций под конъюнктиву. Раствор полудана, предназначенный для инстилляции (закапывания) в глаз, готовят путем растворения содержимого ампулы (200 мкг порошка) в 2 мл дистиллированной воды. Готовый раствор при хранении его в холодильнике можно использовать в течение 7 дней. Его закапывают в конъюнктивальный мешок больного глаза 6–8 раз в день. По мере стихания воспалительных явлений число инстиляций сокращают до 3–4 раз в день.

Для субконъюнктивальных инъекций содержимое ампулы растворяют в 1 мл воды для инъекций и вводят по 0,5 мл (100 мкг) под конъюнктиву глаза ежедневно или через день (растворенный для инъекции препарат хранению не подлежит). Курс из 10–15 инъекций проводят в стационарных условиях под наблюдением офтальмолога:

1) бонафтан в виде таблеток для приема внутрь и 0,05 %-ной глазной мази в тубах по 10 г;

2) теброфен (0,25—0,5 %-ная глазная мазь в тубах);

3) флореналь (0,25—0,5 %-ная глазная мазь в тубах).

Глазные мази закладывают за веки 3 раза в день, к концу лечения – 1–2 раза в день. Длительность лечения 10–14 дней.

При герпес-вирусных ОРЗ назначают ацикловир внутривенно 5–2,5 мг/кг каждые 8 ч (15–37,5 мг/кг в день) или видарабин внутривенно 10–20 мг/кг в сутки в течение 7—10 дней, цикловакс внутрь по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней.

Сульфаниламидные препараты и антибиотики (тетрациклин, эритромицин, пенициллин и др.) не оказывают никакого влияния на вирусы-возбудители ОРВИ, они не уменьшают частоты осложнений. При их назначении с профилактической целью пневмонии у больных гриппом возникают чаще, чем у больных, не получавших этих препаратов. Антибактериальные средства, необоснованно применяемые при вирусных ОРЗ, оказывают негативное влияние на состояние иммунной системы организма и на неспецифические защитные механизмы.

Существуют строгие показания к назначению антибактериальных химиопрепаратов и антибиотиков – только при крайне тяжелых и осложненных формах гриппа и только в условиях инфекционного стационара.

Антибактериальная терапия показана при ОРЗ микоплазменной, хламидийной и бактериальной этиологии, вторичных (бактериальных) осложнениях вирусных ОРЗ, активации хронической бактериальной инфекции на фоне течения вирусного ОРЗ. Выбор антибиотика зависит от предполагаемой этиологии ОРЗ, бактериальной инфекции, результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.

Основой успеха антибактериальной терапии является соблюдение следующих принципов:

1) своевременность назначения;

2) соответствие чувствительности микроорганизма к выбранному препарату;

3) выбор наиболее эффективного и наименее токсичного препарата;

4) учет фармакокинетических особенностей препарата;

5) динамический контроль чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам;

6) своевременность отмены препарата (профилактика токсического, аллергенного и иммунодепрессивного действия препаратов);

7) профилактика микозов (грибковых заболеваний) при длительном применении антибиотиков (назначение противогрибковых препаратов).

Патогенетическое лечение всех форм гриппа и других ОРЗ направлено на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций организма, профилактику осложнений.

Дезинтоксикационная терапии

Больному во время лихорадочного периода при легких и среднетяжелых формах течения показано обильное питье (до 1–1,5 л/сутки) жидкости, содержащей витамины С и Р (5 %-ный раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, чай (лучше зеленый), клюквенный морс, настой или отвар шиповника, компоты, фруктовые соки, особенно грейпфрутовый и черноплодной рябины), минеральные воды.

Патогенетическая терапия при тяжелых формах, протекающих с выраженной интоксикацией, усиливается за счет дезинтоксикационных мероприятий – внутривенного капельного введения растворов глюкозы 5 %-ной – 400 мл, Рингер-лактата (лактасол) – 500 мл, реополиглюкина – 400 мл, гемодеза – 250 мл (не более 400 мл в день на протяжении не более 4 дней), изотонического раствора натрия хлорида суммарно – до 1,5 л/сутки на фоне форсированного диуреза с помощью 1 %-ного раствора лазикса или фуросемида 2–4 мл во избежание отека легких и мозга. Назначение коферментов (кокарбоксилазы, пиридоксальфосфата, липоевой кислоты) улучшает обмен веществ в тканях и способствует уменьшению интоксикации.

При выраженных явлениях вторичного токсического поражения головного мозга рекомендуется внутривенное вливание 5 мл 20 %-ного раствора пирацетама в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 5–6 дней, затем по 0,2 г пирацетама в таблетках 3 раза в день. При выраженном токсикозе назначаются кортикостероидные препараты – преднизолон 90—120 мг/сутки или эквивалентные дозы других глюкокортикоидов, оксигенотерапия.

Антигеморрагическая терапия (профилактика кровотечений) заключается в назначении адекватных доз аскорбиновой кислоты, солей кальция (хлорида, лактата, глюконата), рутина. При тяжелых формах антигеморрагическая терапия сводится к борьбе с развивающимся ДВС-синдромом.

Улучшение микроциркуляции может быть достигнуто как за счет нормализации динамики крови в малом круге кровообращения, так и за счет нормализации системной гемодинамики.

Нормализация гемодинамики (циркуляции крови) в малом круге кровообращения достигается назначением следующих дыхательных средств:

1) камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую систему (усиливает сократительную функцию миокарда) и дыхательный аппарат (выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, оказывает бактерицидное действие, вызывает отхаркивающий эффект, улучшает альвеолярную вентиляцию). Рекомендуется подкожное введение камфорного масла по 2–4 мл 3–4 раза в день. При лечении камфорой возможно образование инфильтратов (олеомы);

2) сульфокамфокаин (10 %-ный 2 мл в ампулах) – соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина, обладает всеми положительными свойствами камфоры, но не вызывает образования олеом. Быстро всасывается при подкожном и внутримышечном введении, может вводиться внутривенно. Применяют 2–3 раза в день;

3) кордиамин – 25 %-ный раствор стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры, применяется по 2–4 мл подкожно, внутримышечно и внутривенно 3 раза в день при выраженной артериальной гипертензии у больных тяжелой и крайне тяжелой степенями ОРВИ, особенно осложненных пневмонией и в периоды кризиса.

В случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (при развитии инфекционно-аллергического миокардита, осложняющего течение тяжелого гриппа и других ОРЗ) возможно применение сердечных гликозидов – 0,06 %-ный раствор коргликона до 1 мл, 0,05 %-ный раствор строфантина до 1 мл. Следует помнить о гиперчувствительности воспаленного миокарда к сердечным гликозидам и применять их внутривенно капельно в небольших дозах (например, 0,3 мл 0,05 %-ного раствора строфантина).

Бронхолитики показаны при развитии синдрома спазма бронхов при бронхитах и бронхиолитах, который нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии (снижению насыщения крови кислородом), задержке воспалительного выпота и развитию пневмонии. Арсенал средств, используемых для лечения бронхоспастических состояний, представлен ниже.

Симптоматические бронхолитики:

1) ипратропий (атровент, тревентол);

2) окситропий;

3) сальбутамол;

4) беротек (фенотерол);

5) бриканил.

Патогенентические средства:

1) теофиллин;

2) эуфиллин;

3) дипрофиллин;

4) теобиолонг;

5) теопек;

6) теолеп.

Комбинированные лекарственные препараты

1) теофедрин (теофедрин, теобромид, кофеин, амидопирин, фенацитин, эфедрина гидрохлорид, фенобарбитал, цитизин, экстракт красавки) по 1/2—1 таблетки 2–3 раза в день;

2) солутан (экстракт красавки жидкий, экстракт дурмана жидкий, экстракт примулы жидкий, эфедрина гидрохлорид, новокаин, натрия йодид, спирт этиловый) по 10–30 капель 3–4 раза в день.

Десенсибилизирующие средства (противоаллергические) используют в комплексной терапии ОРВИ в качестве противоаллергического компонента, а побочный снотворный эффект некоторых из них помогает бороться с нарушениями сна при выраженной интоксикации. В клинической практике для лечения гриппа и ОРЗ нашли свое применение димедрол, дипразин, диазолин, тавегил, супрастин, фенкарол, бикарфен, астемизол, фенирамина малеат, перитол.

Коррекция защитных функций макроорганизма складывается из мероприятий по улучшению функции системы местной бронхолегочной защиты и по показаниям иммуномодулирующей терапии.

Местная бронхолегочная защитная система включает в себя нормальную функцию мерцательного эпителия, нормальную микроциркуляцию, продукцию защитных факторов. Вирусы гриппа и других ОРЗ сами, а также развивающиеся при тяжелом течении неотложные состояния вызывают нарушение функции системы бронхолегочной защиты, что способствует внедрению в ткань инфекционного возбудителя и развитию в ней воспаления (пневмонии). Улучшение функции системы бронхолегочной защиты наступает при применении бромгексина (в таблетках по 8—16 мг 2–3 раза в день), амброксола, которые стимулируют образование сурфактанта – поверхностно-активного вещества, препятствующего спадению альвеол и обладающего бактерицидностью.

Симптоматическое лечение

Сосудосуживающие капли в нос. В качестве симптоматических средств для местного интраназального использования при насморке рекомендуют санорин в виде 0,1 %-ного раствора или эмульсии, галазолин, нафтизин, 2–5 %-ный раствор эфедрина (по 1–2 капли в носовые ходы 3–4 раза в день).

Противокашлевые средства назначают больным в первые дни заболевания, когда кашель непродуктивный, сухой, болезненный, мучительный, приносящий страдание больному, нередко лишающий его сна. Чрезвычайно сильный кашель опасен развитием спонтанного пневмоторакса.

Противокашлевые препараты представлены ниже.

1. Наркотические противокашлевые средства (алкалоиды опия) вызывают привыкание и могут угнетать дыхательный центр и потому применяются короткими курсами, нередко однократно на ночь:

1) кодеин (метилморфин) – назначают по 0,015 г 2–3 раза в день;

2) кодеина фосфат – назначают по 0,1 г 2–3 раза в день;

3) дионин (этилморфин) – назначают в таблетках по 0,01 г по 2–3 раза в день.

Комбинированные препараты:

1) кодтерпин – комбинированный препарат (кодеин 0,015 г, натрия гидрокарбонат 0,25 г, терпингидрат 0,25 г) назначают по 1 таблетке 2–3 раза в день;

2) «таблетки от кашля»;

3) комплексный препарат (кодеин 0,02 г, натрия гидрокарбонат 0,2 г, корня солодки 0,2 г, травы термопсиса 0,01 г) назначают по 1 таблетке 2–3 раза в день.

2. Ненаркотические противокашлевые средства не вызывают привыкания и не угнетают дыхательный центр, в связи с чем этим препаратам отдается предпочтение перед наркотическими препаратами при длительном систематическом применении:

1) глаувент (глауцина гидрохлорид) – получен из растения мачека желтого; назначают в таблетках по 0,05 г 2–3 раза в день;

2) ледин – получен из багульника, угнетает только кашлевой центр, обладает бронхолитическим действием; назначают в таблетках по 0,05 г 3 раза в день;

3) тусупрекс – подавляет кашлевой центр; назначают в таблетках по 0,01—0,02 г 3 раза в день.

Препараты преимущественно периферического действия (избирательно действуют на нервные окончания респираторного тракта):

1) либексин – по противокашлевой активности равен кодеину, подавляет кашлевой центр продолговатого мозга, назначают по 0,1 г 3–4 раза в день;

2) битиодин – подавляет кашлевые рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей и кашлевой центр продолговатого мозга; назначают в таблетках по 0,01 г 3 раза в день;

3) балтикс (клофеданол);

4) синекод (бутамират);

5) фалиминт.

Отхаркивающие средства назначают при появлении мокроты для улучшения ее отхождения посредством стимуляции кашлевого рефлекса (собственно отхаркивающие средства) и (или) улучшения реологических свойств мокроты (муколитики). Используют следующие препараты:

Лекарственные травы:

1) настой травы термопсиса;

2) экстракт термопсиса сухой;

3) отвар корней истода;

4) отвар корней девясила;

5) корень мыльника;

6) сироп корней солодки;

7) сироп корневища солодки;

8) корень алтея;

9) лист подорожника;

10) лист мать-и-мачехи;

11) цветок бузины.

Содержащие эфирные масла:

1) терпингидрат;

2) пертуссин;

3) пектуссин;

4) капли нашатырно-анисовые;

5) плоды аниса;

6) трава чабреца;

7) трава багульника;

8) трава душицы;

9) экстракт чабреца жидкий.

Синтетические средства:

1) калия или натрия йодид;

2) калия или натрия бромид;

3) натрия гидрокарбонат;

4) натрия бензоат.

Медикаментозные средства:

1) бромгексин (бисолвон);

2) лазольван (амброксол).

Ферментные препараты:

1) трипсин;

2) химотрипсин;

3) химопсин;

4) террилитин;

5) эластолитин;

6) рибонуклеаза;

7) дезоксирибонуклеаза.

Антипиретики (жаропонижающие) и анальгетики представлены нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), которые в зависимости от их химического строения оказывают преимущественно жаропонижающее и (или) болеутоляющее действие, что должно учитываться при определении показаний к их назначению.

Сравнительная характеристика противовоспалительного, жаропонижающего и болеутоляющего действия НПВС

Примечание:

± – действие выражено слабо;

+ – выражено незначительно;

++ – выражено умеренно;

+++ – выражено сильно;

++++ – выражено резко.

Индолы и производные алкановых кислот благодаря выраженному противовоспалительному действию обладают вторичным обезболивающим эффектом.

При выборе болеутоляющего и жаропонижающего средства предпочтение отдают препаратам с минимальным противовоспалительным действием. Используют колдрекс или аспирин Упса с витамином С, предварительно растворив таблетку этих препаратов в половине стакана теплой воды, либо анальгетики – анальгин, пенталгин, седалгин, темпалгин, панадол, аскофен по 1 таблетке 2–3 раза в день.

Следует помнить о том, что лихорадка является одним из самых важных защитных механизмов в борьбе с инфекционным заболеванием, и поэтому злоупотребление жаропонижающими препаратами не способствует более быстрому выздоровлению больных. Многие антипиретики и анальгетики оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют ее защитные механизмы. В связи с этим жаропонижающие средства, в частности ацетилсалициловую кислоту (не более чем 0,5 г однократно) следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39,5 °C и более у взрослых и 38,5 °C – у детей и пожилых лиц, когда повышенная температура из защитного фактора превращается в патогенный.

Комбинированные патогенетические средства широко используют для лечения ОРВИ. Для уменьшения сильной головной и мышечной болей, снижения токсикоза, воспалительных изменений в дыхательных путях и улучшения самочувствия больных рекомендуются комплексные препараты:

1) «антигриппин» (ацетилсалициловая кислота 0,5 г; аскорбиновая кислота 0,3 г; кальция лактат 0,1 г; рутин и димедрол по 0,02 г) или его аналоги (метилурацил 0,5 г; аскорбиновая кислота и анальгин по 0,1 г; кофеин 0,05 г; эфедрин и рутин по 0,02 г). Их принимают по 1 порошку 3 раза в день в течение 3–4 дней;

2) «антигриппокапс 0,32 г» (ацетилсалициловая кислота 0,15 г; аскорбиновая кислота 0,05 г; лактат кальция 0,1 г; рутин и димедрол по 0,01 г) применяют внутрь после еды в течение 2–3 дней до улучшения самочувствия. Детям с 3 до 6 лет назначают по 1 капсуле 3 раза в день. Детям с 6 лет и взрослым по 2 капсулы 3–4 раза в день. Детям до 3 лет содержимое капсулы растворяют и дают только по показаниям врача;

3) «фервекс» (парацетамол 0,5 г; фенерамина малеат 0,025 г; аскорбиновая кислота 0,2 г; аспаркам; вспомогательные вещества; натуральные ароматизаторы) и др.

При поражении глаз иммуноглобулин закапывают в конъюнктивальный мешок. При пленчатых конъюнктивитах промывают глаза 2 %-ным раствором борной кислоты, закапывают 20–30 %-ный раствор сульфацил-натрия (альбуцида).

При развитии острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани (ложного крупа) назначают внутримышечно литическую смесь (2,5 %-ный раствор аминазина в сочетании с 1 %-ным раствором димедрола и 0,5 %-ным раствором новокаина– все в возрастных дозах). Внутрь – преднизолон, начиная с 15–20 мг, с постепенным увеличением дозы. Курс гормональной терапии 5–7 дней.

Физиотерапевтическое лечение

Особое значение в выздоровлении больных гриппом и других ОРЗ и профилактике осложнений (пневмоний) принадлежит физиотерапевтическому лечению, в том числе аэрозольной терапии, направленной на активное откашливание мокроты, дренирование дыхательных путей и восстановление бронхиальной проходимости.

Аэрозольную терапию начинают с первого дня поступления больного в инфекционное отделение. Наиболее эффективными являются теплые, влажные ингаляции. Их проводят по 15 мин 2 раза в день в течение 4 дней. При выполнении процедуры больной делает глубокие вдохи и выдохи. Применяют бронхорасширяющие и усиливающие эвакуацию слизи и мокроты аэрозоли.

Бронхорасширяющие аэрозоли:

1) эуфиллин 0,25 г, вода дистиллированная 30 мл; по 3 мл раствора на ингаляцию;

2) эфедрина гидрохлорид 0,3 г, вода дистиллированная 30 мл; по 3 мл на ингаляцию;

3) эуфиллин 0,15 г, эфедрина гидрохлорид 0,02 г, новокаина 0,5 %-ный раствор 20 мл; по 5 мл на ингаляцию.

Аэрозоли, усиливающие эвакуацию слизи и мокроты:

1) натрия гидрокарбонат 2,0 г, натрия хлорид 0,1 г, вода дистиллированная 20 мл; по 4 мл на ингаляцию;

2) настой травы термопсиса 0,1 г: 25 мл, капли нашатырно-анисовые 0,5 г, натрия гидрокарбонат 0,5 г; по 5 мл на ингаляцию;

3) натрия гидрокарбонат 2,0 г, натрия хлорид 1,0 г, вода мяты перечной 20 мл; по 5 мл на ингаляцию.

Не рекомендуется применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов в ингаляциях!

Используют методы «домашней» физиотерапии: теплые обертывания грудной клетки, горчичники, преимущественно на грудину, горячие ножные ванны (при температуре тела 37,5 °C), а также УВЧ на область трахеи. При температуре выше 38,5 °C применяют методы физического охлаждения: больного следует раздеть и легко укрыть, приложить к голове, в подмышечные и паховые области пузырь со льдом, проводить вводно-спиртовые обтирания тела.

Фитотерапия

В домашних условиях рекомендуется проведение фитопроцедур. В первые часы заболевания простуду можно остановить горячими ножными ваннами с порошком горчицы. Продолжительность ванн 15 мин.

Сок редьки с медом – в редьке вырезают углубление, заливают медом и закрывают сверху кусочком редьки. Настаивают 4 ч в теплом месте, затем пьют образовавшийся сок по 1 ст. л. (детям по чайной) 3–4 раза в день.

Нужно помнить и о целебных свойствах картофеля. В кастрюлю с водой необходимо положить картофельную кожуру, сварить, затем дышать над паром 10 мин.

Отвар плодов калины с медом также помогает при простудных заболеваниях. Он оказывает потогонное и отхаркивающее действие. 1 ст. л. цветков или плодов заварить стаканом кипятка, дать покипеть 10 мин. Охладить, процедить. Пить по 1 ст. л. 3 раза в день.

Рецепты сборов лекарственных трав, усиливающих потоотделение

1. Цветки бузины, цветки ромашки аптечной (поровну). 1 ст. л. сырья заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить. Настой пить горячим по 2–3 стакана ежедневно.

2. Цветки бузины – 1 часть; цветки ромашки аптечной – 1 часть; липовый цвет – 1 часть.

Приготовление и применение, как в предыдущем рецепте.

3. Лист мяты перечной – 1 часть.

Во время эпидемии гриппа с целью предупреждения заболевания полезно жевать корень аира, веточки и листья элеутерококка, чеснок, лук.

При гриппе полезно принимать спиртовую настойку эвкалипта: 20 г сухих измельченных листьев залить 100 г спирта. Плотно закрыть и настаивать 8 дней. Процедить и остаток отжать в настойку. Применять по 25 капель 3 раза в день. Развести водой (1/4 стакана).

Корень алтея лекарственного применяется как отхаркивающее и противовоспалительное средство при гриппе, ОРЗ, бронхитах. Особенно он полезен детям. 15 г корня заливают холодной водой (0,5 л) и дают настояться сутки. Принимать по 1 дес. л. 5 раз в день.

5—6 зубчиков чеснока мелко истолочь и развести в стакане молока. Вскипятить и дать остыть. Принимать при заболеваниях верхних дыхательных путей по 1 ч. л. 4–5 раз в день.

Бузина сибирская – 1 ст. л. сухих листьев и цветков заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить. Настой принимать по 1/4 стакана, лучше с медом, 3–4 раза в день. Бузина часто применяется в сборах.

Цветки бузины – 1 часть; цветки коровяка – 1 часть; цветки терновника – 1 часть; кора ивы – 1 часть; цветки ромашки аптечной – 1 часть.

1 ст. л. измельченного сырья залить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить. Настой пить горячим по 2–3 стакана ежедневно.

Цветки бузины – 1 часть; семена пажитника сенного – 1 часть; плоды фенхеля – 1 часть; липовый цвет – 2 части; трава фиалки трехцветной – 2 части.

1 ст. л. измельченного сырья настоять в стакане холодной воды в течение 2 ч, кипятить 5 мин, процедить. Отвар пить теплым, в несколько приемов, за один день при трахеобронхите, хроническом бронхите, гриппе.

Цветки бузины – 2 части; цветки пиона – 1 часть; кора ивы – 3 части; корень солодки – 1 часть; липовый цвет – 2 части.

2 ст. л. измельченного сырья заварить стаканом кипятка, настоять 30 мин, процедить. Настой выпить теплым в течение дня.

Интенсивная терапия больных ОРВИ по показаниям должна начинаться с первых этапов медицинской эвакуации – на дому или в медицинских пунктах проводятся отдельные мероприятия в порядке неотложной помощи при подготовке больных к направлению в инфекционный стационар.

В изоляторе медицинского пункта (поликлиники, медсанчасти, лазарета), на дому, в машине скорой помощи в случаях крайне тяжелого течения гриппа неотложная помощь включает:

1) введение противогриппозного (нормального) иммуноглобулина – 6 мл внутримышечно;

2) при температуре тела выше 39,5 °C – 2 мл 50 %-ного раствора анальгина внутримышечно;

3) 60 мг преднизолона внутримышечно или внутривенно;

4) для устранения вторичной бактериальной инфекции после пробы на чувствительность вводят антибиотики (бензилпенициллин или оксациллин – 1 млн ЕД в/м);

5) 2 мл кордиамина, 1 мл 10 %-ного раствора кофеина подкожно;

6) дают увлажненный кислород, теплое питье;

7) при психомоторном возбуждении внутримышечно вводят литическую смесь (по 1 мл 2,5 %-ного раствора аминазина, 1 %-ного раствора димедрола, 1 %-ного раствора промедола) или 10 мл 20 %-ного раствора натрия оксибутирата.

После проведения перечисленных мероприятий больных переводят в инфекционный стационар на носилках в сопровождении врача скорой помощи.

В полном объеме интенсивная терапия проводится в палатах (блоках) интенсивной терапии инфекционных стационаров (инфекционных отделений больниц).

При очень тяжелом (молниеносном) течении гриппа и других ОРЗ проведение интенсивной терапии больных может быть необходимым при следующих неотложных (критических) состояниях:

1) инфекционно-токсическое поражение головного мозга;

2) острая дыхательная недостаточность;

3) инфекционно-токсический шок;

4) острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Диспансеризация

За лицами, перенесшими неосложненные формы гриппа, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы ОРВИ (пневмонии, синуситы, отиты, мастоидиты, миокардиты, поражение нервной системы: менингит, менингоэнцефалит, токсические невриты и др.) подлежат диспансеризации не менее 3–6 месяцев. В отношении лиц, перенесших такое осложнение гриппа, как пневмония, осуществляются реабилитационные мероприятия (в амбулаторно-поликлинических или санаторных условиях), и они подлежат обязательной диспансеризации в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 1, 3, 6 и 12 месяцев после болезни).

Профилактика острых респираторных инфекций

Основой профилактики острых респираторных заболеваний остаются изоляционные, режимно-ограничительные и санитарно-гигиенические мероприятия, так как вакцины (кроме гриппозной) находятся в стадии разработки. Определенные перспективы в последнее время связывают с противовирусными средствами экстренной профилактики, а также стимуляторами иммунитета и общей защиты организма.

Общественная профилактика сводится к изоляции больных гриппом и другими ОРЗ в домашних условиях или в стационаре и ограничению посещений заболевшими поликлиник, аптек, общественных мест. Лица, обслуживающие больных, должны носить 4—6-слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25—0,5 %-ную оксолиновую мазь.

В целях профилактики гриппа проводится массовая вакцинация населения в предэпидемический период. Показания к проведению иммунопрофилактики гриппа делятся на эпидемиологические и клинические.

По эпидпоказаниям вакцинопрофилактика проводится лицам повышенного риска заболевания гриппа. К их числу относятся:

1) школьники 7—14 лет;

2) дети в закрытых организованных коллективах (дома ребенка, детдома, школы-интернаты);

3) медицинский персонал;

4) работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений;

5) воинские контингенты.

По клиническим показаниям для предотвращения неблагоприятных последствий заболевания гриппом – вакцинопрофилактика проводится:

1) детям дошкольного возраста (3–6 лет);

2) людям преклонного возраста (старше 65 лет);

3) часто болеющим ОРВИ;

4) страдающим хроническими соматическими заболеваниями.

Противогриппозные вакцины снижают уровень заболеваемости гриппом в 1,4–1,7 раза, а среди заболевших смягчают клиническую картину, уменьшают длительность течения болезни, предупреждают развитие тяжелых осложнений и летальных исходов. Ныне существующие гриппозные вакцины делятся на живые и инактивированные.

Используемые вакцины, способы их введения, дозы, кратность прививок представлены в таблице предложенной ниже.

Зарегистрированные и разрешенные к применению в России противогриппозные вакцины.

Для экстренной химиопрофилактики используют:

1) ремантадин (грипп А) по 0,1 г/сутки в течение всей эпидемической вспышки;

2) арбидол (грипп А и В) – при контакте с больным 0,2 г 2 раза в день в течение 10–14 дней, а в период эпидемии – 0,1 г 2 раза каждые 3–4 дня в течение 3-х недель;

3) дейтифорин (грипп А и парагрипп) – при контакте с больным по 0,1 г в день в течение 10–12 дней;

4) адапромин (грипп А и В) – по 0,1 г 2 раза в день в течение 5—10 дней.

Перечисленные химиопрепараты используют только у взрослых.

Детям для профилактики гриппа может быть рекомендован интерферон.

Специфическая профилактика парагриппа, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, коронавирусной, риновирусной и других острых респираторных инфекций не разработана, так как большое число различных в антигенном отношении вирусов затрудняет ее разработку.

Иммуноглобулинопрофилактика

К иммуноглобулинам относят все белки, обладающие специфической активностью по отношению к антигенам, т. е. все антитела. Иммунные сыворотки крови животных используются в медицине с конца XIX в. как для лечения, так и для экстренной профилактики некоторых инфекционных заболеваний (дифтерия, столбняк и др.).

До конца 1960-х гг. в нашей стране сравнительно широко применялась гипериммунная лошадиная сыворотка для профилактики и лечения гриппа. Интраназальное (внутриносовое) вдувание сухой сыворотки, смешанной с норсульфазолом, создавало опасность массовой аллергизации населения, и от этого препарата пришлось отказаться.

Но сама идея использования противовирусных антител, содержащихся в крови людей, остается и реализуется в виде препаратов крови, называемых в настоящее время иммуноглобулинами. Прежнее название этих препаратов – гамма-глобулины – считается устаревшим.

В нашей стране выпускаются 2 вида иммуноглобулинов. Один из плацентарной и абортной крови называется «иммуноглобулин человека нормальный» (прежнее название – гамма-глобулин коревой), содержит все антитела, которые присущи женщинам детородного возраста в период сбора крови в определенной местности. Но его, к сожалению, не удается полностью освободить от некоторых гормонов и других биологически активных веществ. Этого недостатка лишен другой препарат – «специфический противогриппозный иммуноглобулин» из крови доноров, специально и многократно вакцинированных против гриппа.

Помимо противогриппозных антител, специально стимулируемых вакцинацией, в донорском иммуноглобулине содержатся антитела ко многим широко распространенным инфекционным агентам, в том числе и к респираторным вирусам.

Путем отбора из доступного сырья (сывороток плацентарной крови) образцов с высоким содержанием антител к определенному возбудителю можно получить серии иммуноглобулинов направленного действия, например антистафилококковые, антистолбнячные, антипарагриппозные и др. Еще проще исследовать противовирусную активность готовых препаратов иммуноглобулинов, чтобы отобрать серии, наиболее соответствующие условиям и назначению, например причине вспышки ОРЗ в коллективе.

Определение антител в коммерческих иммуноглобулинах к наиболее актуальным респираторным вирусам – РС-, адено-, гриппа, парагриппа – доступно в настоящее время любой вирусологической лаборатории, в том числе санэпидстанций.

По физико-химическим и другим свойствам иммуноглобулины делятся на 5 классов, обозначаемых буквами: А, G, D, Е, М. В крови человека основную массу составляют иммуноглобулины класса G – 1240 мг на 100 мл сыворотки (70–75 % иммуноглобулинов), класса А – 280 мг, класса М – 120 мг, класса D – 3 мг, класса Е – 0,03 мг.

Они могут быть выделены из сыворотки крови разными способами. В производстве этих препаратов применяется метод спиртового осаждения на холоде. Коммерческий препарат представляет 10 %-ный раствор сывороточных белков, из которых не менее 97 % относятся к иммуноглобулинам, почти исключительно класса G.

Иммуноглобулины обычно вводятся внутримышечно. С целью профилактики гриппа нормальный иммуноглобулин человека (специально отобранные серии с высоким титром антител) применяют также ннтраназально в виде капель или в мелкодисперсном виде.

До недавнего времени иммуноглобулины человеческой крови считались полностью безопасными, не обладающими каким-либо нежелательным побочным действием на организм человека. В последние годы появились сообщения о формировании антител к введенному человеческому белку, особенно при использовании плацентарного препарата, в котором происходит агрегация белковых молекул. Высказываются также опасения, что у часто болеющих детей возможна аллергизация организма. На этом основании рекомендуется увеличивать интервал между повторными введениями иммуноглобулинов до 2–3 месяцев.

Все эти опасения требуют строгой обоснованности показаний к применению иммуноглобулина, особенно плацентарного. Только высокая вероятность развития заболевания у человека, находившегося в контакте с источником инфекции, оправдывает профилактическую инъекцию препарата. При этом не следует забывать о возможности побочных реакций, клиническое проявление которых разнообразно: от небольшого повышения температуры тела или появления сыпи до развития тяжелого состояния и анафилактического шока.

Тяжелые побочные реакции наблюдаются очень редко. По имеющимся данным легкие побочные реакции наблюдаются у 6 % здоровых людей и 28,4 % хронически больных. Это более характерно для плацентарного иммуноглобулина. Осложнения возникают обычно у детей-аллергиков. Донорский иммуноглобулин по имеющимся данным не вызывает тяжелых побочных реакций, противопоказаний к его применению нет. Плацентарный иммуноглобулин противопоказан детям, в анамнезе которых известны резко выраженные реакции на предыдущее введение препарата.

После внутримышечного введения иммуноглобулина профилактические прививки АКДС и АДС рекомендуется проводить через 4 недели, против полиомиелита и паротита – через 6 недель, против кори – через 3 месяца. В свою очередь после любой вакцинации иммуноглобулин рекомендуется вводить не ранее чем через 2 недели.

В последние годы разрабатывается препарат из женского молозива, представляющий иммуноглобулин класса А. Молозиво, освобожденное от жира, подвергается стерилизующей фильтрации и контролируется на отсутствие антигенов вируса гепатита В.

Этот препарат, названный чигаином (человеческий иммуноглобулин А), применяется интраназально для лечения и профилактики ОРЗ.

Интерферонопрофилактика

Известно, что одним из основных факторов защиты организма, играющих важную роль в подавлении репродукций вируса при заражении, является интерферон. Это большая группа биологически активных веществ природного происхождения, антивирусная активность которых осуществляется с участием клеточного обмена веществ. Интерферон был открыт в 1957 г. Айзексом и Линденманом. По современной номенклатуре группа интерферонов (а их известно в настоящее время около 20) подразделяется на 2 типа (I и II) и 3 вида: альфа– (лейкоцитарный), бета– (фибробластный) и гамма– (иммунный).

Все виды кодируются разными генами, продуцируются неодинаковыми клетками, имеют характерную для своего вида последовательность аминокислот и отличаются по антигенным свойствам. Все они обладают иммуномодулирующими свойствами – усиливают естественную защиту организма. Однако следует учитывать, что иммуномодулирующий эффект зависит от дозы, схемы введения препарата, его биологической активности, состояния иммунного и интерферонового статуса организма.

Стимуляторы выработки собственного интерферона у человека.

Варианты синтетического интерферона представляют собой строго клонированный препарат одного из видов интерферонов. Исследования последних лет показали, что эффективность их лечебного и профилактического действия в отношении ОРЗ много ниже, чем интерферона, полученного из клеток человека (эндогенного интерферона) – значительно более полноценного и пока более приемлемого препарата для использования в практике здравоохранения. Эндогенный интерферон является строго гомологичным для организма человека и, следовательно, наиболее безопасным при длительном применении. Он присутствует в крови людей в более значительной концентрации и более длительное время (от нескольких дней до нескольких недель), в то время как экзогенный интерферон выводится из организма в первые же часы после введения. И, главное, стимуляция выработки эндогенного интерферона обеспечивает не только продукцию всех его компонентов (альфа-, бета-, гамма-интерфероны) в организме человека, но и, обеспечивает образование других факторов защиты организма.

Выделяют 2 вида препаратов, стимулирующих выработку собственного интерферона, – вирусной и невирусной природы. К первой группе следует отнести препараты на основе живых вирусов: живые гриппозная, полиомиелитная, паротитная, коревая и другие вакцины, ко второй – различные препараты растительного, животного и грибкового происхождения; синтетические вещества, различные полисахариды бактерий и вирусов (продигиозан и др.). В отличие от вирусных препараты второй группы не способны сформировать достаточно стойкий иммунитет. За редким исключением (продигиозан), такие вещества почти не применяются в практике здравоохранения, главным образом в силу выраженности токсичности у одних препаратов и недостаточности данных по безвредности их действия на организм человека – у других.

Адаптогены

Это особая группа препаратов широкого спектра действия, прием которых вызывает в организме человека состояние повышенной сопротивляемости, т. е. это средства, повышающие способность организма человека адаптироваться к превышению над нормой физических, химических и психологических факторов окружающей среды.

В настоящее время различают адаптогены растительного происхождения: экстракт элеутерококка, женьшеня, лимонника китайского, настойки аралии маньчжурской, заманихи, левзеи сафлоровидной и др.; животного: пантокрин из пантов марала, апилак, выделяемый из пчелиного маточного молочка, и др.; синтезированные химическим путем: дибазол, а также соединения на основе производных кремния, германия и различных кислот. К адаптогенам можно отнести вещетва, выделяемые из микроорганизмов: продигозан, зимозан, и так называемые биостимуляторы: экстракт из листьев алоэ, сок из стеблей каланхоэ, отгон лиманной и иловой лечебных грязей, гумизоль, отгон торфа – торфот. Препарат относится к адаптогенам, если он отвечает 3 условиям:

1) безвреден и практически не вызывает изменений в нормальных физиологических функциях организма;

2) обладает широким спектром неспецифического действия в отношении воздействий физической, химической и биологической приророды;

3) оказывает нормализующее действие независимо от направления отклонений от нормы, вызванных повреждающими факторами.

Примером такого действия является нормализация артериального давления у лиц как с повышенным, так и с пониженным давлением после курса лечения элеутерококком.

Из препаратов этой группы практическое применение могут найти два препарата – экстракт элеутерококка и дибазол.

Экстракт элеутерококка относится к большому семейству аралиевых (около 60 родов с 800 видами) и стал активно изучаться с начала 1950-х гг., когда начался интенсивный поиск естественных заменителей «корня жизни». Препарат представляет собой экстракт из корней кустарника элеутерококка колючего. В корнях содержатся глюкоза, сахароза, крахмал, полисахариды, жирные кислоты и эфирные масла, смолы, пектиновые и биологически активные вещества. Препарат рекомендован для применения в качестве тонизирующего средства внутрь по 20–30 капель до еды.

Дибазол – препарат, синтезированный химическим путем. Оказывает стимулирующее влияние на функции центральной нервной системы, повышает устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям, вызывает некоторый противовоспалительный эффект. Препарат вводят детям школьного возраста в дозе 0,001 г 3 дня с однодневным интервалом (2 курса), взрослым – 0,01 г в течение 7 дней.

Витамины

Витамины (от лат. vita – «жизнь») – органические соединения, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма человека. Они участвуют в обменных процессах в клетках, в окислительно-восстановительных реакциях, во многих физиологически и биологически важных процессах; обеспечивают рост, развитие органов и систем, поэтому особенно велика их роль в детском возрасте, когда идет формирование организма. Доказана эффективность их применения для профилактики ОРВИ (прежде всего витаминов А, Е, С и группы В).

Примерные суточные потребности в витаминах.

Витамин А регулирует обменные процессы, в частности в коже, слизистых оболочках глаз, дыхательных, пищеварительных и мочевыводящих путях; повышает сопротивляемость организма к инфекциям; обеспечивает акты сумеречного зрения и ощущения цвета, влияет на состояние мембран клеток, тканевое дыхание, образование белковых соединений, функции эндокринных желез.

Витамин А попадает в организм в виде собственно витамина А (ретинола) и каротина, который в печени превращается в витамин А. Витамин А содержится в животных продуктах, каротин – главным образом в растительных. При кулинарной обработке продуктов без доступа кислорода воздуха (варка и жаренье с закрытой крышкой) витамин А неплохо сохраняется. Витамин А разрушается под действием лучей солнца и при прогоркании жиров. Для всасывания в кишечнике витамина А и каротина необходимо присутствие жиров и желчных кислот.

Всасывание каротина зависит от способа кулинарной обработки. Измельчение продуктов, их варка, приготовление пюре с добавлением жиров повышает всасывание каротина. Из крупноизмельченной моркови усваивается 5 % каротина, из мелконатертой – 20 %, а при добавлении к последней растительного масла или сметаны – около 50 %; из морковного пюре с молоком – 60 %. Хуже действуют в этом плане говяжий и бараний жиры. Дефицит в рационе животных белков, жиров, витамина Е снижает усвоение витамина А и каротина.

Суточная потребность в витамине А для взрослых – 1000 мкг ретиноловых эквивалентов, что соответствует 1 мг витамина А (ретинола) или 6 мг каротина. Активность каротина и степень его всасывания из кишечника меньшие, чем витамина А. Поэтому при расчетах для перевода каротина в витамин А его количество делят на 6. В рационе не менее 1/3 ретиноловых эквивалентов должно быть за счет ретинола, остальное – за счет каротина. Потребность в витамине А возрастает до 1,25 мг во второй половине беременности и до 1,5 мг – при кормлении грудью; до 1,5–2,5 мг – при заболеваниях, когда нарушается усвоение витамина А: болезнях кишечника, поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей. Положительно действует увеличенное потребление витамина А при некоторых заболеваниях глаз, кожи, органов дыхания, щитовидной железы, инфекциях, мочекаменной болезни, ожогах, переломах, ранах.

Витамин С участвует во многих обменных процессах. Он повышает устойчивость организма к внешним воздействиям и инфекциям, обеспечивает образование коллагена (каркаса стенки сосудов), поддерживает прочность стенок кровеносных сосудов, положительно влияет на функции нервной и эндокринной системы, печени, регулирует обмен холестерина, способствует усвоению организмом белков, железа, ряда витаминов. Витамин С должен поступать в организм ежедневно, его запасы в нем малы, а расход беспрерывен.

Главные источники витамина С – овощи, фрукты и ягоды, особенно свежие. Витамин С легко разрушается при нагревании, воздействии кислорода воздуха и солнечного света, длительном хранении. Даже при правильной варке пищи теряется 50 % витамина С, а при приготовлении овощных пюре, запеканок, котлет —75–90 %. При нарушении правил кулинарной обработки пищи витамин С почти полностью разрушается. Витамин С быстро разрушается при варке пищи с открытой крышкой. В 100 г молодого картофеля содержится 20 мг витамина С, через 6 месяцев хранения остается 8—10 мг. Ускоряет потери витамина С хранение овощей и фруктов в тепле и на свету, в воде после очистки. Лучше сохраняется он в цитрусовых плодах, неплохо – в некоторых плодоовощных консервах.

Суточная потребность в витамине С в зависимости от интенсивности труда и возраста составляет для мужчин 65—110 мг, а для женщин – 55–80 мг; при беременности и кормлении грудью – 70–80 мг. Потребность повышается при недостатке в питании полноценных белков. Резко возрастает (до 150–200 мг и более) потребность в витамине С при многих заболеваниях пищеварительной и сердечно-сосудистой системы, почек, ревматизме, инфекциях, анемиях, хирургических операциях, обширных ожогах, травмах и т. д.

Известный американский химик Лайнус Полинг рекомендует для профилактики простудных заболеваний широко использовать аскорбиновую кислоту ежедневно от 250 мг до 1 г в зависимости от индивидуальных особенностей организма. Концентрация аскорбиновой кислоты в крови достигает максимума через 2–3 ч после приема умеренной дозы, затем уменьшается – препарат активно выводится с мочой.

Как положительный факт необходимо отметить, что в яслях, яслях-садах, детских садах, домах ребенка, детских домах, школах-интернатах проводится обязательная круглогодичная С-витаминизация питания. Витамины, как правило, ежедневно добавляются только в первые или третьи блюда обеда или молоко. Предпочтительнее витаминизировать третьи блюда непосредственно перед их раздачей. Подогрев таких блюд не допускается. Витаминизацию молока можно проводить для детей в возрасте до 1 года.

Витамин В1 (тиамин) регулирует окисление продуктов обмена углеводов, участвует в обмене аминокислот, образовании жирных кислот, разносторонне влияет на функции сердечно-сосудистой, пищеварительной, эндокринной, центральной и периферической нервной систем. Он необходим для образования ацетилхолина – передатчика нервных импульсов. Тиамином богаты некоторые крупы, хлеб из муки грубого помола, бобовые, свинина. Продукты из муки высших сортов, молочные продукты, овощи, фрукты, кондитерские изделия бедны тиамином. При кулинарной обработке пищи теряется 20–40 % его. Он разрушается в щелочной среде, например при добавлении соды в тесто или для быстрого разваривания фасоли и гороха.

Суточная потребность в тиамине в зависимости от интенсивности труда и возраста и составляет для мужчин 1,5–2,6 мг, для женщин 1,3–1,9 мг; при беременности и кормлении грудью – 1,7–1,9 мг. Потребность повышается при высокоуглеводном питании. Значительно увеличивается потребность в тиамине при болезнях желудочно-кишечного тракта, острых и хронических инфекциях, хирургических операциях, ожоговой болезни, сахарном диабете, лечении некоторыми антибиотиками.

Витамин В2 (рибофлавин) входит в состав ферментов, регулирующих важнейшие этап обмена веществ. Он улучшает остроту зрения на свет и цвет, положительно влияет состояние нервной системы, кожи и слизистых оболочек, функцию печени, кроветворение.

При обычном питании до 60 % витамина В2 поступает с продуктами животного происхождения и около 40 % – с растительными. При кулинарной обработке содержание рибофлавина в пище снижается на 15–30 %. Недостаток в рационе белков ухудшает усвоение рибофлавина организмом.

Суточная потребность в рибофлавине в зависимости от интенсивности труда и возраста составляет для мужчин 1,8–3 мг, для женщин – 1,5–2,2 мг; при беременности и кормлении грудью – 2–2,2 мг. Потребность возрастает при анацидном (со сниженной кислотностью) гастрите и хроническом энтерите, гепатите и циррозах печени, некоторых болезнях глаз и кожи, анемиях.

Витамин В6 участвует в обмене белков, жиров, углеводов. Он необходим для усвоения организмом аминокислот, образования арахидоновой кислоты из линолевой и витамина РР из триптофана. Витамин В6 участвует в регуляции жирового обмена в печени, обмена холестерина, образовании гемоглобина.

Большое содержание витамина В6 (0,3–0,5 мг в 100 г съедобной части продукта) характерно для мяса животных и птиц, некоторых рыб (палтус, сельдь), икры, гречневой, перловой и ячневой крупы, пшена, хлеба из муки 2-го сорта, картофеля. Особенно богаты этим витамином (0,7–0,9 мг) печень, скумбрия, фасоль. Умеренное содержание витамина (0,15—0,29 мг) отмечается в большинстве рыб, яйцах, овсяной и манной крупе, рисе, хлебе из муки высшего сорта, макаронах, горохе.

Малое содержание витамина В6 (0,05—0,14 мг) характерно для молочных продуктов, овощей, фруктов, ягод. При кулинарной обработке теряется 20–30 % витамина В6. Потребность организма в витамине В6 удовлетворяется за счет е поступления с пищей и образования микрофлорой кишечника. Чем больше поступает с пищей белков, тем больше требуется витамина В6.

Суточная потребность в витамине В6 для мужчин составляет 1,8–3 мг, для женщин – 1,5–2,2 мг; при беременности и кормлении грудью – 2–2,2 мг. Потребность увеличивается при атеросклерозе, болезнях печени, токсикозах беременных, анацидных гастритах, энтеритах, анемиях, длительном приеме антибиотиков и противотуберкулезных препаратов.

Витамин В12 необходим для нормального кроветворения. Он играет важную роль в использовании организмом аминокислот и фолацина, образовании холина и нуклеиновых кислот, нормализации жирового обмена в печени.

Содержание витамина В12 в мкг на 100 г съедобной части продуктов: печень говяжья – 60, свиная – 30, язык говяжий – 4,7, мясо кролика – 4,1, говядина, баранина – 2,6–3, мясо кур – 0,5; яйца – 0,52 (белок – 0,08, желток – 2,0); рыба – 1,5–2,5 (сельдь, скумбрия, сардины – 10–12); молоко, кефир, сметана – 0,4, творог – 1,3, сыр – 1,5. Витамин В12 отсутствует в растительных продуктах и дрожжах.

Поступающий с пищей витамин В12 всасывается из кишечника после соединения в желудке с так называемым внутренним фактором и накапливается в печени. Суточная потребность его составляет 3 мкг; при беременности и кормлении грудью – 4 мкг. Дефицит витамина В12 в организме возможен при длительном строго вегетарианском (без молока, яиц, мяса, рыбы) питании и нарушении усвоения витамина при атрофическом гастрите, после резекции желудка или кишечника, при тяжелых энтероколитах, глистных инвазиях (широкий лентец и др.). При указанных заболеваниях потребность в витамине возрастает.

Витамин Е предохраняет от окисления ненасыщенные жирные кислоты мембран клеток, влияет на функцию половых и других эндокринных желез, стимулирует деятельность мышц, участвует в обмене белков и углеводов, способствует усвоению жиров, витаминов А и D. Потребность в нем – 12–15 мг в день. Она повышается при возможном нарушении усвоения витамина Е при заболеваниях печени (гепатиты, цирроз), поджелудочной железы, кишечника, а также при длительном приеме линетола (концентрат полиненасыщенных жирных кислот). Имеются данные о повышении потребности при заболеваниях половой и нервно-мышечной системы, кожи, атеросклерозе.

Витамина Е больше всего в растительных маслах. Он устойчив при кулинарной обработке, но разрушается при прогоркании жиров и под действием солнечных лучей, что следует учитывать при хранении растительных масел.

Содержание витамина Е в мг на 100 г съедобной части продуктов: масло хлопковое – 99, кукурузное – 93, подсолнечное – 67, сливочное – 2,2; мука, крупы, хлеб – 2–3,5 (гречневая крупа – 6,6); горох – 9,1, фасоль – 3,8; яйца – 2,0; молочные продукты – 0,1–0,5; мясо – 0,2–0,6 (печень – 1,3); рыба – 0,4–1,2; овощи, фрукты, ягоды – 0,1–0,7 (горошек зеленый и шпинат – 2,5; лук зеленый, абрикосы, персики – 1–1,5).

В настоящее время у нас в стране выпускают препараты «Гексавит», «Декамевит» и «Ундевит» и многие другие с оптимальным соотношением витаминов С, А и группы В. Их рекомендуется принимать в зависимости от возраста по 0,5–1 драже 2–3 раза в день после еды курсами продолжительностью 20–30 дней с повторением через 1–2 месяца.

Ультрафиолетовое облучение организма

В комплексе профилактических мероприятий ультрафиолетовое облучение (УФО) является одним из доступных и эффективных методов, повышающих адаптационные и защитные функции организма. Облучение проводится с помощью длинноволновых ультрафиолетовых лучей в диапазоне 400–280 нм. Именно эта область УФ-спектра является биологически наиболее активной, близкой к естественному излучению солнца. Обычно в качестве источников такого излучения используются люминесцентные лампы типа ЛЭ-15, ЛЭ-30, ЛЭР-30, ЛЭР-40 либо ртутно-кварцевые лампы типа ДРТ-220, ДРТ-400, ДРТ-1000. Следует отметить, что УФ-лучи не только активно стимулируют иммунобиологическую реактивность, но и способствуют образованию витамина D, нормализуют фосфорно-кальциевый обмен, активизируют функции симпатико-адреналиновой системы, способствуют повышению обмена веществ в организме человека.

В организационно-тактическом плане метод УФО осуществляется в 2 вариантах:

1) кратковременное (несколько минут) ежедневное облучение нарастающими дозами (от 1/4 до 3 биодоз) – до 30 сеансов;

2) ежедневное длительное (4–8 ч) облучение несколько меньшими дозами в течение 5–6 месяцев – в этих условиях пациенты ежедневно получают от 1/8 до 3/4 биодозы. У каждого варианта есть свои положительные стороны. С помощью первого – строго дозированного и целенаправленного – чаще решаются медицинские задачи, в том числе и по профилактике ОРЗ; второй вариант более физиологичен и менее трудоемок (лампы обычно монтируются в осветительную сеть) – с его помощью легче проводить общегигиенические мероприятия по повышению адаптационных функций организма. Некоторое разделение методик обоих вариантов – здесь чисто условное понятие. При необходимости они с успехом используются для решения и той и другой задачи.

В практических условиях применение УФО по первому варианту осуществляется с помощью большого набора схем в зависимости от цели и задачи проводимого мероприятия, условий применения метода.

Для предупреждения заболевания верхних дыхательных путей, а также для профилактики их обострения в период ремиссии начинать облучение с 1/4 биодозы на переднюю и заднюю поверхности тела, увеличивая дозу каждой последующей процедуры (или через одно облучение) на 1/4 биодозы до 3–4 биодоз. Курс – 16 процедур. Оптимальный вариант применения такой схемы облучения – 2 раза в год.

При остром катаре верхних дыхательных путей – УФО области шеи, лица, груди (до уровня сосков), верхней трети спины до углов лопаток по 1–1,5 биодозы (3–4 процедуры); УФ-облучение слизистой оболочки носа через тубус, начиная с 0,5 биодозы, увеличивая дозу последующих облучений на 0,5 биодозы – до 2 биодоз (4–5 процедур).

При остром фарингите – УФО задней стенки глотки через тубус, от 0,5 до 2–3 биодоз (3–5 процедур).

При остром трахеобронхите – облучение передней и задней поверхности шеи 2–3 биодозами – курс 5–6 облучений. Облучение по такой схеме оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, способствующее уменьшению отека слизистой оболочки бронхов.

Для групповых УФ-облучений после перенесенного ОРВИ в восстановительном периоде применяется методика, которая предусматривает облучение малыми, постепенно возрастающими дозами (от 1/8 до 1/2 биодозы) и предназначена исключительно для использования в восстановительном периоде после ОРЗ с целью повышения иммунобиологической реактивности организма. Облучение рекомендуется производить через день; обычный курс для часто болеющих – 20 сеансов, для редко болеющих – 12–15.

Таким образом, ультрафиолетовое облучение организма человека в настоящее время можно отнести к наиболее доступным и эффективным методам неспецифической профилактики острых респираторных инфекций.

Рефлексопрофилактика

В качестве средств неспецифической профилактики гриппа и ОРЗ все более широкое распространение получает направление рефлексопрофилактики (акупунктура, акупрессура, фармакопунктура). Одним из таких направлений является метод точечного пальцевого самомассажа биологически активных зон кожи. Преимущество этого метода перед всеми остальными заключается в том, что он основан исключительно на мобилизации собственных функциональных резервов организма и их адекватном использовании, имеет минимальное число противопоказаний и малую вероятность побочных эффектов, экономичен и технически прост в реализации.

Сущность метода состоит в том, что биологически активные зоны кожи, обладая множеством прямых и обратных связей между собой, с различными внутренними органами и их участками, обеспечивают связь биологически активной внутренней системы организма и ее подсистем с окружающей средой. Воздействие на эти зоны позволяет производить своего рода «настройку» внутренней среды организма, вышедшей по тем или иным причинам из своего физиологически оптимального уровня. В ответ на воздействие на биологически активные участки кожи увеличивается поступление в кровь биологически активных веществ типа интерферона, иммуноглобулинов и др.

Механическое раздражение зон кожи производится путем надавливания на нее пальцем или твердым телом, напоминающим форму пальца. Делается 9—10 вращательных движении по часовой стрелке и против нее – 3 вращения в 1 секунду (на счет «раз, два, три»).

Для массажа определены 9 основных зон кожи:

1 – в центре тела грудины, на уровне прикрепления IV ребра;

2 – в центре яремной вырезки;

3 – симметричная, на уровне верхнего края щитовидного хряща, у переднего края мышцы;

4 – симметричная, в углублении кзади от основания мочки уха;

5 – одиночная точка между VII шейным и I грудным позвонками;

6 – симметричная, между носогубной складкой и серединой крыла носа;

7 – в центре надпереносья, в углублении между надбровными дугами, симметричная, у внутреннего края надбровной дуги;

8 – симметричная, в углублении кпереди от козелка уха;

9 – между указательным и большим пальцами, ближе к запястью, на тыльной поверхности кисти.

Процедуру следует выполнять не реже 2–3 раз в день в течение 1–2 мин. Метод точечного массажа применим в любом возрасте, с первого дня жизни и на всем ее протяжении; очень важен для профилактики ОРЗ у беременных и лиц с аллергическими реакциями на введение лекарственных средств. Высокая эффективность указанного мероприятия достигается только при его регулярном и систематическом проведении. Первоначальное обучение технике самомассажа следует пройти у врача-специалиста. В настоящее время методы рефлексопрофилактики находят все более широкое применение для защиты от ОРВИ как взрослого, так и детского населения.

Закаливание организма

Закаливание – система мероприятий, направленная на повышение устойчивости организма человека к действию разнообразных природно-климатических факторов – холода, тепла, атмосферного давления, солнечной радиации и других, которые в свою очередь влияют на его устойчивость к различным заболеваниям. В качестве основных средств закаливания используют: воздух, воду, солнце. Сущность закаливания состоит в тренировке терморегуляторного аппарата, выработке условных рефлексов.

Схематично механизм закаливания заключается в следующем: термическое воздействие воспринимается специальными холодовыми и тепловыми рецепторами, заложенными в коже, и трансформируется в центр терморегуляции в гипоталамусе, следствием чего является включение преимущественно физической или химической формы терморегуляции. В терморегуляторные реакции вовлекаются сердечно-сосудистая, дыхательная система, система кровообращения и др. При этом повышается обмен веществ (так, подъем температуры тела на 1 °C увеличивает интенсивность основного обмена на 7 %) и усиливается активность иммунной системы.

Эффективность закаливающих процедур зависит от соблюдения следующих основных правил:

1) постепенность увеличения дозы закаливающих воздействий;

2) регулярность повторения процедур на протяжении жизни;

3) использование комбинированных воздействий физических агентов (холод, тепло, солнечные лучи, вода);

4) проведение закаливания с учетом состояния здоровья, выносливости и других индивидуальных особенностей организма;

5) предварительная санация организма лиц, страдающих различными воспалительными процессами;

6) осуществление общих (когда закаливающий фактор воздействует на всю поверхность тела) и местных (только на ограниченную часть: лицо, шею, ноги) процедур;

7) применение полиградационного закаливания – назначение сильных, слабых, а также замедленных и быстрых закаливающих агентов в течение дня и на всем протяжении закаливания.

Его необходимо проводить во все сезоны года. Постоянных противопоказаний нет. Временными являются лихорадочные состояния, травмы, заболевания со значительным нарушением функций нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. После перенесенной болезни можно приступить к закаливанию в начальном режиме при использовании местных процедур.

Для определения режима закаливания необходимо провести пробы (их несколько) на устойчивость к холоду. Суть одной из них заключается в анализе изменений частоты сердечных сокращений (ЧСС) при охлаждении стоп водой (обычная водопроводная вода) 14–17 °C в течение 3 мин.

Для оценки результатов имеется специальная таблица.

Если же восстановления ЧСС на 3-й минуте холодовой пробы не наступает и субъективно неприятные ощущения, то таким лицам следует рекомендовать закаливание по начальному режиму.

Исследования специалистов и многочисленные публикации по закаливанию и комплексам физических упражнений свидетельствуют о том, что арсенал этих процедур обширен и настоятельно рекомендуется для применения в организованных коллективах детей и подростков. Существует дифференцировка закаливающих процедур, используемых для профилактики ОРЗ, на 3 группы.

1. Закаливание воздухом:

1) прогулки на открытом воздухе 2 раза в день 2 ч или не менее 4 ч в день;

2) воздушные ванны с утренней гимнастикой (10–15 мин);

3) дневной сон на свежем воздухе или в постоянно проветриваемом помещении;

4) хождение босиком в помещении или на открытом воздухе (сочетание процедур).

2. Закаливание водой:

1) ежедневные влажные обтирания тела по 2–4 мин с помощью влажных полотенца, рукавички или губки;

2) умывание водой (14–16 °C) шеи, верхней части груди, рук до плеч;

3) полоскание горла холодной водой;

4) обливание – начинать лучше летом водой 34–36 °C;

5) душ, контрастный душ – действуют не только температурные факторы, но и механические; начинать следует со слабо контрастного душа (разность температур менее 10 °C);

6) водные ванны;

7) обливание стоп;

8) контрастные ножные ванны или обливание стоп;

9) сауна или русская баня;

10) купание в бассейне;

11) купание в открытых водоемах.

3. Закаливание солнечными лучами.

Опыт исследований в области закаливающих процедур с целью снижения заболеваемости ОРВИ свидетельствует о том, что при методически правильном, регулярном их применении достигается высокая эффективность мероприятий.

Ценность всех рассматриваемых процедур – в неспецифическом характере воздействия на организм человека, поэтому они должны занять свое важное место в системе защиты от ОРЗ населения и особенно детей.

ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Ангина

Ангина – острое инфекционное заболевание, относящееся к группе аэрозольных инфекций, имеющее преимущественно стрептококковую этиологию, характеризующееся относительно кратковременной лихорадкой, явлениями общей интоксикации, воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях глотки (чаще всего – в небных миндалинах) и регионарных к ним лимфатических узлах. Ангина сопровождается развитием аутоиммунных процессов, приводящих при отсутствии адекватного лечения к ревматизму, острому гломерулонефриту и некоторым другим иммунопатологическим заболеваниям.

До 90 % заболеваний ангиной вызываются бета-гемолитическими стрептококками группы А. Стрептококки попадают в воздух с мелкими каплями слюны и слизи, образующимися при различных экспираторных актах (кашель, чихание, громкий разговор). После их высыхания (в течение нескольких секунд или минут) возбудитель теряет патогенность и способность вызывать острый инфекционный процесс. Однако их жизнеспособность сохраняется во внешней среде длительное время, и стрептококки могут высеиваться из пыли через несколько недель и месяцев после удаления источника инфекции. Возможно, что такие варианты возбудителя способны формировать носительство стрептококка в зеве, а также вызывать болезни кожи.

Стрептококки группы А могут размножаться в некоторых продуктах питания (молоко, салаты, компот, мясной фарш), что имеет существенное эпидемиологическое значение. Оптимальная температура роста составляет 37 °C. При температуре ниже 20 °C и выше 42 °C размножение возбудителя прекращается. При нагревании до 56 °C стрептококки погибают в течение 30 мин.

Чувствительность стрептококков группы А к дезинфектантам не отличается от чувствительности к ним возбудителей других бактериальных аэрозольных инфекций с основной локализацией воспалительного процесса в верхних дыхательных путях (менингококковая инфекция, дифтерия и др.). Стрептококки группы А высокочувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда и не способны вырабатывать к ним устойчивость, что определяет особую роль этих препаратов в лечении и профилактике стрептококковых инфекций у людей.

Источниками инфекции при ангине являются больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей (ангина, скарлатина, ОРЗ стрептококковой этиологии, гингивиты, кариес и др.). Такие больные обладают высокой степенью заразности, поэтому заражение восприимчивых лиц от указанных больных наиболее часто заканчивается развитием у них ангины. Лица, у которых очаги колонизации и размножения стрептококка располагаются вне дыхательных путей (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т. д.), имеют меньшее эпидемиологическое значение в связи с менее активным выведением возбудителя из организма больного.

Продолжительность заразного периода у больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа их лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма от возбудителя (в течение 1,5–2 суток). Наоборот, применение для этой цели препаратов, к которым стрептококки группы А полностью или частично потеряли чувствительность (сульфаниламиды, тетрациклины) обусловливает формирование носительства у 40–60 % переболевших.

Механизм передачи возбудителя.

Распространение патогенных стрептококков осуществляется в основном с помощью аэрозольного механизма передачи. Выведение возбудителя, локализованного в дыхательных путях, из организма источника инфекции обеспечивается экспираторными актами (разговор, кашель, чихание); заражение происходит при вдохе. Передача стрептококков осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем. Этот путь передачи возбудителя обусловливает заражение восприимчивых лиц, находящихся главным образом в условиях тесного и достаточно продолжительного общения с источником инфекции (детские сады, детские дома, школы-интернаты, воинские коллективы).

Воздушно-капельный путь передачи патогенных стрептококков наиболее эффективно осуществляется в ночное время в спальных помещениях, особенно при скученном размещении в них. При этом в первую очередь заражаются лица, кровати которых расположены в непосредственной близости от кроватей источников стрептококковой инфекции. На расстоянии более 2 м этот путь передачи практически не реализуется. Дополнительными факторами, способствующими передаче патогенных стрептококков, являются низкая температура и высокая влажность воздуха в помещениях, так как при этих условиях дольше сохраняется капельная фаза, в которой возбудитель содержится в патогенном состоянии, а также запыленность помещений. Стрептококки группы А, попадая в пищевые продукты (молоко, молочные продукты, мясной фарш, вареные овощи, компоты, кисели, картофельное пюре), способны размножаться и длительно находиться в них.

Поэтому при определенных условиях может наблюдаться и алиментарный (пищевой) путь передачи возбудителя. Алиментарные вспышки ангины возникают при недостаточном медицинском контроле за работниками питания и связаны с заражением пищи больными острыми стрептококковыми заболеваниями, и прежде всего ангиной или носителями вирулентных стрептококков. В отдельных случаях возможно заражение продуктов при попадании возбудителя с кожных покровов из гнойно-воспалительных очагов стрептококковой инфекции. Большую роль в эпидемиологии алиментарных заражений возбудителями ангины играют нарушения технологии приготовления и хранения готовой пищи (недостаточная термическая обработка, хранение при температурах, способствующих размножению стрептококков).

Эпидемиология

В годовой динамике заболеваемости ангиной можно выделить 2 уровня: круглогодичную (спорадическую) и эпидемическую заболеваемость. Эпидемическая заболеваемость проявляется в виде сезонного повышения или отдельных эпидемических вспышек.

Наибольшую значимость в практическом отношении представляет сезонная заболеваемость, так как в коллективах, особенно учебных, на нее приходится 50–80 % заболеваний, зарегистрированных на протяжении года. Сезонный подъем заболеваемости ангиной достигает максимальной выраженности, как правило, в зимние месяцы.

Интенсификации сезонных подъемов заболеваемости ангиной способствуют скученность в помещениях, недостаточная вентиляция, некачественная уборка помещений, длительное пребывание людей в закрытых помещениях, поздняя изоляция и нерациональное лечение больных. Основными параметрами, влияющими при прочих равных условиях на заболеваемость, являются объем воздуха, приходящегося на 1 человека, количество людей в помещениях, рациональность использования всей площади спальных помещений и расстановки коек.

Входными воротами стрептококковой инфекции являются верхние дыхательные пути. Основным местом размножения служат небные миндалины и реже – другие лимфоидные образования ротоглотки (язычные миндалины, боковые валики задней стенки глотки и т. д.). Преодолев местные защитные барьеры миндалин, стрептококки начинают размножаться и продуцировать различные вещества, вызывающие воспалительный процесс. Проникновение стрептококков и продуктов их жизнедеятельности по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы вызывает их острое воспаление. При благоприятном течении болезни распространение микроорганизмов ограничивается лимфоидными образованиями ротоглотки и регионарными лимфатическими узлами. При недостаточности барьерной функции тканей, окружающих миндалины, стрептококки могут проникать в околоминдалиновую клетчатку и вызывать ее воспаление (перитонзиллит, перитонзиллярный абсцесс), а при проникновении в кровеносное русло – приводить к развитию сепсиса.

Всасывающиеся в кровь продукты жизнедеятельности стрептококков вызывают нарушение терморегуляции, а также токсическое поражение тканей организма и в первую очередь – центральной и периферической нервной системы, кровеносных сосудов, миокарда, почек, печени и др.

Некоторые вещества клеточной стенки стрептококков группы А имеют родство с определенными тканями человеческого организма. В результате формирующиеся при ангине факторы иммунитета способны вступать в реакции с соответствующими структурами тканей больного и вызывать их поражение. Аутоиммунные и иммунопатологические процессы тканей миокарда способствуют развитию миокардита, соединительной ткани – ревматизма, против тканей почек – гломерулонефрита. Обычно они достигают наибольшей выраженности в тех случаях, когда своевременно не проводится адекватное лечение или оно осуществляется недостаточно эффективными средствами. Особенно высокие показатели аутоиммунных и иммунопатологических поражений наблюдаются при повторных заболеваниях ангиной. Это связано с тем, что формирующиеся при каждом новом заболевании иммунные реакции наслаиваются на ранее развившиеся.

Первичной следует считать ангину, возникшую впервые, или не раньше чем через 2 года после ранее перенесенной.

Повторной необходимо называть ангину у людей, которые болеют ею ежегодно или не реже 1 раза в 2 года.

Восприимчивость людей к возбудителям ангины в значительной мере обусловлена состоянием местных иммунобиологических барьеров. Лица с низкими показателями местного иммунитета миндалин отличаются повышенным риском заболевания ангиной. Снижение общей сопротивляемости организма под влиянием переохлаждения, переутомления и других неблагоприятных факторов также повышает риск заболевания ангиной улиц, подвергшихся заражению патогенными стрептококками.

Форма проявления инфекции (болезнь или носительство), тяжесть и характер течения болезни у зараженных вирулентными стрептококками лиц также зависят от степени восприимчивости их организма.

Клиническая картина

Инкубационный (скрытый) период при ангине составляет 1–2 суток. Клиническая картина ангины слагается из 5 основных синдромов.

Синдром общей инфекционной интоксикации

Озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах. Головная боль тупая, не имеет определенной локализации, сохраняется в течение 2–3 суток. Ломота в суставах, в пояснице появляется почти одновременно с ознобом и сохраняется в течение 1–2 суток. При среднетяжелой и тяжелой формах болезни нарушаются аппетит и сон. Язык влажный, несколько обложен белым налетом, а при тяжелой форме заболевания – с отпечатками зубов.

Лихорадка

Продолжительность лихорадки зависит от тяжести заболевания. У больных легкой ангиной, не получающих лечения, она держится 2–4 суток, при среднетяжелой – 4–6 суток, а при тяжелой 5–7 суток. Повышение температуры тела в течение более продолжительного времени является свидетельством возникновения осложнений (перитонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, мастоидит, гнойный лимфаденит и др.) или наличия у больного какого-нибудь другого заболевания, протекающего с поражением миндалин. Колебания утренней и вечерней температуры тела составляют 1–2 °C.

В лихорадочный период кожа лица покрасневшая, а с нормализацией температуры тела приобретает бледно-розовую окраску. При тяжелой форме болезни бледность кожи отмечается с первых дней заболевания. При выраженных колебаниях, температуры тела наблюдается потливость.

Синдром тонзиллита

Боль в горле, вначале незначительная, беспокоит только при глотании, затем постепенно усиливается, становится постоянной, достигает максимальной выраженности на 2 сутки. Миндалины отечные («сочные») и в течение первых суток увеличиваются в объеме в 1,5–2 раза по сравнению со своими исходными размерами. В некоторых случаях изменения в ротоглотке этим и ограничиваются, тогда диагностируется катаральная ангина. Чаще всего со 2-го дня на гиперемированных «сочных» миндалинах появляются белого цвета фолликулы (пузырьки или точки) размером 2–3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани.

Эти изменения соответствуют тонзиллиту при фолликулярной ангине. Но у большинства больных наряду с наличием на поверхности миндалин белого цвета фолликулов в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое, которое легко выдавливается при нажатии шпателем. Эти признаки характерны для фолликулярно-лакунарной ангины. Если же к этому времени фолликулы с поверхности миндалин исчезают, говорят о лакунарной ангине.

Таким образом, на основании характера воспалительных изменений в ротоглотке диагностируется катаральная, фолликулярная или лакунарная ангина. При резко выраженном воспалительном процессе в миндалинах (тяжелая форма ангины) могут возникать некротические изменения. Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения образуется дефект ткани размером до 1 см в поперечнике, часто неправильной формы с неровным бугристым дном.

Кроме небных миндалин, могут поражаться и другие лимфоидные образования ротоглоточного кольца – язычная миндалина (ангина язычной миндалины), лимфоидная ткань задней стенки глотки (ангина боковых валиков), лимфоидная ткань гортани (гортанная ангина) и т. д. При неосложненной ангине открывание рта свободное.

Синдром регионарного лимфаденита

Для ангины характерно поражение углочелюстных лимфатических узлов – они увеличены в размерах, эластичны, не спаяны между собой и кожей, болезненны при пальпации.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы при ангине выделяется в связи с его важным клиническим значением. Выявляется с первых дней заболевания. Вначале он проявляется тахикардией (увеличением числа сердечных сокращений), приглушенностью, усилением или ослаблением сердечных тонов. С нормализацией температуры тела тахикардия сменяется брадикардией (урежением сердечных сокращений), а артериальное давление – наклонностью к гипотонии. Другие признаки нарушения сердечно-сосудистой системы в это время не только не нормализуются, а даже усиливаются. Глухость, ослабление или усиление сердечных тонов становятся еще более выраженными. У отдельных больных появляются загрудинные боли, преимущественно в вечернее время, а у половины – извращенная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку: при легкой физической нагрузке ударный и минутный объемы сердца не увеличиваются, как это наблюдается у здоровых, а наоборот, уменьшаются.

Течение

Начало заболевания острое. Чаще всего среди полного здоровья появляются озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, боль в горле при глотании. Озноб продолжается в течение 15–30 мин, затем сменяется чувством жара. При тяжелой форме болезни озноб длится более продолжительный срок, повторяется и на следующие сутки.

Однако не всегда ангина имеет такое начало. Нередко у больных сперва появляются только общие симптомы (озноб, чувство жара, лихорадка, головная боль, ломота в суставах, в пояснице и др.) и лишь через 6—12 ч (максимально через 1 сутки) – воспалительные изменения в ротоглотке, которые являются причиной болей в горле при глотании.

Значительно реже ангина начинается с воспалительных изменений в миндалинах, а общетоксические симптомы присоединяются в течение 6—24 ч. В этих случаях вначале больных беспокоят боли в горле при глотании, к которым в дальнейшем присоединяются лихорадка, общая слабость, головная боль и другие симптомы.

Сыпи при ангине не бывает.

Трахея и бронхи при ангине не поражаются. Печень и селезенка бывают увеличены крайне редко и только в первые 2–3 сутки заболевания.

В зависимости от выраженности отдельных синдромов заболевания, наличия или отсутствия осложнений выделяют следующие степени тяжести ангины:

1) легкая степень тяжести ангины характеризуется субфебрильной температурой тела (до 38 °C), сохраняющейся в течение 1–3 суток, умеренно выраженной общей слабостью, болью в горле при глотании, наличием катарального или катарально-фолликулярного тонзиллита, а также увеличением до 1 см в диаметре и умеренной болезненностью углочелюстных лимфатических узлов;

2) седнетяжелая ангина проявляется повышением температуры тела до 38,1—39 °C, значительной интоксикацией (озноб, общая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушение аппетита и сна), а также выраженным тонзиллитом (сильная боль в горле при глотании, гиперемия небных дужек, язычка и миндалин, значительное количество гнойных фолликулов на поверхности миндалин или гнойного содержимого в лакунах), увеличением до 1,5–2 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов и резкой их болезненностью;

3) для тяжелой ангины характерны резкая общая слабость, сильная головная боль, головокружение, отсутствие аппетита, нарушение сна, периодический озноб в течение нескольких дней, сменяющийся чувством жара. Температура тела превышает 39 °C. Тонзиллит характеризуется постоянной болью в горле, усиливающейся при глотании, резкой гиперемией (покраснением) миндалин, распространяющейся на небные дужки, язычок и на мягкое небо, большим количеством гноя в лакунах, увеличением до 2,5–3 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов и резкой их болезненностью. В ряде случаев тонзиллит носит некротический характер. Тяжелая ангина характеризуется наличием осложнений.

Осложнения

В остром периоде болезни у больных ангиной могут наблюдаться осложнения: перитонзиллит, перитонзиллярный абсцесс, отит и др. Они, как правило, возникают у лиц, которые госпитализированы в относительно поздние сроки – после 3-го дня с момента заболевания.

Перитонзиллит (флегмонозная ангина) и перитонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику.

Они характеризуются:

1) развитием как бы второй волны болезни с ознобом, повторным повышением температуры, выраженной лихорадкой;

2) преобладанием односторонней боли в ротоглотке, резко усиливающейся при глотании с возможной иррадиацией в ухо, зубы;

3) повышенной саливацией (слюнообразованием);

4) затруднением и болезненностью открывания рта (тризм жевательных мышц);

5) наличием гнилостного запаха изо рта;

6) распространением воспаления на передние небные дужки, односторонним отеком и гиперемией (покраснением) мягкого неба, отеком небной дужки на стороне поражения ротоглотки;

7) смещением к центру пораженной миндалины и асимметрией язычка;

8) односторонним увеличением и резкой болезненностью лимфатических узлов, односторонним характером отека подкожной клетчатки;

9) развитием кривошеи (голова больного наклонена в пораженную сторону, тугоподвижна);

10) нарастанием воспалительной реакции крови.

Кроме осложнений, при ангине могут возникать и такие заболевания, как ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, гломерулонефрит, холецистохолангит. При современных рациональных способах лечения больных ангиной ревматизм и полиартрит обычно не развиваются, а гломерулонефрит встречается у 0,8 % при первичной ангине и у 3,0 % – при повторной форме заболевания.

Миокардит обычно при первичной ангине развивается в первые дни выздоровления, а при повторной – с первых дней болезни. Он редко проявляется классическими симптомами этого заболевания (болями в области сердца, сердцебиениями, перебоями в работе сердца, общей слабостью, повышенной утомляемостью, потливостью, субфебрильной (незначительно повышенной) температурой тела преимущественно в вечернее время, гипотензией, глухостью сердечных тонов, шумом на верхушке сердца). Чаще всего единственными признаками миокардита являются стойкие изменения электрокардиограммы, свидетельствующие об очаговом поражении мышцы сердца.

Гломерулонефрит развивается на 5—6-е сутки нормальной температуры тела (8—10-е сутки заболевания), что соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов. Гломерулонефрит протекает практически бессимптомно. Единственным его проявлением является стойкий мочевой синдром в виде изменений в анализах мочи.

Лечение

Больные ангиной нуждаются в лечебном режиме и питании, обязательной медикаментозной терапии, дополнительном назначении витаминов, а также в дезинтоксикационных мероприятиях.

Режим

Больные ангиной подлежат немедленной изоляции и лечению: легкой и среднетяжелой первичной ангиной – на дому, тяжелой первичной и повторной ангиной – в инфекционном отделении. В установлении показаний для госпитализации решающее значение имеет первичный дифференциальный диагноз. При стрептококковой ангине госпитализация больных осуществляется по нижеприведенным показаниям.

Клинические показания:

1) признаки развивающегося осложнения (перитонзиллита, перитонзиллярного, тонзиллярного и заглоточного абсцесса, гнойного лимфаденита, отита);

2) повторная, особенно часто повторяющаяся ангина у больных, которым преимущественно угрожает формирование сопутствующих заболеваний;

3) малейшие сомнения в диагнозе.

Дополнительные показания: ангина у непривитых против дифтерии людей.

Эпидемиологические показания:

1) отсутствие условий для обеспечения ухода за больными на дому;

2) больные, находящиеся в закрытых организованных коллективах (детские дома, школы-интернаты и т. д.).

При легкой и среднетяжелой ангине в течение всего периода госпитализации рекомендуется палатный режим. При тяжелой форме заболевания назначается постельный режим, а после нормализации температуры тела – палатный.

Диета

Питание больных осуществляется по рациону, соответствующему столу № 2, а в период выздоровления – столу № 15.

Диета № 2 основана на механическом щажении акта глотания, который у больных ангиной в остром периоде резко болезненный, порой заставляющий больного отказываться от приема пищи, а также на возмещении энергетических затрат лихорадящих больных. Механическое щажение достигается как за счет кулинарной обработки (рекомендуются блюда с различной степенью измельчения и разнообразной тепловой обработкой – отваривание, запекание, обжаривание без панировки), так и за счет режима питания (дробный 4–5 раз в день, небольшими порциями). Диета физиологически полноценная.

Химический состав – белков 90—100 г, жиров 90—100 г, углеводов 400–450 г. Количество жидкости—1,5 л, поваренной соли до 10–12 г. Калорийность рациона 2800–3100 ккал. Общая масса суточного рациона 3 кг.

Диета № 15 направлена на стимулирование компенсаторных возможностей с целью предупреждения развития патологических процессов. Диета физиологически полноценная, без механического и химического щажения. Содержания белков, жиров углеводов и калорийность соответствуют нормам питания здорового человека, не занятого физическим трудом. Исключают жирное мясо, говяжье, баранье и свиное сало, сдобное тесто, пряности разрешаются в умеренном количестве. Кулинарная обработка обычная, разнообразная. Прием пищи 4–5 раз в день.

Медикаментозное лечение назначают больным ангиной независимо от тяжести их состояния, сроков госпитализации и других обстоятельств. Учитывая, что заболевание в подавляющем большинстве случаев вызывается стрептококками группы А, а ревматизм миокардит, гломерулонефрит возникают именно при данной этиологии болезни, каждому больному необходимо назначать противострептококковое лечение. Наиболее эффективным в отношении стрептококков группы А является бензиилпенициллин.

С 1950-х гг. до настоящего времени в мире «золотым стандартом» является 10-дневный курс препаратов пенициллина внутрь или парентерально (внутримышечно).

Пенициллин следует применять не менее чем по 4500 ЕД/кг массы тела (300 000–400 000 ЕД) каждые 4 ч. При неосложненной ангине препарат назначают в течение 3 суток, а на 4-е сутки однократно вводят бициллин-3 (1,2 млн ЕД) или бициллин-5 (1,5 млн ЕД). При отсутствии бициллина курс лечения пенициллином продолжают до 5 суток.

При ангине, осложненной перитонзиллитом, отитом и другими гнойными процессами, курс лечения пенициллином продолжается до 5 суток, а на 6-е сутки вводят указанные дозы аналоговых препаратов пенициллина (эффективность бициллина-3 и бициллина-5 одинаковая). При точном выполнении такой схемы лечения отмечают эффективную санацию очага инфекции и надежное предотвращение развития осложнений. К тому же в отличие от перорального применения антибиотиков парентеральное их введение организует больного, позволяет достичь терапевтических концентраций пенициллина в тканях миндалин.

При наличии у больных аллергии к пенициллину лечение целесообразно осуществлять антибиотиками-макролидами: эритромицин 0,4 г 4 раза/сутки или олендомицин по 0,5 г 4 раза/сутки, клацид по 0,25—0,5 г 2 раза/сутки, сумамед по 0,5 г 1 раз/сутки, макропен по 0,4 г 3 раза/сутки, ровамицин по 3 млн ЕД 2–3 раза в сутки в течение 5 дней. Преимуществом клацида является создание одинаковых концентраций препарата как в клетках, так и во внеклеточной жидкости вне зависимости от приема пищи. Выздоровление больных при таком лечении наступает несколько медленнее, чем при пенициллинотерапии, но оно более эффективно, чем при использовании других препаратов. Применение антибиотиков-макролидов в отдельных случаях может сопровождаться диспепсическими явлениями в виде легкой тошноты или аллергической сыпи. Если побочные явления не доставляют значительных беспокойств больным, курс лечения следует продолжать, дополнив его применением одного из антигистаминных средств (димедрол, супрастин, пипольфен или др.).

Этиотропное лечение больных стафилококковой ангиной целесообразно осуществлять оксациллином (по 0,75 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно) или макролидами в течение 5 суток.

Тетрациклиновые препараты и сульфаниламиды при ангине малоэффективны и поэтому не должны применяться.

Витамины назначают в виде поливитаминных драже – аскорбиновая кислота – 100 мг, витамины В1, В2 и В6 по 2 мг и никотиновая кислота – 20 мг (по 1 драже 3 раза в день).

Дезинтоксикационные мероприятия следует назначать больным среднетяжелой и тяжелой ангиной. С этой целью рекомендуется применять обильное питье: 2–3 л 5 %-ного раствора глюкозы (в теплом виде). Вместо раствора глюкозы можно использовать чай, кофе с молоком, фруктовые соки и другие напитки. Для стимуляции диуреза (мочевыделения) следует применять внутрь кофеин по 0,1 г 3 раза в день или эуфиллин по 0,15 г 2–3 раза в день. В отдельных случаях тяжелой ангины, сопровождающейся выраженным тонзиллитом с резким затруднением глотания, дезинтоксикацию организма следует осуществлять путем внутривенного введения стерильных растворов (5 %-ного раствора глюкозы, лактосола и изотонического раствора натрия хлорида – до 1,5 л за сутки). Увеличивая объем циркулирующей жидкости в организме, они уменьшают в крови и в других биологических средах концентрацию продуктов жизнедеятельности возбудителей болезни. Стимуляция диуреза способствует выведению с мочой микробных токсинов и других вредных веществ.

Иммуностимуляторы

Больным, госпитализированным в сравнительно поздний период (через 3 суток от начала болезни и позже), а также тем, у которых заболевание наступило повторно в первые 30 суток после ранее перенесенной ангины, с целью предупреждения развития нефрита следует назначать вещества, активизирующие иммунитет, – лейкоген по 0,02 г, нуклеинат натрия по 0,1 г или метилурацил по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 суток.

Десенсибилизирующее лечение (димедрол, ацетилсалициловая кислота и другие антипиретики) при ангине не показаны. Кратковременное их применение не только не предупреждает развития сопутствующих заболеваний, но нередко даже приносит вред, так как их прием создает видимость выздоровления больных, служит предпосылкой ранней активизации физической деятельности больных, преждевременной выписки их из стационара и тем самым способствует развитию осложнений.

Нестероидные противовоспалительные средства могут быть рекомендованы лишь как жаропонижающие. С этой целью их следует применять кратковременно (1–2 раза) и только при высокой температуре тела, сопровождающейся нарушением самочувствия больных. Как десенсибилизирующие средства их необходимо назначать только при появлении признаков ревматизма, а также лицам, имеющим в анамнезе перенесенный ревматизм. В этих случаях десенсибилизирующие препараты применяют в течение длительного времени (не менее 3 недель).

Физиотерапевтические процедуры (согревающая повязка, токи УВЧ и др.) рекомендуются только при выраженном лимфадените (воспалении лимфатических узлов).

Также может быть рекомендовано полоскание полости рта 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия, подогретым до 45–50 °C.

В домашних условиях рекомендуется проведение фитотерапии.

При ангинах используются фитопрепараты

1. Роза – отвар из лепестков розы эффективное средство для полоскания горла при ангинах, острых респираторных заболеваниях, фарингитах. На 1 ст. л. лепестков розы – 1 стакан воды, довести до кипения, настоять 30 мин, процедить. Полоскать горло 3–4 раза в день.

2. Марганец и йод – очень хорошее средство для полоскания при ангинах, хроническом тонзиллите. В 0,5 л слабого раствора марганца добавить 10 капель йода. Полоскать теплым раствором через каждые 2 ч.

3. Ноготки – при ангине готовят для полоскания их водный настой: 10 г цветков на стакан кипящей воды. Охладить, процедить. Полоскать горло 3–4 раза в день теплым раствором.

4. Анис обыкновенный – настой плодов применяют при кашле, потере голоса, ангинах. 1 ч. л. плодов заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день за 30 мин до еды.

5. Бузина сибирская – настой цветков используют при простудных заболеваниях, отваром цветков (1 ст. л. на 0,5 л воды, кипятить 10 мин) полощут горло при ангинах.

6. Карагана гривастая (верблюжий хвост) – отвар надземной части применяется как полоскание при ангине, воспалениях слизистой полости рта и десен.

7. Лук репчатый – свежий сок употребляют при ангинах по 1 ч. л. 4 раза в день.

8. Черника обыкновенная – густой отвар плодов применяется как полоскание при ангинах, при некротических язвах (100 г сухих плодов залить 0,5 л воды, кипятить, пока количество воды не уменьшится на 1/3).

9. Шалфей лекарственный – при воспалении миндалин, слизистой оболочки полости рта и десен используется в виде полосканий (4 ч. л. измельченных листьев залить 2 стаканами кипятка, настоять 30 мин, процедить). Полоскать 3–4 раза в день.

Листья шалфея входят в состав различных сборов.

Лист шалфея – 3 части; цветки ромашки аптечной – 3 части; трава приворота – 3 части.

1 ч. л. смеси заварить стаканом кипятка, настоять 30 мин, процедить. Полоскать горло при ангине и ларингите.

Отвар почек сосны используют при бронхитах и ангинах для ингаляций. Можно взять хвою сосны. Пригоршню сосновых иголок заливают 9-кратным объемом воды. Перед этим иголки растереть с небольшим количеством холодной воды. Кипятить 30 мин. Настаивать 3 ч. Процедить, использовать для полосканий горла. Настой можно пить по 1/3 стакана 3–4 раза в день. Он является эффективным противовоспалительным и отхаркивающим средством.

Еще одно доступное средство, применяющееся при наличии кашля: 1 лист подорожника – 30 г; росянка – 30 г; цветки фиалки – 40 г.

Состав залить 1 л воды, кипятить 2 мин, настаивать 1 ч. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.

Одно из хороших средств при ангинах, фарингитах, ларингитах – отвар свеклы. Свеклу средних размеров заливают водой и варят до мягкости. Получившийся отвар охлаждают, процеживают, используют для полосканий.

При бронхитах, ангине, гриппе хорошо помогает сбор следующего состава: корень алтея – 2 части; почки березы – 1 часть; цветки бузины черной – 1 часть; корень девясила – 1 часть; зверобой – 7 частей; ягоды и лист малины – 2 части; почки сосны – 2 части; лист шалфея – 2 части; листья эвкалипта – 2 части.

6 ст. л. сбора залить крутым кипятком – 1 л, настоять 6 ч. Пить по 1 стакану 4 раза в день.

Для полосканий, ингаляций используют произвольный отвар листьев эвкалипта, чабреца, шалфея, сосновых почек. 3 ст. л. сбора на 0,5 л воды. Кипятят 5 мин, делают ингаляцию, а после охлаждения раствор можно использовать для полосканий при ангинах, гриппе, фарингитах.

Скарлатина

Скарлатина – одна из форм стрептококковой инфекции, сопровождающаяся лихорадкой, ангиной, сыпью, нередко с последующим пластинчатым шелушением кожи, дающая осложнения стрептококкового и инфекционно-аллергического характера.

Высокая заболеваемость скарлатиной на протяжении многих десятилетий объясняется отсутствием активной иммунизации. Однако характер и течение болезни в последнее время существенно изменились. Стали преобладать легкие формы, резко уменьшилось частота осложнений, особенно гнойных. Причины произошедших изменений обусловлены комплексом факторов. Из них первостепенное значение имеет использование антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Их широкое применение и при других болезнях стрептококковой природы привело к снижению активности возбудителя скарлатины.

Несмотря на эволюцию скарлатины в современных условиях, она не утратила своей актуальности и не только потому, что заболеваемость остается достаточно высокой. Эта инфекция, как и другие заболевания стрептококкового происхождения, изменяет иммунный статус людей, создавая предпосылки для формирования целого комплекса иммунной патологии.

Возбудитель скарлатины – гемолитический стрептококк группы A, имеющий более 60 видов. Каждый из них, помимо скарлатины, может вызвать ангину, рожистое воспаление, такие гнойные заболевания, как отит, лимфаденит, сепсис. Общепризнанна роль гемолитического стрептококка в развитии ревматизма, диффузного поражения почек.

Стрептококк хорошо переносит замораживание, длительно (месяцами) сохраняется в высохших органических субстратах, при нагревании до 70 °C в течение 1 ч не теряет жизнеспособности, но очень чувствителен к воздействию любых дезинфицирующих средств и антибиотиков.

Источником инфекции при скарлатине являются больной и здоровый носитель вируса. Больной заразен с первых часов заболевания. Возбудитель выделяется в окружающую среду из зева и носоглотки; он может содержаться также в отделяемом из различных открытых гнойных очагов (отит, синусит, гнойные лимфадениты и др.). Заразность больного продолжается в течение всего заболевания и связана с выделением стрептококка. Выздоравливающие, возвращаясь домой из больницы, могут заражать лиц, находящихся с ними в контакте. Это зависит от наличия остаточных явлений в зеве и носоглотке, которые могут еще сохраняться при выписке.

Важнейшим фактором в распространении скарлатины являются так называемые стертые формы болезни с неполными или слабо выраженными признаками. Стертые формы скарлатины часто не распознаются, таких больных не изолируют, и поэтому они могут явиться источником распространения инфекции.

Основной путь передачи инфекции – капельный и воздушно-капельный. Возможен контактно-бытовой путь заражения через предметы и вещи, бывшие в употреблении больного. Доказана передача инфекции пищевым путем, главным образом через молоко и молочные продукты. Интенсивность распространения возбудителя резко возрастает при кашле, чихании, что объясняет появление очагов скарлатины в детских учреждениях в период подъема заболеваемости ОРВИ.

Максимальная заболеваемость скарлатиной отмечается у детей от 3 до 8 лет. Отчетливо выявляется сезонность – подъем заболеваемости в осенне-зимний период. Характерны периодические подъемы и спады заболеваемости с интервалом в 5–7 лет. Иммунитет после скарлатины стойкий; повторные случаи заболевания крайне редки.

Входные ворота инфекции – слизистые оболочки зева и глотки, где и возникает первичный очаг (ангина). В более редких случаях возбудитель может проникать в организм через поврежденную кожу (возникает так называемая экстрабуккальная скарлатина). Стрептококк и его токсин (яд) оказывают на организм сложное воздействие токсического, септического и аллергического характера.

Клиническая картина

Типичные формы скарлатины характеризуются наличием первичного очага в зеве и классических признаков болезни. Отмечается цикличность развития скарлатины со сменой 4 периодов: инкубационного (скрытого), начального, высыпания и выздоровления (реконвалесценции).

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней, чаще составляет 2–4 дня.

Начальный период охватывает промежуток от возникновения первых признаков болезни до появления сыпи; его длительность – от нескольких часов до 1–2 суток. Скарлатина начинается, как правило, остро. Характерны интоксикация, лихорадка, острый тонзиллит с регионарным увеличением лимфатических узлов.

Синдром интоксикации проявляется нарушением общего состояния, головной болью, нередко тошнотой, рвотой, учащением сердцебиения. Температура тела повышается до 38 ?С и выше. Синдром острого тонзиллита характеризуется болью в горле, покраснением слизистой оболочки зева и миндалин. Часто увеличиваются близлежащие лимфатические узлы.

Период высыпания. На фоне максимальной выраженности проявлений начального периода (интоксикации, тонзиллита) появляется мелкоточечная сыпь, обычно в первые 2 дня. Сыпь представляет собой мелкие пятнышки размером 1–2 мм, близко расположенные друг к другу. Окраска сыпи в первый день яркая, иногда ярко-красная, к 3–4 дню бледнеет до слабо-розовой.

Сыпь чаще обильная, реже – скудная, располагается преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых частях груди, животе, поясничной области, внутренних и задних поверхностях бедер и голеней, в местах естественных сгибов – подмышечных, локтевых, паховых, подколенных. На этих участках сыпь обильнее, ярче, располагается на фоне покрасневшей кожи и сохраняется более длительное время. В результате механической травмы сосудов кожи нередко появляются мелкоточечные кровоизлияния, располагающиеся изолированно. Кожа больного сухая, шероховатая.

Типичным для скарлатины является изменения языка. В 1-й день болезни он обложен белым налетом, со 2-го дня по 4–5 день постепенно очищается и приобретает вид яркого, с выступающими сосочками на очистившейся поверхности («малиновый» язык).

В остром периоде скарлатины отмечается характерный вид лица больного: на фоне яркого румянца щек и вишневой или малиновой окраски губ выделяется бледный носогубный треугольник, не покрытый сыпью.

Изменения других органов и система в остром периоде выражены незначительно. Могут наблюдаться нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов сердца, учащенное сердцебиение, небольшое повышение артериального давления.

Развитие симптомов при скарлатине происходит очень быстро, они максимально выражены уже в 1—2-ой день болезни. Дальнейшее течение заболевания характеризуется закономерным последовательным угасанием проявлений скарлатины. Первыми начинают ослабевать проявления интоксикации, температура тела у большинства больных нормализуется к 3–5 дню болезни. Сыпь сохраняется от 2-х до 6 дней (в среднем 4 дня). Изменения в лимфатических узлах исчезают к 4–5 дню, языка – к концу 2-й недели заболевания.

Период реконвалесценции (выздоровления) начинается со 2-й недели заболевания, продолжается 10–14 дней. Он характеризуется у некоторых больных шелушением кожи и сохранением «сосочкового малинового» языка. Типичным для скарлатины является крупнопластинчатое шелушение, особенно на пальцах рук и ног. Возможно мелкое отрубевидное шелушение на коже туловища, шеи, на мочках ушей.

В периоде реконвалесценции сохраняется повышенная чувствительность к стрептококковой инфекции и связанная с ней опасность развития инфекционно-аллергических и септических осложнений.

Типичные формы скарлатины различаются по тяжести течения заболевания на легкие, среднетяжелые и тяжелые.

В современных условиях наиболее часто встречается легкая форма: состояние детей остается удовлетворительным, температура тела не превышает 37,5—38,5 °C, жалобы отсутствуют. Иногда отмечают кратковременную головную боль, недомогание, боли в горле и при глотании. Мелкоточечная сыпь неяркая и необильная, угасает к 3–4 дню болезни, изменения в зеве сохраняются 4–5 дней.

Среднетяжелая форма сопровождается слабостью, головной болью, снижением аппетита, болью при глотании. Температура тела повышается до 38,6—39,5 °C, бывает повторная рвота. В зеве – яркая ангина, нередко с гнойными проявлениями. Сыпь яркая, обильная, на фоне покрасневшей кожи, сохраняется 5–6 дней. У всех больных выявляют изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: учащение сердцебиения, приглушенность тонов сердца, повышение артериального давления. Тяжелая форма скарлатины в настоящее время встречается редко и может протекать в токсическом, септическом вариантах.

К группе атипичных форм относят стертые формы, при которых все симптомы бывают очень слабо выражены и кратковременны, некоторые из них могут совершенно отсутствовать. Это обычно легчайшие формы скарлатины.

Экстрабуккальные формы (ожоговая, раневая, послеродовая) характеризуются коротким инкубационным периодом, отсутствием или очень слабо выраженной ангиной. Сыпь начинается и более насыщены около входных ворот инфекции.

Течение скарлатины расценивается как гладкое, если у больного после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации отсутствуют осложнения или сопутствующие заболевания, влияющие на основной процесс.

Осложнения

Специфические осложнения скарлатины подразделяют на токсические, инфекционные (септические) и аллергические; по срокам возникновения – на ранние (развиваются на 1-й неделе заболевания) и поздние (возникают на 2-й неделе и позже).

Токсическим осложнением является инфекционно-токсический шок, встречающийся при токсической форме скарлатины.

Септические осложнения: ангина – в ранние сроки только некротическая, в поздние – любого характера; лимфаденит – в ранние сроки гнойный, в поздние – любого характера. Частыми осложнениями являются отит, аденоидит, абсцесс в области миндалин, синусит, ларингит, бронхит, пневмония; особенно тяжелым осложнением является менингит.

Аллергические осложнения скарлатины – инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит (заболевание почек), ревматизм.

Лечение

Лечение больных легкой формой скарлатины при соответствующих условиях (возможность изолировать больного в отдельной комнате) проводят в домашних условиях. Госпитализацию осуществляют по клиническим (тяжелые и среднетяжелые формы), возрастным (дети в возрасте до 3-х лет) и эпидемиологическим (больные из закрытых коллективов, общежитий и др.) показаниям.

Режим – постельный в течение всего острого периода болезни (5–6 дней).

В начальном лихорадочном периоде, когда имеются затруднение глотания, боль в горле, понижение функции пищеварительных желез, назначают жидкую или полужидкую пищу с преобладанием углеводов и достаточным содержанием витаминов (в частности, витамина С). В диету больного включают чай, молоко, кефир, простоквашу, овощные супы, мясные и рыбные блюда (при этом исключают жареное, копченое и ограничивают количество поваренной соли), каши, пюре, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, белый хлеб. После снижения температуры тела и ослабления воспалительного процесса в зеве больных следует чаще поить. Антибактериальная терапия необходима всем больным скарлатиной независимо от тяжести болезни, так как даже при легком течении могут возникать осложнения. Раннее применение антибиотиков способствует также резкому сокращению аллергических реакций, поскольку быстрое исчезновение стрептококка исключает аллергизацию организма.

Наиболее эффективно и безопасно лечение пенициллином. При легких формах скарлатины антибиотики (феноксиметилпенициллин, оспен, орациллин) назначают внутрь. При более тяжелых состояниях или у детей младшего возраста используют бензилпенициллина натриевую соль для внутримышечного введения. В случае невозможности пенициллинотерапии (например, при аллергии) назначают макролиды (эритромицин, азитромицин и т. д.), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин, цефалотин и др.).

Десенсибилизирующие средства (противоаллергические) назначают только при наличии показаний – детям с аллергической сыпью, аллергодерматитом в стадии обострения.

При выраженной боли в горле можно использовать растительные настои и отвары.

1. Зверобой обыкновенный 2 ст. л.; дуб обыкновенный 2 ст. л.; земляника лесная 2 ст. л.; чистотел большой 2 ст. л.; иссоп лекарственный 1 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Готовить на водяной бане. Полоскать горло до 9 раз в сутки.

2. Календула лекарственная 3 ст. л.; хвощ полевой 2 ст. л.; ромашка аптечная 2 ст. л.; липа сердцелистная (цвет) 3 ст. л.; софора японская 2 ст. л.

На 1,2 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Полоскать горло 7 раз в день.

3. Береза белая (почки) 1 ст. л.; герань розовая 3 ст. л.; зверобой обыкновенный 2 ст. л.

На 300 мл кипятка взять 3 ст. л. сбора. Полоскать горло до 9 раз в день.

Для лечения осложнений (отит, лимфаденит, синусит и др.) назначают антибиотики, симптоматическую терапию (УВЧ, кварц, сухое тепло).

Остальные осложнения подлежат терапии только в условиях стационара.

Профилактика

Специфической профилактики скарлатины на данный момент не существует. Общие меры профилактики сводятся к раннему выявлению и изоляции источника скарлатины. Детей, заболевших скарлатиной, госпитализируют или изолируют в домашних условиях сроком на 10 дней с момента заболевания. В детское учреждение ребенка можно допустить через 22 дня от начала заболевания. В детских учреждениях в очаге скарлатины изолируются также и больные ангиной (дети и взрослые). Они не допускаются в детские коллективы в течение 22 дней со дня их заболевания. После выписки из больницы или изоляции на дому детей не допускают в дошкольные детские учреждения, в 1-й и во 2-й классы школы еще 12 дней после клинического выздоровления. При контакте для дошкольников и детей 1-го и 2-го классов школы устанавливается карантин на 7 дней с момента изоляции больного.

Прогноз

При рано начатой антибиотикотерапии прогноз хороший. Осложнения наблюдаются редко у неправильно леченных больных. Опасность летального (смертельного) исхода возникает при токсической форме скарлатины.

Дифтерия

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой и характеризующееся развитием воспаления в месте вторжения возбудителя, осложнениями со стороны сердечно-сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

Возбудитель дифтерии представляет собой прямые или слегка изогнутые палочки, которые вырабатывают сильный яд (токсин). Дифтерийные бактерии устойчивы во внешней среде: в дифтерийной пленке, капельках слюны, на игрушках, дверных ручках, в воде сохраняются до 15 дней, в молоке выживают до 6—20 дней, на предметах остаются жизнеспособными без снижения болезнетворных свойств до 6 месяцев. При кипячении гибнут в течение 1 мин, в 10 %-ном растворе перекиси водорода – через 3 мин, чувствительные к действию дезинфицирующих средств, многих антибиотиков.

Источником инфекции является больной человек или носитель дифтерийных палочек. Особую опасность в плане заражения представляют больные нетипичными формами дифтерии.

Механизм передачи – капельный. Основной путь передачи – воздушно-капельный (заражение происходит при кашле, чихании, разговоре). Возможен контактно-бытовой путь передачи (через игрушки, книги, белье, посуду); в редких случаях – пищевой (через зараженные продукты, особенно молоко, сметану).

Наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период, что связано с частым переохлаждением организма. Дифтерии подвержены все возрастные группы – от детей самого раннего возраста до взрослых. Иммунитет после перенесенной дифтерии нестойкий, поэтому возможно повторное заражение.

Входными воротами являются слизистые оболочки зева, носа, реже гортани, трахеи, глаз, половых органов и поврежденные участки кожи. В месте внедрения происходит размножение возбудителя, развиваются воспалительные изменения.

Дифтерийный яд быстро всасывается, попадая в кровь. Ведущая роль в развитии заболевания отводится токсину – яду, выделяемому дифтерийной палочкой, все изменения в организме обусловлены его местным и общим действием.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период при дифтерии длится от 2 до 10 дней. В зависимости от расположения процесса различают дифтерию зева, носа, дыхательных путей, глаза, уха, половых органов и кожи. В отдельных случаях имеет место одновременное поражение 2, реже 3 органов – комбинированная дифтерия. Каждая из возможных форм различается по тяжести проявления.

Дифтерия зева.

Различают локализованную, распространенную и токсическую формы заболевания.

Локализованная форма начинается остро, обычно с повышения температуры тела до 38–39 °C; больные жалуются на общее недомогание, головную боль, незначительные боли при глотании. При осмотре общее состояние мало нарушено, отмечается небольшое увеличение близлежащих лимфатических узлов с обеих сторон, реже с одной стороны. Лимфатические узлы малоболезненны, подвижны.

В зеве – умеренное покраснение, миндалины увеличены. На них появляются налеты в виде точек, островков, полосок, не сливающихся между собой. В первые сутки налеты нежные, не плотные; к концу первых суток становятся плотными, имеют вид пленки сероватого цвета с перламутровым блеском, довольно четко очерченные края, покрывают всю миндалину. Пленка располагается на поверхности миндалин, трудно снимается. При насильственном ее отторжении ткань миндалины под ней кровоточит (имеет вид «кровавой росы»). Вместе с уплотнением налета еще больше увеличиваются лимфатические узлы – до 1,5–2 см.

Локализованная форма дифтерии зева без специфического лечения может прогрессировать и переходить в распространенную.

При распространенной форме температура тела повышается до 39 °C. Характерны общая слабость, головная боль, нарушение сна, иногда рвота. Кожные покровы бледные, появляются вялость, боли в горле. Налет при этом распространяется за пределы миндалин на слизистую оболочку небных дужек, небо, заднюю стенку глотки. Процесс чаще двухсторонний. Лимфатические узлы становятся болезненными при ощупывании, но отека подкожной клетчатки вокруг них не бывает.

Токсическая форма – это наиболее тяжелая форма дифтерии зева. Заболевание начинается бурно. С первых часов болезни температура тела повышается до 40 °C, больные становятся вялыми, сонливыми, жалуются на сильную слабость, головную боль и боль в горле, иногда на боли в животе, шее. В зеве с первых часов заболевания отмечаются покраснение и отек, которые предшествуют появлению налетов.

При резко выраженном отеке миндалины соприкасаются. Налеты сначала имеют вид нежной паутинообразной сетки или желеобразной пленки, которые легко снимаются, однако на этом же месте быстро появляются вновь, утолщаются, уплотняются и распространяются. Уже на 2-й день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на окружающие ткани. Покраснение зева к этому времени уменьшается и приобретает синюшный оттенок, отек зева максимально выражен. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта – специфический сладковато-приторный запах. Дыхание через нос затруднено, храпящее, из носа – кровянистые выделения, иногда видны пленки. Голос сдавленный с носовым оттенком. Характерно увеличение лимфатических узлов и появление отека всей шейной подкожной клетчатки. Увеличиваются все шейные лимфатические узлы (иногда до размеров куриного яйца), при ощупывании они эластичные и болезненные, цвет кожи над ними не изменен.

Дифтерийный круп.

При расположении процесса в дыхательных путях возникает дифтерийный круп – поражение, сопровождающееся хриплым или сиплым голосом, грубым лающим кашлем и затрудненным дыханием.

В зависимости от распространения процесса различают:

1) дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани);

2) круп распространенный, который подразделяется на дифтерию гортани и трахеи и дифтерию гортани, трахеи и бронхов – ларинготрахеобронхит.

Заболевание начинается с умеренного повышения температуры тела до 38 °C, появления грубого лающего кашля и осиплости голоса. Дальнейшее течение характеризуется неуклонным усилением этих симптомов и постепенным переходом во вторую стадию – стенотическую, для которой типично сужение (стеноз) дыхательных путей; дыхание становится затрудненным, шумным, появляются втяжения межреберных промежутков, подключичных впадин, напряжение дыхательной мускулатуры. Голос в этом периоде стойко сиплый, кашель постепенно становится беззвучным. В конце стадии отмечается дыхательная недостаточность. Наступает переходный период в стадию асфиксии (удушья). При этом, помимо шумного дыхания с удлиненным вдохом, глубокого втяжения податливых (мышечных) мест грудной клетки, появляются сильное беспокойство, чувство страха, потливость головы, посинение губ и носогубного треугольника, выпадение пульса (нет чувства удара) на вдохе. Если в этот момент не оказать помощь, то наступает стадия удушья: дыхание частое, поверхностное, неритмичное. Оно становится менее шумным, больной как бы успокаивается.

Состояние крайне тяжелое. Кожа бледно-серая, появляется посинение не только губ, но и кончиков носа, пальцев рук и ног. Конечности холодные. Зрачки расширены. Пульс частый, едва прощупывается, артериальное давление падает. Сознание отсутствует, временами появляются судороги. Непроизвольное отхождение кала и мочи. Наступает смерть от удушья.

Дифтерия носа.

При этой форме воспалительный процесс локализуется на слизистой оболочке носа. Чаще дифтерия носа наблюдается у детей раннего возраста. Заболевание начинается постепенно, температура тела нормальная или незначительно повышена. Появляются выделения из носа, чаще и одной ноздри. Ведущим признаком является затруднение носового дыхания и сосания (у детей грудного возраста), появление жидких, а затем гнойных и даже кровянистых выделений из носа. При осмотре на носовой перегородке можно обнаружить пленки, язвочки, корочки, белесоватый пленчатый налет, плотно спаянный со слизистой оболочкой, набухание и покраснение слизистой. Пленчатые налеты могут распространяться, возможно появление отека носа и распространение процесса в глотку.

К редким формам дифтерии относятся дифтерия глаз, кожи, уха, наружных половых органов. Обычно они возникают вслед за дифтерией зева или носа.

При дифтерии глаз налет располагается на слизистой оболочке (конъюнктиве) век, иногда может распространяться на глазное яблоко. Веки на пораженной стороне отечны, уплотнены, отмечаются незначительные гнойные выделения, нередко с примесью крови. Общее состояние нарушается незначительно. Процесс обычно односторонний.

Дифтерия кожи развивается при ее повреждении. Характеризуется появлением плотной сероватой пленки и отечностью кожи или слизистых оболочек на месте трещин, царапин, ран, опрелостей.

У девочек воспалительный процесс может локализоваться на слизистых оболочках наружных половых путей.

У новорожденных встречается дифтерия пупочной раны.

Осложнения

Наиболее характерные осложнения дифтерии возникают со стороны сердечно-сосудистой системы (миокардит), периферической нервной системы (невриты и полиневриты) и почек (нефротический синдром).

Осложнения возникают, как правило, при выраженном процессе или поздно начатом лечении. При токсической дифтерии зева массивное воспаление может привести к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности вследствие кровоизлияния в надпочечники. При этом у больного падает артериальное давление, пульс становится слабым, едва прощупывается, Кожные покровы бледные, синюшные. При нарастающих явлениях падения артериального давления может наступить смерть.

Миокардит возникает в конце 1-й – начале 2-й недели болезни. Появляются приглушенность тонов сердца, шумы и расширение его границ. Пульс учащен. Больные жалуются на слабость, ухудшение самочувствия. В тяжелых случаях признаки миокардита развиваются бурно. Общее состояние становится очень тяжелым: нарастают бледность, синюшность губ, адинамия. Характерны расширение границ сердца в течение очень короткого времени, повторная рвота и боли в животе из-за быстрого увеличения размеров печени. Появляются и прогрессируют расстройства сердечного ритма.

Нефротический синдром отмечается в остром периоде болезни. В моче обнаруживают высокое содержание белка, многие специфические элементы. Клинически синдром не проявляется.

Типичным осложнением дифтерии являются периферические параличи. Различают ранние и поздние дифтерийные параличи. Ранние возникают на 2-й неделе болезни. Поражаются обычно черепные нервы. Чаще возникает паралич мягкого неба. Голос становится гнусавым, больной не может задуть горящую свечу, жидкая пища выливается из носа. В редких случаях возникает паралич глазодвигательного нерва: больные не способны различать мелкие предметы, не могут читать.

Поздние параличи возникают на 4—5-ой неделе болезни. Характеризуются всеми признаками вялых периферических параличей – снижением рефлексов на конечностях, мышечной слабостью, расстройством координации, неуверенной походкой вплоть до полной обездвиженности в конечностях. В тяжелых случаях возможно поражение мышц шеи, туловища; больной не может сидеть, держать голову.

Кроме того, могут возникнуть паралич гортани (голос и кашель становятся беззвучными), поражение глотки (больной не может проглотить пищу и даже слюну), паралич грудобрюшной перегородки (парадоксальные движения брюшной стенки – втяжение живота при вдохе), возможно поражение механизмов иннервации сердца. Перечисленные симптомы встречаются изолированно или в различных сочетаниях и могут угрожать жизни. Но течение параличей обычно благоприятное, они исчезают через 1–3 месяца с полным восстановлением функции мускулатуры.

Лечение

Независимо от тяжести дифтерии и локализации патологического процесса лечение необходимо проводить только в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат также дети с подозрением на дифтерию, больные ангинами и ларингитами, не привитые против данной инфекции. Госпитализация больных дифтерией, особенно тяжелыми формами, должна быть щадящей (транспортировка только лежа, исключая резкие движения). Постельный режим при ограниченной форме дифтерии зева – 5–7 дней, при токсической дифтерии – не менее 30–45 дней.

Питание больных в остром периоде проводится жидкой или полужидкой пищей; после исчезновения налетов назначается пища, соответствующая возрасту, так как никакой особой диеты не требуется.

Специфическая терапия

Основным специфическим средством в лечении больных дифтерией является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (АПДС), которая нейтрализует циркулирующий в организме дифтерийный токсин (яд). При установлении диагноза «дифтерия» АПДС следует вводить немедленно, не ожидая результатов бактериологического исследования. В большинстве случаев сыворотку вводят внутримышечно.

Антибиотики назначают всем больным дифтерией. Предпочтение отдается препаратам из группы макролитов – эритромицину, рулиду, мидекамицину; цефалоспоринам – цефалексину, цефазолину, цефуроксиму и др. Продолжительность антибиотикотерапии при ограниченной форме 5–7 дней, токсической – 7—10 дней. Лечение больных с ограниченными формами дифтерии зева может быть ограничено введением АПДС, назначением антибиотиков; местно в народной медицине используют травяное полоскание: паслен дольчатый (сок) 5 ст. л.; лимон (сок) 5 ст. л.

На 100 мл кипятка взять 1 ст. л. состава, полоскать горло каждые 2 ч. В лечении больных с токсическими формами дифтерии наряду с АПДС используют целый комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию кровообращения и удаление ядовитых продуктов жизнедеятельности дифтерийной палочки. Назначают гормональные препараты на 5—10 дней, внутривенно вводят специальные растворы, глюкозу, кровезаменители. Применяют кислородную терапию, успокаивающие средства, витамины группы B. Проводят тепловые процедуры, (ванны, ингаляции), дают противоаллергические средства, расширяющие бронхи препараты (эуфиллин, эфедрин и др.).

Лечение осложнений проводят в зависимости от органа поражения лекарственными препаратами различных групп, специфичных при соответствующем поражении.

Профилактика

Неспецифическая профилактика включает в себя изоляцию и ликвидацию очага инфекции. Мероприятия, проводимые в очаге, включают раннюю изоляцию (госпитализацию) больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей (здоровых людей, в организме которых существует микроб в неактивной форме). С целью перекрытия путей распространения инфекции осуществляют после изоляции больного заключительную дезинфекцию.

Мероприятия в отношении контактных лиц: карантин на 7 дней с ежедневным медицинским наблюдением, бактериологическое обследование, осмотр лор-врача.

Специфическая профилактика

Для иммунизации против дифтерии применяют несколько отечественных препаратов: АКДС-вакцину (адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную), АДС-анатоксин, АДС-М анатоксин, АД-анатоксин. Вакцинацию АКДС проводят детям с 3-месячного возраста. Курс вакцинации состоит из 3-внутримышечных инъекции в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками. Дети, правильно вакцинированные против дифтерии, получившие дозу анатоксина менее 5 лет назад, повторной прививке в случае контакта с больным не подлежат. Если вакцинация проводилась более 5 лет назад, то вводят 1 дозу АДС-М (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин). Непривитым вводят АДС-М или АД-М (адсорбированный дифтерийный анатоксин). Непривитым вводят АДС-М или АД-М (адсорбированный дифтерийный анатоксин двукратно кратно с интервалом в 30 дней). Всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией, однократно вводят эритромицин или бензил-пенициллин внутримышечно.

Прогноз

В связи с широким проведением вакцинации клиническое течение дифтерии значительно облегчилось: дифтерия зева нередко протекает в форме ангины (иногда гнойного характера). Исключительную редкость представляет дифтерийный круп, редко наблюдаются и легче протекают осложнения. Смертность значительно снизилась.

Острый бронхит

Острый бронхит – это заболевание, характеризующееся кашлем с отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов – и одышкой.

Эпидемиология

Показатель заболеваемости острым бронхитом колеблется от 3 до 25 %. К его развитию предрасполагают курение, алкоголизм, высокая влажность атмосферного воздуха, хроническая левожелудочковая недостаточность и хронические очаги инфекции в носоглотке. Пусковым моментом в развитии заболевания являются переохлаждение, ОРВИ.

У 90 % больных возбудителем острого бронхита являются вирусы (чаще РС-вирус) и микоплазма. Нередко причинными факторами острого инфекционного бронхита являются вирусно-бактериальными ассоциации, причем вирусная инфекция, нарушая барьерную функцию бронхов, создает идеальные условия для последующей бактериальной агрессии. Развитие заболевания может быть обусловлено попаданием в дыхательные пути физических (пылевые частицы, горячий или холодный воздух) и химических (вдыхание паров щелочей и кислот, двуокиси серы и окиси азота) агентов.

Острый бронхит начинается с поражения носоглотки. Затем в патологический процесс вовлекаются нижележащие отделы бронхиального дерева: гортань, трахея, бронхи и реже – бронхиолы. Попавшие в дыхательные пути вирусы проникают в глубь слизистой оболочки бронхов и вызывают ее некроз. Через 2–3 дня на этих участках активируется бактериальная флора (пневмококк, гноеродный стафилококк и др.).

По причине возникновения острые бронхиты делятся на инфекционные (вирусные, бактериальные, вирусно-бактериальные), неинфекционные (обусловленные воздействием физических и химических факторов) и неуточненной природы.

По механизму развития можно выделить первичные (заболевание начинается с поражения носоглотки, трахеи и гортани) и вторичные (воспаление бронхов возникает на фоне кори, дифтерии, тифа, туберкулеза). По уровню поражения различают трахеобронхит, преимущественное поражение бронхов среднего калибра и бронхиолит. По характеру воспалительного процесса выделяют катаральную, отечную и гнойную формы заболевания.

По функциональным особенностям острый бронхит дифференцируют на необструктивный (без нарушения бронхиальной проводимости), обструктивный (имеется препятствие движению воздуха) и астматический. По вариантам течения подразделяют острый бронхит на остро текущий (не более 2–3 недель), затяжной (до 1 месяца и более), рецидивирующий (повторяющийся в течение года не менее 3 раз).

Клиническая картина

В классическом варианте, когда причиной острого бронхита является вирусная инфекция, ее симптомы предшествуют острому воспалению бронхов. Самым частым симптомом острого бронхита служит кашель. Вначале он сухой, надсадный. При вовлечении в патологический процесс гортани приобретает лающий характер. В ряде случаев беспрерывный кашель приводит к довольно интенсивным болевым ощущениям в нижних отделах грудной клетки, соответственно местам прикрепления диафрагмы. Спустя 2–3 дня у больного при кашле начинает отделяться мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера. С вовлечением в воспалительный процесс мелких бронхов и бронхиол возникают экспираторная одышка (затруднен выдох), иногда удушье и цианоз (синюшность). При остром бронхите температура тела нормальная или незначительно повышена. Лишь при присоединении гнойной инфекции или осложненном течении острого бронхита температура тела достигает 39 °C и более.

При обследовании иногда может иметь место болезненность в местах прикрепления диафрагмы к межреберьям.

При аускультации легких в случае поражения крупных бронхов дыхание может быть не изменено. При вовлечении в воспалительный процесс более мелких бронхов начинают выслушиваться жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы. Тембр хрипов зависит от уровня поражения: чем он ниже, тем выше звучание. Если в просвете бронхов скапливается относительно жидкий секрет, то в этих местах начинают выслушиваться влажные, обычно мелкопузырчатые незвучные хрипы. Исчезновение их после энергичного покашливания позволяет исключить острую пневмонию. В отличие от хрипов при острой пневмонии они лишены звучности, постоянной локализации и исчезают после энергичного покашливания.

При тотальном поражении бронхиального дерева прогноз заболевания зависит от наличия бронхиолита. Для него характерны: выраженная одышка, мучительный кашель со скудной мокротой, боль в грудной клетке. При осмотре определяются акроцианоз (синюшность кончиков пальцев), фиксация грудной клетки в положении глубокого вдоха с приподнятым плечевым поясом. В легких имеется ослабленное дыхание и незвучные мелкопузырчатые хрипы. При остром неосложненном бронхите изменения со стороны других органов и систем отсутствуют. Рентгенологическая картина в легких в пределах нормы.

Течение и прогноз

Длительность заболевания при легкой форме острого бронхита не превышает 1 недели, при среднетяжелой – 2–3 недель, при тяжелой форме выздоровление может затягиваться до месяца и более. Затяжное течение острого бронхита может продолжаться до года. Каждому больному с затянувшейся респираторной вирусной инфекцией или острым бронхитом необходимо рентгенологическое исследование легких.

Утяжеление состояния, повторное повышение температуры тела, длительный малопродуктивный кашель с изменением характера мокроты (с преобладанием гнойного содержимого), изменение лабораторных данных дают основания предположить острую пневмонию у больного с острым бронхитом.

Осложненное течение острого бронхита чаще встречается у лиц детского, пожилого и старческого возраста, курящих, злоупотребляющих алкоголем, имевших тяжелые сопутствующие заболевания. При бронхиолите возможно развитие острой дыхательной недостаточности со смертельным исходом. Не исключена возможность перехода острого бронхита в хронический при затяжном течении заболевания. Летальность при остром бронхите отмечается только при развитии бронхиолита. В этом случае она колеблется от 1 до 7 %.

Осложнения

Острый бронхит может осложняться острой пневмонией и острой дыхательной недостаточностью.

Показания к госпитализации. Больные острым бронхитом, как правило, лечатся амбулаторно. Лица с острым обструктивным бронхитом и бронхиолитом нуждаются в стационарном лечении.

Лечение

Лечение острого небактериального бронхита

1. Мероприятия общего характера (категорически запрещаются курение табака, прием алкогольных напитков, пребывание на воздухе в переходные периоды времен года и зимой).

2. Постельный режим до нормализации температуры тела.

3. Противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота (по 0,5 г 3 раза в день после приема пищи, индометацин или ортофен (по 0,025 г 3 раза в день).

4. Витамины: аскорбиновая кислота (по 0,6 г в сутки натощак), витамин А (по 1–2 драже 3 раза в день). Можно применять поливитамины типа «Ревита», «Декамевита» (по 2 таблетки 3 раза в день). «Олиговита», «юникапа» М или супрадина Роша (по 1 таблетке в день).

5. Отхаркивающие препараты: настои и отвары из трав (мать-и-мачеха, девясил), прием щелочных минеральных вод в теплом виде. Лучшим отхаркивающим свойством обладает бромгексин (по 4 таблетки 4 раза в день).

6. Физиотерапия преимущественно безаппаратная: горчичники на область грудины и межлопаточное пространство, круговые банки, парафиновые или грязевые аппликации, кварц полями на грудную клетку.

Лечение острого бактериального бронхита

Больной выделяет гнойную мокроту. К терапии острого небактериального бронхита присоединяются антибактериальные препараты, применяемые внутрь: эритромицин (по 0,5 г 4 раза в сутки), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в сутки). Местно применяют биопарокс. Назначают по 1 сеансу каждые 4 ч. Каждый сеанс включает в себя 4 ингаляции через рот и (или) 4 ингаляции через каждый носовой ход. Хороший эффект в терапии острого бронхита оказывает эреспал. Он обладает свойствами блокировать спазм бронхов и воспаление в них. Эреспал назначают по 1 таблетке утром и вечером до приема пищи.

При бронхите вирусной природы (грипп А и Б) к терапии остро небактериального бронхита добавляют противовирусные препараты: ремантадин (1-й день по 0,1 г 3 раза, во 2-й и 3-й дни по 0,1 г 2 раза, на 4-й день по 0,1 г 1 раз после еды, запивать водой), проводится пассивная иммунизация противогриппозным глобулином (по 2–3 дозы в течение 5–7 дней), используются местно растворы интерферона в виде повторных орошений слизистой оболочки носа и глотки в течение 5–7 дней (по 0,6 мг на дозу), ДНКазы и РНКазы (0,2 %-ный раствор по 20–30 мл на физиологическом растворе) в виде орошения слизистой носоглотки и бронхов.

Некоторой противовирусной активностью обладают лечебные манипуляции, осуществляемые путем орошения слизистой носа, глотки и бронхов йодинолом, раствором Люголя, ингаляции фитонцидов (сок чеснока и лука; приготовляются на физиологическом растворе 1: 20, 1: 10, 1: 5 и 1: 2).

При обструктивном бронхите к лекарственной терапии добавляют бронхорасширяющие препараты (теофедрин, эуфиллин). Для купирования бронхиальной обструкции применяют инстилляции кортикостероидов: гидрокортизона (25–50 мг на дозу), бекотида (бекламета) 3 раза в день 5–7 дней. В случае отсутствия эффекта от терапии возникает необходимость проведения больному короткого курса лечения кортикостероидами внутрь (15–20 мг преднизолона в сутки) в течение 7—10 дней.

Показания к выписке из стационара – нормализация температуры тела, исчезновение клинических симптомов дыхательной недостаточности и бронхиальной обструкции, отсутствие выделения гнойной мокроты являются основанием для выписки из стационара.

Критерии выздоровления – исчезновение клинических признаков острого бронхита, нормализация лабораторных данных и показателей функции внешнего дыхания. Для полноты суждения о разрешении острого бронхита желательно бронхоскопическое исследование с биопсией и цитологическим исследованием биоптата. Его изучение необходимо у больных с острым рецидивирующим бронхитом, у лиц с затяжным течением заболевания и курящих.

Критерии хронизации острого бронхита. Вопрос о хронизации любого острого процесса в легких можно решить в течение 1 года, иногда 2. В клиническом плане говорить о формировании хронического бронхита можно, если больной кашляет 3 месяца в году на протяжении 2 лет.

Экспертиза трудоспособности. Нетрудоспособность больных с острым бронхитом составляет обычно 7—14 дней. При астматическом бронхите и бронхиолите она может увеличиваться до 4–6 недель.

Профилактика острого бронхита во многом связана с эффективностью мероприятий по предупреждению возникновения или своевременному лечению острых респираторных вирусных инфекций. Для повышения устойчивости к ОРЗ целесообразно использовать дибазол в дозе 0,02 г. аскорбиновую кислоту (0,2 г), глюкозу (0, 5 г 3 раза в день). Курс предупредительной терапии составляет 2 недели. Важное значение придается санации верхних дыхательных путей при наличии в них очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, назофарингит, поллиноз), закаливанию организма, отказу от курения, улучшению экологической обстановки в местах проживания и работы.

В домашних условиях для лечения острого бронхита можно использовать средства фитотерапии и народной медицины.

1. Кипяченый сок репы с медом очень полезен при лечении болей в груди. Также хорошо он помогает при простуде и кашле.

2. Нарезать на мелкие кусочки и вскипятить 10 головок лука и 1 головку чеснока в непастеризованном молоке. Кипятить до тех пор, пока лук и чеснок не станут мягкими. Добавить мед для вкуса. Принимать по 1 ст. л. через 1 ч в течение дня.

3. Гоголь-моголь – яичные желтки, взбитые с сахаром и ромом, также очень хорошо помогают от кашля. Принимать натощак.

4. Смешать сок редьки с соком моркови (1: 1), добавить такое же количество медового напитка или молока. Принимать по 1 ст. л. 4–5 раз в день.

5. Смешать 2 ст. л. сливочного масла, 2 свежих желтка, 1 ч. л. пшеничной муки и 2 ч. л. меда. Пить по 1 ч. л. много раз в день. Особенно полезно детям при кашле.

6. Весной от кашля очень полезно пить березовый сок или сок клена с молоком.

7. От сухого кашля полезно втирать в область грудной клетки смесь: 2 части подсолнечного масла, 1 часть нашатырного спирта.

8. Для облегчения отделения мокроты полезно принимать внутрь сироп брусничного сока с сиропом сахара или меда. Принимать надо довольно часто по 1 ст. л. Во время лечения этим средством полезно пить вместо чая и воды отвар из клубники.

9. Растирать тело больного маковым маслом. Это вызывает обильное потоотделение в течение 2 суток.

10. Очень полезны от кашля порошки следующего состава: 30 г порошка корня солодки, 16 г укропа и 60 г сахара. Доза для взрослых – 1/2 ч. л. на прием, для детей – 1/4 ч. л. 2 раза в день.

11. Багульник болотный – 30 г травы заварить 1 стаканом кипящей воды. Настоять 1 ч, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день.

12. При кашле, ангине, потере голоса применяют настой плодов аниса обыкновенного. 1 ч. л. заваривается стаканом кипятка, настаивается 30 мин, процеживается. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

13. Хорошо помогает при заболеваниях легких и бронхов следующий состав:

Сок алоэ – 15 г; смалец свиной – 100 г; масло сливочное несоленое – 100 г;

мед пчелиный – 500 г; какао (для вкуса) – 50 г.

Принимать по 1ст. л. на стакан горячего молока 2 раза в день.

14. Трава спорыша, плоды укропа, плоды аниса, почки сосновые, трава чабреца, измельченный корень солодки – всех поровну. 4 ст. л. смеси залить 1,5 стаканами холодной воды, настоять 2 ч, прокипятить 2 мин. Процедить. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды.

15. Трава спорыша, лист мать-и-мачехи, цветки бузины черной (по 1 ч. л.). Заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

16. Девясил высокий – 1 ч. л. измельченного корня залить стаканом холодной воды, настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день. Добавлять по вкусу мед.

16. Трава душицы – 1 часть, корень алтея – 2 части, лист мать-и-мачехи – 2 части. 1 ст. л. сбора заварить стаканом кипятка, настоять 1 ч, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день как отхаркивающее средство.

17. Трава крапивы применяется как отхаркивающее средство. Щепотку травы и цветков крапивы заварить 4 стаканами кипятка. Пить как чай 3–4 раза в день.

18. Лук – при кашле, бронхитах, коклюше применяют с медом. 500 г измельченного лука, 400 г сахара, 50 г меда, обычного йода 20 капель, 1 л воды. Смешать, варить на медленном огне, остудить, процедить, перелить в бутылки. Пить 1 ст. л. 3–4 раза в день.

19. Свежий сок редьки пьют при бронхитах, кашле, по 1 ст. л. 3 раза в день.

20. Лист подорожника, лист мать-и-мачехи, корень солодки смешать по 3 ст. л., 1 ст. л. смеси залить 2 стаканами кипятка, настоять 1 ч. Процедить. Пить в теплом виде по 1/2 стакана 3 раза в день при кашле.

21. Корень алтея – 1 часть, корень солодки – 1 часть, плоды аниса – 1 часть, лист шалфея – 1 часть, почки сосны – 1 часть, трава тимьяна – 1 часть. 2 ст. л. смеси заваривают 2 стаканами кипятка. Настоять 1 ч. Процедить. Принимать по 1/3 стакана 3–4 раза в день.

22. Цветки бузины – 1 часть; плоду фенхеля – 1 часть; цветки липы – 2 части; трава фиалки – 2 части.

1 ст. л. смеси заливают 2 стаканами кипятка, настаивают 1 ч процеживают. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

Пневмония

Пневмония представляет собой острый воспалительный процесс в легких, вызванный патогенной или условно-патогенной микрофлорой со срывом иммунных и неиммунных механизмов защиты и сопровождающийся поражением респираторных отделов.

Эпидемиология

Заболеваемость острыми пневмониями в середине прошлого столетия составляла 13,8 на 1000. За последние 20 лет количество случаев воспаления легких возросло по данным клиники на 40–43 %.

Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются пневмококки (от 30 до 40 %), вирусы (около 10 %) и микоплазма (в 15–20 %). До настоящего времени почти у половины больных причина заболевания остается неизвестной. В случае внутрибольничной инфекции источниками инфицирования обычно бывают синегнойная палочка, клебсиелла, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. Возбудителями аспирационных пневмоний обычно служат ассоциации бактерий с другими микроорганизмами. Подобные пневмонии встречаются наиболее часто при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных множественными травмами и хроническим алкоголизмом.

Острая пневмония как любое инфекционное заболевание возникает в условиях наслоения инфекции или высоких болезнетворных качеств микроорганизма, с одной стороны, и иммунодефицита – с другой.

Микроорганизмы проникают в легочную ткань одним из 4 путей:

1 – вдыханием с воздухом (при ингаляции возбудителей, содержащихся в воздухе);

2 – аспирацией (забрасыванием) из носо– и ротоглотки;

3 – гематогенным (с током крови) распространением из отдаленного очага инфекции (составная часть сепсиса);

4 – лимфогенным (по лимфатическим сосудам из соседних органов) путем при ранении грудной клетки.

Инфекционный агент попадает в альвеолы через бронхи при снижении факторов местной защиты легких, которые проявляются угнетением защитной функции эпителия (алкоголь, курение, слущивание и его некроз при вирусных заболеваниях), недостаточной продукцией иммуноглобулина и фактора противовирусной защиты, препятствующего фиксации бактерий на слизистой оболочке, нейтрализующего их токсины. Причинами, ведущими к развитию острой пневмонии, служат различные иммунодефицитные состояния (СПИД, лучевая терапия, длительные стрессовые ситуации бытового и производственного характера).

Классификация пневмонии предполагает характеристику острого воспаления легких по причине возникновения (пневмококковая, стафилококковая и пр.), механизму развития (первичная, вторичная) и по наличию осложнений (неосложненная, осложненная плевритом, абсцедированием, бронхообструктивным синдромом, коллапсом, инфекционно-токсическим шоком, миокардитом и др.).

Деление пневмоний на очаговую и крупозную правомочно лишь при воспалительном процессе в легких, вызванном пневмококком. Затяжное течение пневмонии целесообразно отражать только при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге поражения ассоциации микроорганизмов. При других формах пневмонии (стафилококковой, микоплазменной и др.) разрешение воспалительного процесса в легких нередко продолжается более 4 недель. Вторичной называют пневмонию, развитие которой последовало за заболеванием, развитие которого непосредственно или опосредованно связано с бронхолегочной системой или возникает на фоне иммунодефицитного состояния (СПИД, иммуносупрессорная терапия).

В последние годы представляется целесообразным деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные. При этом внутрибольничные пневмонии определяются как острые инфекционные заболевания нижних отделов дыхательных путей, подтвержденные клинико-рентгенологически через двое и более суток после пребывания больного в стационаре. Внутрибольничные пневмонии, в отличие от внебольничных, характеризуются тяжелым течением, быстрым развитием осложнений, нередко летальным исходом.

Особого внимания заслуживает выделение так называемых атипичных пневмоний, вызванных внутриклеточными возбудителями (микоплазмой, легионеллой, хламидией). Их особенность состоит в преобладании симптомов общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления, и отсутствии изменений на рентгенограмме легких в первые дни болезни. Течение таких пневмоний непредсказуемо: они могут протекать как малосимптомно, так и тяжело с развитием опасных для жизни осложнений.

Клинические проявления

Клинические проявления острой пневмонии, кроме общих симптомов данного заболевания (кашля, боли в грудной клетке, повышения температуры тела, одышки), имеют отличительные черты, обусловленные возбудителем воспалительного процесса в легких.

Пневмококковая пневмония протекает в 2 формах: крупозной и очаговой. Клинически крупозная пневмония проявляется внезапным началом (больной называет день и час), потрясающим ознобом с повышением температуры тела до высоких цифр, кашлем (вначале сухим, а затем с вязкой ржавой мокротой), выраженной одышкой, болью в грудной клетке, сердцебиением.

Клинические признаки очаговой пневмококковой пневмонии характеризуются постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Реже отмечаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка.

Стафилококковая пневмония возникает обычно после перенесенной вирусной инфекции. При гематогенном пути инфицирования стафилококковое поражение легких становится составной частью картины более тяжелого заболевания – сепсиса. Клиническая симптоматика стафилококковой пневмонии характеризуется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа «малинового желе», резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием).

Фридлендеровская пневмония вызывается клебсиеллой и возникает у очень ослабленных больных, нередко страдающих алкоголизмом. Заболевание развивается постепенно с длительным периодом предболезни, характеризующимся лихорадкой, глухим кашлем и общим недомоганием. Спустя 3–4 дня в зоне поражения легких появляются множественные полости распада с жидким содержимым.

Очень тяжелое течение пневмонии наблюдается при «болезни легионеров». Она возникает как эпидемическая вспышка у лиц, имеющих постоянный контакт с землей, проживающих или работающих в помещениях с кондиционерами. Болезнь остро проявляется высокой температурой тела, кожным и диарейным синдромами, болями в суставах.

Микоплазменная пневмония нередко возникает как спорадическое воспаление среди молодого контингента. Клиническая картина характеризуется температурой в пределах 37,5—39 °C, мучительным сухим кашлем, переходящим во влажный, с отделением скудной слизисто-гнойной мокроты, ломотой в теле. Улучшение самочувствия отмечается при назначении антибиотиков тетрациклинового ряда.

Особенности течения пневмонии у пожилых

Частота возникновения пневмонии у пожилых увеличивается, что связано с физиологией старения и наличием сопутствующих заболеваний, ослабляющих иммунитет. Основными причинными факторами пневмонии у пожилых выступают пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, микоплазма. Более чем у половины больных имеет место ассоциация возбудителей.

Свойственные старческому возрасту стертость клинических признаков, предшествующие заболевания приводят к высокой частоте ошибок при диагностике. Лихорадочный синдром, кашель, внезапно развившаяся легочная и сердечная недостаточность диктуют необходимость исключения острой пневмонии у пожилого больного. С этой целью необходимо проводить рентгенологическое исследование легких в 2–3 проекциях.

Диагностика

И на современном уровне знаний выявление острой пневмонии представляет значительные трудности. Приблизительно у каждого четвертого больного она совсем не определяется, в 65–70 % случаев клиническая и истинная локализация воспаления не совпадает. Традиционно диагноз острой пневмонии ставится на основании жалоб больного на повышенную температуру тела с ознобом, боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании и кашле, кашель с мокротой слизисто-гнойного характера. Имеется тесная связь с вирусной инфекцией или переохлаждением.

Диагноз подтверждается при исследовании мокроты или бронхиального содержимого.

Прогноз

Исход заболевания определяется правильно подобранной терапией с учетом возбудителя. Меньшее значение для прогноза заболевания имеют симптоматические средства. Особенно тяжело протекают вторичные пневмонии, пневмонии с деструктивным компонентом (разрушением легочной ткани) наличием плеврита и обширным легочным поражением (крупноочаговые и тотальные). Если через 48 ч после начала антибактериальной терапии у больных с острой пневмонией не отмечается снижения температуры тела, то можно предполагать наличие плеврального выпота.

Осложнения

Наиболее частым осложнением острой пневмонии является плеврит (серозно-фибринозный или гнойный), который встречается у 40 % больных бактериальной пневмонией. Он в 2 % случаев может приводить к эмпиеме (гнойному расплавлению) плевры, а у каждого больного крупозной пневмонией отмечается наличие сухого плеврита.

Нагноительные процессы в легочной ткани регистрируются у 2,5–4,0 % больных с острой пневмонией. Необходимо заметить, что при крупозных и крупноочаговых пневмониях развитие абсцесса легких отмечается в 40–50 % случаев.

При обширных поражениях легких или нагноительном процессе у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом может развиться острая дыхательная недостаточность.

При стафилококковых, реже стрептококковых и пневмококковых пневмониях возможны септические осложнения (инфекционно-токсический шок, гнойный перикардит, эндокардит, токсические поражения печени, почек, мочевыводящих путей, суставов, слюнных желез).

При тяжелом течении крупозной пневмонии и у больных сливной пневмонией возможно развитие острой сосудистой недостаточности. При всех видах пневмонии могут развиваться инфекционно-аллергические миокардиты. Увеличение частоты сердечных сокращений у больного с острой пневмонией более 130 ударов в минуту является прогностически неблагоприятным признаком.

Показания к госпитализации. Стационарному лечению подлежат больные с крупозной пневмонией, с выраженным синдромом интоксикации, при наличии осложнений и тяжелых сопутствующих заболеваний, а также при неудовлетворительных бытовых условиях и отдаленных местах проживания.

Лечение пневмонии должно начинаться как можно раньше, быть по возможности и адекватным состоянию больного, и чувствительности возбудителя, наличию сопутствующих заболеваний. Большое значение имеет хороший уход за больным (светлая, хорошо проветриваемая комната, кровать с твердым покрытием). Диета больных пневмонией должна быть полноценной и содержать достаточное количество витаминов. При отсутствии признаков сердечной недостаточности показано обильное питье до 2,5–3,0 л (морсы, соки, минеральные воды).

При условии лечения больного в амбулаторных условиях (стационар на дому) антибактериальные препараты вводятся внутрь. В стационарных условиях предпочтение отдают парентеральному (внутримышечному, внутривенному) пути введения. Принимая во внимание, что основными возбудителями острой первичной пневмонии, возникающей у ранее здорового человека, считаются бактерии – пневмококки, микоплазма и легионелла, ее терапию начинают с пенициллина (суточная доза 3,0–6,0 мг внутримышечно) или полисинтетических его препаратов (ампициллина по 4,0–6,0 г).

При лечения больного в амбулаторных условиях (стационар на дому) антибактериальные препараты лучше вводить внутрь. В амбулаторной практике предпочтение отдают пероральным цефалоспоринам (цефаклору, цефуроксиму натрия), которые активны в отношении большинства возбудителей пневмоний. В стационарных условиях парентеральный путь введения антибактериальных препаратов является наиболее целесообразным.

В настоящее время синтезировано достаточно много новых антибиотиков (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), выгодно отличающихся от эритромицина по фармакологическим свойствам и биодоступности.

Развитие острой пневмонии на фоне хронического бронхита делает целесообразным назначение антибактериальных препаратов, воздействующих на соответствующую микрофлору (ампициллин, гентамицин). В период эпидемических вспышек гриппа отдают предпочтение антибиотикам с антистафилококковой направленностью (оксациллин, метициллин, цефалоспорины). При возникновении пневмонии у лиц, страдающих алкоголизмом, средством выбора является гентамицин (фридлендеровская пневмония).

Для преодоления устойчивости бактерий к некоторым антибиотикам их все чаще комбинируют. Примером комбинированного препарата может служить аугментин (амоксиклав), содержащий амоксициллин и клавуроновую кислоту.

Антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2–3 суток отмечается уменьшение явлений интоксикации.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение указанного срока предполагает наличие воспалительного процесса в легких, вызванного другой флорой или ассоциацией возбудителей. В этом случае применяются комбинация антибактериальных средств (пенициллин + гентамицин; ампиокс + гентамицин) либо препараты широкого спектра действия (кефлин, амикалин, кефзол, ампиокс).

Основным принципом антибактериальной терапии пожилых людей должно быть применение антибиотиков широкого спектра действия, обладающих минимальными побочными эффектами. При этом антибактериальные препараты в связи с длительным нахождением их в организме пожилого человека назначают в средних терапевтических дозах.

Развитие деструктивных процессов в легких диктует необходимость использования цефалоспоринов: цефалоридина (цепорина) до 6 г в сутки, цефазолина (кефзола) 3–4 г/сутки или цефалоксина (клафорана) до 6 г в сутки и цефуроксина в комбинации с гипериммунной плазмой и антистафилококковым гамма-глобулином. Антибиотики целесообразно вводить внутривенно, интратрахеально (в трахею) и трансторакально (через грудную клетку). При тяжелом течении пневмонии предпочтение отдают сочетанию антибактериальных препаратов (гентамицин + линкомицин; гентамицин + левомицетин; гентамицин + ампициллин; гентамицин + цефалотин: ампициллин + цефалотин; фузидин + рифампицин; эритромицин + цефотаксин).

При пневмококковой и стрептококковой пневмонии антибактериальную терапию проводят в течение 7—10 дней (при условии нормализации температуры тела в течение 3–4 суток от начала проводимого лечения). При воспалении легких, обусловленном другой микрофлорой, антибактериальное лечение назначают до полной ликвидации изменений в легких.

Дезинтоксикационная терапия является обязательным элементом в комплексной реабилитации больных с тяжело протекающей пневмонией. С этой целью производят внутривенные капельные трансфузии гемодеза (200–400 мл/сутки), реополиглюкина (400–800 мл/сутки), одногруппной (антистафилококковой, антипротейной, антисинегнойной) плазмы из расчета 4–5 мл/кг в течение 10–12 дней.

При угрозе или развитии острой сосудистой недостаточности переливают растворы альбумина и протеина, вводят внутривенно капельно 60–90 мг преднизолона. По показаниям назначают сердечные гликозиды (коргликон 0,5 мл 0,06 %-ного или строфантин 0,5 мл 0,05 %-ного раствора).

Появление предвестников острой правожелудочковой недостаточности требует введения гепарина (до 40 000—60 000 ЕД в сутки), назначения антиагрегантов (дипиридамола по 0,025 г 3 раза в сутки), ксантинола никотината по 0,15 г 3 раза в сутки, нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацина по 0,025 г 3 раза, ацетилсалициловой кислоты по 0,2–0,50 г в сутки).

Использование отхаркивающих или противокашлевых средств обязательно в терапии больных острой пневмонией. Среди препаратов первой группы наиболее эффективны бромгексин (по 8 мг 4 раза в сутки), термопсис, багульник, алтей, солодка, девясил, чабрец, анис, ацетилцистеин (мукосольвин). При бронхообструктивном синдроме предпочтение отдают отхаркивающим препаратам (атропину, солутану, атровенту, бронхолитину). При сухом непродуктивном кашле, приводящем к нарушению сна и изнуряющем больного, назначают ненаркотические противокашлевые медикаменты (глауцин по 0,05 г, либексин по 0,1 г или тусупрекс по 0,02 г 3–4 раза в сутки).

С целью стимуляции иммунобиологических процессов применяют экстракт алоэ, ФИБС (по 1 мл 1 раз в день в течение месяца), аутогемотерапию, метилурацил (по 1 г 3 раза в сутки в течение 10–14 дней). Специфическое воздействие на иммунологические процессы в организме оказывают диуцифон, декарис и Т-активин.

При затяжном течении пневмонии показано бронхоскопическое исследование. При этом часто обнаруживают нарушение дренажной функции бронха (гнойную трубку, бронхолитиаз, опухоль). Замедленное разрешение воспалительного процесса в легких, особенно у истощенных больных, должно служить показанием для назначения анаболических гормонов (нерабола под язык по 5 мг 2 раза в сутки в течение 4–8 недель; ретаболила по 1 мл 1 раз в 7—10 дней, 4–6 инъекций). При вялом течении пневмонии назначают преднизолон в суточной дозе 30–40 мг) на протяжении 5—10 дней с последующей быстрой отменой препарата.

В период выздоровления в терапию рекомендуется включать фитопрепараты

1. Липа – настой из соцветий липы оказывает противовоспалительное, противомикробное и потогонное действие. Применяется при бронхитах, трахеитах, воспалении легких, ангинах. 3 ст. л. высушенного сырья залить стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане 15 мин, помешать. Охладить, процедить, долить кипяченой водой до полного стакана. Принимать в горячем виде по 1/2 стакана 3 раза в день.

2. Мать-и-мачеха – настой делают из листьев и цветков. Применяется при бронхитах, воспалении легких, ларингитах как отхаркивающее и противовоспалительное средство. 1 ст. л. измельченных листьев залить 1 стаканом кипятка, настаивать 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

3. Алтей лекарственный – применяется при бронхитах, пневмониях, заболеваниях трахеи. Все препараты алтея принимаются до еды за 20–30 мин. Для приготовления отвара 2 ст. л. измельченных корней залить стаканом кипящей воды, закрыть крышкой и кипятить на водяной бане 30 мин. Затем отжать, охладить и пить по 1/2 стакана 3 раза в день.

4. Фиалка трехцветная – обладает противовоспалительным действием, усиливает секрецию бронхиальных желез. Хорошо помогает при смягчении кашля и усиливает выделение мокроты. 1 ст. л. измельченной и высушенной травы залить стаканом кипятка. Нагреть на водяной бане 30 мин. Затем раствор охладить, отжимать, доливать кипяченой водой до 200 г. Принимают по 1/2 стакана 3–4 раза в день.

5. Чабрец обыкновенный – применяется как отхаркивающее и дезинфицирующее средство при хроническом бронхите, воспалении легких. 2 ст. л. травы чабреца залить стаканом кипятка и кипятить на водяной бане 30 мин. Охладить, процедить, долить до 200 г. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день.

6. Иван-да-марья (фиалка полевая) – в виде отвара используют стебли, листья. 1 ч. л. сухой травы залить стаканом кипятка, настаивать 1 ч, процедить и пить по 1 ст. л. 3 раза в день. Применяется как отхаркивающее при воспалительных заболеваниях органов дыхания.

7. Ирис – отвар из просушенных и измельченных корней действует как кровоочищающее, отхаркивающее, мочегонное средство. При простуде, бронхите, бронхиальной астме отвар принимают по 1 ст. л. через каждый час. 2 ст. л. измельченных корней залить стаканом кипятка, довести до кипения, настаивать 1 ч. Затем процедить и добавить 1 ч. л. меда.

8. Мальва – настой цветов и молодых листьев мальвы (30 г на 1 л воды) помогает при обострении хронического бронхита, пневмонии. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день.

9. Первоцвет весенний – из корневищ с корнями готовят отвары. 1 ст. л. мелко измельченного сырья залить стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане 30 мин. Отвар охладить, процедить. Пить по 1–2 ст. л. 3–4 раза в день до еды.

Первоцвет весенний входит в состав сбора, рекомендуемого для лечения бронхита, трахеита, пневмонии, при сильном кашле.

Корневище с корнями первоцвета вес. – 1 часть; корень девясила – 1 часть; листья мать-и-мачехи – 1 часть.

Отвар готовить и принимать так же, как отвар первоцвета весеннего.

10. Лист подорожника – применяется как отхаркивающее средство. 1 ч. л. измельченного листа залить стаканом кипятка, настаивать 30 мин. Процедить и пить по 1 ст. л. 3–4 раза в день независимо от еды.

11. Мята лесная или душица – используется как потогонное, витаминное и отхаркивающее средство. В сочетании с плодами малины, листьями мать-и-мачехи (в соотношении 1: 2: 2) входит в состав потогонного чая. Такое питье успокаивает кашель при остром и хроническом бронхите.

12. Настурция – настой эффективен при хроническом бронхите, легочной недостаточности, воспалении лимфатических желез. Приготовление: 10 г листьев заварить 1 л кипятка, настаивать 1 ч, процедить. Пить по 1/2 стакана 2–3 раза в день.

13. Перец красный горький – 5 средних стручков залить 0,5 л кислого кваса и настаивать 2 ч в теплом месте. При любом кашле – по 1 ст. л. 3–4 раза в день. Это очень эффективное средство.

14. Гречиха посевная – при бронхите и пневмонии пить чай из 40 г цветков на 1 л кипятка. Это простое средство очень облегчает сухой, сильный кашель.

15. Чистотел – в быту пользуется большой популярностью. При одышке принимать по 1 ст. л. настоя 3 раза в день (1 ст. л. сухой травы на стакан кипятка. Настоять 1 ч).

Можно приготовить настойку чистотела и так: 25 г порошка сухих листьев на 200 г водки. Настаивать 7 дней. Пить по 20 капель 3 раза в день.

16. Полевой хвощ – применяется при кашле: 1 стакан молока, 1 ст. л. полевого хвоща (трава, стебли) кипятить 15 мин, процедить. Пить по стакану 2 раза в день в горячем виде.

Физиотерапевтические методы лечения занимают важное место в терапии больных острой пневмонией. Неаппаратная физиотерапия показана в условиях лечения на дому включает банки, горчичники, и в условиях стационара осуществляется воздействие УВЧ на область пневмонического очага (мощность 70–80—100 Вт, продолжительность процедуры 10–15 мин, курс лечения 6—12 процедур), в период рассасывания используют микроволновую терапию (СВЧ) мощностью 30–50 Вт (продолжительность воздействия 15 мин, количество процедур колеблется от 8 до 12). Для ликвидации остаточных изменений в легких применяют тепловые лечебные средства (парафин, озокерит, грязь). Электрофорез лекарственных веществ используют во все периоды течения воспалительного процесса для ликвидации отдельных симптомов заболевания или в целях разрешения пневмонического очага, особенно на конечных этапах его развития. Хороший терапевтический эффект оказывают ионы кальция, магния, гепарина, эуфиллина, алоэ, йода, лидазы.

Массаж назначают при остаточных явлениях пневмонии

Задачи массажа:

1) укрепить дыхательную мускулатуру;

2) увеличить крово– и лимфообращение в легких;

3) способствовать углублению дыхания;

4) улучшить общее состояние больного.

Методика массажа:

1) массаж передней поверхности грудной клетки;

2) массаж спины;

3) массаж шеи;

4) массаж передней поверхности грудной клетки (повторно);

5) дытхательный массаж.

На передней поверхности грудной клетки делается поглаживание снизу вверх по направлению к подмышечным лимфатическим узлам. Затем выжимание, обходя грудную железу у женщин и сосок у мужчин. Разминание на большой грудной мышце – ординарное, двойное кольцевое, фалангами согнутых пальцев, кругообразное клювовидное. Потряхивание и поглаживание.

На межреберных промежутках – прямолинейное подушечками пальцев обеих рук попеременно, прямолинейное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками четырех пальцев, прямолинейное и зигзагообразное подушечкой большого пальца. Затем растирают грудину, ключицу и места прикрепления ключицы.

На спине поглаживание выполняется по всей спине, затем выжимание. Разминание на длинных мышцах спины – кругообразное подушечкой большого пальца, кругообразное подушечками четырех пальцев, «щипцевидное», кругообразное подушечками больших пальцев, кругообразное ребром большого пальца и бугром большого пальца.

На мышцах спины выполняют разминание – ординарное, двойной гриф, двойное кольцевое, кругообразное фалангами согнутых пальцев.

На фасции трапециевидной мышцы (участок между позвоночником, лопаткой и надлопаточной областью) – прямолинейное подушечкой и бугром большого пальца, кругообразное подушечкой большого пальца, кругообразное фалангами согнутых пальцев, кругообразное ребром большого пальца, кругообразное бугром большого пальца.

Шея массируется вместе с трапециевидной мышцей. Здесь применяются приемы поглаживания, выжимания, разминания – ординарное, двойное кольцевое, кругообразное подушечками четырех пальцев, кругообразное фалангами согнутых пальцев, кругообразное лучевой стороной кисти.

Затем производится повторный массаж на передней поверхности грудной клетки: поглаживание снизу вверх по направлению к подмышечным лимфатическим узлам. Затем выжимание, обходя грудную железу у женщин и сосок у мужчин. Разминание на большой грудной мышце – ординарное, двойное кольцевое, фалангами согнутых пальцев, кругообразное клювовидное. Потряхивание и поглаживание.

На межреберных промежутках растирание – прямолинейное подушечками пальцев обеих рук попеременно, прямолинейное подушечками четырех пальцев, кругообразное подушечками четырех пальцев, прямолинейное и зигзагообразное подушечкой большого пальца.

Затем растирают грудину, ключицу и места прикрепления ключицы.

Дыхательный массаж выполняется после предварительного массажа на груди (межреберных промежутков) приемами поглаживания и растирания.

Затем делается один из двух предложенных вариантов дыхательного массажа.

I вариант.

Установить концевые фаланги II–V-го пальцев рук на межреберные промежутки от IX до V ребра как можно ближе к позвоночному столбу. При выдохе толчкообразными движениями по 5–6 раз сдавливать грудную клетку по боковым поверхностям и одновременно передвигаться по направлению к грудине. При вдохе делать паузу, а затем на выдохе повторять движение. Чем ближе кисти обеих массирующих рук продвигаются к грудине, тем сильнее производят надавливание. Повторить данные приемы по 6–8 раз, все время начиная от позвоночника.

II вариант.

Одной рукой фиксировать переднюю поверхность грудной клетки (около мечевидного отростка). Другая рука расположена симметрично с противоположной стороны на области спины. При начале выдоха обе кисти одновременно начинают движение снизу вверх: по передней поверхности грудной клетки к ключицам, а по задней к ости лопаток. Здесь движение завершается прессацией (надавливанием) основанием ладоней по 5–6 раз. При этом в конце движения усилие следует наращивать дифференцированно в зависимости от состояния больного.

Повторить 4–6 раз, как по правой стороне грудной клетки, так и по левой, но с акцентом на наиболее пораженную область тела.

Курс лечения – 10–12 сеансов, ежедневно или через день.

Противопоказанием к назначению массажа больным пневмонией является обострение воспалительного процесса.

Лечебная гимнастика проводится больным при незначительно повышенной или нормальной температуре тела при отсутствии симптомов декомпенсации со стороны сердца и легких. При этом отдают предпочтение упражнениям, способствующим увеличению дыхательной подвижности грудной клетки и растяжению плевральных спаек.

Санаторно-курортному лечению подлежат лица с разрешившейся рентгенологической и клинической картиной заболевания. Хороший эффект оказывает лечение в условиях низкогорья, лесной зоны, на Южном берегу Крыма.

Показания к госпитализации: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений; выраженная одышка; долевые, полисегментарные и деструктивные пневмонии.

Показания к выписке из стационара. Из стационара выписывают больных, у которых при клиническом и рентгенологическом исследовании отсутствуют симптомы инфильтрата в легких.

Критерии выздоровления: ликвидация клинических и рентгенологических симптомов пневмонии, восстановление бронхиальной проходимости, исчезновение изменений со стороны крови.

Критерии хронизации. Острая пневмония не хронизирует. Возможно лишь выздоровление с дефектом (формирование очагового пневмосклероза).

Врачебно-трудовая экспертиза. При неосложненной пневмонии сроки временной нетрудоспособности колеблются от 21 до 31 дня. При осложненном течении они могут достигать 2–3 месяцев.

Профилактика острой пневмонии заключается в санации очагов хронической инфекции, закаливании организма, избегании переохлаждения. Пневмонии наиболее часто подвержены лица детского и пожилого возраста; курящие; страдающие хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта; с иммунодефицитом; постоянно контактирующие с птицами, грызунами; работа которых связана с частыми поездками.

Плевриты

Плеврит – заболевание, возникающее вторично, с клинико-физиологическими проявлениями воспаления, удержанием выпота в месте поражения (сухой) или скоплением его в плевральной полости (экссудативный).

Эпидемиология

Плеврит – один из наиболее частых патологических синдромов в клинике внутренних болезней. Он встречается у 5—10 % больных терапевтического профиля, находящихся на стационарном лечении. В основном плевриты регистрируются в холодное время года, что связано с переохлаждением организма как одного из пусковых факторов в развитии данного заболевания.

Принимая во внимание, что плевриты, как правило, возникают вторично в результате неблагоприятного течения основного заболевания, четко разграничить причинные факторы и механизмы развития не представляется возможным.

Поэтому в клинической практике плевральные выпоты делят следующим образом:

1) при гнойно-воспалительных процессах в организме (в прилежащих или отдаленных органах и тканях):

а) инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые);

б) паразитарные (амебиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхинококкоз и др.);

в) ферментогенные (при патологии поджелудочной железы);

2) аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенные, аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром и т. д.);

3) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т. д.);

4) посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия).

Выделяют сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит с серозным, серозно-фибринозным, фибринозным, гнойным, геморрагическим и холестериновым выпотом. По локализации и объему поражения целесообразно указывать на диффузный и осумкованный (ограниченный) плеврит, левосторонний, правосторонний или двусторонний. По течению плевриты могут быть острыми, подострыми и хроническими.

Клинические проявления

1. Сухой (фибринозный) плеврит.

У больного внезапно появляется сильная боль в соответствующей половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании, кашле, движении, давлении на межреберье. Чаще всего она локализуется в боковых и передних отделах грудной клетки и может иррадиировать в плечо, шею. Температура тела нередко понижена. Иногда отмечается постепенное развитие заболевания. При осмотре пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. Больной щадит место воспаления, предпочитая лежать на здоровом боку. Из-за острой боли больной дышит часто, дыхание его поверхностное. При пальпации отмечается болезненность в месте поражения.

2. Экссудативный плеврит.

Клиническая картина начального плеврита зависит от основного заболевания (пневмонии, опухоли, туберкулеза, хронической сердечной недостаточности и др.) и свидетельствует обычно о неблагоприятном его течении. Симптомы заболевания в этот период развития патологического процесса в легких соответствуют сухому плевриту. По мере накопления выпота боль исчезает, но нарастают кашель и одышка, повышается температура тела с ознобом, сменяющимся проливным потом. Сухой непродуктивный кашель возникает вследствие соприкосновения противоположных стенок бронхов в результате воспалительного процесса в плевре и сдавления легкого жидкостью. Необходимо отметить, что выраженность одышки зачастую не соответствует размеру плеврального выпота за счет влияния экскурсии грудной клетки и объема поражения легких.

Больной при снижении резервных функциональных возможностей органов дыхания и очень больших выпотах принимает полусидячее положение. У большинства больных с плевральным выпотом не изменены очертания межреберных промежутков и размер грудной клетки. По мере повышения внутриплеврального давления отмечаются увеличение объема нижнего отдела грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков и отставание пораженной стороны в акте дыхания.

Диагностика сухого плеврита складывается из клинических симптомов заболевания (боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и движении, повышение температуры тела, наличие шума трения плевры), и параклинических (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография и др.) данных.

Плевральный выпот с высокой степенью вероятности диагностируется у больных с болью в грудной клетке, нарастающей одышкой, и ослабленным дыханием в месте поражения. Рентгенологическое исследование позволяет детализировать локализацию выпота и его объем. При объеме плеврального выпота менее 300–400 мл рентгенологический метод является ведущим, так как при данном объеме жидкости клинические методы неинформативны. Если объем жидкости в плевральной полости составляет 75 мл и менее, использование для его диагностики рентгенологического метода становится неинформативным.

Рентгенологическое обследование грудной клетки при подозрении на наличие плеврального выпота осуществляют в 2 этапа. На первом этаже проводят рентгенологическое исследование легких в передней прямой и боковой проекциях. В случае положительного результата на втором этапе необходимо сделать рентгенограмму в положении лежа. При этом больного укладывают на пораженную сторону.

При осумкованном (ограниченном) плевральном выпоте показано ультразвуковое исследование плевральной полости. Компьютерная томография в диагностике плеврального выпота малоинформативна.

В последние годы важное значение в диагностике плевральных выпотов приобретают биохимические методы исследования.

Бронхоскопия проводится всем больным при наличии у них инфильтрата в легких, уплотнения или ателектаза (спадения участка легкого) при рентгенологическом исследовании, а также курящим больным старше 40 лет.

Прогноз

Плевральный выпот всегда возникает вторично, поэтому его наличие у больного уже является неблагоприятным признаком. Исход плеврального выпота зависит в основном от течения основного заболевания.

Показания к госпитализации. Все больные с плевральным выпотом подлежат госпитализации.

Показания к выписке из стационара. При ликвидации плеврального выпота и нормализации картины в легких больной подлежит выписке из стационара.

Критерии выздоровления. Исчезновение плеврального выпота, ликвидация клинико-рентгенологических и лабораторных симптомов основного заболевания. Чаще отмечается выздоровление с дефектом (склеротические изменения в плевре, легких или других органах).

Критерии рецидивирования и хронизации. При хроническом или рецидивирующем течении заболевания (основного) всегда сохраняется тенденция к стабилизации или прогрессированию плеврального выпота. О хроническом течении плеврального выпота можно говорить спустя 6—12 месяцев.

Лечение плеврального выпота зависит от причины заболевания. Терапия должна быть направлена на ликвидацию симптомов основного заболевания и его осложнения.

При возникновении плеврального выпота у больного с пневмонией важно вовремя подобрать нужный антибиотик и решить вопрос о необходимости дренирования плеврального выпота. При выборе антибиотика руководствуются результатами исследования мокроты. В лечении подобных больных используются стандартные дозы антибиотиков. Примерно 10 % больных с перапневмоническим плевральным выпотом требуется введение дренажной трубки (торакостомия). Она используется при наличии густого гноя. Дренирование следует продолжать до тех пор, пока отделяемое будет составлять менее 50 мл/сутки и цвет его не станет чисто желтым.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Ринит (насморк)

Понятие «насморк» не имеет в повседневной жизни строго определенных границ. Один больной говорит о насморке, если у него заложен нос, другой – при обильных выделениях, третий, напротив, считает признаком насморка недостаточное отделяемое, а четвертый думает, что у него насморк, если чихнет несколько раз подряд.

Ни один из названных симптомов сам по себе не дает оснований говорить об остром насморке. Проходимость носа может нарушаться по разным причинам, а его заложенность кратковременно усиливаться, что часто расценивают как насморк. У многих людей, особенно страдающих гипертрофией нижней носовой раковины, возможно набухание слизистой оболочки носа при перемене температуры, употреблении алкоголя, обонятельных раздражениях или под влиянием других причин, и это нельзя принимать за картину насморка.

Банальный насморк означает воспаление и набухание слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще инфекционного происхождения, с определенным циклическим (в течение по крайней мере нескольких дней) течением. Возникновение насморка обычно связано с простудой, реже – с влиянием механических (пыль) или химических раздражителей. Контагиозность его не доказана – экспериментальная передача от одного лица другому не удается. Не удалось найти и возбудитель насморка, хотя его клинические симптомы способны вызвать многие известные бактерии (пневмококк и др.). Некоторые болезни (грипп, ОРВИ, корь, скарлатина, дифтерия) в начальном периоде протекают с характерными для насморка симптомами.

У некоторых людей с высокой чувствительностью позывы к чиханью возникают, лишь только в нос попадает незначительное количество пыли (например, при перелистывании книги), у других – при охлаждении обнаженных частей тела потоком воздуха, у третьих – при резком раздражении глаз каким-либо сильным источником света. Все эти состояния, почти исключительно рефлекторного характера, вскоре исчезают. Явления, сопровождающие острый насморк, сохраняются в течение нескольких дней.

Профилактика насморка сводится к закаливанию, водным процедурам, воздушным ваннам, которые оказывают воздействие на наружный кожный покров. Что касается привыкания слизистой оболочки носа к холодным или теплым раздражениям с целью так называемого закаливания (носовые души, вливания, впрыскивания, вдыхания и т. п.), то такие процедуры оказывают только вредное влияние. С одной стороны, они создают опасность для ушей, даже если проводятся с соблюдением всех предосторожностей, а с другой – ограничивают бактерицидные свойства слизистого отделяемого носа тем, что быстро смывают его. Эпителиальные клетки слизистой оболочки носа также разрушаются водой. Указанных выше воздействий следует особенно остерегаться у детей.

В случае предрасположенности к приступам насморка необходимо исследование носа. С устранением обнаруженных аномалий (например, гипертрофии слизистой оболочки, полипов, аденоидных разращений у детей) эта опасная склонность к насморку исчезает.

Причинного лечения насморка не существует. Многие считают, что для лечения насморка полезно пребывание на свежем воздухе даже зимой. Однако холодный воздух не способствует излечению, а если он к тому же сырой, подвижный, то вызывает крайне вредное раздражение.

Лечение должно быть симптоматическим, направленным на ослабление субъективных жалоб и предупреждение осложнений. Если насморк сопровождается повышенной температурой, больного укладывают в постель и дают какой-либо жаропонижающий препарат 2–3 раза в день.

Для борьбы с заложенностью носа существует много средств, однако следует иметь в виду, что любой препарат, сокращающий набухшую ткань слизистой оболочки носа, одновременно вызывает и раздражение, которое надо по возможности смягчать. Следует избегать резких средств (курение табака), вдыхания порошков, теплых паров, что связано с усилением кровоснабжения слизистой оболочки.

Ментоловое масло употребляют несколько раз в день в положении лежа; можно влить в нос несколько капель с помощью ложки или капельницы или вставить в нос смоченный маслом ватный тампон. Прижимая крылья носа, добиваются того, что масло из тампона распределяется по задней нижней части носа.

Лечебные средства употребляются также в мазях (1–2 %-ных), лучше всего смесь ланолина и вазелина, которой промазывают переднюю часть носа указательным пальцем или кисточкой. Если необходимо на какое-то время избавить больного от мучительного давления в голове и сделать проходимым нос (это бывает у певцов, артистов, деловых людей), закапывают слабый раствор кокаина с прибавлением нескольких капель адреналина.

По прошествии острого периода, когда стадия повышенной секреции слишком затягивается, уместны осторожные смазывания 2 %-ным раствором азотнокислого серебра.

Осложнением острого насморка может стать распространение воспалительного процесса на слизистую оболочку глотки, гортани и более глубоких отделов дыхательных путей, на пазухи носа и, наконец, на слуховые трубы, среднее ухо. Предупредить такой ход процесса могут лишь меры, обеспечивающие больному покой, но именно этого добиться трудно, так как насморк не признается серьезным заболеванием. Если больной не может оставаться в постели, он должен по крайней мере ограничить движения, вовремя ложиться спать, избегать употребления крепких напитков, воздержаться от курения.

Острый катаральный ринит.

Это самое распространенное заболевание, которым каждый человек в течение жизни болеет неоднократно. Острый ринит (насморк) может быть самостоятельным патологическим процессом в полости носа, а также сопутствовать многим простудным или инфекционным заболеваниям. Причиной острого ринита чаще всего бывает переохлаждение различных участков тела, порой весьма отдаленных от полости носа (область стоп, поясницы).

Насморк может быть связан с рефлекторными механизмами, обусловливающими реакцию слизистой оболочки носа в ответ на холодовое раздражение определенных зон тела. Действительно, в подавляющем большинстве случаев острый ринит возникает непосредственно или спустя короткое время после переохлаждения стоп, поясничной области либо области спины. Таким образом, холодовой фактор служит пусковым механизмом в возникновении катарального насморка. Под влиянием охлаждения поясничной области наступает стойкий спазм почечных сосудов, что может повлиять на количество выделяемой в течение суток мочи. Для соблюдения баланса жидкости в кровеносном русле и тканях организма слизистая оболочка носа, обладающая огромной способностью к выделению жидкости, частично берет эту функцию на себя. Этот этап рефлекторный, и вследствие застоя крови в слизистой оболочке полости носа через стенки сосудов, располагающихся поверхностно, начинает выделяться жидкость. Это первая фаза острого ринита.

При обильном истечении жидкости из носа наступает раздражение слизистой оболочки, возникают микрораневые поверхности, вступают в действие защитные механизмы организма, начинается воспалительный процесс и отделяемое из носа приобретает иной характер – становится не серозным, а гнойным.

Таким образом, в течение острого насморка можно выделить 3 стадии:

1) начальная, которая проявляется сухостью в носу, ощущением жжения, жара, болезненностью при вдохе и выдохе; этим явлениям предшествует озноб;

2) стадия секреции – наступает через 1–2 ч после первой и характеризуется заложенностью носа, головной болью, обильным водянистого вида секретом, чиханьем, общей разбитостью, небольшим повышением температуры тела;

3) третья стадия – наступает через несколько дней или неделю. Остаются заложенность носа, выделения густые, гнойного характера, больные жалуются на слабость, головную боль.

Осложнения

К насморку не следует относиться как к легкому заболеванию, так как осложнения, возникающие на его фоне, могут касаться не только носа, околоносовых пазух или других пограничных областей, но и среднего уха. Исход острого катарального ринита – выздоровление или переход в фазу подострого, а затем хронического процесса, качественно отличающегося от острого катарального воспаления.

Лечение

Основное внимание должно быть сосредоточено на предупреждении перехода острого процесса в хронический, профилактике возможных осложнений, устранении указанных выше причинных факторов заболевания. В первые дни болезни при повышенной температуре, головной боли показаны постельный режим, пребывание в теплом помещении. В этот период при отсутствии или резком затруднении дыхания через нос назначают согревание, ультрафиолетовое облучение на область подошв, горчичники на икры ног, горячие и (лучше) горчичные ножные ванны.

Хорошее действие при лечении насморка оказывает фитотерапия. Местно используют для закапывания и орошения настои и отвары корневища аира, листьев березы и вахты, корневища горца змеиного, травы душицы, коры ивы белой, цветков календулы и липы, травы лабазника, листьев малины, мать-и-мачехи, мяты перечной и подорожника, травы полыни обыкновенной, цветков ромашки аптечной и сирени, корневища солодки, почек сосны, травы тысячелистника, череды, шалфея, листьев эвкалипта.

Наиболее эффективны для закапывания и промывания носа следующие сборы:

1) цветки календулы, листья подорожника, листья шалфея, листья мать-и-мачехи – поровну;

2) трава зверобоя, цветки ромашки, листья эвкалипта, листья мяты перечной – поровну;

3) цветки ромашки, трава шалфея, корневище аира, листья березы – поровну;

4) цветки ромашки, трава шалфея, корневище аира, листья березы, трава полыни – поровну;

5) цветки календулы, листья подорожника, корневище горца змеиного, цветки ромашки – поровну;

6) трава лабазника, корневище солодки, трава череды, листья шалфея, листья мать-и-мачехи, листья малины – поровну;

7) шалфей лекарственный (листья) – 2 части, фиалка трехцветная (корень) – 1 часть, душица обыкновенная (трава) – 2 части;

8) дуб обыкновенный (кора) – 2 части, зверобой продырявленный (трава) – 3 части, душица обыкновенная (трава) – 2 части, бузина черная (цветки) – 2 части;

10 г сырья залить 250 мл кипятка, кипятить 5 мин, настаивать в тепле 1 ч. На 1 промывание требуется 50–60 мл настоя (отвара). Промывание проводится следующим образом: поочередно в каждую половину носа вводят пипеткой 10–15 капель раствора. При наклоне головы вниз введенный раствор выливается, остатки удаляют высмаркиванием. Процедуру повторяют 10–12 раз. Больной не должен прилагать больших усилий при сморкании. Попадание раствора в глотку или рот никакой опасности не представляет. Промывание чередуют с закапыванием в нос 5–6 капель теплого настоя (отвара). При сильной заложенности носа ограничиваются только закапыванием.

Промывания продолжают до полного исчезновения проявлений ринита еще 10–15 дней.

Местное лечение ринита следует сочетать с другими видами фитотерапии. Показан прием сборов лекарственных растений внутрь. В сборы должны входить растения, оказывающие общеукрепляющее, противовоспалительное, противомикробное, противоаллергическое, успокаивающее действие, богатые витаминами.

1. Листья березы, трава душицы, ягоды калины, ягоды малины, листья мать-и-мачехи – поровну. 6 г сбора на 250 мл кипятка, настаивать в тепле (термосе) 1 ч. Принимать по 1/4 стакана через каждые 3 ч в теплом виде.

2. Корневище девясила, цветки липы, листья мать-и-мачехи, листья перечной, плоды шиповника, трава череды – поровну. 5 г сбора залить 200 мл кипятка, нагреть на водяной бане 10 мин и настаивать в тепле 1 ч. Принимать по 1/4 стакана 6 раз в день в теплом виде.

3. Плоды аниса, трава вереска, исландский мох, трава крапивы, листья мяты перечной, листья подорожника – поровну. 6 г сбора заливают 250 мл кипятка, кипятят 3 мин, настаивают в тепле 1 ч. Принимать по 1/4 стакана 3–4 раза в день в теплом виде.

При рините очень помогают теплые ножные ванны из отвара листьев березы, хвои сосны или пихты (по 1 ст. л. на 2 л воды). Отвар выливают в таз или широкое ведро и доливают воду, чтобы ее уровень доходил до колен. Температура ванны 39–40 °C. Тело укутывают одеялом или шерстяным платком. По мере остывания в ванну добавляют горячую воду. Продолжительность процедуры 20–30 мин. После ванны больного укладывают в теплую постель. Маленьких детей во время процедуры можно отвлекать с помощью игрушек.

При остром рините возможно использование ароматерапии. Применяют следующие эфирные масла: бергамотовое, гераниевое, имбирное, лимонное, ладанное, эвкалиптовое, чабреца, майорана, анисовое, еловое, пихтовое, сосновое, кедровое, миртовое, базиликовое.

Ватный тампон нужно смочить смесью эфирного и растительного масла, осторожно втереть с его помощью смесь в ноздри и затем пальцем распределить масло снаружи по крыльям носа (3 раза в день вплоть до исчезновения насморка).

Можно использовать следующую смесь: растительное масло 15 мл, 5 капель масла чайного дерева, 3 капли эвкалиптового и 3 капли каяпутового масла.

Для младенцев ставят тазик с горячей водой рядом с детской кроваткой и добавляют в него 1 каплю лавандового, 1 каплю эвкалиптового или 1 каплю масла чайного дерева.

Применяют сосудосуживающие средства: 1 %-ный раствор борной кислоты (10 мл) с 0,1 %-ным раствором адреналина (10 капель) по 3–6 капель в каждую половину носа 3 раза в день. Назначают также растворы нафтизина и санорина (0,05 % или 0,1 %-ного), однако длительное их применение может вызвать отек слизистой оболочки носа, аллергизацию. Неправильное закапывание (при запрокинутой назад голове) не приносит пользы, так как возможно проглатывание лекарства.

Если в полости носа имеется много слизи, ее предварительно удаляют с помощью резинового баллончика. При наличии сухих корок их вначале размягчают. Прежде всего можно попытаться вложить в обе ноздри на 1–2 ч ватные шарики. Если через нос не протекает воздух, секрет не высыхает; находящаяся между поверхностью слизистой оболочки и коркой слизь остается жидкой и оттесняет корку от подлежащей слизистой оболочки, По прошествии указанного времени корки, которые не очень крепко держатся, легко высмаркиваются. Более сильнодействующее средство – тампонада скрученными ватными шариками (вату можно смочить перекисью водорода). Легкое давление рефлекторно вызывает обильную секрецию, что способствует лучшему отделению корок.

Для быстрого удаления корок прибегают к распылителю, трубку которого вводят в нос. Распыляемая жидкость не должна действовать раздражающе; не применяют дезинфицирующие средства, которые могут вредно воздействовать на нежную слизистую оболочку носа. Применяют щелочные растворы, минеральную воду комнатной температуры или производят промывания носа. Избегают применять спринцовки, ирригаторы ввиду опасности для ушей и возможных осложнений.

Назначают вдыхание в нос порошка антибиотиков, сульфаниламидов. Детям до 3-летнего возраста противопоказано назначение кокаина (с учетом его токсичности) и ментола (из-за возможного спазма голосовой щели). Применяют физиотерапевтические средства: соллюкс, токи УВЧ, озокерит. Детям более старшего возраста при обильных водянистых выделениях из носа иногда для получения быстрого эффекта можно назначить настойку белладонны: 5 мл с валерианой (10 мл) по 10 капель до 3 раз в день или беллоид в виде драже (до 2 штук в день). Эти средства способствуют регрессии воспалительного процесса и улучшению самочувствия. Не всегда при повышенной температуре нужно рекомендовать жаропонижающие средства (аспирин и др.), так как они усиливают потоотделение, могут предрасполагать к различного рода осложнениям и ухудшать течение болезни, снижая сопротивляемость организма к инфекционной агрессии. Питание должно сводиться к ограничению соли и жидкости, быть регулярным, полноценным, с достаточным количеством витаминов.

Острый насморк у детей имеет ряд особенностей. Нарушение носового дыхания у грудных детей приводит к отказу от сосания груди матери, так как при выключении носового дыхания ребенок вынужден дышать ртом. Многие лекарственные средства, применяемые у взрослых, невозможно использовать у детей. Содержимое полости носа (поскольку ребенок не может его высмаркивать) приходится отсасывать спринцовкой. Затруднение носового дыхания в раннем детском возрасте приводит к возникновению многих симптомов нарушения функции органов пищеварения. Например, вследствие заглатывания воздуха при дыхании ртом развивается метеоризм, который влияет на состояние диафрагмы: ее подъем еще больше затрудняет дыхательный процесс в целом. Комплекс этих проявлений при остром насморке у ребенка характеризуется чрезмерным возбуждением, нарушением питания. Как правило, острый ринит у детей сопровождается острым фарингитом, ларингитом (воспалением глотки и гортани).

Острый ринит (ринофарингит) у новорожденных и детей грудного возраста развивается вследствие распространения воспалительного процесса на глотку. Заболевание протекает тяжело. Оно обусловлено меньшей адаптацией, чем у взрослых, к изменениям внешней среды как вследствие функциональных особенностей центральной нервной системы, так и в связи с незрелостью тканей. Носовые ходы у новорожденных и грудных детей очень узкие, и незначительный отек слизистой оболочки ведет к резкому затруднению дыхания. Вследствие этого нарушается дыхание через нос, затрудняется кормление, так как при сосании ребенок вынужден периодически дышать через рот. Во время сна у таких детей появляются приступы одышки и удушья, а вследствие необходимости ротового дыхания поражаются более глубокие отделы дыхательных путей (пневмония).

Причиной острого ринита у грудных детей чаще всего является вирусная инфекция, но иммунные механизмы для борьбы с ней у них еще не развиты, что обусловливает тяжесть заболевания. Температура иногда повышается до 40 °C.

Лечение

Если к вирусной инфекции присоединяется бактериальная, назначают антибактериальные препараты. Сосудосуживающие средства оказывают кратковременное действие и могут быть применены лишь перед кормлением ребенка. При обильном отделяемом в полости носа перед кормлением показана аспирация слизи. Лечение в основном то же, что при остром рините.

Хронический катаральный ринит.

Причинами хронического насморка могут быть затянувшийся или повторяющийся острый ринит, длительное воздействие различных раздражителей химических, механических, термических и др.

Больные жалуются на постоянное или периодическое «закладывание» обеих половин носа, особенно при положении лежа на боку или спине. Заложенность носа сопровождается обильными выделениями из носа слизистого характера, снижением обоняния, утомляемостью, головной болью, сухостью во рту.

Продолжительность заболевания различна – от нескольких месяцев до многих лет и даже десятилетий.

Клиническая картина

Общее состояние удовлетворительное, температура тела не повышена. Носовое дыхание затруднено через одну или обе половины носа. При передней осмотре полости носа видна отекшая и покрасневшая слизистая оболочка носовых раковин. В носовых ходах отмечается скопление слизи, иногда тягучей. Характерным проявлением хронического катарального ринита бывает также периодичность «закладывания» то одной, то другой половины носа. Как правило, больные в течение длительного времени используют в качестве лечебного средства сосудосуживающие капли, приносящие лишь временный эффект.

Осложнения

Возможно возникновение воспаления среднего уха (средний отит), околоносовых пазух (синуситы). Нарушение носового дыхания при хроническом катаральном рините может способствовать заболеваниям зубов (кариес, гингивиты) за счет высушивания слизистой оболочки, нарушения питания эмали.

Лечение

Необходимо убедиться в отсутствии в носовой части глотки аденоидов. При наличии аденоидов лечение начинают с их удаления. Применяется только местная терапия: используют мази, способствующие высушиванию слизистой оболочки, уменьшению секреции, сокращению объема носовых раковин. Такое действие оказывают мазь Симановского и мази, содержащие цинк, висмут, стрептоцид, ментол, ланолин.

Применяют также капли, обладающие вяжущим действием (препараты нитрита серебра) – протаргол и колларгол, криовоздействие на слизистую оболочку раковин, иногда прижигание электрокаутером, крио– и лазерхирургическое воздействие.

Для предупреждения обострения при хроническом рините проводят комплексное фитотерапевтическое лечение. Его проводят длительно: по 3–4 недели 5–6 раз в год с профилактической целью и дополнительно в период обострения.

Применяют следующие настои:

1) календула лекарственная (цветки) – 1 часть, малина обыкновенная (листья) – 2 части;

2) зверобой продырявленный (трава) – 3 части, липа сердцевидная (цветки) – 4 части;

3) фиалка трехцветная (трава) – 2 части, череда трехраздельная (трава) – 1 часть, тимьян ползучий (трава) – 2 части;

4) зверобой продырявленный (трава) – 2 части, череда трехраздельная (трава) – 1 часть, шалфей лекарственный (листья) – 2 части.

Для изготовления настоя берут 3–4 ч. л. смеси на 1 стакан кипятка. Настаивать в течение 2 мин и делать ингаляции по 5 мин 2 раза в день. На курс лечения 8—10 процедур.

Изменения слизистой оболочки носа при инфекционных заболеваниях

Грипп.

Вирусная инфекция нередко вызывает соответствующие изменения не только в носу, но и в околоносовых пазухах. У грудных детей грипп часто начинается с потери массы тела. Температура остается нормальной или незначительно повышается; у детей в возрасте 1–4 лет температурная реакция выражена более значительно, чем у детей до 1 года. На слизистой оболочке носа часто видны кровоизлияния. Острое респираторное заболевание обычно протекает с менее выраженными токсическими явлениями, чем грипп. Для ринита характерны обильные серозные, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, иногда кровянистые выделения; возможен острый средний отит (особенно у детей грудного возраста).

Лечение

Назначают постельный режим, рациональное питание, богатое витаминами (особенно А и С). У детей грудного возраста перед кормлением осторожно очищают нос, чтобы облегчить дыхание при сосании. Рекомендуются противогриппозная вакцина, антибиотики. В остальном лечение такое же, как при банальном остром рините.

Дифтерия в настоящее время не имеет такого значения, как прежде. Для заболевания характерны наличие пленок в полости носа, сукровичные выделения, реакция лимфатических узлов, интоксикация с нарушением общего состояния больного.

Лечение проводится в инфекционном отделении и заключается во введении противодифтерийной сыворотки (анатоксина), назначении антибиотиков. Проводится общеукрепляющее лечение. Целесообразны щелочные ингаляции (1–2 %-ный раствор соды) для отторжения пленок. Местно для очищения полости носа от пленок и избытка слизи применяют 2 %-ный раствор борной кислоты с адреналином.

Корь.

За 2–3 дня до возникновения сыпи на коже отмечаются воспалительные процессы в полости носа. Ринит при кори сопровождает основное заболевание до побледнения сыпи. Иногда воспалительный процесс распространяется и на пазухи носа. Выделения могут быть с примесью крови. Заболеванию нередко сопутствуют ларингит, трахеит, конъюнктивит, острый средний отит.

Лечение в основном такое же, как при рините банальной этиологии.

Скарлатина.

Каких-либо особых специфических изменений слизистой оболочки полости носа при скарлатине не выявлено. Изменения при этом заболевании схожи с отмечаемыми при обычном рините. Диагноз скарлатины обычно не представляет трудностей, особенно при наличии сыпи, специфической ангины, токсикоза и выделений из носа,

Лечение проводится в инфекционном отделении. Назначают массивные дозы антибиотиков, полоскания полости рта и глотки 3 %-ным раствором борной кислоты, поливалентную противострептококковую сыворотку.

«Сухой насморк»

Таким термином многие называют атрофический или субатрофический ринит. Это симптомокомплекс, который наблюдается при определенных и разнообразных болезненных состояниях. Главный симптом «сухого насморка» – это ощущение сухости и заложенности носа, когда больной не может продолжительное время дышать носом, жалуется на головную боль, чувство тяжести, затрудненное дыхание, потерю обоняния и т. п. Возможно, что такое состояние наступает только временами: при перемене температуры (с мороза – в теплую комнату), после еды или ночью в кровати (заложена сторона, на которой больной лежит), «при малейшей простуде», по утверждению больного, или регулярно.

Так называемый сухой насморк отличается от острого отсутствием или крайне ничтожным истечением из носа.

Причинами его могут быть искривления и выступы носовой перегородки, разлитые или ограниченные утолщения слизистой оболочки носовых раковин, а также заболевания, вызывающие гипертрофию слизистой оболочки носа. Иногда незначительного прижигания, удаления гипертрофированной части слизистой оболочки носа, терапевтического лечения оказывается достаточно для того, чтобы избавить больного от тягостных ощущений, вызванных «сухим насморком». В домашних условиях можно применять средства фитотерапии: эвкалипт прутьевидный (листья) – 2 части, крапива двудомная (листья) – 1 часть, коровяк скипетровидный (цветки) – 2 части. Готовят настой (1–2 ч. л. смеси на 1/2 стакана кипятка), вводят по 5–6 капель в полость носа 2–3 раза в день.

Нарушения обоняния

Понижение функции обоняния называют гипосмией, полное отсутствие – аносмией. Причинами аносмии, когда разрушаются нервные окончания обонятельного анализатора, могут быть инфекционные, вирусные заболевания (в частности, грипп), травма и др. При респираторной гипо– или аносмии воздух, носитель частичек пахучего вещества, вследствие анатомических или патологических изменений в полости носа (полипы, искривление носовой перегородки, воспалительный процесс и др.) не может попасть (или попадает лишь частично) в обонятельную область. Вначале ухудшение обоняния бывает непостоянным и время от времени оно восстанавливается. Однако при прогрессировании заболевания гипосмия становится постоянной и переходит в аносмию в связи с дегенерацией периферических рецепторов обонятельного анализатора. По существу различная патология, при которой затрудняется дыхание через нос, в той или иной степени может отрицательно сказываться на обонянии, поскольку непосредственно в полости носа находится рецепторный аппарат обонятельного анализатора.

Лечение

При гипо– или аносмии лечение направлено на устранение причины с назначением стимулирующей терапии, витаминов группы В. При респираторной форме гипо– или аносмии возможны микрохирургические вмешательства.

Заболевания околоносовых пазух (синуситы)

Воспалительные процессы околоносовых пазух называются синуситами. В зависимости от поражения той или иной пазухи заболеванию дают определенное название: воспаление самой объемной верхнечелюстной пазухи называется гайморитом, лобной пазухи – фронтитом, клеток решетчатого лабиринта – этмоидитом, клиновидной пазухи – сфеноидитом. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются несколько пазух одновременно. В этих случаях говорят о пансинусите (охвачены все пазухи с обеих сторон) или о гемисинусите, когда все пазухи с одной стороны находятся в состоянии воспаления.

По характеру воспалительного процесса синуситы подразделяют на гнойный, катаральный, аллергический, полипозный. В зависимости от длительности воспалительного процесса выделяют острый, подострый, хронический синусит. В подавляющем большинстве случаев синуситы возникают в связи с воспалением слизистой оболочки полости носа, особенно на фоне гриппа, когда угнетается деятельность эпителия и микрофлора, находящаяся в полости носа, проникает в просвет пазухи.

Патологические изменения в стенках пазух зависят от длительности заболевания и характера воспалительного процесса. Острые процессы характеризуются отеком слизистой оболочки, застойными явлениями и выраженным кровенаполнением сосудов. Если в норме слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи по толщине напоминает папиросную бумагу, то в момент воспаления она утолщается в 20 раз. В результате в значительной степени сужается просвет пазухи и еще в большей степени затрудняется отток секрета, что сказывается на клинических проявлениях (усиление головной боли, ухудшение общего самочувствия). При остром воспалении слизистой оболочки пазухи вследствие ее утолщения, сдавливания сосудов происходит образование выпота, вначале геморрагического (кровянистого), а затем гнойного. Для хронических гнойных процессов типичны вначале утолщения, застойные явления, а затем уплотнение слизистой оболочки.

Острые и особенно хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки околоносовых пазух довольно часто влияют на возникновение и течение многих заболеваний органов дыхания, пищеварения, сосудистой системы.

В течении синуситов независимо от локализации воспалительного процесса в той или иной пазухе имеется очень много сходных и в то же время различных признаков, позволяющих дифференцировать заболевание каждой пазухи.

Острый гайморит.

Больные жалуются на головную боль в области лба, ощущение тяжести в голове, боль, отдающую в верхние зубы, иногда боль в области щеки; на заложенность одной половины носа (при одностороннем процессе), гнойные или слизистые выделения.

Развитие заболевания связывают с переохлаждением, остро возникшим или длительным насморком, острым респираторным заболеванием, гриппом.

Клиническая картина

Озноб, значительное повышение температуры тела, ощущение разбитости и слабости.

При осмотре полости носа выявляют скопление слизистого или гнойного секрета в носовых ходах в виде «полоски гноя». Слизистая оболочка пораженной половины носа бывает гиперемированной, отечной.

Кроме обычной рентгенографии, для выявления патологии околоносовых пазух используют электрорентгенографию, ультразвуковое сканирование, ЯМР– и КТ-исследования, которые являются достаточно информативными методами выявления патологии как в полостях, так и стенках околоносовых пазух носа.

Лечение

В основном консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхнечелюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа. Для этого закапывают сосудосуживающие средства (адреналин, нафтизин, санорин и др.).

Общее лечение складывается из назначения антибактериальных препаратов (сульфаниламидные препараты, антибиотики), противоаллергических средств (пипольфен, кальция хлорид и др.).

На область пазух применяют физиотерапевтические воздействия (УВЧ, УФ-облучение, ингаляции 1 %-ного раствора иманина, экмолина, суспензии гидрокортизона и др.).

В случае затянувшегося процесса, продолжающейся головной боли и при прочих проявлениях интоксикации необходимо сделать пункцию верхнечелюстной пазухи с диагностической и лечебной целью. Противопоказаниями к этой манипуляции являются болезни крови, аллергические реакции на лекарственные вещества, психическое состояние больного.

Хронический гайморит.

Переходу острого гайморита в хронический способствуют рецидивирование острых процессов, искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, наличие аденоидов, снижение иммунных защитных сил организма, патогенность микрофлоры полости носа, условия жизни и работы, нерациональное лечение.

Клинические проявления: затруднение носового дыхания одной или обеими половинами носа, ощущение неприятного запаха, наличие выделений из носа (гнойные, водянистые, слизистые); головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне головы вперед и во второй половине дня. Это происходит потому, что в течение дня человек большую часть времени находится в вертикальном положении и гнойный секрет не имеет достаточного оттока через соустье, расположенное у верхней стенки пазухи. Скопившийся гной вызывает усиленное раздражение рецепторов слизистой оболочки пазухи, что приводит к упорной головной боли. Общее состояние зависит от степени затруднения дыхания, наличия сопутствующих заболеваний, интенсивности гнойного процесса в пазухе, выраженности интоксикации.

Нередко больные отмечают слабость, повышенную утомляемость. Как правило, течение болезни волнообразное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения процесса. Нередко заболевание продолжается годами.

При осмотре полости носа отмечается наличие гнойного отделяемого в носовых ходах. Цвет слизистой оболочки зависит от характера процесса: при гнойных формах выражена гиперемия (покраснение), при аллергических – синюшность.

Рентгенография позволяет не только констатировать патологию в пазухе, но и уточнить особенности процесса.

Пункция пазухи позволяет уточнить характер воспаления, получить материал для бактериологического исследования, удалить застоявшийся гнойный секрет, который может быть вязким, крошкообразным, густым и иметь резкий гнилостный запах; ввести лекарственные растворы.

Осложнения возникают, как правило, в период обострения. Возможны распространение воспалительного процесса на глазное яблоко, вовлечение в процесс тройничного нерва, проходящего по верхней стенке пазухи, раздражение зубов, тесно контактирующих с дном верхнечелюстной пазухи.

Лечение в подавляющем большинстве случаев хирургическое, включая пункционный метод, длительное дренирование пазухи и проведение радикальной операции на верхнечелюстной пазухе.

Если пункционный метод оказывается малоэффективным, т. е. после 7–8 пункций или промываний в течение 2 недель не наступает выздоровление, то больным показана операция на верхнечелюстной пазухе для удаления не только гнойного секрета, который в большом количестве накапливается в пазухе, но и всей патологически измененной слизистой оболочки.

С целью щажения тканей при ликвидации гнойного воспаления в верхнечелюстной пазухе в настоящее время прибегают к эндоназальным (черезносовым) микрохирургическим операциям с помощью специальных наборов инструментов, позволяющих под контролем зрения и с использованием увеличения осуществлять эти операции.

Гайморит у детей.

Заболевание имеет свои особенности как в диагностике, так и лечении.

Гайморит у детей встречается в несколько раз реже, чем у взрослых. У детей острый воспалительный процесс переходит в хроническое воспаление очень быстро и бывает связан с наличием аденоидов.

Симптоматика гайморита очень похожа на картину обычного ринита, однако при гайморите дети нередко жалуются на боль в руках и ногах, головную боль. Временами заметна отечность тканей щеки, нижнего века по утрам.

Установить диагноз помогают осмотр полости носа, термография этих зон. Пункция пазухи у детей до 7 лет небезопасна, так как возможно повреждение зачатков постоянных зубов. Используют рентгенографию, УЗИ.

Лечение

Как правило, консервативное и заключается в применении сосудосуживающих средств (для закапывания в полость носа), 3 %-ного водного раствора борной кислоты, а также УВЧ, антибиотиков, противоаллергических препаратов в соответствующих дозах.

Острый фронтит.

Возникает на фоне острого респираторного заболевания или гриппа. Утолщение слизистой оболочки вследствие воспалительного отека пазухи приводит к нарушению оттока содержимого через лобно-носовой канал. В случаях острого или обострения хронического фронтита могут возникать явления воспаления надкостницы в области нижней стенки пазухи, отделяющей ее от глазницы, развивается отек верхнего века, глаз может полностью закрыться, гной в области угла глаза прорывается наружу и образуется свищ.

Клинические проявления

Сильная головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне головы вниз, ощущение тяжести в проекции лобных пазух. Боль начинается в определенное время дня, усиливается после охлаждения, нередко бывает настолько значительной, что не купируется анальгетиками. Боль часто ирррадиирует в височную область, переносицу, иногда в затылочную область. Отмечается затруднение носового дыхания, ухудшение обоняния. В области лба и внутреннего угла глаза могут появиться отек мягких тканей, слезотечение, светобоязнь. Острый фронтит нередко протекает с высокой температурой тела. Гнойные или слизистого характера выделения могут быть обнаружены в носовых ходах при инструментальном осмотре полости носа.

Лечение

Необходимо консервативными методами добиться восстановления проходимости лобно-носового канала (закапывание сосудосуживающих капель в нос, применение противоотечных препаратов – пипольфен, супрастин, жаропонижающие средства, антибиотики и сульфаниламиды).

Если острый фронтит осложняется воспалением надкостницы, внутричерепным процессом, то прибегают к немедленному оперативному вмешательству – вскрытию лобной пазухи, удалению патологически измененной слизистой оболочки и созданию соустья с полостью носа.

Хронический фронтит.

Хронический фронтит чаще является следствием острого. Постоянными его признаками служат головная боль, выделения из носа, снижение или отсутствие обоняния. Воспаление лобной пазухи характеризуется скоплением серозного или гнойного содержимого в пазухе. Иногда воспаление лобных пазух может протекать бурно, распространяться на надкостницу и кость, приводить к появлению поднадкостничных абсцессов, глазничных и внутричерепных осложнений.

Лечение

При фронтите добиваются лучшего опорожнения лобных пазух от содержимого и рассасывания воспалительного процесса. С этой целью применяют препараты сосудосуживающего действия. Назначают 0,05 %-ный раствор нафтизина (по 2–4 капли в нос 3–4 раза в день); в связи с тем, что препарат повышает артериальное давление и расширяет зрачок, он противопоказан при гипертензии и тахикардии. Применяют также раствор или эмульсию санорина (по 2–4 капли в нос 3–4 раза в день). Подобное действие оказывают галазолин, нафазолин, ринофуг. Иногда назначают 1–2 %-ный раствор колларгола или протаргола (по 2–4 капли в нос 3–4 раза в день). Для быстрого эффекта в нос закапывают раствор адреналина (1: 1000; по 1–2 капли 2–3 раза в день).

В полость носа вводят турунды, смоченные перечисленными препаратами. Турунды, выступающие из носа, у детей фиксируют куском ваты, чтобы предотвратить их заглатывание. При выраженной температурной реакции применяют антибиотики (тетрациклин, витациклин или олететрин, пенициллин внутримышечно) в дозе, соответствующей возрасту. Иногда антибиотики сочетают с сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, норсульфазол или этазол), применяют также препараты продленного действия (сульфадиметоксин). Для уменьшения головной боли назначают анальгин, амидопирин, Применяют глюконат кальция.

Следует помнить, что сосудосуживающие препараты (санорин, нафтизин) при длительном применении способствует развитию стойкой атонии слизистой оболочки носа, ее отеку и даже возникновению сенсибилизации и отечных полипов. Поэтому после 6—7-дневного применения делают перерыв или меняют препарат.

При остром и хроническом фронтите применяют местные тепловые процедуры (согревающие компрессы, соллюкс на область лба и носа – 8—10 процедур). Назначают также токи УВЧ (10–12 процедур), которые проникают глубже, чем другие физические агенты, воздействуют на иннервацию сосудистых стенок, способствуют более энергичному всасыванию веществ, образующихся при воспалении. Применяют также интраназально (в нос) КУФ (тубус-кварц) – до 8—10 процедур. Более эффективно сочетание токов УВЧ и КУФ (8—10 процедур). Эффективным лечением в ряде случаев является зондирование и промывание лобных пазух с последующим введением в них лекарственных средств.

При безуспешном консервативном лечении с диагностической и лечебной целью применяют трепанопункцию лобных пазух специальным прибором для отсасывания их содержимого. В послеоперационном периоде пазуху промывают, вводят в нее антибиотики и другие лекарственные средства.

Острый этмоидит.

Воспаление клеток решетчатого лабиринта часто сочетается с воспалением верхнечелюстной и лобной пазух. Его причинами могут быть острые респираторные заболевания, вирусные инфекции. Предрасполагающими моментами являются охлаждение, узость среднего носового хода и выводных отверстий, аномалии средней носовой раковины, а также затрудненный отток отделяемого при легко возникающем отеке слизистой оболочки полости носа. Острый этмоидит может развиться как в самом раннем возрасте (так как решетчатая пазуха у ребенка сформирована лучше, чем другие околоносовые пазухи), так и у взрослых.

Клиническая картина

Заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба. В возрасте до 2 лет субъективные симптомы этмоидита почти не выявляются, поэтому резко повышается ценность объективных симптомов и методов исследования. Наряду с общими симптомами заболевания (повышение температуры тела, снижение аппетита, нарушение пищеварения) появляются обильные выделения из носа и затруднение носового дыхания, затем припухлость и отек у внутреннего края глазницы. Нарастает отек верхнего века, отмечается покраснение кожи и сужение глазной щели.

При инструментальном осмотре полости носа определяются отечность слизистой оболочки в области носовых ходов, скопление гнойного секрета.

Осложнения могут возникнуть со стороны органа зрения: неврит зрительного нерва, воспаление клетчатки глазницы.

Лечение

Основное внимание уделяют улучшению оттока содержимого из пораженной пазухи и восстановлению носового дыхания. С этой целью в область среднего носового хода закладывают на 5—10 мин турунды, смоченные 0,1 %-ным раствором адреналина. При обильных выделениях патологическое содержимое отсасывают и закапывают в полость носа 1 %-ный раствор протаргола. Проводят антибактериальное лечение и физиотерапию.

Хронический этмоидит.

ормированию хронического этмоидита способствуют острые инфекции, которые, изменяя реактивность организма, предрасполагают к вторичным заболеваниям, вызывающим нарушение носового дыхания.

Хронический этмоидит в детском возрасте в ряде случаев протекает почти бессимптомно. Вследствие разнообразия проявлений распознать его трудно. Он почти всегда сочетается с поражением других пазух, может быть одно– и двусторонним, протекает преимущественно по типу отечно-катарального воспаления, реже – гнойного. Характерная особенность хронического этмоидита – развитие в пазухе полипозного процесса.

При осмотре выявляют отек слизистой оболочки, кровеносные сосуды обычно расширены и полнокровны, с явлениями набухания.

Клинические проявления

Хронический этмоидит часто протекает скрыто. Некоторые больные отмечают тупую или давящую боль в области корня носа. В ряде случаев лишь при осмотре полости носа можно выявить умеренные слизистые или слизисто-гнойные выделения. При скудном отделяемом на слизистой оболочке образуются корки.

Лечение

Консервативные методы лечения часто не дают должного эффекта, обеспечивая лишь временное стихание воспалительного процесса и создавая ложные предпосылки для прекращения лечения.

Показаниями к пункции решетчатой пазухи служат наличие отечно-катаральной и гнойной форм хронического этмоидита, неэффективность консервативного лечения.

После бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам в пазуху вводят различные антисептические средства и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта производят хирургическое вмешательство, направленное на улучшение оттока из пораженной пазухи и восстановление ее дренажной функции.

Сфеноидит.

Клиновидная пазуха – «забытая», так как о ней думают реже всего, подозревая у больного наличие синусита. Однако частота воспалительного процесса в клиновидной пазухе (сфеноидит) составляет 19–58 % от всех синуситов. Сфеноидит обычно сочетается с этмоидитом, реже – с фронтитом и гайморитом, поэтому симптомы заболевании в основном схожи с описанными выше.

Поскольку диагностика сфеноидита сложна, патология этой пазухи может обусловить необходимость консультаций многих специалистов – офтальмолога, нейрохирурга, психиатра. Причиной острого и хронического сфеноидита бывает кокковая флора.

Клинические проявления

Наиболее достоверные признаки сфеноидита: боль в разных частях головы, может быть боль на стороне пораженной пазухи, ощущение, что голова находится «в тесной каске»; симптомы неврита тройничного нерва, опущение век, пучеглазие, слезотечение; слабость, нарушение сна, ослабление памяти, головокружение и шаткость при ходьбе; выявление стекания гноя по задней стенке носоглотки при инструментальном осмотре носовой полости.

Лечение чаще всего консервативное. Однако при осложненном пансинуите (поражении нескольких пазух одновременно) глазничных и внутричерепных симптомах прибегают к хирургическому вмешательству.

С целью диагностики сфеноидита производят зондирование клиновидной пазухи.

Особенности синуситов у детей

Чем меньше ребенок, тем толще у него слизистая оболочка, выстилающая просвет верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта. Этим объясняется повышенная секреторная функция слизистой оболочки у детей, что оказывает влияние на частоту воспалительных процессов в пазухах, особенности течения этих процессов.

У детей раннего возраста чаще поражаются ячейки решетчатого лабиринта. Около 18 % всех детских заболеваний составляют гаймороэтмоидиты. Эта патология, однако, не всегда точно диагностируется педиатрами. У детей, как правило, процессы бывают двусторонними. Дети младшего возраста склонны к респираторным заболеваниям, при которых происходит снижение защитных свойств эпителия слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, в результате чего открываются «ворота» для бактериальной инфекции. Кроме того, наличие аденоидов у детей раннего возраста также может способствовать развитию воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе и ячейках решетчатого лабиринта. Острые гаймороэтмоидиты хорошо поддаются консервативной терапии, но могут давать и осложнения. При внутричерепных осложнениях заболевание начинается очень бурно, температура тела поднимается до 39–40 °C, развиваются мучительная головная боль, отек век, боль в глазу, конъюнктивит, нарушение подвижности глазного яблока. В таких случаях показано срочное оперативное вмешательство – вскрытие и опорожнение пазух.

Осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух

Осложнения при заболеваниях носа и околоносовых пазух обусловлены проникновением инфекции в глазницу и полость черепа, чему способствуют близкое расположение к ним придаточных пазух носа, хорошо развитая сосудистая связь, наличие общих костных стенок.

Осложнения со стороны глазницы часто возникают при этмоидите вследствие инфекционных заболеваний (гриппа, кори, скарлатины и др.). Условно выделяют следующие формы глазничных осложнений: воспаление надкостницы глазницы, поднадкостничный абсцесс, абсцесс века, свищ века и стенки глазницы, абсцесс позади глазного яблока, флегмона, тромбоз вен клетчатки глазницы. Глазничным осложнениям часто предшествуют реактивный отек, а также негнойное воспаление клетчатки глазницы и век.

Периостит (воспаление надкостницы) глазницы при воспалении околоносовых пазух развивается вторично после воспаления кости глазничной стенки. Это позволяет рассматривать периостит не изолированно, а вместе с вызвавшим его процессом в кости, т. е. говорить об остеопериостите (сочетанном воспалительном процессе кости и надкостницы глазницы). Последний наблюдается как при остром заболевании околоносовых пазух, так и при его обострении. При остеопериостите, развившемся в результате острого воспаления околоносовых пазух, чаще отмечается общая реакция организма: повышение температуры тела, головная боль, общая слабость. Характерными клиническими признаками воспаления стенок глазницы являются припухлость век, пучеглазие со смещением глаза в сторону, противоположную очагу поражения. Если источник остеопериостита – воспаление решетчатой пазухи, то возникает отек век, особенно у внутреннего отдела глаза. Воспаление верхнечелюстной пазухи сравнительно редко приводит к остеопериоститу. Если воспаление захватывает нижний край глазницы или ее передний отдел, припухает нижнее веко, отмечается отечность нижних отделов конъюнктивы.

Поднадкостничные абсцессы являются как бы следующим этапом развития гнойного остеопериостита. Характерны воспалительные изменения век и конъюнктивы. Если причиной является заболевание решетчатой пазухи, то клиническая картина зависит от локализации воспалительного процесса. Например, при расположении гнойника в области верхневнутреннего угла глазницы, кроме припухлости век, у внутреннего утла глазницы в начальной стадии можно обнаружить покраснение внутренней половины конъюнктивы глазного яблока; в дальнейшем отмечается смещение глазного яблока кнаружи и книзу. Пучеглазие часто сочетается с нарушением подвижности глаза и снижением остроты зрения. При нарастании воспалительного отека в глубине глазницы может появиться паралич отводящего и глазодвигательного нервов. Определяется также боль при давлении на глазное яблоко и его движениях.

Абсцесс века встречается редко.

Свищи верхнего века и области корня носа вызываются воспалением решетчатой или лобной пазухи. Образование свища – заключительный этап прорыва в веко гнойного содержимого из околоносовой пазухи. Свищ – это, как правило, проявление хронического нагноения в пазухе, протекающего без выраженных воспалительных явлений со стороны орбиты и век.

Позадиглазничный абсцесс является ограниченным гнойным очагом. Обычно он протекает с резко выраженной общей реакцией, высокой температурой тела, ознобом, значительными изменениями в крови. Местные симптомы варьируют: вначале может наблюдаться симптоматика поражения кости и надкостницы, а затем основными признаками становятся выраженное выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности. В этом случае клиническая картина очень схожа с таковой при флегмоне орбиты.

Флегмона глазницы представляет собой разлитой, без четких границ прогрессирующий острый воспалительный процесс, сопровождающийся гнойным расплавлением рыхлой клетчатки глазницы. В картине заболевания обычно преобладают нарушения общего состояния: высокая температура тела, озноб, головная боль. Основным признаком является болезненное выпячивание глазного яблока с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глаза (офтальмоплегия). Клиническую картину дополняет отечность век без склонности к нагноению и образованию абсцессов.

Тромбоз вен клетчатки глазницы встречается редко.

Лечение

Необходимо воздействие на первичный очаг заболевания, т. е. на воспаленную придаточную пазуху носа. Меры по воздействию только на пораженные веки или глазницу неэффективны. Местное лечение, особенно в начале заболевания, заключается в пункциях пазух, отсасывании содержимого из носовых ходов. Назначают физиотерапевтические методы лечения, противовоспалительную терапию, антибиотики широкого спектра действия (мицерин и др.). При поражении лобной пазухи по показаниям осуществляют ее трепанопункцию с введением антибактериальных средств. Используют УВЧ-терапию. Если консервативное лечение безуспешно или симптомы нарастают, выполняют операцию на соответствующей придаточной пазухе носа.

Абсцессы век и поднадкостничные абсцессы глазницы вскрывают. Одновременно производят операцию на пораженной пазухе. Понижение зрения является строгим показанием к срочному хирургическому вмешательству на пораженных околоносовых пазухах.

Внутричерепные осложнения: гидроцефалия, поражение оболочек и вещества мозга, абсцесс мозга, тромбоз венозных синусов. Иногда одна форма осложнения переходит в другую. Возможно сочетание нескольких форм одновременно.

Гидроцефалия (водянка головного мозга) характеризуется отеком оболочек головного мозга, увеличением количества ликвора, повышением давления спинно-мозговой жидкости. Головная боль обычно бывает в области лба и виска. Возможны тошнота, рвота, расстройство зрения, поражения глазодвигательного, тройничного и обонятельного нервов, эпилептические припадки, параличи.

Арахноидит (воспаление паутинной оболочки головного мозга). Характерна разнообразная неврологическая симптоматика при этом заболевании: боль в области лба, переносицы, нарушение остроты и полей зрения, а позже атрофия зрительного нерва; возможны припадки, параличи глазодвигательного нерва; иногда отмечается боль в одной половине лица, нарушение координации.

Серозный менингит характеризуется острым началом, слабовыраженными менингеальными симптомами, повышением давления спинно-мозговой жидкости.

Гнойный менингит встречается чаще, чем другие формы внутричерепных осложнений. Ему свойственны острое начало, высокая температура тела, головная боль с тошнотой и рвотой, менингеальный синдром, иногда судороги, вовлечение в процесс черепных нервов с психомоторным возбуждением, бредом, потерей сознания.

Менингоэнцефалит (поражение мягкой оболочки и вещества головного мозга) развивается остро, сопровождается головной болью, рвотой, менингеальными знаками, судорогами, нарушением сознания. Возможно появление очаговых симптомов: возникают судороги, изменяются кожные и сухожильные рефлексы на фоне патологических.

Экстрадуральный (над твердой мозговой оболочкой) абсцесс чаще возникает в результате поражения лобной, решетчатой или клиновидной пазухи. Он может протекать бессимптомно и обнаруживается случайно при операции. Иногда бывает головная боль, рвота, затруднено отведение глазного яблока кнаружи, ослаблен рефлекс с роговицы, возникают поперхивание, гнусавость.

Субдуральный (под твердой мозговой оболочкой) абсцесс характеризуется нарастающей головной болью, которая не снимается медикаментозными средствами. Возможны судороги, парезы конечностей.

Абсцесс мозга обусловлен обострением хронического гнойного фронтита. Характерны повышение температуры тела, головная боль, рвота, отсутствие аппетита, общая слабость. Могут отмечаться расстройства психики, нарушение статики, появление патологических рефлексов, снижение интеллекта и памяти. Иногда в поведении больных появляются грубость, шутовство, они совершают нелепые поступки, отмечаются прожорливость, неопрятность. Могут наблюдаться расстройства речи. Если абсцесс мозга сочетается с менингитом, преобладают симптомы последнего.

Тромбоз венозных синусов головного мозга может наблюдаться при гнойном заболевании придаточных пазух носа, травмах, фурункуле носа. Характерно тяжелое общее септическое состояние: высокая температура, озноб, головная боль, слабость, менингиальные симптомы. Заболевание проявляется отечностью век и конъюнктивы, пучеглазием, параличами глазных мышц.

Лечение

Комплексная терапия зависит от характера синусита, осложнений, возраста и сводится к воздействию на первичный очаг заболевания, т. е. непосредственно на воспалительный процесс в околоносовых пазухах. В случае наличия негнойных внутричерепных осложнений (гидроцефалия, арахноидит, серозный менингит), обусловленных острым воспалительным процессом в околоносовых пазухах, вначале проводят консервативное лечение. Если в течение ближайших 2–3 суток оно не приносит успеха или симптомы внутричерепного осложнения нарастают, прибегают к операции на околоносовых пазухах.

Лечение заболеваний придаточных пазух носа

Основные методы лечения были рассмотрены в соответствующих разделах. Ниже будут рассмотрены дополнительные методы, способствующие ускорению процесса выздоровления, позволяющие уменьшить дозы и сократить сроки применения медикаментозных средств.

Фитотерапия как острого, так и хронического синусита заключается в длительном, иногда непрерывном (в течение 4–6 месяцев) промывании носа настоями из многокомпонентных сборов (сборы меняют через каждые 1–1,5 месяца без перерыва в лечении). В состав сборов входят те же растения, что и для местного лечения ринита, и, кроме того, трава крапивы, цветки и корень одуванчика, корневище ятрышника и девясила, трава хвоща полевого, цветки бузины черной, хвоя пихты, трава чабреца, листья и цветки первоцвета, трава мальвы луговой.

Рекомендуются следующие сборы:

1) трава зверобоя, трава вереска, листья мать-и-мачехи, трава хвоща полевого, цветки календулы – поровну;

2) цветы ромашки, листья кипрея, семена моркови, листья подорожника, корневище горца змеиного – поровну;

3) лепестки розы белой, листья березы, семена льна, корневище солодки, листья земляники лесной – поровну;

4) трава череды, цветки клевера, трава ряски малой, корневище аира, трава зверобоя, трава полыни обыкновенной – поровну;

5) корневище девясила, трава зверобоя, листья мать-и-мачехи, корень одуванчика, трава чабреца, цветки мальвы луговой, трава первоцвета – поровну;

6) цветки ромашки, почки сосны, листья подорожника, корневище горца змеиного, трава вербены, корневище девясила, кора ивы белой – поровну;

7) цветки календулы, листья вахты, трава крапивы, листья мать-и-мачехи, листья подорожника, трава полыни горькой, цветки ромашки, корневище солодки, трава череды – поровну.

15 г сбора залить 250 мл кипятка, кипятить 10 мин и настаивать в тепле 2 ч. Процедив, закапывать в нос по 15–20 капель через каждые 3–4 ч или использовать для промывания носа.

Обычно в процессе фитотерапии на 2—3-й неделе происходит значительное увеличение выделений. Часто они гнойного характера, затем постепенно становятся слизистыми, прозрачными, жидкими и наконец прекращаются. После этого процедуры продолжают не менее 1–1,5 месяца. Курсовое лечение по 2–2,5 месяца с 7—10-дневными перерывом проводят еще в течение 1 года. При полном выздоровлении обязательны противорецидивные курсы (по 6–7 недели 3–4 раза в год на протяжении 3–4 лет).

При составлении сборов включают лекарственные растения с противовоспалительным, бактерицидным, противоотечным, жаропонижающим, обезболивающим и потогонным действием.

Для ингаляций готовят настои ромашки, тысячелистника, мяты перечной, календулы, чистотела, мать-и-мачехи, зверобоя из расчета 10 г на 200 мл.

При невралгических осложнениях эффективен настой травы чабреца (10 г на 200 мл);

После пункции и эвакуации содержимого полостей указанные настои вводят по 3–5 мл в верхнечелюстную пазуху.

Хорошее действие при синуситах оказывают эфирные масла: гераниевое, душицы, кедровое, зверобоя, лимонное, лавандовое, ладанное, лопуха, мятное, миртовое, розмариновое, ромашковое, сосновое, майорана, чабреца, шалфейное, эвкалиптовое.

Их применяют в основном в виде ингаляций определенных составов:

1) масло зверобоя 3 капли, шалфейное 3 капли, лавандовое 4 капли, душицы 4 капли, сосновое 4 капли;

2) ромашковое 5 капель, масло зверобоя 4 капли, розмариновое 3 капли, майорана 3 капли, кедровое 3 капли, лимонное 3 капли, иссоповое 2 капли, мятное 2 капли.

В комплексном лечении заболеваний придаточных пазух носа важную роль играет массаж. Его эффективность повышается при применении ароматических масел и их смесей: кедровое масло 4 капли, гераниевое 4 капли, эвкалиптовое 4 капли.

Нужно нанести масло на лоб и лицо, поглаживать кнаружи указательным и средним пальцами. Начать с середины лба, по направлению к вискам, затем – щеки, под носом.

Сложенные ладонями руки подносят ко лбу и поглаживающими движениями направляют их к вискам. Указательным и средним пальцами каждой руки надавливающими движениями проводят от центра лба кнаружи и над бровями. Эта процедура способствует лучшей эвакуации воспалительного содержимого лобной пазухи.

Определив точки с каждой стороны для глазного яблока (где начинаются брови), средним пальцем рук нажимают на нее и делают вращательные движения вокруг каждой точки – это дренирует пазухи решетчатых костей. Указательным и средним пальцами проводят сплошную линию от основания носа над скулами – это улучшает отток из гайморовых пазух.

Движения повторяют 10–12 раз (до 3 раз в день).

Дополнительно можно применять ароматические подушечки, которые кладут под подушку больного; в основном применяется трава лаванды, насыщенная эфирными маслами (шалфейным, найолиевым, миртовым, майорана или сосновым).

Положительный эффект отмечается при приеме ванн с ароматическими веществами: лавандовое масло 4 капли или сосновое 3 капли, эвкалиптовое 3 капли, майорана 3 капли.

Длительность приема ванны 30 мин, при невысокой температуре до 10–15 мин. Эфирные масла, смешанные с мыльной пеной, добавляют в воду непосредственно перед процедурой и хорошо размешивают. При приеме ванны эфирные масла действуют быстрее благодаря поглощению через поры кожи и вдыханию пара.

Озонотерапия

Комплексное лечение гнойного синусита целесообразно сочетать с местной озонотерапией в виде промывания воспаленных пазух физиологическим раствором, содержащим озон в концентрации 6–8 мг/л (для эвакуации гнойного отделяемого из пазух), и последующим насыщением слизистой оболочки озоном путем аэрации пазухи в течение 15–20 мин озон-кислородной газовой смесью (концентрация озона 6–8 мг/л). Особенно показано применение местной озонотерапии при повышенной чувствительности к антибиотикам и антисептикам. По мере уменьшения воспалительных явлений и гноеотделения рекомендуется уменьшить концентрацию озона до 3–4 мг/л с целью стимуляции регенерации тканей.

Местную озонотерапию необходимо дополнять введением в пораженные пазухи суспензии гидрокортизона для снятия отека слизистой оболочки пазухи и области соустья. Больным с выраженными явлениями интоксикации, кроме того, показана озонотерапия путем внутривенного введения физиологического раствора с содержанием озона 0,8–1 мг/л (400 мл через день, на курс лечения от 3 до 6 инфузий). Продолжительность такой озонотерапии определяется общим состоянием больного и исчезновением признаков интоксикации. Учитывая относительную нестойкость озона в физиологическом растворе, переливание последнего желательно осуществлять капельно.

Воспалительные заболевания глотки

Воспалительные заболевания глотки можно разделить на 2 группы – заболевания миндалин (тонзиллит, аденоидит) и слизистой оболочки глотки (фарингит).

Хронический тонзиллит.

Хронический тонзиллит – это хроническое воспаление небных миндалин; аналогичный процесс может развиться и в других миндалинах (например, в глоточной, язычной). Это весьма распространенное заболевание как у взрослых (преимущественно в возрасте до 30 лет), так и у детей. В развитии хронического тонзиллита решающую роль играет реактивность организма. Изменение общей и местной иммунологической защиты организма определяет возникновение, течение и исход воспалительного процесса в миндалинах. На способность организма отвечать защитными реакциями в ответ на внедрение возбудителя влияет ряд факторов внешней и внутренней среды: охлаждение, качественно неполноценное питание, переутомление, перенесенное инфекционное заболевание. Заболевание приводит к длительной потере трудоспособности из-за его частых рецидивов, многочисленных осложнений со стороны внутренних органов.

Местное или общее переохлаждение приводит к развитию воспаления в тканях небных миндалин. В результате воспалительных изменений возникают дополнительные неблагоприятные условия для свободного оттока содержимого лакун миндалин, так как в них образуются раневые поверхности, что приводит в дальнейшем к появлению в лакунах спаек и сращений. Это еще больше затрудняет отток, в них скапливаются элементы пищи, слущивающийся эпителий слизистой оболочки, микроорганизмы, т. е. возникают условия для вялотекущего воспаления в миндалинах.

Клинические проявления

Симптоматика хронического тонзиллита не всегда бывает четкой.

Больные могут жаловаться на частые ангины (до 2–3 раз в год и чаще), протекающие с высокой температурой тела; общую слабость, повышенную утомляемость, пониженную работоспособность, потливость, беспричинную головную боль, незначительное повышение температуры тела по вечерам, на связь заболеваний сердца, суставов, почек с перенесенной ангиной; неприятный запах изо рта, откашливание «пробок», образующихся в лакунах миндалин; ощущение неловкости или «инородного тела» в горле, незначительную периодически возникающую боль при глотании, иногда отдающую в ухо. Отмечается припухлость и болезненность регионарных лимфатических узлов (в области угла нижней челюсти).

При осмотре могут определяться «пробки», гной в лакунах миндалин при надавливании на них шпателем, иногда видны нагноившиеся фолликулы в виде точек желтоватого цвета; спайки между небными дужками и миндалинами; утолщение и покраснение краев небных дужек; увеличение и болезненность лимфатических узлов в области угла нижней челюсти.

Не у каждого больного хроническим тонзиллитом все перечисленные признаки бывают выраженными. Иногда диагноз устанавливают на основании лишь отдельных симптомов или сочетания 2–3 из них. Хотя повторяющиеся ангины служат важным критерием для обоснования диагноза, однако существуют формы хронического тонзиллита, при которых ангин не бывает (так называемые безангинные формы хронического тонзиллита).

Хронический тонзиллит подразделяют на компенсированную и декомпенсированную формы.

При компенсированной форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравнивают состояние местного воспаления, т. е. компенсируют его, поэтому выраженной общей реакции не возникает. Например, ангины с повышенной температурой тела повторяются не чаще 2 раз в год, протекают без местных и общих осложнений; ангин в анамнезе нет, но при исследовании миндалин в их лакунах обнаруживается много гнойного отделяемого, «пробок». Регионарные лимфатические узлы увеличены.

Декомпенсированная форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде повторяющихся ангин, околоминдаликовых абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем.

Примерами декомпенсированной формы могут быть:

1) ангины с высокой температурой тела – повторяются чаще 2 раз в год, протекают тяжело (лакунарная и фолликулярная ангины). Проводимое консервативное лечение неэффективно: ангины продолжают повторяться в любое время года. Осложнений ангин нет;

2) частые ангины, на фоне одной из которых возникает осложнение в виде нефрита, ревмокардита и т. д.;

3) в анамнезе ангин нет, но при исследовании миндалин обнаруживается скопление гноя и «пробок» в лакунах миндалин. Больной страдает ревмокардитом;

4) в анамнезе несколько ангин, одна из которых осложнилась околоминдаликовым абсцессом.

Осложнения хронического тонзиллита (ревматизм, ревматоидный полиартрит и др.) встречаются очень часто. Приблизительно в 80 % случаев хронический тонзиллит является причиной острого или хронического гломерулонефрита, способствует отягощению заболевания и переходу острого гломерулонефрита в хронический. Оториноларингологическое лечение, например хирургическое удаление патологически измененных миндалин, не излечивает больного от гломерулонефрита, но способствует эффективности лекарственного, диетического, климатического лечения заболеваний почек, суставов, сердца.

Лечение

Выбор метода лечения при хроническом тонзиллите осуществляется с учетом его клинической формы и компенсации.

Консервативная терапия хронического тонзиллита имеет свои особенности. С учетом важной роли небных миндалин в иммунологической защите слизистой оболочки верхних дыхательных путей от инфекции необоснованное хирургическое их удаление недопустимо. У детей особенно необходим более щадящий подход с широким использованием консервативных методов лечения.

Консервативное лечение показано при компенсированной форме заболевания, а также при декомпенсированной в случае умеренно выраженных патологических изменений в организме (незначительное повышение температуры, боли в сердце и суставах и т. д.), при частых рецидивах ангины и острых респираторных заболеваний, при наличии противопоказаний к хирургическому лечению.

Применение некоторых методов активного местного лечения (промывание лакун, введение в них лекарственных веществ и т. д.) у маленьких детей ограничено вследствие повышенного рвотного рефлекса и особенностей поведения в этом возрасте.

Курс лечения нужно повторять 2–3 раза в год, особенно в холодное время (осень—зима); комплексное общее и местное лечение значительно повышает эффективность терапии.

При наличии разрыхленных миндалин с гноевидным содержимым в лакунах назначают массаж небных миндалин с помощью ватного тампона, смоченного лекарственным средством (ежедневные втирания в поверхность каждой миндалины в течение 15–20 дней). Для этой цели применяют 0,5–1 %-ный раствор йодглицерина, 3–5 %-ный раствор колларгола, 2 %-ный раствор протаргола, 2 %-ный спиртовой раствор грамицидина с глицерином (на 2 мл грамицидина 30 мл глицерина), раствор полимиксина в глицерине (500 000 ЕД на 10 мл глицерина). Массаж целесообразно сочетать с нанесением на слизистую оболочку лакун 2–5 %-ном спиртовым раствором йода или 1 %-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

Для смазывания небных миндалин у маленьких детей используют смесь сока алоэ с пчелиным медом (из расчета 1: 3), смесь 30 %-ного раствора прополиса с глицерином (1: 2), а также смесь 1 %-ного спиртового раствора йодинола с глицерином (1: 1) и боратом натрия (1: 100). Смазывание производят натощак ежедневно в течение 1 месяца.

Эффективно лечение интерфероновой мазью, которая не только оказывает выраженное противовоспалительное действие, но и повышает уровень иммунобиологических процессов как в ткани миндалин, так и в организме в целом. После предварительной анестезии глотки 2–3 %-ным раствором кокаина мазь втирают в слизистую оболочку каждой небной миндалины (1 г на миндалину ежедневно в течение 6–7 дней). Курс лечения проводят 2–3 раза в год.

У детей более старшего возраста лакуны промывают (при необходимости после предварительной анестезии слизистой оболочки задней стенки глотки) антисептическими растворами различных антибиотиков и сульфаниламидов (с учетом чувствительности микрофлоры): фурацилина (1: 5000), риванола (1: 1000), пенициллина (200 000 ЕД на 20 мл физиологического раствора), стрептомицина (250 000 ЕД на 20 мл), тетраолеана (50 000 ЕД на 20 мл), полимиксина (250 000 ЕД на 20 мл), грамицидина (2 мл 2%-ного раствора на 100 мл физиологического раствора), окситетрациклина (100 000 ЕД на 10 мл), морфоциклина (150 000 ЕД на 20 мл 5%-ного раствора глюкозы), левомицетина (0,25 %), стрептоцида (1–2 %) и норсульфазола (5 %).

Для полоскания и ингаляций используются такие средства аромафитотерапии, как эфирные масла (бергамотовое, каяпутовое, лавандовое, лимонное, гераниевое, чайного дерева, тимьяновое, миртовое, сосновое, шалфейное, эвкалиптовое, розмариновое, майорана).

Ингаляции проводятся следующим образом: смешиваются по 3 капли эвкалиптового и имбирного масел, разводятся 500 мл горячей воды и вдыхается пар 2–3 раза в день. Для полосканий берут на чашку теплой воды 1 ч. л. меда и по 2 капли масел лавандового, шалфейного, чайного дерева. Процедуру проводят 3–4 раза в день в течение острого периода. Хороший эффект оказывает массаж на область горла: 50 мл масла основы и по 5 капель масел бергамотового, лавандового, чайного дерева и шалфейного. Можно использовать и такой состав: 25 мл масла основы, 3 капли масла чайного дерева, по 5 капель шалфейного, розмаринового, лимонного масел.

Для промывания лакун миндалин применяют также 2 %-ный раствор диоксидина, 2 %-ный раствор борной кислоты, 0,1 %-ный раствор хинозола, 0,1 %-ный раствор этония, 1 %-ный спиртовой раствор йодинола (в разведении физиологическим раствором 1: 2), раствор лизоцима (100 мг на 20 мл физиологического раствора), пелоидин (предварительно подогретый до 37 °C), 1 %-ный спиртовой раствор новоиманина (2 мл на 20 мл физиологического раствора), эктерицид. Последний представляет собой вытяжку из рыбьего жира, препарат воздействует преимущественно на стафилококки (через день, на курс 8—12 процедур, чередуя их с пропитыванием слизистой оболочки лакун небных миндалин).

Методы местного воздействия сочетают с противоаллергической и общеукрепляющей терапией. Назначают в соответствующей возрасту дозе тавегил, супрастин, диазолин, димедрол, дипразин, а также биогенные стимуляторы (экстракт алоэ внутримышечно в течение 10–20 дней), глюконат кальция (по 1 таблетке 2–3 раза в день), лактат железа (по 0,3 г 3 раза в день) и фитин (по 0,2 г 3 раза в день). Обязательно применение поливитаминов (А, В1,В2, С).

Комплекс лечения дополняют современными физическими методами. Микроволновая и ультразвуковая терапия оказывают местное противовоспалительное действие на лимфоидную ткань. Микроволновая терапия (при обострении процесса и вне обострения) осуществляется с помощью аппарата «Луч-2». Излучатель фиксируют под углом нижней челюсти (проекция небной миндалины) поочередно с каждой стороны по 7 мин.

Процедуры проводят ежедневно или через день в течение 10–12 дней.

Ультразвуковой метод можно применять у детей старше 6–7 лет и только вне обострения. Поверхность излучателя для лучшего контакта смазывают вазелиновым маслом. Область фиксации излучателя та же (угол нижней челюсти), длительность процедуры с каждой стороны 5 мин (ежедневно или через день, на курс 10–12 сеансов). В последние годы широкое распространение получили лечение ультразвуком с биологически активными веществами, стимулирующими защитные свойства миндалин.

Благоприятный эффект дают применение рубинового лазера, а также магнитотерапия (при декомпенсированной форме болезни, сочетающейся с заболеваниями печени).

Продолжают применять местное кварцевое (тубус-кварцем) облучение (в дозе 20–25 ед., на курс 8—10 процедур), токи УВЧ, фонофорез лидазы, витаминов.

Хирургические методы лечения включают тонзиллэктомию – удаление небных миндалин под местной анестезией или под наркозом, криохирургическое воздействие на миндалины при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству.

Оценивать показания к хирургическому лечению заболевания у детей, особенно моложе 7 лет, нужно с большой ответственностью с учетом важного значения небных миндалин в детском организме. Полное их удаление может вызвать ослабление факторов местной защиты, значительно усилить инфицирование слизистой оболочки верхних дыхательных путей и тем самым способствовать развитию различных воспалительных заболеваний.

Тонзиллэктомия в детском возрасте показана при декомпенсированной форме хронического тонзиллита в сочетании с ревматизмом, хроническим пиелонефритом (в стадии затухания воспалительного процесса и при отсутствии его декомпенсации), сепсисом, аллергическими заболеваниями. В других случаях показанием к операции может быть отсутствие эффекта при длительном систематическом консервативном лечении.

У больных с ревматизмом, нефритом и аллергическими заболеваниями в предоперационном периоде с целью предотвращения осложнений проводят подготовительный курс лечения (лучше в специализированном стационаре) противоревматическими, противовоспалительными и противоаллергическими средствами. Эту терапию продолжают и в первые 1–2 недели после операции.

Полезно провести подготовительно-профилактические беседы с группой детей, которым предстоит операция, познакомить в доступной форме с ее ходом, подчеркнуть ее безболезненность и быстроту, рассказать, как ребенок должен себя при этом вести. Это нередко обеспечивает спокойное проведение операции.

Перед тонзиллэктомией обычно не требуется особой подготовки лекарственными средствами, лишь у эмоциональных детей бывает необходим прием вечером накануне операции 1 таблетки седуксена (или триоксазина).

Современные способы хирургического лечения хронического тонзиллита – криотонзиллотомия и криоультразвуковая тонзиллэктомия – могут быть применены у больных с тяжелыми общими осложнениями (ревматизм, пиелонефрит и др.), с признаками декомпенсации воспалительного процесса, а также с заболеваниями крови.

Наиболее частым осложнением после оперативного лечения является кровотечение. Для выявления скрытого кровотечения через 2–3 и 8 ч после вмешательства у всех оперированных проводят осмотр ротоглотки.

Умеренное повышение температуры в первые 2–3 дня после операции является естественной реакцией организма на вмешательство, более длительное повышение свидетельствует о наличии осложнений. В таких случаях проводят детальный осмотр ротоглотки, назначают антибиотики.

В послеоперационном периоде после тонзиллэктомии назначают строгий постельный режим, жидкую нераздражающую пищу. После выписки больного из стационара на 5—6-й день после операции рекомендуют не мыть голову горячей водой, исключить физические нагрузки (в целях избегания поздних кровотечений); пища должна быть негрубая. Через 2 недели после операции больному разрешают обычный пищевой режим и трудовую деятельность.

В течение 6 месяцев после операции необходимо диспансерное наблюдение с проведением профилактических мероприятий.

Лечение больных хроническим тонзиллитом должно быть комплексным. Физиотерапия повышает иммунобиологическую защиту всего организма и его сопротивляемость, уменьшает воспалительную реакцию миндалин.

В комплексном лечении в период обострения заболевания применяют полоскание ротоглотки, согревающие компрессы, ингаляции, аэрозольтерапию. Для полосканий (не менее 3 раз в день) используют отвары шалфея, зверобоя, ромашки, а также специальный раствор: на стакан теплой воды по 1 ч. л. поваренной соли и питьевой соды и 1 капля настойки йода.

При обострениях также используют фитопрепараты с противовоспалительным, антисептическим, дезодорирующим, жаропонижающим, потогонным и мочегонным действием (отвары и настои чабреца, малины, липы, осины, ивы, душицы, мать-и-мачехи, багульника, земляники, мяты, шалфея, ромашки, бузины) для питья, полосканий и ингаляций. Из них готовят отвары и настои.

Для приготовления отваров применяют следующие сборы:

1) мать-и-мачеха – 2 части, малина – 2 части, душица (травы) – 1 часть;

2) трава земляники лесной – 3 части, ветки багульника – 1 часть, липовый цвет – 1 часть;

3) липовый цвет – 1 часть, трава чабреца – 1 часть.

1 ст. л. сбора на 200 мл кипятка, кипятить 15 мин, пить в теплом виде из термоса по 1/2 стакана через каждые 3 ч.

Для полосканий и ингаляций применяют настои:

1) цветки календулы и трава зверобоя (по 15 г на 200 мл), мята перечная (10 г на 200 мл);

2) листья шалфея (10 г на 200 мл), цветки ромашки (15 г на 200 мл), цветки бузины (20 г на 200 мл);

3) кора ивы белой (10 г на 200 мл), листья земляники лесной (20 г на 200 мл);

4) почки сосны (10 г на 200 мл).

Вне обострения процесса используют фитопрепараты с противомикробным, противоаллергическим действием, нормализующие обменные процессы и иммунитет. Применяют орошения, ингаляции и промывания лакун миндалин отварами и настоями мяты перечной, календулы, ромашки, шалфея, коры дуба, мать-и-мачехи, душицы, липы, малины, зверобоя, бузины черной, коровяка скипетровидного, ореха грецкого, эвкалипта, девясила, тысячелистника, толокнянки.

Эффективны при хроническом тонзиллите следующие настои:

1) зверобой продырявленный (трава) – 1 часть, календула лекарственная (цветки) – 1 часть.

4 ст. л. смеси на 1 стакан кипятка.

Используют для ингаляций (12–15 процедур) и промываний;

2) душица обыкновенная – 3 части, липа сердцевидная (цветки) – 3 части, малина обыкновенная (листья) – 2 части.

2—3 ст. л. смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать 30 мин, процедить и использовать для ингаляций, а также для промывания лакун. Назначают ингаляции ежедневно. На курс лечения 10–12 процедур;

3) зверобой продырявленный (трава) – 3 части, мята перечная (листья) – 2 части, календула лекарственная (цветки) – 3 части. Использовать для промывания лакун и миндалин;

4) ромашка аптечная (цветки) – 3 части, эвкалипт прутьевидный (листья) – 2 части, орех грецкий (листья) – 2 части;

Применяют для ингаляций и промывания лакун.

5) душица обыкновенная (трава) – 2 части, мята перечная (листья) – 2 части, зверобой продырявленный (трава) – 3 части. Используют для промывания лакун и ингаляций.

Также применяют отвар: лопатка прямостоячая (корневище) – 1 часть, коровяк скипетровидный (цветки) – 2 части, мать-и-мачеха обыкновенная (листья) – 2 части.

Для промывания лакун и ингаляций.

После тонзиллэктомии рекомендуют настои, оказывающие кровоостанавливающее действие и ускоряющие регенеративные процессы: мята перечная (листья) – 2 части, девясил высокий (трава) – 3 части, мать-и-мачеха обыкновенная (листья) – 3 части, подорожник большой (листья) – 2 части, тысячелистник обыкновенный (трава) – 2 части, толокнянка обыкновенная (листья) – 1 часть.

2—3 ст. л. смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать 20–30 мин, процедить.

Для ингаляций (2–3 раза в день по 5 мин в течение 2–3 дней).

Назначают также инфракрасное облучение передней поверхности шеи лампой Минина, тепловлажные ингаляции щелочных минеральных вод с добавлением ментола или эвкалипта. В амбулаторных и стационарных условиях применяют ингаляции аэрозоля пенициллина (3 раза в день по 10 мин), 1 %-ного раствора иманина (1–2 раза в день по 10–15 мин).

Можно рекомендовать проведение в домашних условиях тепловлажной ингаляции фитонцидов. При этом на 2—3-й день исчезает налет на миндалинах, нормализуется температура тела. Для луковой ингаляции 2–3 луковицы натереть на терке, полученную кашицу отжать с помощью соковыжималки или через двойной слой марли и разбавить полученный сок кипящей водой из расчета 1: 20. Для чесночной ингаляции 100 г чеснока очистить, нарезать стальным ножом маленькими кусочкам, залить их кипящей водой, плотно закрыть посуду крышкой и настаивать, а затем профильтровать.

В комплексном лечении хронического тонзиллита используются многие современные физические факторы. Терапию УВЧ применяют как в момент обострений, так и для восстановительного, профилактического лечения. Эффект заключается в местном противовоспалительном действии на лимфаденоидную ткань, усилении крово– и лимфообращения, болеутоляющем действии. Специальные пластины диаметром 36 мм прикладывают к углу нижней челюсти (в проекции небной миндалины) с той и другой стороны на 7—12 мин. Расстояние между кожей и пластиной 1,5–2 см. Доза воздействия (до ощущения пациентом слабого тепла) обычно равна 30–40 Вт на курс лечения (в зависимости от состояния больного), всего 7—12 процедур.

Терапия УВЧ хорошо сочетается с ультрафиолетовым облучением области (УФО) миндалин и воротниковой зоны, хотя может применяться и самостоятельно. Курсовое УФО миндалин проводят через день. Начинают с 1 биодозы и прибавляют при каждой процедуре по 1/2 биодозы (до 2 биодоз). Курс лечения включает до 12 сеансов. Стерильный тубус с косым срезом вводят в рот, направляя лучи на одну, а затем на другую миндалину. Глаза при этом защищены. Кроме того, используется облучение рефлексогенной воротниковой зоны, а также общее УФО передней и задней поверхности тела, на курс до 20 сеансов через день. УФО дает противоаллергический, а также выраженный бактерицидный и болеутоляющий эффект, повышает общую сопротивляемость организма.

Микроволновую терапию применяют как при обострении хронического тонзиллита, так и вне обострения, с профилактической целью. Излучатель аппарата «Луч-2» направляют на проекцию небной миндалины поочередно с каждой стороны. Процедуры проводят в течение 5–8 мин ежедневно или через день (на каждую сторону до 10 сеансов). Микроволновая терапия оказывает болеутоляющее, противовоспалительное, бактериостатическое действие, стимулирует обменные и регенеративные процессы, кровообращение в зоне действия.

Ультразвуковой метод применяют вне обострения. В оториноларингологии используются аппараты ЛОР-1А, ЛОР-2, ЛОР-3, «Ультразвук-Т5». Ультразвук оказывает болеутоляющее, рассасывающее, противовоспалительное и противоаллергическое действие на небные миндалины, при этом активируется крово– и лимфообращение, ускоряются процессы регенерации, улучшается всасывание лекарственных веществ. Для лучшего контакта на поверхность излучателя и на кожу наносят вазелиновое масло или лекарственное вещество на мазевой основе, излучатель направляют на боковую поверхность подчелюстной области ближе к углу нижней челюсти и совершают круговые движения над областью миндалин. Процедуры назначают ежедневно или через день, продолжительность каждой обычно 5 мин, курс лечения состоит из 10–12 процедур.

Возможно воздействие ультразвуком и непосредственно на небные миндалины (по 10 процедур на каждую сторону). При этом излучатель смазывают вазелиновым маслом или лекарственным веществом на мазевой основе и прижимают к небной миндалине, в лакуны которой предварительно вводят то же лекарственное вещество.

В лечении хронического тонзиллита используют диадинамические токи, которые оказывают противовоспалительное, противоаллергическое и обезболивающее действие. Их можно применять и для лекарственного электрофореза. Используют аппараты СНИМ-1, «Модель-717», «Тонус». Продолжительность процедуры 2–3 мин, на курс 12 процедур.

Для лечения хронического тонзиллита с успехом применяют гальванизацию. Используют аппараты АГН-1, «Поток-1». Процедура проводится в течение 15–20 мин, на курс до 15 процедур.

С целью профилактики обострений заболевания и перехода его в декомпенсированную форму физиотерапевтическое лечение целесообразно повторять через 10–12 месяцев.

При хроническом тонзиллите вне стадии обострения могут применяться бальнеологические факторы, повышающие общую реактивность организма и уменьшающие патологические явления. Используют сульфидные, хлорно-натриево-щелочные и хлорно-натриевые минеральные воды, местно назначают фарингеальный душ и орошение, на курс до 20 процедур. Рекомендуют также санаторно-курортное лечение на Южном берегу Крыма, в горных районах, однако оно всегда должно быть комплексным.

Профилактика

Диспансерному наблюдению лор-врача поликлиники подлежат больные со всеми формами хронического тонзиллита. Цель профилактики – повышение сопротивляемости организма путем закаливания, предупреждения различных острых и хронических заболеваний, а также санации очагов инфекции.

Необходимы целенаправленная диспансеризация в детских учреждениях, своевременное взятие на учет детей, страдающих хроническим тонзиллитом, с последующим проведением консервативного или оперативного лечения, а также своевременное выявление заболеваний оториноларингологом и педиатром.

Аденоидные вегетации.

Аденоиды – патологическая гипертрофия глоточной (третьей, или носоглоточной) миндалины. Гипертрофия может быть изолированной или сочетаться с гипертрофией небных миндалин. Глоточная миндалина ребенка, постоянно увеличиваясь, достигает максимума к возрасту 5–6 лет, после чего начинается период постепенного обратного развития этого лимфоидного скопления, которое к 12 годам обычно заканчивается. Однако такой нормальный цикл развития лимфоидной ткани в носоглотке может быть нарушен, и тогда возникает заболевание, которое принято называть аденоидами, или аденоидными разращениями носоглотки. Аденоиды могут быть и у детей до 1 года, и у взрослых. Причинами гипертрофии миндалины чаще являются детские инфекционные заболевания, повторные вирусные заболевания верхних дыхательных путей, аллергия, искусственное и смешанное вскармливание.

Клинические проявления

Больные жалуются на нарушение носового дыхания, обильное выделение слизистого секрета, заполняющего носовые ходы и стекающего в носоглотку, причиной которого является хроническое набухание и воспаление слизистой оболочки носа. Дети спят с открытым ртом, сон часто бывает беспокойным и сопровождается громким храпом. Из-за плохого сна больные встают вялыми и апатичными. У школьников часто снижается успеваемость. Аденоиды нередко сопровождаются понижением слуха, особенно во время обострения насморка. Искажается речь, голос теряет звучность и приобретает гнусавый оттенок. Дети раннего возраста с трудом овладевают речью. Часты жалобы на упорную головную боль. Постоянное выделение слизистого секрета из носа вызывает раздражение и припухание кожи верхней губы, а иногда экзему. Рот постоянно открыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглаживаются, выражение лица в поздних стадиях малоосмысленное, из углов рта вытекает слюна, что придает лицу ребенка особое выражение, получившее название «аденоидное лицо». Постоянное дыхание через рот приводит к деформации лицевого скелета, вследствие чего зубы растут в 2 ряда или косо.

В результате длительного затрудненного носового дыхания деформируется грудная клетка, становясь уплощенной и впалой; дети отстают в физическом и психическом развитии от своих сверстников. При аденоидах нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, развиваются анемия, ночное недержание мочи, подергивания мышц лица, спазм гортани, астматические приступы и т. д. Нередко гипертрофия глоточной миндалины сопровождается и ее острым или хроническим воспалением – аденоидитом.

Это заболевание чаще всего встречающееся в дошкольном и младшем школьном возрасте. Хронический аденоидит, как и хронический тонзиллит, может способствовать возникновению или отягощению течения ряда заболеваний, таких как ревматизм, патология почек, желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей и др.

Среди факторов, способствующих возникновению аденоидита, придается большое значение переохлаждению, частым ОРВИ, искусственному вскармливанию, однообразному, преимущественно углеводистому, питанию, рахиту, экссудативному диатезу, аллергии (пищевой и бактериальной), воздействию сухого загрязненного воздуха.

Острый аденоидит чаще отмечается у детей раннего возраста. Причиной его возникновения является активизация микрофлоры носоглотки под влиянием охлаждения и ряда инфекционных заболеваний. Характерны слизисто-гнойные выделения из носоглотки, стекающие по задней стенке ротоглотки, повышение температуры тела, иногда до высокой, затрудненное носовое дыхание. При остром аденоидите воспалительный процесс может распространиться из носоглотки на слуховую трубу и барабанную полость, создавая реальную возможность для возникновения воспаления среднего уха.

Хронический аденоидит — следствие перенесенного ранее острого аденоидита. Такие же воспалительные изменения, как в лакунах небных миндалин (инфицирование и скопление патологического содержимого в виде гноя или слизи), могут наблюдаться и в глоточной миндалине. Затекание в гортань слизи и гноя, особенно по ночам, приводит к длительному кашлю. Люди с аденоидами часто страдают бронхолегочными заболеваниями. При хроническом аденоидите легко инфицируются соседние органы – околоносовые пазухи (синуситы), среднее ухо (отиты). Проявлением заболевания могут быть симптомы хронической интоксикации: длительное незначительное повышение температуры, повышенная утомляемость, головная боль, плохой сон, снижение аппетита. Такие дети в той или иной степени отстают в физическом и психическом развитии. Обычно на задней стенке глотки видны слизь или гной в виде тяжей или комочков либо высохшие гнойные корочки.

Лечение при аденоидах зависит от степени их гипертрофии. При I степени без выраженных нарушений носового дыхания, отсутствии патологических изменений в полости рта, уха и околоносовых пазух консервативное: закапывание в нос 2 %-ного раствора протаргола или колларгола.

Назначают КУФ-облучение и УВЧ на область носа, облучение носоглотки расфокусированным гелий-неоновым лазером. Из общеукрепляющих средств применяют препараты кальция внутрь, витамины С и В; проводят закаливание, дыхательную гимнастику, климатическое лечение.

В остальных случаях основным методом восстановления носового дыхания при аденоидах является хирургический – удаление носоглоточной миндалины. Операцию проводят обычно под местной анестезией, при необходимости под наркозом. Противопоказанием к операции являются нарушение свертываемости крови, острые инфекционные заболевания, декомпенсированные формы почечной и печеночной недостаточности, тяжелая форма сахарного диабета и тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

В первые 2–3 дня после операции назначают постельный режим. В течение 5–7 дней исключают горячую и грубую пищу (сухари, хлебные корки и др.), острые, кислые, соленые блюда, шоколад; не рекомендуются активные физические нагрузки. При неосложненном послеоперационном периоде ребенок может посещать детский сад или школу через 5–7 дней после операции.

При остром и хроническом аденоидите прежде всего необходимо восстановить нарушенное носовое дыхание. Это достигается закапыванием в нос сосудосуживающих средств: нафтизина (0,025—0,05 %-ного), санорина и др. Концентрация лекарственных растворов должна соответствовать возрасту больного. Перед введением капель тщательно очищают нос. У детей раннего возраста слизь из ходов отсасывают с помощью резинового баллончика. Через 3–5 мин нос после закапывания снова очищают отсмаркиванием. Возможно комбинирование сосудосуживающих средств с дезинфицирующими (2–3 %-ный раствор протаргола и колларгола, 20 %-ный раствор альбуцида, сок каланхоэ и др.). Дезинфицирующие средства закапывают после сосудосуживающих. При хроническом аденоидите назначают противоаллергические препараты: димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др. Обосновано применение витаминов, особенно витамина С. Назначают аскорутин в дозе, соответствующей возрасту. Рекомендуются рациональное питание, стимулирующие препараты: апилак (0,005—0,01 мг 2 раза в день под язык, маленьким детям в виде клизмы), алоэ, ФИБС подкожно (детям до 5 лет 0,2–0,3 мл, старше 5 лет 0,5 мл). Курс лечения составляет 10–15 дней.

Применяется и физиотерапевтическое лечение: ультрафиолетовое облучение (УФО) – общее до 10 процедур, УФО воротниковой зоны (4–8 процедур с 4 полей, начиная с 0,5–1 биодозы до 2,5–3 биодоз), УФО в носовые ходы (5–8 процедур, не более 1 биодозы), электрофорез также в носовые ходы с 1 %-ным раствором димедрола, 5 %-ным раствором йодида калия, 5 %-ным раствором хлорида кальция (5—10 процедур), токи УВЧ на область носа (5–7 процедур).

Фитотерапия аденоидов как дополнительное средство в ряде случаев позволяет избежать операции. Рекомендуются те же мероприятия, что и для лечения ринита.

Используются следующие фитосборы:

1) трава зверобоя, трава вереска, листья мать-и-мачехи, трава хвоща полевого, цветки календулы – поровну;

2) листья кипрея, цветки ромашки, семена моркови, листья подорожника, трава хвоща полевого, корневище горца змеиного – поровну;

3) лепестки розы белой, трава тысячелистника, семена льна, корневище солодки, листья земляники лесной, листья березы – поровну;

4) трава череды, цветки клевера, трава ряски малой, корневище аира, трава зверобоя, трава полыни обыкновенной – поровну.

15 г сбора залить 250 мл кипятка, кипятить 10 мин, настаивать в тепле 2 ч. Процедив, закапывать в нос по 15–20 капель через каждые 3–4 ч или использовать для промывания носа.

Хороший эффект достигается при приеме настоев лекарственных растений внутрь:

1) корень алтея, листья вахты, трава зверобоя, плоды шиповника, листья мать-и-мачехи, трава кипрея – поровну;

6 г сбора залить 250 мл кипятка и настаивать в термосе 4 ч.

Принимать по 1/4 стакана 4–5 раз в день в теплом виде;

2) листья березы, корневище девясила, листья ежевики, цветки календулы, цветки ромашки, цветки тысячелистника, трава череды – поровну.

6 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 2 ч. Принимать по 1/4 стакана 4–5 раз в день;

3) трава чабреца, трава лабазника, солома овса, плоды шиповника, цветки калины, цветки клевера, листья малины – поровну.

Готовить и применять, как описано выше.

В начальной стадии заболевания определенный эффект дает закапывание в нос сока сырой моркови (по 5–6 капель 4–5 раз в день). Дополнительно назначают сок моркови по 1/4 стакана в день внутрь независимо от возраста.

При аденоидите возможно применение ароматерапии. Для ингаляций готовят смесь эфирных масел: розмаринового 2 капли, соснового 3 капли, пихтового 2 капли, шалфейного 4 капли. Розмарин не применяют во время беременности и у детей младше 6 лет. Методика ингаляций: в миску с горячей водой добавить смесь эфирных масел в соответствии с рецептом. Закрыть голову и плечи махровым полотенцем и медленно и глубоко, по возможности носом вдыхать пар в течение 5–7 мин. При необходимости можно проводить ингаляции 2–3 раза в день.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Своевременное удаление аденоидов предотвращает все возможные осложнения, развивающиеся при их наличии.

Острый фарингит.

Острый фарингит – острое воспаление слизистой оболочки глотки – редко бывает изолированным, чаще сочетается с острым воспалением верхних дыхательных путей (грипп, ОРВИ, различные инфекционные заболевания). Изолированное поражение слизистой оболочки глотки может наблюдаться при непосредственном воздействии на нее раздражителей, таких как длительное дыхание через рот и разговор на холоде, курение, алкоголь, горячая и холодная пища и др.

Клинические проявления

Больные жалуются на ощущение сухости, жжения, саднения и першения в горле, боль при глотании (сильнее выражена при проглатывании слюны, чем при проглатывании твердой пищи). Кроме того, больной указывает на постоянное стекание слизи по задней стенке глотки, что заставляет его делать частые глотательные движения. Общее состояние, как правило, страдает мало. Температура тела может незначительно повышаться или оставаться нормальной.

При инструментальном осмотре слизистая оболочка глотки, включая небные миндалины, полнокровна, местами на ней образуются слизисто-гнойные налеты, часто на задней стенке глотки выступают отдельные ярко-красные зерна, язычок отечный. У детей до 2 лет заболевание протекает более тяжело. Оно чаще сочетается с воспалением слизистой оболочки носоглотки и острым ринитом. Нарушается носовое дыхание.

Лечение преимущественно местное: теплые полоскания антисептическими растворами, отварами лекарственных трав (шалфей, ромашка и др.), согревающий компресс на шею, который следует менять каждые 4 ч.

При остром фарингите для ингаляций и полосканий используют растения с противовоспалительным, отхаркивающим и обезболивающим действием. Применяются следующие настои:

1) листья шалфея, ромашки, мяты перечной, мать-и-мачехи, цветки календулы из расчета 10,0 г на 200 мл;

2) душица обыкновенная (трава) – 2 части, мать-и-мачеха обыкновенная (трава) – 3 части;

3) шалфей лекарственный (листья) – 2 части, малина обыкновенная (листья) – 3 части.

2—3 ст. л. сбора залить 1 стаканом кипятка, настаивать 30 мин, процедить и использовать для ингаляций. Курс лечения 6–8 процедур.

Для приготовления отваров наиболее приемлемыми являются следующие сборы:

1) ромашка аптечная (цветки) – 3 части, калина обыкновенная (кора) – 2 части, тысячелистник обыкновенный (трава) – 3 части.

2 ст. л. смеси залить стаканом воды, кипятить 15–20 мин, процедить и использовать для полосканий и ингаляций;

2) малина обыкновенная (листья) – 3 части, черемуха обыкновенная (цветки) – 3 части.

3 ст. л. смеси сбора на 1 стакан воды, кипятить 10–15 мин, процедить и использовать для полосканий и ингаляций;

3) ромашка аптечная – 3 части, липа сердцевидная (цветки) – 4 части.

2 ст. л. смеси сбора на 1 стакан воды. Использовать для полосканий и ингаляций.

Хронический фарингит.

Заболевание может протекать в виде катаральной, гипертрофической, атрофической и комбинированной форм. Оно характеризуется полнокровием слизистой оболочки глотки и некоторым ее утолщением, отечностью, иногда сочетается с воспалительными изменениями язычка. Хронический гипертрофический фарингит отличается гипертрофией боковых валиков глотки. Атрофический фарингит сопровождается сухостью слизистой оболочки глотки, сочетающейся с ее воспалением, впоследствии слизистая оболочка истончается, на ней образуются корки, Хронический комбинированный фарингит (смешанная форма) характеризуется сочетанием воспалительных процессов, часто с преобладанием какой-либо формы воспаления.

Клинические проявления

Признаки разных форм фарингита почти не отличаются: различные по характеру неприятные ощущения в глотке – сухость, болезненность при глотании слюны, сухой кашель, жжение, ощущение инородного тела, иррадиация боли в уши, зуд в глотке. Для катаральной формы характерны покраснение слизистой оболочки, ее утолщение, усиление сосудистого рисунка.

Лечение зависит от формы и стадии заболевания. Проводят общие и местные лечебные мероприятия. При гипертрофическом фарингите назначают закапывание 2 %-ного раствора протаргола в нос, в некоторых случаях ингаляции (щелочные и масляные). При выраженной гипертрофии иногда прижигают гранулы и боковые валики глотки. При атрофическом фарингите смазывают глотку раствором Люголя, назначают полоскание щелочными растворами, рекомендуют щадящую диету. Смешанная форма заболевания требует комбинированного лечения.

Очень хорошее средство при атрофических процессах, как в носу, так и в глотке – масло. Сегодня в основном пользуются ароматическими или стерилизованными минеральными непортящимися маслами (лучше употреблять вазелиновое или эфирное масло). При атрофическом фарингите масло впускают через нос в количестве, достаточном для смазывания стенок глотки. Кроме того, можно использовать масляные ингаляторы, К вазелиновому можно для вкуса прибавлять ароматические масла из травы душицы, цветков липы и др. Масло не только растворяет сухие корки, но и размягчает их, поэтому они при отпадании не оставляют ссадин; оно покрывает тонким слоем глотку, в результате чего слизь не задерживается на ее стенках; оно защищает трещины и ссадины слизистой оболочки от инфекции, делает измененную слизистую оболочку более мягкой и менее ломкой.

Полоскание хорошо действует при хроническом фарингите. Его можно расценивать как нежный массаж, способствующий местному восстановлению нарушенного кровообращения. Для полоскания лучше подходят средства, близкие по составу к плазме крови, они безвредны для слизистой оболочки. Хорошее действие оказывает фарингал – лепешки из трав с добавлением ментола, предназначенные для полоскания горла, они приятны на вкус и вполне безвредны. Можно использовать простой физиологический раствор хлорида натрия или минеральные щелочные воды. Последние хорошо растворяют слизь и тем способствуют очищению слизистой оболочки от воспалительных продуктов и отпавших клеток.

При гипертрофической форме фарингита для полосканий также используют фитопрепараты с вяжущим и дубящим (кора дуба, ивы, калины, ольхи, кора и листья березы, трава зверобоя), а также противовоспалительным, обезболивающим и отхаркивающим (цветки ромашки, липы, листья шалфея, осины) действием. Настои готовят в следующих пропорциях:

1) настой цветков липы и травы зверобоя (по 15 г на 200 мл) с отваром листьев и коры березы (10 г на 200 мл);

2) настой листьев мяты перечной (10 г на 200 мл) и отвара коры дуба (20 г на 200 мл);

3) душица обыкновенная (трава) – 3 части, шалфей лекарственный (листья) – 3 части, бузина черная (цветки) – 4 части.

5 ст. л. сбора на 1 стакан воды. Использовать для полоскания (3–4 раза день) или ингаляций (10–12 процедур на курс).

Для полосканий и ингаляций используют отвары лекарственных растений:

1) коры ивы, настой цветков ромашки и листьев шалфея – по 15 г на 200 мл;

2) аир болотный (корень) – 2 части, ромашка аптечная (цветки) – 3 части.

2 ст. л. смеси на 1 стакан воды. Применять в виде полосканий (3–4 раза в день) или ингаляций (10–12 процедур на курс);

3) зверобой продырявленный (трава) – 3 части, липа сердцевидная (цветки) – 3 части, береза бородавчатая (листья и кора) – 2 части.

3 ст. л. на 1 стакан воды (применять так же);

4) ромашка аптечная (цветки) – 3 части, зверобой продырявленный (трава) – 3 части, ива козья (кора) – 2 части.

3 ст. л. смеси на 1 стакан воды (применять, как указано выше).

При хроническом атрофическом фарингите используют лекарственные растения с отхаркивающим, разжижающим слизь действием (цветки липы, бузины, корень алтея, почки тополя и сосны, листья мать-и-мачехи, трава душицы) в виде полосканий и ингаляций. Из них готовят настои:

1) цветки липы (20 г на 200 мл) и листья крапивы (15 г на 200 мл) с отваром корня алтея (10 г на 200 мл);

2) листья бузины и почки черного тополя (по 15 г на 200 мл), алтей лекарственный (корень) – 2 части;

3) череда трехраздельная (листья) – 2 части, малина обыкновенная (листья) – 3 части, черемуха обыкновенная (цветки) – 3 части.

3 ст. л. смеси на 1 стакан воды кипятить и использовать для полоскания (3–4 раза в день);

4) алтей лекарственный (корень) – 2 части, крапива двудомная (листья) – 3 части, липа сердцевидная (цветки) – 4 части.

Применять, как указано выше.

Для смазываний, также имеющих главным образом значение массажа, при хроническом фарингите подходят йодглицерин, раствор Люголя.

При смазывании следует намотать ватный тампон на мягкий металлический зонд, изогнутый под углом, окунуть его в раствор и массирующими мягкими движениями протереть всю заднюю стенку от купола носоглотки до преддверия пищевода (3 раза в день). При сильно набухшей слизистой оболочке, большом количестве жидкой слизи, при набухании носоглоточной стенки можно в качестве вяжущих средств применять слабые растворы (1–2 %-ные) ляписа или нитрата серебра, протаргола.

Большое значение при лечении хронического фарингита имеет диета; следует воздерживаться от табака и алкоголя, слишком горячих и слишком холодных напитков и пищи, не разговаривать зимой на воздухе, поменьше находиться в пыльных помещениях. Людям, вынужденным много и долго говорить (дикторы, лекторы, певцы), рекомендуется путем систематических упражнений (или уроков правильного пения) выработать новый способ говорить и петь, заставляя резонировать главным образом грудную клетку. Полезно пребывание на морских курортах (где воздух влажный, теплый, с большим содержанием соли), однако его можно заменить соляными и щелочными ингаляциями.

Воспалительные заболевания гортани (ларингиты)

Острый ларингит – наиболее распространенное воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани.

Острый ларингит может быть как самостоятельным заболеванием, так и сопутствовать многим общим заболеваниям (грипп, ОРВИ). Заболевание часто сочетается с поражением слизистой оболочки глотки, трахеи, бронхов. В этом случае принято обозначать данное заболевание как фаринголарингит, ларинготрахеит.

Важную роль в возникновении острого ларингита играют общее и местное переохлаждение, голосовая перегрузка (крик, громкий и длительный разговор), прием раздражающей, чаще очень холодной пищи, питья, дыхание ртом при затруднении или выключении носового дыхания.

Патологические изменения в гортани при остром ларингите сводятся к резкому полнокровию слизистой оболочки, воспалительной инфильтрации. В тяжелых случаях острого ларингита возможны поражения мышечного аппарата гортани, а также нервных окончаний в ее слизистой оболочке, поражение стволов двигательных нервов.

Клинические проявления

Больные предъявляют жалобы на изменение голоса (становится грубым, хриплым, может терять звучность вплоть до полного отсутствия), ощущение саднения в гортани, боль при вдохе и выдохе, чувство жжения, сухость. Часто острый ларингит сопровождается болезненным кашлем с отхождением мокроты. В случаях сочетания острого ларингита с фарингитом, трахеитом характер жалоб может быть более разнообразным (боль при глотании, нарушение общего состояния).

Лечение

Независимо от причины острого ларингита необходимо соблюдение основных правил лечения: исключение голосовой нагрузки и раздражающей пищи, питья, курения. В холодное время года показан домашний режим. Назначают согревающие процедуры на область гортани: теплое обильное питье (содовые, молочные коктейли – 1 ч. л. натрия гидрокарбоната на стакан теплого молока или минеральной воды, подогретые соки), полоскания горла отварами шалфея, ромашки, отвлекающая терапия (горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы и др.), вливания в гортань растворов антибиотиков, суспензия гидрокортизона, щелочно-масляные ингаляции, ингаляции аэрозолей антибиотиков, вдыхание водяных паров.

Из средств фитотерапии при остром ларингите используют растения с противовоспалительным, отхаркивающим, бактерицидным, обезболивающим и смягчающим действием для полоскания и ингаляций (ромашка, календула, шалфей, тысячелистник, алтей, мята, чабрец, мать-и-мачеха, девясил).

При сухости и раздражении слизистой оболочки гортани проводят полоскания и ингаляции; для этого используют настои из следующих сборов:

1) цветки бузины, цветки липы, цветки ромашки (по 15 г на 200 мл);

2) девясил высокий, мята перечная (по 10 г на 200 мл), трава зверобоя (20 г на 200 мл);

3) цветки календулы, листья черемухи (по 15 г на 200 мл), листья шалфея (20 г на 200 мл);

4) ромашка аптечная (цветки) – 1 часть, липа сердцевидная (цветки) – 1 часть, бузина черная (цветки) – 1 часть.

Для приготовления настоя взять 3 ст. л. сбора на 1 стакан кипятка. Для ингаляций (по 5 мин на 3–4 процедуры);

5) зверобой продырявленный (трава) – 2 части, мята перечная (листья) – 1 часть, девясил высокий (корни) – 1 часть.

2 ст. л. смеси заварить 1 стаканом кипятка. Использовать для вливания в гортань;

6) алтей лекарственный (корень) – 5 частей, солодка голая (корень) – 3 части, бузина черная (цветки) – 5 частей

1 ч. л. смеси сбора заварить 1 стаканом кипятка. Использовать для вливания в гортань;

7) шалфей лекарственный (листья) – 4 части, календула лекарственная (цветки) – 3 части, черемуха обыкновенная (листья) – 3 части.

3 ст. л. сбора заварить 1 стаканом кипятка. Использовать для ингаляций.

При появлении отека слизистой оболочки назначают препараты с противовоспалительным и мочегонным действием:

1) листья шалфея, отвар коры калины, трава зверобоя – по 10 г на 200 мл. Использовать для ингаляций (по 5 мин на 2–3 процедуры);

2) трава мяты перечной и цветки ромашки – по 10 г на 200 мл. Использовать для ингаляций (по 5 мин на 2–3 процедуры);

3) фиалка трехцветная (трава) – 3 части, календула лекарственная (цветки) – 4 части, череда трехраздельная (трава) – 2 части.

3 ст. л. смеси на 1 стакан кипятка. Использовать для ингаляций (по 5 мин на 2–3 процедуры).

Для этих целей используют также отвары:

1) кровохлебка лекарственная (корни) – 1 часть, дуб черешчатый (кора) – 1 часть.

Для приготовления отвара берут 4 ст. л. смеси. Для вливания в гортань (по 1,5–2 мл в течение 2–3 дней);

2) шалфей лекарственный (листья) – 1 часть, зверобой продырявленный (трава) – 1 часть, калина обыкновенная (кора) – 1 часть.

Использовать для ингаляций (2 ст. л. сбора по 5 мин на 2–3 процедуры).

При появления кашля с трудноотделяемой мокротой используют препараты с бактерицидным и разжижающим слизь действием:

1) листья мать-и-мачехи (20 г на 200 мл), цветки коровяка и цветки бузины (по 15 г на 200 мл). Использовать для ингаляций (по 5 мин на 4–6 процедур);

2) почки сосны (20 г на 200 мл). Для вливания в гортань (по 1,5–2 мл в течение 5–6 дней).

Настои готовят следующим образом:

1) мать-и-мачеха обыкновенная (листья) – 2 части, багульник болотный (листья) – 2 части, подорожник большой (листья) – 3 части.

3 ст. л. смеси залить 1 стаканом кипятка, настаивать 25 мин, процедить. Использовать для ингаляций (по 5 мин 4–6 процедур);

2) мать-и-мачеха обыкновенная (листья) – 4 части, коровяк скипетровидный (цветки) – 3 части, бузина черная (цветки) – 3 части.

3 ст. л. смеси на 1 стакан кипятка. Использовать для ингаляций.

Прогноз благоприятный, особенно при соблюдении условий указанного режима и лечения. Продолжительность острого ларингита обычно не превышает 7—10 дней.

Хронический ларингит.

Это заболевание весьма распространено среди различных социальных и возрастных групп населения. Заболевание часто является следствием невыявленного, нелеченого или часто повторяющегося острого ларингита. Переходу острого процесса в хронический способствуют несоблюдение голосового режима (молчания), перенапряжение голоса, затрудненное дыхание через нос, заболевания других органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной). Причины возникновения хронического воспаления гортани и его последствий многообразны. Основной фактор, способствующий развитию хронического ларингита, – это повторные воспалительные и инфекционные заболевания, преимущественно грипп, острые респираторные заболевания, корь, скарлатина. Причины заболевания могут быть связаны и условиями работы (переохлаждения, повышенная запыленность, загазованность), необходимостью перенапрягать голос, курением, употреблением алкоголя.

Клинически выделяют 3 основные формы хронического ларингита: катаральный, гиперпластический и атрофический.

Хронический катаральный ларингит – форма хронического ларингита, при которой больные предъявляют жалобы на стойкое нарушение голоса, охриплость, кашель с выделением мокроты. Нарушения дыхания не бывает. Характерна осиплость голоса вплоть до полного его отсутствия. Голос может в течение суток изменять свой характер, человек может разговаривать только шепотом и с напряжением. Бывает мучительный кашель по утрам, особенно у курильщиков. При осмотре гортани обращают на себя внимание стойкое полнокровие всех отделов гортани, инфильтрация или отек голосовых складок, их утолщение. Наряду с сухостью слизистой оболочки гортани может быть скопление слизи на поверхности голосовых складок. Видимые участки трахеи, как правило, также бывают вовлечены в воспалительный процесс.

Часто хроническому ларингиту сопутствуют патология носа, околоносовых пазух, воспалительные хронические заболевания бронхов.

Лечение

Наряду с соблюдением голосового, пищевого режима требуется упорное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Не всегда домашние, производственные условия способствуют реабилитации больного хроническим ларингитом.

Для снятия ощущения сухости, болезненности при дыхании, уменьшения кашля, который способствует усилению раздражения слизистой оболочки гортани, необходимы меры, защищающие поврежденную слизистую оболочку гортани, – ингаляции. Для уменьшения секреции, а значит, и кашля, показаны теплые щелочные ингаляции. Они облегчают откашливание мокроты. При проведении маслянистых ингаляций рациональнее использовать растительные масла (персиковое, абрикосовое).

Для уменьшения секреции показано также применение ингаляций 1 %-ного ментолового масла. Аэрозоли антибиотиков назначают при обострении хронического ларингита (обострение характеризуется усугублением жалоб больного и проявлениями в гортани в виде усилившихся местных признаков – покраснения, отечности тканей, усиления секреции). Помимо ингаляций, в поликлинике, стационаре, больные могут широко использовать индивидуальные, карманные ингаляторы с теми же лекарственными средствами.

Вливание в гортань (растворы антибиотиков, масел) с помощью специального гортанного шприца также бывает эффективным. Вливание в гортань производят в момент произнесения больным звука «и... и... и», тогда лекарственное вещество попадает на голосовые складки и при возникающем кашле разбрызгивается в полости гортани.

Широко применяются при лечении заболевания средства фитотерапии. Используют кору дуба, березы, ольхи, калины, череду, траву зверобоя, цветки бессмертника, плоды черемухи в виде ингаляций и вливаний в гортань. Настои готовят из сборов:

1) трава зверобоя, цветки бессмертника (по 10 г на 200 мл), отвар коры дуба (20 г на 200 мл), отвар коры калины (10 г на 200 мл). Для ингаляций (по 5 мин 2–3 раза в день);

2) листья шалфея лекарственного, листья березы бородавчатой (по 15 г на 200 мл), отвар кровохлебки лекарственной (корни) – 20 г на 200 мл. использовать для ингаляций, для полосканий и ингаляций применяют эфирные масла: бергамотовое, бензоиновое, иссоповое, кедровое, кипарисовое, лавандовое, миртовое, найолиевое, каяпутовое, шалфейное, сосновое, сандаловое, розовое, майорана, ладанное.

Смешивают по 3 капли соснового, шалфейного и 2 капли иссопового масла, разводят 500 мл горячей воды. Ингаляции проводят 2–3 раза в день. Для полосканий на 1 ч. л. меда берут 4 капли каяпутового масла. Полоскать 2–3 раза в день до купирования процесса. Для массажа к 50 мл масла основы добавляют по 5 капель масел шалфейного и тимьянового, 50 мл масла основы и 5 капель бергамотового масла. Массируют область горла и шеи от подбородка до грудной клетки 2 раза в день.

С целью улучшения местного кровообращения назначают УВЧ-терапию, диатермию, соллюкс I (10–15 сеансов), что способствует расширению мелких сосудов и увеличению притока крови.

Исходом хронического катарального ларингита могут быть другие формы – гиперпластическая и атрофическая.

Гиперпластический (гипертрофический) хронический ларингит характеризуется распространенным или локальным утолщением слизистой оболочки разных отделов гортани. Деформируются края голосовых складок, их верхняя поверхность, утолщается и как бы собирается в складки слизистая оболочка.

Примером гиперпластического ларингита локального характера являются так называемые узелки певцов, а в детской практике – узелки крикунов. Развивается утолщение слизистой оболочки вначале в виде едва заметных полупрозрачных или беловатых возвышений. В дальнейшем они могут увеличиваться и мешать смыканию голосовых складок, что приводит к нарушению голоса.

Больные жалуются на нарушение голоса – грубый, сипящий, иногда переходящий в фальцет, глухой, вплоть до полного его отсутствия.

Заболевание наблюдается в основном у курильщиков, выделяющих много мокроты, особенно по утрам, и испытывающих мучительный кашель. Нередко заболевание сочетается с хронической патологией носа и околоносовых пазух, бронхитом.

Лечение

Требуется голосовой и пищевой режим, профилактика заболеваний полости носа, околоносовых пазух, бронхолегочной системы, ОРВИ, ограничение и запрет курения, употребления алкоголя.

При отечных формах хронического ларингита применяют содовые, кортикостероидные и масляные ингаляции. Производят пропитывание поверхности слизистой оболочки вяжущими 5—10 %-ным раствором ляписа.

Хирургическое лечение заключается в удалении под местной анестезией или под наркозом участков гипертрофии слизистой оболочки.

Атрофический хронический ларингит – наиболее тяжелая и трудно поддающаяся лечению форма хронического ларингита. Помимо гортани, атрофические процессы могут наблюдаться в глотке, полости носа, трахее.

Заболевание характеризуется мучительной сухостью в горле, гортани, нарушением голоса вплоть до афонии вследствие невозможности смыкания истонченных голосовых складок друг с другом. В просвете гортани скапливается вязкий, клейкий секрет, образующий корки, которые вызывают кашель, ощущение инородного тела в гортани, затрудняют прохождение воздуха через голосовую щель.

Лечение

В основном симптоматическое, направленное на увлажнение слизистой оболочки гортани, удаление корок, увеличение секреции желез гортани и трахеи. Применяются ежедневные и длительные ингаляции растворов натрия хлорида (поваренная соль) с йодом, маслянистые ингаляции, смазывание слизистой оболочки гортани 0,25 % или 1 %-ным растворами Люголя. Отхождению корок способствует вдыхание аэрозолей, содержащих протеолитические ферменты (химотрипсин, химопсин). Применяют поливитамины, АТФ и др.

При хроническом атрофическом ларингите используют фитопрепараты, активизирующие обменные и восстановительные процессы, оказывающие обволакивающее, смягчающее и отхаркивающее действие.

При сочетании с хроническими процессами в легких используют, например, сочетание настоя цветков липы (15 г на 200 мл) и отвара корня алтея (10 г на 200 мл) для ингаляций по 3–5 мин (10–12 процедур).

Прогноз

Добиться полного излечения при хроническом ларингите удается не всегда.

Острое воспаление надгортанника.

Изолированная форма острого ларингита. Заболевание чаще отмечается у детей в возрасте от 2 до 5 лет при гриппе, но может появиться и внезапно при полном клиническом благополучии. Воспаление развивается остро, с быстрым нарастанием декомпенсации дыхания вплоть до удушья. Ребенок беспокоен, из-за резкой боли в горле не может проглотить даже слюну, температура тела повышена; рот широко открыт, язык высунут, голова вынужденно откинута назад. У детей более старшего возраста возникает боль в горле, появляются признаки интоксикации. Характерны охриплость, одышка, затруднение дыхания. Надгортанник полнокровен, отечен и инфильтрирован, может закрывать вход в гортань.

Лечение

Срочная госпитализация с неотложным проведением реанимационных мероприятий (преднизолон внутривенно из расчета 2 мг на 1 кг массы тела, антибиотики, противоаллергическая терапия, жаропонижающие средства, увлажненный кислород и т. д.). Если при поступлении в клинику имеется резко выраженная декомпенсация дыхания, то вначале следует провести интубацию трахеи. Она также показана и в тех случаях, когда, несмотря на начатое лечение, декомпенсация дыхания продолжает нарастать.

Острый подскладочный ларингит (ложный круп).

Является разновидностью острого ларингита в детском возрасте, реже у взрослых, склонных к аллергическим реакциям.

Чаще болеют дети в возрасте 2–5 лет; причинами развития ларингита у детей являются осложнения гриппа, вирусные респираторные заболевания, аллергическая предрасположенность детского организма. Нередко заболеванию предшествует острый ринофарингит. Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки.

Заболевание развивается во время сна ребенка в положении на спине, внезапно в виде приступа удушья. Ребенок просыпается от затрудненного дыхания, резкой нехватки воздуха. Приступ может длиться с повторениями в течение 15–20 мин, сопровождаться судорожным лающим кашлем, при этом голос обычно не меняется; возникает синюшность губ. Ребенок мечется в постели. Приступ может прекратиться самостоятельно.

Лечение

Необходимо создать приток увлажненного свежего воздуха в помещение, где спит ребенок. Назначают противоотечные препараты, горчичники на грудь и спину, отвлекающие средства – горчичные ножные ванны, банки, щелочные ингаляции, отхаркивающие средства.

Применяют рефлекторное воздействие (вызывают рвотный рефлекс, чиханье), что иногда способствует купированию приступа.

В очень тяжелых случаях рецидивирующего удушья приходится прибегать к оперативному вмешательству или интубации. Для лечения больных также используют противоаллергические препараты (супрастин, димедрол), ингаляции с ферментами (химотрипсин), по показаниям добавляют антибиотики, кортикостероиды (преднизолон внутримышечно или внутривенно из расчета 1–2 мг на 1 кг массы тела). Иногда приходится прибегать к оперативному вмешательству (трахеостомии). В детской практике применяют ингаляционное введение лечебных смесей совместно с кислородом в кислородной палатке.

Прогноз благоприятный.

Острый ларинготрахеит.

Заболевание вызывается вирусом, чаще встречается у детей младшего возраста и нередко ведет к осложнениям со стороны органов дыхания. Особенно тяжелое течение отмечается в первые 3 года жизни при инфицировании вирусом гриппа типа А2 на фоне рахита, экссудативного диатеза, патологии вилочковой железы, аллергии, пониженной реактивности организма. В связи с уменьшением количества кислорода, доставляемого в альвеолы через суженные дыхательные пути, нарушаются окислительно-восстановительные процессы, что обусловливает тяжелое общее состояние ребенка. С учетом характера воспалительного процесса выделяют катаральную, отечно-инфильтративную, фибринозно-гнойную, некротическую, обтурирующую формы.

Клинические проявления

При катаральной форме с ее легким течением общее состояние удовлетворительное, отмечается покраснение слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов, в их просвете находится слизь, возможны явления сужения просвета, охриплость, грубый, лающий кашель.

Отечно-инфилътративная форма характеризуется более тяжелыми проявлениями: выраженной интоксикацией, грубым, лающим кашлем, охриплостью. Голос часто приглушен. В дыхательных путях отмечается обильное, густое, вязкое отделяемое, образующее корки.

Фибринозно-гнойная форма протекает еще тяжелее. Появляются фибринозно-гнойные пленки, которые могут закупорить просвет дыхательных путей и вызвать ателектаз. Температура тела высокая. Выражен токсикоз, отмечается выраженное сужение просвета гортани. Появляется синюшность кожных покровов лица и слизистых оболочек губ. Процесс распространяется на бронхи и легкие, в результате чего развивается тяжелая пневмония.

При этой форме по мере последовательного вовлечения в процесс гортани, трахеи и бронхов вначале появляется инспираторная (затруднение вдоха), а затем – инспираторно-экспираторная (затруднение как на вдохе, так и на выдохе) одышка.

Некротическая форма характеризуется крайне тяжелым состоянием больного с явлениями резкой интоксикации, дыхательной недостаточностью. В просвете дыхательных путей скапливаются гнойные и некротические корки, пропитывающие слизистую оболочку мельчайших бронхов и закупоривающие их просвет. Некротизируются хрящи. Отмечается стеноз III–IV степени. Ребенок адинамичен, вял, заторможен. Кожные покровы тела бледные, с сероватым оттенком. Температура тела повышается до 40 °C. Эта форма заболевания осложняется тяжелой пневмонией, миокардитом, изменениями в почках, центральной нервной системе, иногда тяжелым сепсисом.

Обтурирующая форма заболевания сопровождается обтурацией (закупоркой) гортани, трахеи и бронхов вязкой слизью или появлением кровянистых корочек. Эта молниеносная форма заболевания иногда длится несколько часов. Состояние ребенка крайне тяжелое, резко выражена дыхательная недостаточность. В просвете дыхательных путей появляется кровь, слизистая оболочка бронхов кровоточит. Нарастает интоксикация организма, нарушается функция коры надпочечников, появляется пневмония. Возможен летальный исход (особенно у детей грудного возраста).

Лечение

С самого начала заболевания необходимы активные комплексные и интенсивные меры по устранению острой дыхательной недостаточности, гипоксии, токсикоза. Проводится противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Уже в приемном отделении ребенку целесообразно вводить внутривенно литическую смесь (20–50 мл плазмы, 20 мл 20 %-ного раствора глюкозы, по 1 мл на год жизни 10 %-ного раствора глюконата кальция, по 0,5–1 мл витаминов С, В1 В6, 0,2–0,6 мл 2,5 %-ного раствора супрастина, 0,5–1 мл гидрокортизона, 50—100 мг кокарбоксилазы).

При катаральной форме заболевания назначают седативные средства, противоаллергические препараты, отвлекающую терапию, ингаляции щелочные, с ферментами, антибиотиками.

При отечно-инфильтративной форме проводят протиовоотечную, дезинтоксикационную, противоаллергическую терапию. Детям старшего возраста целесообразно сразу же сделать внутриносовую новокаиновую блокаду, а затем провести щелочно-масляные ингаляции, согреть больного (грелки к ногам, укрыть одеялом). При данной форме и в случае более тяжелого течения заболевания (фиброзно-гнойная, некротическая, обтурирующая формы) в комплексном лечении предусматривается массивная терапия. Необходимы введение противогриппозного гамма-глобулина и сыворотки, ферментов, проведение гормональной терапии, механическое удаление патологического содержимого из гортани, трахеи и бронхов с помощью лечебной бронхоскопии. Вводят стафилококковый анатоксин (0,1–0,5—1–1—1 мл подкожно через день); общая доза на курс 3,6 мл. Назначают плазму, однако ее введение может усилить отек.

При дыхательной недостаточности применяют кордиамин (до 0,1 мл) под кожу. Применение наркотиков и атропина противопоказано, так как они подавляют кашлевой рефлекс и секрецию слизистой оболочки дыхательных путей.

Ребенка помещают в специальную индивидуальную кислородную палатку с температурой воздуха 22 °C, достаточным количеством кислорода и оптимальной влажностью. При отсутствии палатки накрывают полиэтиленовой пленкой или простыней обычную детскую кровать и подводят туда увлажненный кислород и пар (из кипящего чайника, на носик которого надевают резиновую трубку). При ухудшении состояния при гриппозном ларинготрахеобронхите предпочтительнее сделать интубацию трахеи. Последующая противовоспалительная терапия может снять явления отека и стеноза. Трахеостомию проводят лишь в крайних случаях: при резко выраженной нарастающей дыхательной недостаточности, нарушенном откашливаний, в случае, если при дренировании дыхательных путей их проходимость не удается улучшить с помощью консервативной терапии или интубации.

Трахеостомическую трубку удаляют на 6—8-й день. Необходимо длительное наблюдение за больным, поскольку возможно развитие хронического (рубцового) стеноза.

Острый стеноз (сужение просвета) гортани.

Стеноз гортани – сужение просвета дыхательной щели, выраженное в той или иной степени, которое может неожиданно привести к летальному исходу. Наиболее часто причинами стеноза являются острый ларинготрахеобронхит, острый отек гортани, вызванный различными причинами, острый подскладочный ларингит. Стеноз могут вызывать дифтерия и другие инфекционные заболевания, гематома, абсцесс и инфильтрат, давящие на гортань, и другие, т. е. сужение просвета гортани может быть обусловлено сдавливанием их извне, изменением стенок гортани, тампонированием ее изнутри.

При сужении просвета дыхательной щели происходит уменьшение поступления воздуха в легкие и организму приходится приспосабливаться, перестраивать акт дыхания, чтобы количество кислорода, поступающего в легкие, было достаточным. В зависимости от степени сужения просвета дыхательной щели и возможностей организма компенсировать нехватку кислорода развивается клиническая картина стеноза разной степени, различной тяжести состояния больного.

Клинические проявления

Стеноз гортани проявляется инспираторной (затруднение вдоха) одышкой с типичным гортанным свистом, с втягиванием при вдохе межреберных промежутков, бледностью и синюшностью кожных покровов, учащением пульса, потливостью.

Выделяют 4 стадии стеноза дыхательных путей. В I стадии (компенсация) наступает урежение и углубление дыхания с выпадением или укорочением пауз, пульс опережает дыхание. Во II стадии (относительной компенсации) – нарастают явления дыхательной недостаточности. Характерны учащение дыхания с включением вспомогательных групп мышц, втяжение межреберных промежутков, над– и подключичных ямок. В III стадии (декомпенсация) наблюдаются явления не только дыхательной недостаточности, но и нарушение обменных процессов в организме. Больной возбужден, лицо синюшно-красное. Отмечаются синюшность губ, носа, ногтей, холодный липкий пот, резко выраженная инспираторная одышка. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабый. В IV, терминальной, стадии (удушье) дыхание становится поверхностным, расширяются зрачки, появляются пучеглазие, потеря сознания, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

Лечение

В любой стадии стеноза гортани больной должен подлежать срочной госпитализации, при невозможности ее требуется оказание неотложной помощи, порой в экстремальных условиях (на улице, в транспорте, на больничной койке и т. д.). Следует всегда иметь в виду, что у детей раннего возраста при остром стенозе гортани асфиксия развивается быстрее, чем у взрослого.

Наряду с проведением экстренных мер необходимо успокоить ребенка (при волнении отмечается учащенное дыхание, что усиливает одышку), придать ему полусидячее положение, расстегнуть воротник, ослабить одежду, обеспечить приток свежего воздуха (это способствует улучшению дыхания). Перед назначением нескольких антибиотиков (пенициллин, цепорин, иногда стрептомицин и др.) уточняют их совместимость. В ряде случаев целесообразно использовать сульфаниламиды (норсульфазол, сульфадимезин по 0,3–1 г). При аллергии применяют 5—10 %-ный раствор хлорида кальция (по 1 ч. л. 3 раза в день после еды), глюконат кальция (по 0,25—0,5 г 3 раза в день). В случае нарастания явлений стеноза хлорид или глюконат кальция (3–5 мл 10 %-ного раствора) вливают внутривенно. Целесообразно назначить пипольфен (0,5–1 мл 2,5 %-ного раствора внутримышечно 1 раз в сутки) или дипразин (в той же дозе внутримышечно). Эффективны димедрол и супрастин (по 0,025—0,05 г 2–3 раза в сутки). При остром стенозе внутривенно вводят до 1 мл раствора преднизолона.

Для снятия спазма гортани применяют следующие лекарственные средства (в граммах): димедрол – 0,03, эуфиллин – 0,03, глюкоза – 0,5 или атропин – 0,000001, папаверин – 0,002, люминал – 0,003, пирамидон – 0,3, сахар – 0,5 (то и другое в порошках 2–3 раза в день в течение 4–6 дней). При резко выраженном удушье и нарастании явлений стеноза вводят (в течение 3–4 мин) внутривенно 1–2 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина вместе с 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы.

Из физиотерапевтических процедур применяют УВЧ-терапию на область гортани и трахеи, ультрафиолетовое облучение грудной клетки в течение 5–7 дней.

Проводится отвлекающая терапия: горячие или горчичные ножные ванны, горчичники к икроножным мышцам и на грудную клетку, согревающий компресс на область шеи. Необходимо, чтобы в приготовленной для ванны воде (1 ст. л. горчицы на 6 л воды) не оставалось комочков горчицы, которые могут вызвать резкое раздражение кожи (особенно у детей раннего возраста) и боль. Отвлекающие средства не применяют при менструации, резко выраженных расстройствах сердечно-сосудистой системы и почек.

Для ингаляционной терапии используют следующие смеси: кортизона 25 мг, пенициллина 100 000 ЕД, физиологического раствора 3 мл, глицерина 0,5 мл (проводят ингаляции 1–2 раза в день, всего 3–6 ингаляций) или гидрокортизона 25 мл, адреналина 0,5 мл 0,1 %-ного раствора, атропина 0,5 мл 0,1 %-ного раствора, димедрола 1 мл 1%-ного раствора (на ингаляцию до 2 мл смеси). Процедуру проводят 1–2 раза в день (всего 3–6 ингаляций).

Используют также электроаэрозоли, особенно с отрицательным зарядом, применяя антибиотики широкого спектра действия. Из жаропонижающих средств назначают амидопирин (1–2 мл 5%-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в сутки), анальгин (1–2 мл 50 %-ного раствора внутримышечно 1–2 раза в сутки), ацетилсалициловую кислоту (по 0,25—0,3 г до 3 раз в сутки). Однако при повышенной температуре эти препараты усиливают и без того высокое потоотделение, могут предрасполагать к различным осложнениям и ухудшать течение болезни, поэтому используются не всегда.

Успокаивающие средства назначают беспокойным детям или при бессоннице, поскольку при стенозе можно пропустить момент удушья, особенно в ночное время. Назначают бромид натрия (по 1 ч. л. 1–2 %-ного раствора 3 раза в день). Промедол и аминазин применяют с большой осторожностью.

При безуспешности лечения прибегают к более интенсивной терапии: внутривенно последовательно вводят 30–40 мг преднизолона, 3—10 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 1–2 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 0,5–1 мл 5%-ного раствора витамина В15, 5—10 мл 10 %-ного раствора глюконата кальция, 1–2 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина.

В зависимости от тяжести процесса назначают также 25 %-ный раствор сернокислой магнезии (2–3 мл внутримышечно), сухую концентрированную плазму с 5 %-ным раствором глюкозы (50—100 мл внутривенно), 4 %-ного раствора соды (30–80 мл внутривенно).

В случае необходимости проводят интенсивную кортикостероидную терапию: триамцинолон (по 1–4 мг 3–4 раза в сутки), а также ферменты (кокарбоксилаза 30–50 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5–7 дней, химотрипсин 0,5–1 мл внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5–7 дней).

Особенности питания при стенозе сводятся к ограничению соли и жидкости, оно должно быть полноценным, регулярным, с достаточным содержанием витаминов. При аллергии рекомендуют вегетарианские блюда (сырые овощи, фрукты), следует ограничить пряности, консервы, копчености, сладости, яйца, рыбу, орехи.

Воздух в помещении, где находится больной со стенозом, должен быть чистым, свежим, слегка увлажненным. Для этого используют специальные устройства, самыми простыми из них являются распьшители-увлажнители с заданным режимом работы. При отсутствии специальной аппаратуры можно рядом с больным повесить влажную ткань, смоченную 50 %-ным раствором бикарбоната натрия. Для недоношенных и ослабленных детей важно поддерживать постоянную температуру воздуха в пределах 20 °C.

При выраженном стенозе возникает вопрос о проведении интубации и трахеотомии. Интубация – бескровный метод, обеспечивающий возможность дыхания при сужениях гортани. В ряде случаев ее проводят непосредственно перед трахеостомией с помощью хлорвиниловой или бронхоскопической трубки во время наркоза. При поведении интубации возможны такие осложнения, как закупорка трубки (слизью, корками), кровотечение в случае травмы, попадание трубки в трахею и пищевод, аспирационная пневмония. Следует иметь в виду, что при кашле трубка может выскочить и стеноз снова повторится.

Показанием к проведению трахеостомии (вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки) является затруднение дыхания, обусловленное непроходимостью не только верхних, но и нижних отделов дыхательных путей. Во время трахеостомии и после нее могут возникнуть различные осложнения: кровотечение, аспирационная пневмония, асфиксия при закупорке трахеостомической трубки или ее выпадении.

Из поздних осложнений возможны кровотечение, трахеопищеводный свищ, хронические рубцовые стенозы гортани и трахеи.

Болезни уха (отиты)

Острый средний отит – воспалительный процесс, охватывающий все 3 отдела среднего уха – барабанную полость, сосцевидный отросток, слуховую трубу. В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей. Острый средний отит составляет 13–25 % всех заболеваний лор-органов.

Обычно инфекция проникает в стерильные в норме полости среднего уха через слуховую трубу, из полости носа (ринит, ОРВИ, грипп). Возможен занос инфекции по кровеносным сосудам при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь).

У детей грудного возраста острый отит может возникнуть вследствие проникновения пищевых масс при срыгивании через короткую и широкую слуховую трубу, так как ребенок постоянно находится в горизонтальном положении в кровати или на руках у кормящей матери. Предрасполагающим условием возникновения острого среднего отита у детей более старшего возраста являются аденоидные вегетации (аденоиды), прикрывающие отверстия слуховых труб в носоглотке, переохлаждение, частые ОРВИ.

В результате воспаления и отека происходит утолщение слизистой оболочки во всех отделах среднего уха. Слизистая оболочка утолщается в 15–20 раз, и вся барабанная полость может быть ею заполнена. Нарушается подвижность цепи слуховых косточек. Позже образуются спайки, которые еще крепче ее фиксируют.

В настоящее время наблюдается тенденция к возрастанию частоты воспалительных процессов в среднем ухе. Это связывают с широким и подчас бесконтрольным использованием антибиотиков начиная с раннего детского возраста, при первых признаках воспаления в ухе. Столь широкое применение антибиотиков способствует сокращению продолжительности воспалительного процесса в ухе. При этом рецидивы воспаления и осложнения острого отита бывают чаще. Это обстоятельство подчеркивает необходимость прибегать к антибиотикотерапии в начальных стадиях острого отита строго по показаниям с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Клинические проявления

На фоне воспалительных процессов в полости носа, охлаждения тела, после полета в самолете, в период насморка в ухе возникают заложенность, боль, шум. Боль бывает очень резкой, отдающей в висок, темя. Боль в ухе при остром среднем отите можно сравнить с зубной болью, она постепенно, но неуклонно нарастает, становится мучительной, нестерпимой. Общее состояние связано с причиной, вызвавшей отит (грипп, катаральный ринит и т. д.). Повышается температура тела, в крови выявляются характерные для воспалительных процессов изменения.

Выделяют 3 стадии острого среднего отита:

1) до разрыва барабанной перепонки;

2) после самопроизвольного прорыва или рассечения барабанной перепонки и гноеотделения из уха;

3) после прекращения гноетечения.

Каждая из стадий имеет характерные проявления: в первой стадии больных беспокоят боль и шум в ухе, снижение слуха; после разрыва барабанной перепонки происходит выделение гноя, боль исчезает, однако снижение слуха и шум в ухе сохраняются; после прекращения отделения гноя боль исчезает, но остаются тугоухость и шум в ухе.

При осмотре уха в первую стадию выявляется только покраснение барабанной перепонки. Во второй стадии определяются полнокровие, отечность барабанной перепонки, в слуховом проходе скопление сначала сукровичного, слизистого, затем гнойного секрета. В третей стадии отделяемого нет, определяется щелевидный дефект в барабанной перепонке.

Исследование слуха при остром среднем отите свидетельствует о нарушении звукопроведения: нарушаются восприятие шепотной и разговорной речи.

Последовательный переход из первой во вторую стадию, а затем в третью не обязателен. Рациональное лечение может ликвидировать процесс на первой стадии. Контролем выздоровления бывает не прекращение боли в ухе или гноеотделения, а только восстановление слуха. Поэтому все мероприятия при лечении должны быть направлены не только на ликвидацию воспалительного процесса, но его последствий.

Лечение

Назначают постельный режим, антибиотики, проводят спиртовые ванны уха подогретым (40–50 °C) спиртом. В первой стадии применяют обезболивающие средства (как в таблетках, так и в инъекциях), жаропонижающие, противоаллергические препараты, антибиотики широкого спектра действия (олететрин 4 раза в сутки по 500 000 ЕД, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки и др.); сосудосуживающие растворы в полость носа, так как при своевременном и правильном закапывании сосудосуживающих капель в нос улучшается дренажная функция слуховой трубы, что ведет к уменьшению боли в ухе; этиловый спирт (40 %-ным) в виде теплых капель в ухо на 20–30 мин оказывает дезинфицирующее и болеутоляющее действие. Для уменьшения боли в ухе в наружный слуховой проход закапывают капли 20 %-ного раствора камфорного масла или 5 %-ный раствор карболовой кислоты в глицерине (которые следует отменить при появлении гноетечения из уха). Применяют физиотерапевтические процедуры: согревающий компресс на область сосцевидного отростка, УВЧ, внутриушную лазерную терапию.

Во второй стадии осуществляют эвакуацию содержимого из наружного слухового прохода путем введения в слуховой проход марлевых турунд, отсасывания электроотсосом. Применяют согревающий компресс (полуспиртовой) на область сосцевидного отростка. Продолжают антибиотикотерапию с учетом чувствительности возбудителя, используют противоаллергические препараты, УВЧ, сосудосуживающие капли для закапывания в полость носа. Для закапывания в ухо назначают софрадекс, диоксидин, растворы антибиотиков. В этой стадии эффективно лечение газообразным озоном и озонированным изотоническим раствором хлорида натрия.

В третьей стадии осуществляют меры по предотвращению негативных последствий воспаления – восстановление подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, предупреждение возникновения спаек в барабанной полости, рубцов. Применяют продувание ушей, пневмомассаж. Закапывают сосудосуживающие капли в полость носа, проводят физиотерапевтическое лечение.

При остром среднем отите используют фитопрепараты с противовоспалительным, противомикробным, обезболивающим, противоаллергическим, жаропонижающим и мочегонным действием (мята перечная, тимьян, береза, бузина, душица, зверобой, липа, малина, тополь, чистотел, хмель).

Местно применяют 20 %-ную настойку мяты перечной или цветков календулы, соцветий хмеля. После отхождения гноя применяют водные настои перечисленных растений в виде ушных капель и для промывания.

Внутрь применяют препараты зверобоя, алоэ, каланхоэ (для укрепления иммунной системы).

Особенности течения острого среднего отита у детей

У детей грудного возраста заболевание встречается чаще, чем в старшем возрасте и у взрослых. Это объясняется несколькими причинами. Длительное положение маленьких детей на спине способствует проникновению инфекции через слуховую трубу в барабанную полость. Сама слуховая труба у новорожденных широкая, короткая и прямая, поэтому микробы, вирусы, мелкие кусочки пищи, молоко легко проникают из глотки в среднее ухо.

Возбудителями острого воспаления среднего уха могут быть стафилококк, стрептококк, пневмококк. Важное значение в развитии заболевания, его течении и исходе имеют наследственность, реактивность организма ребенка, иммунобиологическое состояние.

Заболеванию часто предшествуют грипп и другие инфекционные болезни. Температура тела обычно повышается. Дети становятся беспокойными, кричат от боли, откидывают голову назад, вертят головой, трутся о подушку. Сосание и глотание усиливают боль. Ребенок предпочитает лежать на стороне больного уха.

У детей младшего возраста острый средний гнойный отит редко протекает изолированно, так как почти всегда выявляется патология других органов и систем организма (пневмония, заболевание желудочно-кишечного тракта).

Диагностика острого среднего отита у детей, особенно раннего возраста, бывает трудной. Большое значение имеют сведения об аппетите ребенка (вскрикивает при сосании груди, но при кормлении с ложечки ведет себя спокойно), наличии диспепсических расстройств, повторной рвоты.

Надавливание на козелок вызывает усиление боли в ухе. Если ребенок вскрикивает во сне, тянется рукой к больному уху, трется затылком о подушку и крутит головой, то все это может косвенно указывать на наличие воспалительного процесса в среднем ухе. Острый отит у ребенка может обусловить картину раздражения мозговых оболочек (менингизм), проявляющегося запрокидыванием головы, судорогами, рвотой. Нередко возникают диспепсические явления (понос, рвота), приводящие к похуданию и обезвоживанию.

Острый отит длится 2–3 недели, как правило, заканчивается полным выздоровлением. В некоторых случаях возможен стойкий дефект в барабанной перепонке, тугоподвижность цепи слуховых косточек, снижение слуха.

Лечение

Перед закапыванием в уши лекарственного вещества слуховой проход очищают от гнойного содержимого, у грудных детей осторожно производят отсасывание баллончиком. Нельзя очищать ухо многократно и энергичными движениями – кожа наружных слуховых проходов у ослабленных инфекцией грудных детей нежная и малоустойчивая к раздражениям. В очищенное ухо вливают лекарственное вещество (по 5–6 капель). Борный спирт предварительно слегка подогревают, опустив флакон в нагретую воду, а контролируют его температуру, капая на тыльную поверхность кисти (не должно быть ощущения холода или тепла). Раствор альбуцида для вливания должен быть комнатной температуры. Ребенка укладывают на сторону здорового уха и осторожно вливают лекарственное вещество в слуховой проход. Чтобы оно попало на барабанную перепонку, производят легкие надавливания на козелок или подергивания за мочку ушной раковины. В таком положении ребенок лежит 5—10 мин.

При любой форме среднего отита не рекомендуется при сильных болях закапывать в ухо камфорное масло (которым так часто пользуются) или карболглицериновые капли.

Острый средний отит при инфекционных заболевания.

Воспаление среднего уха при инфекционных заболеваниях часто бывает в раннем детском возрасте, что объясняется не только возрастными особенностями строения среднего уха, но и пониженной сопротивляемостью организма.

Из-за отсутствия рефлекторного откашливания и отхаркивания при острых воспалениях слизистой оболочки носа и носоглотки секрет затекает через слуховую трубу в барабанную полость, а с ним попадает и инфекция. Этому способствуют кашель, чиханье и особенно неумелое сморкание детей при гриппе, остром респираторном заболевании.

Инфекция, вызывающая воспаление среднего уха, может быть бактериальной и вирусной.

Клинические проявления

Если возникновение острого среднего отита при инфекционных заболеваниях обусловлено бактериальной инфекцией носоглотки, клиническая картина не отличается от таковой при других типах воспаления среднего уха. Почти во всех случаях начало внезапное, отмечаются боль в ухе (хотя и различного характера), соответствующие изменения барабанной перепонки, появление гноя в слуховом проходе. Для грудных детей наиболее характерно беспокойство, возможно двигательное возбуждение.

При остром среднем отите на фоне инфекционного заболевания возможен самопроизвольный разрыв барабанной перепонки с истечением воспалительного содержимого, при этом плач и крики сразу прекращаются, поскольку боль в ухе исчезает. В случае, когда самопроизвольного разрыва барабанной перепонки не происходит, улучшить отток гнойного содержимого барабанной полости через слуховую трубу позволяет применение сосудосуживающих средств.

Несмотря на различную причину инфекционных заболеваний, проявления острого среднего отита при них во многом схожи. Чаще это средний отит с изменениями в слизистой оболочке, слуховых косточках. Впоследствии может развиться тугоухость или глухота.

Грипп довольно часто вызывает острый средний отит. Возбудителем является вирус. Для этой формы среднего отита весьма характерны пузырьки с кровянистым содержимым на барабанной перепонке и стенках слухового прохода. При этом слух обычно снижается – нарушается звукопроведение, а иногда и звуковосприятие.

Скарлатина нередко осложняется тем, что патологический процесс из слуховой трубы легко распространяется на среднее ухо и может вызвать значительные изменения костных тканей слухового аппарата, часто необратимые. В ряде случаев возможны интоксикация, рвота, головокружение, резкое снижение слуха. При данном заболевании необходима своевременная госпитализация в боксированные отделения или изоляция в домашних условиях. Назначают токи УВЧ на уши, сухое тепло, гамма-глобулин.

Дифтерия приводит к воспалению среднего уха, которое протекает обычно тяжело, с разрушением костных структур, токсическими поражениями уха.

Корь, вызываемая вирусом, нередко осложняет острый средний отит, симптомы которого схожи с таковыми при скарлатинозном процессе. Острый средний отит протекает со значительными костными разрушениями, токсическими повреждениями среднего и внутреннего уха.

Лечение

Проводится терапия по поводу основного заболевания. Лечение такое же, как и при обычном остром среднем отите. В случае дифтерии вводят противодифтерийную антитоксическую сыворотку. Лечение проводят не только до полного прекращения гноетечения, но и до стойкого улучшения слуха.

Хронический средний гнойный отит – воспалительный процесс в среднем ухе, обусловленный наличием стойкого дефекта барабанной перепонки, постоянным, длительным или прерывистым гноеотделением из уха, нарушением слуха.

Это заболевание является продолжением острого гнойного процесса в среднем ухе. Его возникновение обусловлено патогенностью микрофлоры в очаге воспаления, переохлаждением, ОРВИ, слабостью иммунных защитных реакций организма, нерациональным лечением, перенесенными общими заболеваниями, наличием аденоидов, недостаточной функцией слуховой трубы.

Заболевание может тянуться годами, десятилетиями и требует соблюдения многих обязательных условий в период лечения. Часто хроническое воспаление среднего уха бывает связано с перенесенным в детстве средним отитом, особенно при скарлатине, кори, гриппе.

Клинические проявления

Клинически выделяют 2 формы хронического гнойного среднего отита – мезотимпанит и эпитимпанит.

Мезотимпанит характеризуется длительным гноеотделением из уха, иногда с ремиссиями. Гной вязкий, клейкий, тягучий, в большом количестве, без запаха. Как правило, мезотимпанит не дает осложнений. Дефект перепонки имеет различные размеры, но его край не доходит до края барабанной перепонки, остается ободок.

Слух бывает снижен вследствие нарушения звукопроведения (ухудшение слышимости низких звуков).

Для мезотимпанита типично поражение в основном только слизистой оболочки всех отделов среднего уха.

Эпитимпанит. Для данной формы хронического гнойного среднего отита характерно также длительное гноеотделение из уха, но отделяемое иное: густой, желтовато-зеленоватый гной с резким, гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Дефект занимает часть или всю барабанную перепонку, может быть дефект костной стенки. Больной может указывать на головную боль в области виска, снижение слуха.

Эпимезотимпанит. Для него характерны жалобы и признаки первых двух групп заболеваний. Наличие эпимезотимпанита указывает на распространенность дефекта барабанной перепонки и разрушений в барабанной полости. Отделяемое из уха имеет смешанный характер, снижение слуха выражено в значительной степени.

Для обострения гнойного среднего отита характерны боль в области уха, появление гноя из уха. При обострении процесса больной стремится лежать на стороне больного уха. Обычно преобладают местные симптомы, общее состояние, особенно детей старшего возраста и взрослых, почти не страдает. У ослабленных детей обострение заболевания иногда сопровождается нарушением общего состояния, в то время как местные симптомы могут быть малозаметными. Возможны рвота, понос, беспокойство, крик, повышенная температура тела, отсутствие аппетита. Рвота и понос могут привести к обезвоживанию организма, снижению массы тела, биохимическим нарушениям.

Лечение

Поскольку воспаление среднего уха может быть вызвано различными причинами, лечение должно быть комплексным и включать противовоспалительную, противоаллергическую, общеукрепляющую, симптоматическую терапию, дието– и физиотерапию, а также меры, направленные на местное лечение, – уменьшение отечности слизистой оболочки носа и барабанной полости, удаление патологического содержимого из среднего уха, восстановление проходимости слуховой трубы. При наличии аденоидных вегетации, аденоидита, синусита, хронического тонзиллита производят санацию указанных очагов инфекции. Противовоспалительную терапию проводят при обострении хронического гнойного отита. Антибиотики вводят внутримышечно (с учетом чувствительности к ним флоры отделяемого из уха, возраста ребенка) в течение 10 дней, сульфаниламиды – 5–6 дней.

Местное лечение начинают с тщательного очищения уха. Для этого используют борный спирт, гидрокортизон, гидрокортизон с антибиотиками (тетраолеан, пенициллин и др.), фурацилиновый спирт, растворы альбуцида, борной кислоты, спиртовой или водный раствор прополиса.

При нарушении носового дыхания для уменьшения отечности слизистой оболочки носа и создания условий для лучшей проходимости слуховой трубы и оттока патологического содержимого из барабанной полости рекомендуется дважды в день применять сосудосуживающие препараты в нос. У грудных детей содержимое из носа отсасывают резиновым баллончиком и за 10 мин до кормления закапывают в нос сосудосуживающие средства (чтобы при кормлении патологическое содержимое не попало в слуховую трубу). Иногда по показаниям применяют физиологический раствор с адреналином (в виде капель), рекомендуют раствор санорина, 0,05—0,025 %-ный раствор нафтизина; через 3–4 дня делают перерыв. В полость носа в виде аэрозолей вводят 1 %-ный раствор новоиманина (1: 5) с эритромицином, 0,1 %-ный раствор хинозолана в 20 %-ном растворе глюкозы. С целью санации полости носа и носоглотки, особенно при подозрении на аденоидит, используют растворы протаргола, колларгола, антибиотиков.

Стимулирующую терапию проводят при пониженной реактивности организма. Назначают переливание крови, плазмы, аутогемотерапию, вводят гамма-глобулин. Кровь и плазму переливают из расчета 6—10 мл на 1 кг массы тела (всего 50–60 мл крови на переливание). Аутогемотерапию назначают по 2–5 мл через 2–3 дня (на курс 6–8 инъекций).

Лечение гамма-глобулином проводят с профилактической целью (по 2 дозы через день: детям до 2 лет по 1,5 мл, в возрасте 3–4 лет по 3 мл). С целью стимуляции слуховой функции у детей применяют лечение биогенным стимулятором торфотом (по 1 мл в заушную область, на курс лечения 30 инъекций). Сразу после курса лечения слух может несколько ухудшиться, а примерно через месяц наступает его улучшение.

Противоаллергическая терапия (на 1 прием в граммах) заключается в применении димедрола – 0,005—0,015, пипольфена или дипразина – 0,008—0,01, супрастина – 0,005—0,008, диазолина – 0,002—0,05, альфадрила – 0,01—0,015, перновина – 0,005 (в зависимости от возраста 2–3 раза в день, курс лечения 10–14 дней). Из солей кальция назначают глюконат кальция, молочнокислый кальций (по 0,5 г 2–3 раза в день), 5 %-ный раствор хлорида кальция (по 1 ч. или д. л. 2–3 раза в день).

Применяют внутриносовую новокаиновую блокаду (по 0,5–1 мл новокаина вводят внутри-слизисто в передний конец нижней носовой раковины 4–5 раз), детям до 3 лет по 0,5 мл, старше 3 лет по 1 мл 0,5 %-ного раствора новокаина 2 раза в неделю. Физиотерапевтическое лечение включает применение токов УВЧ, соллюкса, электрофореза, УФО. Токи УВЧ вызывают в очаге воспаления усиление крово– и лимфообращения, снимают отек, снижают жизнедеятельность бактерий, замедляют всасывание токсичных продуктов из очага воспаления, расширяют капилляры, ускоряют кровоток. Под влиянием инфракрасного облучения ускоряется течение физико-химических реакций в тканях, повышается местная температура, улучшаются обмен веществ, процессы регенерации, ускоряются ферментативные реакции. Применяют электрофорез с лидазой, дезоксирибонуклеазой (по 6 сеансов), а также с 50 %-ным спиртовым раствором прополиса и пчелиным ядом.

Лечение ионизированным воздухом применяют после тщательного очищения уха от содержимого (1 раз в сутки в течение 3–6 мин). На курс лечения 25–30 сеансов. В комплексе с другими методами лечения используют оксигенотерапию.

Рентгенотерапия показана лишь в исключительных случаях – при затяжных, плохо поддающихся лечению формах воспаления. Чаще ее применяют в комплексе с другими методами лечения. При облучении в дозе 40–50 рад на область уха в область очага воспаления поступает около 20 рад (на курс лечения 3–4 сеанса с интервалом 3–4 дня). В большинстве случаев эффект наступает уже после 3 сеансов.

При наличии у больных пищевой аллергии из рациона исключают продукты-аллергены (яйца, шоколад, апельсины, мандарины, клубнику, какао, сгущенное молоко). Однако пища должна быть высококалорийной, хорошо усвояемой. При дефиците витаминов (особенно группы В, С и А) назначают соответствующие витамины, рекомендуют пищу, богатую ими. Внутривенно вводят раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой в дозах, соответствующих возрасту. Витаминотерапию проводят в течение 3–4 недель.

При хронических отитах возможно применение рседств аромафитотерапии. Используют следующие эфирные масла: гераниевое, каяпутовое, иссоповое, миртовое, найолиевое, майорана, эвкалиптовое.

Для массажа рефлекторных точек в области уха к 25 мл масла основы добавляют 3 капли гераниевого и 2 капли эвкалиптового масла. Проводят массаж теплыми руками, при острой боли 2–3 раза в день.

Турунды в наружный слуховой проход вставляют на 30–40 мин. Эфирное масло разводят (из расчета 1: 20) теплой водой, перемешивают. Ватную турунду смачивают в этой смеси и вставляют в наружный слуховой проход. Процедуру можно проводить 2 раза в день при болях в ухе.

Хирургическое лечение должно быть своевременным, отличаться щадящим подходом, надежно купировать хронический воспалительный процесс и максимально сохранить слух.

Особенности терапии при различных клинических формах хронического гнойного среднего отита

При мезотимпанитах в основном консервативное, направлено на прекращение гноеотделения, санацию полости носа, околоносовых пазух, носоглотки. Оперативное вмешательство ограничивается удалением аденоидов, операциями на полости носа, околоносовых пазухах. Медикаментозное лечение в основном местное: эвакуация вязкого секрета из уха, разжижение его для более полного отсасывания, применение антибиотиков, вяжущих средств, «уплотняющих» отечную слизистую оболочку, кортикостероидных препаратов, УФО, УВЧ, облучение расфокусированным гелий-неоновым лазером. Спектр применяемых лекарственных препаратов для лечения больных гнойным мезотимпанитом очень широк. Помимо спиртовых растворов борной кислоты, используют колларгол, протаргол, софрадекс, диоксидин, растворы и порошки антибиотиков, слабый раствор (0,25 %-ный) формалина, раствор фурацилина, 0,25 %-ный раствор нитрата серебра, с успехом применяют также препараты озона (газообразный озон и озонированный изотонический раствор натрия хлорида).

При эпитимпаните применяют как хирургическое, так и консервативное лечение. Наряду с лекарственными средствами, которые используют при лечении больных мезотимпанитом, производят удаление грануляций и полипов из слухового прохода и барабанной полости, пропитывание слизистой оболочки химическими средствами, уплотняющими слизистую оболочку.

Для эвакуации содержимого из барабанной полости используют метод промывания. В этом случае вместе с вводимой под определенным давлением промывной жидкостью (фурацилин, изотонический раствор натрия хлорида, спиртовые растворы борной, салициловой кислот) вымываются густой гной, плотные массы. Промывание должно проводиться теплыми растворами во избежание раздражения.

Большей части больных с эпитимпанитом требуется оперативное вмешательство на височной кости.

В послеоперационном периоде требуется упорное долечивание с использованием витаминотерапии, местного применения антибиотиков, ферментов, физиотерапевтических методов – УФО, УВЧ, гелий-неоновой лазеротерапии.

В случае эпимезотимпанита в зависимости от степени разрушений в ухе, активности воспалительного процесса, характера отделяемого применяют комбинированные методы лечения (промывание, удаление грануляций, прижигание, пропитывание слизистой оболочки соответствующими препаратами), при наличии показаний прибегают к операции.

Осложнения воспалительных заболеваний среднего уха.

В последние годы осложнения при заболеваниях среднего уха стали встречаться значительно реже, снизилась летальность при них. В то же время с применением антибиотиков изменилось течение таких осложнений, что затруднило их распознавание.

В результате как острого, так и хронического гнойного воспалительного процесса в среднем ухе возможны тяжелые осложнения со стороны близлежащих областей. К ним относятся поражение внутреннего уха, лицевого нерва, оболочек и вещества головного мозга, тромбофлебит сигмовидного синуса, арахноидит, менингоэнцефалит или сочетание нескольких осложнений.

Осложнения чаще наблюдаются у детей старшего возраста и у взрослых; абсцессы мозга у новорожденных и детей первых лет жизни встречаются редко.

Инфекция из уха в полость черепа может проникать контактным (при разрушении костной стенки) и сосудистым (через вены твердой мозговой оболочки) путем.

Лабиринтит – воспалительный процесс, поражающий структуры перепончатого лабиринта.

Инфекция проникает в полость внутреннего уха чаще вследствие разрушения костной капсулы лабиринта. Опасность возникшего лабиринтита обусловлена возможностью гибели рецепторного аппарата внутреннего уха, а также распространением инфекции через внутренний слуховой проход полость черепа.

Больные жалуются на резкое головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, расстройством походки, неустойчивостью. Головная боль нетипична. Головокружение может быть длительным и постоянным, а может возникать при резком повороте головы, протирании уха при гноеотделении из него.

При серозном лабиринтите на фоне рационального и своевременного лечения, как правило, его функции восстанавливаются. Следствием гнойного лабиринтита могут быть полная глухота и выпадение вестибулярной функции на стороне поражения.

Лечение

Показана срочная госпитализация. Назначают активную антибиотикотерапию, кортикостероиды, витаминотерапию. С целью купирования головокружения вводят 2 мл 0,5 %-ного раствора седуксена (в 10 %-ном растворе глюкозы) внутривенно медленно; 1 мл 2,5 %-ного раствора пипольфена внутримышечно и 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2 %-ного раствора платифиллина подкожно. При остром гнойном, а также хроническом ограниченном лабиринтите производят срочную операцию на среднем ухе, санацию всех отделов среднего уха. В послеоперационном периоде проводят активную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (гемодез, реополиглюкин). В тяжелых случаях гнойного лабиринтита, когда утрачена слуховая функция, а вестибулярный аппарат не реагирует на раздражение, прибегают к лабиринтотомии, т. е. вскрывают все полости лабиринта.

Парез, паралич лицевого нерва. Вследствие разрушения костной стенки происходят сдавливание лицевого нерва, воспаление его оболочек на различных уровнях. При этом наблюдаются парез лицевого нерва, сухость глаза, нарушение вкуса на передних 2/3 языка с одноименной стороны, сглаженность носогубной складки, невозможность наморщивания кожи лба на больной стороне, слезотечение, нарушение слюнообразования подъязычной слюнной железы на той же стороне.

Лечение

Если парез появляется на фоне гнойного воспаления среднего уха, в период обострения процесса, необходима срочная санирующая операция на среднем ухе. В ряде случаев ликвидация давления на лицевой нерв восстанавливает его функцию. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, препараты, уменьшающие отек тканей, стимулирующие процесс заживления, а также физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, что может оказывать положительное действие.

Менингит. Менингит характеризуется воспалением мозговых оболочек вследствие распространения гнойного процесса при остром или хроническом отите из полостей среднего уха. В детском возрасте (дети до 2 лет) возможен так называемый менингизм, т. е. не воспаление, а только раздражение мозговых оболочек.

Менингит составляет около 20 % всех внутричерепных осложнений. Различают гнойный и серозный менингит; также выделяют молниеносный менингит (симптомы появляются на 2—3-й день или в первые часы после возникновения острого среднего отита), острый (на фоне обострения хронического среднего отита) и хронический процесс (продолжение острого, развивается из-за нерационального использования антибиотиков).

Если на фоне типично протекающего острого отита внезапно резко повышается температура тела, присоединяется сильная немотивированная головная боль и появляются отдельные признаки, свойственные менингиту, то можно предполагать его развитие.

Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру тела (до 40 °C). Сознание затемнено, наблюдаются бред. Определяются специфические менингиальные симптомы.

Лечение

Необходима срочная операция на среднем ухе. Требуются интенсивные мероприятия по дезинтоксикации: гемодез, реополиглюкин, витамины, противоотечные препараты (маннитол), массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия – пенициллин, левомицетин, тетрациклин, кефзол, цепорин и др.

При хирургическом лечении и массивной антибиотикотерапии выздоровление наблюдается в 70–80 % случаев.

Абсцесс над твердой мозговой оболочкой (экстрадуральный абсцесс). Заболевание обусловлено наличием гноя между костью черепа и твердой мозговой оболочкой и встречается чаще других внутричерепных осложнений. Нередко экстрадуральный абсцесс сочетается с тромбозом сигмовидного синуса и другими внутричерепными осложнениями.

Признаки заболевания обычно выражены незначительно или вообще отсутствуют. Экстрадуральный абсцесс можно заподозрить при наличии головной боли, чаще односторонней, пульсации гноя в ухе, болезненности при постукивании по кости черепа в заушной области. Общее состояние часто не нарушено. Температура повышается незначительно (37–38 °C) или может быть нормальной, особенно после введения антибиотиков.

Лечение в основном хирургическое. Во время операции на ухе обнажают твердую мозговую оболочку и удаляют гной.

Арахноидит (воспаление паутинной оболочки головного мозга). Заболевание характеризуется ограниченным воспалением паутинной оболочки мозга. Возможно утолщение этой оболочки, появление спаек с мягкой мозговой оболочкой или кист. Арахноидит сопровождается водянкой головного мозга, повышением внутричерепного давления.

Признаки заболевания довольно разнообразны и во многом зависят от характера воспалительного процесса и его локализации. Иногда на первый план выступают явления повышения внутричерепного давления: головокружение, головная боль в затылочной области, урежение сердечных сокращений, тошнота и рвота.

Лечение

Производится операция на ухе в сочетании с медикаментозной терапией: противоотечной (растворы глюкозы, магнезии), антибиотико– и витаминотерапией.

Сепсис, тромбоз венозного синуса. Сепсис возникает при острых процессах в среднем ухе, обострении хронического воспаления. Это специфическая реакция организма в ответ на постоянное или периодическое внедрение в венозный кровоток микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности

Пути распространения инфекции связаны прежде всего с разрушением костных стенок барабанной полости. Существует путь распространения инфекции по венам.

Клинические проявления

К проявлениям сепсиса относятся высокая температура с колебаниями в течение суток в пределах 3–5 °C. Больные жалуются на сильнейший озноб, проливной пот. Продолжительность озноба 15–45 мин. Кожа бледная, иногда бывает «гусиной». Наблюдаются подкожные кровоизлияния, а также желтушность кожных покровов вследствие распада эритроцитов, увеличение селезенки. В период снижения температуры больные ощущают резкую слабость, у них снижается артериальное давление, пульс учащается. Эти проявления сопровождаются рвотой, поносом. Бывают кровоизлияния в сетчатку. Важным симптомом является сухость языка.

В легких могут развиваться абсцессы, а также плеврит (при опорожнении абсцесса в плевральную полость).

Тромбоз синуса характеризуется ознобом, повышением температуры тела с последующим формированием типичной температурной кривой с размахами в пределах 3–5 °C и периодичностью в несколько часов. На более поздних стадиях наблюдается образование тромба.

Лечение

Необходима срочная операция, удаление нагноившегося тромба. В послеоперационном периоде назначают массивные дозы антибиотиков как местно, так и внутримышечно, проводят дезинтоксикационную терапию, вводят препараты, препятствующие свертыванию крови (гепарин, дикумарин и др.).

Абсцесс головного мозга и мозжечка. Это тяжелейшее внутричерепное осложнение воспалительных процессов среднего и внутреннего уха. Из гнойного очага среднего уха инфекция проникает в вещество мозга, чаще при разрушении костных стенок, возможно распространение инфекции с током крови.

Симптоматика абсцесса мозга зависит от его локализации, величины.

Постоянным симптомом абсцесса головного мозга бывает нарушение общего состояния, характеризующееся вялостью, понижением аппетита, диспепсическими явлениями, головной болью, сонливостью. Всех больных с подобными симптомами необходимо срочно госпитализировать. Антибиотики могут быть эффективными лишь в самых ранних стадиях формирования абсцесса и только в случае его опорожнения. Температура тела при абсцессе мозга может незначительно повышаться или даже оставаться нормальной.

Мозговыми симптомами заболевания являются головная боль (при абсцессе мозга на стороне поражения – височная и лобная области; при абсцессе мозжечка – затылочная область); повторяющаяся на фоне резкой головной боли и не приносящая облегчения рвота; урежение частоты сердечных сокращений от 42 до 50 ударов в 1 минуту.

Абсцесс мозжечка проявляется признаками расстройства координации и походки.

Решающее значение в диагностике абсцесса головного мозга и мозжечка имеет компьютерная томография, при которой выявляются расположение и размеры абсцесса в разных плоскостях. Эхоэнцефалография, реоэнцефалография также могут выявлять объемные процессы с высокой степенью точности.

Лечение хирургическое. Производят операцию на височной кости. Проводят общую интенсивную антибиотикотерапию, витаминотерапию, дезинтоксикационную терапию.

Прогноз при абсцессах мозга, мозжечка остается очень серьезным, смертность достигает 25–50 %.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Пиелонефрит

Самым частым из воспалительных заболеваний мочеполовых органов, составляющих около 2/3 всех урологических заболеваний, является пиелонефрит. Это инфекционно-воспалительный процесс в почечной ткани и канальцах.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек и встречается у людей разного пола и возраста, в связи с чем таких больных приходится лечить врачам многих специальностей – урологам, нефрологам, педиатрам, терапевтам, акушерам и гинекологам, хирургам и другим специалистам. Пиелонефрит у детей занимает второе место после заболеваний органов дыхания. Острый пиелонефрит наблюдается в среднем у 2,5 % беременных, причем чаще во второй половине беременности. Это обусловлено снижением тонуса мочевыводящих путей в результате гормональных сдвигов, наступающих в организме беременных, и сдавлением мочеточников беременной маткой. Эти факторы создают благоприятные условия для возникновения острого и обострения хронического пиелонефрита в период беременности.

Женщины болеют острым и хроническим пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин, что обусловлено особенностями анатомического строения мочеиспускательного канала у женщин: он значительно короче, чем у мужчин, находится вблизи влагалища, что способствует более легкому проникновению инфекции восходящим путем в мочевой пузырь.

Пиелонефрит у мужчин в молодом и среднем возрасте чаще бывает вторичным и связан преимущественно с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, различными аномалиями развития почек и мочевых путей и другими заболеваниями.

В пожилом возрасте у мужчин частота пиелонефрита резко возрастает, что объясняется затрудненным оттоком мочи при аденоме предстательной железы.

Однако при жизни этот диагноз устанавливается лишь у 1/4 части больных. В 60–75 % случаев заболевание развивается в возрасте 30–40 лет, особенно часто, как уже упоминалось, у женщин во время беременности и в послеродовом периоде. У детей пик диагностирования пиелонефрита приходится на возраст до 2–3 лет. С возрастом частота пиелонефрита возрастает в основном у девочек.

Вульвовагинит является одной из наиболее частых причин инфицирования мочевых путей у девочек. Предрасполагают к развитию пиелонефрита в таких случаях снижение защитных сил организма ребенка вследствие переохлаждения или перенесенного инфекционного заболевания.

У детей существует тесная связь между наличием пиелонефрита и пороками развития клубочков и канальцев почек. Врожденная незрелость почечных структур (ферментопатии, наследственные иммунодефицитные состояния) создает благоприятный фон для развития инфекции.

К числу наиболее частых факторов, предрасполагающих к развитию пиелонефрита у детей, относят нарушение свободной проходимости мочевых путей (90 % случаев заболевания пиелонефритом).

Пиелонефрит является инфекционным процессом без специфического возбудителя заболевания. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникшей в организм из окружающей среды. Из мочи больных пиелонефритом наиболее часто выделяют кишечную палочку, а также бактерии группы протея, стафилококк, энтерококк, синегнойную палочку, клебсиеллы. Доказана патологическая роль микоплазм, вирусов и грибов.

Стафилококк чаще выделяют из мочи больных, недавно перенесших различные гнойно-воспалительные заболевания (панариций, мастит, фурункул, ангина, пульпит, синусит, отит и др.). Кишечную палочку чаше обнаруживают в моче больных пиелонефритом, возникшим после переохлаждения или желудочно-кишечного заболевания. Бактерии группы протея, синегнойную палочку обнаруживают в моче больных пиелонефритом, которым ранее производили катетеризацию мочевого пузыря, оперативные вмешательства или инструментальные исследования почек и мочевых путей (госпитальная микрофлора).

Микроорганизмы у некоторых больных пиелонефритом под воздействием неблагоприятных факторов (антибактериальная терапия, изменения рН мочи) могут становиться более устойчивыми к внешним воздействиям. Однако при возникновении благоприятных для них условий они становятся активными и вызывают рецидив заболевания. Пиелонефрит, вызванный такими формами микроорганизмов, труднее поддается лечению, что часто способствует переходу острого пиелонефрита в хронический.

В последние годы особенно возросла роль госпитальных бактерий как возбудителей пиелонефрита. Это подчеркивает необходимость строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении различных инструментальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пиелография и др.).

В почку инфекция может проникать по просвету мочевых путей, по стенке мочевыводящих путей и лимфогенно, но наиболее часто микробная флора проникает в ткань почки с током крови. Это может происходить при локализации первичного воспалительного очага как вне мочевых путей (отит, тонзиллит, кариес, бронхит, пневмония, фурункул, остеомиелит, мастит, инфицированная рана и др.), так и в мочевых путях (цистит, уретрит) или половых органах (простатит, везикулит, орхит, эпидидимит, аднексит, вульвовагинит).

Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку. Для этого необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются переохлаждение организма, нарушение оттока мочи из почки и расстройства крово– и лимфообращения в органе. Однако в некоторых случаях микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит и при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин.

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется тканевой инфильтрат, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники. Восходящий (по просвету мочевыводящих путей) путь инфицирования возможен лишь при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса (заброса мочи). С обратным током мочи микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, откуда может проникать в общий ток крови.

Предрасполагающие факторы, способствующие возникновению острого пиелонефрита и обострению хронического, можно разделить на общие и местные.

Общее состояние организма играет важную роль в возникновении и развитии пиелонефрита. Из общих факторов ключевым является иммунологическая реактивность. Она часто бывает снижена у больных, имеющих затяжные, вялотекущие воспалительные процессы любой локализации. Снижение иммунной защиты способствует возникновению рецидивов пиелонефрита, повышает восприимчивость организма даже к слабопатогенной инфекции. Сахарный диабет также является фактором, предрасполагающим к развитию пиелонефрита. Установлено, что у больных сахарным диабетом пиелонефрит наблюдается в 4–5 раз чаще, нередко протекает с различными осложнениями. У детей развитию пиелонефрита способствует и осложненное течение внутриутробного развития. К общим факторам также относится наличие каких-либо заболеваний или других причин, снижающих защитные силы больного (переутомление, общее и местное переохлаждение, алкоголизм и т. д.).

Из местных факторов самыми частыми являются нарушенный ток мочи и наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса). Основными причинами нарушения оттока мочи являются различные аномалии почек и мочевых путей, их травма, камни почек и мочеточника, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала. Примерно в 7—10 раз чаще пиелонефрит возникает у лиц с такими аномалиями, как поликистоз почек, подковообразная почка, удвоение почки и др. У женщин нарушение опорожнения верхних отделов мочевых путей наблюдается при осложненной беременности, гинекологических заболеваниях, после операций на гениталиях. Реже нарушение оттока мочи возникает вследствие сдавления мочеточника извне опухолевым образованием, воспалительным инфильтратом.

Среди местных предрасполагающих факторов особое значение имеет пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который часто наблюдается у людей с хроническим циститом, склерозом шейки мочевого пузыря, сужением или клапаном мочеиспускательного канала, у больных с доброкачественной гиперплазией (аденомой) предстательной железы, сужением мочеиспускательного канала или с длительно существующим воспалительным процессом в мочевом пузыре.

Развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные исследования почек и мочевых путей: цистоскопия, уретрография. цистография, особенно ретроградная пиелография. Большую опасность эти исследования представляют в связи с существованием госпитальной инфекции, высокоустойчивой к большинству антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. Небезразлична даже простая катетеризация мочевого пузыря, которая может осложниться инфицированием мочевых путей с последующим развитием уретрита, простатита, а затем и пиелонефрита. Нахождение постоянного катетера в мочевом пузыре в течение 24 ч приводит к инфицированию мочевых путей у 100 % больных.

Пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Первичным принято считать такой воспалительный процесс, при котором не выявляются нарушения динамики мочи и нет каких-либо других заболеваний почек. Однако в большинстве случаев возникновению пиелонефрита предшествуют, хотя и кратковременные, нарушения тока мочи, а в отдельных случаях могут наблюдаться патологические изменения в почках и мочевыводящих путях, которые не всегда удается выявить современными методами исследования. Если же воспалительный процесс возникает на фоне какого-либо заболевания почек и мочевыводящих путей, пиелонефрит считается вторичным. По клиническому течению пиелонефрит бывает острым (серозным или гнойным), хроническим и рецидивирующим. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30 % больных.

Острый пиелонефрит.

Клинически острый пиелонефрит в большинстве случаев протекает как инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженными общими проявлениями и тяжелой интоксикацией. Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у лиц обоого пола, но первичный воспалительный процесс чаще бывает у детей и у женщин молодого и среднего возраста.

При остром пиелонефрите почка увеличена в размере, напряжена, околопочечная жировая клетчатка резко отечна. Микроскопически при серозной форме пиелонефрита выявляются воспалительные инфильтраты, локализующиеся чаще всего в почечной ткани и по ходу кровеносных сосудов почки. При прогрессировании процесса из инфильтратов образуются множественные гнойнички.

Клинические проявления

Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов: высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (появление лейкоцитов и бактерий).

В клинической картине различают общие и местные симптомы. Острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, значительным повышением температуры тела, обильным потоотделением и головной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый. Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области, подреберье). Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.

Температура тела по вечерам достигает 39–40 °C и снижается к утру до 37,5—38 °C. При поколачивании по поясничной области отмечается болезненность на стороне поражения. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.

У детей, особенно раннего возраста, острый пиелонефрит нередко проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, появлением большого количества лейкоцитов в моче. Подобная клиническая картина наблюдается у детей и при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в начале заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у новорожденных и грудных детей. Старшие дети жалуются на головную боль, частые болезненные мочеиспускания. В диагностике острого пиелонефрита важное значение имеет выявление гнойных очагов в организме (фурункул, ангина и др.), переохлаждения, предшествующих заболеваний, переутомления и других провоцирующих факторов.

Диагноз воспалительного процесса в почках становится несомненным при появлении изменений в моче (в основном при наличии в ней лейкоцитов), если исключаются другие заболевания, которые могут обусловить такие изменения. Для острого первичного пиелонефрита характерно появление более 30–40 лейкоцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании. Также важно определение количества бактерий, которое при остром пиелонефрите бывает выше 105 в 1 мл мочи. Появление белка в моче наблюдается у большинства больных, но количество его не превышает 1 г/л.

В анализах крови, как правило, выявляются также повышенное содержание лейкоцитов; характерно увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Урологические методы обследования при остром пиелонефрите необходимы в основном для исключения вторичной природы заболевания. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее травматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.

Переход серозного пиелонефрита в гнойный сопровождается более выраженной интоксикацией, большими размахами температуры, частыми ознобами с проливными потами, резкой болезненностью при пальпации и напряжением мышц в поясничной области и в соответствующем подреберье, а также нарастанием количества лейкоцитов в периферической крови. Анализы мочи не всегда соответствуют тяжести поражения почки. Урологическое обследование (хромоцистоскопия и экскреторная урография) обычно мало помогает в постановке диагноза гнойного пиелонефрита. Более достоверные данные о наличии гнойных очагов в почке можно получить при радиоизотопном сканировании и ангиографическом исследовании. Широкое применение антибиотиков резко меняет течение воспалительного процесса и затрудняет диагностику перехода серозного воспаления в гнойное.

Острый пиелонефрит приходится дифференцировать, особенно при отсутствии изменений в моче на ранних стадиях течения процесса, с острым аппендицитом, острым холециститом, воспалительными процессами внутренних половых органов у женщин и другими заболеваниями.

Гнойные очаги в почках могут вскрываться в околопочечную клетчатку и явиться причиной острого гнойного ее воспаления. Диагностика при этом нередко представляет значительные трудности.

Лечение

При первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпитализирован в стационар.

Больному рекомендуют постельный режим, обильное питье (соки, морсы) по 2–2,5 л в сутки, пищу, богатую углеводами (пудинги, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т. п.), и кисломолочные продукты (творог, кефир и т. п.). В связи с происходящим при остром пиелонефрите повышенным распадом белка по показаниям больным назначают внутривенное введение белковых препаратов.

При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легкоусвояемых белков. Поваренную соль не ограничивают, если у больного нет тяжелого двустороннего поражения почек с повышением артериального давления.

Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными результатов анализа мочи на чувствительность к антибиотикам, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии иммунодефицита.

При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойную форму. Для определения чувствительности флоры мочи к антибактериальным препаратам необходимо 2 суток, а при использовании ускоренной методики результаты можно получить через 6–9 ч. Метод можно применять в любой поликлинике, так как для его использования не требуется бактериологическая лаборатория.

В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность возбудителя к современным антибиотикам, назначают препараты, активные в отношении возможного возбудителя. Если у больного с острым пиелонефритом, получавшего какую-либо антибактериальную терапию, не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего проведенное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить.

Значение сульфаниламидных препаратов в лечении больных пиелонефритом заметно возросло в связи с открытием и внедрением в клиническую практику комбинированных препаратов бисептола и потесептила, которые назначают по 1 г 2 раза в сутки в течение 7—10 дней. Они обладают широким спектром действия по отношению к большинству возбудителей воспалительных заболеваний почек и мочевых путей, кроме синегнойной палочки. Менее эффективные сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, этазол, уросульфан и др.), их назначают по 0,5 г 4–6 раз в сутки. Сульфаниламидные препараты необходимо сочетать с обильным (не менее 2 л в сутки) приемом жидкости.

На протяжении последних десятилетий в урологии успешно используют препараты нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин по 0,05—0,1 г 4 раза в сутки и др.). Они оказывают существенное воздействие на энтерококк и стафилококк. Положительным качеством нитрофурановых препаратов является медленное развитие устойчивости возбудителя к данным препаратам.

Невиграмон (синонимы: неграм, налидиксовая кислота) воздействует на большинство микроорганизмов, в том числе и на протей. Препарат назначают по 0,5–1 г 4 раза в сутки. Синегнойная палочка устойчива к невиграмону. Налидиксовая кислота оказывает бактерицидное действие как в кислой, так и в щелочной среде. Более 2 недель препарат применять не следует из-за его относительной токсичности. Если возникает необходимость в применении налидиксовой кислоты более 2 недель, то дозу препарата следует уменьшить в 2 раза.

Грамурин (оксалиновая кислота) – один из эффективных в настоящее время химических антибактериальных препаратов. Его назначают по 0,25 г 4 раза в сутки на протяжении 12–15 дней. Достоинством препарата является то, что к нему нередко чувствительны госпитальные штаммы микроорганизмов.

Нитроксолин (5-НОК) обладает широким спектром действия в отношении основных возбудителей воспалительных заболеваний почек и мочевых путей. Его назначают по 0,1 г 4 раза в сутки. Нитроксолин выделяется в больших количествах с мочой и может применяться для лечения пиелонефрита у больных с хронической почечной недостаточностью, когда другие препараты (невиграмон, сульфаниламиды) не накапливаются в моче в достаточной концентрации, необходимой для терапевтического воздействия.

В связи с высокой чувствительностью возбудителей пиелонефрита к пипимидиевой кислоте для его лечения в последние годы с успехом используется уроантисептик палин (пимидель), который назначают по 0,4 г 2 раза в сутки.

Из антибиотиков наиболее эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) по 0,4 г 2 раза в сутки; цефалоспорины (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефти-бутен по 0,5–1 г 2–4 раза в сутки внутримышечно); антибиотики аминогликозидового ряда (гентамицина сульфат по 80 мг 2–3 раза в сутки внутримышечно, амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно). К препаратам резерва в настоящее время относят цефалоспорины последнего поколения (цефепим по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно) и карбапенемы (тиенам, меропенем по 0,5–1 г внутривенно каждые 6–8 ч).

У детей различных возрастных групп дозу антибиотика рассчитывают с учетом массы их тела.

Для того чтобы избежать развития устойчивости инфекции к применяемым антибиотикам и химическим антибактериальным препаратам при лечении пиелонефрита, их надо чередовать каждые 5–7 дней.

Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальную терапию необходимо продолжать непрерывно не менее 6 недель. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспалительного процесса проходит в среднем 5 недель.

В последние годы антибактериальные препараты успешно комбинируют с лекарственными средствами, дающими иммуностимулирующий эффект. Из них наиболее эффективны декарис (левамизол), который назначают внутрь по 150 мг 1 раз в неделю в течение 6–8 недель, и продигиозан по 50 г 1 раз в неделю внутримышечно, также в течение 6–8 недель. Иммуностимулирующее действие оказывают также витамины, экстракт алоэ и другие препараты.

При снижении количества лимфоцитов в анализах крови показан Т-активин по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5—10 дней.

При лечении острого пиелонефрита, как и при обострении хронического, возможно применение средств фитотерапии (подробно рассмотрено в разделе «Лечение хронического пиелонефрита»).

При гнойном пиелонефрите всегда требуется оперативное лечение. В большинстве случаев производятся вскрытие гнойничков и дренирование околопочечной клетчатки. В тех же случаях, когда гнойный процесс привел к большим анатомическим изменениям и имеется уверенность в функциональной полноценности второй почки, допустимо удаление измененной почки, особенно у лиц пожилого возраста.

Лечение вторичного пиелонефрита, как правило, начинается с мероприятий, направленных на ликвидацию причины, приведшей к нарушению динамики мочи. Наряду с этим проводится общеукрепляющая, детоксикационная и антибактериальная терапия. При этом сначала должен быть восстановлен отток мочи и только после этого могут проводиться все другие мероприятия. Применение антимикробных препаратов, особенно обладающих широким спектром действия, до восстановления оттока мочи является грубейшей ошибкой, так как это может вызвать развитие шока в результате попадания большого количества бактерий в кровеносное русло. С целью восстановления оттока мочи из пораженной почки можно установить постоянный мочеточниковый катетер. Если же позволяют условия и общее состояние больного, целесообразно устранить причину нарушения оттока оперативным путем (удаление камня и другие вмешательства).

Течение

У большинства больных при рано начатом лечении течение острого пиелонефрита благоприятное. Спустя 3–5 суток температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в поясничной области, нормализуются анализы крови. Бактерии в анализах мочи исчезают в течение 7 дней, лейкоциты – позже, спустя 7—10 дней после бактерий. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) снижается до нормальных цифр в ближайшие 3–4 недели. Более продолжительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3–4 недели от начала заболевания у большинства больных наступает клиническое выздоровление.

У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо патогенная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) острый пиелонефрит может протекать бурно: через 2–3 суток развивается гнойный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы почки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству – вскрытию гнойников, а при тотальном поражении – удалению пораженного органа.

При благоприятном течении острого пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10–12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 недель в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением уролога и контролем анализов мочи.

После клинического выздоровления следует сделать перерыв в антибактериальном лечении на 2–3 недели. Затем необходимо провести детальное контрольное исследование мочи и крови больного. Исследование мочи должно включать в себя общий анализ, подсчет количества лейкоцитов, эритроцитов, а также определение числа бактерий, характера микрофлоры мочи и чувствительности ее к антибактериальным средствам и химиопрепаратам.

При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжительностью 7—10 дней ежемесячно в течение 6 месяцев. Для лечения целесообразно использовать те препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 месячев на протяжении 2 лет.

Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольное диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) у 20–25 % из них устанавливают хроническую форму заболевания.

Прогноз

При остром пиелонефрите прогноз благоприятен, если антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблагоприятным при развитии осложнений (хроническая почечная недостаточность, почечная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь).

Хронический пиелонефрит.

Он, как правило, является следствием неизлеченного острого воспалительного процесса. Важнейшими причинами перехода острого воспаления в хроническое являются: недостаточное лечение острого пиелонефрита, а также нерациональное противорецидивное лечение; образование устойчивых форм бактерий к применяемым антибактериальным препаратам в результате несвоевременной смены их и неправильного применения; несвоевременное устранение нарушенного тока мочи (удаление камней при мочекаменной болезни, сужение мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.); наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), снижающих иммунный статус организма и являющихся источником постоянного инфицирования почек; иммунодефицитные состояния, постоянное переохлаждение организма.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у девочек, после атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В последующие сроки течение заболевания имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется вялотекущей фазой воспалительного процесса, а затем и активной. Различают 2 типа клинического течения хронического пиелонефрита: латентный (скрытый) и волнообразный. Латентный тип характеризуется скудной симптоматикой. У большинства людей это заболевание выявляется при диспансерном осмотре или при обследовании в связи с другими заболеваниями, значительно реже – при наличии жалоб на периодическую утомляемость, плохой аппетит, наличие постоянного повышения температуры тела и крайне редко – на боли в животе.

Волнообразный тип характеризуется периодами ремиссии и обострения. Чаще он регистрируется у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, пороками развития почек и мочевых путей.

В течение хронического пиелонефрита выделяют несколько фаз в зависимости от активности воспалительного процесса в почке.

1. Фаза активного воспалительного процесса.

2. Фаза латентного (скрытого) воспалительного процесса.

3. Фаза ремиссии, или клинического выздоровления.

Активная фаза в результате лечения или без него переходит в латентную фазу хронического пиелонефрита, которая может продолжаться длительное время (иногда несколько месяцев), сменяясь ремиссией или активной фазой, для фазы ремиссии характерно отсутствие каких-либо клинических признаков заболевания и изменений в моче.

Атака острого пиелонефрита у молодых женщин часто возникает во время беременности или после родов. Длительное снижение тонуса мочевых путей, вызванное беременностью, затрудняет лечение пиелонефрита, и он долго может оставаться в активной фазе воспаления. Повторная беременность и роды в большинстве случаев приводят к обострению хронического пиелонефрита.

Каждое очередное обострение хронического пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной ткани, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. В итоге это приводит к сморщиванию почки, а при двустороннем процессе – к хронической почечной недостаточности, уремии и летальному исходу. Нередко рубцово-склеротический процесс в почке является причиной развития почечной артериальной гипертензии, трудно поддающейся консервативной терапии.

Клиническая картина хронического пиелонефрита представлена жалобами больных на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, периодические подъемы температуры тела или постоянную незначительно повышенную температуру по вечерам, тупую боль в поясничной области.

При обследовании больных выявляется пастозность лица, бледность кожных покровов, болезненность в поясничной области при пальпации почек, иногда при поколачивании в области пораженной почки. При исследовании мочи обнаруживается наличие в ней лейкоцитов.

Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических симптомов вследствие вялотекущего воспалительного процесса в почечной ткани. Проявления хронического пиелонефрита во многом зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке. Различная степень их выраженности и сочетаний создают многочисленные варианты клинических признаков хронического пиелонефрита. Так, в начальной стадии заболевания при ограниченном воспалительном процессе в почке симптомы заболевания отсутствуют и лишь незначительно повышенное количество лейкоцитов в моче (чаще от 6 ? 103 до 15 ? 103 в 1 мл мочи) свидетельствуют в пользу пиелонефрита. У больных хроническим пиелонефритом только после настойчивого опроса удается иногда установить эпизод кратковременной болезненности при мочеиспускании, повышение в этот период температуры тела, утомляемости.

Начальная стадия хронического пиелонефрита в активной фазе воспаления проявляется легким недомоганием, снижением аппетита, повышенной утомляемостью, головной болью и адинамией по утрам, слабыми болями в поясничной области, легким познабливанием, бледностью кожных покровов, наличием значительного количества лейкоцитов (свыше 25 ? 103 лейкоцитов в 1 мл мочи) и бактерий (105 и более микроорганизмов в 1 мл мочи) в анализах мочи, повышением СОЭ и незначительно повышенной температурой тела.

В более поздней стадии пиелонефрита не только активная и латентная, но и фаза ремиссии проявляются общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита. Больные отмечают неприятный вкус во рту, особенно по утрам, давящие боли в области желудка, неустойчивость стула, метеоризм, тупые ноющие боли в поясничной области, которым они обычно не придают значения.

Снижение функции почек приводит к жажде, сухости во рту, повышенному выделению мочи преимущественно в ночные часы. Кожные покровы суховатые, бледные, с желтовато-серым оттенком. Нередкими симптомами хронического пиелонефрита являются анемия, артериальная гипертензия. Одышка, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, чаще всего обусловлена анемией. Артериальная гипертензия, обусловленная хроническим пиелонефритом, характеризуется высоким диастолическим (нижним) давлением (выше 110 мм рт. ст.) при систолическом (верхнем) давлении в среднем 170–180 мм рт. ст. и практическим отсутствием эффекта от гипотензивной терапии.

Лечение

При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия: устранение причин, вызвавших нарушение динамики мочи или почечного кровообращения, особенно венозного; назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом чувствительности к ним возбудителя; повышение иммунной реактивности организма.

Восстановления оттока мочи достигают прежде всего применением того или иного вида оперативного вмешательства (удаление доброкачественной гиперплазии предстательной железы, камней из почек и мочевых путей и др.). Нередко после этих оперативных вмешательств удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без применения длительного антибактериального лечения.

При лечении хронического пиелонефрита, кроме антибактериальной терапии, которая должна быть целенаправленной и не оказывать токсического действия на почки и печень, необходимо использовать препараты, обладающие противовоспалительным действием, повышающие иммунный статус организма, а также улучшающие кровообращение в почках.

Антибиотики и химические антибактериальные препараты следует назначать с учетом чувствительности к ним микрофлоры мочи больного. До получения таких данных назначают препараты с широким спектром действия. Из антибиотиков к ним относятся норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и другие, а из химических антибактериальных препаратов – фурагин, невиграмон, нитроксолин, грамурин и др.

Так же, как и при остром пиелонефрите, необходимо проводить общеукрепляющую терапию, направленную на повышение сопротивляемости организма.

Некоторые урологи для улучшения функции почек рекомендуют проводить так называемую пассивную гимнастику почек. С этой целью 2–3 раза в неделю применяются диуретические препараты (лазикс, фурасемид), это способствует включению в деятельность большего количества нефронов, улучшает почечный кровоток, способствует увеличению концентрации антибактериальных и противовоспалительных препаратов в крови и ткани почки.

С противовоспалительной целью применяют нестероидные препараты (индометацин, метиндол, вольтарен), которые обладают анальгезирующим и жаропонижающим свойствами. Хорошим противовоспалительным эффектом обладают препараты салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат). Для улучшения кровообращения в почке производится переливание кровезаменителей, растворов электролитов; для этих целей также применяют трентал, гепарин в небольших дозах и другие препараты. С целью повышения иммунной защиты применяется левамизол (декарис), а также такие препараты, как метилурацил (по 1 г 4 раза в сутки внутрь), пентоксил (по 0,3 г 4 раза в сутки внутрь), ретаболил и другие в течение 10–15 дней каждый месяц.

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразны растительные лекарственные средства, некоторые из которых, помимо мочегонного, обладают антибактериальным, анальгезирующим и жаропонижающим действием (почечный чай, листья толокнянки и др.). При лечении травами нормализуется капиллярная проницаемость почечных клубочков, не бывает осложнений даже при многолетнем использовании различных сборов. При этом улучшаются функция пораженных органов, общее самочувствие, сон.

Больным рекомендуется ежедневное потребление арбуза по нескольку раз в день или его сока, в том числе и консервированного.

При всех заболеваниях почек рекомендуется также фруктово-овощная диета с ограничением соли, специй, животного белка. Хорошо пить отвар из мяты, петрушки, кофе «Здоровье». Запрещено употребление табака и алкоголя. При задержке жидкости в организме (отеках на лице, ногах) рекомендуется аптечный мочегонный чай. В более тяжелых случаях к лечению добавляют кукурузные рыльца, березовые почки (все по 1 ст. л. на 1 л воды), применяют внутрь по 1/2 стакана 4–5 раз в день. При этом надо следить, чтобы количество выделенной мочи было больше, чем количество выпитой жидкости. По количеству выделенной мочи оценивается эффект от лечения травами (у здорового человека в среднем выделяется до 1,5 л мочи в сутки). Фруктово-овощная диета также способствует выведению жидкости из организма. Соли, наоборот, удерживают воду, поэтому очень важно следить за солевым режимом своего стола.

При пиелонефрите показано использование следующих лекарственных растений:

1) брусника – применяется как мочегонное. 1 ст. л. листьев залить стаканом кипятка, настаивать полчаса. Принимать 3–4 раза в день по 1/3 стакана;

2) кукурузные рыльца – применяются как слабомочегонное средство. Обладают противовоспалительными свойствами и также применяются при заболеваниях почек. 2 ст. л. измельченного сырья залить стаканом кипятка, настаивать 1 ч, затем процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день;

3) осина – используются молодые веточки, листья, кора. Применяются как противовоспалительное средство при заболеваниях почек. Отвар коры – 1 ст. л. на 200 мл воды. Кипятить 10 мин. Процедить. Пить по 1/2 стакана 3–5 раз в день;

4) толокнянка обыкновенная (медвежье ушко) – при пиелонефрите принимать по 1/2 стакана отвара 3 раза в день. На 30 г сухих измельченных листьев – 1/2 л воды. Кипятить 5 мин и настаивать в тепле 30 мин;

5) для очищения почек русские деревенские лекари использовали к льняное семя. 20–30 зерен залить 200 г воды. Кипятить на медленном огне 10 мин. Пить по 1/2 стакана через каждые 2 ч в течение 2 дней;

6) бузина сибирская – применяется как мочегонное. 1 ст. л. листьев заварить стаканом кипятка, кипятить 5 мин на слабом огне. Охладить, процедить. Пить по 1 ст. л. 3 раза в день;

7) подмаренник настоящий желтый – старое надежное средство, применяемое при пиелонефритах. Можно принимать в больших дозах, заваривая, как чай. При этом надо соблюдать строгую диету. Через 1–2 месяца прекращаются боли, состояние резко улучшается;

8) не следует забывать при болезнях почек и о таком эффективном средстве, как арбуз. Корку арбуза высушить и использовать при приготовлении настоев почти при всех заболеваниях почек как мочегонное и очищающее почки средство;

9) тыква – универсальное средство, восстанавливающее обменные процессы в организме. Хорошо очищает почки. Обычно используется свежий сок тыквы по 3/4 стакана 3 раза в день;

10) можжевеловые ягоды – применяются в виде настоев (10 г на 200 мл воды). Это одно из старинных мочегонных средств. Настои, помимо всего прочего, улучшают пищеварение, обладают отхаркивающим действием;

11) березовый сок – обладает общеукрепляющим и слабым мочегонным действием;

12) свежие ягоды морошки также обладают мочегонным действием. Заваривать и пить, как чай;

13) настой листьев или почек белой березы применяется как мочегонное средство при отеках. 2 ст. л. измельченных листьев или 1 ст. л. почек заливаются 1/2 л кипятка, добавляется немного соды, чтобы растворить смолистые вещества. Настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/2 стакана 4 раза в день до еды;

14) аир болотный – применяется при воспалительных заболеваниях почек. Принимать настой аира по 1/2 стакана 4 раза в день. 1 ч. л. измельченного сырья залить стаканом кипятка, настоять 30 мин, процедить. Пить за 30 мин до еды;

15) зверобой продырявленный – трава обладает мочегонными, противовоспалительными, антибактериальными свойствами. 1 ст. л. сырья залить стаканом кипятка, кипятить 5 мин, настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

При остром и хроническом пиелонефрите применяют следующие сборы:

1) корень окопника – 1 часть; цветки бузины черной – 1 часть; трава хвоща полевого – 1 часть.

2 ст. л. смеси залить 1/2 л кипятка, настоять 1 ч, процедить. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день;

2) листья толокнянки – 3 части; цветы василька – 1 часть; корень солодки – 1 часть.

1 ст. л. смеси залить стаканом кипятка, настоять 1 ч, принимать по 1/4 стакана 4 раза в день за 20 мин до еды;

3) листья березы – 1 часть; листья толокнянки – 1 часть; трава хвоща полевого – 1 часть; корень одуванчика – 1 часть; плоды можжевельника – 1 часть; листья брусники – 2 части; семя льна – 2 части; корень солодки – 1 часть;

1 ст. л. смеси заварить, как чай, 3 стаканами воды. Настоять 2 ч. Пить по 150 г 3 раза в день за полчаса до еды.

Если течение хронического пиелонефрита протекает на фоне щелочной реакции мочи, то показан сбор:

Листья толокнянки – 5 частей; почки березы – 3 части; трава хвоща полевого – 5 частей.

3 ст. л. смеси заварить 1/2 л крутого кипятка, настоять 8 ч. Полученный настой принимают за полчаса до еды по 150 г в теплом виде 10 дней.

Если течение хронического пиелонефрита осложняется мочекаменной болезнью, можно использовать следующие сборы:

1) корень окопника 1 часть; трава золотарника – 1 часть.

2 ст. л. смеси залить 1/2 л кипятка, настоять до охлаждения, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день;

2) цветки бузины – 1 часть; цветки терновника – 1 часть; лист березы – 1 часть; трава крапивы двудомной – 1 часть.

1 ст. л. сбора измельчить, заварить стаканом кипятка, кипятить 5 мин на слабом огне, процедить. Утром во время завтрака выпить стакан отвара для повышения продукции мочи.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей также применяют сбор: семя льна – 4 части; корень стальника – 2 части; листья березы – 3 части.

1 ст. л. сбора залить стаканом кипятка, настаивать 2 ч. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день за полчаса до еды.

Лечение при хроническом пиелонефрите систематическое и длительное (не менее 1 года). Первоначальный непрерывный курс антибактериального лечения составляет 6–8 недель. В течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного процесса в почке и разрешения гнойного воспалительного процесса без осложнений, чтобы предотвратить образование рубцовой соединительной ткани. При наличии хронической почечной недостаточности токсичные антибактериальные препараты следует назначать под постоянным контролем анализов крови и мочи.

После достижения у больного стадии ремиссии заболевания антибактериальное лечение продолжают прерывистыми курсами. Сроки перерывов в антибактериальном лечении устанавливают в зависимости от степени поражения почки и времени наступления первых признаков обострения заболевания, т. е. появления симптомов латентной фазы воспалительного процесса.

У детей комплексный курс медикаментозной терапии (расчет доз производится исходя из массы тела ребенка) осуществляют непрерывно в течение 1,5—12 месяцев и более с обязательной сменой применяемых антибактериальных препаратов каждые 10–12 дней (с учетом чувствительности микрофлоры). С целью повышения защитных функций организма антибактериальную терапию сочетают с аутовакциной, бактериофагом и стафилококковым анатоксином. Продолжительность лечения зависит от активности воспалительного процесса, степени эффективности оперативной коррекции и степени нарушения функции почки.

Повторные курсы антибактериального лечения больных хроническим пиелонефритом необходимо начинать за 3–5 дней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания, с тем чтобы увеличить продолжительность фазы ремиссии. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8—10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии отсутствует выделение бактерий с мочой.

В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назначают клюквенный морс по 2–4 стакана в день, настой из трав, обладающих мочегонными и антисептическими свойствами, натрия бензонат (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь), метионин (по 1 г 4 раза в сутки внутрь). Натрия бензонат и клюквенный морс с метионином, выделяясь с мочой, оказывают сильное бактериостатическое действие на возбудителей пиелонефрита. Если инфекция устойчива к антибактериальным препаратам, то для лечения применяют большие дозы метионина (по 6 г в сутки) с целью создания резко кислой реакции мочи.

Непременным условием лечения хронического пиелонефрита является использование климато– и диетотерапии, что повышает устойчивость организма и улучшает функцию почек.

Санаторно-курортное лечение больных хроническим пиелонефритом проводят в Трускавце, Железноводске, Джермуке, Саирме и др. Прием слабоминерализованных вод усиливает мочеобразование и мочевыделение, что способствует выделению из почек и мочевых путей продуктов воспаления. Улучшение общего состояния больного возникает после отдыха, влияния курортных факторов, бальнеологического, грязевого лечения, приема минеральных вод, рационального питания. В этих условиях улучшается функция почек и мочевых путей, печени, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем организма, что оказывает положительное влияние на течение хронического пиелонефрита. Следует помнить, что только строго преемственное лечение больных хроническим пиелонефритом в стационаре, поликлинике и на курорте дает хорошие результаты. В связи с этим больные хроническим пиелонефритом в латентной фазе воспаления должны продолжать антибактериальное лечение в условиях курорта по схеме, рекомендуемой лечащим врачом, длительно наблюдающим больного.

Прогноз

При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных обострений пиелонефрита. Прогноз значительно ухудшается, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативную коррекцию необходимо выполнять в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и почечной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.

Паранефрит

Это воспалительный процесс околопочечной жировой клетчатки, которая, как правило, вовлекается в процесс при тяжелом гнойном пиелонефрите.

Заболевание вызывают стафилококк, кишечная палочка и многие другие виды микроорганизмов.

Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит возникает при отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования околопочечной клетчатки из отдаленных очагов гнойного воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит, ангина и др.). Его развитию способствуют травма поясничной области, местное и общее переохлаждение и другие факторы.

Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойно-воспалительного процесса в почке: в одних случаях при непосредственном распространении гноя из очага воспаления в почке на околопочечную клетчатку, в других – по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфекция может попасть также из воспалительных очагов в соседних органах (при аппендиците, плеврите, абсцессе легкого и др.).

В последние годы в связи с широким применением антибиотиков паранефрит стал встречаться реже.

Клинические проявления

Различают острый и хронический паранефрит. Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается с повышения температуры тела до 39–40 °C, озноба, недомогания. Лишь через 3–4 суток и более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в зоне поражения, защитного сокращения поясничных мышц при легкой пальпации области почки на стороне заболевания. Несколько позже обнаруживают искривление поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного с приведенным к животу бедром и резкую болезненность при его разгибании за счет вовлечения в процесс поясничной мышцы, пастозность кожи, выбухание и покраснение поясничной области на стороне паранефрита. Получение гноя при пункции околопочечной клетчатки служит убедительным подтверждением гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследования не исключает его.

Хронический паранефрит чаще всего возникает как осложнение хронического пиелонефрита, протекающего с частыми обострениями, либо является исходом острого паранефрита. Он нередко возникает после оперативных вмешательств на почке, ее травматических повреждений, как следствие частого переохлаждения при наличии почечных или внепочечных очагов инфекции в организме.

Существенную помощь в распознавании острого паранефрита оказывают рентгенологические методы исследования (экскреторная урография). Ультразвуковое сканирование при остром паранефрите четко определяет очаг гнойного воспаления жировой клетчатки, а при хроническом – ее неоднородную структуру. Диагностика хронического паранефрита значительно сложнее.

Паранефрит следует дифференцировать от опухоли почки, пиелонефрита. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике имеют данные рентгенорадиоизотопных исследований, ультразвукового сканирования, компьютерной томографии.

Лечение

В ранней стадии острого паранефрита применение антибактериальной терапии позволяет добиться выздоровления у большинства больных без оперативного вмешательства. Лучшие результаты получают при лечении полусинтетическими пенициллинами (ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно), цефалоспоринами (цефуроксим, аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен по 0,5–1 г 2–4 раза в сутки внутримышечно) и макролидами (эритромицин по 0,25—0,5 г 4 раза в сутки, азитромицин 0,25—0,5 г 1 раз в сутки внутрь). Антибиотики целесообразно комбинировать с сульфаниламидными препаратами: бисептрлом, септримом, ко-тримоксазолом.

Помимо антибактериального лечения, проводят терапию, повышающую иммунологическую реактивность организма: пентоксил, переливание крови и плазмы, витамины, растворы глюкозы, Т-активин.

При гнойном паранефрите показано оперативное лечение, которое заключается во вскрытии околопочечного абсцесса и хорошем его дренировании.

Лечение при хроническом паранефрите проводят теми же антибактериальными препаратами, что и при остром, в сочетании с физиотерапевтическими методами (диатермия, грязевые аппликации, горячие ванны и др.), а также с общеукрепляющими средствами, рассасывающей терапией (лидаза, алоэ).

Прогноз

При остром паранефрите прогноз обычно благоприятный. Поскольку хронический паранефрит чаще всего является осложнением длительно протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется характером течения основного заболевания.

Цистит

Является не менее частым воспалительным заболеванием мочевыводящих путей. Это инфекционный воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (преимущественно в слизистой оболочке).

Цистит относится к таким заболеваниям, к которым предрасполагают многочисленные факторы.

Возбудителями цистита обычно являются кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк и другие микробы.

При цистите, развившемся после различных оперативных или инструментальных вмешательств, катетеризации мочевого пузыря, возбудителями, как правило, являются бактерии. Помимо бактериальных возбудителей, причинами развития цистита могут быть микоплазмы, вирусы, хламидии, трихомонады, грибы рода Кандида.

Цистит значительно чаще наблюдается у женщин, что связано с распространением инфекции восходящим путем по просвету мочеиспускательного канала вследствие его анатомических особенностей. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков, и обнаруживается главным образом в возрасте от 4 до 12 лет, реже – в других возрастных периодах, крайне редко – у новорожденных и грудных детей.

Важную роль в развитии цистита у девочек и женщин играют анатомические особенности строения мочеполового тракта: короткий мочеиспускательный канал (уретра), близкое расположение влагалища и ануса к его наружному отверстию. Эти особенности создают благоприятные условия для распространения микрофлоры из этих органов в просвет уретры и мочевой пузырь.

У мужчин цистит бывает значительно реже, инфицирование мочевого пузыря может наблюдаться при воспалительных процессах в предстательной железе, мочеиспускательном канале. Нередко мочевой пузырь инфицируется при его катетеризации с целью получения мочи для исследования при различных урологических заболеваниях. Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у беременных и у женщин в ближайшем послеродовом периоде, когда имеется снижение тонуса мочевых путей, а у мужчин – при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы, которая нередко сопровождается хронической задержкой мочи.

Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями:

1) восходящим – из мочеиспускательного канала;

2) нисходящим – из почки;

3) лимфогенным (по лимфатическим сосудам) – из соседних тазовых органов;

4) гематогенным (с током крови) – из отдаленных очагов воспаления и непосредственным (прямым).

Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу встречается наиболее часто. Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно отмечается при воспалительном процессе в почках (хронический пиелонефрит), однако он наблюдается сравнительно редко, главным образом у больных, у которых заболевание протекает в активной фазе, т. е. сопровождается выделением с мочой значительного количества бактерий. Гематогенный путь инфицирования мочевого пузыря встречается редко, в основном при возникновении цистита вскоре после инфекционных заболеваний или при наличии отдаленного гнойного очага в организме. У женщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузырем и половыми органами, поэтому при воспалительном процессе в последних (сальпингоофорит, эндометрит, параметрит и др.) инфекция может проникать в мочевой пузырь лимфогенно. Этот путь также возможен при дефлорации (дефлорационный цистит). Прямое попадание микроорганизмов в мочевой пузырь наблюдается при вскрытии в него гнойников из близлежащих органов.

У девочек первых 1,5–2 лет жизни возникновение циститов связано с попаданием мочи во влагалище при мочеиспускании, возникновением вульвовагинита (воспаления наружных половых органов и влагалища) с последующим восходящим инфицированием мочевого пузыря.

У девочек частые обострения хронического цистита нередко приводят к возникновению заброса мочи из мочеиспускательного канала во влагалище. В этих условиях создается замкнутый круг – хронический воспалительный процесс во влагалище, мочеиспускательном канале и мочевом пузыре, лечение которого должно быть комплексным.

Цистит возможен и у детей грудного возраста. Он может сопровождать самые разнообразные патологические состояния мочевых путей и половых органов, иногда является первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болезни и других урологических заболеваний. Поступление инфицированной мочи из мочевого пузыря в мочеточники и почки (при ее патологическом забросе) способствует развитию в них гнойно-воспалительного процесса.

Для возникновения цистита недостаточно проникновения в просвет мочевого пузыря микрофлоры. В норме слизистая оболочка мочевого пузыря обладает значительной устойчивостью к инфекции, поэтому для возникновения цистита, помимо наличия патогенной микрофлоры, необходимы дополнительные предрасполагающие факторы. Наиболее существенными из них являются нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу (спазм сосудов при переохлаждении), затруднение и нарушение опорожнения мочевого пузыря, снижение в силу различных причин сопротивляемости организма инфекции (гиповитаминоз, переохлаждение, переутомление, перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания и др.), неблагоприятное воздействие на стенку мочевого пузыря химических веществ и ядов, выделяющихся с мочой, а также радиационной терапии.

Для возникновения цистита у детей, помимо проникновения бактерий в мочевой пузырь, также необходимо наличие комплекса других причин, среди которых наиболее часто ведущую роль играют вирусные заболевания, способствующие поражению токсинами сосудистой системы мочевого пузыря.

Острый цистит бывает первичным и вторичным, а по характеру воспаления различают катаральным, геморрагическим (сопровождается кровотечением), язвенно-фибринозным и гангренозным.

При катаральном цистите слизистая оболочка его отечна и полнокровна. При более тяжелых формах цистита (геморрагический, язвенно-фибринозный) воспаление распространяется и на подслизистую оболочку, где возникают гнойные очаги и могут образовываться участки изъязвления слизистой оболочки, покрытые пленками фибрина. Тяжелые затяжные формы острого цистита могут сопровождаться омертвлением и отторжением части стенки мочевого пузыря. При хроническом цистите происходит глубокое поражение стенки мочевого пузыря с разрастанием соединительной ткани и появлением легкокровоточащих поверхностей, а иногда кист и полипов.

Клинические проявления

Острый цистит обычно возникает внезапно, через несколько часов после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора. Для него характерны частые и болезненные мочеиспускания, боли над лоном в области мочевого пузыря, появление гноя и крови в моче. Чем сильнее выражен воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. При тяжелых формах цистита больные вынуждены мочиться через каждые 20–30 мин, при этом отмечаются резкие боли и выделение нескольких капель крови в конце мочеиспускания. Боли изнуряют больного, так как не прекращаются ни днем, ни ночью. При остром цистите боли в надлобковой области остаются и вне акта мочеиспускания, а пальпация области мочевого пузыря резко болезненна. Боли обычно иррадиируют в промежность, задний проход и головку полового члена.

Частые болезненные мочеиспускания обусловлены повышенным внутрипузырным давлением, вследствие чего даже небольшое количество мочи вызывает позыв. Болезненность акта мочеиспускания объясняется прохождением мочи через воспаленную шейку мочевого пузыря и сдавлением воспаленной слизистой оболочки пузыря сокращающимся сфинктером.

Кровь в моче появляется вследствие ее выделения из разрыхленной и кровоточащей слизистой оболочки мочевого пузыря при его сокращении. Мутность мочи при остром цистите объясняется наличием в ней большого количества элементов крови (лейкоцитов и эритроцитов), бактерий и слущенного верхнего слоя слизистой оболочки.

У больных нередко возникает ложное недержание мочи, особенно у детей 7—12 лет (дети не успевают добежать до туалета, и создается впечатление истинного недержания мочи).

У детей клиническая картина острого цистита также характеризуется появлением частых и болезненных мочеиспусканий, которые у девочек на фоне антибактериальной терапии быстро исчезают в течение 2–3 суток. У мальчиков иногда наблюдается острая задержка мочеиспускания, обусловленная наличием резких болей при нем.

Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела больного, так как интоксикация практически отсутствует. Высокая температура тела при цистите и особенно появление озноба свидетельствуют о вовлечении в воспалительный процесс почек (пиелонефрит). Повышение температуры тела при цистите отмечается лишь у детей младшего возраста. Чем младше ребенок, тем чаще в клинической картине острого цистита преобладают общие симптомы и менее выражены местные локальные проявления заболевания.

Хронический цистит редко протекает как самостоятельное заболевание и в большинстве случаев является вторичным, т. е. осложняет имеющиеся заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, почек, половых органов (камень, опухоль мочевого пузыря, аденома предстательной железы, сужение уретры, дисфункция мочевого пузыря, хронический пиелонефрит). В связи с этим при затяжном течении воспалительного процесса в мочевом пузыре следует искать одну из названных выше причин, а также исключить специфическую природу воспалительного процесса (туберкулез, трихомонадная инвазия, шистосомоз и др.).

При хроническом цистите клинические проявления заболевания такие же, как и при остром, но менее выражены.

Через различные сроки – от 1 года до 6 лет – от начала заболевания основными симптомами в клинической картине становятся часто повторяющиеся боли в животе и поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела. Во время других инфекционных и неинфекционных заболеваний количество гноя в моче может увеличиваться.

Диагностика острого цистита основывается на указанных выше симптомах и данных объективного обследования, при котором выявляется болезненность при пальпации надлобковой области, а также в большинстве случаев выявляется заболевание, обусловившее возникновение острого цистита. Диагноз подтверждают лабораторными данными (большое количество лейкоцитов и бактерий в анализах мочи).

При остром воспалительном процессе инструментальное обследование мочевыводящих путей (цистоскопия) противопоказано, так как малая емкость мочевого пузыря из-за болезненности не позволяет осмотреть его внутреннюю поверхность и, кроме того, введение инструмента может вызвать обострение воспалительного процесса. При хроническом цистите цистоскопия позволяет выявить изменения слизистой оболочки и нередко установить причину, поддерживающую воспалительный процесс. При хроническом цистите обязательным является рентгенологическое исследование почек и верхних мочевых путей.

Цистит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, камнями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении 7—10 дней симптомы заболевания стихают, состояние больного улучшается. Однако если в течение 2–3 недель цистит не излечивается, то следует искать причину, поддерживающую течение заболевания.

Лечение острого цистита, как и других воспалительных процессов, включает общеукрепляющие и антибактериальные препараты.

Больному острым циститом необходим постельный режим. Из пищи следует исключить острые блюда, пряности и другие продукты, раздражающие слизистую оболочку мочевого пузыря. Рекомендуют молочно-растительную диету, клюквенный морс, кисели. Для повышения мочеобразования с целью ускорения выведения продуктов воспаления из мочевого пузыря необходимо обильное питье (щелочные воды и соки до 2 л в сутки).

Хороший эффект дают мочегонные средства: полевой хвощ, почечный чай, толокнянка, спорыш, брусничный лист и др. Больные получают облегчение от применения грелки на область мочевого пузыря и горячих ванн. Антибактериальное лечение при остром цистите приводит к значительному улучшению состояния больного в течение 3–4 суток. Обычно назначают нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин по 0,1 г 3 раза в день), нитроксолин по 0,1 г 4 раза в день, грамурин по 0,5 г 3 раза в день, антибиотики (фторхинолоны, фосфомицин). Для ликвидации нарушенного мочеиспускания используют метиленовый синий в виде капсул для приема внутрь (по 0,1 г 3–4 раза в день) в сочетании со спазмолитиками (ношпа, папаверин) и обезболивающими препаратами (анальгин, баралгин). Для предупреждения рецидива противовоспалительное лечение необходимо продолжать не менее 3 недель. При остром цистите вливания в мочевой пузырь лечебных средств противопоказаны.

При хроническом цистите основные усилия должны быть направлены на ликвидацию причины, поддерживающей воспалительный процесс в мочевом пузыре (камень, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала и др.). Большое значение в ликвидации хронического воспаления мочевого пузыря занимают вливания в пузырь различных антисептических растворов: 0,25—0,5 %-ного раствора серебра нитрата (20–40 мл) или 1–3 %-ного раствора: колларгола (20–40 мл), 0,5 %-ного раствора диоксидина (20–30 мл), масла шиповника, облепихового масла, 10 % линимента дибунола, концентрированных растворов антибиотиков, нитрофуранов и других лечебных препаратов.

Показаны также диатермия, электрофорез антибактериальных препаратов.

При остром и хроническом цистите наряду с вышеперечисленными лекарственными препаратами широко используются средства фитотерапии. Больным рекомендуется ежедневное потребление арбуза по нескольку раз в день или его сока, в том числе и консервированного.

При лечении хронического цистита полезны грелки на нижнюю часть живота, горячие подушечки с напаром трав, горячие сидячие ванны из сборов различных трав. Большую помощь могут оказать массаж и тепловые процедуры (после консультации с врачом). Используются следующие лекарственные растения.

1. Хвощ полевой – применяется как мочегонное средство при воспалительных процессах в мочевом пузыре и мочевыводящих путях. Подмечено, что это лекарственное растение способствует выведению из организма свинца. Применяется трава хвоща полевого в виде водного отвара (10 г на 200 мл). Чаще применяется при лечении циститов, уретритов.

2. Василек – отвар, при спазмах и воспалении мочевыводящих путей. 1 ч. л. заварить стаканом кипятка. Пить по 1/3 стакана 3 раза в день.

3. При циститах полезен чай из листьев татарника. 1 ст. л. заварить стаканом кипятка. Пить по 1 стакану 3 раза в день.

4. Хорошим лечебным средством является шелуха стручков фасоли. Заварить 40 г на 1 л кипятка. Пить по 1/2 стакана 3–4 раза в день. Средство обладает несильным мочегонным действием, эффективно при циститах.

5. Молочай лозный как народное средство применяется при лечении тяжелых воспалений мочевого пузыря. Хорошо снимает боли. Собирается надземная часть растений в период цветения. 20 г травы заливают 1,5 л кипятка и кипятят 10 мин. После остывания принимают по 150 мл 3 раза в день 1 месяц.

6. Горец почечуйный – давно применяется в знахарской медицине при воспалениях мочевого пузыря.

На 1 л воды – 2–3 ст. л. сухой измельченной травы. Заваривать 30 мин. Пить по 1/2 стакана 3 раза в день.

7. Толокнянка обыкновенная – при воспалении мочевого пузыря принимать по 1/2 стакана отвара 3 раза в день. На 30 г сухих измельченных листьев – 0,5 л воды. Кипятить 5 мин и настаивать в тепле 30 мин.

8. Отвар корней шиповника тоже употребляют при циститах (2 ст. л. измельченных корней залить стаканом кипятка, кипятить 15 мин на слабом огне). Настоять 2 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день перед едой.

9. Тысячелистник обыкновенный – применяют настой травы. 2 ч. л. сырья залить стаканом кипятка, настоять, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день за 20 мин до еды.

10. При воспалении мочевого пузыря используют сбор:

Плоды можжевельника – 5 частей; лист березы – 5 частей; плоды петрушки – 2 части; корень любистка – 2 части.

1 ст. л. измельченной смеси настоять на стакане холодной воды 6 ч, кипятить 15 мин, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день. Оказывает благотворное действие при щелочной реакции мочи.

11. При остром цистите в случае затрудненного мочеиспускания 4 стебля лука-татарки (белые основания) отварить в коровьем молоке и, разделив на 4 части, пить 4 раза в день.

12. При цистите в случае появления крови в моче, медленном выделении мочи и болях, отварить в воде по 7—10 г омелы, паразитирующей на шелковице, и коры шелковицы. Выпить в 1 прием.

13. При цистите в случае капельного мочеиспускания и болях растолочь высушенные на солнце семена подорожника и принимать по 7,5 г, запивая отваром из листьев подорожника

14. Сушеный портулак (20 г) и лакрицу (3 г) заварить стаканом кипятка, разделить на 2 части и принимать в течение дня при болях и воспалении уретры.

Для повышения сопротивляемости организма применяют также поливитамины, пентоксил, ретаболил. Больным рекомендуются санаторно-курортное лечение и другие общеукрепляющие мероприятия.

При хроническом цистите рекомендуется лечение на следующих курортах: Железноводск, Боржоми, Саирме и др.

Прогноз

При остром цистите прогноз благоприятный, за исключением тяжелых форм (гангренозный и некротический цистит). У большинства больных перенесенное заболевание остается эпизодом в их жизни. Если же острый цистит возникает у лиц с различными нарушениями оттока мочи (опущение стенок влагалища, доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, дисфункция мочевого пузыря и др.), то заболевание часто переходит в хроническую форму и прогноз в отношении выздоровления становится неблагоприятным.

Уретрит

Уретритом называют воспалительный процесс в стенке мочеиспускательного канала. Как и большинство других воспалительных заболеваний мочеполовой системы, уретрит может быть первичным и вторичным. При первичном уретрите воспалительный процесс начинается непосредственно с мочеиспускательного канала (наиболее часто диагностируется у девочек и нередко сопровождается вульвовагинитом). При вторичном уретрите инфекция попадает в уретру (мочеиспускательный канал) из воспалительного очага, имеющегося в другом органе (предстательная железа, мочевой пузырь, соседние тазовые органы и др.).

Первичный уретрит в основном возникает при инфицировании во время полового сношения. Причиной возникновения уретрита могут быть также травма мочеиспускательного канала, проведение какого-либо инструмента по нему, введение различных химических агентов, длительная катетеризация мочевого пузыря. Существуют уретриты аллергической природы. Уретрит чаще всего вызывают гонококки (гонорейный уретрит), а также стафилококк, кишечная палочка, пневмококк и другие микроорганизмы. Предрасполагающими факторами к развитию заболевания являются переохлаждение организма, снижение иммунной защиты, сопутствующие заболевания.

Клинические проявления

Больные отмечают зуд и жжение в уретре, а также болезненность при мочеиспускании. Выделения из уретры обычно носят слизисто-гнойный или гнойный характер. Отек слизистой оболочки мочеиспускательного канала и тканей в области наружного отверстия незначительный. Бактериальный уретрит иногда принимает упорное течение и переходит в хроническую форму. Клинически она характеризуется слизистыми выделениями, незначительным жжением и с трудом поддается лечению.

Лечение бактериального уретрита следует проводить с учетом вида и чувствительности возбудителя к лекарственным препаратам. В последние годы наблюдается рост устойчивости возбудителей бактериального уретрита к широко применяемым антибиотикам. В связи с этим в настоящее время для его лечения назначают более эффективные цефалоспорины (цефуроксим, цефаклор, цефиксим, цефтибутен по 0,5–1 г 2–4 раза в сутки) и аминогликозиды (гентамицина сульфат по 80 мг 2–3 раза в сутки, амикацин по 0,5 г 2 раза в сутки) в сочетании с уроантисептиками (невиграмон по 0,5–1 г 4 раза в сутки, памидель по 0,4 г 2 раза в сутки, нитроксолин (5-НОК) по 0,1 г 2 раза в сутки). При лечении детей предпочтение отдают уроантисептикам (необходимо учитывать их активность в отношении возбудителей, выделенных из мочи). Дозы зависят от массы тела ребенка.

При недостаточной эффективности общей терапии показано местное лечение: вливания в мочеиспускательный канал 0,25 %-ного раствора серебра нитрата, 1–2 %-ного раствора колларгола, 0,5 %-ного раствора диоксидина. При хронических уретритах применяют препараты, стимулирующие иммунную защиту организма, – метилурацил (метацин) по 0,5 г 3 раза в день или пентоксил по 0,2 г 4 раза в день курсами (в течение 1,5–2 недель), аутогемотерапию, продигиозан по 50 мкг через каждые 3–4 дня внутримышечно (3–6 инъекций).

Простатит

Представляет собой воспаление предстательной железы – самое частое заболевание половых органов у мужчин. Инфекция может проникнуть в предстательную железу при воспалительном процессе в соседних органах – мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, при инструментальных урологических исследованиях. В некоторых случаях инфекция попадает в предстательную железу с током крови из гнойных воспалительных очагов в организме (фурункул, карбункул, ангина, гайморит, пневмония и др.). Секрет предстательной железы обладает бактерицидными свойствами, поэтому для возникновения в железе воспалительного процесса необходимы, кроме проникновения инфекции, предрасполагающие факторы в виде застоя крови и секрета. Они возникают при переохлаждениях (особенно области таза), запорах, мастурбации, злоупотреблении алкоголем, длительной малоподвижной работе в сидячем положении (например, у водителей автотранспорта и т. п.). Чаще всего возбудителями простатита являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, трихомонада.

Различают острый и хронический простатит.

Острый простатит.

Для острого простатита (если воспалительный процесс затрагивает только слизистую оболочку выводных протоков предстательной железы) характерны умеренно болезненные и учащенные мочеиспускания в ночное время. При микроскопическом исследовании в секрете предстательной железы находят повышенное количество лейкоцитов и слизисто-гнойные нити.

При распространении воспаления на железистую ткань простаты клиническая картина заболевания более выражена. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в промежности, иррадиирущие в головку полового члена и задний проход. Мочеиспускание становится частым, болезненным, нередко затрудненным. Температура тела повышается до 38–38,5 °C. При микроскопии секрета обнаруживают больше количество лейкоцитов и слизисто-гнойных нитей.

Если патологический процесс охватывает всю железу, то заболевание характеризуется выраженной клинической картиной гнойного воспалительного процесса. Температура тела высокая (до 39–40 °C), озноб, общая слабость, жажда, интенсивные боли при мочеиспускании и дефекации, затрудненное мочеиспускание, а у некоторых больных возникает его острая задержка, связанная с отеком предстательной железы и сдавлением мочеиспускательного канала. В секрете предстательной железы больше количество лейкоцитов. Такая форма простатита может осложняться развитием абсцесса, для которого характерны интенсивные пульсирующие боли в области промежности (а затем в прямой кишке), резкие боли при мочеиспускании и дефекации, затруднение мочеиспускания вплоть до полной его задержки, а после прорыва абсцесса в мочеиспускательный канал – резкое помутнение мочи одновременно с нормализацией температуры тела.

Острый простатит следует дифференцировать от острого цистита и уретрита, поскольку эти заболевания также проявляются частым и болезненным мочеиспусканием.

Лечение

Больным с острым простатитом необходимы постельный режим, диета с исключением острой, раздражающей пищи. Назначают интенсивную, терапию антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (бисептол, септрим, ко-тримоксазол). Для уменьшения болей и болезненных позывов на мочеиспускание рекомендуют свечи с белладонной, анестезином, диклофенаком натрия. С этой же целью применяют тепловые процедуры в виде согревающего компресса на промежность, грелки, горячие сидячие ванны температуры 38–40 °C, горячие микроклизмы (50 мл воды температуры 39–41 °C). Для регулярного опорожнения кишечника назначают слабительные средства. Если острый простатит осложняется абсцессом предстательной железы, то прибегают к оперативному вмешательству – вскрытию абсцесса.

Прогноз

При остром простатите прогноз, как правило, благоприятный, если необходимое лечение начато своевременно. Однако в запущенных случаях при позднем начале антибактериальной терапии, после спонтанного прорыва или оперативного вскрытия абсцесса предстательной железы возможен переход острого воспалительного процесса в хронический.

Хронический простатит.

Заболевание может быть следствием недостаточного лечения острого простатита. Однако чаще хронический простатит развивается на почве застойных явлений в предстательной железе и характеризуется вялым течением хронического воспалительного процесса, который приводит к рубцовым изменениям предстательной железы.

Причиной развития инфекционного простатита является любой вид возбудителя, вызывающего воспаление. Одним из предрасполагающих факторов является переохлаждение.

Для хронического простатита характерны ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирущие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам. У некоторых больных после дефекации или в конце мочеиспускания отмечается выделение секрета из предстательной железы. Боли обычно усиливаются при длительном пребывании в сидячем положении, в холодном помещении, в результате чего возникает венозное полнокровие тазовых органов, в том числе и предстательной железы; после ходьбы боли уменьшаются. Нередко больные, страдающие хроническим простатитом, предъявляют жалобы на расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция). Кроме того, у больных отмечаются явления неврастении, снижение работоспособности, бессонница.

Лечение

При хроническом простатите лечение должно быть комплексным и складываться из общеукрепляющей и антибактериальной терапии, а также местного воздействия на предстательную железу. Для борьбы с инфекцией применяют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды, препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды), уроантисептики (фурагин, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин). Эффективными средствами для рассасывания воспалительных процессов в предстательной железе и предупреждения развития рубцовых изменений в ней являются лидаза (по 0,1 г в сутки подкожно), экстракт алоэ (по 1 мл в сутки подкожно), ФиБС (по 1 мл в сутки подкожно). Длительность курса терапии этими препаратами 10–20 дней.

В комплексном лечении хронического простатита целесообразно использование и фитопрепаратов.

Применяют следующие лекарственные растения:

1) концевые ветки ивы – как противовоспалительное. 1 ст. л. мелко наструганных тонких веток заварить стаканом кипятка, кипятить 5 мин. Процедить и пить по 1/2 стакана 3 раза в день;

2) 10 г конопли растереть в стакане с сырой водой до образования эмульсии и выпить в 3 приема за день. Пить месяц;

3) 1 ст. л. лещины настоять в стакане воды, затем прокипятить и выпить в 3 приема за день. Курс лечения – месяц;

4) молотые корни щавеля конского, цикория, любистка, лопуха, одуванчика и солодки есть ежедневно по 1 ч. л., смешанной с 1 ч. л. меда;

5) сок чистотела пить ежедневно, начиная с 1 капли и до 30. Затем количество снова уменьшать до 1 капли. Пить с 1/4 стакана воды;

6) ягоды можжевельника употреблять натощак, начиная с 1 в день и дойти до 15 ягод в день. Затем убавлять также по 1 ягоде до 1;

7) молодые побеги туи западной (1/3 бутылки) залить водкой доверху, настаивать 2 недели. Процедить. Пить по 8 капель на рюмку воды 3 раза в день перед едой в течение месяца;

8) мускатный орех средней величины съесть за 20–30 дней, ежедневно откусывая от него понемногу 3–4 раза в день;

9) толченые плоды петрушки (1 ч. л.) залить 2 стаканами воды на 8 ч, процедить и пить по 100 мл 4 раза день;

10) 4 ч. л. измельченного корня петрушки сварить в 1/3 л воды и выпить в 3 приема за день;

11) сок всего растения петрушки принимать по 1–2 ч. л. 3 раза в день в течение 20 дней. Перерыв 10 дней и курс повторить.

В течение всего периода необходимо употреблять больше лука, чеснока, алоэ, каланхоэ, а также мед по 1 ч. л. 3 раза в день. Большую пользу приносят 10-минутные сидячие ванны с травами (38 °C) перед сном.

Лекарственное лечение следует сочетать с местными физиотерапевтическими воздействиями (массаж предстательной железы, горячие сидячие ванны, горячие микроклизмы с ромашкой и антипирином, ректальная диатермия, низкоэнергетическая лазеротерапия, грязевые ректальные тампоны и трусы). Грязевое лечение целесообразно сочетать с санаторно-курортным.

В последние годы при хроническом простатите с успехом применяют ультразвуковые воздействия и рефлексотерапию (иглоукалывание, лазерную акупунктуру). Следует рекомендовать больным активный режим, диету с исключением алкоголя и острой пищи.

Прогноз

Хронический простатит отличается упорным, рецидивирующим течением. Примерно у 1/3 больных с хроническим простатитом в отношении выздоровления прогноз неблагоприятный.

Воспалительные заболевания женских половых органов

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные заболевания гениталий занимают первое место, составляя 60–65 %. Запоздалая диагностика, несвоевременное и неполное лечение приводят к длительному течению воспалительных процессов с наклонностью к частым обострениям, бесплодию, возникновению болевого синдрома, внематочной беременности, гнойно-септическим осложнениям.

У здоровой женщины распространению инфекции вдоль полового канала препятствует ряд биологических барьеров, развитию во влагалище патологической флоры препятствует кислая реакция влагалищного содержимого. Ощелачивание влагалищного содержимого при различных патологических состояниях нарушает защитные свойства влагалища против развития чужеродной флоры.

Возбудителями воспалительных процессов женских половых органов чаще всего являются стафилококки, стрептококки, реже – кишечная палочка, грибы рода Кандида и др. Большинство таких заболеваний развивается в результате хирургических вмешательств (осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание), нарушения функций яичников, наличия сопутствующих заболеваний. В данном разделе рассмотрены лишь те воспалительные процессы, предрасполагающим фактором к возникновению которых может явиться как общее, так и местное переохлаждение.

Вульвовагиниты.

Вульвовагиниты – это воспалительные заболевания наружных половых органов и влагалища, которые встречаются в основном у девочек в возрасте от 1 до 8 лет. Заболевание обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения половых органов, резкой недостаточность женских половых гормонов (эстрогенов), а также слабой защитной функцией микрофлоры влагалища в этом возрасте.

У 70 % детей инфекционный процесс вызывают бактерии и грибы, у 20 % – вирусы, у 10 % при бактериологическом исследовании не удается выделить какую-либо флору. Смешанная микробная флора (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококк, грибы рода Кандида) встречается почти у половины больных. Причиной воспаления часто становятся другие микроорганизмы; при снижении защитных сил организма нередко активизируются микоплазмы, хламидии, вирусы простого герпеса, туберкулезная и дифтерийная палочка.

Существует ряд дополнительных факторов, которые могут способствовать развитию и поддержанию воспаления половых органов в детском возрасте. К ним относятся различные заболевания (анемия, системные заболевания крови, сахарный диабет, экссудативный диатез, гломерулонефрит, пиелонефрит, цистит, глистные инвазии и др.); травмы половых органов, введение во влагалище инородных тел, нарушение гигиенического режима; неполноценное питание, неблагоприятные бытовые условия, частые переохлаждения.

Клинические проявления

Течение вульвовагинитов отличается постепенным развитием и длительностью. Больные жалуются на жжение после мочеиспускания, зуд, боли в области наружных половых органов. Общее состояние детей страдает мало. Характерно наличие белей (водянистые, желтые или серозно-гнойные, редко – гнойные), которые иногда имеют гнилостный запах. В острый период бели обильные, иногда с примесью крови. Бели вызывают зуд и раздражение кожных покровов.

Во время осмотра обнаруживают покраснение, отечность, раздражение преддверия влагалища, иногда ссадины, повышенную пигментацию.

Важными дополнительными методами исследования девочек с вульвовагинитом являются осмотр шейки матки с помощью зеркал и вагиноскопия. Эти методы дают возможность выявить степень поражения слизистой оболочки влагалища и шейки матки, распространенность процесса, рубцовые изменения влагалища.

Во время осмотра влагалища могут быть обнаружены кровянистые налеты и мелкие кровоизлияния. Эти проявления выражены тем ярче, чем острее протекает воспалительный процесс.

В воспалительный процесс наряду с влагалищем и наружными половыми органами могут быть вовлечены уретра (мочеиспускательный канал), мочевой пузырь и прямая кишка.

Лечение

Залогом успешного лечения воспалительного процесса являются идентификация возбудителя, а также определение чувствительности его к антибиотикам.

При вульвовагините надо обратить внимание на необходимость строгого соблюдения личной гигиены девочки: поддержание чистоты тела, наружных половых органов, частая смена белья и др. В холодное время года следует избегать переохлаждения организма ребенка. Диета должна содержать умеренное количество углеводов, из пищи исключаются раздражающие вещества.

Большое внимание уделяют повышению защитных сил организма: назначают витамины, противоаллергические средства, стимулирующую терапию.

Ведущее значение в терапии вульвовагинитов принадлежит местным процедурам. С этой целью показано осторожное промывание влагалища с помощью тонкого эластического катетера растворами риванола (1: 5000), фурацилина (1: 10 000), перекиси водорода (3 %-ный раствор). Эффективны сидячие ванночки (ежедневно по 15 мин при температуре 38 °C) с отварами ромашки, эвкалиптового листа, настоями шалфея и др. Орошение влагалища или сидячие ванночки проводятся в течение 3–5 дней. Более длительные процедуры отрицательно сказываются на размножении нормальной микрофлоры. В тяжелых случаях рецидивирующих вульвовагинитов возможно местное применение антибиотиков после идентификации микробной флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. К антимикробной терапии нередко добавляют эстрогенсодержащий крем «Овестин» для улучшения восстановления слизистой оболочки, нормализации микрофлоры влагалища. Целесообразно назначение свечей «Ацилакт», свечей с интерфероном, поливитаминов, настоя элеутерококка.

Прогноз

Длительно существующие вульвовагиниты могут способствовать формированию сращений малых и больших половых губ, образованию рубцовых изменений во влагалище.

В результате длительного течения вульвовагинитов могут возникать полипы влагалища и вульвы. Иногда отмечается экзема вульвы.

Профилактика вульвовагинитов складывается из комплекса мероприятий, направленных на оздоровление организма девочки: соблюдение правил личной гигиены, общеукрепляющие мероприятия (правильное соблюдение режима занятий и отдыха, назначение витаминов), профилактика переохлаждений, ликвидация очагов хронической инфекции (своевременное лечение тонзиллитов и заболеваний верхних дыхательных путей), лечение глистных инвазий.

Сальпингоофорит.

Сальпингоофорит – воспаление придатков матки. Это заболевание встречается наиболее часто среди других воспалительных заболеваний органов малого таза. Возникает обычно при распространении инфекции из влагалища, полости матки, смежных органов (червеобразный отросток, прямая кишка) или по кровеносным сосудам с током крови. Способствуют развитию заболевания общее и местное переохлаждение, снижение активности иммунных факторов защиты. Воспаление возникает сначала в слизистой оболочке маточной трубы, распространяясь затем на другие слои. При тяжелом течении сальпингита (воспалительного процесса в маточных трубах) микроорганизмы через конец трубы распространяются на яичник, который также втягивается в процесс, – возникает сальпингоофорит, что происходит практически у 2/3 больных. Воспалительный выпот, скапливаясь в полости трубы, приводит к склеиванию стенок, закрывая ее просвет, а затем и отверстия маточного отдела трубы.

Воспалительные процессы труб и яичников не имеют тенденции к отграничению, поэтому процесс часто распространяется на тазовую брюшину.

Клинические проявления

Заболевание может быть острым и хроническим. Для острого сальпингооофорита характерны боли внизу живота и пояснице, повышение температуры тела, нарушение мочеиспускания и диспепсические явления. Возникают изменения в периферической крови – увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышается количество лейкоцитов. При пальпации живота отмечаются боль, напряжение мышц передней брюшной стенки. Если процесс правосторонний, клиника его может напоминать клинику острого аппендицита.

Симптомы острого сальпингоофорита могут быть выражены в различной степени, что обусловлено видом возбудителя и реактивностью организма.

Выраженность болевых ощущений связана с обширностью распространения воспалительного процесса на брюшину. Чем больше вовлекается в воспалительный процесс брюшина, тем более выражена болевая реакция. Степень увеличения придатков матки зависит от выраженности их полнокровия и отека, а также от вовлечения в патологический процесс окружающих тканей.

Иногда острый сальпингоофорит имеет стертую клиническую картину, в то время как в придатках наблюдаются выраженные изменения вплоть до нагноения. В других случаях воспалительный процесс протекает тяжело с резко выраженными клиническими проявлениями. Наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения в периферической крови.

Для хронической стадии процесса характерны уплотненные, ограниченные в подвижности, нередко болезненные придатки. Хронический сальпингоофорит протекает длительно, нередко с обострениями. Причинами обострения могут быть усиление патогенных свойств возбудителя или вторичное инфицирование, переохлаждение, перегревание, переутомление, перенесенные острые респираторно-вирусные заболевания и т. п. Рецидивирующее хроническое воспаление придатков матки сопровождается нарушением функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, нередко ведет к бесплодию.

Воспаление придатков матки в острой стадии чаще всего приходится дифференцировать от аппендицита, при хроническом течении заболевания – от трубного аборта.

Лечение острого сальпингоофорита проводится исключительно в стационаре. Назначают строгий постельный режим, холод на низ живота, легкую для усвоения пищу, адекватное количество жидкости. Следят за функцией кишечника и мочеиспусканием.

Назначают антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры. До получения результатов бактериологического исследования назначают антибиотики широкого спектра действий. После нормализации температуры и исчезновения симптомов раздражения брюшины антибактериальную терапию проводят еще на протяжении 5 дней.

Проводится дезинтоксикационная терапия 5 %-ным раствором глюкозы, гемодезом, реополиглюкином, раствором хлорида натрия, плазмой. Показано назначение противоаллергических, витаминных, противовоспалительных, иммуномодулирующих и улучшающих микроциркуляцию крови препаратов.

Для повышения защитных сил организма (вне обострения) показаны аутогемотерапия, инъекции алоэ, назначение поливитаминов, проводятся ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция, магния, цинка. Эти процедуры проводятся на фоне антибактериальной терапии под контролем клинических и лабораторных показателей. Рациональное использование этих мероприятий помогает предотвратить переход процесса в хронический, а также возникновение спаек, рубцов.

Лечение хронического сальпингоофорита в стадии ремиссии осуществляется в женской консультации. С целью предупреждения обострения воспаления больные должны строго соблюдать правила личной гигиены, избегать переохлаждения и тяжелой физической работы.

Антибактериальная терапия в этот период не проводится, так как роль микробов в хронической стадии заболевания минимальна или отсутствует вообще.

Лечение антибиотиками проводится лишь в период обострения, если в клинической картине преобладают признаки воспалительной реакции, если ранее не проводилась рациональная терапия антибиотиками, во время проведения физиопроцедур или введения препаратов, которые обостряют процесс. Из противовоспалительных препаратов назначают нестероидные – вольтарен, бутадиен, индометацин. С целью повышения защитных сил организма применяют иммуномодуляторы – левамизол, Т-активин, пирогенал, продигиозан и др. Также следует проводить терапию биостимуляторами (плазмол), аутогемотерапию и клеточно-тканевую терапию (эмбриональные ткани).

Большое значение имеет иглорефлексотерапия, психотерапия. В зависимости от клинических проявлений заболеваний назначаются различные физические факторы (ультрафиолетовые лучи, ионогальванизация, диатермия, ультразвук, парафин, озокерит, грязелечение). Микроволны предпочтительнее назначать больным при наличии частых обострений, диадинамические токи, ультразвук – при стойком болевом синдроме. Выраженный спаечный процесс служит показанием к назначению электрофореза ферментов, йода. Широко используются лечебная гимнастика, ручной (сегментарный, точечный), вибрационный и гинекологический массаж. При нарушении гормональной активности яичников в стадии ремиссии проводится коррекция гормональными препаратами.

Широко используются курортные факторы (для больных, перенесших воспаление или обострение воспалительного процесса не ранее полугода назад).

В комплексном лечении воспалительных заболеваний женских половых органов возможно применение фитотерапевтических средств.

1. Эвкалипт – водный настой из листьев эвкалипта и эвкалиптовое масло применяют как противомикробное средство при лечении воспалительных заболеваний женских половых органов в виде примочек и промываний. Для приготовления водного настоя 2 ст. л. измельченных листьев залить в эмалированной посуде 2 стаканами кипящей воды, закрыть плотно крышкой и настаивать на кипящей водяной бане 15 мин, затем выдержать при комнатной температуре 45 мин и процедить. Если необходимо, объем настоя довести до первоначального.

2. Карагана лекарственная – применяют отвар для спринцеваний при воспалениях.

1 ст. л. травы залить стаканом кипятка, кипятить 5 мин. Настой процедить и пить по 1/2 стакана 3 раза в день в теплом виде.

3. Трава спорыша – 5 частей; лист крапивы – 3 части; кора дуба – 1 часть.

2 ст. л. смеси залить 2 стаканами кипящей воды, кипятить 5 мин на слабом огне, остудить, процедить. Применять для спринцеваний и с вагинальными тампонами при белях.

4. Зверобой – также пьют при воспалительных заболеваниях женских половых органов. 1 ст. л. травы залить стаканом кипятка, настаивать 1 ч, процедить. Пить по 1/4 стакана 4 раза в день.

5. Тысячелистник обыкновенный – чаще применяется в сборах.

Трава тысячелистника – 20 г; лист шалфея – 20 г; лист розмарина – 20 г; кора дуба – 40 г.

Сбор залить 3 л воды, кипятить 15 мин, процедить. Ежедневно проводить по 2–3 вагинальных спринцевания при белях.

После стихания воспалительного процесса для рассасывания спаек, рубцовых изменений в матке и трубах применяют препараты алоэ. Срезать листья с 5-летнего растения, которое до этого не поливалось 7—10 дней, и хранить в темном прохладном месте 3–4 дня. После этого срезать колючки, листья измельчить и залить медом и топленым маслом, беря каждого в 6 раз больше, чем листьев алоэ. Смесь принимать 2 раза в день по 1 ст. л. на стакан горячего молока. Хранить в холодильнике. Лечение проводится не менее 2 месяцев.

Одновременно с приемом алоэ пьют отвар из семян подорожника (1 ст. л. семян на 300–400 г воды). Кипятить 5 мин. Принимать по 1 ст. л. 3 раза в день.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Детские инфекционные болезни характеризуются высокой контагиозностью (заразностью), циклическим течением и способностью оставлять после себя стойкий (пожизненный) иммунитет.

Следует подчеркнуть условность понятия «детские инфекционные болезни», так как каждая из них может возникнуть у человека любого возраста. Однако их необычайная заразительность (передача заболевания от одного человека другому) приводит к тому, что большинство людей успевают переболеть ими еще в детском возрасте. Взрослые остаются невосприимчивыми к ним только при наличии приобретенного иммунитета.

Источником инфекции является больной человек или здоровый носитель бактериального или вирусного начала. Наиболее частый механизм заражения – воздушно-капельный. Возбудитель выделяется с капельками слизи из носоглотки и дыхательных путей и распространяется с током воздуха, оседая на частичках пыли, предметах обихода. Самый вероятный путь заражения – непосредственное общение с больным. Однако при значительной стойкости во внешней среде возбудитель может передаваться путем непрямого контакта, через зараженные предметы окружающей среды. Помимо воздушно-капельного, возможны и другие способы заражения инфекционными болезнями: алиментарный (с пищей), через воду и трансплацентарным путем (от беременной женщины к плоду).

От момента заражения до клинических проявлений заболевания проходит определенный период, называемый инкубационным (скрытым). В это время происходит размножение микробов (вирусов) – возбудителей болезни, накапливаются вырабатываемые или продукты жизнедеятельности (токсины). В ответ на это в организме происходит ряд изменений, не проявляющихся внешне, но выявляемых особыми методами исследования. Длительность этого периода определяется биологической характеристикой и количеством поступившего в организм возбудителя, а также защитными силами организма зараженного лица.

Начало заболевания иногда сопровождается коротким периодом предболезни, т. е. появлением нерезко выраженных неспецифических признаков – предшественников недуга. Сама болезнь характеризуется быстрой сменой (цикличностью) определенных периодов патологического процесса: развития, угасания, реконвалесценции (выздоровления).

Восприимчивость к той или иной острой детской инфекции бывает разной, зависит от многих причин. Она может быть поголовной (близкой к 100 %), способствуя в таком случае возникновению эпидемии. С целью предотвращения распространения инфекции в каждом случае острого детского инфекционного заболевания проводится комплекс противоэпидемических профилактических мер. При выявлении заболевания в санитарно-эпидемиологическую станцию в течение суток подается карта экстренного извещения. Это дает возможность провести своевременное обследование очага инфекции (места выявления или пребывания больного). Больного немедленно изолируют, так как распространение инфекции в детском коллективе во многом зависит от длительности общения больного со здоровыми. После этого при необходимости, определяемой стойкостью возбудителя, в очаге инфекции проводят дезинфекцию. Все дети, бывшие в контакте с больным, подлежат карантину, соответствующему сроку инкубационного (скрытого) периода. Срок карантина определяется продолжительностью заразного периода.

Активная иммунизация детского населения с целью предотвращения заболеваний проводится как живой ослабленной или убитой нагреванием или другими способами культурой возбудителя, так и обезвреженным бактериальным токсином (анатоксином) путем подкожного, накожного их введения или приемом внутрь.

Используются и ассоциированные вакцины, содержащие одновременно антигены нескольких возбудителей различных заболеваний. Вакцинация рассчитана на выработку организмом антибактериальных (антитоксических) антител. При явном или возможном заражении некоторыми инфекциями непривитых детей с целью предупреждения заболевания проводится пассивная иммунизация, т. е. введение препаратов, содержащих готовые антитела. При этом используется иммуноглобулин, приготовляемый из человеческой сыворотки. Для лечения используют также сыворотку, содержащую антитела против бактериальных токсинов (антитоксическая сыворотка).

Корь

Корь – острое высококотагиозное инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, воспалением слизистых оболочек, сыпью.

На протяжении столетия корь была самым распространенным заболеванием на земном шаре. 20–30 лет тому назад заболеваемость составляла 2 тыс. на 100 тыс. человек, болели преимущественно дети. Больничная смертность в начале XX в. была около 20 %. С введением в практику пассивной иммунизации противокоревой сывороткой и гамма-глобулином, а также антибиотиков и сульфаниламидных препаратов корь стала менее опасной инфекцией.

Возбудитель кори – вирус, очень летучий и нестойкий во внешней среде. Входными воротами инфекции являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и глаз. Попадая в организм, вирус циркулирует в крови и поражает поверхностные оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, глаз, клетки центральной нервной системы и сосудистые стенки. Во время заболевания снижаются защитные силы организма, что служит причиной высокой восприимчивости больного к вторичной бактериальной инфекции и возникновению осложнений.

Источник инфекции – исключительно больной, заразный для окружающих с появления первых признаков болезни и первые 5 дней с начала высыпания. Более продолжительный срок заразности (до 10–11 дней) наблюдается при случаях заболевания, осложнившихся пневмонией.

Инфекция передается воздушно-капельным путем, так как вирус содержится в микроскопически малых частицах слизи носоглотки, дыхательных путей, которые легко рассеиваются вокруг больного, особенно при кашле и чихании. Но возбудитель легко гибнет под влиянием естественных факторов внешней среды, при проветривании, а на открытом воздухе быстро рассеивается до ничтожно малых концентраций. В связи с этим передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, одежду и игрушки практически не наблюдается. Так как вирус летуч, возможно его распространение с потоком воздуха в соседние помещения и с нижних этажей на верхние, через замочные скважины, щели и т. д. Поэтому при возникновении кори в детском коллективе или семье контактными считаются все те, кто был с больным в сообщающемся помещении.

Восприимчивость к кори необычайно высока среди не болевших ею лиц любого возраста, кроме детей первых 6 месяцев жизни (особенно до 3 месяцев), обладающих пассивным иммунитетом, полученным от матери внутриутробно или при грудном вскармливании.

После перенесенной кори создается пожизненный иммунитет и повторные заболевания наблюдаются крайне редко (у детей, перенесших корь в раннем возрасте или у ослабленных детей).

Клинические проявления

С момента заражения до начала заболевания в типичных случаях проходит от 7 до 17 дней (чаще 9—10). Различают 3 периода болезни: катаральный (продромальный), период сыпи и период пигментации (выздоровления).

Катаральный период продолжается 3–5 дней. Самочувствие больного нарушается, появляются более или менее выраженная лихорадка, кашель, насморк, конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаз), покраснение и отек слизистой оболочки глотки, немного увеличиваются шейные лимфатические узлы, в легких выслушиваются сухие хрипы. Кашель нередко бывает сухим, мучительным, возможно навязчивое чихание. Через 2–3 дня на небе появляется первая энантема – мелкие розовые элементы, которые затем становятся едва различимыми в последующие дни на фоне легкого покраснения глотки. Почти одновременно с энантемой на слизистой оболочке щек, около малых коренных зубов, можно выявить специфический признак кори – множество точечных белесоватых участков. Такие же изменения располагаются на слизистой оболочке губ и десен (пятна Бельского—Филатова—Коплика). Эти пятна сохраняются до начала высыпания, затем становятся менее заметными и исчезают, оставляя после себя шероховатость слизистой оболочки. В конце катарального периода температура тела нередко снижается. При тщательном осмотре кожных покровов у ряда больных можно обнаружить так называемую продромальную сыпь – едва заметные единичные мелкие бледно-розовые пузырьковые элементы на лице, шее, туловище.

Период сыпи характеризуется большей выраженностью катаральных явлений по сравнению с предыдущими днями болезни. Лицо ребенка одутловатое, с опухшими веками, отмечаются светобоязнь, слезотечение, усиливаются насморк, кашель. Начинается новый подъем температуры тела до 39–41 °C. Состояние больного значительно ухудшается, отмечаются вялость, сонливость, отказ от еды, понос, в тяжелых случаях – бред и галлюцинации.

Сыпь яркая, появление ее имеет поэтапный характер. В первый день – за ушами, на лице и шее; во второй день – на туловище; в третий день – на конечностях. Коревая сыпь имеет пятнисто-пузырьковый характер, величина отдельных элементов от 2–3 до 4–5 мм в диаметре. При нарастании высыпания отдельные пятна и пузырьки сливаются между собой, образуя более крупные элементы. Фон свободных от сыпи участков кожи не изменен. Через три дня каждый элемент сыпи начинает угасать в том же порядке, что и его появление. В связи с этим сыпь с третьего дня появления выглядит неоднородной: при наличии свежих ярких элементов на туловище и конечностях видны первые элементы пигментации на лице. Это участки буроватой окраски, не возвышающиеся над уровнем кожи и не исчезающие при ее растягивании.

При типичном течении неосложненной кори с 4–5 дня начинается период пигментации (выздоровления). Улучшается состояние, нормализуется температура тела, уменьшаются катаральные явления, постепенно угасает сыпь, оставляя на месте наиболее ярких элементов пигментацию. К 5-му дню от начала высыпания все элементы либо исчезают, либо заменяются пигментацией. В это время у многих больных начинается мелкое отрубевидное шелушение. В этот период отмечаются выраженная слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость, снижение сопротивляемости к воздействию бактериальной флоры.

В течение болезни, как правило, наблюдаются изменения в крови.

Существует еще такой вид кори, как митигированная (возникает после специфической профилактики). Она может протекать при нормальной температуре тела, при отсутствии или слабой выраженности явлений и с очень скудными высыпаниями. Этот вид заболевания не дает осложнений, не оказывает отягощающего влияния на организм.

Осложнения

Наиболее характерны для кори осложнения, связанные с поражением органов дыхания и пищеварительного тракта. Особенно часто наблюдаются пневмонии, которые могут возникать в любом периоде заболевания.

Ранние пневмонии развиваются в катаральном периоде или начале высыпания. Они формируются в связи со специфическим действием коревого вируса на органы дыхания. Характеризуются тяжестью состояния, высокой температуре тела, резкой одышкой, синюшной окраской кожных покровов, глухостью сердечных тонов, похолоданием конечностей, судорогами. Особенно часто это наблюдается в раннем детском возрасте.

Поздние пневмонии формируются под влиянием разнообразной бактериальной флоры. Клиническая картина яркая: изменение характера дыхания, мелкопузырчатые хрипы, одышка, повышение температуры тела (важно помнить, что в период пигментации повышения температуры быть не должно).

Особенностью коревой пневмонии и бронхита является склонность к затяжному течению.

Воспалительные явления в глотке способствуют развитию таких осложнений, как евстахиит (воспаление слуховой трубы) и отит.

Ларингит – одно их частых проявлений кори в разгаре болезни. Грубый лающий кашель, осиплость свидетельствуют об отечности и воспалении слизистой оболочки гортани. Возникновение при этом затруднения дыхания в виде одышки с втяжением уступчивых мест грудной клетки указывает на ранний коревой круп.

У больных корью очень ранима слизистая оболочка рта. Присоединение вторичной инфекции способствует возникновению стоматита, диспепсия в разгар болезни встречается у детей раннего возраста.

К редким, но грозным осложнениям относятся энцефалиты, энцефалопатии, менингиты (различные поражения головного мозга и его оболочек). Они возникают обычно в периоде выздоровления и преимущественно у детей старшего возраста, подростков. Внезапно наступают потеря сознания, судороги, появляется локальная неврологическая симптоматика.

Одним из осложнений может быть поражение глаз – блефариты, конъюнктивиты.

Корь резко ослабляет организм, вызывает состояние аллергии и повышает восприимчивость к любой вторичной инфекции.

Лечение

У большинства больных лечение проводится в домашних условиях. Госпитализация необходима при тяжелом течении заболевания; при осложнении кори пневмонией, трахеобронхитом, крупом; при энцефалопатии, энцефалите, развившейся психопатии (срочная госпитализация); по эпидемическим показаниям.

Объем терапевтического воздействия зависит от тяжести кори, возраста больного, от наличия и характера осложнений. Особое внимание следует уделить организации санитарно-гигиенического режима с целью профилактики бактериальных осложнений. Необходимо регулярно проводить влажную уборку и проветривание помещения, избегать попадания яркого света в глаза. Обильное питье должно обеспечить потребность организма в жидкости, что особенно важно для детей раннего возраста.

Диета должна быть полноценной, богатой витаминами и легкоусвояемой. Даже при резком снижении аппетита детям нужно давать кефир, нежирный йогурт, протертые супы, отварное мясо нежирных сортов (или курицу), кисель, печеные яблоки. Постельный режим необходимо соблюдать в течение всего лихорадочного периода и первые 2–3 дня после снижения температуры. В дальнейшем, если нет осложнений, ребенок может переходить постепенно на нормальный для его возраста режим. Исключительно большое значение при организации ухода за больным корью имеет гигиеническое содержание кожи и слизистых оболочек. Несколько раз в день необходимо промывать глаза теплой кипяченой водой или 2 %-ным раствором гидрокарбоната натрия (можно чуть розоватым раствором перманганата калия). После удаления гноя и гнойных корок закапывают в глаза 30 %-ный раствор сульфацил-натрия (альбуцида) по 1–2 капли 3–4 раза в день и раствор витамина А. Это предохраняет глаза от высыхания и предупреждает развитие осложнений со стороны данного органа. Сухие, потрескавшиеся губы смазывают борным вазелином или жиром. Нос прочищают ватными тампонами, смоченными теплым вазелиновым маслом; при образовании корок закапывают в нос по 1–2 капли персикового масла 3–4 раза в день. Полоскание рта кипяченой водой (для детей более старшего возраста) или просто питье воды после приема пищи способствует гигиеническому содержанию полости рта и предупреждение стоматита.

Медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности симптомов болезни, а также от наличия и характера осложнений. Для борьбы с кашлем применяют либексин, бромгексин, пертуссин, различные микстуры. Например:

1) малина обыкновенная (плоды) – 3 ст. л.;

2) липа сердцелистная – 4 ст. л.;

3) латук посевной – 2 ст. л.

На 800 мл кипятка взять 3 ст. л. сбора. Принимать по 50 мл 6 раз в день, можно до 12 раз в сутки (народное средство при кори).

В течение всего острого периода и в периоде пигментации назначают витамины С и А. Показаны поливитамины с микроэлементами – «Аевит», «Олиговит», «Центрум» и др. Антиаллергическую терапию проводят по показаниям (кларитин, тавегил и т. д.). Анибиотики при неосложненной кори не назначают. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хроническими процессами антибиотики рекомендуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста – после выявления первых признаков осложнения. Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему. Обычно это пенициллин, оксациллин, рулид и цефотаксим.

Детям ослабленным, раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендуется вводить иммуноглобулин нормальный человеческий донорский.

При развитии осложнений лечение проводят в зависимости от их характера и тяжести с учетом бактериальной микрофлоры.

У детей, перенесших корь, в течение длительного времени отмечается слабость, поэтому их следует ограждать от чрезмерной школьной нагрузки. Дети раннего возраста после болезни должны некоторое время находиться на щадящем режиме, предусматривающем продолжительный сон, более длительное пребывание на воздухе, рациональное витаминизированное питание.

Профилактика

Больного корью изолируют до 5-го дня от начала высыпания. Комнату, где находился больной корью, проветривают. Дезинфекцию не проводят, так как вирус неустойчив во внешней среде.

На контактных, непривитых и не болевших корью накладывают карантин на 17 дней с момента контакта. Первые 7 дней с момента контакта ребенку можно разрешить посещать детское учреждение, поскольку заразный период начинается с последних 2 дней инкубационного периода, минимальный срок которого составляет 9 дней. Школьники старше 2-го класса карантину не подлежат.

Основная профилактическая мера – активная иммунизация. Вакцину, содержащую живой ослабленный вирус, вводят детям, достигшим 15—18-месячного возраста. Предварительно проверяют, здоров ли ребенок, нет ли противопоказаний к вакцинации. Прививку откладывают на 1–2 месяца, если ребенок только что перенес острое инфекционное заболевание, и не менее чем на 6 месяцев после вирусного гепатита. Нельзя проводить вакцинацию детям с болезнями крови, почек, ревматизмом, туберкулезом, бронхиальной астмой и др. У большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно, лишь в некоторых случаях через 7—18 дней проявляются признаки, напоминающие клиническую картину кори (лихорадка, сыпь, слабовыраженные катаральные явления). Ребенок при этом не заразен.

При наличии противопоказаний проводят пассивную иммунизацию иммуноглобулином не позже 6-го дня инкубации. Введение 3 мл иммуноглобулина, как правило, предохраняет от заболевания, при этом иммунитет сохраняется не более 3–4 недель. Уменьшение дозы иммуноглобулина в 2 раза (до 1,5 мл) обеспечивает легкое течение кори или развитие митигированной ее формы.

Прогноз

В современных условиях благоприятный. Прогноз могут отягощать тяжелые осложнения, особенно у детей раннего возраста, страдающих рахитом, гипотрофией, аллергическим диатезом.

Краснуха

Краснуха – инфекционное заболевание, сопровождающееся сыпью и увеличением затылочных лимфатических узлов, опасное для беременных в связи с возможностью развития уродств плода.

В течение длительного времени краснуха считалась одной из самых легких и безобидных инфекционных болезней наряду с ветряной оспой и эпидемическим паротитом. Ее относили к так называемым малым инфекциям. Но исследования показали, что заражение краснухой беременных женщин может привести к развитию у плода катаракты, глухоты, пороков сердца, гидроцефалии (водянки головного мозга) или врожденной инфекции с развитием тяжелых поражений внутренних органов.

Возбудитель – вирус, чувствительный к воздействию ультрафиолетовых лучей и к нагреванию; может сохраняться при комнатной температуре и высушивании.

Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей.

Источник инфекции – больной ребенок, заразный уже за несколько дней до периода высыпания, а также больной бессимптомной формой. Контагиозность (заразность) выражена наиболее в разгар болезни, но быстро исчезает вместе с угасанием сыпи. Краснухой чаще всего болеют дети дошкольного и школьного возраста. Тесное, длительное общение способствует развитию заболевания. Приобретенным в детстве иммунитетом объясняется значительно более низкая заболеваемость среди взрослых.

Клинические проявления

Первые признаки заболевания появляются не ранее чем через 11 дней после заражения, но инкубационный (скрытый) период редко длится более 22 дней. Период предвестников в виде небольшого повышения температуры тела и легких катаральных явлений короткий и чаще проходит незамеченным. Заболевание начинается с припухания задне-шейных, затылочных, иногда других лимфатических узлов. Самым главным и постоянным симптомом краснухи является сыпь, которая очень быстро (в течение нескольких часов) появляется на лице, шее и распространяется по всему телу. Сыпь носит преимущественно пятнистый характер, элементы ее не превышают 3–5 мм в диаметре и не имеют тенденции к слиянию. Сыпь держится в среднем 3 дня и исчезает бесследно (без последующей пигментации и шелушения). Высыпание может сопровождаться повышением температуры тела до 38 °C. При тщательном осмотре можно отметить слабовыраженное покраснение слизистой оболочки глотки и края конъюнктивы (слизистой оболочки глаза). Все симптомы, в том числе лихорадка и нарушение самочувствия, более выражены у взрослых, и в меньшей степени – у детей.

Осложнения

При краснухе, развившейся у детей, осложнений, как правило, не бывает. При заболевании краснухой беременных могут отмечаться: гибель плода и прерывание беременности или развитие у эмбриона тяжелых поражений глаз, мозга и внутренних органов. При заражении краснухой в поздние сроки беременности возможно рождение ребенка с тяжелым поражением мозга, печени, костной системы, анемии. У таких детей отмечаются длительное носительство вируса и выраженные иммунологические сдвиги.

Лечение

Больным краснухой рекомендуется постельный режим на острый период, затем – полупостельный еще на 3–5 дней. При легких и среднетяжелых формах назначают поливитамины, антигистаминные препараты (кларитин, супрастин, фенкарол).

Профилактика

Больных краснухой изолируют до 5-го дня с момента высыпания. Первого заболевшего в детском учреждении рекомендуется изолировать до 10-го дня от начала высыпания.

Нужно оберегать беременных женщин от общения с больными этой инфекцией. В случае контакта решают вопрос о сохранении беременности.

Коклюш

Коклюш – острое инфекционное заболевание, для которого характерен постепенно нарастающий судорожный кашель.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и занимала второе место после кори. Тяжелые осложнения, особенно в раннем возрасте, приводили нередко к смертельному исходу или развитию хронических воспалительных процессов в легких, к нарушению нервно-психического статуса детей.

Снижение заболеваемости началось со времени активной плановой иммунизации. С этого же времени стали преобладать легкие и стертые формы заболевания.

Возбудитель – палочка Борде-Жангу, слабо устойчивая во внешней среде. Входные ворота инфекции – слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Главная роль в развитии патологического процесса принадлежит токсину (яду), освобождающемуся в процессе жизнедеятельности коклюшного микроба. Вследствие длительного и интенсивного раздражения нервных окончаний дыхательных путей в дыхательном центре мозга формируется очаг постоянного возбуждения, что обусловливает судорожный характер кашля и ряд характерных для коклюша синдромов (повышение артериального давления, рвоту, судорожные состояния).

Источник инфекции – больной человек, заразный с первых дней заболевания до 25–30 дня спазматического периода. Большую роль играют больные со стертыми формами инфекции (их количество от всех инфицированных около 70 % – это способствует распространению коклюша).

Коклюшные бактерии выделяются во внешнюю среду с капельками носоглоточной слизи. Заражение происходит воздушно-капельным путем при непосредственном общении с заболевшим на расстоянии до 2–3 м во время кашля. Передача инфекции через третьих лиц, предметы ухода, игрушки и так далее маловероятна из-за быстрой гибели возбудителя во внешней среде.

Восприимчивость к коклюшу очень велика во всех возрастах, включая детей первых месяцев жизни. Наибольшая заболеваемость отмечается в дошкольном возрасте (4–6 лет). После перенесенного коклюша вырабатывается стойкий иммунитет, хотя иногда наблюдаются случаи повторного заболевания.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период длится 3—15 дней, в среднем 5–8 дней. В течение болезни различают 3 периода: катаральный, спазматический, период разрешения (начала выздоровления).

Катаральный период длится 1,5–2 недели. Начало малозаметное, появляется легкое покашливание, но ребенок активный, хорошо ест. Постепенно кашель нарастает, становится навязчивым, но не имеет еще специфических признаков. Катар верхних дыхательных путей выражен слабо: иногда бывает небольшое повышение температуры тела до 37,2—37,4 °C, появляется небольшой насморк.

Спазматический период продолжается от 2 до 6 недель. Основным клиническим признаком его является типичный приступообразный кашель, приступ обычно развивается внезапно, состоит из серии кашлевых толчков, следующих друг за другом и прерывающихся продолжительным, слышимым на расстоянии, судорожным вдохом вследствие спазма голосовой щели («закатом»). На высоте вдоха может быть остановка дыхания. После «заката» серия кашлевых толчков повторяется. Возобновление кашля называется «репризой». Облик ребенка в момент приступа очень характерен. Лицо становится багровым или багрово-синюшным, набухают шейные вены, глаза наливаются кровью, текут слезы, язык высовывается наружу, выделяется большое количество слюны. Приступы кашля сопровождаются выделение вязкой мокроты и нередко рвотой.

В разгаре болезни лицо у ребенка одутловатое, веки отечны, иногда имеются точечные кровоизлияния на коже верхней части туловища и на слизистой оболочке глаз (конъюнктиве). На уздечке языка образуется долго не заживающая язвочка, покрытая белым налетом (у детей, имеющих зубы). В легких постоянно прослушиваются сухие и влажные хрипы. У ряда больных отмечают повышение артериального давления и учащение сердцебиения. Это чаще бывает в тяжелых случаях течения заболевания и при осложнениях.

Затем наступает период разрешения, который длится до 3 недель. Уменьшается частота и тяжесть приступов, кашель теряет свой типичный характер, исчезает рвота. Постепенно ликвидируются все симптомы заболевания.

Коклюш может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. О тяжести судят по частоте приступов в разгар заболевания. При легкой форме число приступов в сутки не превышает 10–15, при среднетяжелой – 15–25, при тяжелой – 30–60 и более. При стертых формах коклюша отсутствуют типичные приступы кашля, нет выраженной периодичности болезни, меньше ее продолжительность: кашель выражен очень слабо.

У детей грудного возраста и особенно первых недель и месяцев жизни коклюш протекает не совсем обычно. Инкубационный и катаральный периоды укорочены до нескольких дней, типичных приступов кашля может и не быть, после нескольких кашлевых толчков наступает не судорожный вдох, а задержка или остановка дыхания. Чем младше ребенок, тем больше вероятность развития остановки дыхания и осложнений со стороны органов дыхания и нервной системы. Приступы синюшности кожных покровов (как следствие остановки дыхания) могут быть первыми явными проявлениями коклюша у этих детей. Течение коклюша тем тяжелее, чем младше ребенок.

Осложнения

В развитии осложнений первостепенное значение имеет поражение бронхолегочной системы у всех больных коклюшем. Нередко явления бронхита, склонность к спастическому состоянию дыхательной мускулатуры, наличие в дыхательных путях вязкой, густой мокроты способствует спаданию легочной ткани и закупорке бронхов. При этом нередко развиваются пневмонии с затяжным течением, тяжелые бронхиты. Присоединение осложнений резко ухудшает состояние больных. Появляются лихорадка, усиливается тяжесть приступов кашля, дети отказываются от еды, становятся вялыми, сонливыми, раздражительными.

Тяжелым осложнением коклюша является поражение центральной нервной системы (энцефалопатия), которое проявляется внезапным припадком судорог, имеющим эпилептиформный характер, потерей сознания. Нервные осложнения коклюша могут сопровождаться потерей слуха, речи, зрения. К более редким осложнениям относятся пупочная грыжа, выпадение прямой кишки и т. д.

Лечение

Объем терапевтических воздействий зависит от возраста больных, тяжести течения болезни, наличия осложнении. Госпитализации подлежат все больные с тяжелыми формами и осложнениями, а также дети грудного возраста. Остальные лечатся на дому.

Во всех случаях показана правильная организация режима и ухода за больными. Известно, что частота приступов уменьшается при длительном пребывании на морозном воздухе, поэтому даже в зимнее время не должно быть ограничений для прогулок (при температуре воздуха не ниже –10 °C и отсутствии ветра). Влажная уборка и систематическое проветривание помещений устраняют факторы, провоцирующие кашель. Важно организовать досуг больного ребенка. Положительно влияют игры, требующие сосредоточенности, новые впечатления. Больных коклюшем следует оберегать от гриппа и других респираторных заболеваний, провоцирующих обострения. В спазматическом периоде при наличии приступов с рвотой целесообразно кормить детей чаще, до 7–8 раз в день (а при неукротимой рвоте – 10–12 раз) по 100–200 г, так как сам акт кормления является для ребенка большой нагрузкой. Целесообразно докармливать детей после рвоты (для сохранения постоянства суточного рациона), хотя больные часто отказываются от пищи. В связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки больным коклюшем показано назначение отвара шиповника, фруктового пюре, соков.

Лечение антибиотиками оказывается более эффективными при назначении их в ранние сроки болезни: левомицетин, эритромицин, ампициллин в возрастных дозировках. Детям младшего возраста ампициллин вводят внутримышечно в тех же дозах (50—100 мк/кг в сутки), так как к пенициллину коклюшная бактерия нечувствительна. Продолжительность введения – 8—10 дней. Назначение антибиотиков в спастическом периоде показано всем детям первых лет жизни, особенно непривитым, более старшим – только при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания.

Хороший эффект оказывает и специфический противококлюшевый гамма-глобулин (по 3 мл) в количестве 3–4 доз и более, введенных с промежутком в 1–2 дня. В поздних стадиях болезни, при тяжелом кашле, рвоте, беспокойстве, нарушенном сне можно применять препараты нейроплегического действия (аминазин, промазин из расчета соответственно 2–3 и 3–4 мк/кг в сутки) в течение 10–14 дней. При осложнении коклюша превмонией или энцефалопатией обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия: сигмамицин, цепорин, гентамицин и др. В ряде случаев лечение осуществляется в отделениях интенсивной терапии по общим правилам, с широким использованием оксигенотерапии при помощи кислородных приборов, антибиотиков, гормонов, стимулирующей терапии. Для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля, а также у детей первых месяцев жизни, у которых возникает остановка дыхания, используют аминазин (1–2 мк/кг в сутки), отхаркивающие средства и ферменты (химотрипрсин, химопсин и др.). При нетяжелых формах заболевания и лечении в домашних условиях можно использовать методы народной медицины.

1. Сбор № 1:

смородина черная – 3 ст. л., амми зубная – 2 ст. л., ива козья (молодые побеги) – 2 ст. л., синеголовик плосколистый – 2 ст. л., росянка груглолистная – 2 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Принимать по 1 ст. л. 8 раз в день. Полоскать горло этим настоем каждые 30–40 мин.

2. Сбор № 2:

анис обыкновенный – 2 ст. л., спаржа лекарственная – 3 ст. л., багульник болотный – 1 ст. л., белокопытник гибридный – 1 ст. л., коровяк скипетровидный – 1 ст. л., чабрец ползучий – 3 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Принимать по 1 ст. л. 9 раз в день. Это средство применяют при тяжелом течении коклюша. Если не будет какого-либо из лекарственных растений, то можно его заменить зверобоем обыкновенным и добавить эвкалипт шаровидный по 2 ст. л.

3. Сбор № 3:

алтей лекарственный – 2 ст. л., девясил высокий (корень) – 2 ст. л., солодка голая (корень) – 2 ст. л., ежевика сизая (корень) – 4 ст. л., куриная слепота – 2 ст. л.

На 1 л кипятка взять 3 ст. л. сбора. Кипятить 3 мин. Принимать по 1 ст. л. 9 раз в день. Применяют при коклюше на 3–4 день улучшения состояния лечения сбором № 2.

Одним из древнейших средств для лечения коклюша у детей считается чеснок: 5 зубчиков от головки средних размеров, порезанных или истолченных, хорошо прокипятить в стакане непастеризованного молока и давать детям пить это молоко несколько раз в день.

Профилактика состоит в ранней изоляции кашляющих больных, при наличии контакта с больным коклюшем дети до 7-летнего возраста подвергаются карантину: в течение 14 дней они не допускаются в коллектив. Если среди них был ребенок младшего возраста (например, в семье), не иммунизированный вакциной АКДС, ему целесообразно ввести противококлюшный иммуноглобулин.

Заболевший подлежит изоляции сроком на 30 дней от начала заболевания. Дезинфекции в очаге не требуется, только проветривание и влажная уборка. Активную иммунизацию проводят коклюшно-дифтерийно-противостолбнячной вакциной (АКДС-вакцина). Курс вакцинации начинают в возрасте 3 месяцев, он состоит из 3 инъекций с интервалом в 1,5 месяца. Ревакцинацию производят однократно через 1,5–2 года. Известно, что многие полностью иммунизированные дети заболевают коклюшем, но переносят его очень легко.

Вакцинация противопоказана при всех острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях и может проводиться не ранее чем через месяц после выздоровления. Важно знать, что противопоказанием для повторный введений АКДС-вакцины являются тяжелые реакции, наблюдавшиеся ранее в первые 2 дня после вакцинации: повышение температуры тела до 40 °C и выше, аллергические реакции и судорожный синдром.

Большое значение имеет санитарно-просветительная работа среди среднего персонала детских лечебных и профилактических учреждений, родственников детей, воспитателей детских садов. Им необходимо внимательно наблюдать за детьми, чтобы не пропустить появления раннего и единственного симптома в начальном периоде коклюша – кашля. При малейшем подозрении на коклюш немедленно должно быть проведено лабораторное обследование больного с целью обеспечения ранней диагностики и предупреждения распространения заболевания в детском коллективе.

Прогноз в большинстве случаев хороший, но остается серьезным у детей младшего возраста и особенно первых 3 месяцев жизни в связи с возможностью смертельного исхода вследствие остановки дыхания, пневмонии, мозговых нарушений. В редких случаях и у более старших детей прогноз отягощается такими последствиями осложненного течения коклюша, как хроническая пневмония.

Паракоклюш

Паракоклюш – инфекционное заболевание, клиническая картина которого характеризуется упорным, иногда приступообразным кашлем и явлениями трахеобронхита. Точных данных о заболеваемости паракоклюшем получить не удается, так как болезнь диагностируют только по результатам бактериологического исследования, проводимого чаще всего при подозрении на коклюш. Преобладают случаи с легким течением, без осложнений. Смертельных исходов при паракоклюше нет.

Возбудитель – палочка, близкая по своим свойствам к коклюшному микробу, отличается лишь по цвету и форме; различить их можно с помощью специфических реакций.

Источник инфекции – больной. Передача заболевания осуществляется воздушно-капельным путем. Болеют преимущественно дети от 2 до 6 лет. Наблюдаются как единичные случаи, так и эпидемические вспышки в детских коллективах. Переболевшие коклюшем реже заболевают паракоклюшем, так как между этими двумя заболеваниями имеется частичный перекрестный иммунитет.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период колеблется от 3 до 15 дней (в среднем 10–11 дней). Заболевание в большинстве случаев протекает легко и напоминает легкую форму коклюша. Температура тела обычно нормальная или слегка повышена, самочувствие больного не страдает. Часто в начале болезни проявляются нерезко выраженные катаральные явления: небольшой насморк, легкое покраснение в горле. Ведущий клинический признак – кашель, иногда сопровождающийся явлениями трахеобронхита. В некоторых случаях кашель носит коклюшеподобный характер. Продолжительность болезни различна – от 2–3 дней до 3 недель и более. При длительном течении иногда отмечаются приступы с репризами и рвотой. Отличить от коклюша можно только бактериологически.

Осложнения редки.

Лечение

Больных изолируют на 15 дней. Все терапевтические мероприятия проводят на дому. Сильные лекарственные средства (например, антибиотики) не применяются. Рекомендовано обильное питье, пищевой рацион не меняется. Частые прогулки способствуют урежению приступов кашля. Лечебные процедуры такие же, как при коклюше, но если общее состояние ребенка страдает мало, то лучше использовать методы народной медицины, направленные на борьбу с кашлем:

1. Сбор № 1:

почки сосновые, лист подорожника большого, лист мать-и-мачехи.

Взять все растения поровну. 4 ч. л. сбора заварить стаканом холодной воды. Настоять 2 ч. Кипятить 5 мин после закипания, процедить. Принимать по стакану в течение дня за три приема.

2. Сбор № 2:

мать-и-мачеха (листья) – 2 части, ромашка аптечная – 2 части, душица (трава) – 1 часть.

2 ст. л. измельченной смеси заварить 500 мл кипятка. Настоять, укутав, 3 ч, процедить. Применять по половине стакана 3 раза в день до еды в теплом виде.

3. Сбор № 3:

листья березы – 1 часть, листья мать-и-мачехи – 2 части, ромашка аптечная – 2 части, трава багульника – 1 часть, трава душицы – 1 часть.

2 ст. л. измельченной смеси заварить 500 мл кипятка. Кипятить 10 мин на малом огне. Настоять, укутав, 30 мин, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день после еды.

Профилактика

Ранняя изоляция кашляющих больных, введение карантина для контактных с ними детей сроком на 14 дней. Введение гамма-глобулина детям, находящимся в карантине. Активную иммунизацию не проводят.

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит (свинка) – острое инфекционное заболевание, протекающее с поражением слюнных, особенно околоушных, желез и других железистых органов, а также нервной системы.

Болезнь встречается часто, особенно в дошкольном и школьном возрасте, но дети первого года жизни почти не болеют.

Возбудитель – вирус, который очень не стоек во внешней среде, быстро гибнет при ультрафиолетовом облучении, высушивании, от воздействия дезинфицирующих средств, при высокой температуре.

Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей, откуда вирус проникает в ток крови и уже вторично заносится в слюнные железы и другие органы.

Источник инфекции – больной человек, заразный с последних дней инкубационного периода и в течение 7–9 дней от начала заболевания. Путь передачи инфекции – воздушно-капельный, при непосредственном общении в пределах одного помещения.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период – 11–23 дня. Болезнь начинается с припухания околоушной железы (чаще сначала с одной стороны) и повышения температуры тела. Припухлость занимает область перед ушной раковиной и заполняет ямку между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. Припухлость нередко распространяется спереди, вниз и сзади от мочки уха. Цвет кожи при этом не изменен, контуры припухлости нечеткие, так как она обусловлена не только увеличением околоушной железы, но и отеком окружающей подкожной клетчатки.

Опухоль имеет тестообразный характер, при ощупывании в центре ее определяется болезненное уплотнение, а по периферии – небольшая зыбкость. Через 1–2 дня в процесс вовлекается вторая околоушная железа, овал лица изменяется, расширяясь в нижнем отделе. Ребенок испытывает болезненность при жевании и глотании. У большинства детей повышена температура тела до 38–39 °C, нарушено самочувствие, отмечается головная боль, возможны рвота и боли в животе. Иногда в процесс вовлекаются подчелюстные и подъязычные слюнные железы.

Припухлость держится несколько дней, никогда не нагнаивается и обычно полностью исчезает к 8—10 дню. При тяжелых формах нередко выражены бывают симптомы менингита, панкреатита (воспаления поджелудочной железы), орхита (воспалительного процесса в яичках у мальчиков) и другие поражения.

Орхит, серозный менингит обычно развиваются через несколько дней от начала заболевания. При орхите появляются припухлость и боли в яичке, отдающиеся в паховую область и поясницу, отечность мошонки.

Панкреатит проявляется сильными болями в области левого подреберья. Всегда имеются тошнота, рвота, лихорадка.

Серозный менингит – нередкое проявление паротита. Признаки поражения мозговых оболочек обнаруживаются на 3–6 день от начала заболевания. При этом отмечаются высокая температура тела, головная боль, рвота, выраженные менингеальные симптомы (при осмотре специалиста).

Осложнения бывают редко. К ним относятся последствия менингита, орхита и панкреатита. Поражение слухового нерва может привести к глухоте. Возможно (очень редко) развитие эпилепсии, заикания, бывают отклонения в психическом развитии. Самое частое осложнение – возможное бесплодие как следствие двустороннего орхита. Иногда развивается диабет после имевшегося в разгаре заболевания панкреатита.

Лечение

Специфических средств для лечения паротита не существует. Терапия направлена на ликвидацию местных проявлений заболевания. Показан строгий постельный режим. На пораженные железы – сухое тепло (теплая повязка, соллюкс, УВЧ-терапия), накладывают масляные компрессы. При высокой температуре тела – жаропонижающие, анальгетики (аспирин, анальгин, парацетамол, средства растительного происхождения – малина, липовый цвет и др.). Обязательно применение антигистаминных препаратов (диазолина, тавегила, супрастина и т. д.). Так как существует резкая болезненность при жевании и глотании, снижена функция слюнных желез и желудочно-кишечного тракта, то особое значение приобретает диета больного. Предпочтительна молочно-растительная пища с включением фруктов, но механически размельченных. Детей нужно чаще поить, давая чай с 5 % сахара, 5 %-ный раствор глюкозы, фруктовые соки, разведенный сироп шиповника.

Если инфекция протекает с панкреатитом, то в течение первых суток пища детям вообще не дается (внутривенно вводятся глюкоза, концентрированная плазма, альбумин). В качестве питья с целью нормализации вводно-электролитного обмена назначают чай и 5 %-ный раствор глюкозы. На вторые сутки, при сохранении внутривенного питания, можно через клизму ввести небольшое количество глюкозы. На третьи сутки осторожно небольшими порциями (по 50—100 г через 2 ч) назначают молочные смеси. В дальнейшем показана молочно-растительная диета с ограничением жиров и частично белков. Белки вводятся за счет молочных продуктов и в меньшем количестве за счет паровых блюд из нежирных сортов мяса и рыбы. Пища должна содержать фрукты, овощи при ограничении капусты, картофеля, лука и при полном исключении бобовых, меда, варенья.

При подозрении на менингит лечение проводится только в стационаре. Показана спинно-мозговая пункция не только с диагностической, но и лечебной целью. Снижение давления в спинно-мозговом канале после пункции уменьшает рвоту и головную боль, улучшает самочувствие. Медикаментозное лечение зависит от картины заболевания и включает противоотечную терапию, мочегонные средства; внутримышечно вводят сульфат магния, внутривенно – маннитол, альбумин, стероидные гормоны, используют противосудорожные средства.

При развитии орхита назначают строгий постельный режим, наложение суспензория с использованием последнего в течение 2–3 недель после исчезновения клинических признаков орхита.

Госпитализации подлежат больные эпидемическим паротитом в тяжелой форме, с поражением нервной системы, поджелудочной железы, тестикул (яичек).

Профилактика

Ранняя изоляция больных уменьшает рассеивание инфекции. В связи с нестойкостью возбудителя заключительной дезинфекции не требуется. Так как минимальный инкубационный период составляет 11 дней, возможна изоляция контактных детей (при точно известной дате общения с больным) с 11-го дня по 21 день со времени контакта. При неизвестной дате общения с инфицированным изоляция производится с 9-го дня.

Активная иммунизация проводится в возрасте 15–18 месяцев живой ослабленной вакциной, одновременно с вакцинацией против кори. Вакцина характеризуется высоким иммунологическим и эпидемиологическим эффектом.

Прогноз благоприятный. Смертность практически не наблюдается. В результате перенесенного орхита возможно бесплодие, вследствие поражения внутреннего уха может развиться стойкая глухота.

Ветряная оспа

Ветряная оспа – высокозаразное заболевание, протекающее с характерной пузырьковой сыпью. Заболевание широко распространено во всех странах. Большинство детей переносит его в возрасте до 10 лет. В подавляющем большинстве случаев болезнь протекает легко и заканчивается благополучно, но у детей раннего возраста, ослабленных, длительно лечившихся гормональными средствами, возможны тяжелое течение и осложнения.

Возбудитель – крупный вирус, летучий, но очень неустойчивый во внешней среде, быстро гибнущий от воздействия ультрафиолетовых лучей, при нагревании. Благодаря летучести легко рассеивается и распространяется в потоке воздуха в соседние помещения и на верхние этажи. Вирус может сохраняться только в организме человека. Установлена идентичность вирусов ветряной оспы и опоясывающего герпеса (лишая).

Источник заражения – больные ветряной оспой и в меньшей степени опоясывающим герпесом в течение всего периода высыпания до 5-го дня его окончания. Заражение происходит воздушным и воздушно-капельным путем, содержимым пузырьков, слизью из носоглотки больного. С момента подсыхания пузырьков и образования корочек больной не заразен. Передача инфекции через третьих лиц и предметы обихода практически невозможна. Восприимчивость к ветряной оспе почти 100 %. Заболевают дети всех возрастов, реже новорожденные. Перенесенное заболевание оставляет пожизненный иммунитет.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период от 11 до 21 дня (в среднем 14 дней). Обычно заболевание начинается остро с повышения температуры тела и почти одновременно появляется ветряночная сыпь. Характерно появление сыпи на лице, волосистой части головы, туловище и в меньшей степени на слизистых оболочках, что сопровождается ухудшением самочувствия, снижением аппетита, головной болью. Высыпание происходит приступами в течение 2–4 дней. Ветряночная сыпь имеет вид небольших бледно-розовых пятен, которые быстро превращаются в пузырьки с прозрачным, а позднее мутным содержимым. Пузырьки окружены едва видимой, очень узкой полосой гиперемии (покраснения). Диаметр их не превышает 4–5 мм. Пузырьки подсыхают через 1–2 дня, при этом образуются тонкие буроватые корочки, которые, отпадая, не оставляют следов.

Высыпание ветряночных элементов происходит толчкообразно в течение 4–5 дней и более, поэтому через несколько дней от начала высыпания на одних и тех же участках наблюдается элементы во всех стадиях развития. При каждом новом появлении сыпи отмечается подъем температуры тела. Сыпь сопровождается зудом. Иногда пузырьки возникают и на слизистых оболочках полости рта, зева, половых органов.

Осложнения встречаются довольно редко, чаще проявляются в виде вторичного бактериального инфицирования ветряночных элементов на коже – пиодермии, абсцессов, рожистого воспаления. Наиболее грозное осложнение – менингоэнцефалит, возникающий иногда на 5–7 день ветряной оспы, протекающий с общемозговыми нарушениями, поражением нервных стволов.

При высыпании элементов на слизистой оболочки гортани и голосовых связок может развиться ларингит (иногда вплоть до крупа).

Лечение

Основой лечения является гигиеническое содержание больного, предупреждающее присоединение вторичной инфекции. Рекомендуется применение ванн из слабого раствора перманганата калия (необходимо избегать повреждения кожи и пузырьков). Нужно следить за чистотой рук больного, ногти следует коротко подстригать. Пузырьки смазывают 1–2 %-ным раствором перманганата калия или 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого, смазывание противомикробными мазями. Полость рта следует прополаскивать слабыми дезинфицирующими растворами.

При развитии гнойных осложнений применяют антибиотики (пенициллин, эритромицин, тетрациклин). При затянувшемся вялом заживлении следует применять стимулирующую терапию: пентоксил, гамма-глобулин в сочетании с антибиотиками.

Профилактика

Больного изолируют дома. Госпитализации подлежат дети с тяжелыми или осложненными формами ветряной оспы. При наличии менингоэнцифалита госпитализация обязательна. Детей ясельного возраста (до 3 лет), бывших в контакте с больным ветряной оспой и не болевших ранее, изолируют от коллектива с 11 по 21 день с момента высыпания. С целью профилактики рекомендовано внутримышечное введение гамма-глобулина (3–6 мл).

После изоляции больного проветривают помещение. Дезинфекцию проводить излишне, так как возбудитель болезни очень нестоек.

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз – малозаразное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, появлением в крови характерных изменений.

Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна—Барра, который относится к семейству герпес-вирусов. Во внешней среде малоустойчив, быстро гибнет под воздействием высокой температуры (выше +60 °C), ультрафиолетового излучения и дезинфицирующих средств. Устойчив к низкой температуре и высушиванию.

Источниками инфекции являются больные явными нетипичными формами болезни, а также вирусоносители.

Пути передачи – воздушно-капельный, контактно-бытовой (со слюной больного), с донорской кровью, половой.

В последние годы отмечается рост заболеваемости, что объясняется изменением экологии и снижением иммунного статуса детей и подростков. Заболевание встречается в виде единичных случаев, но имеются сведения о вспышках в семьях, школах. Дети до 1 года практически не болеют, заболевание регистрируется чаще у детей дошкольного и школьного возраста, преимущественно у мальчиков.

Подъем заболеваемости отмечается в зимне-весенний период.

Иммунитет после перенесенного инфекционного мононуклеоза стойкий, повторных заболеваний не наблюдается.

Входные ворота инфекции – слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. При размножении вируса клетки слизистой оболочки разрушаются, что сопровождается выбросом в кровь токсических продуктов и распространением возбудителя по всему организму.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период колеблется от 4 до 15 дней.

Период предвестников (продромальный) характеризуется постепенным нарастанием клинических симптомов; температура тела повышается до 37,3—37,5 °C, отмечается затруднение носового дыхания, вялость, снижение аппетита.

Период разгара. В большинстве случаев заболеваемость начинается остро с подъема температуры тела до 39–40 °C, увеличения шейных лимфатических узлов. Больные жалуются на головную боль, нарушение сна, потерю аппетита. Характерно с первых дней болезни увеличение лимфатических узлов одновременно с развитием острого тонзиллита. Обычно поражаются все группы шейных лимфатических узлов, особенно передне– и задне-шейных. При ощупывании они плотные, множественные (в виде «цепочек»), малоболезненные. Кожа над ними не изменена, подкожная клетчатка умеренно отечна. Увеличение лимфатических узлов сохраняется в течение длительного периода времени – до 3–4 недель и более.

У большинства больных с первых дней болезни развивается острый тонзиллит (воспаление миндалин). Дети жалуются на боль в горле при глотании. При осмотре видно яркое покраснение слизистой оболочки ротоглотки. Миндалины значительно увеличиваются за счет отека и воспаления, которое может иметь ложно-пленчатый характер. Появляется гнойное отделяемое, которое выходит за пределы миндалин и имеет вид беловато-желтых или грязно-серых наложений. Налеты на миндалинах рыхлые, легко снимаются, не сопровождаясь кровоточивостью тканей.

Нередко развивается воспаление слизистой оболочки носовой раковины. Возникает затруднение носового дыхания; выделения из носа скудные или отсутствуют. Дети постоянно дышат ртом, что особенно заметно во время сна. Дыхание становится храпящим. Лицо больного приобретает характерный вид: рот открыт, губы сухие, потрескавшиеся; отмечается одутловатость лица, отечность век и переносицы.

Увеличение печени и селезенки обнаруживается обычно к концу 1-й недели болезни. Особенно характерным, является увеличение селезенки, которая достигает значительных размеров к 4—10 дню болезни. Размеры печени достигают максимума к 7—10 дню от начала заболевания, при ее прощупывании отмечается значительная болезненность. Эти изменения нередко сопровождаются жалобами на боль в животе, иногда наблюдаются желтуха и потемнение мочи. Увеличение этих органов сохраняется длительно, печень сокращается медленно, нередко только к концу 1-го – началу 2-го месяца.

У больных типичными формами инфекционного мононуклеоза отмечается понижение количества лейкоцитов в крови; характерно появление так называемых атипичных мононуклеаров, которые представляют собой крупные округлые или овальные клетки, специфического характера; они обычно появляются на 1-й недели болезни и сохраняются в течение 2–3 недель, иногда небольшое их количество обнаруживается в течение 2–3 месяцев после болезни.

Встречаются атипичные формы: стертая – с незначительно выраженными, быстро проходящими симптомами; бессимптомная – клинические признаки болезни отсутствуют.

Осложнения

Специфические – асфиксия (удушье) из-за сужения глоточного кольца, связанного со значительным увеличением лимфатических узлов на шее; разрыв селезенки, который может произойти самопроизвольно или от физических воздействии (например, при ощупывании органа); поражения нервной системы (энцефалит, менингит); анемия, снижение уровня тромбоцитов в крови.

Лечение больных инфекционным мононуклеозом проводят, как правило, в стационаре. Режим постельный на весь острый период. Рекомендуется жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, обильное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компоты) и фрукты.

В качестве специфического лечения используются препараты интерферона (виферон) и его производные (циклоферон, неовир). Остальную терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Для борьбы с лихорадкой применяют методы физического охлаждения – прохладное питье, холод к крупным сосудам, жаропонижающие средства – парацетамол, аспирин, анальгин, ибупрофен; используют противоаллергические препараты – кларитин, пипольфен, супрастин, тавегил; назначают поливитамины. В случае выраженных изменений со стороны печени – эссенциале, карсил, ЛИВ-52 и другие гепатопроекторы. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры при выраженной ангине. Больным тяжелыми формами назначают гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) в течение 3–5 дней.

Местное лечение включает закапывание в нос нафтизина, галазолина, протаргола и т. п.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Каких-либо специальных мероприятий в очаге не проводится, карантин не устанавливается, больных обязательно госпитализируют.

Прогноз

Смертность низкая. Имеются сведения о единичных случаях смерти вследствие разрыва селезенки, поражения нервной системы и сужения гортани при сильном увеличении лимфатических узлов и увеличения миндалин.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ИМЕЮЩИЕ ЗИМНЮЮ СЕЗОННОСТЬ

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком, передающееся воздушно-капельным путем и протекающее в различных клинических вариантах (назофарингит, менингит, менингококцемия).

Возбудитель – менингококк Векельбаума, имеющий несколько разновидностей; неустойчивый в окружающей среде, вне организма быстро погибающий под действием прямого солнечного света, нагревания, дезинфицирующих растворов, в 70 % спирта. В слизи носоглотки может сохраняться 1–2 ч. При температуре +50 °C менингококк погибает через 5 мин, при низких температурах (–7—10 °C) – через 2 ч.

Источником инфекции являются больные и носители менингококка. На одного больного явной формой приходится до 2-х тысяч носителей возбудителя.

Механизмы передачи: капельный, реже – контактный. Основной путь передачи – воздушно-капельный. Возбудитель выделяется из верхних дыхательных путей при чихании, кашле. Заражению способствуют тесный контакт, высокая температура воздуха и влажность. Возможность передачи инфекции через предметы обихода маловероятна. Возможно внутриутробное заражение менингококковой инфекцией, новорожденные болеют редко. Восприимчивость к инфекции всеобщая, но чаще страдают дети в возрасте до 5 лет.

Характерен подъем заболеваемости в зимне-весенний период. Максимум заболеваний приходится на январь-февраль.

Иммунитет имеет специфический характер. Изредка наблюдаются повторные заболевания, вызванные другими видами возбудителя. Ребенок первых месяцев жизни может иметь врожденный иммунитет, полученный от матери.

Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носоглотки и реже зева, где менингококки находят благоприятные условия для размножения. У большинства инфицированных пребывание возбудителя на слизистой оболочке верхних дыхательных путей не сопровождается клиническими проявлениями, формируется так называемое здоровое носительство менингококка. Внедрение микроба приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки (назофарингиту). В ряде случаев с кровью менингококки заносятся в различные органы и ткани: кожу, центральную нервную систему, суставы, надпочечники, сердце и т. д.

При попадании с током крови менингококков в мозг и его оболочки развивается воспаление, что ведет к менингиту и менингоэнцефалиту.

Клиническая картина

Инкубационный (скрытый) период – 1–2 до 10 дней. Картина заболевания зависит от формы менингококковой инфекции.

Локализованные формы – скрытое носительство и острый назофарингит (специфическое воспаление слизистой оболочки носоглотки).

Менингококковый назофарингит – наиболее часто встречающаяся форма заболевания. Начинается остро, протекает с умеренно выраженной лихорадкой (до 38 °C), недомоганием, головной болью. Носовое дыхание затруднено, появляются скудные слизисто-гнойные выделения из носа, першение и боль в горле. При осмотре характерная картина – ярко-красная задняя стенка глотки, отечная, с наложением гнойной слизи. Нарушение со стороны внутренних органов не выявляют; симптомы болезни исчезают через 7—10 дней. Диагностика затруднительна, обычно больных выявляют случайно или в очаге инфекции.

Распространение инфекции по организму ведет к менингококцемии – попаданию большого количества бактерий в кровь, что приводит к усилению болезни.

Менингококцемия начинается внезапно, с повышения температуры тела до 39–40 °C и выше. Больные жалуются на озноб, слабость, головную боль, нередко боли в спине, конечностях, плохой аппетит. Возможна рвота. С 1-го дня болезни кожа бледная, болезненная при прикосновении, характерны одышка и учащение сердцебиения. В конце 1-го – начале 2-го дня появляется основной симптом болезни – сыпь. Вначале заболевания чаще возникают пятнышки ярко-красного цвета, различного диаметра, исчезающие при надавливании, располагающиеся по всему телу без какого-либо определенного порядка.

Через несколько часов, реже на 2-й день болезни, появляется сыпь в виде кровоизлияний (так называемая геморрагическая сыпь). Ее элементы багрово-красного цвета с синюшным оттенком, не исчезающие при надавливании, различного размера: от точечных до крупных, возвышается над поверхностью кожи, плотные при ощупывании, в типичных случаях – неправильной, «звездчатой» формы. Первые элементы сыпи располагаются на нижней части тела: пятках, голенях, бедрах, ягодицах; затем распространяются на туловище, конечности, лицо, веки. Пятнистые элементы бесследно угасают через 1–2 дня, геморрагические пигментируются. В центре крупных высыпаний появляются участки омертвевшей ткани, после которой образуются язвы, заживающие в виде грубых рубцов.

При попадании менингококков и продуктов их жизнедеятельности в мозг и его оболочки развивается менингококковый менингит.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 40 °C и выше, озноба, сильной головной боли, которая настолько выражена, что больные стонут, хватаются за лоб руками. Головная боль усиливается при движении, повороте головы, сильном свете и резком звуке; обычно головная боль усиливается к вечеру, а в утренние часы несколько ослабевает. Возможны боли в позвоночнике, особенно при надавливании. Даже легкое прикосновение к больному вызывает резкое беспокойство и усиление болевых ощущений. Не менее характерна для заболевания рвота. Она появляется с 1-го дня, обычно не связана с приемом пищи, обильная и не приносит облегчения.

Важный симптом при менингококковом менингите – судороги. Они нередко появляются с 1-го дня болезни, особенно часто у детей раннего возраста. Возможны возбуждение и бред.

Специфические менингеальные симптомы, определяемые только врачом, появляются на 2–3 день, но могут быть отчетливыми с 1-го дня болезни. Больной принимает характерную менингеальную позу: лежит на боку, голова запрокинута, ноги согнуты и подтянуты к животу.

С большим постоянством отмечаются герпетические (пузырьковые) высыпания на губах. Лицо больного бледное, имеет страдальческое выражение. Пульс обычно учащен, тоны сердца приглушены, артериальное давление понижено. У детей раннего возраста часто бывает понос. Характерна сухость языка, иногда жажда. Печень и селезенка увеличены.

При лабораторных исследованиях выявляются изменения со стороны спинно-мозговой жидкости, крови, мочи.

Течение болезни крайне тяжелое у детей первого года жизни. Ведущие симптомы – сонливость, судороги, дрожание конечностей, упорная рвота. Отмечается выбухание большого родничка, возможно расхождение швов черепа. Характерная поза – ноги перекрещены в голенях, вытянуты, пальцы сжаты в кулак.

Осложнения

Наиболее опасное осложнение при распространенных формах инфекции – инфекционно-токсический шок.

Выделяют 3 степени шока.

Шок I степени (компенсированный) – общее состояние тяжелое, но сознание ясное. Отмечаются возбуждение, двигательное беспокойство. Больные жалуются на боли в мышцах, животе, суставах. Бледность кожных покровов, синюшность губ и кончиков пальцев, повышенная болевая чувствительность. Умеренная одышка, тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или повышено. Мочеобразование и мочевыделение снижено.

Шок II степени (субкомпенсированный) – больной перестает жаловаться, развиваются заторможенность, безразличие, эйфория. Нарастают бледность, синюшность становится разлитой. Температура тела снижается до нормальной. Пульс слабый, усиливается частота сердечных сокращений, тоны сердца глухие, артериальное давление значительно снижается (80–60 мм рт. ст.). Мочевыделение значительно снижено или отсутствует.

Шок III степени (декомпенсированный) – сознание может быть сохранено, возможны бред и галлюцинации. При отеке мозга потеря сознания, судороги. Тотальная синюшность кожных покровов, падение температуры тела ниже нормы, отсутствие болевой и других видов чувствительности. Глубокий коллапс: пульс на лучевой артерии отсутствует или нитевидный, артериальное давление может не определяться. Отсутствие выделения мочи.

При развитии синдрома острого отека мозга нарастает головная боль, отмечаются рвота, нарушения сознания, покраснение лица, синюшность, двигательное беспокойство, судороги, признаки расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, временная артериальная гипертензия, непроизвольное мочеиспускание.

К осложнениям менингококковой инфекции относится острая почечная недостаточность. В этих случаях наблюдается стойкое снижение или отсутствие образования и выделения мочи (даже после восстановления артериального давления), вновь появляются тошнота и рвота, возможен жидкий стул. Кожные покровы приобретают бледно-серый оттенок, сухие на ощупь. Нарастают одышка, частота сердечных сокращений. В крови определяется повышенная концентрация азотистых шлаков. Повышается уровень белка в моче, в ее осадке содержится большое количество эритроцитов, лейкоцитов.

Течение заболевания может осложнять острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность.

Лечение

Все больные менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение. При установлении диагноза «менингококцемия» еще на дому (на догоспитальном этапе) внутримышечно вводят анальгин с папаверином, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон, дексазон) в разовой дозе, антибиотики, обязательно указывая время введения препарата и его дозу; иммуноглобулин нормальный человеческий донорский, при необходимости – противосудорожные средства.

В стационаре лечение больных с данным заболеванием проводят в реанимационном отделении. Больным назначают постельный режим, молочно-растительную диету и обильное питье. Продолжают введение антибиотиков, гормонов. Внутривенно вводят различные растворы для уменьшения влияния продуктов жизнедеятельности менингококков, опасных для человека, для восстановления водно-солевого равновесия и других целей. Одновременно больной получает средства для поддержания сердечно-сосудистой деятельности, противосудорожные препараты, мочегонные, кокарбоксилазу, витамины C, B1, B6. При необходимости прибегают к искусственной вентиляции легких при выраженных расстройствах дыхания.

По показаниям проводят плазмаферез, гемосорбцию, оксибаротерапию, квантовую терапию.

При менингококковом назофарингите применяют сульфаниламиды (сульфизоксазол и др.), антибиотики – эритромицин, левомицетин или рифампицин в течение 3–5 дней в возрастной дозировке. Детям старшего возраста и взрослым рекомендуют полоскание рта и горла теплыми растворами фурацилина, гидрокарбоната натрия; местно – лазерную терапию.

Профилактика и меры борьбы

Вялое развитие эпидемического процесса, значение скученности и длительности общения в распространении инфекции требуют соблюдения общего санитарно-гигиенического режима в организованных коллективах детей и взрослых. В период сезонного подъема заболеваемости целесообразно ограничение культурных и спортивных мероприятий. Неустойчивость возбудителя во внешней среде не требует дезинфекции в очагах. Госпитализации подлежат все больные с генерализованной формой инфекции. В бактериологически подтвержденных случаях назофарингитов больные также нуждаются в госпитализации по эпидемиологическим показаниям. Все лица, общавшиеся с больными, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней.

Особое внимание уделяется выявлению лиц с хроническими и острыми воспалительными явлениями в носоглотке. В детских дошкольных учреждениях двукратно обследуются дети, бывшие в общении с больными, и весь обслуживающий персонал, в школах – учащиеся и преподаватели классов, где отмечены случаи заболевания. В школах-интернатах с круглосуточным пребыванием детей обследованию подлежит как персонал, так и ученики, общавшиеся с больным в классе и спальных помещениях. В средних и высших учебных заведениях обследуются учащиеся и преподаватели на I курсе; на старших курсах – общавшиеся с больным в учебной группе и общежитии. В других организованных коллективах обследуют лиц, живущих в общежитии, в домашних очагах – всех общавшихся с больным. Выявленным носителям и больным назофарингитом проводят санацию антибиотиками (левомицетин или ампициллин по 0,5 г 4 раза в день) в течение 4 дней амбулаторно или в стационаре.

Наиболее действенная мера борьбы с менингококковой инфекцией – создание невосприимчивости к инфекции. Это пассивная защита путем введения гамма-глобулина (в дозе 3 мл) детям в возрасте до 1 года при общении с больными, а также специфическая вакцинация. Показанием к профилактической иммунизации является повышенная заболеваемость (2 на 100 тыс. населения и более) в предшествующем или текущем году. Плановая вакцинация нецелесообразна. Вакцинация показана в группах повышенного риска инфицирования за 2 недели до формирования коллективов (учащиеся первых курсов институтов, техникумов, ПТУ; временные рабочие и лица, прибывшие из разных местностей и проживающие вместе; дети старше 5 лет в организованных коллективах, круглосуточно находящиеся в условиях тесного общения, и т. д.). Одним и тем же лицам повторную вакцинацию проводят не чаще 1 раза в 3 года. Специфическую профилактику проводят менингококковой вакциной (моно– и дивакциной), содержащей антигены менингококков А и С. Она вызывает нарастание антител и защиту от болезни с 5-го дня после однократного введения, а через 2 недели иммунитет достигает максимального уровня.

Прогноз

В последние десятилетия даже при тяжелых и распространенных формах менингококковой инфекции большинство больных выздоравливают. Такие тяжелые последствия, как эпилепсия, гидроцефалия, встречаются редко и преимущественно у детей первого года жизни. Именно среди этих больных смертность наиболее высокая.

Менингиты

Менингиты – группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, характеризующихся общеинфекционным, общемозговым синдромами и воспалительными изменениями в спинно-мозговой жидкости.

Менингиты вызываются бактериями (менингококками, пневмококками, стафилококками); вирусами (эпидемического паротита – свинки, энтеровирусами и др.), грибами (кандидами), спирохетами (бледная трепонема, лептоспиры), малярийными плазмодиями, токсоплазмами, гельминтами и другими патологическими микроорганизмами.

Источником инфекции является человек, реже – домашние и дикие животные.

Механизм передачи: капельный, контактный, через испражнения или контакт с кровью больного. Преимущественные пути передачи – воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой, водный. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще у детей раннего возраста из-за незрелости их иммунной (защитной) системы. Пик заболеваемости отмечается в зимние месяцы. Входными воротами являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев развивается местный процесс. В дальнейшем возбудитель через кровь (по сосудам), контактным (по полостям тела) путями проникает в полость черепа и попадает в мозговые оболочки, где развивается воспаление – менингит.

При менингите любой природы картина заболевания практически одна и та же.

Общеинфекционный синдром.

Типичным является острое начало с повышения температуры тела до высоких цифр, озноб, вялость, бледность кожи, отказ от еды и питья. Со стороны сердечно-сосудистой системы – приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления.

Общемозговой синдром.

Характерны следующие симптомы:

1) интенсивная головная боль распирающего характера, преобладающая в лобной области;

2) рвота повторная или многократная, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;

3) нарушение сознания – возбуждение, сонливость, кома;

4) судороги – от судорожных подергиваний отдельных мышц до судорожного припадка;

5) выраженная венозная сеть на голове, веках;

6) расширение вен на глазном дне.

У детей раннего возраста отмечается монотонный «мозговой» крик; выбухание и напряжение большого родничка; расхождение швов черепа; «звук треснувшего горшка» при постукивании по черепу.

Менингеальный синдром.

Самым показательным является вынужденное положение больного в кровати – запрокинутая голова, согнутые руки прижаты к туловищу, ноги согнуты в коленях и притянуты к животу. Одним из важнейших симптомов является невозможность пассивно согнуть голову больного к груди из-за напряжения мышц шеи. Существует еще множество симптомов, которые используют врачи для правильной и быстрой постановки диагноза. У детей полный менингеальный синдром наблюдается редко, чаще встречается сочетание нескольких типичных признаков.

Кроме перечисленного, выявляются изменения в спинно-мозговой жидкости и крови. Различить эти менингиты можно только на основании бактериологического (выделение возбудителя) и лабораторных исследований спинно-мозговой жидкости и крови, что важно для проведения специфического лечения (воздействия на непосредственно вызвавший заболевание микроорганизм). Остальное лечение проводится по общей системе для данной болезни.

Профилактика соответствует типу возбудителя: для предупреждения развития некоторых болезней, осложнением которых и являются менингиты, существуют соответствующие вакцины.

Герпес простой

Простой герпес – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным скрытым течением с периодическими обострениями, клинически проявляющееся появлением пузырьковых высыпаний на коже и слизистых оболочках, а также возможностью распространения процесса.

Вирус простого герпеса разрушается при температуре +50–52 °C через 30 мин, легко разрушается под действием ультрафиолетового излучения и рентгеновских лучей, спирта, эфира; устойчив к воздействию низких температур и высушиванию. Возбудитель подразделяют на 2 типа: 1-й тип вызывает преимущественно поражение кожи лица, слизистых оболочек полости рта, глаз, центральной нервной системы; 2-й тип – поражение половых органов. Возможно одновременное заражение обоими типами вируса простого герпеса.

Источником инфекции являются больные и вирусоносители. У инфицированных вирус обнаруживается в большинстве биологических жидкостей организма: носоглоточной слизи, слюне, слезной жидкости, крови, моче и т. д.

Механизмы передачи: капельный, контактный, через кровь. Пути передачи – воздушно-капельный, половой, контактно-бытовой и др. Инфекция может передаваться через плаценту от матери к плоду.

Заболеваемость выше в холодное время года, преимущественно зимой и не зависит от пола или профессии. Восприимчивость высокая, по частоте встречаемости она занимает 2-е место после ОРВИ.

Входными воротами являются кожа и слизистые оболочки. Возбудитель концентрируется на поверхности кожи, внедряется в нее – возникает местный очаг воспаления. Затем вирус может проникнуть в кровь и распространиться в различные органы и ткани, в первую очередь в центральную нервную систему и печень.

Клиническая картина

Герпетическая инфекция в 90 % случаев протекает бессимптомно. В зависимости от расположения патологического процесса различают: герпетические поражения кожи, слизистых оболочек, глаз, нервной системы, половых и внутренних органов; процесс может быть изолированным и сочетанным.

Наиболее часто встречаются поражения кожи и слизистых оболочек.

Поражения кожи.

При типичной форме кожного герпеса в начальном периоде у больного отмечается повышение температуры тела, в местах будущих высыпаний – зуд и жжение. В периоде разгара заболевания появляется характерная сыпь: пятно, превращающееся в пузырек, наполненный жидкостью. Пузырьки обычно располагаются группами на фоне покрасневшей и отечной кожи, концентрируясь в области края губ и крыльев носа, реже – на щеках, лбу, ушах, ягодицах, задней и внутренней поверхности бедер, предплечья, кистях. Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. После их вскрытия образуются мокнущие участки, которые вскоре покрываются бурыми корочками и полностью заживают. Корочки отслаиваются, оставляя пигментацию, – воспалительный процесс протекает 10–14 дней.

Поражение слизистых оболочек.

Во рту может быть проявление как первичной острой, так и хронической, периодически обостряющейся инфекции. Чаще встречается у детей раннего возраста. Начало заболевания острое, с подъема температуры тела до 39 °C. Отмечается снижение аппетита, появляется беспокойство, увеличиваются близлежащие лимфатические узлы. На покрасневших, отечных слизистых оболочках щек, языка, десен, миндалин и задней стенке глотки возникают одиночные (при первичной инфекции) или сгруппированные (при повторяющейся) пузырьки. Появляются слюнотечение, боль в местах высыпаний. При тяжелом течении пузырьки переходят в язвочки. Выздоровление наступает через 2–3 недели.

Поражение глаз.

Первичный глазной герпес развивается чаще у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и протекает преимущественно тяжело. Поражаются не только слизистые оболочки самого глаза и век, но и развиваются герпетические изменения во многих структурах глаза, иногда приводящие к тотальному воспалению органа; реже поражается зрительный нерв.

Поражение нервной системы начинается с появления пузырьков в месте внедрения вируса, а затем с током крови возбудитель попадает в мозг, где развивается воспалительный процесс.

Поражение внутренних органов.

Чаще встречается поражение печени, для которого характерно развитие признаков гепатитов B и C. У больных может наблюдаться развитие герпетического процесса в почках (очаговый нефрит), легких (пневмония в пищеводе).

Осложнения

В остром периоде герпетического процесса осложнения имеют в основном неспецифический характер и обусловлены наслоением вторичной бактериальной инфекции. Из специфических осложнений можно отметить неврологические нарушения после перенесенного энцефалита, слепоту, рубцовое сужение пищевода, невынашивание беременности.

Лечение

Режим постельный, особенно при тяжелых и распространенных формах заболевания. Диета молочно-растительная, механически щадящая при поражениях желудочно-кишечного тракта и полости рта, т. е. полужидкая или протертая.

В случаях кожных форм, протекающих легко, можно ограничиться препаратами, которые обладают дезинфицирующим, подсушивающим, ранозаживляющим действием, – 1–2 %-ные спиртовые растворы бриллиантового зеленого, метиленового синего, 3 %-ной перекиси водорода.

В качестве специфической терапии, действующей на развитие и размножение вируса, используют противовирусные препараты – ацикловир, бонафтон, риодоксол, идоксуридин, видарабин. При местных формах их назначают в виде капель, кремов, мазей. При частых обострениях заболевания – применяют внутрь или с помощью внутримышечного введения.

Назначают человеческий лейкоцитарный интерферон в виде примочек: применяют средства, повышающие иммунитет: тимоген, т-активин, тималин, дибазол; витамины C, A, E; растительные – элеутерококк, женьшень, китайский лимонник.

Противовоспалительные средства (индометацин, вольтарен) применяют при выраженном отеке, чувстве жжения, зуде.

Профилактика

Большое значение имеет формирование гигиенических навыков, закаливание. Необходимо устранение факторов, способствующих активации герпетической инфекции: стрессовых ситуаций, физических перегрузок, переохлаждения, ОРВИ, лечение очагов хронической инфекции.

Герпес опоясывающий

Опоясывающий герпес – острая вирусная инфекция человека, поражающая кожные покровы и нервную систему.

Возбудитель заболевания – вирус, получивший название «вирус варицелла-зостер» (вирус опоясывающего герпеса и ветряной оспы), польку один и тот же патогенный агент вызывает и опоясывающий лишай, и ветряную оспу. Это крупный ДНК-содержащий вирус, способный к быстрому внутриклеточному размножению с разрушением инфицированных клеток, а также к длительному существованию в скрытой форме, преимущественно в клетках нервных ганглиев. Имеет тесное родство с вирусом простого герпеса. Как и многие другие представители этого семейства, вирус нестоек во внешней среде: быстро гибнет при нагревании, под воздействием ультрафиолетовых лучей, дезинфицирующих веществ.

Однако он способен долго сохраняться при низких температурах и выдерживает повторное замораживание. Заболевания в виде опоясывающего герпеса развивается у лиц, переболевших ветряной оспой в клинически выраженной или скрытой форме, после длительного (от нескольких месяцев до десятков лет) скрытого пребывания возбудителя в организме. Активирование вируса и развитие клинических проявлений в виде опоясывающего герпеса могут быть спровоцированы различными факторами, например стрессовыми состояниями, физическими травмами, переохлаждением, ОРВИ.

Эпидемиология

Опоясывающий лишай встречается в основном в виде спорадических случаев, заболеваемость повышается в холодное время года. Больные с опоясывающим герпесом малозаразны для окружающих лиц. Заболевают преимущественно лица пожилого и старческого возраста, ранее перенесшие ветряную оспу. Частота заболевания варьирует от 5 до 10 на 1000 населения в возрасте 60–80 лет. У небольшой части больных заболевание возникает повторно. У детей, ранее не болевших и контактировавших с больным опоясывающим лишаем, развивается типичная ветряная оспа.

Клинические проявления

Заболевание может начинаться с появления болей, а также покалывания, зуда, жжения по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний. Эти местные субъективные начальные признаки у части больных могут быть интенсивными и сопровождаются головной болью, лихорадкой. Длительность начального периода составляет от 1 до 7 дней, чаще он наблюдается у взрослых, чем у детей.

В большинстве случаев заболевание начинается остро с одновременного появления болевых ощущений, общетоксических реакций и кожных высыпаний. Температура тела может повышаться до 38–39 °C, что сопровождается головной болью, недомоганием, познабливанием. Появляются изменения со стороны кожных покровов, сначала в виде ограниченных розовых пятен величиной 2–5 см, на фоне которых в тот же или на следующий день образуются мелкие, тесно расположенные пузырьки с прозрачным содержимым. Экзантема в большинстве случаев сопровождается развитием регионарного лимфаденита – увеличением и болезненностью лимфатических узлов.

Локализация кожных проявлений соответствует проекции того или иного чувствствительного нерва. Чаще всего элементы располагаются в виде одностороннего поражения по ходу межреберных нервов, ветвей тройничного нерва на лице, реже по ходу нервов конечностей.

С промежутками в несколько дней могут появляться новые пятна с последующим развитием пузырьковых элементов на их фоне. В отдельных случаях очаги поражения тесно прилегают друг к другу, образуя сплошную ленту. Повышенная температура держится несколько дней, симптомы токсикоза исчезают с ее нормализацией.

Тяжесть заболевания часто непосредственно связана с локализацией экзантемы. Случаи с расположением высыпаний в области иннервации надглазничного, лобного, носоресничного нервов отличаются интенсивными невралгическими болями с краснотой и отеком кожи, поражением век, а иногда роговицы. Содержимое пузырьков может становиться геморрагическим (кровянистым).

Через несколько дней красный фон, на котором располагаются пузырьки, бледнеет, их содержимое становится мутным. При подсыхании образуются корочки, они отпадают к концу 3-й недели заболевания, оставляя легкую пигментацию.

Возможны так называемые абортивные формы опоясывающего герпеса с быстрым исчезновением сыпи и отсутствием пузырьков, буллезная при слиянии пузырьков в крупные пузыри, геморрагическая (кровоточащая), гангренозная формы, бывают случаи заболевания с развитием серозного менингита, энцефалита и менингоэнцефалита, парезов и даже полирадикулонейропатии (поражения большого количества нервных корешков).

Лабораторная диагностика в практической работе не проводится.

Лечение

Эффективен противовирусный препарат ацикловир (зовиракс, виролекс), особенно при начале терапии в первые 3–4 дня заболевания. Препарат назначают в таблетках по 8 г (для взрослых) 5 раз в сутки в течение 5 дней. При внутривенном введении суточную дозу препарата 15–30 мг/кг делят на 3 вливания с интервалом 8 ч на 150 мл изотонического раствора хлорида натрия. В качестве средств патогенетического лечения у взрослых применяют курантил по 25 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней (тормозит агрегацию тромбоцитов) в сочетании с фуросемидом или лазиксом. Показано внутримышечное введение гомологичного гамма-глобулина по 1–2 дозы 2–3 раза в сутки. Назначают иммуномодулятор левамизол по 100–150 мг в день на протяжении 3–4 дней. Используют симптоматические средства – анальгетики, седативные и снотворные препараты. Пузырьки обрабатывают раствором бриллиантового зеленого, корочки – 5 %-ной дерматоловой мазью.

В случаях активации вторичной бактериальной флоры показаны антибиотики.

Профилактика и меры борьбы

Профилактические мероприятия в очаге не проводятся.

Ротавирусная инфекция

Ротавирусная инфекция – острое заразное заболевание человека и животных, вызываемое ротавирусами, относится к группе кишечных инфекций и характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта.

Ротавирусы являются одним из ведущих причин развития острых кишечных инфекций. Особенно часто болеют дети первых лет жизни. Высокая контагиозность ротавирусной инфекции обусловливает ее вспышки в группах лиц с ослабленным здоровьем, например у находящихся на стационарном лечении.

Ротавирусная инфекции имеет выраженную сезонность. Заболеваемость повышается в осенние и зимние месяцы, сохраняясь на высоком уровне в декабре – феврале. Зимнюю сезонность связывают с лучшей выживаемостью ротавирусов в окружающей среде при низкой температуре.

Ротавирусы устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вирус выдерживает действие эфира, хлороформа, ультразвука; его не разрушает многократное замораживание, однако утрачивает инфекционность при кипячении, обработке 95 %-ным этанолом.

Основным источником инфекции является больной человек. Вирус обнаруживается в фекалиях с первых дней развития клинических симптомов, сохраняясь до 10–16 дня с максимумом выделения в первые 3–6 дней.

Самым частым путем передачи считается фекально-оральный. Заражение возможно и при употреблении инфицированной воды вследствие длительной сохранности ротавируса в речной, водопроводной, грунтовой и сточных водах. Ротавирусная инфекция высококонтагиозна.

В первые сутки болезни ротавирус уже находится в 12-перстной и в верхнем отделе тонкой кишки, где повреждает клетки слизистой оболочки, в результате чего возникает недостаточность ферментов кишечного пищеварения и нарушение всасывания пищевых веществ. В просвет кишки поступает избыточное количество воды и минеральных солей, что приводит к развитию водянистой диареи и обезвоживанию организма.

Клинические проявления

Инкубационный (скрытый) период составляет 1–4 дня.

Обычно заболевание имеет острое начало с триады симптомов: подъем температуры тела, рвота и понос. В ряде случаев имеет место постепенное развитие симптоматики с нарастанием тяжести процесса и развитием обезвоживания. Последнее нередко служит основанием для поздней госпитализации.

Рвота является не только одним из первых, но нередко и ведущим признаком ротавирусной инфекции. Обычно она предшествует или появляется одновременно с диареей. Характерна повторная рвота, реже – многократная, но у всех она непродолжительная, в пределах 1–2, реже 3 дней.

Повышение температуры тела умеренное, ее верхняя граница, как правило, не превышает 39 °C. Лихорадка продолжается 2–4 дня, нередко сопровождается симптомами интоксикации: вялость, слабость, снижение аппетита.

Кишечная дисфункция характеризуется жидким кашицеобразным, чаще водянистым, стулом желтого цвета без патологических примесей. Реже регистрируется обесцвеченный или белесовато-мутный стул. В части случаев имеются кратковременное желто-зеленоватое или салатовое окрашивание и примесь слизи, обычно прозрачной, перемешанной с фекалиями. Кратность дефекаций определяется тяжестью заболевания, составляя 2–5 раз в сутки при легкой форме и 20 и более раз – при тяжелой. Продолжительность диареи исчисляется 3–6 днями.

Кишечные нарушения в начальном периоде могут сопровождаться выраженными болями, вздутием и урчанием в животе.

Типичную ротавирусную инфекцию по степени тяжести подразделяют на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Легкая форма имеет острое начало.

У большинства людей температура тела повышается в пределах 37–37,5 °C в течение одного, реже двух дней. В некоторых случаях заболевание может протекать с нормальной температурой. Рвота возникает в первый день болезни, повторяясь несколько раз. Спустя некоторое время, иногда одновременно, появляется стул жидкой кашицей, учащенный, в пределах 2–3 раз в сутки. Через 1–2 суток симптоматика слабеет и к 4–5 дню наступает выздоровление.

Среднетяжелая форма.

В остром периоде температура тела повышается, как правило, до 37,5—38 °C. Обычно рвота предшествует появлению жидкого стула, бывает повторной или многократной, сохраняется 1,5–2 дня. Характерны бледность кожного покрова, вялость, жажда. В половине случаев отмечается увеличение числа сердечных сокращений, приглушение тонов сердца. Стул с первого дня болезни учащен до 8—16 раз в сутки, разжиженный, кашицеобразный, затем становится водянистым, обильным. Длительность периода водянистой диареи – 1–3 дня. В период обратного развития симптомов, как правило, в начале исчезает рвота, снижается до нормальных значений температура тела, утрачивается водянистый характер испражнений, появляются каловые массы, и к 6–7 дню стул становится оформленным.

При тяжелой форме ротавирусной инфекции начало болезни также острое. Однако тяжесть состояния нарастает ко 2–4 дню в связи со значительными потерями жидкости из организма с многократной рвотой и главным образом водянистым бессчетным стулом (более 25–30 раз в сутки). Обязательно возникает состояние резкой обезвоженности 2–3 степени. Водянистая диарея сохраняется не менее 2–3 дней. Появление каловых масс в стуле, уменьшение количества жидкости в испражнениях указывают на начало выздоровления. Окончательное выздоровление в благоприятных случаях наступает к 8—10 дню болезни.

К факторам, способствующим развитию тяжелой формы ротавирусной инфекции, следует отнести ранний возраст детей, искусственное вскармливание, отягощенное фоновое состояние, особенно гипотрофию, наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов, сочетанное течение с бактериальной кишечной или респираторной вирусной инфекцией. В пользу возможного развития тяжелой формы болезни свидетельствуют ранее появление вялости, снижение аппетита, бледность кожных покровов, обложенность языка. Тяжесть состояния нарастает к 3–4 дню и проявляется бескаловым и бессчетным стулом, имеющим водянистый характер.

Особенности ротавирусной инфекции у новорожденных.

При выявлении ротавирусной инфекции у детей родильных отделений обычно обнаруживают вирусоносителей среди медицинского персонала и матерей. В период групповых вспышек возможны 2 клинических варианта течения инфекции. В одном случае – острое начало болезни, в одночасье, с отказом от груди, появлением рвоты и жидкого стула, что приводит к быстрой потере массы тела ребенка от 300 г до 1 кг. В другом – тяжесть состояния нарастает постепенно, также приводя к резкому обезвоживанию и неблагоприятному исходу. Вместе с тем у большинства новорожденных отмечается довольно быстрая нормализация испражнений при кратковременной и слабовыраженной кишечной дисфункции.

Течение и прогноз

Ротавирусная инфекция обычно характеризуется цикличным течением с выздоровлением большинства больных. Затяжное и хроническое течение ей не свойственно.

Лечение

Основной задачей терапии больных ротавирусной инфекцией является компенсация потери жидкости и восстановление водно-солевого баланса. Недостаточно активные мероприятия по ликвидации обезвоживания являются одной из главных причин летальности.

При лечении больных острыми кишечными инфекциями в последние годы применяют метод оральной регидратации с использованием раствора с оптимальным соотношением солей и глюкозы. В домашних условиях этот раствор можно приготовить следующим образом: к 1 л воды добавить поваренной соли – 3–5 г, питьевой соды – 2,5 г, хлорида калия – 1, г и глюкозы – 20 г. Все необходимые ингредиенты для его приготовления, а также стандартные дозированные порошки или готовый раствор можно приобрести в аптеках. Отечественный препарат подобного состава носит название «Глюкосолан».

Для детской практики более физиологичным считается раствор с несколько иным, более рациональным составом: натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида – 2,5 г, натрия цитрата – 2,6 г и глюкозы – 20 г. Заслуживает одобрения по качеству, удобству в применении, продолжительному сроку действия регидрон – дозированный порошок, отличающийся меньшим составом глюкозы (10 г). Включение во все смеси калия, натрия и хлоридов обусловлено необходимостью их возмещения в связи с потерями, возникающими при рвоте и поносе, а глюкоза ускоряет их всасывание в кишечнике.

При приготовлении вышеуказанных растворов в домашних условиях можно вместо глюкозы использовать мед, так как он обладает бактерицидными свойствами и является ценным источником глюкозы и фруктозы. В этом случае 50 г меда заменяют 20 г глюкозы. Однако следует учитывать, что мед может быть применен только у больных, не имеющих аллергических проявлений на этот продукт, а также с большой осторожностью у детей, имеющих указания на какие-либо аллергические реакции на другие пищевые ингредиенты.

Препараты-сорбенты (смекта, энтеродез), зачастую применяемые для лечения больных кишечными инфекциями, при данном заболевании не показаны, так как они способствуют выведению жидкости из организма.

Питание больных начинается после 4–6 ч проведения оральной регидратации (возмещения потерь жидкости через рот). Если ребенок находится на грудном вскармливании, назначаются молочно-кислые смеси в уменьшенном объеме и с укороченным интервалом между кормлениями. При тяжелых проявлениях ротавирусной инфекции смеси можно развести рисовым отваром или водой. Объем питания быстрее увеличивают у детей на естественном вскармливании. С 3-го дня можно добавлять творог, затем каши.

В зависимости от возраста, степени тяжести болезни и течения питание восстанавливается к 4–6 дню. Однако на все время заболевания из рациона следует исключить сладкие и содержащие большое количество углеводов блюда. Питание должно быть калорийным, адекватным, легко усвояемым. Детям, не получавшим до заболевания твердых и полутвердых продуктов, во время болезни их не назначают. Больных со сниженным аппетитом или имеющих исходное состояние гипотрофии можно кормить более часто с меньшими интервалами, добавив еще одно кормление в течение 1–2 недель.

Антибактериальные препараты больным ротавирусной инфекцией не назначаются; исключение составляют случаи, когда присоединяются бактериальные осложнения.

В качестве противодиарейного средства возможно применение препарата «Имодиум» (лоперамид), который способствует нормализации стула. Однако, учитывая возможность развития нежелательных побочных реакций, препарат следует принимать в небольших дозах и в течение короткого срока: по 1/4—1/2 капсулы не более 2–3 раз в сутки в течение 1–2 дней.

При лечении больных ротавирусной инфекцией, особенно тяжелой формой, целесообразно назначение в ранние сроки болезни биологических препаратов: ацилакта, линекса, лактобактерина, бифидумбактерина и др.

Критериями выздоровления являются полное восстановление сна, аппетита, поведения ребенка, существенная прибавка массы тела, стойкая нормализация температуры тела и стула.

Профилактика

Для предупреждения возникновения и распространения ротавирусной инфекции необходимо выполнять комплекс общеизвестных мероприятий: рациональное питание, централизованное водоснабжение, естественное вскармливание детей грудного возраста, своевременная госпитализация больных.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Повреждения мягких тканей

Повреждения мягких тканей бывают открытыми (раны) и закрытыми. В зимний период вследствие большого количества падений чаще встречаются закрытые повреждения мягких тканей. Их разделяют на ушибы, растяжения, разрывы и сдавления. Характерной особенностью закрытых повреждений мягких тканей является то, что кожа в зоне нахождения патологического очага сохраняет свою целостность. Это препятствует проникновению микроорганизмов в патологический очаг и развитию в нем острой гнойной инфекции.

Ушиб мягких тканей возникает вследствие быстрого и кратковременного действия тупого насилия на тот или иной участок тела больного. При этом механизм травмы бывает различным – удар тупого предмета по тканям тела или удар участка тела о тупой предмет (грунт).

Клиническая картина при ушибе мягких тканей зависит от величины и тяжести повреждающего ткани предмета, силы удара или высоты падения, вида тканей, находящихся в зоне действия внешней силы, а также от размеров поврежденной поверхности. Чем больше сила воздействия на ткани, тем большее количество тканей оказывается поврежденным как по площади, так и по глубине. Однако изменения, возникающие в тканях при ушибе, зависят не только от внешнего фактора, действующего на них. Большую роль при этом играет способность тканей противостоять механическому воздействию – их сопротивляемость.

Ткани человеческого организма обладают неодинаковой сопротивляемостью: одни (подкожная клетчатка с ее лимфатическими и кровеносными сосудами) мало устойчивы к удару, другие (плотная соединительная ткань, стенки средних и крупных кровеносных сосудов) обладают выраженной устойчивостью.

Кожа в силу ее большой эластичности очень устойчива к воздействию тупого удара, поэтому нарушения целостности кожных покровов, как правило, не происходит.

Чаще всего ушибы локализуются в различных областях верхних и нижних конечностей.

Основными симптомами при ушибе являются боль, припухлость тканей, кровотечение в ткани (кровоизлияние), нарушение функции.

Боль локализуется в зоне воздействия механического фактора. Возникает сразу в момент травмы. Интенсивность ее прямо пропорциональна силе удара, площади очага повреждения и массе повреждаемой ткани. Сначала она довольно сильная, но вскоре болевые ощущения уменьшаются, так как на нервные окончания перестает действовать механическая травмирующая сила, и начинают действовать тканевые факторы – пропитывание тканей кровью, лимфой, воспалительным инфильтратом, обусловливающие развитие отека тканей.

Отек тканей в зоне ушиба – частый симптом. Он тем больше, чем рыхлее подкожная клетчатка в очаге поражения. Так, на лице при ушибе возникают значительные отеки.

Повреждение мелких кровеносных сосудов подкожной клетчатки приводит к пропитыванию тканей элементами крови, что в зависимости от массы затекающей крови проявляется образованием кровоизлияний и гематом.

При ушибе мягких тканей нарушается функция того органа, ткани которого повреждены.

В первые часы после травмы задача лечения состоит в том, чтобы уменьшить боли и прекратить кровотечение. Для этого надо создать покой поврежденным тканям (органу, в состав которого входит поврежденная ткань), уменьшить приток крови к тканям путем возвышенного положения органа (когда речь идет о конечностях) или использованием сосудосуживающих средств (местно прикладывается холод). Хороший кровоостанавливающий эффект дает накладывание на поврежденные ткани давящей повязки.

На 2—3-й день после ушиба, если нет признаков развития острого воспаления и не увеличивается отек тканей, применяют лечение, ускоряющее рассасывание жидкости (лимфы, крови), излившейся в ткани. Для этого на область ушиба воздействуют тепловыми процедурами, а также применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, ультразвук).

При наличии образовавшейся гематомы (кровоизлияния) полость ее необходимо пунктировать, удалить скопившуюся там кровь и для профилактики развития гнойного воспаления в полость гематомы ввести антибиотики.

Своевременное и правильно проведенное лечение обычно дает хороший эффект. Боли быстро проходят, отек рассасывается, функция органа восстанавливается.

Растяжение мягких тканей возникает в случае действия на ткань двух сил в противоположных направлениях (при резком сокращении мышц). Анатомическая непрерывность ткани при этом не нарушается. Чаще всего растяжению подвергается связочный аппарат в области суставов.

Клиническая картина и лечение растяжений практически такие же, как и при ушибах.

Разрыв мягких тканей, в отличие от растяжения, сопровождается нарушением анатомической непрерывности их. Причиной разрыва тканей является сильное растягивание их как следствие прямого или непрямого насилия.

Клинические проявления при разрыве мягких тканей схожи с таковыми при ушибе и растяжении, только, как правило, более выражены. В тех случаях, когда поврежденную ткань (поверхностно расположенная мышца, сухожилие) удается прощупать, можно определить наличие дефекта в ней в виде щели.

Лечение при неполном разрыве тканей консервативное: покой, давящая повязка, в дальнейшем физиотерапия, массаж. При полном разрыве мягких тканей применяют хирургическое лечение – наложение швов, иммобилизация на 12–15 дней с последующей физиотерапией и массажем.

Повреждения головного мозга и костей черепа

Большинство повреждений головного мозга, как и мягких тканей, при зимних видах травм являются закрытыми. К закрытым повреждениям головного мозга относятся такие, при которых нарушения мозговой ткани не сопровождаются повреждением костей черепа, сохраняется замкнутость внутричерепной полости, занятой мозгом.

Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга.

При всех видах закрытой травмы головного мозга его вещество резко смещается грубым механическим воздействием в направлении удара. Смещение это обычно неодинаково для различных отделов, тканей и сред мозга в силу их различного физического состояния и неодинакового прикрепления мозга оболочками и их отростками, черепно-мозговыми нервами, сосудами и различными выступами черепа. Всегда повреждается сосудистая система мозга и часто отмечаются точечные и более крупные кровоизлияния.

Постоянны также нарушения внутричерепного движения крови и спинно-мозговой жидкости (ликвора). Вызванный травмой гидродинамический ликворный толчок по всей желудочковой системе приводит к растяжению, надрывам и кровоизлияниям в мозговом веществе. Сосудистые сплетения желудочков мозга вследствие раздражения их усиленно продуцируют спинно-мозговую жидкость. Одновременно задерживается ее отток, и мозговые желудочки оказываются расширенными (внутренняя водянка мозга). Спинно-мозговая жидкость может скапливаться в межоболочечном пространстве (наружная мозговая водянка). Раздражение мозговых оболочек элементами тканевого и кровяного распада стимулирует чрезмерную секрецию и способствует избыточному накоплению ликвора, что вызывает развитие отека мозгового вещества и повышение внутричерепного давления. При этом уменьшается резервное пространство черепа (разница между объемом черепа и объемом мозга), и мозг начинает испытывать давление на него костей черепа.

В зависимости от силы травмы возникают различные изменения собственно нервных клеток головного мозга. Эти изменения могут быть обратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток. При более тяжелой травме могут возникать рассеянные по всему головному мозгу микроучастки омертвения. Поражение мозга приводит к различным расстройствам, сопровождающимся нарушением дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, функции вестибулярного аппарата, появлением тошноты и рвоты.

Кроме общемозговых вышеперечисленных явлений, при травме головного мозга могут отмечаться и очаговые поражения мозговой ткани, в основе их лежат более грубые изменения. Отличительной чертой открытой травмы головного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозговая оболочка, травма считается проникающей, если твердая мозговая оболочка цела, травма называется непроникающей.

Первая помощь больным с травмой черепа должна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессознательном состоянии больного нельзя трясти, поднимать. Необходимо сохранить его горизонтальное положение. Обращается внимание на состояние дыхания и пульса у пострадавшего и проводится терапия, направленная на стимуляцию дыхательной и сердечной деятельности. После этого следует немедленно обеспечить бережную транспортировку больного в стационар. При транспортировке необходимо оберегать голову пострадавшего от дополнительной травмы, поэтому сопровождающий должен поддерживать ее руками. Если такой возможности нет, голова пострадавшего на время транспортировки должна быть фиксирована с помощью специальных иммобилизационных шин.

Различают следующие виды закрытых травм головного мозга:

1) сотрясение головного мозга;

2) ушиб головного мозга;

3) сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга – легкая травма мозга, сопровождающаяся функциональными, полностью восстанавливающимися нарушениями мозговой ткани.

При сотрясении головного мозга тотчас же вслед за травмой остро возникает ряд общемозговых нарушений – потеря сознания или кратковременное его затемнение, рвота или тошнота, головокружение, головная боль, иногда появляются судороги, отмечается расстройство памяти (больной обычно не помнит, что с ним было перед травмой).

Находясь в бессознательном состоянии, пострадавшие нередко оказываются беспокойными, вскакивают с постели, жестикулируют, произносят отдельные слова или фразы. Часто они оказывают сопротивление врачу. При благоприятном исходе травмы пострадавший постепенно выходит из бессознательного состояния. Однако он может какой-то период времени оставаться заторможенным, с трудом сосредоточивается, легко утомляется.

Лечение больных с сотрясением головного мозга основано на характере изменений, происходящих в ткани мозга, и направлено главным образом на профилактику развития отека мозга или его ликвидацию.

Основными лечебными мероприятиями являются строгий постельный режим, местное применение холода и внутривенное вливание гипертонических растворов (40 %-ного раствора глюкозы —30,0 мл; 40 %-ного раствора уротропина – 10,0 мл; 10 %-ного раствора хлорида натрия —10,0 мл).

Большое внимание при лечении больных с сотрясением головного мозга должно быть уделено оценке состояния функции жизненно важные органов – дыхания и кровообращения. При их нарушениях проводится симптоматическая терапия.

Комплексное лечение больных с сотрясением головного мозга длится от 3–5 дней до 3 недель.

Для снятия головных болей назначаются анальгетики. В комплекс лечения входят снотворные и успокаивающие препараты для снятия перевозбуждения нервных клеток. Однако следует отметить, что эти препараты назначаются не ранее чем через 2–3 дня после травмы, чтобы своевременно выявить и не пропустить симптомы возникающего сдавления головного мозга.

При наличии у больного с травмой черепа резкого повышения внутричерепного давления показаны пункция спинно-мозгового канала (люмбальная пункция) и медленное выпускание небольшого количества спинно-мозговой жидкости. В то же время следует помнить, что люмбальную пункцию можно выполнять только в тех случаях, когда исключено внутричерепное кровоизлияние (гематома), так как снижение внутричерепного давления при внутричерепной гематоме может привести к ущемлению головного мозга.

Ушиб головного мозга – повреждение мозгового вещества, выражающееся в размозжении участка ткани мозга. Чаще повреждение мозгового вещества происходит на том же участке, который подвергается непосредственному действию внешней силы. Однако такие же изменения в мозговой ткани могут быть на участке мозга, противоположном месту действия физической силы. Так, при непосредственном ушибе левой височной области повреждение вещества мозга может возникнуть справа.

При ушибе в мозговом веществе появляются участки кровоизлияния с последующим развитием в них очагов размягчения и омертвения. Степень этих изменений находится в прямой зависимости от силы удара.

Клиническая картина ушиба головного мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Общемозговые симптомы при ушибе головного мозга часто оказываются более тяжелыми и стойкими, чем при сотрясении головного мозга. В зависимости от степени их выраженности принято различать три степени ушиба – легкую, среднюю и тяжелую.

Ушиб головного мозга обычно подозревают в тех случаях, когда бессознательное состояние пострадавшего с черепно-мозговой травмой длится много часов после травмы.

Нарушение сознания при ушибе мозга может выражаться в следующих формах:

1) оглушение – форма нарушения сознания, характеризующаяся расстройством ориентировки (различной степени выраженности) в месте, времени и ситуации. Находящиеся в состоянии оглушения пострадавшие не ориентируются в окружающей обстановке, у них нарушено мышление, замедлено и затруднено усвоение, запоминание, внимание привлекается с трудом;

2) сопор – глубокое угнетение сознания, при котором сохраняется возможность психической деятельности, хотя и в очень слабой степени: больные лежат неподвижно или совершают только автоматические рефлекторные движения, не обнаруживая при этом признаков сознания, не проявляя никакой инициативы и не реагируя на окружающее. В то же время резкое воздействие (сотрясение, шум, яркий свет) на короткое время может вывести пострадавшего из этого состояния, после чего он вновь возвращается в прежнее состояние;

3) кома – бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством функции жизненно важных органов (кровообращения, дыхания, обменных процессов), наступающее в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением его на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы. По тяжести развивающегося при коме состояния выделяют 3 степени комы: умеренную; глубокую и запредельную. При последней жизнь больного поддерживается только с помощью специальных аппаратов и лекарственных препаратов.

Нарушению сознания при ушибе мозга могут сопутствовать рвота и судороги, нарушение дыхания, редкий пульс (брадикардия), вялая реакция зрачков на свет и расстройства функции тазовых органов (недержание или задержка мочеиспускания). Иногда возникает спонтанное подергивание глазных яблок. Может возникнуть расстройство глотательного рефлекса. В тяжелых случаях при нарастании нарушений (частый, нитевидный пульс; учащенное, часто аритмичное дыхание; ослабленный роговичный рефлекс) может наступить смерть больного.

Кроме общих мозговых симптомов, ушиб мозга проявляется и очаговой симптоматикой, когда обнаруживается выпадение функции мозга соответственно участку его повреждения.

Очаговые симптомы обнаруживаются и в бессознательном состоянии, но более отчетливо они проявляются при возвращении сознания. Эти местные симптомы оказываются весьма разнообразными и зависят прежде всего от локализации повреждения в том или ином отделе мозга. Очень часто выявляются центральные параличи (парезы), обычно по типу одностороннего нарушения движения в верхней и нижней конечностях. Реже возникают параличи отдельных конечностей (моноплегии) или параличи только нижних конечностей.

Параличам могут сопутствовать и соответствующие расстройства чувствительности в форме ее нарушения в двух односторонних конечностях или в отдельной конечности. Могут быть выпадения функции черепно-мозговых нервов, судорожные припадки, расстройства речи, чтения, письма и др.

Почти постоянно при ушибе головного мозга наблюдаются кровоизлияния в оболочки мозга. В таких случаях при люмбальной пункции обнаруживается примесь крови в спинно-мозговой жидкости.

При ушибе головного мозга отмечается повышение (до небольших цифр) температуры тела больного. Оно обусловлено всасыванием продуктов распада крови и раздражением терморегуляторных центров мозга. Более значительное повышение температуры тела пострадавшего является признаком осложнения травмы инфекционным процессом (пневмония, менингит, менингоэнцефалит).

Течение патологического процесса при ушибе головного мозга зависит от степени повреждения. Сначала проходят общемозговые симптомы, затем наступает улучшение и постепенно исчезают очаговые явления. При полном разрушении вещества мозга выпадение функций органов остается навсегда.

Лечение при ушибе мозга провидится при максимальном покое и строгом постельном содержании пострадавшего на протяжении не менее 3 недель. Особое внимание обращается на состояние таких жизненно важных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При снижении сердечной деятельности применяются раствор кофеина (10 %-ного 1–2 мл), сердечные средства (строфантин, кардиамин, адреналин, эфедрин). При угнетении функции дыхания осторожно вводится 1 мл 1%-ного раствора лобелина. Назначается ингаляция кислорода.

Следует помнить, что при расстройствах дыхания и сердечной деятельности не применяются наркотические и снотворные средства, так как последние угнетают деятельность центров дыхания и кровообращения.

Выраженное беспокойное поведение больного является показанием к назначению ему 4–5 %-ного раствора хлоралгидрата 50 мл. При повторяющихся припадках внутривенно вводится 10 мл 10 %-ного раствора гексенала.

Спустя 2–3 дня после травмы, когда установлено отсутствие признаков сдавления мозга, рекомендуется проводить лечение продолжительным сном, давая больному успокаивающие и снотворные средства. Хороший эффект получают при введении димедрола (1 мл 2%-ного раствора подкожно 1–2 раза в день).

При повышенном внутричерепном давлении проводится противоотечная терапия гипертоническими растворами глюкозы, уротропина, хлорида натрия, а также назначаются мочегонные препараты.

Сдавление головного мозга при закрытой травме черепа вызывается скоплением излившейся крови (гематомой), образующимся в результате кровотечения из внутричерепных сосудов, а также нарастающим отеком или острым набуханием ткани мозга. Обычно сдавление головного мозга сочетается с ушибом его, и в клинической картине определяются общемозговые и очаговые симптомы.

Достаточно скопления 50 см3 крови, чтобы развившаяся гематома сдавила тот или иной участок мозга и вызвала нарушение его функции. Сдавление мозговой массы ведет к сплющиванию мозга, сдавлению его сосудов, расстройству кровообращения в нем, что и является причиной появления очаговой симптоматики. Продолжительное давление гематомы на вещество мозга ведет к развитию дегенеративных изменений в клетках коры и к их атрофии.

При травме черепа кровотечение обычно возникает из венозных сосудов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. Чаще всего (до 80 %) кровотечение развивается при повреждении средней мозговой артерии. Гематомы могут располагаться как над твердой мозговой оболочкой (эпидуралъные гематомы), так и под этой оболочкой (субдуральные гематомы). Могут они находиться и внутри вещества мозга (внутримозговые гематомы).

Характерным для клинической картины сдавления мозга является исчезновение или уменьшение общемозговых симптомов, соответствующих сотрясению головного мозга, спустя некоторый период времени после травмы. Однако через несколько часов после этого «светлого промежутка» вновь наступает ухудшение состояния больного и появляются очаговые симптомы, указывающие на поражение определенных отделов головного мозга.

Общими симптомами сдавления мозга являются головные боли, рвота, потеря сознания, замедление пульса (иногда брадикардия до 30–40 ударов в 1 минуту), нарушение дыхания.

К очаговым симптомам сдавления мозга относятся судороги, изменение рефлексов соответственно локализации очага сдавления мозговой ткани (вначале наблюдается повышение рефлексов, а затем полное их угасание и появление параличей).

Лечение при черепно-мозговой травме, сопровождающейся образованием внутричерепной гематомы и сдавлением ткани мозга, заключается в экстренной трепанации черепа с целью вскрытия полости черепа, удаления гематомы и остановки кровотечения. После операции следует проводить лечение, как при ушибе головного мозга – строгий постельный режим, противоотечная терапия, назначение успокаивающих препаратов, снотворных средств, анальгетиков.

Трещины и переломы костей черепа всегда сопровождаются травмой головного мозга. При трещинах и переломах костей черепа, как правило, имеет место ушиб головного мозга, очаг которого располагается как в месте перелома костей свода черепа, так и на противоположном полюсе по механизму противоудара. Осколки костей черепа могут повредить твердую мозговую оболочку, ранить ее сосуды и проникнуть в вещество мозга (проникающая травма). При этом возникает кровотечение, приводящее к сдавлению мозга и проявляющееся развитием очаговых симптомов. Последние появляются и при повреждении вещества мозга осколками.

Перелом костей свода черепа обычно сопровождается внезапной потерей сознаниями рвотой и нередко судорожными припадками. При переломе височной кости могут возникнуть кровотечение из уха и периферический паралич лицевого нерва, иногда отмечается расширение зрачка на стороне локализации перелома.

Предположить наличие перелома или трещины костей свода черепа позволяют резкая местная болезненность, гематома мягких тканей, вдавления кости в зоне травмы головы. При переломе лобной или решетчатой костей иногда образуется подкожная эмфизема (воздушность) лица за счет сообщения подкожной клетчатки с придаточными пазухами носа.

Подозрение на трещину или перелом костей черепа требует обязательного уточнения диагноза при помощи рентгенографии черепа, к которой необходимо прибегать при любой закрытой черепно-мозговой травме.

Линии переломов очень часто проходят между отверстиями, через которые выходят черепно-мозговые нервы, поэтому повреждения этих нервов постоянно встречаются при переломе основания черепа. Перелом костей основания черепа также сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, повреждением ее сосудов и венозных сплетений.

Клиническая картина при переломе основания черепа выражается сочетанием явлений сотрясения и ушиба мозга (внезапная потеря сознания, рвота, замедление пульса и др.) и кровоизлияния в оболочки мозга (упругость затылочных мышц, специфические симптомы раздражения оболочек мозга, примесь крови в спинно-мозговой жидкости, возможные симптомы сдавления мозга). Из черепно-мозговых нервов чаще всего страдает лицевой нерв (отмечается парез мимических мышц на стороне поражения, сужение глазной щели), затем слуховой, зрительный и глазодвигательный.

При трещинах и переломах костей основания черепа нередко возникают продолжительные и обильные кровотечения из уха, носа и рта. Так, перелом височной кости сопровождается кровотечением из наружного слухового прохода и повреждением барабанной перепонки. Кровоизлияния в окологлазничную клетчатку ведут или к образованию вокруг газ синяков («симптом очков»), или к выпячиванию глазных яблок.

Перелом костей основания черепа на рентгенограммах обнаружить очень трудно, поэтому он остается нераспознанным до тех пор, пока не выявится специфическая для него клиническая картина. Вместе с тем этот перелом нередко осложняется развитием опасных для жизни больного изменений – сдавлением или отеком продолговатого мозга, в котором находятся жизненно важные центры – дыхания и сердечно-сосудистый. Повреждения черепно-мозговых нервов при трещинах и переломах костей черепа нередко приводят к стойкому нарушению их функций.

Повреждения позвоночного столба

Переломы позвоночного столба относятся к наиболее тяжелым повреждениям аппарата движения и опоры и составляют 0,4–0,5 % всех переломов костей скелета. Этот вид повреждения вызывается массивной прямой или непрямой травмой.

Различают следующие закрытые повреждения позвоночного столба: ушиб, растяжение, полный разрыв связок и вывих позвонков, изолированные переломы отростков и дуг позвонков, изолированные переломы тел позвонков (компрессионные – от сдавления, оскольчатые) и различные сочетания повреждения – переломы-вывихи, переломы тел и отростков позвонков и др. Наиболее часто встречаются переломы тел позвонков и поперечных отростков. Клинические повреждения позвоночного столба подразделяют на повреждения без нарушения (72 %) и с нарушением (28 %) целости спинного мозга и его корешков.

Чем выше уровень повреждения позвоночного столба, тем чаще повреждается спинной мозг. В шейном отделе такие осложненные переломы встречаются в 44 %, в грудном – 33 % и в поясничном – 23 % случаев.

Сгибательный механизм травмы, как правило, приводит к возникновению переломов тел позвонков с преимущественной локализацией в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночного столба. Если к сгибательному механизму травмы присоединяется элемент вращения в ту или иную сторону, возникают переломы-вывихи, часто осложняющиеся повреждением содержимого позвоночного канала. Эти повреждения возникают в более подвижных шейном и поясничном отделах позвоночного столба. В грудном отделе благодаря более жесткой фиксации грудных позвонков реберно-грудным каркасом такие повреждения возникают значительно реже.

Нагрузка по оси выпрямленного позвоночного столба вызывает компрессионный механизм травмы. При этом сила, направленная по вертикали, приходится на горизонтально расположенное тело позвонка. Чаще всего это наблюдается в поясничном отделе (падение на ягодицы, падение большого груза на плечи сидящего прямо человека и др.). В результате такой травмы возникает компрессионный перелом тела позвонка с формированием 1–2 крупных осколков спереди и сзади.

Характерной особенностью этих переломов является внедрение между основными фрагментами позвонка выше– и нижележащих дисков, что мешает устранению смещения фрагментов поврежденного позвонка, их правильному сопоставлению, а в последующем и сращению. Этим объясняются неблагоприятные исходы при консервативном лечении таких повреждений. Разгибательный механизм травмы, свойственный в основном шейному отделу, приводит к разрыву вследствие насильственного переразгибания передней связки позвоночного столба, межпозвоночного диска или отрыву его вместе с костной пластинкой ниже– или вышележащего позвонка. При продолжающемся разгибательном механизме травмы ломается дуга позвонка, в результате чего может наступить повреждение содержимого позвоночного канала.

Первая помощь

Первая помощь и транспортировка больных с переломами позвоночного столба должны осуществляться с большой осторожностью, так как малейшая дополнительная травма может привести к непоправимым последствиям. Если нет носилочных средств с жестким покрытием, больного укладывают на доски и тщательно к ним крепят. При повреждении шейного отдела голову пострадавшего фиксируют специальной шиной или изогнутыми проволочными шинами, повторяющими контуры надплечий и головы. Если шин нет, голову фиксируют руками или мешочками с песком.

Ушибы и растяжения связочного аппарата позвоночного столба диагностических трудностей не представляют. Назначают покой, тепло через 3–4 дня, лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение, способствующее ликвидации последствий травмы и восстановлению функции.

Лечение

Общепринятым методом при лечении большинства повреждений позвоночного столба является консервативный, к оперативному вмешательству прибегают в основном при осложненных переломах.

Переломы позвонков.

Переломы отростков и дуг позвонков встречаются сравнительно редко. Наиболее серьезен перелом дуги II шейного позвонка, как изолированный, так и в сочетании с переломами и вывихами других шейных позвонков. Повреждения эти крайне опасны в связи с близостью продолговатого мозга, в котором находятся жизненно важные центры – дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Типичны для этой травмы резкая боль, отсутствие активных движений шейного отдела позвоночного столба, вынужденная поза больного с наклоненной вперед головой и напряжение мышц шеи. Окончательно диагноз устанавливается рентгенологически.

Показаны строгий постельный режим, вытяжение на наклонной плоскости в течение 2 месяцев, затем рекомендуется ношение воротника Шанца или полукорсета с головодержателем на 1–1,5 месяца.

Переломы отростков чаще возникают на VII шейном или I грудном позвонке в результате прямого механизма травмы (удар или падение на спину). Клиническими признаками являются локальная боль, подвижность отростка, припухлость в зоне повреждения. Аналогичная клиника отмечается и при переломе дуги позвонка, однако при смещении и внедрении костных фрагментов в вещество мозга появляются симптомы его повреждения (параличи, парезы и др.). Таких больных обследует также невропатолог, а при необходимости и нейрохирург. При этом нельзя определять объем движений в позвоночном столбе (активных и пассивных), так как это может привести к вторичному смещению фрагментов и дополнительной травме спинного мозга.

Локализацию перелома при повреждениях отростков и дуг позвонков уточняют рентгенологически и в неосложненных случаях применяют холод в первые 1–2 дня, при сильной боли проводят местное обезболивание или назначают обезболивающие средства. Показаны постельный режим в положении лежа на спине с валиком под коленями и слегка согнутыми и разведенными ногами (2–3 недели), массаж и лечебная физкультура. Упомянутое положение ног способствует расслаблению мышц спины и уменьшению боли.

Трудоспособность восстанавливается через 5–7 недель.

Осложнения переломов позвоночного столба.

Перелом тела позвонка нередко сочетается с разрывом связочного аппарата, переломом дуги, отростков и др. При этом возникает перелом-вывих со сдавлением спинного мозга. Последнее может возникнуть также и при повреждениях позвоночного столба, вызванных сгибательно-вращательным механизмом травмы. Повреждение содержимого спинно-мозгового канала может быть вызвано и оскольчатым переломом тела позвонка, когда один из фрагментов, смещаясь, приводит к сдавлению или разрыву оболочек или вещества спинного мозга. Этот вид повреждения часто сопровождается шоком, требующим специальных лечебных мер для выведения больного из этого состояния.

Различают острое, раннее и позднее сдавление спинного мозга.

Острое сдавление спинного мозга наступает в момент травмы, когда повреждается вещество спинного мозга фрагментами тела поврежденного позвонка, дуги или раздавленным и смещенным межпозвоночным диском. Вещество спинного мозга может быть сдавлено и излившейся кровью (гематомой).

Раннее сдавление спинного мозга возникает по истечении нескольких часов или суток после травмы. Вызывается оно вследствие вторичного смещения костных фрагментов при неправильной транспортировке пострадавшего или неумелом перемещении его с носилок на стол для рентгенологического исследования, ортопедическую койку и др. Оно может быть вызвано и нарастающей гематомой или увеличивающимся отеком вещества спинного мозга.

Позднее сдавление спинного мозга возникает через несколько месяцев после травмы в результате формирования спаек, костной мозоли или кистозных изменений.

Разрыв спинного мозга на уровне верхних шейных позвонков сопровождается вялым параличом конечностей и расстройством функции тазовых органов. Тело, за исключением лица, нечувствительно.

При полном разрыве спинного мозга на уровне нижних шейных и I грудного позвонков наступает полный вялый паралич верхних конечностей, мышц туловища, нижних конечностей, расстройство функции тазовых органов. Так называемая триада Горнера (сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока) дополнительно подтверждает уровень повреждения. Паралич ног, нарушение функции тазовых органов и соответствующих отделов туловища развиваются при разрыве спинного мозга на уровне VII шейного – X грудного позвонков. При разрыве спинного мозга на уровне XI–XII грудных позвонков, что соответствует поясничному сегменту, наступают вялые параличи ног, расстройство функции тазовых органов, но брюшные рефлексы сохранены.

Стойкое нарушение функции тазовых органов при отсутствии параличей и парезов нижних конечностей свидетельствует о повреждении крестцового сегмента (I и II поясничные позвонки). Параличи вначале вялые, а со временем приобретают спастический характер. В связи с расстройствами кровообращения быстро развиваются пролежни в области крестца и пяток, возникает тяжелое состояние больного, формируется тугоподвижность суставов, развиваются цистит, пиелит и пиелонефрит. Больные зачастую умирают от сепсиса. Если со временем зона отсутствия чувствительности уменьшается, появляются движения, которых раньше не было, это говорит о неполном разрыве спинного мозга.

Лечение

У больных с переломом позвоночного столба, осложненным повреждением спинного мозга, проводят мероприятия, направленные на лечение самого повреждения и на предупреждение развития осложнений, вызванных нарушением функции спинного мозга.

С лечебной или профилактической целью проводят противоотечную терапию. Прозерин, галантамин, дибазол, тиамин в сочетании с электрофорезом йодистого калия способствуют ускорению восстановительных процессов в спинном мозге. Для профилактики застойных явлений в легких и развития пневмонии назначают дыхательную гимнастику и антибактериальную терапию. При сдавлении или частичном повреждении мозга подвывихнутым позвонком или его осколком показано неотложное оперативное вмешательство. Его также производят при нарастании явлений сдавления спинного мозга гематомой и при развивающихся позже рубцово-спаечных процессах.

Если оперативное лечение не показано или его нельзя осуществить по общим показаниям, больного укладывают на щит в положении на спине. Головной конец кровати приподнимают. Вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона, специальной клеммы за теменные бугры или с помощью лямок за подмышечные впадины с применением специального валика.

Большое значение имеет правильный уход за больными: осторожное поворачивание, протирание кожи спиртом, устранение отвисания стоп подкладыванием под их подошвы фанерных ящиков, устранение давления на крестец и пятки подкладыванием под таз надутого резинового круга, а под пятки – ватно-марлевых «бубликов». Постель должна быть чистой, ровной, без складок. При образовании пролежней назначают перевязки, ультрафиолетовое облучение, а с целью профилактики развития тугоподвижности суставов конечности фиксируют в функционально выгодном положении съемными гипсовыми шинами или обкладывают их мешочками с песком. Профилактика инфицирования мочевых путей заключается в эвакуации мочи через наложенный надлобковый свищ (при полном разрыве спинного мозга) или постоянный катетер (при неполном разрыве или сдавлении спинного мозга). При упорных запорах, если клизмы и слабительные средства не дают эффекта, каловые массы из прямой кишки удаляют механическим путем (пальцем). Своевременное опорожнение прямой кишки препятствует угасанию сильно ослабленных рефлексов, тонизирует функцию сфинктеров. Массаж, лечебная физкультура, общие ванны, физиотерапевтическое лечение (озокеритотерапия, грязелечение и др.) оказывают благоприятное влияние на питание тканей и восстановительные процессы. После образования костной мозоли в области поврежденного позвонка больному назначают массаж, лечебную гимнастику, грязелечение, ортопедические аппараты и обувь, обучают ходьбе в манеже.

Летальность при переломах позвоночного столба с повреждением спинного мозга в среднем составляет 25–30 %.

Повреждения грудной клетки и органов грудной полости

Среди повреждений грудной клетки различают: сотрясение, сдавление и ушиб.

Любое повреждение грудной клетки в большей или меньшей степени сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма – дыхания.

Сотрясение грудной клетки возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.). Состояние пострадавших отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы (шок).

Сдавление грудной клетки возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагонов, придавливание грудной клетки при обвале горных пород и пр.) Наиболее тяжелым последствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическое удушье), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний. Такие же кровоизлияния имеются на слизистых оболочках ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных симптомов является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов грудной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Вышеперечисленные виды травм грудной клетки редко являются следствием зимнего травматизма, при котором значительно чаще наблюдается ушиб грудной клетки.

Ушиб грудной клетки является следствием воздействия на нее тяжелого, быстро действующего агента или падения на твердую поверхность, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости.

Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникает пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения легочной ткани), подкожная эмфизема (наличие воздуха в подкожной клетчатке) и гемоторакс (скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого и грудной клетки). Повреждение сердца, крупных сосудов и бронхов при ушибе грудной клетки отмечается редко.

Осложнением закрытой травмы легких является так называемое влажное легкое. В основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной функции легких, что приводит к скоплению в бронхах большого количества слизи. Состояние больных при этом тяжелое. Отмечаются удушье, чувство страха и нехватки воздуха, выраженная одышка – до 40–50 дыханий в 1 минуту, дыхание поверхностное, шумное, прерывистое, иногда клокочущее. Пульс слабого наполнения, частый, при выслушивании грудной клетки определяются множественные влажные хрипы.

Первая помощь при закрытой травме груди – введение обезболивающих средств, в случаях пневмоторакса – дренирование плевральной полости, введение сердечных, сосудистых средств, оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический стационар, где лечение проводят в зависимости от характера повреждения и состояния больного.

Лечение закрытых травм грудной клетки в основном консервативное, к срочной операции прибегают лишь при продолжающемся кровотечении.

Закрытая травма живота. Повреждения органов брюшной полости

Повреждения живота относятся к редким (1,5–5 %), но тяжелым травмам. Они трудно диагностируются, тяжело протекают и требуют раннего и исчерпывающего оперативного лечения, тщательного ведения больного в послеоперационном периоде и отличаются большим количеством осложнений и высокой летальностью.

Повреждения органов брюшной полости возникают вследствие прямого действия повреждающей силы (удар по животу, падение на живот). Степень повреждения находится в прямой зависимости от силы удара и состояния организма в момент травмы. Играет роль и состояние брюшной стенки в момент травмы – эластичность, жировая прослойка, тонус мышц, а также наполнение полых органов. Например, разрыв желудка, мочевого пузыря более вероятен при наполненных органах.

Основной опасностью при повреждении органов брюшной полости являются развивающиеся кровотечение (обычно разрыв неполых органов) и перитонит (при разрыве полых органов). Встречаются и одновременные повреждения как неполых, так и полых органов, которые в ряде случаев сочетаются с повреждением черепа, опорно-двигательного аппарата. Кроме непосредственной травмы живота, повреждения печени и селезенки могут быть вызваны отломками нижних ребер при их переломе. В большинстве случаев закрытая травма живота сопровождается развитием шока.

Клиническая картина при всех повреждениях органов брюшной полости характеризуется резкими болями в животе, рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, явлениями шока.

При повреждении неполых органов клинические признаки определяются внутрибрюшным кровотечением, раздражением брюшины и травматическим шоком. Больные жалуются на боли в животе, слабость, головокружение. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. При осмотре живота можно определить наличие ссадин, кровоизлияний в брюшную стенку. Живот втянут, напряжен, пальпация его болезненна. Положение больного может быть вынужденное – полусидячее, так как скопление крови в горизонтальном положении больного под диафрагмой вызывает усиление болей – симптом «ваньки-встаньки». Пальпация живота выявляет зону выраженной болезненности с положительными симптомами раздражения брюшины без выраженной мышечной защиты.

Возможен такой разрыв печени, селезенки, при котором вначале происходит кровоизлияние под соединительно-тканную капсулу органа, а затем по мере нарастания гематомы происходят разрыв капсулы и кровоизлияние в свободную брюшную полость. В этих случаях состояние больного после травмы удовлетворительное, но через несколько часов или дней внезапно ухудшается, появляются резкие боли в животе и развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.

При подозрении на закрытое повреждение неполых органов брюшной полости для уточнения диагноза выполняют пункцию живота или лапароскопию.

Установленный диагноз внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме неполых органов, разрыве сосудов определяет показания к экстренной операции.

Разрыв полых органов (желудка, кишечника, желчного, мочевого пузыря) сопровождается выходом в свободную брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину желудочного сока, желчи, тонкокишечного содержимого, мочи, кала. Распространяясь по свободной брюшной полости, инифицированное содержимое вызывает воспаление брюшины – перитонит. Вследствие резкого раздражения брюшины сразу же после травмы появляются сильные боли в животе, локализация которых определяется повреждением того или иного органа: так, при разрыве желудка, двенадцатиперстной кишки острая боль вначале наблюдается в верхней половине живота. При разрыве мочевого пузыря боли вначале локализуются в нижних отделах живота. По мере распространения воспаления брюшины боли определяются по всему животу. Кроме болей в животе, возможны тошнота, рвота, при обследовании больных определяют учащение пульса, при наличии шока – снижение артериального давления, признаки раздражения брюшины. При разрыве мочевого пузыря отмечаются боли, болезненность при пальпации живота и нарушение мочеиспускания, при катетеризации мочевого пузыря мочи не получают. Для уточнения диагноза при подозрении на повреждение органов живота используют лапароскопию.

Лечение при закрытых повреждениях органов брюшной полости только оперативное. Его цель – остановить кровотечение и ликвидировать источник поступления в брюшную полость содержимого полого органа. Операцию выполняют в экстренном порядке.

Переломы костей

Перелом кости – частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстродействующей силой или возникающее вследствие патологического состояния кости и сопровождающееся повреждением мягких тканей.

Переломы костей составляют 6–7 % по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего наблюдают переломы костей кисти и стопы (более 60 %); переломы костей предплечья и голени распределяются одинаково и составляются вместе 20 %, ребер и грудины – 6 %; значительно реже встречаются переломы лопатки (0,3 %), позвонков (0,5 %), таза (0,6 %), бедренной кости – 0,9 %.

Важное значение имеют следующие виды переломов:

1) открытые – перелом кости сопровождается повреждением кожных покровов, что создает условия для его инфицирования и ухудшает процесс восстановления костной ткани;

2) со смещением отломков, когда требуется обязательная репозиция для восстановления анатомической формы кости;

3) осложненные – когда отмечается повреждение органов, расположенных в непосредственной близости к месту перелома (повреждение ткани мозга при переломе костей черепа, повреждение мочевого пузыря при переломе костей таза и пр.).

Клиническая картина

Основными симптомами перелома являются: боль, нарушение функции конечности, деформация и укорочение конечности, подвижность кости в зоне травмы, крепитация костных отломков.

Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы. Она несколько уменьшается в покое и усиливается при всяком движении. Боль тем интенсивнее, чем значительнее повреждение тканей в зоне перелома. Локализация места перелома кости устанавливается с помощью ее пальпации на всем протяжении. Место перелома имеет более выраженную болезненность по сравнению с окружающими его участками тканей. Нередко боль в месте перелома выявляется при создании нагрузки на кость.

Нарушение функции конечности – не всегда типичный симптом перелома. Чаще всего он выявляется при переломах костей конечностей.

Деформация органа (конечности) в зоне расположения перелома имеет место при смещении костных отломков. Чем больше смещение, тем выраженнее деформация конечности. Однако следует помнить, что отсутствие этого признака не исключает наличия перелома кости.

Подвижность кости в зоне травмы – абсолютный признак перелома. В то же время отсутствие подвижности не исключает наличия перелома.

Крепитация отмечается при патологической подвижности костных отломков и вызывается трением их концов друг о друга. Проверять этот признак следует с большой осторожностью.

Значительные переломы костей нередко сопровождаются нарушением общего состояния больного: возникает кровопотеря, развивается картина шока, появляется бессонница.

Для диагностики перелома необходимо правильно провести осмотр больного, ощупывание зоны перелома и сделать рентгенограмму костей.

Осмотр больного с травмой должен производиться при обязательном освобождении его от одежды. При этом необходимо обращать внимание на состояние симметричных участков тела – осматривать поврежденный участок и такой же участок вне зоны травмы. Во время осмотра необходимо обращать внимание на общее состояние больного, чтобы не пропустить сопутствующих изменений со стороны внутренних органов, возникшие вследствие травмы: внутреннее кровотечение, пневмоторакс, повреждение мозга и прочее, а также со стороны органов, расположенных в зоне самого перелома: повреждение нервов, крупных сосудов, суставов.

Осмотр конечностей при травме следует сопровождать измерением их длины для выявления укорочения, связанного со смещением костных отломков.

Ощупывание зоны предполагаемого перелома должно производиться с большой осторожностью, особенно когда хотят установить наличие признака патологической подвижности.

Рентгенограмма кости должна быть выполнена в 2 проекциях – переднезадней и боковой. Рентгенографическое исследование дает возможность точно установить локализацию перелома и определить его характер.

Первая помощь при переломах костей

При переломе на месте происшествия для предупреждения развития шока больному вводят подкожно 1–1,5 мл 1%-ного раствора морфина или пантопона. После этого производят иммобилизацию поврежденной части тела, чтобы предупредить развитие осложнений от смещения отломков костей при транспортировке больного. В случае наличия раны на коже обязательно накладывается асептическая повязка. При сильном кровотечении выполняются необходимые мероприятия по его временной остановке.

Иммобилизация частей тела для транспортировки больного с переломом костей производится любым имеющимся под руками материалом. Лучше всего для этого использовать специальные средства – транспортные шины.

Всегда следует помнить, что при наложении любой шины иммобилизуют (обездвиживают) оба сустава, в состав которых входит данная кость. Необходимо, чтобы транспортная шина была достаточно прочной, чтобы не сломаться во время транспортировки и противостоять движению костных отломков, несмотря на возможное сокращение мышц поврежденной конечности. Длина шины должна соответствовать участку конечности, подлежащему иммобилизации.

Из специальных транспортных шин наибольшее распространение получили проволочная шина Крамера и деревянная шина Дитерихса.

Шина Крамера благодаря своей конструкции легко моделируется и принимает необходимую форму для фиксации конечности. При ее наложении между металлом и тканями тела должна быть помещена мягкая прокладка.

Шина Дитерихса применяется для иммобилизации нижней конечности. Она состоит из двух складных деревянных шин, меняющих свою длину в зависимости от длины конечности, подставки для стопы («подошвы») и закрутки. Длинная часть шины прикрепляется к боковой наружной поверхности конечности, таза и туловища так, чтобы костылем она упиралась в подмышечную впадину. Короткая часть шины укрепляется по внутренней поверхности голени и бедра так, чтобы костылем она упиралась в промежность. Обе половины шины соединяются поперечной дощечкой. Между этой дощечкой и подошвенной поверхностью стопы расстояние должно быть не менее 12 см. К подошве поврежденной конечности прибинтовывается специальная деревянная «подошва», которая с помощью веревочной закрутки вытягивает конечность по длине, усиливая иммобилизацию.

Для иммобилизации шеи при переломе шейных позвонков используется ватный воротник.

Важное значение при оказании первой помощи при переломе костей должно быть уделено транспортировке пострадавшего к месту оказания ему врачебной помощи. Во время транспортировки главное внимание обращается на сохранение неподвижности зоны повреждения. Так, при переломе позвоночника пострадавшего кладут на деревянный щит, лежащий на носилках. При переломе шейного отдела позвоночника необходима фиксация головы. При переломе костей таза обеим нижним конечностям придается физиологическое сгибательное положение.

При открытых переломах возможно развитие инфекции. В зависимости от массивности и характера травмы повреждение мягких тканей при открытых переломах может быть весьма разнообразным – от обширных ран кожи до весьма ограниченных точечных ранений мышц и кожи, вызванных концами фрагментов поврежденной кости.

Первая помощь при открытых переломах заключается во временной остановке кровотечения, наложении асептической повязки и средств транспортной иммобилизации, введении противостолбнячной, а при загрязнении мягких тканей землей – и противогангренозной сывороток, быстрой доставке больного в лечебное учреждение. Если открытый перелом сопровождается шоком, то операцию, если нет жизненных показаний (ранение крупного сосуда), не проводят. Вначале выводят больного из шокового состояния, а затем, после тщательного клинического и рентгенологического обследования, а также уточнения характера и объема хирургического вмешательства, снимают временную фиксацию и приступают к операции.

Обезболивание проводят с учетом характера травмы и особенностей больного (его возраст, перенесенные заболевания, состояние внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.).

Лечение переломов костей

Лечение переломов костей имеет главную цель – восстановить анатомическую целостность поврежденной кости и физиологическую функцию поврежденного органа. Для выполнения этой задачи необходимы правильное стояние костных отломков, фиксация их в неподвижном состоянии и создание условий для процесса регенерации костной ткани в зоне перелома. Невыполнение этих трех требований приводит к серьезным осложнениям.

Под правильным стоянием костных отломков следует понимать близкое соприкосновение поверхностей перелома при сохранении анатомической оси кости. Если при переломе имеет место смещение костных отломков, то его необходимо устранить – произвести репозицию костных отломков.

Репозиция костных отломков выполняется закрытым способом или с помощью хирургического вмешательства (открытым способом).

Закрытая репозиция может быть осуществлена одномоментно (ручным способом или с помощью специального аппарата) и постепенно (с помощью скелетного вытяжения). Обязательным условием при проведении закрытой репозиции костных отломков является придание органу физиологического положения (чаще речь идет о физиологическом положении конечности), что не удается выполнить без хорошей анестезии зоны перелома. В настоящее время для обезболивания широко применяется местная анестезия. Для этого в зону перелома (в гематому между костными отломками) при строжайшем соблюдении асептики вводят до 20 мл 2%-ного раствора новокаина.

В тех случаях, когда одномоментная ручная или аппаратная репозиция не удается (особенно это относится к переломам костей нижних конечностей), приходится прибегать к постепенной репозиции отломков костей с помощью скелетного вытяжения.

Репозиция с помощью скелетного вытяжения применяется для устранения смещения костей при переломе бедренной кости костей голени. Скелетное вытяжение осуществляется путем тяги, точкой приложения которой является кость.

Контроль репозиции осуществляется с помощью динамического рентгенографического исследования.

Открытая репозиция (оперативное лечение переломов) заключается в обнажении концов кости в зоне перелома, сближении их и фиксации различными способами.

Она осуществляется в тех случаях, когда не удается репозиция перелома закрытым способом. Обычно это возникает при наличии препятствия к вправлению отломков (наличие мышц между концами сломанной кости). К открытой репозиции также приходится прибегать и тогда, когда один из отломков является местом прикрепления мощных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток), и у больных преклонного возраста, так как длительное неподвижное пребывание их на скелетном вытяжений может привести к образованию пролежней и застойных явлений в легких.

Чаще всего оперативное лечение переломов производят после стихания острых явлений, развивающихся при травме (рассасывается гематома, окружающие перелом ткани вступили в фазу регенерации).

Фиксация обнаженных отломков, сопоставленных друг с другом, производится или путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих как бы сколотить отломки, или при помощи специальных металлических приспособлений.

Основным недостатком фиксации отломков с помощью металлических конструкций является оставление в тканях инородного тела, что при осложнении операций инфекцией приводит к развитию остеомиелита.

После того как отломки кости поставлены в правильное положение, необходимо их фиксировать на такой срок, пока не произойдет их сращение – консолидация. Фиксацию отломков кости удается выполнить с помощью гипсовых повязок (при закрытой одномоментной репозиции или после репозиции с помощью скелетного вытяжения) или использованием металлических конструкций (при открытой репозиции), о чем сказано выше.

Гипс (сернокислый кальций) – очень мелкий порошок, обладающий большой гигроскопичностью. При смешивании с водой (5 частей гипса, 3 части воды) он застывает в течение 5—10 мин.

Гипсовые бинты лучше готовить из широко– или среднепетлистой марли в виде полос длиной до 3 м, шириной 7—15 см для конечностей и 20–25 см для туловища.

Марлевый бинт натирают гипсом на столе рукой или скатанным бинтом, следя за равномерным распределением порошка, чтобы предупредить появление неровностей и шероховатостей при наложении бинта на ткань органа. Скатывать заполненный гипсом бинт надо не туго, а рыхло, иначе при смачивании он плохо пропитается водой.

Перед наложением на органы гипсовый бинт опускается в

таз с теплой водой. Как только в воде перестанут выделяться пузырьки воздуха, гипсовый бинт захватывают с двух концов руками, вынимают из воды, слегка отжимают и используют.

При наложении циркулярной гипсовой повязки производится круговое бинтование конечности. При этом необходимо, чтобы не было натяжения и не образовывались складки. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыдущего. По мере накладывания повязки ее осторожно разглаживают ладонью. Для получения прочной повязки, обеспечивающей хорошую фиксацию перелома, достаточно наложить 7 слоев гипсового бинта.

При наложении гипсовой повязки пальцы конечности должны быть оставлены открытыми для контроля за их внешним видом (определяется состояние кровообращения в тканях ниже повязки). Для достижения хорошей иммобилизации перелома должны быть фиксированы суставы, в образовании которых участвует сломанная кость, а конечности придается физиологическое сгибательное положение.

Не следует забывать о том, что гипсовая повязка при застывании становится твердой, неэластичной, а поэтому может оказать давление на костные выступы и вызвать появление пролежней на коже в этих местах. В связи с этим перед наложением циркулярной гипсовой повязки необходимо защитить участки кожи от давления.

После наложения гипсовой повязки нужно тщательно следить за состоянием кровообращения конечности: в пальцах должны сохраняться движения, кожа их должна иметь нормальный цвет, быть теплой на ощупь, не отечной, сохранять чувствительность.

При появлении отека кожи пальцев, ее похолодании необходимо расслабить повязку (разрезать ее) и добиться исчезновения патологических симптомов. Следует быть очень внимательным к жалобам на боли в конечности, на которую наложена гипсовая повязка, и не стремиться снять боли инъекцией обезболивающих препаратов до выявления ее причины. Снятие гипсовых повязок производится с помощью специальных инструментов. Чтобы облегчить снятие повязки, рекомендуется смочить ее по линии предполагаемого разреза раствором поваренной соли. Вначале повязку надрезают ножом или пилой, а затем осторожно разрезают ножницами, чтобы избежать ранения кожи.

Примерные сроки сращения переломов различных локализаций следующие: лопатки и ключицы – 4 недели, ребер – 3 недели, плечевой кости и костей предплечья – 3–4 месяцев, костей запястья – от 4 недель до 3–6 месяцев, пястных костей – 4–5 недель, фаланг пальцев кисти – 3 недели, шейки бедренной кости – 6–8 месяцев, бедра – 4 месяца, костей голени – 3–5 месяцев, лодыжек – 1,5–2,5 месяца, костей предплюсны и плюсны – 4–8 недели, фаланг пальцев стопы – 2–3 недели, таза – от 3–4 до 7–8 недель, отростков позвонков – 4–5 недели, дуг и тел позвонков – 3–4 месяца.

Условия, определяющие сращение переломов

Сращение перелома зависит как от общих, так и от местных условий.

Общие факторы.

Более медленное сращение костей наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них восстановительной способности тканей. У лиц, страдающих хроническими истощающими заболеваниями (туберкулез, хронические воспалительные заболевания), нарушением обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), при недостаточности белкового питания, гипо– и авитаминозах консолидация (сращение) переломов замедлена.

Анатомо-физиологические особенности костей также оказывают влияние на сращение переломов: восстановительная способность плоских костей ниже, чем трубчатых.

Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов, представлены такими факторами, как тяжелая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости; расстройство кровообращения в зоне перелома, обусловленное повреждением крупных сосудов, их заболеванием (хроническая артериальная или венозная недостаточность); нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов; внутрисуставные переломы, когда костные отломки лишены надкостницы, а суставная жидкость, омывая отломки, нарушает процессы костеобразования; неполная репозиция (сопоставление) или недостаточная фиксация (иммобилизация) отломков, приводящая к их подвижности; развитие инфекционных осложнений, что часто имеет место при открытых переломах костей; нахождение между отломками костей мышц соединительно-тканных элементов.

Корковый слой костей восстанавливается медленнее губчатого, который имеет множество точек костного соприкосновения и обильное кровоснабжение. Степень соединения или разъединения костных концов и любое сопутствующее повреждение мягких тканей, как уже было сказано, неблагоприятно влияют на скорость регенерации. Патологические переломы также заживают медленно. Некоторые лекарства, например кортикостероиды, а также избыток гормонов щитовидной железы подавляют регенерацию. Предполагают, что в условиях кислородного голодания тканей регенерация протекает хуже, что подтверждено в экспериментах на животных. Физические упражнения ускоряют регенерацию и их применение желательно, особенно физических упражнений для мышц, окружающих иммобилизованный сустав.

Для создания благоприятных условий для консолидации переломов необходимо полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, богатое минеральными элементами, особенно солями фосфора и кальция. К средствам, улучшающим кровообращение в месте перелома, относятся лечебная физкультура, массаж, механо-, электро-, бальнеотерапия и др.

Под клиническим сращением перелома подразумевают восстановление движений конечности. Оно наступает раньше рентгенологического сращения.

Неправильное сращение – это заживление с остаточной деформацией. Заживление, наступающее позже обычного срока для определенной кости или вида перелома, называют замедленным сращением. Если заживления перелома не наступает, следует говорить о несращении.

Общее лечение переломов состоит в создании условий покоя для нервной системы больного, правильной организации питания, тщательном уходе за больным и проведении симптоматической терапии.

Исходы лечения переломов

1. Полное восстановление анатомической целостности и функции конечности.

2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функции органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности суставов.

3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа (укорочение, искривление) и нарушением функции конечности (хромота, ограничение объема движений).

4. Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функции конечности.

5. Несросшиеся переломы – ложный сустав.

6. Посттравматический остеомиелит.

Осложнения при лечении переломов

Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи и лечения пострадавших с переломами костей.

При неправильном оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего) или наложении транспортных шин, неправильной транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др. Неполное сопоставление отломков вследствие различных причин может привести к неправильному положению отломков и неправильному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мягких тканей, травматический остеомиелит.

Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут привести к замедленной консолидации перелома или развитию ложного сустава.

Патологический перелом.

Патологическим называют перелом, возникший в кости, пораженной процессом, нарушившим ее структуру. Он может возникнуть вследствие остеопороза или других причин.

Клинические проявления

Любой перелом, происшедший при незначительной травме, должен рассматриваться как патологический. Больной может жаловаться на боль, имевшую место в этой области задолго до перелома, отмечать разлитую боль в кости или даже безболезненную припухлость над местом патологического перелома. Нередко перелом можно случайно обнаружить на обычной рентгенограмме, снятой у больного с наличием припухлости.

Переломы ребер.

Переломы ребер возникают преимущественно у лиц старше 40 лет, у детей они ломаются очень редко. Переломы чаще возникают в области боковой стенки грудной клетки, реже – в области передней и задней ее стенок. При прямом механизме травмы (падение, удар и др.) чаще ломается одно ребро, при непрямом (сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении) – несколько.

Сдавление грудной клетки с боков вызывает перелом ребер сзади у угла лопатки или спереди недалеко от места перехода ребра в хрящ или в обоих указанных местах. При тяжелых травмах возникают множественные переломы грудной клетки. Множественные переломы ребер, особенно множественные двойные переломы (когда одно и то же ребро повреждается в двух местах) сопровождаются значительным смещением отломков, что нередко приводит к повреждению концом ребра плевры и легкого и образованию пневмоторакса, гемоторакса, пневмогемоторакса и подкожной эмфиземы (см. «Повреждения грудной клетки и органов грудной полости»). Чаще повреждаются IV–V и IX–X ребра. Верхние и нижние ребра ломаются реже, потому что первые хорошо защищены спереди ключицей, сзади лопаткой, а сбоку – плечевым поясом, вторые – благодаря их хорошей подвижности.

Клинические проявления

Жалобы на боль в груди, локальная болезненность при пальпации, усиливающаяся в момент глубокого вдоха, отставание поврежденной половины грудной клетки в акте дыхания, отраженная боль в области перелома при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении характерны для неосложненного перелома ребер.

Характер смещения фрагментов и число поврежденных ребер уточняют при рентгенологическом исследовании.

При множественных переломах ребер характерны резкая боль, выраженное кислородное голодание вследствие расстройства внешнего дыхания и шока. При двойных переломах нескольких рядом расположенных ребер развивается «парадоксальное дыхание», при котором в момент вдоха свободные фрагменты ребер («реберный клапан») западают, а в момент выдоха, в отличие от всей грудной клетки, выпячиваются.

При множественных переломах ребер по обе стороны от грудины и вблизи ее краев формируется «передний реберный клапан»– при вдохе грудина западает, а при выдохе приподнимается. Такие повреждения протекают особенно тяжело, вызывают тяжелые дыхательные и сердечные рефлекторные расстройства вплоть до остановки сердца и дыхания.

Лечение

При неосложненных переломах ребер проводят двух– или трехразовое обезболивание места перелома новокаином (10 мл 1%-ного раствора) или спирт с новокаином (10–15 мл 10 %-ного раствора). Хорошие результаты дают также внутрикожные околопозвоночные инъекции 0,25 %-ного раствора новокаина или орошение этой области хлорэтилом. Перечисленные мероприятия снимают боль, дыхание становится глубоким, нормализуются движения трудной клетки. Все это улучшает естественную вентиляцию легких и предотвращает развитие посттравматической пневмонии.

Для улучшения выделения мокроты и ее отхаркивания назначают термопсис, отхаркивающую микстуру и др. Перелом срастается через 3–4 недели, трудоспособность восстанавливается через 5 недель.

При множественных переломах ребер, осложненных шоком, показаны абсолютный покой, введение обезболивающих средств, дача кислорода, другие противошоковые мероприятия. При множественных окологрудинных переломах ребер и наличии «парадоксального дыхания», помимо медикаментозного лечения, производят скелетное вытяжение за грудину.

Переломы грудины.

Переломы грудины встречаются редко и возникают в результате прямого удара или давления на область грудины в передне-заднем направлении. У мужчин этот вид травмы встречается в два раза чаще, чем у женщин. Повреждается чаще область соединения рукоятки с телом грудины, которое, как правило, смещается кзади. Перелом тела грудины возникает реже. Мечевидный отросток ломается редко и преимущественно у лиц пожилого возраста. Повреждения в области грудины нередко сопровождаются травмой легкого, плевры, сердца, околосердечной сумки, а также внутренней грудной артерии.

Клинические проявления

Для перелома грудины характерны деформация, боль, усиливающаяся при пальпации, кашле и глубоком вдохе, припухлость. Исход благоприятный, в редких случаях наблюдаются такие осложнения, как пневмония, плеврит, перикардит и др.

Лечение

Переломы грудины без смещения фрагментов не требуют специального лечения. Проводят местную анестезию, показан постельный режим, внутрь назначают обезболивающие средства. При смещении фрагментов производят обезболивание перелома 10–15 мл 1%-ным раствором новокаина и постепенно устраняют смещение фрагментов. Через 1,5–2 недели фрагменты сопоставляются, через 3 недели больному разрешают вставать. Трудоспособность восстанавливается через 4–6 недель.

Открытое (оперативное) сопоставление фрагментов при переломе грудины проводят лишь при значительном их смещении вглубь, при наличии резкой боли в области перелома, возникновения боли за грудиной, напоминающей стенокардию, появлении одышки, синюшности и падении артериального давления (т. е. при наличии признаков повреждения сердца и крупных сосудов).

Переломы ключицы.

Переломы ключицы составляют 10–15 % всех переломов и 2,5–3,5 % от общего числа закрытых переломов. Чаще встречаются у людей молодого возраста, а также у мужчин в результате нанесения удара предметом непосредственно в ключицу (прямой механизм травмы) или при падении на наружную поверхность плеча, локоть или выпрямленную руку (непрямой механизм травмы). Наиболее часто переломы ключицы возникают в результате непрямой травмы.

Перелом ключицы распознать нетрудно. Характерна поза больного: голова наклонена в сторону поврежденной ключицы, рука, соответствующая стороне перелома, поддерживается в полусогнутом положении здоровой рукой.

Клинические проявления

При осмотре надключичная ямка сглажена, под кожей нередко контурируются концы или конец одного из фрагментов сломанной ключицы, конфигурация ее изменена. При ощупывании определяется локальная болезненность. Активные движения в плечевом суставе болезненны и резко ограничены. При сдавлении плечевого пояса боль в области сломанной ключицы усиливается. Диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение

При переломах ключицы без смещения или с незначительным смещением лечение амбулаторное. Конечность фиксируют в течение 8—10 дней. Затем назначают массаж и лечебную физкультуру. При небольшом смещении фрагментов в амбулаторных условиях производят обезболивание места перелома 20–30 мл 1%-ным раствором новокаина и сопоставление фрагментов ключицы. Фиксацию осуществляют мягкой повязкой через подмышечные ямки и спину. Повязку накладывают из марлевого бинта с плотной ватно-марлевой подушкой под перекрещенные на спине туры бинта. Через 3 дня повязку укрепляют несколькими турами бинта, а высоту ватно-марлевой подушки несколько увеличивают. Так поступают 2–3 раза. Через 2–3 недели повязку снимают. Через 4–5 недели функция восстанавливается.

При значительных смещениях фрагментов, а также при оскольчатых переломах ключицы, сопровождающихся нервно-сосудистыми расстройствами, прибегают к открытой (оперативной) репозиции фрагментов и их фиксации. Через 1–1,5 месяца делают контрольный снимок.

Переломы лопатки.

Переломы лопатки встречаются редко. Переломы тела лопатки и ее отростков возникают в результате прямого механизма травмы (удар, падение на спину и др.), а перелом суставной впадины и шейки лопатки – от непрямого (падение на плечо, локоть и др.).

Клинические проявления

Переломы лопатки обычно диагностических трудностей не представляют. Отмечаются припухлость вследствие кровоизлияния, отек, локальная боль при пальпации.

При повреждении крупных сосудов, питающих лопатку, кровоизлияние может быть значительным, повторяющим контуры лопатки и имеющим треугольную подушкообразную форму. Диагноз и характер перелома уточняют рентгенологически.

Лечение

При переломе лопатки лечение проводится вначале в условиях стационара, а затем амбулаторно. Место перелома обезболивают 25–30 мл 1%-ным раствором новокаина. Для расслабления двуглавой мышцы плеча конечность фиксируют в течение 2–3 недель марлевыми бинтами или манжеткой в положении отведения плеча до 60–70°, отклонения его кпереди на 20–30° и сгибания в локтевом суставе чуть больше, чем 90°. Массаж, лечебная физкультура, тепло (УВЧ-терапия, соллюкс и др.), назначаемые с 4—6-го дня после травмы, способствуют восстановлению трудоспособности через 4–5 недель.

Переломы костей таза.

Переломы костей таза встречаются преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и являются одним из наиболее тяжелых повреждений органов движения и опоры человека. Возникают они вследствие удара, падения с высоты на бок, седалищные бугры, сдавления таза с боков или в переднезаднем направлении при уличной травме, автомобильных авариях и др.

Переломы таза подразделяют на переломы без нарушения непрерывности тазового кольца, с нарушением непрерывности тазового кольца и переломы с повреждением тазовых органов.

При переломе костей таза большое значение имеет бережная и правильная транспортировка больных. Эвакуацию производят в положении лежа на спине, а при определенных условиях (наличие в области спины, ягодиц ран или болезненных ушибов) – на животе. Покрытие носилок должно быть жестким. Можно использовать подручные средства – доску, лист фанеры или жести и др.

Нижним конечностям придают слегка разведенное или приведенное (в зависимости от вида повреждения и от того, какое положение для больного менее болезненное) и согнутое положение. Под коленные суставы подкладывают свернутое одеяло, пальто и др. Такое физиологическое положение конечностей способствует расслаблению напряженных мышц, уменьшению болевого синдрома, а также предупреждению возможного вторичного смещения фрагментов.

Пострадавшего с подозрением на перелом костей таза транспортировать в положении сидя категорически запрещается.

Перед транспортировкой больного производят обезболивание, проводят противошоковые мероприятия по пути следования в лечебное учреждение. При обследовании пострадавшего, в том числе и при рентгенографии таза, необходимо избегать многократного перекладывания больного, что может привести к дополнительной травме.

Переломы костей таза без нарушения целостности тазового кольца.

Эти переломы возникают под действием прямой травмирующей силы на ограниченную поверхность одной из костей таза. Большую часть костей таза можно прощупать, выявить локальную болезненность при их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда и незначительное смещение.

Диагноз изолированного перелома костей таза уточняют с помощью обзорной рентгенографии таза, а характер смещения отломков – с помощью добавочных прицельных снимков.

Лечение

При соблюдении соответствующих методик лечение не представляет трудностей и не вызывает опасения в отношении восстановления функции. Больных с изолированными переломами одной из тазовых костей без большого смещения укладывают на спину на ортопедическую кровать со щитом, помещая валик под колени. Ногам придают положение легкого разведения и сгибания в коленных и тазобедренных суставах. Предварительно производят местную анестезию области перелома 1 %-ным раствором новокаина (20–30 мл). Назначается постельный режим в течение 3–4 недель. Ходить разрешается через 4–5 недель. Трудоспособность обычно восстанавливается через 5–7 недель.

При переломах крестца и копчика местную анестезию проводят 2–3 раза по мере возникновения боли, так как в зоне этих костных анатомических образований имеется множество нервных корешков и сплетений.

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца.

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца относятся к тяжелым повреждениям (30–70 % случаев).

При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается сильная боль в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена. При сдавлении таза с боков или одновременном надавливании на крылья подвздошных костей, осуществляя как бы разведение последних, боль усиливается. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены более отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломах-вывихах таза отмечаются асимметрия таза, кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения. Конечность несколько приведена и повернута кнаружи.

При разрыве лобкового симфиза (сочленения) ноги согнуты в коленных суставах, бедра приведены. При попытке развести их боль усиливается. Боль особенно сильная при сочетании разрыва лобкового симфиза с переломом костей передней части тазового кольца. Отмечается симптом «прилипшей пятки», как и при изолированном переломе передней части таза. При переломах костей таза, имеющего развитую сосудистую сеть, может быть кровоизлияние в область промежности или в паховые области. Пропитывание кожи кровью выявляется в первые часы или сутки после травмы.

Подобные кровоподтеки, только более распространенные, возникают и при переломах задней части кольца таза. Обильные кровоизлияния при переломах костей таза обусловлены тем, что поврежденные внутритазовые сосуды не сокращаются и место перелома постоянно кровоточит. Значительное кровотечение возникает при переломах задней части тазового кольца, где кости таза более массивные. Излившаяся кровь, накапливаясь в клетчатке, приводит к формированию обширных внутренних кровоизлияний (гематом), нередко симулирующих картину «острого живота», – живот вздут, напряжен и болезнен, отмечается задержка стула и мочеиспускания.

При односторонних и двусторонних полных переломах тазового кольца может отмечаться симптом, при котором бедра несколько разведены, нижние конечности развернуты кнаружи и слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах («поза лягушки»).

Повреждения таза часто сопровождаются шоком, острой недостаточностью почек, тромбоэмболической болезнью, внутренним кровотечением с образованием гематомы, что нередко приводит к смерти больного.

Лечение

Прежде всего проводят борьбу с шоком, отмечающимся в 30–50 % случаях при переломах костей таза. Переливают кровь и плазмозаменители (до 2–4 л в сутки) до стабилизации артериального давления. При этом тщательно следят за наличием мочеиспускания.

После выведения больного из шокового состояния проводят репозицию фрагментов, восстанавливают целостность костей и форму тазового кольца, а также функцию органов малого таза. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением целостности тазового кольца требует особого внимания (особенно у женщин), так как при этих переломах может деформироваться таз, что затрудняет родовой процесс.

Проводят лечебную физкультуру, массаж. Самостоятельно ходить больному разрешается через 4–5 месяцев. Трудоспособность восстанавливается для лиц физического труда через 10–12 месяцев, для лиц нефизического труда через 5–7 месяцев. Ранняя нагрузка приводит к повторному смещению отломков из-за неокрепшей костной мозоли, боли и нарушению функции.

Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов.

Переломы таза с повреждением тазовых органов составляют в среднем 15 % по отношению ко всем переломам таза. Это наиболее тяжелые повреждения, нередко осложняющиеся гнойно-септическими процессами со смертельным исходом. Смещенные фрагменты костей чаще всего повреждают мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, реже – предстательную железу и прямую кишку. Повреждения матки и влагалища встречаются очень редко. Возможны разрывы и тромбозы крупных сосудов и повреждения нервов.

Повреждения крупных сосудов сопровождаются большими (до 1,5–2 л) кровопотерями. Повреждения нервов приводят к соответствующим расстройствам на периферии нижних конечностей.

Переломы костей таза с повреждением полых органов и сосудов должны быть диагностированы немедленно, так как они требуют неотложного оперативного вмешательства.

Клиническая картина при повреждениях тазовых органов, сопутствующих переломам костей таза, тяжелая. При разрыве или сдавлении фрагментами кости мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря обычно имеется задержка мочеиспускания.

У мужчин мочеиспускательный канал при переломах таза повреждается значительно чаще, чем мочевой пузырь. Разрывы мочеиспускательного канала могут быть полными или частичными. При частичном разрыве отмечается частичная задержка мочи, при полном – полная, признаками которой являются нарастающая припухлость промежности и ягодичных областей, появление у наружного отверстия мочеиспускательного канала капель крови.

Ввести в мочевой пузырь катетер невозможно. Мочевой пузырь переполнен, что вызывает частые безрезультатные позывы.

При разрывах мочевого пузыря непрерывно поступающая из его раны моча сначала инфильтрирует околопузырную жировую клетчатку, затем мочевые затеки распространяются на промежность, бедра и ягодицы, вызывая со временем гнойно-септические осложнения. Иногда при разрывах мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость, что ведет к развитию разлитого перитонита, нередко приводящего к смерти пострадавшего.

Повреждение мочевых органов при переломах таза является тяжелой сопутствующей травмой, осложняющей течение этих переломов и характеризующейся высоким процентом летальных исходов и частыми осложнениями в отдаленные сроки. К числу последних относятся рубцовые сужения уретры (мочеиспускательного канала), свищи уретры и мочевого пузыря, нарушения половой функции, а также спаечные процессы в малом тазу.

Лечение

Вначале проводят противошоковую терапию. После выведения больного из шока его оперируют, пока не развились мочевое пропитывание и инфекция околопузырной жировой клетчатки. Так же поступают при повреждении других органов таза (прямой кишки, влагалища и др.). При повреждении мочевых путей лечение оперативное, экстренное, направленное на восстановление целости мочевых путей, обеспечение свободного выхода мочи, что устраняет возможность инфильтрации мочой окружающих тканей. Широко применяют антибактериальную терапию и другие медикаментозные средства.

Вывихи

Вывих – это стойкое смещение суставных поверхностей костей, ведущее к полному или частичному нарушению их нормального расположения относительно друг друга.

Вывихи часто сопровождаются разрывом капсулы сустава и связочного аппарата с выхождением через разрыв капсулы одной из суставных поверхностей кости. Чаще всего наблюдаются вывихи в суставах верхней конечности (в плечевом – в 55 % случаев, локтевом – в 25 %, суставах кисти и пальцев – в 9 %).

Название вывиху дается по наименованию той кости, которая в суставе располагается выше. Исключением является позвоночник, в котором вывихнутым считается нижележащий позвонок. В зависимости от направления смещения вывихнутого сегмента различают вывихи передние, задние, тыльные, ладонные, центральные и т. п.

Травматические вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих суставы тканей (связок, сосудов, нервов и пр.). В результате повреждения сосудов образуется значительный кровоподтек в ткани и появляется кровотечение в полость сустава. В некоторых случаях вывих сопровождается переломом образующих сустав костей, тогда он называется вывихом-переломом.

Различают вывихи свежие (до 3 суток с момента травмы), несвежие (от 3 суток до 2–3 недель) и застарелые, когда с момента травмы прошло более 2–3 недель. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем более выраженные изменения произошли в суставе и окружающих его тканях. Вначале нарастает отек тканей, быстро развивается сокращение мышц, формируется гематома.

Вправление несвежего вывиха значительно затруднено. В дальнейшем происходит постепенное рубцовое перерождение суставной капсулы и окружающих тканей в области поврежденного сустава, заполнение рубцами суставной впадины. Застарелые вывихи, как правило, удается вправить лишь открытым (оперативным) способом. Следовательно, вывихи должны быть вправлены как можно раньше.

Отсутствие полного анатомического восстановления суставной сумки после грубого вправления или неправильного лечения может привести к повторному, привычному вывиху, который возникает при незначительной травме, резком движении конечности, падении. Если вывих повторился дважды, он считается привычным. Чаще привычный вывих наблюдается в плечевом суставе.

Клиническая картина травматических вывихов наряду с симптомами, свойственными любой травме (боль, деформация, нарушение функции и др.), имеет характерные особенности. К последним относятся своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности с пружинящей фиксацией вывихнутого сегмента конечности.

При вывихе обычно больные жалуются на резкую боль в области сустава и невозможность выполнения каких-либо движений в нем (попытки движений вызывают резкое усиление боли).

При осмотре отмечаются деформация в области сустава и необычное, вынужденное для каждого сустава положение конечности. Активные движения невозможны, определяются укорочение, реже удлинение и изменение оси конечности.

При ощупывании определяется болезненность в области сустава, иногда удается прощупать суставной конец (например, головку плечевой кости) не на своего обычном месте. На месте типичного нахождения головки плеча определяется западение – сустав «пустой».

Пассивные движения резко ограничены и болезненны. При попытке изменить необычное положение конечности ощущается пружинящее сопротивление; как только конечность отпускают, она возвращается в исходное положение (симптом пружинящей фиксации).

У больного с вывихом необходимо определять пульсацию периферических сосудов, чувствительность и активность движений в пальцах, так как при вывихе возможно повреждение сосудисто-нервного пучка.

Диагностика вывиха особых трудностей не вызывает. Выяснение обстоятельств и механизма травмы помогает распознать вывих. Однако решающим и необходимым в выявлении вывиха является рентгенологическое исследование. Оно помогает не только установить наличие вывиха, но и определить анатомическое взаимоотношение суставных поверхностей костей, характер смещения, а также своевременно обнаружить сопутствующий вывиху перелом.

Первая помощь при вывихах заключается во введении больному обезболивающих средств для уменьшения ощущения боли и накладывании фиксирующей повязки (используются такие же транспортные шины, как и при переломах костей конечностей). При открытых вывихах на рану обязательно накладывается асептическая повязка.

Лечение вывихов состоит в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Оно должно производиться с учетом физиологической особенности сустава при максимальном расслаблении мускулатуры поврежденной конечности. Последнее достигается с помощью тщательной местной анестезии, а в некоторых случаях требует и общего обезболивания (наркоза). Для местной анестезии в полость сустава вводится до 20 мл 2%-ного раствора новокаина.

В первые сутки необходимы покой, давящая повязка, холод, затем – тепловые процедуры. Сразу после травмы возможно использование замораживания хлорэтилом, при котором струю препарата направляют из ампулы на болезненный участок.

После выполненного вправления необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок. Для удержания суставных концов в нормальном положении после вправления предплечье укладывается на переднюю поверхность грудной клетки так, чтобы ладонь располагалась на предплечье здоровой стороны. В этом положении конечность прибинтовывается к туловищу мягкой или гипсовой повязкой на 12–14 дней. После снятия фиксации проводят физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру с массажем.

Повреждения связочного аппарата

Повреждение связок, как правило, происходит при непрямом механизме травмы. Различают растяжения и разрывы связок суставов. Возникают они вследствие резких активных или пассивных движений в суставе, превосходящих нормальный объем движений в данном суставе по силе и направлению. При растяжении связок анатомическая непрерывность их не нарушается. Если же действующая сила значительно превосходит физиологическую сопротивляемость связки на разрыв, может произойти частичный или полный ее разрыв. Связки очень крепкие, поэтому часто они рвутся не на протяжении, а у места прикрепления к кости. Иногда связки отрываются вместе с костной пластинкой у места прикрепления к кости. Чаще всего повреждаются связки голеностопного сустава, малоберцовая и большеберцовая связки коленного сустава, связка надколенника. Связки других суставов, в том числе и связки позвоночного столба, повреждаются редко.

Выделяют 3 степени разрывов связок.

Разрыв I степени – это разрыв только нескольких волокон, характеризующийся небольшой припухлостью, отсутствием нарушения функции и нормальными движениями в суставе.

Разрыв II степени характеризуется разнообразием субъективных и объективных признаков, а также числа поврежденных волокон (от 30 до почти 100 %, т. е. когда остаются целыми лишь несколько волокон). Клинически разрыв связки II степени проявляется припухлостью, болезненностью и нарушением функции в суставе. Однако при этом сохраняются нормальные и не отмечаются патологические движения в суставе. При разрывах III степени происходит полный разрыв волокон, проявляющийся патологической подвижностью, значительным отеком вскоре после травмы и функциональной несостоятельностью.

Лечение

Выздоровление наступает при иммобилизации сустава и его защите от механических травм в течение приблизительно 6 недель. Считают, что прямое соединение разорванных концов связки дает лучший исход с минимальным развитием рубцовой ткани, чем когда концы связки остаются несшитыми. Соединение концов связки ускоряет заживление и способствует восстановлению нормальной сухожильной ткани. Разделенные и неиммобилизованные связки заживают с дефектом. Таким образом, рекомендуется восстанавливать большую часть разрывов III степени крупных опорных связок вокруг крупных суставов в течение недели с момента повреждения.

Повреждение связок голеностопного сустава чаще происходит при подвертывании стопы внутрь, а также ее резком сгибании. Отмечаются локальная болезненность в месте травмы, припухлость и кровоподтек, нарушения функции голеностопного сустава из-за резкой болезненности. Припухлость и болевые ощущения в нем могут сохраняться несколько недель и даже месяцев. Повреждения связок голеностопного сустава могут привести к потере трудоспособности от одного до нескольких месяцев.

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. Болевой синдром снимают замораживанием мягких тканей хлорэтилом или введением новокаина, а также наложением давящей повязки или гипсовой шины.

Если, несмотря на предпринятое лечение, целость связочного аппарата не восстанавливается, проводят оперативное лечение.

Повреждение связки надколенника происходит в результате непрямого и прямого механизма травмы. Разрыв возникает чаще под действием прямой травмы: удара в область связки в момент сокращения четырехглавой мышцы или при падении на согнутое колено. Связка, как правило, рвется в поперечном направлении или отрывается от места прикрепления к большеберцовой кости вместе с костной пластинкой. Последний вид повреждений встречается редко.

При полном разрыве (отрыве) связки надколенник смещается вверх вследствие подтягивания его сокращающейся четырехглавой мышцей бедра. Активное разгибание голени делается невозможным, коленный сустав неустойчив. Возможна нагрузка только полностью разогнутой ноги.

Больного беспокоит боль и слабость в ноге. При частичном отрыве связки надколенника от большеберцовой кости активное разгибание голени отсутствует только в остром периоде из-за резкой болезненности.

Лечение

Лечение консервативное и оперативное. При неполном разрыве связки проводят фиксацию шиной при разогнутом колене в течение 3 недель. При полном разрыве сшивают разорванную связку.

После операции накладывают гипсовую шину на 3–4 недели, затем назначают массаж, лечебную физкультуру. Полная нагрузка разрешается через 1,5 месяца.

Повреждения мышц

Обычно мышцы повреждаются при прямой и непрямой травме. Сильный удар может вызвать ушиб или разрыв сухожильной оболочки мышц и привести к образованию мышечной грыжи. Непрямой механизм травмы, такой как перерастяжение при резком сокращении мышц, нередко приводит к разрыву мышечных волокон с кровоизлиянием и частичной потерей функции.

Растяжение I степени, как правило, является результатом чрезмерного перерастяжения мышцы. Больной жалуется на умеренные локализованные боли, усиливающиеся при движении или мышечном напряжении. Характерны умеренный спазм, припухлость в сочетании с кровоизлиянием, локальная болезненность и временная потеря функции и силы мышцы.

При растяжении II степени происходит разрыв большего числа волокон, что приводит к более выраженным клиническим проявлениям по сравнению с растяжением I степени. Оно является результатом более мощного сокращения или растяжения. При II степени отмечается слабо выраженная локальная воспалительная реакция с частичным разрывом мышечно-сухожильного соединения.

Растяжение III степени приводит к полному перерыву мышечных волокон, иногда с полным разрывом сухожильной оболочки мышцы. Больной испытывает сильную боль. Мышечный спазм сочетается с припухлостью и кровоподтеком. Обычно отмечаются большая гематома (кровоизлияние), локальная болезненность и потеря функции мышцы. Иногда имеется сопутствующий отрывной перелом, указывающий на разрыв костно-сухожильного соединения. Разрывы II и III степеней характерны для икроножной и двуглавой мышц, мышц бедра, соединяющихся в подколенной ямке, а также четырехглавой мышцы бедра. Острые разрывы любой из этих мышц приводят к образованию выпячивания или выбухания, особенно если повреждено мышечно-сухожильное соединение.

Лечение

Лечение этого вида повреждений зависит от степени разрыва и потери функции. Растяжения I степени сопровождаются минимальными симптомами; больному рекомендуется прикладывать пузырь со льдом на поврежденную мышцу и покой в течение нескольких дней. У больных с повреждениями II степени пострадавшую мышцу иммобилизуют, конечности придают приподнятое положение, в течение первых 24–48 ч прикладывают пузырь со льдом. После этого мышца должна «отдыхать», для чего пользуются костылями при травме нижней конечности и поддерживающей повязкой при травме верхней конечности до тех пор, пока не уменьшатся припухлость и болезненность.

Пассивное вытяжение при наличии значительного кровоизлияния и припухлости нежелательно, поскольку оно может привести к замедленному выздоровлению. Ходьба (при повреждении мышц нижней конечности) или активизация поврежденной мышцы (при повреждении верхней) не должны начинаться до стихания болей. Активные постепенно усложняющиеся упражнения каждый раз допустимы до момента возникновения боли. На этой стадии лечения применяют тепловые процедуры. Одним из наиболее типичных осложнений растяжения II степени является его рецидив при слишком раннем возвращении к нормальной активности. Отложение кальция в мышце, ведущее к продолжительной инвалидизации, является еще одним типичным осложнением, возникающим при преждевременном возвращении к активной деятельности.

Мышечные грыжи.

При дефекте сухожильной мышечной оболочки могут развиваться мышечные грыжи. Через дефект можно прощупать мягкую, не связанную с прилежащей кожей припухлость. Больной жалуется на припухлость или выпячивание мышцы при ее сокращении, иногда на мышечную слабость. Во время сильного сокращения может появляться своеобразный щелкающий звук, сопровождающийся сильной болью. Когда мышца находится в состоянии покоя, грыжевое выпячивание уменьшают сдавлением. Наиболее часто этому виду повреждения подвержены двуглавая мышца плеча, прямая мышца бедра и икроножная мышца.

Лечение

Лечение зависит от степени клинических проявлений. При выраженной симптоматике больному показано хирургическое лечение.

Повреждения нервов конечностей

Повреждения нервов возникают вследствие переломов костей, а также различных других повреждений конечностей (ушиба, сдавления и др.). Изолированные повреждения нервов верхней и нижней конечностей встречаются редко.

При повреждении нервного ствола отмечается полное или частичное нарушение проводимости с расстройством двигательной, чувствительной и вегетативной функций в зоне иннервации. Двигательные расстройства, являющиеся наиболее влажным симптомом повреждения нерва, проявляются в форме вялого пареза или паралича, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Со временем развивается атрофия мышц. Формируются контрактуры (нарушения подвижности суставов). Нарушения чувствительности выражаются появлением зон повышенной, пониженной, извращенной чувствительности и ее отсутствия, а вегетативной функции – расстройством потоотделения, трофическими изменениями кожи вплоть до образования трофических язв. Тяжелые повреждения нервных стволов обычно сопровождаются чувством «удара электрическим током» или ощущением «отрыва конечности».

Диагностировать полное или частичное повреждение нерва в первые дни после травмы трудно. Лишь спустя 2–4 недели при частичном повреждении нервного ствола клинически распознается частичное сохранение проводимости нервного волокна. При полном перерыве нервного ствола лишь через несколько месяцев после начала регенерации нерва могут появиться признаки частичного восстановления его функции. Тяжесть повреждения нерва и динамику восстановительных процессов в нем определяют с помощью электродиагностики.

Лечение

При повреждениях нервных стволов лечение зависит от характера повреждения, времени, прошедшего после травмы, и степени выраженности расстройств. Применяют различные виды хирургического лечения.

ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

В настоящее время лечебный массаж является эффективным лечебным методом, применяемым в целях нормализации функций организма при различных травматических повреждениях. Он широко используется при комплексном лечении в больницах, поликлиниках, санаториях, лечебно-профилактических учреждениях.

Выбор приемов массажа (поглаживание, разминание, растирание, вибрация) зависит от конфигурации мышц, места проведения массажа и характера повреждения.

Лечебный массаж может иметь общую форму воздействия и частную. При общей форме массаж выполняется на всех частях тела с акцентом воздействия на зоны, связанные с конкретным заболеванием. Длительность такого сеанса от 50 до 70 мин. Проводиться он может различно – через день, каждый день, сериями – 4 сеанса подряд, остальные сеансы через день.

При частной форме массажа массируют отдельные части тела – спину, руку, тазовую область с нижней конечностью, кисть или сустав и т. д. Длительность такого сеанса от 3 до 30 мин в зависимости от того, какую часть тела массируют. Методика массажа отдельных участков тела при этом аналогична методике общего массажа, только он выполняется более тщательно и на массируемом участке применяется большое количество приемов.

При выполнении лечебного массажа необходимо придать телу наиболее расслабленное состояние мускулатуры и связочного аппарата суставов; закрыть тело массируемого простыней и постепенно открывать те участки тела, которые подвергаются массажу; исключить усилие больного, направленное на удержание заданного положения; исключить частые перемены положения тела массируемого; создать нормальные условия для работы (исключить присутствие посторонних, шум, яркий свет); если необходимо, при массаже в положении на животе выровнять физиологическое искривление позвоночника с помощью подушки.

Противопоказаниями к проведению лечебного массажа являются:

1) острые лихорадочные состояния, высокая температура тела;

2) острый воспалительный процесс;

3) кровотечения и наклонность к ним;

4) гнойные процессы любой локализации;

5) различные заболевания кожи инфекционного, грибкового и другого происхождения, бородавки, различные кожные высыпания, повреждения, раздражения кожи, гнойничковые и острые воспалительные поражения кожи, ссадины и трещины.

Различают пять основных приемов массажа:

1) поглаживание;

2) растирание;

3) разминание;

4) поколачивание;

5) вибрация.

Поглаживание.

При поглаживании кожа освобождается от чешуек эпидермиса, что ведет к открытию протоков сальных и потовых желез. Этот способ улучшает дыхание и питание кожи (кожные сосуды расширяются, улучшается артериальное и венозное кровообращение), повышается ее упругость и эластичность.

С поглаживания начинается массаж. Он чередуется с другими приемами и им заканчивается массаж. При поглаживании одна или обе руки массажиста плотно прилегают к массируемой поверхности, скользят медленно, спокойно, ритмично. Поглаживание всегда выполняется с учетом венозного и лимфатического оттока (по ходу).

Виды поглаживания:

1) охватывание. Выполняется двумя руками. Одной рукой массажист держит конечность за кисть или стопу, второй – охватывает конечность между большим и четырьмя остальными пальцами;

2) попеременное поглаживание. Выполняется двумя руками таким образом, что когда одна рука заканчивает движение, вторая – сменяет ее;

3) крестообразное поглаживание. Выполняется двумя руками, пальцы которых переплетены;

4) спиралевидное поглаживание. Выполняется основанием ладони, или концевой фалангой большого пальца, или четырьмя остальными пальцами, или всей ладонью. При спиралевидном поглаживании, сохраняя основное направление движений, описывают дополнительные спиралевидные движения;

5) поглаживание с отягощением. Выполняется двумя руками. Одна рука ладонной или тыльной поверхностью лежит на массируемом участке, вторая – находится сверху и оказывает давление, помогает выполнять поглаживание.

Растирание. При этом приеме улучшается питание сухожилий, суставных сумок; повышаются эластичность и сократительная способность мышц.

При растирании кожа слегка потягивается пальцами. Растираются не только кожа, но и ткани, лежащие под ней.

Растирание выполняется в разных направлениях.

Виды растирания:

1) продольное растирание. Выполняется большими пальцами обеих рук. Пальцы параллельно плотно лежат на массируемой поверхности и растирают ее, двигаясь в противоположных направлениях;

2) растирание концами пальцев. Выполняется одной или двумя руками. Пальцы полусогнуты, концы направлены в кожу массируемого участка. Движения производятся в разных направлениях;

3) спиралевидное растирание. Выполняется аналогично спиралевидному поглаживанию, но более энергично со смещением кожи и растиранием ее в разных направлениях;

4) гребнеобразное растирание. Применяется в основном при массаже спины. От шеи к ягодицам растирание выполняется концами пальцев обеих рук, которые скользят по обеим сторонам позвоночника. От ягодиц к шее растирание выполняется тыльной поверхностью рук;

5) пиление. Работают две руки. Кисти расположены параллельно реберной поверхностью и растирают участок, двигаясь в противоположных направлениях.

Разминание направлено на усиление кровоснабжения и улучшение питания массируемого участка. Применяется главным образом для глубокого массажа мышц.

Мышцы или отдельные мышечные пучки захватываются пальцами массажиста, слегка отводятся и разминаются в разных направлениях.

Виды разминания:

1) продольное разминание. Движения выполняются вдоль мышечных волокон;

2) поперечное разминание. Мышца разминается в поперечном направлении по отношению к мышечным волокнам;

3) двойное кольцевое разминание. Выполняется двумя руками при массаже мышц плеча. Плечо охватывается между большим и четырьмя остальными пальцами. Кисти, двигаясь в противоположных направлениях, как бы окручивают трех– и двуглавые мышцы и тем самым разминают их.

Поколачивание как особый вид массажа способствует снижению возбудимости периферических нервов, улучшению кровоснабжения, а, следовательно, и питанию мышц. Поколачивание влияет также и на более глубоко лежащие внутренние органы. Этот прием производится легким поколачиванием отдельных частей тела (более богатых мышцами) концами обеих пальцев рук.

Виды поколачивания:

1) поколачивание концами пальцев. Удары наносятся двумя руками, пальцы которых полусогнуты;

2) поколачивание ладонной поверхностью;

3) похлопывание. Выполняется двумя руками, пальцы которых собраны в «мягкий кулак» и выполняют движения, напоминающие вымешивание теста;

4) рубление. Удары наносятся реберной поверхностью кисти.

Вибрация состоит в передаче телу быстро следующих друг за другом равномерных сотрясений.

Массаж при ушибах

Воздействие массажа вызывает кожную гиперемию (покраснение кожи), понижение общей болезненности травмированной области, улучшение обмена веществ, активизацию мышечных сокращений, предотвращение возможной и ликвидацию наступившей атрофии мышц, ускоренное рассасывание отеков, инфильтратов и кровоизлияний.

Раннее начало сеансов массажа способствует уменьшению болей и более быстрому восстановлению.

Задачи массажа:

1) усилить кровообращение и обмен в зоне повреждения;

2) уменьшить болевые ощущения;

3) способствовать рассасыванию инфильтратов, кровоизлияний.

Массаж показан со 2—3-го дня после ушиба при отсутствии разрывов крупных сосудов и мышц, тромбозов вен.

Лечебный массаж при поврежденных мышцах условно подразделяется на подготовительный (отсасывающий) и основной.

Подготовительный – это массаж не травмированных участков, расположенных выше травмы. Он создает благоприятные условия для оттоков (отсасывания) лимфы и венозной крови от места повреждения без непосредственного к нему прикосновения. К сеансу подготовительного массажа можно приступить в день повреждения через 6–8 ч. В зависимости от степени травмы и болевых ощущений проводят 4–6 таких сеансов, а в последующем чередуют его с основным, т. е. с массажем самого поврежденного участка.

Основной массаж при травме икроножной мышцы включает следующие приемы:

1) поглаживание – попеременное, спиралевидное;

2) разминание – двойное кольцевое, продольное (все в щадящем режиме);

3) затем похлопывание и спиралевидное поглаживание;

4) разминание – двойное кольцевое, продольное, кругообразное фалангами согнутых пальцев одной и двумя руками, кругообразное двумя руками;

5) похлопывание, поглаживание. Затем повторить еще раз.

Эффективность лечения будет увеличиваться, если в сеанс включить массаж симметрично расположенной части другой конечности. Курс лечения – 12–16 процедур.

Массаж при растяжении связок суставов

Задачи массажа:

1) уменьшить болевые ощущения;

2) улучшить крово– и лимфоотток в поврежденной области;

3) восстановить функции сустава.

При растяжении связок тепловые процедуры и массаж назначают на вторые сутки. При этом следует сначала применять тепло, а затем приступать к массажу. К тому же массаж выполняется без причинения массируемому боли, иначе состояние травмированного участка может только ухудшиться.

Вначале производят массаж выше травмированного места. Так, при растяжении связочного аппарата голеностопного сустава массируют голень, при повреждении коленного сустава – бедро, при повреждении лучезапястного сустава – предплечье, при повреждении локтевого сустава – плечо и т. д. Отсасывающий массаж делается 1–2 раза в день по 5—10 мин. Постепенно с переходом на травмированный участок длительность сеансов увеличивается до 15 мин.

Плечевой сустав.

Важно придать суставу положение, при котором он может находиться в наиболее расслабленном состоянии.

Начинают массаж с верхней части спины, сначала на здоровой половине, потом на больной – поглаживание, растирание. Разминание на мышцах спины – двойное кольцевое, поперечное, продольное, потряхивание, поглаживание. Растирание области трапециевидной мышцы в той же последовательности – продольное подушечкой и бугром большого пальца, спиралевидное подушечкой большого пальца; спиралевидное подушечками четырех пальцев, спиралевидное фалангами согнутых пальцев.

Затем можно провести массаж шеи.

Следующая часть – мышцы плеча на больной половине, где применяются поглаживание, растирание, 2–3 приема разминания.

На плечевом суставе – крестообразное поглаживание, спиралевидные растирания на суставе, растирание на верхней части спины, затем возвращаются к растиранию на плечевом суставе и заканчивают спиралевидным поглаживанием. Активные и пассивные движения применяются по мере восстановления функций сустава.

Голеностопный сустав.

Подготовительный сеанс массажа выполняют на расслабленной берцовой мышце и проводят поглаживание (прямолинейное), растирание, разминание (спиралевидное подушечками четырех пальцев) – все по 4–5 раз.

Первые сеансы на болезненном голеностопном суставе делаются в щадящем режиме с применением спиралевидного поглаживания и растирания (движения направлены вниз), поглаживание и снова растирание – одной, затем другой рукой.

Возвратившись к голени, выполняют 1–2 приема поглаживания и растирания. Затем 1–2 приема растирания на голеностопном суставе и заканчивают на нем приемом поглаживания.

Весь комплекс повторить 3–4 раза.

По мере возможности активные и пассивные движения выполняются, без достижения болевого порога.

Массаж при вывихах

Данный вид массажа выполняют после вправления вывиха и достаточного периода покоя. Методика аналогична методике лечебного массажа при растяжении связок суставов.

Массаж при тугоподвижности суставов

Ограниченность движений суставов может возникнуть в результате травм или воспалительных процессов. В этом случае массаж рекомендуется выполнять в сочетании с лечебной физкультурой.

Задачи массажа:

1) улучшить крово– и лимфоотток в поврежденной области;

2) восстановить функции суставов.

При ограниченной подвижности в плечевом суставе методика массажа следующая:

1) массаж верхней части спины;

2) массаж плеча;

3) массаж грудных мышц;

4) приемы на верхней части спины;

5) массаж плечевого сустава.

Повторить 2–3 раза, 1 раз на здоровой половине тела и 2–3 раза – на больной.

На верхней части спины применяются приемы поглаживания (прямолинейное, спиралевидное), растирания (основанием ладони, гребнеобразное). Затем проводят разминание на мышцах спины (продольное, двойное кольцевое, поперечное) и растирание на области трапециевидной мышцы (прямолинейное подушечкой и бугром большого пальца, спиралевидное подушечкой большого пальца, спиралевидное подушечками четырех пальцев, спиралевидное фалангами согнутых пальцев).

На плече приемы массажа применяются на мышцах – разгибателях плеча, где проводятся приемы поглаживания (прямолинейное, спиралевидное), растирания (продольное, поперечное) и приемы разминания (двойное кольцевое, спиралевидное подушечками четырех пальцев, спиралевидное фалангами согнутых пальцев).

На грудных мышцах (при положении массируемого на спине, под головой небольшое возвышение), применяются приемы поглаживания (прямолинейное), растирания (основанием ладони) и разминания (продольное, двойное кольцевое, поперечное). Необходимо сделать несколько кругообразных движений в области прикрепления ключицы. Массаж выполняется сначала на здоровой стороне, затем на больной.

Возвратившись к массажу спины, на верхней ее части выполняются 1–2 приема поглаживания (прямолинейное, зигзагообразное) и 2–3 приема растирания (основанием ладони, клювовидное).

Массаж на плечевом суставе начинают с поглаживания. Из видов приема растирания можно применить следующие – спиралевидное подушечками четырех пальцев, спиралевидное фалангами согнутых пальцев, по мере заживания сустава можно применять более сильные приемы – спиралевидное гребнем кулака, спиралевидное ребром большого пальца.

Завершают процедуру активными и пассивными движениями. Рекомендуется в процессе массажа, после него и до него проводить активные движения, не вызывающие усиления боли. Если же болевой синдром и отечность значительно выражены, то рекомендуют активные движения только для близлежащих неповрежденных суставов с фиксированием больного сустава во избежание усиления боли.

При ограниченной подвижности локтевого сустава методика массажа следующая:

1) массаж плеча;

2) массаж предплечья;

3) приемы на плече;

4) массаж локтевого сустава.

Повторить 2–3 раза.

На плече массажу подвергаются сначала мышцы-сгибатели, а затем разгибатели, где применяются приемы поглаживания (прямолинейные, попеременные), растирания (поперечное, гребнеобразное) и приемы разминания (ординарное, двойное кольцевое, комбинированное, спиралевидное фалангами согнутых пальцев).

На предплечье как и на плече, сначала делается массаж на мышцах-сгибателях, затем на разгибателях.

На сгибателях массаж делается так: поглаживание – прямолинейное, растирание – гребнеобразное, разминание – спиралевидное фалангами согнутых пальцев.

На разгибателях предплечья – поглаживание (попеременное), растирание (гребнеобразное), разминание (спиралевидное подушечками четырех пальцев, спиралевидное фалангами согнутых пальцев).

Приемы на плече выполняются в виде поглаживания 1–2 вида и растирания 1–2 вида.

Затем делается массаж непосредственно локтевого сустава, который можно выполнить в двух положениях. При положении руки вдоль туловища массируется внутренняя часть сустава. Поглаживание – спиралевидное основанием ладони, растирание – спиралевидное подушечками четырех пальцев, спиралевидное фалангами согнутых пальцев. При положении руки перед собой массируется наружная часть локтевого сустава. Поглаживание – спиралевидное основанием ладони. Растирание – спиралевидное подушечками четырех пальцев, спиралевидное ребром большого пальца, спиралевидное бугром большого пальца.

Движения выполняются с различной амплитудой от маленькой до большой в зависимости от состояния сустава.

Массаж при переломах костей конечностей

Массаж и лечебная гимнастика являются обязательными элементами лечения при закрытых переломах. При открытых переломах, сопровождающихся местной и общей инфекцией, массаж противопоказан.

При закрытых переломах массаж выполняется на всех стадиях его заживления начиная со 2–3 дня после перелома. Ранний массаж способствует уменьшению болей, ускорению рассасывания кровоизлияния в области перелома, улучшению трофики поврежденных тканей, сокращению срока образования костной мозоли и восстановлению функции поврежденной конечности.

Массировать больную конечность можно как в гипсовой повязке, так и при наложении скелетного вытяжения.

Задачи массажа:

1) улучшить крово– и лимфообращение;

2) ускорить процесс регенерации тканей;

3) оказать обезболивающее действие;

4) уменьшить напряжение мышц;

5) предупредить атрофию мышц.

При переломах костей верхних конечностей воздействуют массажем в области верхнегрудного и шейно-затылочного отделов. При переломах костей нижней конечности массируют нижнегрудной и пояснично-крестцовый отделы. Затем массируют здоровую конечность и сегменты пораженной конечности, свободные от гипсовой повязки. При локализации повреждений на верхних конечностях массируют верхнюю часть спины от линии, соединяющей нижние углы лопатки до надплечья, где используют прием поглаживания 1–2 вида (прямолинейное, попеременное), прием растирания 1–2 вида (основанием ладони, ребром ладони) и спиралевидные движения, применяемые при массаже трапециевидной мышцы (спиралевидное подушечкой большого пальца, спиралевидное подушечками четырех пальцев, спиралевидное фалангами согнутых пальцев, спиралевидное бугром большого пальца).

На здоровой конечности выполняют приемы и методику по классическому принципу, т. е. плечевой сустав, плечо, предплечье и кисть.

На грудных мышцах выполняют приемы поглаживания, потряхивания и 1–2 приема разминания в медленном темпе.

На верхней конечности при переломах костей кисти и пальцев массируют мышцы плеча, предплечья и места выше гипсовой повязки. После снятия лангеты производят поглаживание, растирание и разминание пальцев кисти, вибрацию пальцами места перелома. Активные и пассивные движения – по мере возможности применения.

При переломах костей предплечья проводят массаж плеча, локтевого сустава, места выше и ниже перелома, а также кисти. Когда костная мозоль достаточно окрепнет и гипсовую повязку снимают, включают массаж предплечья. Сначала производят легкое поглаживание и поколачивание, затем включают приемы растирания и разминания.

При переломах плечевой кости делают массаж надплечья и шеи, предплечья и кисти. С переходом на съемные гипсовые лангеты включают и массаж плеча, вибрацию пальцами места перелома, активные и пассивные движения. Продолжительность процедуры 10–15 мин.

При локализации повреждений на нижних конечностях применяют массаж на нижней части спины, поясничном отделе, области таза, здоровой конечности и затем массируют сегменты выше места перелома, нижние отделы конечности (ниже места перелома), а при снятии гипса – больной участок.

На нижней части спины приемы поглаживания и растирания (по 1–2 видам) применяются от подвздошных костей до линии, соединяющей углы лопаток.

Приемы разминания применяются на мышцах спины от крестца до нижнего угла лопатки (спиралевидное подушечкой большого пальца, спиралевидное фалангами согнутых пальцев). Проводят сначала на одной, потом на другой стороне.

Вдоль позвоночного столба используют приемы – прямолинейное разминание подушечками 2—3-го пальцев, воздействуют на промежутки между отростками.

На поясничном отделе применяются приемы – прямолинейное поглаживание и разминание подушечкой и бугром большого пальца, спиралевидное подушечкой большого пальца, спиралевидное подушечками четырех пальцев, спиралевидное основанием ладони, на одной и другой стороне.

Область таза и здоровая конечность массируются по общепринятой методике с применением сокращенного количества приемов.

На больной ноге при переломе костей стопы применяют приемы на мышцах бедра, коленного сустава, голени. После снятия гипсовой лангеты производят поглаживание, растирание стопы, вибрация места перелома. Активные и пассивные движения.

При переломах костей голени производят массаж бедра выше и ниже места перелома на голени, стопы. Со второй недели после перелома костей предплечья и голени предлагается вырезать отверстие в гипсе и делать легкую вибрацию на месте перелома (с помощью аппарата или пальцев руки). После снятия гипса переходят к массажу всей конечности.

При переломе бедра массируют грудную клетку и мышцы живота, проводят массаж выше и ниже места перелома, а также поглаживание и растирание надколенника. Вибрацию в окнах гипса при переломах бедра и плеча назначают с третьей недели. После снятия гипсовой повязки выполняют массаж всей конечности.

Лечебную гимнастику здоровой конечности назначают во всех случаях.

При остаточных явлениях переломов костей (мышечные атрофии, тугоподвижность суставов, поздние отеки, замедление образования костной мозоли, развитие избыточной костной мозоли) также применяют массаж.

При гипотрофии мышц используют приемы сильного разминания в быстром темпе, потряхивание. Массаж места перелома – зигзагообразное и спиралевидное поглаживание (эти приемы поглаживания меньше раздражают кожу), нежная вибрация, сдвигание и растяжение мягких тканей, спаянных с костной мозолью.

При замедленном сращении перелома и наличии мягкой пластичной мозоли применяют надавливание, поколачивание, другие ударные приемы (при отсутствии боли). Все приемы интенсивного воздействия на месте перелома выполняют ритмично, с паузами отдыха и чередуют с поглаживанием. Дополнительно к этому назначается самомассаж в виде поколачивания области перелома подушечками пальцев несколько раз в день. В период иммобилизации конечности гипсовой повязкой рекомендует применять вибрационный массаж через гипс.

При избыточной костной мозоли избегают интенсивных воздействий на место перелома, необходимо обходить данное место.

При открытых переломах и замедленном образовании костной мозоли следует применять массаж на околопозвоночных зонах спины и интенсивный массаж здоровых областей тела. Эффективность массажа повышается при сочетании его с лечебной гимнастикой.

Курс лечения массажем в основном – 16 процедур, при необходимости (остающейся тугоподвижности и т. д.) назначают повторные курсы с перерывами между ними не менее двух недель.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Раннее (своевременное) применение лечебной физкультуры при различных повреждениях опорно-двигательного аппарата обеспечивает не только улучшение общего состояния больного, предупреждает возникновение осложнений и разного рода изменений (тугоподвижности суставов, атрофии мышц, спаечных процессов и т. д.), но и помогает сблизить сроки так называемого клинического и функционального выздоровления.

Лечебное действие физических упражнений осуществляется путем восстановления функций поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата; улучшения общего и местного крово– и лимфообращения; стимулирования процессов регенерации тканей; образования в местах повреждений качественно полноценной костной, рубцовой и других тканей; тренировки нарушенной системы двигательного аппарата и всего организма до полного восстановления трудоспособности с использованием компенсаторных возможностей организма.

Показания к применению лечебной физкультуры распространяются практически на все виды повреждений аппарата движения и опоры, а противопоказания к ее применению ограничены. Лечебную физкультуру запрещают (чаще всего временно) при общем тяжелом состоянии больного, связанном с кровопотерями, психической травмой, инфекцией, сопутствующими заболеваниями и так далее; наличии повышенной температуры тела по любой причине, за исключением длительно держащейся невысокой температуры (не выше 37,5 °C); наличии спонтанных болей; опасностях появления или возобновления кровотечения в связи с движениями; наличии инородных тел (костных отломков) в тканях, расположенных в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов; наличии других заболеваний, при которых противопоказано применение лечебной физкультуры.

В ранней стадии физические упражнения обычно применяют в виде небольшого комплекса упражнений преимущественно общего воздействия, по мере же выздоровления нагрузку следует непрерывно увеличивать; в завершающем периоде выздоровления в интересах общей тренировки и полного восстановления нарушенных функций у больных с травмами продолжительность занятий доводят в общей сложности до 1–2 ч в день при многократном повторении упражнений в течение дня и полной нагрузке.

Лечебная физкультура при переломах позвоночника без повреждения спинного мозга

Лечебная гимнастика назначается с 3—5-го дня после травмы, когда стихают боли в области перелома, больной привыкает к вынужденному положению в постели лежа на спине.

Основными задачами лечебной физкультуры в этом периоде являются:

1) предупреждение застойных явлений в легких, атонии желудочно-кишечного тракта, задержки мочеиспускания и т. д.;

2) улучшение общего состояния больного;

3) декомпрессия поврежденных позвонков и межпозвонковых дисков.

Применяются общетонизирующие, дыхательные упражнения, упражнения для поврежденного отдела позвоночника (прогибание позвоночника вперед). Упражнения выполняются в медленном темпе, длительность занятий в первые дни – до 15 мин (по нескольку раз в день).

Через 10–14 дней после травмы больному после предварительного обучения разрешают поворачиваться на живот. Легче всего осуществить поворот следующим образом: для поворота через левое плечо больной сдвигается к правому краю постели, кладет правую ногу на левую, руками захватывает спинку кровати – перекрестно, правая рука над левой (левая – снизу, правая – сверху), и делает поворот – перекат с напряженной спиной.

На 14—16-й день значительная часть больных с травмой позвоночника без повреждения спинного мозга поступает в травматологические отделения центра реабилитации из стационаров. Занятия лечебной гимнастикой продолжаются под руководством инструкторов лечебной физкультуры, медицинских сестер травматологических отделений и самостоятельно больными. После освоения правильного поворота на живот больному разрешается поворачиваться несколько раз в день и лежать либо на спине, либо на животе. Длительность занятий увеличивается до 20–25 мин. При выполнении всех упражнений боли возникать не должны.

Лечебная гимнастика направлена на формирование мощного мышечного «корсета» путем упражнения мышц плечевого пояса, брюшного пресса и особенно мышц спины.

Примерный комплекс упражнений на 14—16-й день после травмы

Исходное положение лежа на спине

Руки вдоль туловища ладонями вверх, тыльное сгибание в голеностопных суставах и рук в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак (10–12 раз).

Руки вдоль туловища, согнуть одну ногу, скользя ступней по постели, выпрямить ее вперед под углом 45 ° к плоскости постели, возвратиться в исходное положение (по 6–7 раз каждой ногой).

Руки вдоль туловища, поднять прямую руку – вдох, опустить – выдох (по 4–5 раз каждой рукой).

Отвести прямую ногу, слегка отрывая ее от постели, возвратиться в исходное положение. Голеностопный сустав во время движения ноги должен находиться в положении тыльного сгибания (по 4–6 раз каждой ногой).

Руки согнуты в локтях, ступни стоят на постели, поднять таз – вдох, опустить – выдох (4–5 раз).

Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги согнуты, ступни стоят на постели (одна нога на носке, другая – на пятке). Одновременное опускание одной пятки и поднимание другой, и наоборот (12–16 раз).

Руки согнуты в локтях, ноги вытянуты, опираясь на локти, голову и плечи, прогнуться в грудной части позвоночника, не поднимая таза, и удержаться в этом положении, затем опуститься (6–7 раз).

Руки к плечам, развести локти, соединив лопатки – вдох, опустить – выдох (6–8 раз).

Руки вдоль туловища, ладонями вниз, поднять прямую ногу до угла 45 ° к плоскости постели (стопа в положении тыльного сгибания), «написать» в воздухе пяткой цифры от 1 до 3–5, вернуться в исходное положение, дыхание равномерное (2–3 раза каждой ногой).

Глубокое дыхание (30 с).

Поворот вниз лицом.

Исходное положение лежа на животе

Руки вдоль туловища, поочередное сгибание ног в коленных суставах с одновременным тыльным сгибанием стоп (по 10–12 раз каждой ногой).

Руки согнуты в локтевых суставах, опираясь на кисти и предплечья, поднять голову и плечи, удержаться в этом положении, затем опуститься (6–8 раз).

Руки вдоль туловища, согнуть ногу в коленном суставе (стопа в положении тыльного сгибания), поднять ее, выпрямляя коленный сустав, и поставить на носок, расслабить все мышцы ноги (по 6–8 раз каждой ногой).

Руки к плечам, приподнять плечи, голову и верхнюю часть туловища, соединив лопатки, удержаться в этом положении, вернуться в исходное положение, расслабив мышцы (5–6 раз).

Руки вдоль туловища, приподнять прямую ногу назад, отвести в сторону, вернуться в исходное положение (по 6–7 раз каждой ногой).

Поворот на спину.

Исходное положение лежа на спине

Глубокое дыхание (30 с).

Руки вдоль туловища, поочередное сгибание рук в локтевом суставе с одновременным тыльным сгибанием разноименной стопы, упражнение делать с усилием (12–16 раз).

Поднимание прямых рук вверх – вдох, опускание с расслаблением мышц в конце движения – выдох (6–7 раз).

Некоторые специальные упражнения в статическом напряжении мышц спины

Исходное положение лежа на спине

Ноги согнуты, ступни стоят на постели, руки в стороны, пальцы сжаты в кулак, прогнуться в грудной части позвоночника, не поднимая таза, удерживаясь в этом положении, производить круговые движения прямыми руками в одну и другую сторону.

Руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги выпрямлены, опираясь на голову, руки и пятки, прогнуться, приподняв таз, удержаться в этом положении.

Исходное положение лежа на животе

Руки сзади, пальцы в «замок», прогнуться и тянуться прямыми руками к пяткам, удержаться в этом положении.

Взяться руками за края кровати, поднять прямую ногу назад (стопа в положении тыльного сгибания), удержаться в этом положении.

То же упражнение одновременно двумя ногами.

Руки к плечам, прогнуться назад и делать круговые движения в плечевых суставах в одну и другую сторону (не разгибая рук в локтях).

То же упражнение с круговыми движениями прямыми напряженными руками, пальцы сжаты в кулаки.

Взяться руками за края кровати, приподнять прямые ноги назад и делать ими движения, как при плавании стилем «кроль».

Руки опущены с постели, прогнуться назад, развести руки в стороны, соединив лопатки, удержаться в этом положении.

То же упражнение с одновременным подниманием прямых ног назад («ласточка»).

В начале второго месяца после травмы в комплекс вводятся упражнения для восстановления подвижности позвоночника в виде наклонов туловища в стороны и поворотных движений (типа «насос», вначале в исходном положении лежа на спине, а затем лежа на животе). Сгибание туловища вперед следует начинать не ранее 12-й недели.

Примерно за 2 недели до вставания больного обучают переходу из положения лежа на животе в положение стоя на четвереньках с прогнутой спиной. В этом периоде производится опускание головного конца кровати.

Исходное положение стоя на четвереньках

Поочередное отведение прямых рук в стороны.

Поочередное поднимание прямых рук вверх с одновременным подниманием головы.

Поочередные круговые движения прямыми руками.

Поочередное поднимание прямой ноги.

Поднимание прямой руки вверх с одновременным подниманием разноименной прямой ноги.

Поднимание прямой руки вверх с одновременным подниманием одноименной прямой ноги.

Передвижение на четвереньках вперед и назад.

Переступание руками вправо и влево, ноги остаются на месте («медвежьи шаги»).

Передвижение по постели по кругу вправо и влево.

В этом периоде в каждом занятии лечебной гимнастикой должны использоваться упражнения во всех разрешенных больному исходных положениях (лежа на спине, лежа на животе, стоя на четвереньках). Длительность каждого занятия – по 40–45 мин. Занятия для укрепления мышц туловища и особенно мышц спины должны повторяться неоднократно в течение дня. За неделю до вставания на ноги больного обучают переходу из положения стоя на четвереньках в положение стоя на коленях с прогнутой спиной (опираясь руками на спинку кровати).

При гладком течении консолидации больным разрешается вставать на ноги через 8—10 недель после травмы. Переход в положение стоя осуществляется из положения стоя на коленях.

Необходимо постоянно следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночник оставался изогнутым в области повреждения. Сидеть больным разрешается через 3–3,5 месяца после травмы. При этом следует проявлять осторожность и разрешать больному сидеть в течение короткого времени по нескольку раз в день. В эти же сроки разрешаются наклоны туловища вперед (главным образом за счет сгибания в тазобедренных суставах), вначале обязательно с опорой на руки и с прогнутой напряженной спиной. В последующем лечение продолжается амбулаторно, в частности в поликлинических реабилитационных отделениях, общим сроком не менее 6 месяцев.

Лечебная гимнастика при переломах костей таза

При занятиях лечебной гимнастикой при переломах костей таза выделяют 3 периода.

I период – 10–14 дней после травмы, строгий постельный режим в положении лежа на спине.

II период – постельный режим с постепенным расширением движений и нагрузки, через 3–5 недель разрешается поворачиваться на живот.

III период – послеиммобилизационный, когда больному разрешено вставать, ходить.

В I периоде назначаются энергичные упражнения плечевого пояса и мышц туловища, очень осторожные, легкие движения ногами, бедра при занятиях остаются на валике, движения должны быть облегченные с поддержкой. Перед началом гимнастики проветривают палату или комнату и вынимают лишние подушки из-под головы, голова должна быть только слегка приподнята.

Упражнения имеют целью укрепить мышцы брюшного пресса, косые мышцы туловища, мышцы спины, плечевого пояса.

Положение лежа на спине, ноги на валике, руки вдоль тела. Отвести руки в стороны, поднять вперед и опустить вниз. При разведении рук – вдох, при опускании – выдох. Время – 5–6 с на все движение. Повторить 3–4 раза.

Руки вытянуты в стороны, кисти сжаты в кулак. Медленно с напряжением сгибать руки в локтевых суставах, приводя кисти к плечам. При свободном разведении рук – вдох, при сгибании – выдох.

Руки вдоль тела, локти и кисти прямые, пальцы вместе. Движение прямых рук в стороны, вверх, вниз с одновременным вращением вокруг продольной оси. Считают до 8, руки сводят наверху и делают хлопок в ладоши. На тот же счет с вращением по оси руки опускаются вниз. Время на поворот руки – 2–3 с, на все движение – 15–20 с с максимально четким выполнением. Это движение заставляет работать всю руку и дает хорошую нагрузку плечевому поясу. После каждого тура – отдых для дыхания. Движение повторить 3–4 раза.

Руки согнуты в локтевых суставах, локти приподняты до уровня плеч. Круговые движения плеча, отводя локти назад, вниз, вперед, вверх. Время – 5–6 с на один круг. Поднимая руки – вдох, опуская – выдох, после 2–3 кругов – отдых. Повторить 3–4 раза.

Прямые руки вдоль тела. Отведение руки в сторону с одновременным поворотом головы в ту же сторону. Поднимая руки – вдох, опуская – выдох. Поднимая руку, вовлекать в движение плечо. Время – 4–5 с на каждое движение в одну сторону. Повторить 2–4 раза.

Прямые руки отведены в стороны на уровне плеч, слегка назад. Небольшие круги руками, медленно, с напряжением мышц спины и лопаток, необходимо слегка прогнуться в грудном отделе. Время на один круг – 2–3 с, после 3–4 кругов – отдых. Повторить 3–4 раза.

Руки согнуты в локтевых суставах, кисти сжаты в кулак. Поворот туловища правым плечом вперед, одновременно правую руку вытягивают вперед, подражая удару в боксе. При повороте в другую сторону левая рука делает то же движение. Повороты надо делать отчетливо, с небольшой остановкой после каждого движения. Время – 4–5 с на одно движение. При ударе рукой – выдох. Повторить 2–3 раза в каждую сторону.

Положение лежа на спине, руки согнуты в локтях, локти упираются на постель, слегка отведены от туловища, кисти сжаты в кулак: выгибание груди вперед с опорой на локти и плечи. Время – 5–6 с на одно движение, подъем на 3 счета, на спуск 2–3 счета. Поднимаясь – вдох, опускаясь – выдох. Повторить 3–4 раза.

Положение лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах, слегка отведены от туловища, ноги согнуты в коленных суставах, стопы стоят у валика, поставлены на длину стопы друг от друга, поднимание таза с опорой на голову, плечи, локти и ноги. При движении колени слегка расходятся в стороны, что облегчает движение. Время на движение – 5–6 с, повторить 4–5 раз. Это движение необходимо облегчать в первые дни, чтобы больной умел делать его безболезненно.

Положение лежа на спине, руки вдоль тела, косые подъемы туловища одним плечом вперед. При движении левым плечом вперед левая рука вытягивается по направлению к правому колену, при движении правым плечом – правая рука делает то же движение по направлению к левому колену. При подъеме туловище отделяется от постели. При движении левым плечом вперед – опора на правый локоть, при подъеме правым плечом вперед – опора на левый локоть. Время – 5–6 с на один наклон, 2–3 движения в каждую сторону. При наклоне туловища – вдох. После каждого подъема короткий отдых, лежа на спине.

Положение лежа на спине, руки вдоль тела; сгибание туловища в левую сторону, не отрываясь от постели. Левая кисть скользит вдоль тела вниз, правая рука сгибается в локтевом суставе, причем кисть поднимается на грудную клетку до подмышечной области. При сгибании в правую сторону руки делают движение в обратном порядке. Необходимо делать остановку после каждого движения. В каждую сторону делать 2–3 сгибания. После упражнения отдых и свободное дыхание.

Движения для ног при переломах таза в I периоде

Положение лежа на спине, руки на бедрах, ноги лежат на валике, слегка разведены. Тыльное разгибание стоп. Стопа медленно, по возможности полно сгибается и свободно переходит в спокойное положение. Нет необходимости активно вытягивать носок вниз. Сделать 7—15 движений сгибания и разгибания стоп (можно делать обеими ногами).

Положение лежа на спине. Сгибание обеих ног в коленных суставах, не отрывая стопы от постели. Сгибание в коленных суставах – подтянуть пятки вплотную к валику, затем разогнуть ногу. Сделать 7—12 раз каждой ногой отдельно или вместе.

Положение лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, пятки подтянуты к валику; отведение согнутой ноги. Стопа продвигается, не поднимаясь по плоскости постели до края и обратно, при движении поочередно переставляют носок и пятку. Делают 3–4 движения каждой ногой отдельно или вместе.

Положение лежа на спине, руки на бедрах. Выпрямление ноги в коленном суставе, голень поднимается до уровня валика и затем опускается вниз. В зависимости от состояния больного движения делать каждой ногой отдельно или обеими ногами вместе 6–7 раз в 15 с. Повторить 3–4 раза.

Упражнения при переломах таза во II периоде

После 10–15 дней занятий, в зависимости от характера перелома и состояния больного, переходят к упражнениям для ног с большой нагрузкой для тазового пояса.

Положение лежа на спине, руки на бедрах. На счет «раз» – выпрямить ногу, на счет «два» – отвести прямую ногу в сторону, ведя ее по валику.

Положение лежа на спине, руки на бедрах. Согнуть ноги в коленном суставе; поставить стопу на валик, выпрямить ногу; поднять вверх и опустить. Движения делают каждой ногой отдельно, 5–6 раз. Время – 4–5 с.

Положение лежа на спине. Поднимание ноги вверх и отведение в сторону на 5 счетов. Поднять согнутую ногу; выпрямить вверх; отвести в сторону: вернуться в прежнее положение; поднять вверх и опустить. Нагрузку при упражнениях для тазового пояса нужно повышать осторожно.

Положение лежа на спине, руки на бедрах, ноги прямые. Отведение левой ноги в левую сторону, потом в правую сторону (перекрещивая правую ногу), затем опять в левую сторону и положить на место. Время – 5–6 с.

Положение лежа на спине, руки на бедрах. Сгибание обеих ног, колени подтянуты к животу. Время – 5–6 с. Повторить 3–4 раза.

Движения лежа на животе (через 3–5 недель в зависимости от состояния перелома больному разрешается лежать на животе).

Положение лежа на животе, поднимание прямой ноги вверх. Время – 2–3 с, 4–5 подъемов каждой ноги.

Поднимание ног вместе. Для опоры держаться за изголовье кровати.

Положение лежа на животе, руки на локтях, предплечье и кисть дают опору. Неполное поднимание таза. Время – 5 с, 4–5 подъемов.

Основной задачей в III периоде является научить больного ходить.

Упражнения проводятся в положении стоя (больше упражнений для ног: приседания, легкое сгибание и разгибание при стоянии на носках с выпрямленными коленями).

Лечебная физкультура при переломах плечевой кости

Со 2–3 дня после травмы при неиммобилизованной кисти производят ее движения. Рекомендуют следующие упражнения:

1) сгибание и разгибание всех пальцев, не поднимая кисти (8—12 раз);

2) разведение и сведение пальцев (8—10 раз);

3) удар «по клавишам» каждым пальцем отдельно (5–6 раз);

4) поднимание всей кисти с выпрямленными пальцами (10 раз);

5) боковые отведения и приведения кисти (7–8 раз в каждую сторону);

6) вращательные движения предплечья (5–6 раз в каждую сторону) (это упражнение начинают через 7—10 дней после иммобилизации);

7) приведение и отведение предплечья с поддержкой второй рукой или с опорой на палку; один конец палки опирается на шину, второй поддерживает здоровая рука (5–6 раз); при применении последних двух упражнений при низких переломах плечевой кости соблюдают осторожность;

8) поднимание предплечья с опорой на концы пальцев при выпрямленной кисти, которое проводят с 12—14-го дня. Сначала приподнимают только лучезапястный сустав, позднее, опираясь на выпрямленные пальцы, больной приподнимает все предплечье и локоть. Постепенно при легкой поддержке за кисть больной приучается держать руку на весу, поднимать ее выше и опускать ниже шины (по 3–4 раза вверх и вниз).

Если лечение проводится правильно, требуется не более 14–20 дней для восстановления движений. Восстановление мышечной силы значительно отстает от восстановления движений, поэтому после снятия шины требуются продолжительные тренировочные занятия.

Лечебная физкультура при переломах костей предплечья

При этом обычно проводится иммобилизация в гипсовой лонгете от середины плеча до основания пальцев. Для того чтобы суставы сохранили подвижность, во время иммобилизации конечности ежедневно 5–6 раз необходимо проделывать упражнения для пальцев: полное сгибание всех пальцев до ладони и полное их разгибание; каждый палец сгибают в полном объеме, движение проводят с напряжением и силой.

Рекомендуют упражнения для плечевого сустава: поднимание руки вверх, круговые движения, упражнения для мышц плечевого пояса. В первое время эти движения делают с поддержкой здоровой рукой, однако следует добиваться самостоятельных движений пораженной рукой; каждое движение повторяют 10–15 раз с перерывами для отдыха.

Осторожно разучивая эти движения, больным следует научиться делать движения без боли. Если расположение перелома не позволяет проделывать интенсивные движения в плечевом суставе, то настойчивые движения пальцами значительно улучшают состояние всей руки, так как в этих упражнениях участвуют все ее мышцы.

Длительное напряжение мышц плеча, которое вызывается необходимостью поддерживать тяжелую гипсовую шину, может с течением времени вызвать боли в области плечевого сустава и раздражение нервов плечевого сплетения. В этих случаях после снятия шины движения в суставе значительно ограничены и болезненны. Во избежание этого осложнения следует подвешивать шину не на узкий бинт, а на широкую косынку, лучше поддерживающую тяжесть руки. В постели больному рекомендуется держать руку в приподнятом над головой положении, чтобы на время освобождать мышцы плеча от тяги вниз, а также в положении отведения с опорой на спинку стула, кровати или край стола.

После снятия шины, спустя 5–8 недель, обычно наблюдают резкое ограничение вращательных движений, тугоподвижность в суставах кисти и пальцев, а иногда и в локтевом. При благоприятном течении после 2–3 недель занятий лечебной физкультурой движения восстанавливаются в полном объеме.

Лечебная гимнастика при переломах костей нижних конечностей

Функциональная терапия в иммобилизационном периоде направлена на дальнейшую стимуляцию процесса образования костной мозоли, формирование и закрепление временных компенсаций (ходьба с помощью костылей), профилактику осложнений и вторичных изменений, связанных с длительным ношением гипсовой повязки. Общее воздействие физических упражнений на данном этапе значительно повышается, специальное внимание уделяется укреплению мышц поврежденной конечности; движения в неиммобилизованных суставах должны вовлекать возможно большее количество мышечных групп, участвующих в том или ином движении. При наличии гипсовой повязки общеукрепляющие упражнения, а также активные движения поврежденной конечностью могут выполняться в положении лежа на животе, на спине, на боку, в положении сидя и стоя. Для профилактики плоскостопия на здоровой конечности, которое может развиваться в результате длительной перегрузки, необходима более интенсивная лечебная гимнастика для укрепления мышц сводов стопы.

Примерный комплекс упражнений для больных с переломами нижних конечностей

Упражнения лежа на спине

Опираясь на локти, затылок и согнутую в коленном суставе здоровую ногу, поднять поврежденную конечность (вначале с помощью помощника, затем самостоятельно) 4–6 раз.

Сгибание и разгибание пальцев обеих стоп (14–20 раз).

Круговые движения стопой здоровой ноги в обе стороны (6—10 раз).

С гантелями 0,5–1 кг движения рук вперед, в стороны, вверх, вниз (6–8 раз).

Попеременное и одновременное напряжение мышц здоровой и поврежденной конечности (6—10 раз).

Попеременное поднимание прямых ног, одновременно поднимать руки вверх (6–8 раз).

Попеременное поднимание здоровой и больной ноги с поворотом внутрь и наружу.

Лежа на здоровом боку, отведение поврежденной ноги в сторону, назад, вперед (6–8 раз).

Лежа на животе, с упором на прямые ноги, попеременное поднимание прямых ног (4–6 раз).

Упражнения для мышщ стопы в исходном положении – сидя на стуле

Голень здоровой ноги согнута под углом 90 °, не приподнимая пятки от пола, отвести их наружу (4–6 раз).

Обе конечности выпрямлены, максимальное подошвенное сгибание в голеностопном суставе неиммобилизованной конечности, стремясь достать носком пол (4–6 раз).

Катание стопой набивного мяча.

Голень согнута под углом 90°. Поставить стопу на наружный край, одновременно максимально согнуть пальцы (4–6 раз).

Скольжение по полу стопой вперед и назад, перебирая пальцами.

Собирание пальцами полотенца в складки (4–6 раз).

Катание стопой мяча.

Стоя боком к гимнастической стенке на здоровой ноге, взяться рукой за рейку. Сгибание, разгибание и отведение поврежденной конечности в тазобедренном суставе (6–8 раз).

Стоя лицом к гимнастической стенке, взяться руками за стенку. Приподнимание на носки (перенося тяжесть на неповрежденную конечность).

Обучение ходьбе с помощью костылей по ровной поверхности: выставить костыли вперед на 30–40 см, поставить поврежденную конечность вперед на 5—20 см (так, чтобы образовался равнобедренный треугольник между носком выставленной конечности и ножками костылей), приставить неповрежденную конечность.

Важно с самого начала выработать у больных правильный навык походки. Обучение ходьбе с помощью костылей целесообразно начинать на ровном месте, а затем на лестнице. Выполняя шаг, не следует сильно наклонять туловище вперед. Поврежденную конечность надо выносить точно вперед, а не отводить ее в сторону. Стопой необходимо осуществлять перекат с пятки на носок, при этом нагрузка должна равномерно распределяться на все ее части. При гипсовой иммобилизации длина конечности несколько увеличивается, поэтому для того, чтобы уравнять длину обеих ног, целесообразно подошву обуви для здоровой конечности увеличить до необходимой толщины.

Послеиммобилизационный и заключительный восстановительный периоды

Функциональная терапия в эти периоды направлена на восстановление опорно-двигательной функции поврежденной конечности при различных двигательных режимах (ходьба, прыжки, бег и т. д.) и ликвидацию вторичных изменений в поврежденной конечности. В занятия включаются специальные упражнения, обеспечивающие восстановление подвижности в коленном и голеностопном суставах. После снятия гипсовой повязки для профилактики плоскостопия, помимо специальных упражнений, больным рекомендуется ношение стельки-супинатора. Устранение мышечных атрофий и восстановление силы мышц является важным фактором нормализации функции конечности.

Исходное положение – лежа на спине

Сгибание и разгибание в голеностопном суставе, круговые движения в обе стороны стопами (10–16 раз).

Опираясь на локти, затылок и согнутую в колене здоровую ногу, поднять таз с одновременным сгибанием поврежденной конечности в коленном суставе, не отрывая стопу от пола (4–6 раз).

Исходное положение – лежа на животе

Сгибание и разгибание поврежденной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги или с помощью помощника (6–8 раз).

Опираясь на согнутые руки, попеременное поднимание прямой ноги с отведением и приведением (4–6 раз).

Стоя на колене здоровой ноги с упором на прямые руки, поднимание назад – вверх поврежденной ноги и медленное опускание колена, подтягивая его к колену здоровой ноги (4–6 раз).

Исходное положение – сидя на стуле

Сидя на краю стула с опорой на руки, ноги полусогнуты, медленное приседание с опусканием таза к полу (4–6 раз).

Сидя, ноги согнуты в коленных суставах под углом 90°, разводить пятки в стороны, не приподнимая их от пола (6–8 раз).

Сидя, стопы параллельно на ширине, равной длине стопы. Сводить носки до их соприкосновения, не приподнимая пяток от пола (6–8 раз).

Поочередное захватывание пальцами стоп различных мелких предметов и перекладывание их с одного места на другое (8—10 предметов).

Поднимание стопами набивного мяча (6–8 раз).

Одновременное собирание полотенца в складки без груза и с грузом пальцами двух стоп (2–4 раза).

Сидя на полу с упором на руки сзади, разводить колени, подтягивая стопы до соприкосновения подошв (6–8 раз).

Сидя на стуле, движения в сторону сгибания и разгибания в голеностопном суставе на «качалке» (10–20 раз).

Исходное положение – стоя

Стоя лицом к гимнастической стенке, держась руками за рейку на высоте груди, перекаты с пятки на носок (8—10 раз).

Исходное положение то же, но держаться за рейку на уровне таза, медленное приседание, не отрывая пяток от пола (6–8 раз).

Стоя перед гимнастической скамейкой (поврежденная конечность на скамейке), медленное увеличение угла сгибания в коленном суставе и медленное полное разгибание (6–8 раз).

Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз (2–4 раза).

Стоя, поврежденная конечность на набивном мяче. Перекатывание мяча стопой в различных направлениях (10–20 раз).

Стоя на носках лицом к гимнастической стенке, взяться за рейку на уровне груди. Поочередное опускание пятки на пол (имитация ходьбы на месте, не отрывая носков от пола) (8—12 раз).

Стоя лицом к сиденью стула на расстоянии полушага, держась руками за сиденье, медленное опускание на колени (6–8 раз).

Лечебная гимнастика при переломах костей, образующих голеностопный сустав, и костей стопы

Специальная лечебная гимнастика начинается после высыхания гипсовой повязки. Задачами лечебной гимнастики в период иммобилизации являются содействие консолидации перелома путем улучшения местного и общего кровообращения; поддержание должного тонуса мышц, предупреждение образования контрактур (тугоподвижности сустава), атрофии мышц, остеопороза; профилактика гипостатических осложнений, улучшение общего состояния больного.

В этом периоде используются дыхательные и общетонизирующие упражнения, упражнения для здоровой конечности, сгибание и разгибание пальцев стоп и движения в обоих тазобедренных суставах, напряжение мышц поврежденной конечности, особое внимание обращается на укрепление четырехглавой мышцы бедра.

Примерный комплекс для больных в периоде иммобилизации

Исходное положение – лежа на спине

Поднять руки вверх – вдох, опустить вниз – выдох (3–4 раза).

Руки согнуты в локтях, здоровая нога в упоре, поднять грудь – вдох, опустить – выдох (3–4 раза).

Сгибание и разгибание в коленном и тазобедренном суставах здоровой ноги и в свободных суставах больной конечности (10 раз).

Сгибание и разгибание пальцев больной конечности (10–20 раз).

Отведение руки в сторону, поворот туловища, одной рукой коснуться другой руки (8 раз в каждую сторону).

Поднимание и опускание больной конечности (до свисания с постели) (10 раз).

Здоровая нога согнута в колене, поднимание таза, опираясь на локти и здоровую конечность (6 раз).

Сгибание в суставах поврежденной конечности и подтягивание ее к животу, если коленный сустав не иммобилизован (5 раз).

Отведение и приведение прямой ноги (4 раза каждой ногой).

Разведение рук в стороны – вдох, опуская руки вниз и поднимая голову – выдох (4 раза).

Круговые движения одной, затем другой ногой внутрь и наружу (6–8 раз каждой ногой).

Диафрагмальное дыхание (4–5 дыхательных движений).

Дозированное давление на подошву поврежденной конечности рукой помощника (4–5 раз).

Опускание и поднимание поврежденной конечности с максимально возможной амплитудой (10–12 раз).

Напряжение всех мышц поврежденной конечности (4–5 раз).

Правая рука вверху, левая – внизу. Смена положения рук (6 раз).

Поднимание прямой ноги с поворотом внутрь и наружу (9—15 раз в каждом положении).

Сесть, не спуская ног с кровати (3 раза).

Лежа на животе, поднимание поврежденной прямой конечности вверх (4–6 раз).

Ходьба с костылями, вначале без опоры, затем слегка приступая на поврежденную конечность (1–2 мин).

Задачами лечебной гимнастики в послеиммобилизационном периоде являются восстановление опорной функции поврежденной конечности; укрепление мышц свода стопы; восстановление движений в ранее иммобилизованных суставах; обучение правильной ходьбе; улучшение осанки; профилактика вторичных изменений в поврежденном суставе; повышение общего тонуса организма.

Примерный комплекс упражнений в послеиммобилизационном периоде

Лежа на спине, поднять руки, носки от себя – вдох, опустить руки вниз, носки к себе – выдох (3–4 раза).

Лежа на спине, подтянуть колени к животу со скольжением стоп по постели – выдох, выпрямить ноги – вдох (6 раз).

Руки в упоре на локтях; здоровая нога согнута, опираясь на локти и здоровую конечность; поднимая таз, подтягивать поврежденную ногу, слегка перенося на нее тяжесть тела (6 раз).

Лежа на спине, опускание поврежденной ноги до свисания с постели и поднимание ноги (8 раз).

Лежа на спине, поочередное выпрямление рук вперед («бокс») (8 раз).

Лежа на боку, здоровая конечность внизу; согнуть больную ногу в колене, носок на себя (8 раз).

Лежа на спине, руки в стороны; поднимая правую ногу, левой рукой достать носок (8 раз каждой рукой и ногой).

Ноги врозь, носки разведены в стороны; согнуть и разогнуть стопы (5 раз).

Лежа на животе, ноги согнуты в коленях – сгибание и разгибание стоп (8 раз).

Лежа на животе, полностью расслабить мышцы ног.

Сидя на краю постели, захватывание пальцами поврежденной конечности мелких предметов.

Сидя, ноги выпрямлены, круговые движения стоп внутрь, кнаружи (3–4 раза).

Сидя на низкой скамейке, сгибать ноги, скользя по полу, пола касаться всей стопой (8 раз).

Стоя, поврежденная нога на возвышении; опираясь руками, грудью надавить на колено (8—10 раз).

Сидя, стопы на небольшом расстоянии друг от друга; поочередно ставить стопы на внутренний и наружный своды (3–5 раз).

Сидя, поднять руки вверх – вдох, опустить – выдох (6–8 раз).

Сидя, руки в упоре на гимнастической стенке – приседание, опуская таз к полу (не отрывая пятки от пола) (3–4 раза, медленно).

Стоя, ноги на ширине плеч; большая часть веса тела перенесена на здоровую конечность; сесть на стул (4–5 раз).

Стоя, с опорой руками на гимнастической стенке, а в дальнейшем без опоры, переносить вес тела то на внутренний, то на наружный свод стопы (6–8 раз).

Сидя, круговые движения руками вперед-назад (по 4 раза в каждую сторону).

Стоя, держась за гимнастическую стенку, спинку кровати, приседания различной глубины, с различным положением стоп (на ширине плеч, пятки вместе, носки вместе, носки врозь); постепенно переносить тяжесть тела на больную конечность (по 3–4 раза).

Ходьба с помощью костылей следует обращать внимание на правильную постановку стоп; особенно нежелательна избирательная опора на пятку, внутренний, наружный свод стопы; необходимо следить, чтобы при ходьбе на костылях больной не сгибал туловище вперед, больную ногу выносил прямо вперед, а не через сторону, выполнял перенос с пятки на носок. Ходьбу надо начинать с двумя костылями и продолжать до тех пор, пока больной не сможет равномерно нагружать обе конечности и правильно ставить стопу. Затем больной переходит на ходьбу без дополнительной опоры.

Задачей лечебной физкультуры в заключительном восстановительном периоде является приспособление поврежденной ноги к бытовым нагрузкам.

Примерный комплекс упражнений в заключительном восстановительном периоде

Ходьба в различном темпе, переходящая в бег. Ходьба перекатом с пятки на носок с движением рук. Ходьба с перешагиванием и скользящим шагом. Ходьба с широкими выпадами и пружинящими покачиваниями на больной ноге.

Стоя на расстоянии шага от гимнастической стенки, лицом к ней, поставить на нижнюю рейку стенки больную ногу, надавливать на стопу; то же – здоровой ногой (6–8 раз).

Стоя у гимнастической стенки, выполнять перекат с пяток на носки (10 раз).

Сидя нога на ногу, круговые движения в поврежденном голеностопном суставе (10 раз в каждую сторону).

Сидя, захватывать мелкие предметы пальцами поврежденной стопы.

Ходьба по наклонной плоскости, по ограниченной поверхности или по гимнастической скамейке (3–4 раза).

Ходьба с отягощением, приседание и вставание с сопротивлением.

Ходьба приставным, перекрестным шагом.

Перешагивание через 2 палки с постепенным увеличением расстояния между ними (2 мин).

Игра в волейбол (3–5 мин).

Ходьба с подниманием и опусканием рук на каждый шаг (1 мин). В этом периоде лечения заканчивается тренировка функции до ее совершенства.

Занятия могут проводиться в спортивном зале, на открытом воздухе, далее – продолжаться в домашних условиях.

Методика лечебной физкультуры при повреждениях и после операций на коленном суставе

Методика лечебного применения физических упражнений зависит от периода лечения больного.

Первый период – время нахождения больного на постельном режиме до того момента, когда больной приступает к ходьбе. Лечебная гимнастика начинается со 2—3-го дня после операции. В занятиях используются дыхательные и общеразвивающие упражнения. В полном объеме проводятся движения в суставах неповрежденной конечности, которые могут осуществляться и с преодолением сопротивления, оказываемого руками помощника, или с помощью резиновых трубок, ножных эспандеров. Выполняются также упражнения, направленные на укрепление мышц сводов стоп.

Из специальных упражнений для травмированной конечности применяются активные движения пальцами стопы в голеностопном и тазобедренном суставах. Большое значение приобретает раннее вовлечение в работу мышц бедра и голени посредством напряжений. Основной их целью является повышение тонуса мышц, а также предотвращение спаек между сухожилиями мышц бедра и окружающими тканями. В первом периоде с целью нормализации функции внутренних органов, а также для сохранения сосудистого тонуса нижних конечностей больным следует рекомендовать чаще сидеть в кровати с опущенной здоровой ногой.

Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики в первом периоде

Вводная часть. Исходное положение – лежа на спине

Поднять обе руки вверх (вдох), вернуться в исходное положение, темп медленный. Упражнение повторять 5–6 раз.

Руки к плечам. Вращательные движения в плечевых суставах вперед и назад, темп средний (10–12 раз).

Поочередное шевеление пальцами обеих ног. Темп медленный (20–30 раз).

Опираясь локтями и затылком, прогнуться в грудном отделе позвоночника (вдох); вернуться в исходное положение (выдох) (6–8 раз).

Основная часть

Произвести вдох, согнуть здоровую ногу в коленном суставе и максимально приблизить колено к груди (выдох). Темп средний (6–8 раз).

Произвести вдох, наклонить туловище вправо (выдох); то же – влево. Темп средний (8—10 раз).

Приподнять здоровую конечность, отвести ее в сторону и одновременно руки в стороны (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). Темп средний (10–12 раз).

Диафрагмальное дыхание. Темп медленный (4–6 раз).

Попеременное тыльное и подошвенное сгибание в голеностопных суставах. Темп медленный (если больной в гипсовой повязке, то движение выполняется мысленно). Повторить 12–16 раз.

Руки развести в стороны (вдох), попеременные повороты туловища вправо и влево, руки при повороте соединяются (выдох). Темп средний (6–8 раз).

Круговые движения здоровой конечностью вправо и влево. Темп средний (10–12 раз).

Руки в стороны (вдох), расслабленно опустить (выдох). Темп медленный (6–7 раз).

Напряжение мышц бедра с одновременным тыльным или подошвенным сгибанием в голеностопном суставе (8—10 раз).

Опираясь на стопу здоровой конечности, руками взяться за край кровати (вдох), приподнять таз (выдох); вернуться в исходное положение. Темп медленный (6–8 раз).

То же, но с одновременным подниманием оперированной конечности (в первые дни это осуществляется с помощью помощника) (6–8 раз).

Диафрагмальное дыхание. Темп медленный (4–6 раз).

Упор (с усилием) стопы здоровой ноги о ящик или доску. Темп средний (10–12 раз).

Упражнения для здоровой конечности с сопротивлением, оказываемым помощником в момент сгибания и разгибания стопы, сгибания и разгибания в коленном суставе, сгибания, отведения и приведения в тазобедренном суставе (каждое упражнение по 6–8 раз).

Подбрасывание и ловля двумя руками волейбольного мяча (10–12 раз).

Поднять левую руку вверх, посмотреть на кисть (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). То же другой рукой (4–6 раз).

Диафрагмальное дыхание. Темп медленный (4–6 раз).

Примерный комплекс упражнений в периоде иммобилизации

Вводная часть

Лежа на спине руки в стороны (вдох), вернуться в исходное положение (выдох). Темп медленный (4–6 раз).

Лежа на спине производить энергичные движения пальцами обеих стоп. Темп быстрый (16–20 раз).

Лежа на спине, одновременно поднять руки вверх и правую ногу (вдох); вернуться в исходное положение (выдох). То же другой ногой. Темп средний (6–8 раз).

Лежа на спине, попеременное и одновременное напряжение мышц здоровой и поврежденной ноги (время удержания мышц в сокращенном состоянии – 5–6 с). Темп средний (10–12 раз).

Основная часть

Лежа на спине, руки в упоре на локтях; опираясь на согнутую здоровую ногу, поднять таз и поврежденную конечность. Темп средний (6–8 раз).

Лежа на здоровом боку, отведение поврежденной ноги в сторону, назад, вперед. Темп средний (по 6–8 раз каждое движение).

Лежа на животе с упором на прямые руки, попеременное поднимание прямых ног. Темп средний (8—10 раз).

Упражнения в положении сидя (на стуле)

Здоровая нога согнута под углом 90°. Не отрывая пятки от пола, отвести ее кнаружи. Темп медленный (8—10 раз).

Имитация ударов бокса 10–12 раз каждой рукой. Темп средний.

Перебирая пальцами здоровой стопы, скольжение по полу стопой вперед и назад. Темп средний (8—10 раз).

Собирание пальцами здоровой ноги полотенца в складки (6–8 раз).

Стоя на здоровой ноге лицом к гимнастической стенке, взяться руками за рейку. Сгибание и разгибание, отведение поврежденной конечности в тазобедренном суставе (6–8 раз).

Стоя лицом к гимнастической стенке на расстоянии полушага с упором руками на рейку на уровне груди, сгибание и разгибание рук. Темп средний (6–8 раз).

Ходьба с костылями с оптимальной нагрузкой на поврежденную конечность. При ходьбе контролировать механизм правильной походки (3–5 мин).

Заключительная часть

Сидя на стуле, руки на коленях; поднимание рук вперед и вверх (вдох), опускание их вниз (выдох). Темп медленный (2–4 раза).

Сидя на стуле, руки в сторону; поворот туловища влево, коснуться ладонью левой руки ладони правой руки (выдох); возвращение в исходное положение (вдох). То же в другую сторону. Темп медленный (2–4 раза).

Первоочередной задачей после снятия гипсовой повязки является восстановление нормальной амплитуды движения в коленном суставе. При этом особое внимание следует уделять фазе полного разгибания в коленном суставе. Это очень важно для профилактики развития деформирующего артроза в поврежденном суставе.

Для достижения полного разгибания в коленном суставе следует больного усадить на кушетку и поверх коленного сустава уложить мешочек с песком, при этом рекомендуется производить напряжения мышц бедра. Такие упражнения способствуют постепенному удлинению и повышению эластичности околосуставных тканей. Для восстановления функции голеностопного сустава можно использовать упражнения с опорой стопы на «качалку», перекатывание набивного мяча или деревянного цилиндра, различные упражнения в положении стоя. Целесообразно лечебную гимнастику проводить в ножных ваннах с теплой водой.

Примерный комплекс занятий лечебной физкультурой в послеиммобилизационном периоде лечения.

Вводная часть

Лежа на спине, руки на голове, пальцы в «замок»; руки выпрямить с поворотом ладоней вверх – глубокий вдох, опустить руки на голову – выдох. Темп медленный (3–4 раза).

Лежа на спине, тыльное и подошвенное сгибание и круговые движения в голеностопном суставе. Темп средний (15–20 раз).

Лежа на спине, подбрасывание и ловля набивного мяча. Темп средний (15–20 раз).

Лежа на спине, попеременное поднимание здоровой и больной конечности; дыхание произвольное. Темп средний (10–15 раз).

Основная часть

Лежа на спине, опираясь локтями, затылком и согнутой ногой (здоровой), поднять таз с одновременным сгибанием поврежденной ноги в коленном суставе, не отрывая стопу от пола (выдох); вернуться в исходное положение (вдох). Темп медленный (4–6 раз).

Диафрагмальное дыхание (3–4 раза).

Стоя на колене здоровой ноги с упором на прямые руки, поднимание назад и вверх поврежденной ноги и медленное опускание к колену здоровой ноги; дыхание произвольное. Темп медленный (6–8 раз).

Стоя на четвереньках (вдох), медленное присаживание на пятки (выдох). Темп медленный (6–8 раз).

Сидя на стуле, расслабить верхние конечности.

Сидя на стуле, поочередное захватывание пальцами стоп различных предметов и перекладывание их с одного места на другое (12–16 раз).

Сидя на стуле, поднимание стопами набивного мяча. Темп медленный (6–8 раз).

Сидя на стуле, пальцами двух стоп одновременно собирать полотенце в складки без груза и с грузом (4–6 раз).

Сидя на стуле, расслабить мышцы нижних конечностей.

Сидя на краю стула с опорой на руки, ноги полусогнуты; медленное приседание с опусканием таза к полу (выдох); вернуться в исходное положение (вдох). Темп медленный (4–6 раз).

Сидя на стуле, тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе поврежденной ноги на «качалке». Темп медленный (20–30 раз).

Стоя лицом к гимнастической стенке, руками взяться за рейку на высоте груди; перекатывание стоп с пятки на носок. Темп медленный (12–16 раз).

Исходное положение то же, держаться за рейку на уровне таза; медленное приседание на обе ноги, не отрывая пятки от пола (выдох); вернуться в исходное положение (вдох) (8—10 раз).

Лазание по гимнастической стенке вверх и вниз (4–6 раз).

Положение стоя, стопа поврежденной ноги на набивном мяче. Перекатывание мяча в различных направлениях. Темп средний (20–30 раз).

Ходьба по комнате с костылями (контроль правильного механизма ходьбы).

Заключительная часть

Сидя на стуле, поднять руки вверх (вдох); свободно опустить руки вниз (выдох) (3–4 раза).

Сидя на стуле, расслабить мышцы верхних и нижних конечностей; спокойное дыхание.

Упражнения для восстановления функции в коленном и голеностопном суставах при занятиях в бассейне

Исходное положение – лежа на спине; руками держаться за поручни, ноги прямые; поочередное движение ногами вверх – вниз («кроль»), носок в трех положениях (прямо, внутрь, наружу) (15–30 с). Исходное положение то же; поочередное сгибание ноги в коленном суставе; выполнять движение ногами, как при езде на велосипеде (16–30 с).

Исходное положение то же; сгибание и разгибание двух ног одновременно (15–30 с).

Исходное положение то же; движение ногами, как при плавании стилем «брасс» (30–60 с).

Зацепиться носками за поручень, сгибать и разгибать ноги в коленях (60 с).

Исходное положение – лежа на животе; руками держаться за поручни. Движение ногами «велосипед» (15–30 с).

Движение ногами «кроль» (15–30 с).

Движение ногами «брасс» (15–30 с).

Согнуть ноги и упереться в стенку бассейна и снова выпрямить, лежать с прямыми ногами на поверхности воды (60 с).

Движения ногами «велосипед» (60 с).

Согнуть ноги и выпрямить (60 с).

Исходное положение – стоя лицом к стенке; держаться за поручни; поочередно приподнимать пятку от пола, перенося тяжесть тела с одной ноги на другую (30 с).

Исходное положение то же; поочередное сгибание ног в коленях (30 с).

Исходное положение то же; поочередно ставить ногу на стенку и смена прыжком (30 с).

Исходное положение то же; приседание на одной ноге, стоя на полу, другой опираясь в стенку (30 с).

Исходное положение то же; упор двумя ногами о стенку, сгибать и разгибать колени (30 с).

Исходное положение то же; упор о стенку, ноги врозь, перенос тяжести тела, сгибая поочередно ноги (30 с).

Исходное положение то же; упор одной ногой в стенку, другая – на полу, сгибать ее в колене и выпрямлять (30 с).

Выпад правой ногой вперед, прыжком смена ног (30 с).

Исходное положение то же; ходьба, высоко поднимая колено, выталкиваясь прыжком (30 с).

Исходное положение то же; держась руками за поручни, стоять лицом к лестнице. Поставить стопу на первую ступеньку, сгибать и разгибать ногу в коленном суставе (30 с).

Исходное положение то же; поставить больную ногу на вторую ступеньку, здоровую – на пол. Покачивать коленом вперед больной ногой (стопа плотно на ступеньке) (30 с).

Спуск по лестнице различными вариантами, начиная с больной ноги, затем наоборот (30 с).

ТЕРМИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Под воздействием низких температур возможно местное охлаждение – отморожение и общее охлаждение – замерзание.

Отморожение

Отморожение – повреждение тканей, вызванное действием низкой температуры (главным образом холодного атмосферного воздуха). Омертвение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, а в реактивном периоде – парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, остановкой движения элементов крови, тромбообразованием.

Низкая температура способствует отморожению лишь при определенных условиях, к которым относятся как физические факторы (ветер, влажный воздух), так и физиологическое состояние тканей, подвергающихся действию низких температур (пожилой возраст, истощение, малокровие, сдавление тканей, снижение сопротивляемости организма).

Степень отморожения зависит от сочетания указанных факторов.

Различают 4 степени отморожения.

I степень характеризуется расстройством кровообращения в коже без необратимых ее повреждений.

II – омертвение поверхностных слоев кожи.

III – тотальное омертвение кожи и подлежащих мягких тканей.

IV – омертвение мягких тканей и костей.

Клиническая картина при отморожениях складывается из 2 периодов: скрытого и реактивного.

В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода, покалывания и жжения в области поражения тканей. Затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие от отморожения часто узнают об этом от окружающих их людей, которые указывают им на наличие белого цвета кожи на отмороженном участке. В некоторых случаях отмечается посинение отмороженного участка кожи, а также окоченение области отморожения. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде определить не удается.

Реактивный период развивается после согревания отмороженного участка. В это время появляются признаки омертвения и симптомы реактивного воспаления. Требуется не менее 5–7 дней для того, чтобы определить границы патологического процесса как на протяжении, так и в глубину. К этому сроку появляется возможность установить степень отморожения.

При отморожении I степени скрытый период имеет наиболее короткий срок. В реактивном периоде кожа в области отморожения синюшная, иногда появляется характерная мраморная окраска ее. Никаких признаков омертвения тканей нет.

Для отморожения II степени характерен относительно длительный скрытый период. В реактивном периоде на коже в зоне отморожения появляются пузыри, наполненные прозрачным содержимым. Дно их покрыто пленкой и очень чувствительно к механическому раздражению и действию спирта (положительная спиртовая проба).

Отморожения I–II степеней заканчиваются полным восстановлением кожи.

При отморожениях III степени пузыри содержат кровянистую жидкость, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно ни к аппликации спиртом (отрицательная спиртовая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всех элементов кожи приводит к образованию грубых рубцов, сошедшие ногти не отрастают.

Отморожений IV степени характеризуются развитием мумификации или влажной гангрены. Окончательная линия омертвения тканей появляется в первые 2 недели после отморожения.

Отморожения первых трех степеней проявляются относительно легким клиническим течением.

В большинстве случаев отморожению подвергаются пальцы рук и ног, уши и нос, реже – передняя часть стопы, пяточная область, вся стопа.

В результате длительного повторного (при чередовании охлаждения и отогревания) охлаждения ног при температуре от 0 до +10 °C при высокой влажности развивается особый вид местной холодовой травмы – «траншейная стопа». Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего, спустя еще несколько дней, возникают ноющие боли в ногах, жжение, чувство одеревенения.

При осмотре стопы бледные, отечные, холодные на ощупь. Отмечается утрата всех видов чувствительности. Затем возникают пузыри с кровянистым содержимым. Отмечаются выраженные признаки интоксикации: высокая температура тела, увеличение частоты сердечных сокращений, слабость. Часто присоединяется сепсис.

Первая помощь

Быстрое согревание пораженной части тела является основным элементом лечения, так как это приводит к скорейшему восстановлению кровотока. Для согревания могут быть использованы любые средства, но лучший результат достигается при быстром согревании.

Пострадавшего следует как можно скорее доставить в помещение. Наиболее часто (в 45 % случаев) отморожению подвергаются нижние или верхние конечности; их помещают в ножную или ручную ванну с водой температуры 16–20 °C и в течение 20–30 мин повышают ее до 39–40 °C, одновременно осторожно проводя массаж конечностей от периферии к центру руками или намыленной губкой либо мочалкой. При наличии пузырей или признаков омертвения тканей массаж противопоказан. Через 30–40 мин согревания и массажа кожа становится теплой и розовой. Конечность извлекают из ванны, высушивают, кожу обрабатывают 70 %-ным спиртом и накладывают асептическую повязку, утепляют толстым слоем ваты, который фиксируют бинтом. Пострадавшего укладывают в постель, придав конечности возвышенное положение, дают горячее питье (чай, кофе), немного алкоголя.

При отморожении ушных раковин, носа, щек их растирают теплой рукой или мягкой тканью до покраснения. Затем протирают 70 %-ным спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Ни в коем случае нельзя применять растирание снегом, так как это приводит к еще большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование и развитие рожистого воспаления.

В тех случаях, когда невозможно провести активное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая предупреждает теплопотерю и дальнейшее охлаждение пораженной области. На пораженную часть тела накладывают стерильные салфетки, поверх которых только слой ваты, который фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные одеяла, меховые вещи. Для восстановления кровообращения с помощью теплоизолирующей повязки требуется 5–6 ч, при активном согревании – 40–60 мин.

Для согревания конечности в полевых условиях используют такие источники тепла, как костры, грелки. Пораженную кисть можно поместить в подмышечную область, на живот, между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь.

Во всех случаях оказания первой помощи следует увеличить теплообразование и уменьшить теплоотдачу за счет согревания пострадавшего, горячего питья, введения спазмолитических средств.

Своевременно и правильно проведенное оказание помощи в скрытом периоде позволяет избежать первичного некроза тканей.

Лечение

При всех видах отморожений необходима профилактика развития столбняка.

Лечебные мероприятия в реактивном периоде проводятся соответственно стадии отморожения. Так, при отморожении I степени кожа пострадавшего участка обрабатывается 5 %-ным борным спиртом, применяются физические методы лечения (электросветовые ванны, эритемные дозы УФО, местная дарсонвализация).

Если отморожение I степени сопровождается развитием язвенного процесса, используются мазевые повязки (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия и пр.).

При отморожении II степени кожа области поражения обрабатывается спиртом, производится удаление пузырей и накладывается асептическая утепляющая повязка. При отсутствии признаков острого воспаления в зоне отморожения повязка снимается на 5—10-й день и проводится физиотерапевтическое лечение. При наличии подногтевых кровоизлияний в этот период удаляют ногтевые пластинки, которые легко снимаются. Во время лечения необходимо рекомендовать больному производить активные (если он не может – пассивные) движения в суставах конечностей для предотвращения развития их тугоподвижности.

Отморожения III степени, сопровождающиеся развитием участков омертвения тканей, требуют их удаления: на 5—6-й день после отморожения, когда появится четкая граница омертвения тканей, рассекают омертвевшие участки вдоль оси конечности. В дальнейшем лечение ведут открытым методом или применяют повязки с гипертоническим раствором поваренной соли для отторжения струпа. По мере отторжения мертвых тканей при появлении обильного гнойного отделяемого показаны теплые ванны с добавлением в воду раствора марганцово-кислого калия. В этот период широко применяется физиотерапевтическое лечение. Струп на отмороженной поверхности следует сохранить вплоть до его самостоятельного отделения.

После отторжения струпа и очищения раны от гноя переходят на редкие перевязки, чтобы сохранить от повреждения развивающуюся рубцовую ткань.

При отморожениях IV степени после определения границ омертвения тканей область отморожения обрабатывается спиртом и, отступя на 1 см выше от границы омертвения, производят иссечение и рассечение омертвевших тканей. Максимально удаляют участки омертвевших тканей. Это является рациональной подготовкой к ранней ампутации и предупреждает развитие общей интоксикации организма больного. Дальнейшее лечение проводится так же, как и при отморожениях III степени. Ампутация конечностей производится при отсутствии противопоказаний, после формирования сухого струпа.

На протяжении всего периода лечения больному необходимо давать пищу, содержащую в большом количестве углеводы, белки, витамины, стремиться к нормализации функции нервной системы, улучшению функции органов кровообращения.

Общее охлаждение, замерзание

Это тяжелое патологическое состояние организма, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °C, в прямой кишке – ниже 35 °C. В основе возникающих в организме изменений лежат нарушения кровообращения, обмена веществ, кислородное голодание тканей и т. д.

Различаются 3 степени (формы) общего охлаждения: легкую (адинамическую) при снижении температуры тела до 35–34 °C; средней тяжести (ступорозную форму) при снижении температуры тела до 33–29 °C; тяжелую (судорожная форма) при снижении температуры тела ниже 29 °C. Снижение температуры тела до 25–22 °C приводит к смерти пострадавшего.

Легкая степень общего охлаждения (адинамическая форма) характеризуется общей усталостью, слабостью, сонливостью. Движения скованные, речь скандированная, пульс редкий – 60–66 в 1 минуту, артериальное давление часто умеренно повышено (до 140/100 мм рт. ст.). Пострадавшие отмечают жажду, озноб. Кожа бледная или синюшная, мраморной окраски (чередование бледных и синюшных пятен), появляется «гусиная кожа», температура в прямой кишке 35–33 °C.

При охлаждении средней тяжести (ступорозная форма) сознание угнетено, взгляд бессмысленный, движения в суставах резко скованы, дыхание редкое (8—12 в 1 минуту), поверхностное, брадикардия (56–34 уд/мин), пульс слабого наполнения, артериальное давление умеренно снижено. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь.

При тяжелой степени охлаждения (судорожная форма) сознание отсутствует, зрачки узкие, реакция их на свет вялая или вовсе отсутствует. Отмечаются судороги конечностей, распрямить их удается с большим трудом (окоченение). Жевательные мышцы, мышцы брюшного пресса сокращены, напряжены. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь. Дыхание редкое (4–6 в 1 минуту), поверхностное, прерывистое. Пульс редкий, слабого наполнения (34–30 в 1 минуту), артериальное давление снижено или не определяется.

Первая помощь

Оказание первой помощи направлено на быстрое согревание пострадавшего. Его помещают в ванну с водой температуры 36 °C, доводят ее до 38–40 °C в течение 15–20 мин. Согревание продолжают обычно в течение 1,5–2 ч до повышения температуры тела до 35 °C. Одновременно пострадавшему дают горячее питье: чай, кофе, внутривенно вводят 50–70 мл 40 %-ного раствора глюкозы, 5—10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, 200 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия, вводят также сердечные, сосудистые средства (коргликон, кофеин), противоаллергические препараты, анальгетики.

После согревания начинают профилактику возможных осложнений или лечение развившихся осложнений (бронхиты, пневмонии, отек легких, отек мозга, невриты, парезы, параличи и др.).

Фитотерапия при отморожениях и ранах

Пихта северная обладает сильным ранозаживляющим действием. Раны смазываются соком свежего растения или его настойкой на водке (100 г коры или мелко порубленных веточек залить 200 мл водки, настаивать 7–8 дней).

Календула лекарственная – настой календулы применяют при ранах, обморожениях. 20 г цветков заливают стаканом кипятка на 3 ч. Применяется в виде ванночек, обмываний.

Белая акация – во всех случаях применяется наружно: ушибах, ранах. Пораженные участки обильно смачиваются и растираются настойкой из цветков белой акации. На 100 г цветков берется 200 мл водки, настаивать 3 дня. Применяется для примочек, компрессов.

Картофель — тертым сырым картофелем лечат различные раны. Смешать 1: 1 спирт с шеллаком и этой смесью залить обмороженный участок или рану. Боль прекращается обычно сразу. Затем рана покрывается салфеткой, смоченной этим же составом. Держать повязку 3–4 дня, не меняя. Даже самые обширные раны заживают на 5–6 день.

Листья грецкого ореха обладают ранозаживляющим действием, и в народной медицине ими пользуются для лечения ран. Готовят мазь: 15 г сухих измельченных листьев заливают 100 мл подсолнечного масла, спустя 7 суток кипятят на водяной бане, дважды процеживают через марлю и снова кипятят 30 мин. Затем добавляют 30 г воска и помешивают до охлаждения. Выраженными бактерицидными свойствами обладают также водные экстракты листьев грецкого ореха. Их применяют для ускорения заживления ран.

Мед пчелиный усиливает регенерацию пораженных тканей, долго не заживающих ран. Мед лучше разбавить теплой водой с заваркой чая и смазывать рану. Одновременно рекомендуется съедать 3 раза в день по 1 ч. л. меда.

Компрессы и примочки из отвара полыни или из свежей измельченной травы обеззараживают и затягивают загрязненные раны, снимают боль при ушибах.

Траву цикория (1 ст. л.) кипятят в стакане воды и делают примочки и компрессы на старые раны и язвы.

Самые застарелые раны и язвы излечивают, присыпая на них под повязку порошок из смеси 2 частей травы перца водяного и 1 части подмаренника настоящего.

Виноградный лист – противовоспалительное, кровоостанавливающее и ранозаживляющее средство.

Свежие или распаренные листья сливы при наложении на рану способствуют заживлению гнойных и изъязвленных ран, а листья вишни обладают еще и кровоостанавливающим действием.

При обморожениях конечностей можно смазывать пораженные участки соком чистотела. Смазывать 3–4 раза в день. Эффект очень хороший. Нужно не забывать, что смазывание должно быть двойным. При такой методике лечения чистотел проникает глубоко в ткани, заживление пораженных участков идет намного успешнее.

При обморожениях также рекомендуется сварить 1,5 кг сельдерея в 1 л воды, немного остудить и опустить в этот отвар обмороженную кисть или стопу. Держать ее там до тех пор, пока вода не остынет. Затем погрузить обмороженную стопу или кисть в холодную воду, обтереть ее и смазать гусиным жиром или салом. Эту процедуру проделывать каждый вечер в течение 10 дней. Надевать теплое белье на обмороженную часть тела.

Согревающий компресс. Намочить чистую тряпку в теплой воде и слегка выжать. Наложить ее на обмороженное место, сверху положить клеенку или вощеную бумагу, затем вату и забинтовать. Бинтовать надо так, чтобы под бинт или повязку не проходил палец ни сверху, ни снизу. Компресс держать 6–8 ч.

Если после отморожений начинают опухать суставы, появляются свищи или сильно мерзнут отмороженные ранее конечности, помогает следующий состав: почки черемухи, тополя, березы – по 1 ст. л., 1 ст. л. сливочного масла, 1 ст. л. скипидара, 1 ст. л. спирта. Настаивать 21 день. Мазать отмороженные участки 2 раза в день с последующим укутыванием.